portofolio bp tamty
Post on 12-Aug-2015
325 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PORTOFOLIO 1
No. ID dan Nama Peserta : dr. Artamty Sastry AyulendryNo. ID dan Nama Wahana : BANGKALANTopik : BRONKOPNEUMONIATanggal Kasus : 22 Februari 2013Nama Pasien : An. A /10 bln No. RM :410XXTanggal Presentasi : 12 oktober 2012 Pendamping : dr. MahrusTempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite MedikObyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi Tujuan Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama : An. A No. Registrasi : 410XXNama Klinik : Telp. Terdaftar sejakData Utama untuk bahan diskusi1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
KELUHAN UTAMA : Sesak napas. Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu
dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk timbul terus
menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan
suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini
baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin
memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit
dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai
demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang.
Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan
salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. BAB dan BAK lancar
Diagnosis: Bronkopneumonia
2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini
3. Riwayat Kesehatan : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.4. Riwayat keluarga : Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini
5. Riwayat Kehamilan : Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya.
6. Riwayat Persalinan : Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang 49 cm. Pasien anak pertama di keluarga ini
7. Riwayat ImunisasiB C G : 1x, umur 1 bulanPolio : 4x, umur 1 hari, 2,3,4 bulanD P T : 3x, umur 2,3,4 bulanCampak : 1x umur 9 bulanHepatitis B : Belum pernah8. Riwayat MakananUmur : 0 - 4 bulan : ASI + Susu formula4 - 5 bulan : ASI + Susu formula + Bubur susu + Buah6 – 10 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah + Nasi tim saring9. Lain2 :Daftar Pustaka1. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Cetakan I.2. Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat, Depkes.3. Pneumonia, Penyebab Kematian Balita Nomor Satu. Diunduh dari : (http://www.kematian.biz/pdf/article/health/pneumonia-penyebab-kematian-balita-nomor-satu.pdf4.Askep pada Anak dengan Bronkopneumonia. Diunduh dari : (http://hanikamioji.wordpress.com)5. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga Press Surabaya6. Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI7. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Airlangga Press Surabaya8. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit
Hasil Pembelajaran
1. Definisi Bronkopneumonia2. Etiologi Bronkopneumonia3. Epidemiologi Bronkopneumonia4. Klasifikasi Bronkopneumonia5. Patogenesis Bronkopneumonia6. Stadium Bronkopneumonia7. Manifestasi Klinis Bronkopneumonia8. Penegakan Diagnosis Bronkopneumonia9. Pengobatan Bronkopneumonia10.Komplikasi Bronkopneumonia11.Prognosis Bronkopneumonia
SUBYEKTIF : (Heteroanamnesa dari Ibu kandung pasien)Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu dengan keluhan sesak
napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk timbul terus menerus, tidak
dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara
napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini
baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin
memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit
dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan
disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan
tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan
3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada
perubahan.
OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2013)
Keadaan umum
Pasien tampak lemah
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital SignSuhu badan (aksiler) : 38,5 °C
Nadi : 150 kali /menit, teratur, kuat
Pernapasan : 68 kali /menitBB : 9,2 kgStatus gizi : cukup
Kepala/Leher
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
UUB : Rata, tidak cekung
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Mata cowong (-), edema palpebral (-),kornea jernih, lensa jernih, refleks
cahaya (+/+).
Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (+),
sekret (+)
Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (+), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis,
tonsil T1-T1 tenang.
Leher : PKGB (-), JPV (-)
ThoraxUmum
Bentuk : normal, SimetrisKulit : tidak ditemukan kelainanAxilla : tidak ditemukan kelainanRetraksi intercostal (+)
ParuANTERIOR POSTERIOR
Kiri Kanan Kiri Kanan
Inspeksi Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Pergerakan
pernafasan
simetris
Palpasi Fremitus taktil
= kanan
Fremitus taktil
= kiri
Fremitus taktil
= kanan
Fremitus taktil
= kiri
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi BronkovesikulerRonkhi basah halus (+)Wheezing (-)
BronkovesikulerRonkhi basah halus (+)Wheezing (-)
BronkovesikulerRonkhi basah halus (+)Wheezing (-)
BronkovesikulerRonkhi basah halus (+)Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi Iktus cordis: tidak tampakPalpasi Iktus: teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex)
Thrill: tidak didapatPerkusi Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextra
Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistraAuskultasi S1, S2: tunggal
Suara Tambahan: tidak didapat (murmur (-), gallop (-) )
Abdomen
- Inspeksi : Datar, simetris
- Palpasi : Supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba.
- Perkusi : Timpani.
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Extrimitas
Atas Umum: -Akral: Hangat, kering, merah-Tidak didapat deformitas-Eritema Palmaris: tidak didapat
Sendi: tidak didapat kelainanKuku: tidak didapat kelainan, CRT<2”
Bawah Umum: -Akral: Hangat, kering, merah-Tidak didapat deformitasEdema: -, CRT<2”
Genitalia Perempuan, tidak ada kelainan
ASESSMENTBronkopneumonia
PLANDiagnosis :
Pemeriksaan laboratorium: DL Pemeriksaan radiologis : Foto Thorax AP
Pengobatan :Non Farmakologis
- Bed Rest
Farmakologis
1. Pasang O2 3 liter per menit
2. Nebulizer ½ ampul combivent ( 1,2 cc )
3. Infus KAEN 4B 13-15 tts/menit (makro drip)
4. Inj. Taxegram 2 x 200 mg IV
5. Inj. Santagesic 3 x 0,3 cc IV
6. Inj. Kalmethason 3 x ½ ampul ( 2mg ) IV
7. Diet makanan lunak
Kalori : 680 Kkal/hari
Protein : 13,6 gr/hr
Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan
dikukan, prognosa dan pengobatan
b. Memotivasi keluarga pasien untuk meminumkan obat teratur kepada pasien
Konsultasi : Konsul dokter spesialis anak
Kontrol :Klinis : keadaan umum dan keluhan sesakVital sign: GCS, nadi, RR, temp
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
SubjektifSesak nafas Tiga hari sebelum sesak, pasien mengeluh pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini baru pertama kali dialami dan bibir terlihat agak kebiruan. Dan keluhan dirasa semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.ObjektifDari pemeriksaan fisik, dan anamnesa riwayat perjalanan penyakit mendukung diagnosis Bronkopneumonia
Frekuensi pernapasan 68x/menit Demam dimana temperatur 38,50C Pernafasan cuping hidung (+) Retraksi intercostal (+) Pada auskultasi didapatkan bronkovesikuler, ronkhi basah halus (+)seluruh
lapangan paru
AssessmentPneumonia itu sendiri merupakan suatu sindrom yang disebabkan oleh infeksi akut,
biasanya disebabkan oleh bakteri yang mengakibatkan adanya konsolidasi sebagian dari salah
satu atau kedua paru. Sedangkan bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis
merupakan peradangan pada paru dimana proses peradangannya ini menyebar membentuk
bercak-bercak infiltrat yang berlokasi di alveoli paru dan dapat pula melibatkan bronkiolus
terminal. Bronkopneumonia sebagai penyakit yang menimbulkan gangguan pada sistem
pernafasan, merupakan salah satu bentuk pneumonia yang terletak pada alveoli paru.
Bronkopneumonia lebih sering menyerang bayi dan anak kecil. Hal ini dikarenakan respon
imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. Tercatat bakteri sebagai penyebab
tersering bronkopneumonia pada bayi dan anak adalah Streptococcus pneumoniae dan
Haemophilus influenzae. Anak dengan daya tahan terganggu akan menderita bronkopneumonia
berulang atau bahkan bisa anak tersebut tidak mampu mengatasi penyakit ini dengan
sempurna. Selain faktor imunitas, faktor iatrogen juga memacu timbulnya penyakit ini, misalnya
trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna.
Penderita datang dengan keluhan utama sesak nafas. Dari keluhan ini dapat dipikirkan
adanya kelainan pada paru-paru, jantung, kelainan metabolic seperti asidosis dan uremia serta
adanya kelainan di otak. Dari heteroanamesis tidak didapatkan keluhan BAK sehingga
kemungkinan kelainan metabolic dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan
penurunan kesadaran sehingga kelainan disentral dapat disingkirkan, selain itu dari hasil
pemeriksaan pada jantung didapatkan dalam batas normal sehingga kelainan pada jantung
dapat disingkirkan. Oleh karena itu dapat dipastikan merupakan kelainan pada paru.
Dari heteroanamesa didapatkan pasien mengalami batuk serta demam, sehingga dapat
dipikirkan adanya suatu penyakit infeksi. Selain itu, didapatkan ronki basah halus nyaring dan
frekuensi pernapasan meningkat yang khas untuk gejala bronkopneumonia, sehingga diagnosis
bronkopneumonia pada pasien ini dapat ditegakkan.
Terapi untuk pasien ini diberikan O2 nasal 2-3 liter/menit karena pasien mengalami
sesak nafas. Dilakukan stop oral pada pasien ini dan pemberian ASI lewat NGT karena
dikhawatirkan terjadi aspirasi karena pasien masih sesak
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam untuk quo ad vitam dan functionam
karena pada pasien ini telah dilakukan pengobatan yang adekuat serta belum ada tanda-tanda
yang mengarah pada komplikasi.
PlanDiagnosis
Pemeriksaan laboratorium: DL
Pemeriksaan radiologis : Foto thorax AP
Terapi
Non Farmakologis
- Bed Rest
Farmakologis
1. Pasang O2 3 liter per menit
2. Nebulizer ½ ampul combivent ( 1,2 cc )
3. Infus KAEN 4B 13-15 tts/menit (makro drip)
4. Inj. Taxegram 2 x 200 mg IV
5. Inj. Santagesic 3 x 0,3 cc IV
6. Inj. Kalmethason 3 x ½ ampul ( 2mg ) IV
7. Diet makanan lunak
Kalori : 680 Kkal/hari
Protein : 13,6 gr/hr
Pendidikan : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dikukan,
prognosa dan pengobatan
b. Memotivasi keluarga pasien untuk meminumkan obat teratur kepada pasien
Konsultasi : Konsul dokter spesialis Anak
Kontrol :
Klinis : keadaan umum dan keluhan sesakVital sign: GCS, Tensi darah, nadi, RR, temp
Bangkalan, 12 Oktober 2012
Peserta Pembimbing
(dr. Artamty Sastry A.) (dr. Mahrus)
top related