smerter ved artrose - · pdf filesmerter ved artrose hilde berner hammer ass.avd.ovelege, dr....
Post on 31-Jan-2018
278 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Smerter ved artroseHilde Berner Hammer
Ass.avd.ovelege, dr. med.,
Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus, Oslo
• Av personer over 65 år• Ca 80% har artrose påvist på røntgen• Ca 60% av disse har symptomer
• ca 8% har røntgenologisk påvist hofteledds-artrose
• Den globale prevalens av røntgenologisk verifisert symptomatisk artrose i 2010:• Kne 3.8 %• Hofte 0.85 %
• Hyppig forekomst av artrose også i • Hender• Rygg
• Ca ¼ av konsultasjoner hos fastlegen harsammenheng med artrose
• Omtrent halvparten av bruken avbetennelsesdempende medisiner brukes pga artrose
Forekomst av artrose
• Stivhet og smerter i ledd• Stivhet – ofte verst om morgenen• Igangsettings-smerter etter å ha sittet stille• Brennende, verkende eller skarpe smerter• Bevegelsesvansker – f.eks. å gå i trapper
• Varierende grad av smerter og stivhet• Varierende intensitet; fra lettgradig til sterke smerter• Stivhet og smerter varierer gjennom døgnet• Veksler over tid, med gode og dårlige perioder
• Hevelser i ledd
• Stivhet og smerter i ryggen
Hvilke symptomer er typisk for artrose?
• Brusk-sykdom• Redusert brusk-kvalitet• Redusert tykkelse av brusken
• Synovitt• I større eller mindre grad• Kan være aktivt inflammert
• Ben-nydannelse• Osteofytter
• Feilstilling• Leddet kan endre stilling og bli skjevt
Hvilke leddforandringer skjer ved artrose?
Artrose er en lavgradigbetennelses-sykdom
Hofte-ledd med artrose
Kne-ledd med artrose
Fingerledd med artrose
Bouchard’ske knuter
Heberdenske knuter
Artrose-forandringer i ryggsøylen
• Genetisk• Arvelig betinget utvikling av artrose
• Følgetilstand etter tidligere skader/sykdom• Artroseforandringer etter forskjellige former for skade (sekundær artrose)
• Revmatoid artritt eller andre betennelsestilstander i leddet• Infeksjon i leddet• Skade av ligamenter/bånd (f.eks. korsbånd)• Menisk-skader• Traumer med leddskade• Overvekt (økt belastning og metabolske forandringer)• Metabolsk syndrom (sammenheng funnet mellom håndOA og Hypertensjon/Diabetes
mellitus)• Noe sammenheng mellom anteriore knesmerter i ungdommen og patellofemoral kneartrose
sent i 40-årene
• Ukjente faktorer
Årsaker til utvikling av artrose
• Røntgen
• MR
• Ultralyd
Bilde-diagnostikk av Kne-artrose
Røntgenbilder med artrose i kneleddet
Røntgen kan påvise:- Lavere bruskhøyde- Osteofytter
En åpen MR maskin
Stedvis bortfall av bruskmed benmargsødem.
Benmargs-ødem
MR av artrose i kne-leddet
MR kan påvise:- Redusert
bruskhøyde- Osteofytter- Synovitt- Benmargsødem
MR
Ultralyd avartrose i kne-leddet
UL maskin sombrukes i den dagligeklinikken
Brusk
Benvev
Brusken sett ved UL
Benoverflatensett ved UL
Normal brusk i kneet, lengdesnitt
Tibia
Patella
Brusken distale femur, bøyd kne, tverrsnitt
Sene
Friskt kne
Osteofytter mediale leddspalte
Osteofytter laterale leddspalte
Tap av brusk i halve brusk-flaten i kneet
Typisk leddvæske ved artrose
Ultralyd av kne. Eldre mann med knesmerter.
Frisk person
• Røntgen• Bruskavsmalning
• Benede påleiringer
• (MR)
• Ultralyd• Bruskforandringer
• Osteofytter
• Synovitt
Bilde-diagnostikk av hånd-artrose
Røntgen-forandringer vedfingerledds-artrose
PIP 3PIP 2 DIP 2
DIP 3
DIP 2
Osteofytt
Osteofytt
Ultralyd
IP
DIP 2
PIP 2
CMC 1
Typiske osteofytter ved fingerleddsartrose ved ultralyd
Fra palmarsiden; 2.fingers PIP-ledd hos en frisk person
Brusk
Nye UL maskiner med høyfrekvente prober giren svært god oppløselighet.
PIP 2
PIP 3
PIP 4
Synovitt i smertefulle ledd ved fingerleddsartrose.
• Det finnes ingen kurerende behandling
• Behandlingen går ut på lindre smerten og forbedre funksjonen
• Livsstilsendringer
• Fysisk trening
• Medikamentell behandling
• Kirurgi
Behandling av artrose
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2136-40
• Vektreduksjon• Minst 5% vektreduksjon ga sikker smertelindring ved kneartrose
• Unngå vektøkning
• Forståelse for tilstanden gir bedre mestring
Livsstilsendringer
• Fysisk aktivitet er generelt fordelaktig –helst minst tre ganger ukenlig• Reduserer smerte• Reduserer vekten• Øker funksjonen
• De fleste former for trening er fordelaktige• Skånsom trening ved artrose i vektbærende
ledd• Svømming• Sykling
• Akupunktur (?)• TENS (?)• Bruke ortoser/skinner etter behov
Fysisk trening
• Analgetika• Paracetamol• Sterkere smertestillende
• Nobligan/tramadol• Paralgin/pinex forte• Opioider
• Tabletter eller plaster
• NSAID
• Steroider• Prednisolon (lavdose: 2,5-5mg) ved betennelsesforandringer (ikke standardbehandling)• Intra-artikulær injeksjon hvis betydelig betennelse med økt leddvæske
• Glukosaminsulfat + chondroitinsulfat (?)
• OMEGA3 tilskudd (?)
• En rekke “tilbud”; ikke dokumentert
Medikamentell behandling mot artrose-smerter
• Ved mye smerter og funksjonsnedsettelse
• Enkelte ganger nødvendig pgafeilstillinger
• Protesekirurgi• Knær, hofter, skuldre
• Også mulig i ankelledd og håndledd
• Oppretting av vinkeldannelse i ledd• Hallux valgus operasjon
• Varus/valgus-feilstilling i kne
Kirurgi ved artrose
Totalprotese i kne
Sementert totalprotese i hofte
Smerter ved artrose
Smerte (def. IASP):
Ubehagelig og emosjonell opplevelse forenet med virkelig eller mulig vevsskade, eller beskrives som slik skade
Mulige årsaker til nociceptive smerte vedartrose• Økt intraossøst trykk pga vaskulær stuvning
• Vekst av osteofytter (påvist nerver og blodkar inne i osteofyttene)• Press på kapselen og andre sturkturer
• Inflammasjon• Synovitt
• Kapsulær fibrose
• Kontrakturer
• Muskelsvakhet
Viktig funn: Generelt lav korrelasjon mellom røntgenologiskeartrose-forandringer og pasientens vurdering av smerte i kneHvorfor??
Smerteopplevelse og smerteadferd: Individuelt forskjellig
• Påvirkes av en rekke faktorer:• Psykisk tilstand
• angst, depresjon, ”robusthet”, ”katastrofetenker”
• Fysisk tilstand • smerteterskel, smerte-toleranse, tidligere skader
• Sosial situasjon• utdannelse, økonomisk trygghet, familiær støtte, sosialt miljø
• Kulturelle normer • aksept for smerte og smerteadferd i kulturen
Opplevd smerte er en sum av:- oppadstigende
impulser- nedadgående
modulering - et komplekst
samspill mellom hjerne-sentrene
Ulike former for smerte ved artrose
• Nociceptiv smerte• Artrose-forandringer
• Inflammasjon og degenerative endringer i leddet
• Nevropatisk smerte• Patologi i nervens forløp
• Kan finnes ved langvarig artrose
• Kroniske smerter• Kroniske muskel-skjelett-smerter
• Sentral sensitisering
Nociceptive artrose-smerte
• Inflammasjon• Synovitt
• Tenosynovitt
• Bursitt
• Entesitt
• Degenerasjon• Endringer i leddet; osteofytter, redusert bruskhøyde
• Degenerative ryggforandringer
• Sekveler • Feilstillinger
Pasienter med lokaliserteartrose-smerter
Hvilken del av helsen ønskes forbedret: En sammenligning mellom matchede pasienter med Artrose eller Revmatoid artritt
0102030405060708090
Mob
Walk/be
nd
Han
d/fin
gArm
Self-c
are
Hou
se
Soc.a
ct
Supp
Pain
Wor
kTen
s
Moo
d
%
OA n=105 RA n=105
*<0.05
**<0.01
** *
**
*
*
Heiberg, Slatkowsky-Christensen, Kvien. Ann Rheum Dis 2001;60(suppl 1):291.
Litt smertefysiologi
Følenerver (Aβ-fibre)
- Trykk, berøring og vibrasjon
- Tykke, myeliniserte nerver
- Leder impulsene raskt
- Normalt ikke smerteførende
Smertenerver (Aδ og C-fibre)
Aδ-fibre:
- Tynne, myeliniserte nerver
- Leder impulsene langsommere enn Aα-fibre
C-fibre:
- Tynne, umyeliniserte nerver
- Leder impulsene langsomt
Nerve-ender
(nociceptorer) for
C-fibre
– Signaliserer smerte
– Nakne nerve-ender
– Rikelig i periost, ledd-kapsler, ligamenter og sener
– Finnes ikke i leddbrusk og kompakt ben
– Høy terskel for å aktiveres
– Mange stumme nociceptorer
Nociceptorer
Smerte-impulser
CNS-hemming
Den opplevde artrose-smerten er et resultat av oppadstigende og nedad-hemmende impulser
Nevropatisk smerte
Definisjon:
Smerte pga. skade av nerve/nervevev perifert eller i CNS
Etiologi for nevropatiske smerter ved artrose
• Toksisk/metabolsk (eks. medikamenter)
• Post-traumatisk (eks. etter operasjoner)
• Kompresjon (eks. carpal tunnel syndrom, isjias)
• Endringer av nervefunksjon/fenotype pga langvarig aktivering
Kronifisering av artrose-smerter
• Sentral sensitisering• Utvikling av kroniske muskel-skjelett-smerter
• Det er vist økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid
Sentral sensitisering
• Langvarige smerter (over flere måneder)
• Medfører en endring i ryggmargens bakhorn
• Dette gir økt følsomhet i smerte- og føle-fibrene, og smerter oppleves mye sterkere og er lettere utløsbart
• Resultat av sentral sensitisering:• Hyperalgesi:
• Økte smerter ved stimulering som normalt kun er lett smertefullt
• Allodyni:• Smerter ved stimulering som normalt ikke er smertefullt
Eksperimentell smerteTrykk/varme-stimuli:- Normalt en viss respons- Ved sentral sensitisering; mye
sterkere respons
Hjerneaktiviteten sett ved
fMR har sterk korrelasjon
med både intensitet av
smerten og varigheten av
smerten hos pasienter med
kroniske ryggsmerter.
Ved fMR kan en påvise smerten
Akutt vs kronisk artrose-smerte
• Initialt lokal smerte pga aktivering av det perifere smertesystemet
• Hos disponerte individer utvikling av sentral sensitisering med utvikling av kroniske smerter
• Nociceptiv input fra artrose-ledd Rekruttering av «silent nociceptors»
• Sentral sensitisering med økt respons på stimuli
• Mulighet for kronisk smerte selv om det etter hvert blir liten grad av perifer
input
Utvikling av utbredt smerte
• Lokal smerte Økt område med smerter
• Økt fare for at evt. smerte i nytt lokalt område blir langvarig
• Gradvis økende smerteutbredelse
• Kronifisering / «Fibromyalgishness»
Arv og psyko-sosio-
kulturell bakgrunn
”Vond sirkel”, smerte gir økt smerte….
• Når det er smertefullt å drive fysisk aktivitet, vil pasienter redusere aktiviteten• Økte smerte pga. sentral sensitisering
• Nervefibre i ledd og muskler er unormalt aktive, og signaliserer smerte selve ved normal aktivitet
• Dermed utøves ofte mindre fysisk aktivitet, som igjen forverrer tilstanden
Symptomer ved kroniske muskel-skjelettsmerter• Muskulære smerter
• Fatigue (betydelig tretthet/slitenhet uten å ha utført fysiske oppgaver)
• Søvnvansker • Innsovningsvansker
• Ikke uthvilthet
• Økt antall oppvåkninger
• Leddsmerter, også i områder uten påvist artrose
• Hodepine (tensjonshodepine)
• Nummenhet og ilinger
• Redusert hukommelse
• Redusert konsentrasjon
• Legg-kramper • Langvarig morgenstivhet• Irritabel tykktarm med vekslende diarre/forstoppelse, evt. også magesmerter• Hyppig vannlatning, ofte opp om natten• Tørrhet i øyne og munn• Diffus hevelse i bla. fingre (ringer passer ikke lenger)• Nervøsitet
• Depresjon
Hva disponerer for utvikling av langvarige smerter?
• Langvarige nociceptive artrose-smerter• Arvelig tendens til økt smertefølsomhet• Angst• Depresjon• Psyko-sosio-kulturelle forhold• Verstefalls-tenkning• Redusert søvn/søvkvalitet• Psykiske traumer tidligere i livet• Manglende hensyn til egne symptomer (”rovkjør” på
kroppen) som ikke gir mulighet til normal tilheling av den primære skaden
Tegn på utvikling av sentral sensitisering
• Pasienten kan ha smerte som varierer over tid fra område til område, også utenfor ledd der patologi er påvist
• Lavere palpasjons-trykk (nær det aktuelle leddet) gir smerte• Pga spredning av smerten, vil det oppleves som ømt ved palpasjon også utenfor det aktuelle
leddet, i områder som normalt ikke er smertefulle
• Pasienten erfarer smerter ved anstrengelser som vanligvis ikke er smertefulle
• I tillegg en rekke tilleggs-symptomer som ved FM• Fatigue• Ikke uthvilt om morgenen• Konsentrasjons- og hukommelsesproblemer• Økt utbredelse av smerter
- Ca 20% av pasienter operert med kne-protese vil ha fortsatte smerter etter operasjonen, antatt å skyldes sentral sensitisering
- Kan disse identifiseres preoperativt; og evt. behandles annerledes?
- Få annen oppfølging?
Smerter ved artrose
• “Enkel” pasient:• Kun nociceptive smerter
• “Utfordrende” pasient:• Tilkommet sentral sensitisering i tillegg til fortsatte nociceptive smerter
Medikamentell behandling av smerter vedartrose• Nociceptive smerter
• Analgetika• NSAID• Steroider• (opioider)
• Sentral sensitisering• TCA
• Sarotex (amitryptilin) 10-50mg vesp• SNRI
• Cymbalta (duloxetine)?• Antikonvulsiva
• Neurontin (gabapentin)• Lyrica (pregabalin)
• LDN (low dose naltrexone)?
Andre former for smertebehandling
• Aerob trening
• Bassengtrening (særlig varmvannstrening)
• Kognitiv behandling
• Mindfullness
• Medisinsk yoga
• Smerteskoler
Konklusjon; smerte ved artrose
• Artrose er den vanligste leddsykdommen
• Det er store individuelle forskjeller i graden av smerte tross sammerøntgenologisk artose-patologi
• Ved langvarige nociceptive smerter vil disponerte individer utviklesentral sensitisering, dvs. kronifisering av smerter
• Den kroniske smerten må behandles på en helt annen måte enn den nociceptive smerten
Takk for
oppmerksomheten!
top related