tratamiento del dcv agudo

TRATAMIENTO DEL DCV AGUDOAlumno:Américo Peña-Oscuvilca1

Profesor:Javier A. Nole-Delgado, MD1,2

Cátedra:Terapéutica médica y Toxicología

1. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión, Huacho, Perú.2. Departamento de Medicina Interna, Hospital II Gustavo Lanatta Luján, Huacho, Perú.

GENERALIDADES

STROKE | ICTUS

STROKE

Strokes Cerebral Stroke Cerebral Strokes Stroke, Cerebral Strokes, Cerebral Vascular Accident,

Brain Brain Vascular

Accident Brain Vascular

Accidents Vascular Accidents,

Brain Cerebrovascular

Apoplexy Apoplexy,

Cerebrovascular Cerebrovascular

Stroke Cerebrovascular

Strokes Stroke,

Cerebrovascular Strokes,

Cerebrovascular CVA

(Cerebrovascular Accident)

CVAs (Cerebrovascular Accident)

Apoplexy Cerebrovascular

Accident Cerebrovascular

Accidents Stroke, Acute Acute Stroke Acute Strokes Strokes, Acute Cerebrovascular

Accident, Acute Acute

Cerebrovascular Accident

Acute Cerebrovascular Accidents

Cerebrovascular Accidents, Acute

ICTUS

Ataque Ictus Ictus Cerebral AVC Apoplejía Ataque Cerebral Apoplejía Cerebral Apoplejía Cerebrovascular Derrame Cerebral Accidente Vascular Encefálico Accidente Vascular del Cerebro Accidente Vascular Cerebral Accidente Cerebral Vascular

Definición de términos

Stroke (Ictus) El término stroke es aplicado al síndrome neurológico focal súbito,

específicamente debido a una cerebrovascular disease. Cerebrovascular disease (enfermedad cerebrovascular)

La cerebrovascular disease (ECV) designa cualquier anormalidad del cerebro, resultante de un pathologic process de los vasos sanguíneos.

Pathologic process (proceso patológico) En el contexto, es la oclusión de la luz por un émbolo o trombo,

ruptura de una vaso, permeabilidad alterada de los vasos, viscosidad incrementada u otros cambios en la calidad del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales.

Trastornos primarios: Ateroesclerosis, cambios ateroescleróticos hipertensivos, arteritis, dilatación aneurismal, malformaciones del desarrollo, etc.

Stroke

Causas

Características por edad

En resumen…

Index Medicus

“Grupo de afecciones patológicas caracterizadas por una pérdida súbita y sin convulsiones de la función

neurológica debido a isquemia encefálica o hemorragias intracraneales.

El accidente cerebrovascular se clasifica según el tipo de necrosis tisular, como la localización anatómica,

vasculatura afectada, etiología, edad del individuo afecto y naturaleza hemorrágica o no hemorrágica”

Clasificación

Isquémico (75% “infarto cerebral”) Oclusivo:

Trombosis Embolismo

Circulación anterior Oclusión de la arteria carótida

(hemisferios cerebrales) Circulación posterior

Arteria vertebro-basilar (tronco cerebral y cerebelo)

Clasificación

Hemorrágico HSA

Aneurismas (más común) Malformación arteriovenosa

Intracerebral Hipertensión (más común) Angiopatía amiloide en adultos mayores.

Factores de riesgo Modificables

HTA Tabaco Historia de AIT ICC Diabetes mellitus Hipercoagulopatía

Embarazo, cáncer, etc. Poliglobulia Anemia de células

falciformes Historia de soplo

carotídeo

No modificables Edad Sexo Raza Previo ictus

Ictus isquémico

Evaluación inicial Instalación súbita Instalación progresiva

Diagnóstico diferencial: Migraña Paresia postictal Hipoglicemia Desórdenes conversivos Hematoma subdural Tumores cerebrales

Signos y Síntomas

Isquémico Circulacion carotídea

Parálisis unilateral (controlateral) Pérdida de la sensibilidad (controlateral) Alteraciones del lenguaje

Afasia Disartria.

Alteraciones visuales (ipsilateral) Ceguera monocular (ipsilateral)

Signos y Síntomas Isquémico

Circulation vertebrobasilar Vértigo Alteraciones visuales

Ambos ojos Diplopía

Parálisis ocular Mirada asincrónica

Parálisis Pérdida de la sensibilidad Disartria Ataxia

Signos y Síntomas Hemorrágico

HSA Cefalea severa súbita Pérdida de la conciencia (transitoria) Náuseas y vómitos Dolor cervical Fotofobia AMS

Hemorragia intracerebral Signos focales Pérdida de la conciencia Náuseas y vómitos

Diagnósticos diferenciales TEC, TVM, TC

Encefalitis Meningitis EHP Masa intracraneal

Tumor Hematoma sub / epidural

Parálisis de Todd Migraña con síntomas neurológicos Metabólicos

Hiper e hipoglicemia Sobredosis de drogas

Cadena de la supervivencia Detection

Early sx recognition Dispatch

Prompt EMS response Delivery

Transport, approp, prehospital care, prearrival notification Door

ER Triage Data

ER evaluation incl, CT, etc. Decision

Appropriate therapies Drug/Therapy

ICTUS HEMORRÁGICO

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA

HIC Espontánea y HTA

HIC Espontánea y HTA

HIC Es - fibrinolisis

HIC Es y Cirugía

Prevención

ICTUS ISQUÉMICO

ESTO NO ES STROKEES CACHASCÁN A LO

BOLIVIANO

Ictus isquémico

Signos clínicos orientadores Pulso irregular [FA] Presión arterial elevada [EH] Soplos carotideos [EC]

Signos clínicos diferenciales Ptosis y miosis contralateral [DAC] Fiebre y soplo cardíaco [EI] Cefalea y eritrosedimentación elevada [ACG]

Ateroesclerosis

Cardioembolismo

Ictus isquémicoTE

Ictus isquémico

1a. Level of Consciousness:1b. LOC Questions:1c. LOC Commands:2. Best Gaze:3. Visual:4. Facial Palsy:5. Motor Arm:6. Motor Leg:

7. Limb Ataxia:8. Sensory:9. Best Language:10. Dysarthria:11. Extinction and

Inattention (formerly Neglect):

Evaluación neurológica - Índice de severidad0 = no stroke 1-4 = minor stroke 5-15 = moderate stroke 15-20 = moderate/severe stroke 21-42 = severe stroke

Ictus isquémico

Exámenes de laboratorio Glicemia [Hipoglicemia] Hemograma completo TP TPT [Trombólisis] EKG [FA, IMP] Enzimas cardíacas [IMA] Ecocardiografía [EI] Ecocardiografía transesofágica [CE]

Ictus isquémico: Imágenes

Clínica diferencial: Ictus hemorrágico vs isquémico TAC (sc) vs MRI

Isquemia cerebral Hemorragia cerebral

Ictus isquémico: Imágenes

Ictus isquémico: Imágenes

Ictus isquémico: Imágenes

Ictus isquémico: Trombólisis IV

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator (NINDS rt-PA) Stroke Study. 3 horas Alteplasa 0,9 mg/Kg [IA]

10% en bolo 90% en infusión

Dosis máxima: 90 mg. Riesgo de hemorragia: ≈ 6%

No se recomienda:-Estreptoquinasa (III A)-Ancrod (III C)-Tenectplasa (III C)-Reteplasa (III C)-Desmoteplasa (III C)-Urokinasa (III C)

Tratamiento con rt-PA

USA vs Europa

Ictus isquémico: Trombólisis IA

Ictus severo, menos de 6 horas [IB] Compromiso de la arteria cerebral

media [IB] No candidatos a rt-PA IV [IB]

Vasodilatadores No se recomienda la medicación de

pentoxifilina (IIIA)

Inducción de la HTA En casos excepcionales, un médico puede

prescribir vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Si se utiliza la hipertensión inducida por fármacos, un estrecho seguimiento neurológico y cardiaco, se recomienda (IC)

Intervenciones endovasculares

Área hipodensa

Área isquémica con edema

Mayor de 3 horas de evolución.

¡NO FIBRINOLÍTICO!

Anticoagulantes

The results of the recent trials show that early administration of either heparin or a LMW heparin/danaparoid is associated with an increased risk of bleeding complications.

Early administration of anticoagulants does not lessen the risk of early neurological worsening.

The role of anticoagulants as an adjunctive therapy in addition to mechanical or pharmacological thrombolysis has not been defined.

Antiplaquetarios

Aspirina (dosis inicial es de 325 mg) en las 24 a 48 horas después del inicio del ictus (IA).

La aspirina no reemplaza al rt-PA (IIIA).

La administración de clopidogrel sólo o en combinación con la aspirina no se recomienda (IIIC).

Atorvastatina 2006

Atorvastatina 2006

Atorvastatina 2009

Atorvastatina en infarto lacunar

Más sobre estatinas

Stroke le dedica a las estatinas su reciente edición

Huacho de mis amores.

Farmacogenética

Demora en el Perú El 29,8% de pacientes con evento cerebrovascular agudo acude

dentro de las tres primeras horas al hospital; la media del tiempo de llegada es de 51,11 horas.

El 51% de los pacientes acude después de más de 12 horas. Tomando como puntos de corte las tres y las seis horas, “el

accidente cerebrovascular isquémico se asoció a un tiempo mayor de demora en el análisis uni y multivariado”; el diagnóstico de “fibrilación auricular se asoció con una demora menor para el tiempo de llegada en el análisis multivariado” considerando un tiempo de corte de tres horas

Conclusión. A pesar del porcentaje elevado de pacientes que acude

tardíamente tras un evento cerebrovascular, existiría aproximadamente un tercio de pacientes susceptible de tratamiento temprano con terapia trombolítica.

Demora en el Perú

Últimos intentos experimentales

Angiogénesis

Proliferación microglial

Intacto

Proliferación atrocítica

No estimulado

EstimulaciónNo estimulado No estimulado

Estimulación Estimulación

EstimulaciónNo estimulado No estimulado

¿Genética?

Citicolina

GRACIAS POR TODO!