preskas sesak nafas moneta
Post on 10-Aug-2015
97 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
SESAK
Pembimbing :
Prof. Widagdo, Sp. A
Penyusun :
Moneta
030.07.166
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
1
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI PARU
Struktur dasar jalan nafas sudah ada sejak lahir dan berkembang selama neonatus dan
dewasa menjadi sistem bronkopulmonal. Jalan nafas pada setiap manusia tidak simetris.
Apabila dibagi menjadi dua bagian, ada perbedaan bentuk dan jumlah cabang yang
tergantung dari lokasinya. Variasi tersebut menyebabkan implikasi fisiologi yang berbeda.
Alur yang berbeda menyebabkan perbedaan resistensi terhadap aliran udara, sehingga
menyebabkan distribusi udara atau partikel yang terhisap tidak merata. Cabang dari bronkus
mengalami pengecilan ukuran dan kehilangan kartilago, yang kemudian disebut bronkhiolus.
Bronkhiolus terminalis membuka saat pertukaran udara dalam paru-paru.
Jalan nafas dilapisi oleh membran epitel yang berganti secara bertahap dari epitel kolumner
bertingkat bersilia di bronkus menjadi epitel kubus bersilia pada area tempat pertukaran
udara. Sillia berfungsi untuk menghantarkan mukus dari pinggir jalan nafas ke faring. Sistem
transport mukosilier ini penting untuk mekanisme pertahanan paru. Sel goblet pada trakhea
dan bronkhus memproduksi musin dalam retikulum endoplasma kasar dan apparatus golgi.
Sel goblet meningkat jumlahnya pada beberapa gangguan seperti bronkhitis kronis yang
hasilnya terjadi hipersekresi mukus dan peningkatan produksi sputum.
Unit pertukaran udara terdiri dari bronkiolus distal sampai terminal: bronkiolus respiratorius,
duktus alveolaris, dan alveoli.
2
Paru-paru dextra lebih pendek dan lebih berat dari paru kiri. Paru kanan dan kiri dipisahkan
oleh alur
yang disebut
incissura interlobaris.
Pulmo dextra dibagi menjadi 3 lobus:
Lobus superior
Dibagi menjadi 3 segmen: apikal, posterior, inferior
Lobus medius
Dibagi menjadi 2 segmen: lateralis dan medialis
Lobus inferior
Dibagi menjadi 5 segmen: apikal, mediobasal, anterobasal,laterobasal, posterobasal.
Lobus sinistra dibagi menjadi 2 lobus:
Lobus superior
Apikoppsterior, anterior, lingualis suoerior, lingualis superior
Lobus inferior
Apikal, anteromediobasal, laterobasal, posterobasal.
Perkembangan paru pascalahir dapat dibagi menjadi dua fase, tergantung
pada kecepatan perkembangan relatif berbagai komponen paru. Selama fase pertama, yang
meluas sampai umur 18 bulan sesudah lahir, ada kenaikan yang tidak seimbang pada
permukaan dan volume ruang yang terlibat dalam pertukaran gas. Volume kapiler meningkat
lebih cepat daripada volume ruangan udara dan selanjutnya bertambah lebih cepat daripada
3
volume jaringan padat. Proses ini terutama aktif selama awal masa bayi dan dapat menjadi
sempurna pada 2 tahun pertama.
FISIOLOGI RESPIRASI
Fungsi utama respirasi adalah untuk mendapatkan oksigen untuk digunakan oleh sel-
sel tubuh, dan mengeluarkan karbon dioksida yang dihasilkan oleh sel-sel tubuh. Respirasi
merupakan suatu rangkaian kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses perpindahan
oksigen dari atmosfer untuk mendukung metabolisme tubuh dan proses pengeluaran
karbondioksida yang dihasilkan oleh sel-sel tubuh ke udara luar.
Respirasi dimulai dari masuknya udara luar (atmosfer) melalui inhalasi udara
melewati system respiratorik dan keluar melalui ekshalasi. Proses keluar masuknya udara ini
yang disebut proses ventilasi, dan inilah fungsi primer utama dari system respiratorik.
Proses respirasi melalui 4 tahapan, yaitu :
1. Ventilasi, pertukaran gas antara udara atmosfer dengan alveoli
2. Difusi, proses perpindahan oksigen dari luar dalam alveoli ke kapiler darah,
dan sebaliknya perpindahan karbondioksida dari kapiler ke udara dalam
alveoli.
3. Sirkulasi, darah yang kaya oksigen di bawa ke seluruh jaringan tubuh dan
karbondioksida dari jaringan dibawa kembali ke paru untuk dibuang di
atmosfer.
4. Pertukaran gas di tingkat sel-sel
MEKANISME RESPIRASI Secara umum, repirasi terdiri dari 2 proses yaitu respirasi eksternal dan respirasi
internal. Respirasi eksternal meliputi pertukaran gas (oksigen dan karbon dioksida) antara
cairan interstisial tubuh dengan lingkungan luar. Tujuan dari respirasi eksternal adalah untuk
memenuhi kebutuhan respirasi sel. Respirasi internal adalah proses absorbsi oksigen dan
pelepasan karbon dioksida dari sel. Proses respirasi internal ini disebut juga respirasi seluler,
terjadinya di mitokondria.
4
Proses pertukaran gas dalam respirasi eksternal melalui proses difusi melibatkan 2
komponen utama yaitu ventilasi dan perfusi. Keduanya bersinggungan di alveoli. Pada
gangguan respiratorik dengan akibat penurunan ventilasi, tubuh berusaha meningkatkannya
sehingga terjadi usaha nafas ekstra dan pasien terlihat sesak. Secara garis besar, sesak bisa
disebabkan oleh gangguan ventilasi dan atau gangguan perfusi. Gangguan perfusi utamanya
melibatkan jantung yang terganggu fungsi sirkulasinya.
SESAK
DEFINISI
Sesak atau dispnea merupakan suatu istilah yang menggambarkan persepsi subjektif
mengenai ketidaknyamanan bernafas yang terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda
intensitasnya. Selain itu juga hasil interaksi dari berbagai faktor fisiologi, psikologi, social
dan lingkungan dan dapat menginduksi respon fisiologis dan perilaku sekunder
MEKANISME SESAK
Konsep mekanisme sesak yang diajukan oleh Campbell dan Howel yang disebut
ketidaksesuaian panjang dengan tegangan otot nafas. Saat volume paru berubah, panjang otot
nafas juga berubah yang terdeteksi oleh otak melalui pindai otot (muscle spindle). Sesak
terjadi jika sensasi usaha nafas ( yang dirasakan melalui tegangan otot ) tidak seimbang
dengan perubahan panjang otot
KLASIFIKASI SESAK
Derajat sesak
Klasifikasi ini berdasarkan sesak yang dirasakan pasien atau yang diamati oleh dokter
1. Normal
2. Pasien dapat berjalan mengiringi orang sehat di tempat datar tanpa sesak, tapi
tidak bisa jalan mendaki atau menaiki tangga tanpa timbul sesak
3. Pasien tidak dapat berjalan beriringi dengan orang sehat di tempat datar, tapi
dapat berjalan tanpa sesak dengan kecepatan jalannya sendiri
4. Pasien tidak dapat berjalan lebih dari 100 yard
5. Pasien tidak dapat berjalan tanpa sesak, bahkan sesak timbul saat mandi atau
berpakaian.
Istirahat vs aktifitas
5
Sesak saat istirahat akibat kelainan mekanikal akut seperti pneumothoraks, efusi
pleura atau pneumonia, asma, asidosis metabolic. Sedangkan sesak yang terpacu oleh
aktifitas misalnya pada gagal jantung.
Saat awitan dan progesivitasnya
1. Sesak mendadak : pneumothoraks, emboli paru, asma, aspirasi benda asing,
bronkiolitis, bronkopneumoni
2. Sesak subakut yang progresif dalam hitungan minggu atau bulan : gagal jantung,
anemia, obesitas, efusi pleura dan lain-lain.
3. Sesak kronik : bronkitis kronik, emfisema, dan lain-lain
ETIOLOGI
1.Gangguan Aliran :
Ekstra torakal :
obstruksi saluran respiratorik besar/ ekstra torakal
contoh : rhinitis dengan obstruksi, polip nasal, cranio-facial malformation,
hipertrofi tonsil adenoid, laringotrakeomalasia, diphtheria, croup, epiglotitis
klinis : stridor inspirasi
sesak biasanya timbul akibat gangguan aliran udara karena obstruksi di saluran
respiratorik atas yang terletak ekstratorakal.
Intra torakal :
obstruksi saluran respiratorik intra torakal
contoh : asma, bronkiolitis, hipertrofi timus, aspirasi benda asing
klinis : expiratory effort (mengi dan ekpirasi memanjang)
usia : bayi sampai dibawah 5 tahun
sesak timbul akibat gangguan aliran udara karena obstruksi di saluran
respiratorik bawah yang terletak intratorakal
2. Gangguan Volume :
Intra torakal :
gangguan parenkim paru
contoh : pneumonia(infeksi, aspirasi), atelektasis, udem paru, sepsis
6
klinis : inspiratory effort
gangguan ekstra paru
contoh : pneumothorax, kardiomegali, gagal jantung, efusi pleura, deformitas
toraks(skoliosis berat), trauma dada(kontusio paru/fraktur kosta), tumor
klinis : inspiratory effort
Ekstra torakal :
gangguan ekspansi paru
contoh : gastritis, ulkus peptikum, appendicitis, peritonitis, ascites,
hepatosplenomegali, gangguan neuromuscular (sindrom guillian bare)
klinis : inspiratory constraint
gangguan pusat respiratorik
contoh : anemia, asidosis metabolic, ensefalitis, trauma kapitis,
klinis : nafas cepat dan dalam
BRONKIOLITIS
DEFINISIBronkiolitis diartikan sebagai penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas
kecil (bronkioli) yang sering terjadi pada anak dibawah 2 tahun insiden tertinggi 2-8 bulan.
Secara klinis ditandai dengan episode wheezing, nafas cepat dan retraksi dada.
ETIOLOGI
Respiratory Syncytial Virus merupakan agen penyebab pada 50-90 % kasus, sisanya oleh
virus para influenza, mikoplasma, adenovirus dan virus lainnya
PATOFISIOLOGI
Invasi virus pada percabangan bronkus kecil, menyebabkan nekrosis epitel yang
kemudian berproliferasi membentuk sel kuboid atau gepeng tanpa silia. Rusaknya sel epitel
bersilia menyebabkan gangguan mekanisme pertahanan local. Jaringan peribronkial
mengalami infiltrasi lekosit, sel plasma dan makrofag, dan sebagian limfosit bermigrasi
diantara sel epitel sehingga udem, akumulasi mucus dan debris seluler sehingga terjadi
obstruksi lumen bronkiolus
7
Resistensi aliran udara meningkat pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Tetapi karena
radius saluran nafas kecil selama fase ekspirasi maka terdapat mekanisme klep hingga udara
akan terperangkap dan menimbulkan hiperinflasi dada.
MANIFESTASI KLINIS
Bronkiolitis Akut
Mula-mula bayi mendapatkan infeksi saluran napas ringan berupa
pilek encer, batuk, bersin-bersin, dan kadang-kadang demam. Gejala ini
berlangsung b e b e r a p a h a r i , k e m u d i a n t i m b u l d i s t r e s r e s p i r a s i y a n g
d i t a n d a i o l e h b a t u k paroksimal, mengi, dispneu, dan iritabel. Timbulnya
kesulitan minum terjadi karena napas cepat sehingga menghalangi proses menelan
dan menghisap. Pada kasus ringan, gejala menghilang 1-3 hari. Pada kasus berat,
gejalanya dapat timbul beberapa hari dan perjalananya sangat cepat. Kadang-kadang,
bayi tidak demam sama sekali, bahkan hipotermi.
Terjadi distres pernapasan dengan frekuensi napas 60 x/menit, terdapat napas cuping
hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan, r e t raks i , dan kadang-kadang
s i anos i s . Re t raks i b iasanya t idak da lam karena adanya hiperinflasi paru
(terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan lien bisateraba karena terdorong
diafragma akibat hiperinflasi paru. Mungkin terdengar ronk i pada akh i r
insp i ras i dan awal ekp i ras i . Ekp i ras i memanjang dan mengi kadang-kadang
terdengar dengan jelas.
BRONKOPNEMONIA
DEFINISI
8
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim
paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi:
Pneumonia lobaris
Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
Pneumonia intertisial (bronkiolitis)
Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-
paru yang ditandai dengan adanya bercak infiltrat. ( Whalley and Wong, 1996).
Bronkopneumonia adalah frekuensi komplikasi pulmonary, batuk produktif
yang lama, tanda dan gejalanya biasanya suhu tubuh meningkat, nadi dan petnafasan
meningkat. (Suzanne G. Bare,1993)
Bronchopneumonia disebut juga pneumoni lobularis, yaitu radang paru-
paru yang disebakan oleh bakteri, jamur,virus, dan benda asing (Sylvia Anderson,1994)
Jika digabungkan dapat menjadi, bronkopneumonia disebut juga pneumonia
lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya
mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-
anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur
dan benda asing.
ETIOLOGI
Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada
perbedaan dan kekhasan pneumonia pada anak, terutama spektrum etiologi, gabaran klinis,
dan strategi pengobatan. Etiologi pada neonatus dan bayi kecil meliputi streptococcus grup B
dan Bakteri gram negatif seperti E.coli, Pseudomonassp, Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih
besar dan balita seringnya disebabkan oleh infeksi Streptococcus Pneumoniae, Haemophillus
influenzae tipe B dan Staphylococcus auereus.
Faktor lain yang mempengaruhi bronkopneumonia adalah menurunnya
daya tahan tubuh, seperti malnutrisi energi protein (MEP), penyakit kronis, pengobatan
antibiotik yang tidak adekuat.
Etiologi Pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia di negara maju :
USIA ETIOLOGI YANG SERING ETIOLOGI YANG
9
JARANG
Lahir – 20 hari BAKTERI BAKTERI
E. colli Bakteri anaerob
Streptococcus group B Streptococcus group D
Listeria monocytogenes Haemophillus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
VIRUS
Virus Sitomegalo
Virus Herpes simpleks
3 minggu – 3 bulan BAKTERI BAKTERI
Chlamydia trachomatis Bordetella pertussis
Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae tipe
B
VIRUS Moraxella catharalis
Virus Adeno Staphylococcus aureus
Virus Influenza Ureaplasma urealyticum
Virus Parainfluenza 1, 2, 3 VIRUS
Respitatory Syncytical Virus Virus Sitomegalo
4 bulan – 5 tahun BAKTERI BAKTERI
Chlamydia pneumoniae Haemophillus influenzae tipe
B
Mycoplasma pneumoniae Moraxella catharalis
Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis
VIRUS Staphylococcus aureus
Virus Adeno VIRUS
Virus Influenza Virus Varisela-Zoster
Virus Parainfluenza
Virus Rino
Respiratory Synncytial virus
5 tahun – remaja BAKTERI BAKTERI
Chlamydia pneumoniae Haemophillus influenzae
10
Mycoplasma pneumoniae Legionella sp
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
VIRUS
Virus Adeno
Virus Epstein-Barr
Virus Influenza
Virus Parainfluenza
Virus Rino
Respiratory Syncytial Virus
Virus Varisela-Zoster
EPIDEMIOLOGI
Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama
pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas anak berusia di bawah lima tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima
kematian anak di seluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak meninggal setiap tahunnya akibat
pneumonia. Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi, 22,8%
kematian balita di indonesia disebabkan oleh penyakit respiratori, terutama pneumonia.
FAKTOR RESIKO
Faktor resiko yang menyebabkan tingginya angka mortalitas pneumonia
pada anak balita di negara berkembang, antara lain:
Pneumonia yang terjadi pada masa bayi
Berat badan lahir rendah
Tidak mendapat imunisasi
Tidak mendapat ASI yang adekuat
Malnutrisi
Defisiensi vitamin A
Tingginya prevalens kolonisasi bakteri patogen di nasofaring
Tingginya pajanan terhadap polusi udara (polusi industri atau asap
rokok)
11
Imunodefisiensi dan imunosupresi : keadaan ini meningkatkan
predisposisi pneumonia.
Adanya penyakit lain yang mendahului, seperti infeksi HIV, campak
Tinggal di lingkungan padat penduduk
Intubasi, trakeostomi, refleks batuk yang terganggu, dan aspirasi :
keadaan ini menyebabkan organisme infeksi lebih mudah masuk
kedalam alveoli dan ruang udara terminal
Diskinesia silier, obstruksi bronkial, infeksi viral, merokok, dan bahan-
bahan kimia: kondisi ini menganggu kerja mukosiliar.
Abnormalitas anatomi, aspirasi cairan lambung atau sebab lain dari
inflamasi nooninfeksius, penurunan aliran darah, dan edema pulmonal:
kondisi tersebut meningkatkan predisposisi dari pneumonia.
KLASIFIKASI
Pembagian pneumonia sendiri pada dasarnya tidak ada yang memuaskan,
dan pada umumnya pembagian berdasarkan anatomi dan etiologi.
Pembagian secara anatomis :
o Pneumonia lobaris
o Pneumonia lobularis
o Pneumonia interstisialis (bronkiolitis)
Pembagian secara etiologi :
o Bakteri : Pneumococcus pneumonia, Streptococcus pneumonia,
Staphylococcus pneumonia, Haemofilus influenzae.
o Virus : Respiratory Synctitial virus, Parainfluenzae virus,
Adenovirus
o Jamur : Candida, Aspergillus, Mucor, Histoplasmosis,
Coccidiomycosis, Blastomycosis, Cryptoccosis.
o Corpus Alienum
o Aspirasi
o Pneumonia hipostatik
PATOGENESIS
12
Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan
anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan awal
berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan
lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen,
sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel
Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau
bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian bawah
melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang
melalui hematogen.
Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer
(alveoli atau bronkioli terminalis) melalui saluran respiratori. Awalnya terjadi edema akibat
reaksi jaringan yang mempermdah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya.
Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi sebukan sel PMN, fibrin,
eritrosit, cairan edema, dan ditemukan kuman pada alveoli atau pada bronkioli terminalis.
Reaksi ini lah yang membuat alveoli mengalami penurunan fungsi (perubahan anatomis dan
fisiologis) sebagai media dalam proses difusi, sehingga membuat karbon dioksida yang
seharusnya dibuang dari tubuh malah akan berbalik lg ke sirkulasi bukannya ditukar dengan
oksigen, lama kelamaan akan membuat banyak karbon dioksida yang terjebak di dalam tubuh
(air trapping) dan membuat penderita jatuh kedalam keadaan hiperkarbia.
Hal ini lah yang menyebabkan pada pasien dengan bronkopneumonia sering
ditemukan peningkatan PCO2 dan penurunan PO2. Gejala lain yang ditimbulkan adalah
sesak karena kompensasi tubuh atas keadaan hipoksia, ronkhi pada auskultasi paru.
Insiden tertinggi ditemukan pada anak kurang dari 4 tahun dan terus
berkurang seiring dengan bertambahnya usia.
GEJALA KLINIS
Bronkopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran nafas bagian
atas selama beberapa hari. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung berat
ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:
Gambaran infeksi umum :
o Demam suhu bisa mencapai 39-40oC dan kadang dapat juga
disertai dengan kejang akibat demam yang tinggi.
o Sakit kepala
13
o Gelisah
o Malaise
o Penurunan nafsu makan
o Keluhan gastrointestinal mual, muntah, diare
Gambaran gangguan respiratori:
o Batuk awalnya kering kemudian menjadi produktif
o Sesak nafas
o Retraksi dada
o Takipnea
o Napas cuping hidung
o Penggunaan otat pernafasan tambahan
o Air hunger
o Sianosis
o Merintih
Pada pemeriksaan fisik bronkopneumonia tergantung dari luasnya daerah
yang terkena. Inspeksi dapat terlihat nafas cuping hidung, sianosis sekitar hidung dan mulut,
retraksi dada. Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Tetapi kadang dapat juga
bunyi pekak saat perkusi atau bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens)
mungkin pada perkusi ditemukan bunyi redup dan suara nafas mengeras saat auskultasi.
Saat auskultasi terdapat ronki basah halus, mengi dan penurunan suara
nafas. Tetapi ronki dan mengi sukar dilokalisasi sumbernya dari suara yang kebetulan pada
anak yang amat muda dengan dada hipersonor. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya
tidak ditemukan kelainan. ‘
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
• Anamnesis terhadap manifestasi manifestasi klinis yang umumnya dijumpai
pada anak dengan bronkopneumonia
• Temuan pemeriksaan fisik yang sesuai
• Pemeriksaan penunjang seperti :
Darah lengkap
Leukositosis berkisar antara 15.000-40.000/mm3 , dengan predominan PMN.
Leukopenia menunjukan prognosis buruk.
14
Leukositosis hebat (> 30.000/mm3) hampir selalu menunjukan adanya infeksi bakteri,
sering ditemukan pada keadaan bakteriemi, dan resiko terjadi komplikasi lebih tinggi.
Kadang terdapat anemia ringan dan LED meningkat. Secara umum hasil pemeriksaan
darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan
bakteri secara pasti.
C reaktif protein
Suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respo infeksi atau
inflamasi jaringan
Uji serologis
Deteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan
spesifisitas yang rendah. Tetapi diagnosis infeksi Streptokokus grup A dapat dikonfirmasi
dengan peningkatan titer antibodi seperti antistreptolisin O, streptotozim.
Rontgen toraks AP
Gambaran difus merata padakedua paru berupa bercak infiltrat yang dapat meluas
hingga daerah petifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.
DIAGNOSA BANDING
Pneumonia lobaris
Biasanya pada anak yang lebih besar disertai badan menggigil dan kejang pada bayi kecil.
Suhu naik cepat sampai 39-40oC dan biasanya tipe kontinua. Sesak nafas (+), nafas cuping
hidung (+), sianosis sekitar hidung dan mulut dan nyeri dada. Anak lebih suka tidur pada sisi
yang terkena. Pada foto rotgen terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus.
Bronkioloitis
Diawali infeksi saluran nafas bagian atas, subfebris, sesak nafas, nafas cuping hidung,
retraksi intercostal dan suprasternal, terdengar wheezing, ronki nyaring halus pada auskultasi.
Gambaran labarotorium dalam batas normal, kimia darah menggambarkan asidosis
respiratotik ataupun metabolik.
Aspirasi benda asing
Ada riwayat tersedak
Atelektasis
Adalah pengembangan tidak sempurna atau kempisnya bagian paru yang seharusnya
mengandung udara. Dispnoe dengan pola pernafasan cepat dan dangkal, takikardia,
15
sianosis. Perkusi mungkin batas jantung dan mediastinum akan bergeser dan letak
diafragma mungkin meninggi.
Tuberkulosis
Demam > 2 minggu, batuk > 3 minggu, berat badan menurun, nafsu makan menurun,
malaise, diare persisten yang tidak membaik dengan pengobatan baku diare. Dan
biasanya terdapat kontak. Diagnosis TB pada anak ditegakkan dengan skor TB, yaitu:
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak
jelas
-
Laporan keluarga
(BTA negatif
atau tdk jelas
BTA (+)
Uji Tuberkulin negatif - -
Postif (≥ 10mm,
atau ≥5 mm pada
keadaan
imunosupresi
Berat badan/
keadaan gizi -
BB/TB
<90%
atau
BB/U<80
%
Klinis gizi buruk
atau BB/TB
<70% atau
BB/U<60%
-
Demam yg tdk
diketahui
penyebabnya
- ≥ 2
minggu
- -
Batuk kronik - ≥ 3
minggu
- -
Pembesaran
kelenjar limfe
kolli, aksila,
inguinal
- ≥ 1 cm
jumlah
> 1, tidak
nyeri
Pembengkakan
tulang/sendi
panggul, lutut,
falang
-
Ada
pembeng
kakan
- -
16
Foto toraks Normal/
kelainan
tdk jelas
Gambara
n sugestif
TB*
- -
PENATALAKSANAAN
- Oksigen
- Cairan intravena
- Koreksi keseimbangan asam basa, elektrolit, gula darah
- Aalgetik/ antipirektik untuk demamnya
- Antibiotik penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci keberhasilan
pengobatan. Pilihan lini pertama adalah golongan beta laktam atau kloramfenikol.
Jika tidak responsif, dapat diberikan antibiotik golongan gentamisin, amikasin,
sefalosporin sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi dilanjutkan
7-10 hari bila tidak ada komplikasi.
KOMPLIKASI
Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta,
pnemothorax, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. Empiema torasis
merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri. Efusi pleura, abses
paru dapat juga terjadi.
Ilten F dkk. melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan sistolik ventrikel
kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri
pneumonia anak berusia 2-24 bulan.
PROGNOSIS
Secara umum, prognosisnya adalah baik, Gangguan jangka panjang pada
fungsi paru jarang, bahkan pada anak dengan pneumonia yang telah terkomplikasi dengan
empiema dan abses paru. Sekuele yang signifikan muncul pada penyakit adenoviral,
termasuk bronkiolitis obliterans. Kematian dapat muncul pada anak dengan kondisi yang
mendasari, seperti penyakit paru kronik pada bayi prematur, penyakit jantung bawaan,
imunosupresi, malnutrisi energi. Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat,
mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%.
ASMA
DEFINISI
17
Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) mengungkapkan bahwa kecurigaan timbul
apabila anak menunjukkan gejala batuk dan/ atau mengi yang timbul secara episodic,
cenderung pada malam hari, musiman, setelah aktifitas fisik, serta ada riwayat asma dan atopi
pada penderita atau keluarga.
ETIOLOGI
Antara lain Infeksi saluran pernafasan; terutama disebabkan oleh virus, Allergen; terdapat
dua respon yaitu early asthmatic responses dan late asthmatic responses, Iritan; berupa asap
rokok, udara dingin, bahan kimia, parfum, polusi udara yang dapat mencetuskan
hiperresponsif bronchial, Inflamasi saluran nafas atas; rhinitis alergi, sinusitis.
GEJALA KLINIS
Gejala asma diantaranya adalah batuk, sesak dengan bunyi mengi, sukar bernapas dan rasa
berat di dada, lendir atau dahak berlebihan, sukar keluar dan sering batuk kecil. Batuk
biasanya berpanjangan di waktu malam hari, wheezing, sesak napas, merasakan dada sempit.
EFUSI PLEURA
Efusi pleura adalah indikator dari proses patologi yang mungkin berasal dari proses primer di
paru atau berhubungan dengan sistem organ yang lain atau juga karena penyakit sistemik,
dapat terjadi secara akut maupun kronis dan tidak merupakan diagnosis tersendiri.
ETIOLOGI
1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada
dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium)
dan sindroma vena kava superior.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus),
bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor
dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik,
tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat
mekanisme dasar :
a. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
b. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
c. Peningkatan tekanan negative intrapleural
d. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
18
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi redup, fremitus vokal menurun atau asimetris
bahkan menghilang, bising napas juga menurun atau hilang. Gerakan pernapasan menurun
atau asimetris, lenih rendah terjadi pada sisi paru yang mengalami efusi pleura. Pemeriksaan
fisik sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas frenikus kostalis
yang menghilang dan gambaran batas cairan melengkung.
LAPORAN KASUS 1
BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD BUDHI ASIH
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. H
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 23 februari 2011
Usia : 23 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Usman Harun No.2 Cawang
Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. L
Usia : 31 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Usman Harun No.2 Cawang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan : Rp. 2.000.000,-
Ibu
Nama : Ny. I
Usia : 23 tahun
19
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Usman Harun No.2 Cawang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung.
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. I (ibu kandung pasien)
Lokasi : Bangsal lantai V
Tanggal / waktu : 24 Januari 2013
KELUHAN UTAMA
Sesak sejak 3 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Batuk dan demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki-laki datang ke IGD RSUD Budhi Asih dibawa oleh ibunya dengan
keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Ibu os mengeluhkan anaknya sesak nafas yang dirasakan
secara tiba-tiba. Sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi atau mengorok. Ibu os
langsung membawa anaknya ke Rumah sakit, setelah diuap sesak berkurang. Nafsu makan os
berkurang, BAK dan BAB tidak adak ada keluhan. Riwayat asma disangkal oleh ibu pasien.
6 hari SMRS os terdapat batuk. Warna dahak tidak diketahui karena dahak sulit
dikeluarkan. Pasien juga terdapat demam. Demam naik turun, menurut ibu os panas
meningkat tidak menentu.
1 hari SMRS os tidak dapat tidur karena sesak yang semakin meningkat. Kemudian
ibu os membawa anaknya ke IGD RSUD Budhi Asih.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
20
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam
Berdarah- Kejang - Darah -
Demam
Thypoid- Kecelakaan - Radang paru -
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kedua orangtua pasien tidak sedang menderita keluhan yang sama seperti pasien.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan antenatalRutin kontrol ke bidan
1x/bulan, vaksin TT 2x
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bersalin
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi Cukup bulan
Keadaan bayi
Berat lahir : 3400 gram
Panjang lahir : 49 cm
Langsung menangis (+)
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal, dalam keadaan baik
RIWAYAT PERKEMBANGAN:
Pertumbuhan gigi I : 8 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
21
Bicara : 12 bulan
Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik dan tidak ada keterlambatan psikomotor
RIWAYAT MAKANAN :
Umur
(bulan
)
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI + + -
6 – 8 PASI + + +
8 – 10 PASI + + +
10 – 12
a. Riwayat Imunisasi :
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
BCG 0 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak Belum
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien belum lengkap
RIWAYAT KELUARGA
a. corak reproduksi
No. Tanggal Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan
22
lahir (umur) kelamin mati (sebab) kesehatan
1. 8 tahun Laki-laki √ - - - Sehat
2. 23 bulan Perempuan √ - - - Sakit
b. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. L Ny. I
Perkawinan ke- Satu Satu
Umur saat menikah 21 tahun 20 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMP
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kesan: kedua orang tua sehat
c. Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, tidak ada riwayat
darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung maupun penyakit sistemik lainnya
dalam keluarga.
d. Riwayat Anggota Keluarga Lain yang Serumah
Tidak ada anggota keluarga pasien yang lain yang tinggal serumah
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Perumahan : Rumah Kontrakan
Keadaan rumah :
23
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah terdiri dari dua kamar
tidur dan ruang tamu serta satu kamar mandi. Terdapat sebuah
ventilasi dan hanya terdapat dua buah jendela. Sumber air bersih dari
PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan
pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.
Daerah lingkungan : Rumah terletak di daerah padat penduduk.
Kesimpulan keadaan lingkungan :
Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik
III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 24 Januari 2013 pukul 13.00 WIB
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : -
Nadi : 160 x/menit, lemah, reguler, cukup
Suhu : 37,4°C
Pernapasan : 52 x/menit, teratur, tipe thorakal abdominal
Data Antropometri
Berat Badan : 8,5 kg
Tinggi Badan : 68 cm
Lingkar Kepala : 43 cm (normocephali)
Status Gizi
BB/U: (8,5 /8,6) x 100 %= 98 % Gizi baik
TB/U: (68/71) x 100 % = 98 % Tinggi Normal
BB/TB: (8,5/8,0) x 100 % = 106 % Gizi baik
Berdasarkan data di atas, maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik
Kepala dan Leher
24
Kulit : Warna sawo matang, sianotis (-), ikterik (-)
Kepala : Normosefali, ubun-ubun besar belum menutup
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung +/+, sekret
-/-
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani sulit dinilai,
serumen +/+ minimal, refleks cahaya sulit dinilai
Mulut : simetris, oral higiene cukup baik, gigi geligi caries (-),
Bibir : simetris, sianosis (-), kering (-)
Lidah : Normoglosia, kotor (-), tremor (-)
Tonsil : sulit dinilai
Tenggorok : faring hiperemis (-)
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal,
retraksi sela iga (+)
Palpasi : gerak nafas simetris, vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki basah halus nyaring +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill -
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, eflouresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit
Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (-)
25
Genitalia : tanda-tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-)
Anus : kemerahan (-)
Ekstremitas atas : simetris, akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
Refleks fisiologis (+), patologis (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
Refleks fisiologis (+), patologis (-)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan pada tanggal 25 Januari 2013 :
PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN AP
o Cor : dalam batas normal
26
JENIS PEMERIKSAANHASIL
PEMERIKSAANNILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 12.0 g/dL 10,5 – 12,9 g/Dl
Hematokrit 36 % 35 - 43 %
Le u kosit 21.1 rb /uL 6 – 17.5 rb/uL
Trombosit 353 rb/uL 217 - 497 rb/uL
LED 15 mm/jam 0 – 10 mm/jam
Hitung Jenis
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-5
Netrofil batang 2 % 0-8
Netrofil Segmen 73 % 17-60
Limfosit 15 % 20-70
Monosit 10 % 1-11
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 66 mg/dl 50-80
ELEKTROLIT
Natrium 147 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 3,9 mmol/L 3.6-5.5 mmol/L
Klorida 100 mmol/L 96-109 ol/L
o Pulmo : tampak infiltrate pada suprahiler kanan dan parakardial kanan
o Diafragma dan sinus normal
Kesan : Bronkopnemonia
V.RESUME
Seorang anak perempuan usia 9 bulan dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS.
Os juga terdapat demam. Demam naik turun, disertai batuk dengan dahak sulit dikeluarkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dengan status gizi baik, suhu 37,4 C, nadi
160x/menit, pernafasan 52x/menit. Pada pemeriksaan hidung, nafas cuping hidung +, retraksi
sela iga (+), dan ronki basah halus nyaring +/+
Berdasarkan pemeriksaan darah, jumlah leukosit 21.1 ribu/uL, LED 15 mm/jam. Pada
pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan bronkopnemonia
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Bronchopneumonia
- Bronkiolitis
VII. DIAGNOSIS KERJA
Bronchopneumonia
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah lengkap
Foto rontgen toraks
IX. TERAPI
Non medikamentosa
- Tirah baring
Medikamentosa
IVFD KaEn 1 B 3 cc/kgBB
Inj. Ampicilin 4x200mg
Salbutamol 3x0,5
Ambroxol 3x3,5 mg
CTM 3x0,6 mg
Paracetamol 2x70 mg( bila panas )
27
Oksigen 1 L/menit
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanasionam : ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
25/1/2013 -Demam
meningkat
-Batuk (+)
-Sesak (+)
- BAB 1x
konsistensi lunak
berwarna coklat
KU : TSS/CM
Suhu : 38,1 C
RR: 48x/menit
Nadi : 154x/menit
Kepala :
normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-,
Hidung : NCH +/+,
secret -/-
Leher : KGB dan
tiroid tidak teraba
membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh+/+,
wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 3x/menit,
hepar lien tidak teraba
Bronkopnemonia -IVFD KaEn IB
3cc/kgBB/jam
-Inj. Ampisillin
4x200mg
-paracetamol 70 mg
-Salbutamol
3x0,5mg
-Ambroxol 3x3,5
mg
-CTM 3x0,6 mg
- oksigen 1L/menit
28
26/1/2013 -Demam menurun
-Batuk (+)
-Sesak berkurang
-BAB 1x
konsistensi lunak
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat (+)
KU : TSS/CM
Nadi : 124x/menit
Suhu : 37,3 C
RR : 40x/menit
Kepala :
normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
secret -/-
Leher : KGB dan
tiroid tidak teraba
membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh+/+,wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 3x/menit,
hepar lien tidak teraba
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat
Laboratorium :
Hb : 11,3 g/dL
Lek : 7.6 rb/uL
Trom : 166 rb/uL
Ht : 36%
Bronkopnemonia -IVFD KaEn IB
3cc/kgBB/jam
-Inj. Ampisillin
4x200mg
-paracetamol
2x70mg
-Salbutamol
3x0,5mg
-Ambroxol 3x3,5
mg
-CTM 3x0,6mg
- oksigen 1 L/menit
29
27/1/2013 -demam turun
-Batuk berkurang
-Sesak berkurang
-sudah mau
makan
KU : TSS/CM
Nadi : 112x/menit,
regular, cukup
Suhu : 36,7 C
RR : 32x/menit
Kepala :normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
secret -/-
Leher : kgb dan tiroid
tidak teraba
membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh+/+,wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 3x/menit,
hepar lien tidak teraba
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat
Laboratorium :
Hb : 11.5 g/dL
L : 6.9 rb/uL
Ht : 37 %
Tr : 263 rb/uL
Bronkopnemonia -IVFD KaEn IB
3cc/kgBB/jam
-Inj. Ampisillin
4x200mg
-Salbutamol
3x0,5mg
-Ambroxol 3x3,5
mg
-CTM 3x0,6 mg
- oksigen 1 L/menit
30
LAPORAN KASUS 2
BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD BUDHI ASIH
II. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 4 Mei 2012
Usia : 9 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Kafi I Jagakarsa RT2/6 No. 10
Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. A
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jln. Kafi I Jagakarsa RT2/6 No. 10
Pekerjaan : Buruh
Penghasilan : Rp. 1.000.000/ bulan
Ibu
Nama : Ny. Z
Usia : 29 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Jln. Kafi I Jagakarsa RT2/6 No. 10
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
31
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung.
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. Z (ibu kandung pasien)
Lokasi : Bangsal lantai V
Tanggal / waktu : 29 januari 2013
KELUHAN UTAMA
Sesak sejak 1 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Demam, Batuk, pilek
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 hari SMRS, pasien batuk dan pilek. Menurut ibu pasien, pasien mulai batuk dan
pilek setelah mengalami musibah banjir. Pilek berwarna bening encer. Pasien juga batuk
berdahak, ibu pasien mengatakan bahwa dahaknya sulit dikeluarkan dan nafas pasien sering
berbunyi grok-grok. Selain keluhan diatas pasien juga demam, demam 1 hari SMRS dan pada
perabaan panas tinggi. Ibu pasien lalu membawa pasien ke puskesmas, diberi obat penurun
panas dan obat batuk, namun tidak membaik. Pasien muntah 1x, muntah berisi asi yang
diminum pasien. BAB dan BAK normal. Nafsu makan menurun, pasien tampak selalu
gelisah. Malam sebelum dibawa ke rumah sakit pasien juga tidak bisa tidur. Pasien menangis
semalaman.
Sejak 3 jam SMRS, pasien terlihat lebih sesak, ibu pasien mengatakan bibir pasien
sempat berwarna biru, pasien sangat rewel dan tidak bisa ditenangkan. Keluarga pasien lalu
membawa pasien ke IGD RSUD Budhi Asih.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
32
Demam
Berdarah- Kejang - Darah -
Demam
Thypoid- Kecelakaan - Radang paru -
Otitis - Morbili 9 bulan Tuberkulosis -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kedua orangtua pasien tidak sedang menderita keluhan yang sama seperti pasien.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan antenatalRutin kontrol ke bidan
1x/bulan, vaksin TT 2x
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bersalin
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi Cukup bulan
Keadaan bayi
Berat lahir : 3100 gram
Panjang lahir : 48 cm
Langsung menangis (+)
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal, dalam keadaan baik
RIWAYAT PERKEMBANGAN:
Pertumbuhan gigi I : 9 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : - bulan
Berjalan : - bulan
Bicara : - bulan
33
Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik dan tidak ada keterlambatan psikomotor
RIWAYAT MAKANAN :
Umur
(bulan
)
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI + + -
6 – 8 ASI + + +
8 – 10 ASI + + +
10 – 12 ASI + + +
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi/Pengganti 2x/hari, 1 piring
Sayur 1x/hari, ½ mangkok kecil
Daging -
Telur 2x/minggu, 1 butir
Ikan 2x/minggu, 1 potong kecil
Tahu 3x/minggu, 1 potong
Tempe 4x/minggu., 1 potong
Susu (merk/takaran) SGM, 3-4x/botol
Lain-lain Biskuit, buah
Kesulitan Makan : Tidak ada.
Kesimpulan : Pola makan pasien baik.
b. Riwayat Imunisasi :
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
BCG 0 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan
34
Polio 0 bulan 2 bulan
Campak -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan
Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, ulangan belum dilakukan.
RIWAYAT KELUARGA
c. corak reproduksi
No. Tanggal
lahir (umur)
Jenis
kelamin
Hidup Lahir
mati
Abortus Mati
(sebab)
Keterangan
kesehatan
1. 9 bulan Laki-laki √ - - - Sakit
d. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. A Ny. Z
Perkawinan ke- Satu Satu
Umur saat menikah 28 tahun 26 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMK
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Sunda
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kesan: kedua orang tua sehat
e. Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, tidak ada riwayat
darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung maupun penyakit sistemik lainnya
dalam keluarga.
f. Riwayat Anggota Keluarga Lain yang Serumah
Kakek, nenek, ayah dan ibu tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Nenek
pasien menderita kencing manis. Tidak ada riwayat asma, sakit jantung maupun
penyakit sistemik lainnya dalam keluarga
35
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Perumahan : Rumah Kontrakan
Keadaan rumah :
Pasien kedua orang tua. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur dan ruang
tamu serta satu kamar mandi. Terdapat sebuah ventilasi dan dua buah
jendela yang jarang dibersihkan. Sumber air bersih dari PAM.
Pembuangan sampah 2 hari sekali diangkut oleh petugas kebersihan.
Daerah lingkungan : Rumah terletak di daerah padat penduduk.
Kesimpulan keadaan lingkungan :
Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik
III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 29 januari 2013 pukul 11.30 WIB
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : -
Nadi : 136 x/menit, lemah, reguler, cukup
Suhu : 38,4°C
Pernapasan : 48 x/menit, teratur, tipe thorakal abdominal
Data Antropometri
Berat Badan : 6 kg
Tinggi Badan : 63 cm
Lingkar Kepala : 41 cm (normocephali)
Status Gizi
BB/U: (6 /6,4) x 100 %= 93,75% Gizi baik
TB/U: 63/64) x 100 % = 98 % Tinggi Normal
BB/TB: (6/6,1) x 100 % = 98 % Gizi baik
Berdasarkan data di atas, maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik
36
Kepala dan Leher
Kulit : Warna sawo matang, sianotis (-), ikterik (-)
Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung +/+, sekret
+/+ warna putih bening
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani sulit dinilai,
serumen -/-, refleks cahaya sulit dinilai
Mulut : simetris, oral higiene cukup baik, gigi geligi caries -, stomatitis (+)
Bibir : simetris, merah muda, pucat (-), sianosis (-), kering (+)
Lidah : Normoglosia, kotor (-), tremor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), uvula ditengah
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal,
retraksi sela iga (+)
Palpasi : gerak nafas simetris, vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing +/+, ekspirasi memanjang
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill -
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, eflouresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
37
Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (-)
Genitalia : tanda-tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-)
Ekstremitas atas : simetris, akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
Refleks fisiologis (+), patologis (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
Refleks fisiologis (+), patologis (-)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan pada tanggal 30 januari 2013 :
PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN AP
o Cor : dalam batas normal
38
JENIS PEMERIKSAANHASIL
PEMERIKSAANNILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 11 g/dL 10,8 – 12,8 g/dL
Hematokrit 33 % 31 - 43 %
Le u kosit 39.5 rb /uL 5.5 – 15.5 rb/uL
Trombosit 524 rb/uL 217 - 497 rb/uL
LED 45 mm/jam 0 – 10 mm/jam
Hitung Jenis
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 3 % 1-5
Netrofil batang 5 % 3-6
Netrofil Segmen 35 % 25-60
Limfosit 49 % 25-50
Monosit 15 % 1-6
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 135 mg/dl 52-98
ELEKTROLIT
Natrium 135 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 5,5 mmol/L 3.6-5.5 mmol/L
Klorida 100mmol/L 98-109 mmol/L
o Pulmo : tampak Infiltrat pada supra hilus kanan
o Diafragma dan sinus normal
Kesan : Bronkiolitis
V.RESUME
Seorang anak perempuan usia 9 bulan dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS.
Sebelumnya Os batuk dan pilek. Os juga terdapat demam yang tinggi mendadak dan nafas
pasien sering berbunyi grok-grok. Pasien juga sesak, bibir pasien sempat berwarna biru.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dengan status gizi baik, suhu 38,4 C, nadi
136x/menit, pernafasan 48x/menit. Pada pemeriksaan hidung, secret +/+, nafas cuping hidung
+, retraksi sela iga (+), dan wheezing +/+
Berdasarkan pemeriksaan darah, jumlah leukosit 39.5 ribu/uL, LED 45 mm/jam. Pada
pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan bronkiolitis
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Bronkiolitis
- Asma bronchial
VII. DIAGNOSIS KERJA
Bronkiolitis
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah lengkap
Rontgen thorax
Analisa gas darah
Kultur Sputum
IX. TERAPI
Non medikamentosa
- Tirah baring
Medikamentosa
IVFD KaEn 3B 3 cc/kgBB
Inj. Ceftriaxone 2x600mg drip (NaCl 0,9% 100 ml)
39
Ambroxol syr 3x1/2 cth
Paracetamol syr 4x1cth( bila panas )
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanasionam : ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
30/1/2013
31/1/2013
-Demam (+)
-Batuk berdahak
(+)
-Sesak (+)
-Pilek (+)
- BAB 1x
konsistensi padat
berwarna coklat
KU : TSS/CM
Suhu : 37,6 C
RR: 40x/menit
Nadi : 124x/menit
Kepala : normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH +/+,
secret +/+
Mulut :bibir kering (+)
Leher : KGB dan
tiroid tidak teraba
membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh-/-, wh+/+
, ekpirasi memanjang.
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 4x/menit,
- Bronkiolitis - IVFD KaEn 3B
3 cc/kgBB
-Inj.Ceftriaxone 2x1
-Paracetamol syr
4x1cth
40
1/2/2013
2/2/2013
-Demam menurun
-Batuk (+)
-Sesak (+)
-Pilek (+)
berwarna bening,
encer
-BAB (-)
-demam menurun
-Batuk (+)
NT (-), hepar lien
tidak teraba
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat (+)
KU : TSS/CM
Nadi : 120x/menit
Suhu : 36,6 C
RR : 44x/menit
Kepala : normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
secret +/+
Mulut :bibir kering (+)
Leher : KGB dan
tiroid tidak teraba
membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh-/-, wh+/+
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 4x/menit,
hepar lien tidak teraba
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat
Laboratorium :
Hb : 11,2 g/dL
Lek : 9.0 rb/uL
KU : TSS/CM
Nadi : 120x/menit,
-bronkiolitis
-Bronkiolitis
- IVFD KaEn 3B 3
cc/kgBB
-Inj.Ceftriaxone 2x1
-Ambroxol syr
3x1/2 cth
- IVFD KaEn 3B 3
cc/kgBB
41
-pilek berkurang
-Sesak berkurang
- makan dan
minum baik
regular, cukup
Suhu : 36,4 C
RR : 32x/menit
Kepala : normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-,
Hidung : NCH -/-,
secret +/+ minimal
Leher : kgb dan tiroid
tidak teraba membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh-/-, wh+/+
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 3x/menit,
hepar lien tidak teraba
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat
-Inj.Ceftriaxone
2x600mg drip (NaCl
0,9% 100 ml)
-Ambroxol syr
3x1/2 cth
- Borax gliserin
LAPORAN KASUS 3
BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
42
RSUD BUDHI ASIH
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. I
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 11 november 2011
Usia : 14 bulan
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Sawo kecik II no 16
Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. R
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jln. Sawo kecik II No 16
Pekerjaan : karyawan
Penghasilan : Rp. 2.200.000/ bulan
Ibu
Nama : Ny. I
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Jln. Sawo kecik II No. 16
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung.
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. I (ibu kandung pasien)
43
Lokasi : Bangsal lantai VI
Tanggal / waktu : 27 januari 2013
KELUHAN UTAMA
Sesak sejak 1 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Batuk, pilek dan demam tinggi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki-laki datang ke IGD RSUD Budhi Asih dibawa oleh ibunya dengan
keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Os juga batuk dengan dahak tidak dapat dikeluarkan.
Demam naik turun, mulai meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari. Os
terdapat pilek dengan secret cair bening. Akhirnya ibu Os membawa ke klinik, dokter
memberikan obat puyer penurun panas, demam sempat menurun. Namun kembali demam
lagi.
1 hari SMRS batuk os semakin meningkat dan sesak nafas bertambah berat.
3 hari yang lalu os pulang paksa setelah sempat dirawat di RSUD Budhi Asih karena
radang paru, os dirawat selama 8 hari. Os mulai sakit pasca musibah banjir yang melanda
tempat os tinggal. Semenjak sakit nafsu makan menurun dan hanya minum susu sedikit, berat
badan menurun dari 11 kg menjadi 7,9 kg.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam
Berdarah- Kejang - Darah -
Demam
Thypoid- Kecelakaan - Radang paru -
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
44
Kedua orangtua pasien tidak sedang menderita keluhan yang sama seperti pasien.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan antenatalRutin kontrol ke dokter
1x/bulan, vaksin TT 1x
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah sakit
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi 9 bulan
Keadaan bayi
Berat lahir : 2800 gram
Panjang lahir : tidak ingat
Langsung menangis (+)
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal, dalam keadaan baik
RIWAYAT PERKEMBANGAN:
Pertumbuhan gigi I : 9 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : b bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : - bulan
Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik dan tidak ada keterlambatan psikomotor
RIWAYAT MAKANAN :
Umur
(bulan
)
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 PASI - - -
45
2 – 4 PASI - - -
4 – 6 PASI + + -
6 – 8 PASI + + +
8 – 10 PASI + + +
10 – 12 PASI + + +
g. Riwayat Imunisasi :
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
BCG 0 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, ulangan belum dilakukan.
RIWAYAT KELUARGA
h. corak reproduksi
No. Tanggal
lahir (umur)
Jenis
kelamin
Hidup Lahir
mati
Abortus Mati
(sebab)
Keterangan
kesehatan
1. 24 tahun Perempuan √ - - - Sehat
2. 15 tahun perempuan √ - - - Sehat
3. 23 bulan Laki-laki √ - - - Sakit
i. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. R Ny. I
Perkawinan ke- Satu Satu
Umur saat menikah 25 tahun 22 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMP
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Sunda
46
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kesan: kedua orang tua sehat
j. Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, tidak ada riwayat
darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung maupun penyakit sistemik lainnya
dalam keluarga.
k. Riwayat Anggota Keluarga Lain yang Serumah
Tidak ada anggota keluarga lain yang tinggal 1 rumah dengan pasien
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Perumahan : Rumah Kontrakan
Keadaan rumah : Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah terdiri dari dua
kamar tidur dan ruang tamu serta satu kamar mandi. Terdapat sebuah
ventilasi dan dua buah jendela yang jarang dibersihkan. Sumber air
bersih dari PAM. Pembuangan sampah 2 hari sekali diangkut oleh
petugas kebersihan.
Daerah lingkungan : Rumah terletak di daerah padat penduduk.
Kesimpulan keadaan lingkungan :
Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik
III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27 januari 2013 pukul 14.00 WIB
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : -
Nadi : 148 x/menit, lemah, reguler, cukup
Suhu : 37,7°C
Pernapasan : 60 x/menit, teratur, tipe thorakal abdominal
47
Data Antropometri
Berat Badan : 7,9 kg
Tinggi Badan : 85 cm
Lingkar Kepala : 46 cm (normocephali)
Status Gizi
BB/U: (7,9/12,8) x 100 %= 61% Gizi buruk
TB/U: (85/87) x 100 % = 97 % Tinggi Normal
BB/TB: (7,9/12) x 100 % = 65% Gizi buruk
Berdasarkan data di atas, maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien buruk
Kepala dan Leher
Kulit : Warna kuning langsat, sianotis (-), ikterik (-)
Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung +/+, sekret
-/-
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani sulit dinilai,
serumen -/-, refleks cahaya sulit dinilai
Mulut : simetris, oral higiene cukup baik, gigi geligi caries -
Bibir : simetris, merah muda, pucat (-), sianosis (-), kering (-)
Lidah : Normoglosia, kotor (-), tremor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), uvula ditengah
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal,
retraksi sela iga (+)
48
Palpasi : gerak nafas simetris, vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorak
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki kasar +/+ pada kedua lapang paru,
wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclaviculari
sinistra, thrill -
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi, eflouresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit
Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (-)
Genitalia : tanda-tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-)
Anus : kemerahan (-)
Ekstremitas atas : simetris, akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
Refleks fisiologis (+), patologis (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
Refleks fisiologis (+), patologis (-)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan pada tanggal 29 Januari 2013 :
49
PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN AP
o Cor : dalam batas normal
o Pulmo : tampak infiltrate pada seluruh lapang paru
o Diafragma dan sinus normal
Kesan : bronkopneumonia duplex
V.RESUME
Seorang anak laki-laki usia 14 bulan dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Os
juga terdapat batuk dengan dahak tidak dapat dikeluarkan dan pilek. Demam naik turun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dengan status gizi kurang, suhu 37,7 C, nadi
148x/menit, pernafasan 60x/menit. Pada pemeriksaan hidung, nafas cuping hidung +, retraksi
sela iga (+), dan ronki +/+
Berdasarkan pemeriksaan darah, jumlah leukosit 21.4 ribu/uL. Pada pemeriksaan foto
thorax didapatkan kesan bronkopneumonia.
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Bronkopneumonia duplex
- Tuberculosis paru
VII. DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia duplex
50
JENIS PEMERIKSAANHASIL
PEMERIKSAANNILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 9.1 g/dL 10,8 – 12,8 g/dL
Hematokrit 25 % 31 - 43 %
Le u kosit 21.4 rb /uL 5.5 – 15.5 rb/uL
Trombosit 473 rb/uL 217 - 497 rb/uL
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 92 mg/dl 52-98
ELEKTROLIT
Natrium 140 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 4,7 mmol/L 3.6-5.5 mmol/L
Klorida 102 mmol/L 98-109 mmol/L
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah lengkap
Analisa gas darah
IX. TERAPI
Non medikamentosa
- Tirah baring
Medikamentosa
O2 nasal 2 L/menit
IVFD KaEn 1B 3 cc/kgBB
Inj. cefotaxim 3x200 mg
Paracetamol 4x80 mg
Ambroxol 4mg + salbutamol 0,4 mg 3x1
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanasionam : ad bonam
FOLLOW UP
28/1/2013 -Demam (-)
-sesak (+)
-batuk (+)
KU : TSS/CM
Suhu : 37,2 C
RR: 42x/menit
Nadi : 144x/menit
Kepala :
normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
secret -/-
Leher : KGB dan
tiroid tidak teraba
Bronkopneumonia - IVFD KaEn 1B 3
cc/kgBB
-Inj. Cefotaxim 3x
200mg
-PCT 4x 80mg
-ambroxol 4mg
Salbutamol 0,4mg
3x1
51
29/1/2013 -Demam
menurun
-Batuk (+)
-Sesak (+)
-Pilek berkurang
membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh+/+,
wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU +
3x/menit, NT (-),
hepar lien tidak
teraba membesar,
timpani
Extremitas : akral
hangat (+)
KU : TSS/CM
Nadi : 132x/menit
Suhu : 36,7 C
RR : 40x/menit
Kepala :
normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
secret -/-
Leher : KGB dan
tiroid tidak teraba
membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh+/+,
wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
Bronkopneumonia - IVFD KaEn 1B 3
cc/kgBB
-Inj.Cefotaxime
3x200mg
-Ambroxol 4mg +
salbutamol 0,4 mg
3x1
Salbutamol 0,4 mg
52
30/1/2013 -demam menurun
-Batuk (+)
-pilek (-)
-Sesak berkurang
- makan dan
minum baik
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU +
3x/menit, hepar lien
tidak teraba
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat
KU : TSS/CM
Nadi : 128x/menit,
regular, cukup
Suhu : 36,4 C
RR : 32x/menit
Kepala :
normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-,
Hidung : NCH -/-,
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh+/+,
wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 3x/menit
Extremitas : akral
hangat
Bronkopneumonia
- IVFD KaEn 1B 3
cc/kgBB
-Inj.Cefotaxime
3x200mg
-Ambroxol 4mg +
salbutamol 0,4 mg
3x1
LAPORAN KASUS 4
BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD BUDHI ASIH
53
II. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 12 april 2009
Usia : 4 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Panca Warga III No. 2
Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. S
Usia : 30 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Panca Warga III No. 2
Pekerjaan : karyawan
Penghasilan : Rp. 1.500.000/ bulan
Ibu
Nama : Ny. S
Usia : 28 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : jawa
Alamat : Jalan Panca Warga III No. 2
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung.
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. I (ibu kandung pasien)
Lokasi : Bangsal lantai VI
54
Tanggal / waktu : 22 januari 2013
KELUHAN UTAMA
Sesak sejak 1 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Demam naik turun, batuk berdahak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki-laki datang ke IGD RSUD Budhi Asih dibawa oleh ibunya dengan
keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Ibu os mengatakan suara nafas anakny berbunyi “ngik-
ngik”. Sesak kambuh tiap kali os batuk pilek. Demam naik turun.. Akhirnya ibu Os
membawa ke puskesmas, diberi obat puyer penurun panas, demam sempat menurun. Namun
kembali demam lagi. Os juga batuk dengan dahak tidak dapat dikeluarkan. Batuk berdahak
sejak 1 minggu SMRS, kadang os batuk sampai muntah. Nenek os menderita asma.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam
Berdarah- Kejang - Darah -
Demam
Thypoid- Kecelakaan - Radang paru -
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kedua orangtua pasien tidak sedang menderita keluhan yang sama seperti pasien.
Nenek os penderita asma.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan antenatal Rutin kontrol ke dokter
55
1x/bulan, vaksin TT 1x
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah sakit
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi 9 bulan
Keadaan bayi
Berat lahir : 3000 gram
Panjang lahir : 50
Langsung menangis (+)
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal, dalam keadaan baik
RIWAYAT PERKEMBANGAN:
Pertumbuhan gigi I : 8 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 16 bulan
Berjalan : 16 bulan
Bicara : 24 bulan
Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik dan tidak ada keterlambatan psikomotor
RIWAYAT MAKANAN :
Umur
(bulan
)
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI - - -
6 – 8 ASI - + -
8 – 10 ASI + + +
10 – 12 ASI + + +
56
l. Riwayat Imunisasi :
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
BCG 0 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, ulangan belum dilakukan.
RIWAYAT KELUARGA
m. corak reproduksi
No. Tanggal
lahir (umur)
Jenis
kelamin
Hidup Lahir
mati
Abortus Mati
(sebab)
Keterangan
kesehatan
1. 4 tahun Laki- laki √ - - - Sakit
n. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. S
Perkawinan ke- Satu Satu
Umur saat menikah 25 tahun 23 tahun
Pendidikan terakhir SMK SMA
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kesan: kedua orang tua sehat
o. Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien
57
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, tidak ada riwayat
darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung maupun penyakit sistemik lainnya
dalam keluarga.
p. Riwayat Anggota Keluarga Lain yang Serumah
Tidak ada anggota keluarga lain yang tinggal 1 rumah dengan pasien
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Perumahan : Rumah milik sendiri
Keadaan rumah : Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah terdiri dari dua
kamar tidur dan ruang tamu serta satu kamar mandi. Terdapat sebuah
ventilasi dan 3 jendela. Sumber air bersih dari PAM. Pembuangan
sampah 5 hari sekali diangkut oleh petugas kebersihan.
Daerah lingkungan : Rumah terletak di daerah padat penduduk.
Kesimpulan keadaan lingkungan :
Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik
III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 22 januari 2013 pukul 14.00 WIB
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, cukup
Suhu : 38°C
Pernapasan : 40 x/menit, teratur, tipe thorakal abdominal
Data Antropometri
Berat Badan : 14 kg
Tinggi Badan : 100 cm
Lingkar Kepala : 48 cm (normocephali)
Status Gizi
58
BB/U: (14/17) x 100 %= 82% Gizi kurang
TB/U: (100/103) x 100 % = 97 % Tinggi Normal
BB/TB: (14/17) x 100 % = 82% Gizi kurang
Berdasarkan data di atas, maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien kurang
Kepala dan Leher
Kulit : Warna kuning langsat, sianotis (-), ikterik (-)
Kepala : Normocephali
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani sulit dinilai,
serumen -/-, refleks cahaya sulit dinilai
Mulut : simetris, oral higiene cukup baik, gigi geligi caries -
Bibir : simetris, merah muda, pucat (-), sianosis (-), kering (-)
Lidah : Normoglosia, kotor (-), tremor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), uvula ditengah
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal
Palpasi : gerak nafas simetris, vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorak
Auskultasi : Suara nafas vesikular, ekspirasi memanjang. rhonki kasar -/-, wheezing +/+
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclaviculari
sinistra, thrill -
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
59
Inspeksi : Distensi, eflouresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit
Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (-)
Genitalia : tanda-tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-)
Ekstremitas atas : simetris, akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
patologis (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
patologis (-)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan pada tanggal 23 Januari 2013
V.RESUME
Seorang anak laki-laki usia tahun dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak
makin lama makin berat. Sesak kambuh tiap kali os batuk pilek. Os juga terdapat batuk
dengan dahak tidak dapat dikeluarkan. Demam naik turun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dengan status gizi kurang, suhu 38 C, nadi
84x/menit, pernafasan 40x/menit. Pada pemeriksaan, retraksi sela iga (+), wheezing +/+
Berdasarkan pemeriksaan darah, jumlah leukosit 3,6 ribu/uL.
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Bronkopneumonia
- Asthma
VII. DIAGNOSIS KERJA
Asthma
60
JENIS PEMERIKSAANHASIL
PEMERIKSAANNILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 11.4 g/dL 10,8 – 12,8 g/dL
Hematokrit 34 % 31 - 43 %
Le u kosit 3,6 rb /uL 5.5 – 15.5 rb/uL
Trombosit 279 rb/uL 217 - 497 rb/uL
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Analisa gas darah
LED
Mantoux test
Rontgen thorax AP-Lateral
IX. TERAPI
Non medikamentosa
- Tirah baring
Medikamentosa
O2 nasal 2 L/menit
Inhalasi 2x = NaCl 0,9% + combivent
IVFD KaEn 1B 3 cc/kgBB
Ambroxol 3x1 cth
Paracetamol 4x1
Teofilin 25 mg + salbutamol 0,5 mg + metilprednisolon 3 mg = 3x1
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
24/1/2013 -Demam (-)
-sesak (+)
KU : TSS/CM
Suhu : 37,2 C
Asma -O2 nasal 2 L/menit
-Inhalasi 2x = NaCl
61
25/1/2013
-batuk (+)
-Demam semalam
-Batuk (+)
-Sesak berkurang
TD: 100/80 mmHg
RR: 38x/menit
Nadi : 80x/menit
Kepala : normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
secret -/-
Leher : KGB dan
tiroid tidak teraba
membesar
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh-/-, wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 3x/menit,
NT (-), hepar lien
tidak teraba
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat (+)
KU : TSS/CM
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5 C
RR : 36x/menit
Kepala : normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
secret -/-
Leher : KGB dan
tiroid tidak teraba
membesar
Asma
0,9% + combivent
-IVFD KaEn 1B 3
cc/kgBB
-Ambroxol 3x1 cth
-Paracetamol 4x1
-Teofilin 25 mg +
salbutamol 0,5 mg +
metilprednisolon 3
mg = 3x1
-O2 nasal 2 L/menit
-Inhalasi 2x = NaCl
0,9% + combivent
-IVFD KaEn 1B 3
cc/kgBB
-Ambroxol 3x1 cth
-Paracetamol 4x1
-Teofilin 25 mg +
salbutamol 0,5 mg +
metilprednisolon 3
mg = 3x1
62
30/1/2013 -demam menurun
-Batuk (+)
-pilek (-)
-Sesak berkurang
- makan dan
minum baik
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh-/-, wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 3x/menit,
hepar lien tidak teraba
membesar, timpani
Extremitas : akral
hangat
KU : TSS/CM
Nadi : 128x/menit,
regular, cukup
Suhu : 36,4 C
RR : 32x/menit
Kepala : normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-,
Hidung : NCH -/-,
Paru : Suara nafas
vesikuler, rh+/+, wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
datar, BU + 3x/mnt
Asma
-Inhalasi 2x = NaCl
0,9% + combivent
-Ambroxol 3x1 cth
-Paracetamol 4x1
-Teofilin 25 mg +
salbutamol 0,5 mg +
metilprednisolon 3
mg = 3x1
LAPORAN KASUS 5
BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD BUDHI ASIH
III. IDENTITAS PASIEN
63
Nama : An. S
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 5 februari 2010
Usia : 3 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : KP Dukuh Jakarta
Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. Z
Usia : 35 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : KP Dukuh Jakarta
Pekerjaan : karyawan
Penghasilan : Rp. 3.000.000/ bulan
Ibu
Nama : Ny. O
Usia : 30 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : jawa
Alamat : KP Dukuh Jakarta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung.
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ny. O (ibu kandung pasien)
Lokasi : Bangsal lantai V
Tanggal / waktu : 26 januari 2013
KELUHAN UTAMA
64
Demam naik turun sejak 4 hari smrs
KELUHAN TAMBAHAN
Setelah perawatan hari 1 os sesak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien perempuan datang ke IGD RSUD Budhi Asih dibawa oleh ibunya dengan
keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam pada perabaan tidak terlalu tinggi, suhu
meningkat pada malam hari, teraba hangat pada siang hari. Ibu os member obat sirup penurun
panas, panas tidak turun, dibawa ke RSUD Budhi asih. Perawatan hari pertama os mulai
terlihat sesak dan batuk- batuk kering dan muntah saat batuk. Os merasa lebih nyaman jika
tempat tidur ditinggikan. Os belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam
Berdarah- Kejang - Darah -
Demam
Thypoid- Kecelakaan - Radang paru -
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kedua orangtua pasien tidak sedang menderita keluhan yang sama seperti pasien.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan antenatalRutin kontrol ke dokter
1x/bulan
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah sakit
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan Operasi SC a/I riwayat SC
65
Masa gestasi 9 bulan
Keadaan bayi
Berat lahir : 3500 gram
Panjang lahir : 50 cm
Langsung menangis (+)
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan normal, dalam keadaan baik
RIWAYAT PERKEMBANGAN:
Pertumbuhan gigi I : 9 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 17 bulan
Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik dan tidak ada keterlambatan psikomotor
RIWAYAT MAKANAN :
Umur
(bulan
)
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI - - -
6 – 8 ASI - - -
8 – 10 ASI - - -
10 – 12 ASI - - -
q. Riwayat Imunisasi :
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
BCG 0 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
66
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, ulangan belum dilakukan.
RIWAYAT KELUARGA
r. corak reproduksi
No. Tanggal
lahir (umur)
Jenis
kelamin
Hidup Lahir
mati
Abortus Mati
(sebab)
Keterangan
kesehatan
1. 12 tahun Laki- laki √ - - - Sehat
2. 3 tahun perempuan √ - - - Sakit
s. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. Z Ny. O
Perkawinan ke- Satu Satu
Umur saat menikah 25 tahun 23 tahun
Pendidikan terakhir Sarjana SMA
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kesan: kedua orang tua sehat
t. Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, tidak ada riwayat
darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung maupun penyakit sistemik lainnya
dalam keluarga.
u. Riwayat Anggota Keluarga Lain yang Serumah
Tidak ada anggota keluarga lain yang tinggal 1 rumah dengan pasien
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Perumahan : Rumah milik sendiri
67
Keadaan rumah : Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah terdiri dari tiga
kamar tidur dan ruang tamu serta satu kamar mandi. Terdapat sebuah
ventilasi dan 4 jendela. Sumber air bersih dari PAM. Pembuangan
sampah 3 hari sekali diangkut oleh petugas kebersihan.
Daerah lingkungan : Rumah terletak di daerah padat penduduk.
Kesimpulan keadaan lingkungan :
Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik
III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 26 januari 2013 pukul 14.00 WIB
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, lemah
Suhu : 37,8°C
Pernapasan : 48 x/menit, teratur, tipe thorakal abdominal
Data Antropometri
Berat Badan : 12 kg
Tinggi Badan : 93 cm
Lingkar Kepala : 48 cm (normocephali)
Status Gizi
BB/U: (12/12) x 100 %= 100% Gizi baik
TB/U: (93/87) x 100 % = 106 % Tinggi Normal
BB/TB: (12/13) x 100 % = 92% Gizi baik
Berdasarkan data di atas, maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik
Kepala dan Leher
Kulit : Warna kuning langsat, sianotis (-), ikterik (-)
Kepala : Normocephali
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
68
Mata : Pupil bulat isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga :Normotia, liang telinga lapang, membran timpani sulit dinilai,
serumen -/-, refleks cahaya sulit dinilai
Mulut : simetris, oral higiene cukup baik, gigi geligi caries -
Bibir : simetris, merah muda, pucat (-), sianosis (-), kering (+)
Lidah : Normoglosia, kotor (-), tremor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), uvula ditengah
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal
Palpasi : gerak nafas simetris, vocal fremitus kanan dan kiri menurun
Perkusi : redup pada kedua basal paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki halus +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclaviculari
sinistra, thrill -
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), eflouresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 1x/menit
Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
Palpasi : tegang, hepar dan lien sulit dinilai, shifting dullness (+)
Genitalia : tanda-tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-)
Ekstremitas atas : simetris, akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
patologis (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, atrofi (-), sianosis (-), gerakan involunter (-),
patologis (-)
69
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan pada tanggal 27 Januari 2013
V.RESUME
Seorang anak perempuan usia 3 tahun dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS.
sesak sejak 1 hari perawatan di RS. Sesak makin lama makin berat. Os juga terdapat batuk
dengan dahak tidak dapat dikeluarkan. Demam naik turun. Os batuk batuk dan lebih nyaman
jika duduk.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dengan status gizi baik, suhu 37,7C, nadi
80x/menit, pernafasan 48x/menit. Pada pemeriksaan, retraksi sela iga (+), ronki halus di basal
paru +/+
Berdasarkan pemeriksaan darah, jumlah leukosit 5,2 ribu/uL, HB 16,5 g/dl, HT 49%,
21 ribu/uL.
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Dengue shock syndrome dengan efusi pleura
- Viral infection
VII. DIAGNOSIS KERJA
Dengue shock syndrome dengan efusi pleura
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah serial
Rontgen thorax AP-Lateral
IX. TERAPI
Non medikamentosa
70
JENIS PEMERIKSAANHASIL
PEMERIKSAANNILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 16.5 g/dL 10,8 – 12,8 g/dL
Hematokrit 49 % 31 - 43 %
Le u kosit 5,2 rb /uL 5.5 – 15.5 rb/uL
Trombosit 21 rb/uL 217 - 497 rb/uL
- Tirah baring
- Puasa
- Observasi tanda- tanda vital jika sesak pro ICU
Medikamentosa
O2 nasal 6 L/menit
IVFD KaEn 3A 3 cc/kgBB
Aminofusin 250 cc/ hari
Inj cefotaxim 3x300mg
Inj. OMZ 1x20mg
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanasionam : ad bonam
FOLLOW UP
27/1/2013 -Demam (-)
-sesak (+)
-batuk (+)
KU : TSS/CM
Suhu : 37,2 C
TD: 90/60 mmHg
RR: 48x/menit
Nadi : 112x/menit
Kepala : normocephali
DHF + efusi
pleura
-O2 nasal 6 L/mnit
-IVFD KaEn 3A 3
cc/kgBB
-Aminofusin 250 cc/
hari
-Inj cefotaxim
71
28/1/2013 -Demam (-)
-Batuk (+)
-Sesak (+)
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
Paru : Suara nafas
vesikuler menurun,
rh+/+, wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
buncit, BU +
1x/menit, NT (-),
shifting dullness +
Extremitas : akral
hangat (+)
KU : TSS/CM
Nadi : 120x/menit
Suhu : 36,5 C
RR : 50x/menit
Kepala : normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-
Hidung : NCH -/-,
secret -/-
Paru : Suara nafas
vesikuler menurun,
rh+/+, wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
DHF + efusi
pleura
3x300mg
-Inj. OMZ 1x20mg
-O2 nasal 6 L/mnit
-IVFD KaEn 3A 3
cc/kgBB
-Aminofusin 250 cc/
hari
-Inj cefotaxim
3x300mg
-Inj. OMZ 1x20mg
72
30/1/2013 -demam menurun
-Batuk (+)
-Sesak berkurang
buncit, BU +
3x/menit, shifting
dullness (+)
Extremitas : akral
hangat
KU : TSS/CM
Nadi : 120x/menit,
regular, cukup
Suhu : 37 C
RR : 42x/menit
Kepala : normocephali
Mata : CA-/-, SI -/-,
Hidung : NCH -/-,
Paru : Suara nafas
vesikuler menurun,
rh-/-, wh-/-
Jantung : BJ I-II
regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : supel,
cembung, BU +
3x/mnt
DHF + efusi
Pleura
-O2 nasal 2 L/mnit
-IVFD KaEn 3A 3
cc/kgBB
-Aminofusin 250 cc/
hari
-Inj cefotaxim
3x300mg
-Inj. OMZ 1x20mg
DAFTAR PUSTAKA
1. Said M. Pneumonia. In: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar
Respirologi Anak. 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008. H. 350-65.
2. Jr william w.hay, Levin myron j, sondheimer judith m, Deterding robin
R.Lange current diagnosis and treatment in pediatric.United states of america:
The McGraw-Hill companies;2007.
3. Bartlett, JG, Sexton, DJ, Thorner, AR, Aspiration Pneumonia In Adult.
UpToDate For Patients 2009 ( http://www.uptodate.com/, 24 september 2012
73
4. Swaminathan, A. Naderi S. Pneumonia aspiration.
(http://emedicine.medscape.com/article/954506 .accessed on 24 september
2012
5. IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta : 79-
83
6. Advani N. Penatalaksanaan Gagal Jantung pada anak. Updates in pediatric
emergencies. Jakarta: balai penerbit FKUI; 2002. H. 87-94
7. http://www.scribd.com/doc/33659310/Askep-Bronkopneumonia-Pada-Anak-
Roy. Accessed on 16 september 2012
8. Louden Mark. Pediatric, bronchiolitis. (http://www.emedicine.medscape.com)
9. Sherwood L. Sistem Pernafasan. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi
ke 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001.
10. http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Bronkopneumonia.accessed
on 15 januari 2011.
11. Sherwood L. Sistem Pernafasan. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi
ke 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001.
12. Reinhard V. Putz, Reinhard Pabst. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 2.
Edisi ke 21. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2000.
13. Prescilla MP, MD. Pediatric, Guillan Bare Syndrome. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/964132-overview. Accessed on :
September 12, 2012.
14. Arvin ann, Kliegman Robert, Behrman waldo. Nelson Ilmu kesehatan
anak.EGC.Jakarta.2000.
74
top related