polytrauma. tÖbbszÖrÖs sÉrÜlÉsek....

POLYTRAUMA. TÖBBSZÖRÖS SÉRÜLÉSEK.

SZÖVŐDMÉNYEK.

VÉGÁLLAPOT SZAKÉRTŐI MEGÍTÉLÉSE.

Prof. Dr. Záborszky Zoltán

Debreceni Egyetem

Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék

Polytraumatizáltak ellátásának szakértői

megítélése

1. Elsődleges a sérült életének megmentése.

2. Ellátás algoritmusa, diagnózis, állapot objektív

megítélése ( pontrendszerek ), kezelési terv, ellátás

sorrendje.

3. Fedve maradnak kevésbé jelentős elváltozások,

melynek tünetei később jelentkeznek. Ezek helyes

megítélése.

Polytrauma, sérültellátás

algoritmusa.

Tömeges sérültellátás szervezése

Két vagy több szervrendszer egyidejű

súlyos sérülése,

amelyből egy, vagy ezek

kombinációja életveszélyes.

(Tscherne)

Polytraumatizáció

Nagy esetszámok vizsgálata alapján

Sérüléseket súlyosságuk szerint pontozva

Prognosztikai értékű

Polytraumatizáltak értékelése

TS (Trauma Score)

AIS (Abbreviated Injury Scala)

ISS ( Injury Severity Score )

GCS ( Glasgow Coma Scale )

MESS pontrendszer

(mangred extremity severity score)

Leggyakrabban használt pontrendszerek

Életkor ISS érték

15-40 40

45-64 29

65-< 20

Az 50 %-os halálozási valószínűség és az

ISS összefüggése

Polytrauma:

hazánkban a kórházi sérültek 1% -a.

Közlekedési balesetből:

75% származik.

Az aktív életkorúak aránya 20-40 év.

OEP adata alapján

Mortalitás hazánkban 75%

Ebből:

40 –45% a helyszíni, 4-6 % szállítás

közben, 25-40 % kórházban.

Döntő a praehospitalis kezelés, az ellátó

kórház felkészültsége.

Minden továbbszállítás 20 %- kal növeli

a mortalitást.

Infrastruktura,

Személyi adottság,

Szervezettség,

Interdiszciplináris, folyamatos,

teljes körű ellátás.

Trauma centrum jellemzői

Polytrauma kórismézése nehéz,

diagnosztikai tévedés 20%.

Ismételt vizsgálat !

Baleset mechanizmusa felhívja a

figyelmet a sérülés kombinációira.

• Sérültek jó része eszméletlen,

• Magasból esés, deceleratios sérülés,

• Hasfali contusio bélsérülés lehetősége,

• Gépkocsi balesetnél homloktáji horzsolás,nyaki sérülés gyanú

• Medence, acetabulum törésnél rekesz, hólyag, uretra sérülés,

• Gépkocsi szerelvényfal jellegzetes sérülése,

• Motoros balesetnél flexios csigolyatörés, plexus brachialis sérülés,

• Végtag törés vagy ficamainál szalag, ér, idegsérülés

Gyakori sérülések

Baleset helyszínén több súlyos

sérült esetén osztályozás

A mentőszolgálat ismeri az intézetek kapacitását, egyidejűleg 1-2 polytrauma.

Területi elv feladása. Mentőhelikopter szerepe.

Baleset helyszínén megkezdeni az életveszélyes sérülések ellátását.

Reanimációs ABC: légzés, keringés, volumenpótlás, vérzéscsillapítás, gerinc, végtag rögzítése.

Intézeti ellátásnál küzdünk:

sérültek életéért,

maradandó károsodások elkerüléséért.

Shocktalanitóban folytatódik a reanimatio,

egyidejűleg megkezdődik a diagnosztika.

Felszerelése:

Lélegeztetés

Altatás

Reanimációs eszközök

Életmentő műtéti lehetőség

Vizsgálatok:

Rtg.: koponya, mellkas, gerinc, sérült végtagok

UH.: mellkas, has

Laboratóriumi diagnosztika:

vércsoport, vérkép, coagulogram, ionok, vércukor, sav-bázis és

vérgáz, esetleg toxikológiai és véralkohol, vizelet

Tünetektől függő CT angiológiai, Doppler vizsgálat.

Shocktalanítóban

eszméletlen, vagy súlyos sérültnél

A sérült állapotának

folyamatos észlelése mellett

döntünk a vizsgálatok és a

beavatkozások sorrendjében.

Mellkas rtg. felvétel,

Hasi UH vizsgálat, vagy laparocentesis,

PTX és HTX esetén mellkasi szívás,

Centrális véna biztosítása,

Alapvető laboratóriumi vizsgálatok,

Legalább 4 egység csoport azonos vér.

Autotraunsfusios lehetőség.

Kritikus állapotú, nem shocktalanítható

sérültnél sürgős műtét előtt szükséges:

Akut reanimációs szak (1-3 óra)

Első életmentő műtéti szak (1-24 óra)

Stabilizációs második műtéti szak (3-10 nap)

Rehabilitációs, harmadik műtéti szak (10 nap után)

Polytraumatizáltak ellátásának fázisai

Vérzéscsillapítás: üregi vérzés, (nyílt koponya sinus,

mellkas, has, medence) nyílt, roncsolt végtagsérülés.

Műtőben folytatódik a diagnosztika: üregek, gerinc,

végtagok

A sérült állapotától függően további vizsgálatok:

koponya, gerinc CT angiographia, Doppler

Klinikai állapot és a leletek birtokában

további beavatkozások meghatározása.

Életmentő műtéti sorrend

Visceralis műtétek

Koponya sérülés

Progresszív gerincvelő sérülés

Szem, maxillofaciális sérülés

Mozgásszervi sérülések:

törés, nagyér sérüléssel

nyílt ízületi sérülés

nyílt kiterjedt lágyrész sérülés

compartement syndroma

instabil gerinc

medence gyűrű törés

váll, felkar, diaphisis törések

Elsődleges műtétek prioritása a keringés

stabilizálása után

1. Laparotomiával egyidejűleg végezhető

beavatkozások:

koponya, arc, kéz és láb műtétek.

2. Háton fekvő sérültnél, amennyiben nincs egyéb

elsőbbség:

medence, femur, térd, humerus.

3. Hason fekvő helyzetben : elsősorban gerinc,

sacrum táj, könyöktáj, humerus distalis vég,

kéz és láb sérülések

Az ellátások ütemezéséhez

stratégiai megfontolások

1. életet veszélyeztető sérülés

2. ha nem életveszélyes, de a végtagot veszélyeztetősérülés

3. helyreállítható-e a sérülés rövid idő alatt

Az ellátást általában centrifugális irányban végezzük.

ISS 30 fölött nem végzünk végtagi helyreállítást.

Végtag amputáció indikációjában segítséget jelent a

Prioritás meghatározása

végtagsérülések ellátásánál

MESS pontrendszer (mangred extremity severity score)

• Nyílt sérülések

• Tartós intenzív kezelés, nosocomiális fertőzés

• Polytraumatizált hypoxiás állapota

• Immundefficiens állapot

Polytraumában megnő az

infekciós veszély,

(MOF 20- 30%)

Tömeges sérültellátás szervezés( tapasztalt orvos irányításával)

A kárhelyen

(a kimentést végzőkkel közösen)

- az osztályozásban

- a szállítás előkészítésében

- a szállítóeszköz megválasztásában

Az első ellátás helyén

A végleges ellátás helyén

Tömeges sérültellátás kompromisszum nélkül

nem képzelhető el

Technikai

igény

Ellátást igénylők

száma

Technikai

lehetőségek

Rendelkezésre álló

egészségügyi erők

Kompromisszumra kényszerülünk

A sérült helyszíni vizsgálatában

A szállítás előkészítésében

A szállítóeszköz megválasztásában

A ellátás korszerűségében

(a sérültek és az ellátók száma és a lehetőségek közötti

nagyfokú ellentmondás miatt)

Nem tehetünk kompromisszumot

békeellátás során

• az osztályozásban

• az életet veszélyeztető sérülések

ellátásában

Tömeges balesetek és katasztrófák

ellátása között elvi különbség nincs

1. Szervezett, tervszerű mentés

2. Kompromisszumok

3. Egységes ellátási elvek

Megfelelő sérült

Megfelelő idő alatt

Megfelelő intézetbe

Rendőrség feladatai

tömeges közlekedési

balesetnél

• Autópálya megközelíthetőségének biztosítása

• Transzportlehetőségek megteremtése és fenntartása

• Orvoscsoport mozgáslehetőségének biztosítása

• Műszaki infrastruktúra telepítésének segítése

• A mentés - ellátás - transzport folyamatosságánakbiztosítása

Első észlelő orvos

Teendői országúti balesetnél

Gépkocsijának megfelelő elhelyezése, vészvillogó használata

A baleseti helyszín biztosítása, forgalmi védelem

A kialakult helyzet felmérése, segélyhívás

Alkalmi segítőtársak bevonása, a mentés megszervezése

Sérültek kimentése, gyűjtése

Első orvosi ellátás megkezdése

Katasztrófaellátás egységeinek információátadás az eddigi

tapasztalatokról, ténykedésekről

Egyeztetés a további teendőkkel kapcsolatban

KárhelyMentés:

Tűzoltóság

Rendőrség

Katasztrófavédelem

Honvédség

Fogadótér

osztályozótér

kezelőtér

halottak

fektető

Eldöntendő: - iránydiagnózis, vezető sérülés*

- életmentő beavatkozás

- egyéb sürgősségi ellátás

- hol történik az első ellátás

- intézeten belül hogyan történik a

szállítás

- átadásra kerülő sérülteknél

annak módja, sorrendje.

Osztályozás = Tömeges diagnosztika

*Általános állapot

• légzés

• keringés

• tudat

• fájdalom

• helyi lelet

• előző betegség, túlérzékenység

• sérülés, betegség kezdete

Valamennyi sérült

kizárólag osztályozását

követően juthat be az

ellátó rendszerbe!

Osztályozás célja:

Minél több sérült számára biztosítani a

hatékony ellátást.

Hogyan: Kompromisszumok árán

a. az osztályozásban

b. ellátásban (egységes ellátás,

úgynevezett direktíva)

- a sérültek és az ellátók közötti arány

- a sérültek állapota, az ellátás

megkezdésének időpontja

- beavatkozások tárgyi lehetőségei

- az ellátók szakképzettsége

- az ellátás körülményei

- az elszállítás lehetősége, módja

Az első ellátás hatékonysága függ:

- sérült megtekintése

- beszállítóktól tájékozódás, adatlap

- vitális életműködés vizsgálata, szükség

szerint reanimatió ( GCS.ISS )

- egyéb sérülések meghatározása

- feljegyzés készítés

- ellátás sürgősségének, helyének jelölése

(dermograf)

Osztályozás módja. Rendelkezésre

álló idő 1-3 perc / sérült

1 gyakorlott traumatológus

1 asszisztens

1 adminisztrátor

2 betegszállító

Osztályozó csoport felállása:

Betegvizsgáló eszközök (világítás stetoskóp,

vérnyomásmérő, reflex kalapács, pupilla

lámpa, alapműszerek )

Hordágyak, betegszállító kocsi

Nyilvántartó könyv, füzet, dermograf

Újraélesztési felszerelés

Sürgős kötések elkészítésének lehetősége

Szabadban: fedél, sátor, kocsiforduló kijelölése

Osztályozó tér minimális

felszereltsége:

Az intuitiv és blick diagnózis csodáját az

idő múlásával átvette

a műszeres és laboratóriumi diagnosztika

Ezen óriási érték katasztrófa körülmények között az

osztályozás – triage – tevékenységében, nem

mindenhol és nem mindenkinek áll rendelkezésre.