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EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO AGUDO DEL ICTUS ISQUÉMICO

-I) Introducción-II) Pilares fundamentales en el tratamiento:

*Tratamiento antitrombótico

*Ingreso en UI

*Tratamiento trombolítico

*Craniectomía descompresiva

-III) Conclusiones

Índice

Hospital Infanta Cristina. Badajoz 2010

I.INTRODUCCIÓN

-Incidencia: 150-260 casos/ 100000 hab/ año.(Extremadura: 210 nuevos casos/100000 hab/ año).

-Su elevada prevalencia ocasiona un gran impacto sanitario a nivel económico y social.

-La incidencia aumenta progresivamente con la edad.“El futuro envejecimiento de la población, va a incrementar

la prevalencia por ictus y, por consiguiente, los cuidados sanitarios de estos pacientes tenderán a crecer.”


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• .EL ICTUS ES UNA TRAGEDIA PERSONAL Y FAMILIAR

• .CARGA ECONÓMICA FAMILIAR, SOCIAL Y SANITARIA

ENTREVISTA | ALFREDO LANDA «Tras el bochorno de los Goya, mi familia me llevó al neurólogo»

DEMANDA SOCIAL


Cambio de actitud frente al ictus


El ictus se ha convertido en una enfermedad prevenible y tratable; lo que era inimaginable hace tan sólo 2 décadas, cuando se consideraba un suceso sobre el que no se podía intervenir.

Avances:

Cambio conceptual…


NIHILISMO TERAPEÚTICO HACE 20 AÑOS.

¡¡Atención Precoz por neurólogos y el

ingreso en Unidades de Ictus!!

Han demostrado reducir la

morbimortalidad y la dependencia a

largo plazo

Pilares fundamentales:*Fibrinolisis iv*Ingreso en UI

¡¡EMERGENCI A MÉDICA!!


El Ictus: un proceso dinámico


Stroke 2006; 37:263-267


Código Ictus

Conjunto de medidas coordinadas , para ofrecer un acceso precoz a centros de referencia de ictus.

¡¡Ventana terapeútica para tratamiento de reperfusión!!

¡EMERGENCIA MÉDICA!


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Paciente con ictus agudo(Síntomas de alarma: cefalea, focalidad motora o sensitiva,

alteración del equilibrio, trastorno del lenguaje)

Atención por 061, hospital comunitario, centro primari0:

“Activación CÓDIGO ICTUS”

Neurólogo de guardia

Traslado a centro de referencia en patología cerebrovascular

-Servicio de Urgencias-Radiólogo de guardia

-Unidad de IctusCÓD

IGO

ICTU

S

Extr

ahos

pita

lario

Intr

ahos

pita

lario


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II.Pilares fundamentales en el tratamiento del ictus isquémico


1.1 Tratamiento antitrombótico

-En caso de pacientes de alto riesgo (DM, cardiopatía isquémica, enf. arterial periférica,…), si contraindicación para el AAS y en los casos de recidiva y que el paciente ya está previamente antiagregado con AAS; se iniciará tratamiento con clopidogrel.

* Los estudios IST (International Stroke Trial) y en el CAST (Chinese Acute Stroke Trial) demuestran el efecto beneficioso del AAS a dósis de 300 mg/día en la evolución de los pacientes a los 6 meses, así como la reducción de recidivas precoces y mortalidad.

*Se iniciará preferentemente con AAS a dósis de 300 mg/d tras descartar indicación de trombolisis.


Aunque no existen datos basados en ensayos clínicos en la fase aguda del ictus, se acepta que son candidatos de tratamiento anticoagulante:

1.2 Tratamiento anticoagulante

1ºAIT o infarto cerebral no extenso (PACI, POCI, LACI), con una fuente cardiaca de émbolos. Si infarto extenso, a partir del 4º-7º día del inicio del ictus.2º AITs recurrentes que no responden a a AGP3º Infarto cerebral progresivo de territorio VB4ºInfartos cerebrales por: TVC, disección carotídea o vertebral.5ºDeterminados estados trombofílicos.


2º Trombolisis IV (rt-PA)

Conseguir la recanalización vascular y la reperfusiónde un tejido, minimizar la lesión final; permitiendo una situación funcional favorable hasta en el 50% de los pacientes tratados.

En el año 1996, la EMEA aprobó de forma condicional, el tratamiento trombolítico con activador tisular de plasminógeno endovenoso (rt-PA),en el ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución.En 2009 se amplia esta ventana hasta las 4.5 h (ECASS III)


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-1960: Primeros ensayos con trombolíticos-1990-2000: Década más importante:

ECASS-II: El número de muertes por hemorragia intracerebral fatal en pacientes tratados con rt-PA, se equiparó al número de muertes por edema cerebral maligno en el grupo que recibió placebo.

NINDS y ECASS-I: La frecuencia de deterioro neurológico fue similar en los grupos que recibieron rt-PA y placebo, y que la magnitud del deterioro no fue mayor en el grupo tratado

Ensayo NINDS: La probabilidad de una evolución favorable fue 2 veces mayor cuando el rt-PA se administra dentro de los pr 90 minutos.

-2003: Aprobado en Europa. Se recomienda que los pacientes tratados en Europa sean registrados en el estudio SITS-MOST

-Reducción significativa del déficit neurológico y de la discapacidad

(sin asociarse a mayor mortalidad, aunque aumente la posibilidad de sangrado)

Trombolisis iv: Breve repaso histórico









Sistema Monitorizado de Implantación de la trombolisis en el ictus:-Estudio abierto, prospectivo, multicéntrico, observacional, en el que se recogen datos de los centros que realizaban trombolisis en el ictus isquémico agudo.

-Se reclutan 6483 pacientes, 14 países europeos y 285 centros (con el requisito de la disponibilidad de Unidad de Ictus)


La realización del estudio SITS-MOST responde a la finalidad, definida por la EMEA:

“La trombolisis IV para el ictus es segura y eficaz en la práctica clínica diaria”.

2007: Resultados principales del SITS-MOST y los principales ensayos clínicos controlados (ECC) (Intervalo de confianza del 95%)

SITS MOST ECC

Hemorragia intracraneal sintomática 7.3 (6.7-7.9)% 8.6 (6.3-11.6)%Mortalidad 11.3 (10.5-12.1)% 17.3 (14.1-21.1)%Independencia (Rankin 0-2 a los 3 meses) 54.8 % 49%

-2008: ECASS III, se amplia ventana terapeútica a 4.5 h. El tratamiento con rt_PA es eficaz (disminuye la discapacidad a los 90 días) y seguro.ESO (European Stroke Organization): recomendación (Clase I, nivel A)


Nuevas técnicas en RM cerebral:

La ventana terapeútica se podría ampliar a 6 u 8 horas, utilizándose técnicas de RM multimodal; para conocer si existe tejido cerebral potencialmente recuperable.

-Vol lesión en DWI: extensión de la lesión probablementeirreversible.-Vol lesión en PWI: zona hipoperfundida.-Vol de tejido cerebral con riesgo de desarrollar un infarto(Volumen PWI - Volumen de la lesión en DWI).-Si existe y donde una oclusión arterial.

Ventana terapeútica y Neuroimagen:









Retraso en la asistencia especializada: Principal causa del limitado uso del tratamiento trombolítico

Se estima que del 30% de los pacientes con ictus isquémico agudo que cumplen criterios para recibir tratamiento trombolítico, tan sólo un 10-25% reciben dicho tratamiento.

El retraso hasta la llegada al centro especializado, no sólo es una de las principales causas de exclusión, sino que también comporta una peor evolución, al retrasarse las medidas terapeúticas generales.









Trombolisis IV: Tres ideas claves

1º• El tratamiento de reperfusión será más eficaz en función

de la precocidad con que se administre.

2º• El primer objetivo: Acortar el tiempo hasta el tratamiento,

para aumentar la probabilidad de éxito.

3º• Se recomienda la administración iv de rt-PA de 45’ a 4.5

horas después del inicio de los síntomas en centros experimentados y pacientes seleccionados.


III. Unidades de Ictus (I) Son estructuras geográficamente delimitadas en el

hospital dedicadas al diagnóstico y tratamiento del ictus.

-Coordinado por neurólogos

-Equipo multidisciplinar: enfermería cualificada,

neuroradiólogos, neurocirujanos, cardiólogos, hematólogos,

cirujanos vasculares, rehabilitadores, fisioterapeutas y

asistente social

-Monitorización continua no invasiva de constantes

vitales (TA, sat O2, temperatura, ritmo cardiaco).

Una monitorización vigilante de la función CV, respiratoria y metabólica puede ayudar a prevenir o detener la progresión del ictus en algunos pacientes; disminuyéndose así la morbimortalidad.

EQU

IPO

MU

LTID

ISCI

PLIN

AR


NEUROLOGIA

ictus

Sala Urgencias hospitalaria

Unidad de Ictus

Sala general

Rehabilitación

Cardiología

Neurocirugía

Cirugía Vascular

Dom

icili

o

Centros sociosanitarios T1, T2, T3.

112

Código ictus extrahospitalario

RADIOLOGIA

UVI

Hematología

LABORATORIO

ATENCION PRIMARIA

Código ictus intrahospitalario

Código ictus extrahospitalario


Unidades de ictus en España.

Pérez de la Ossa, N. Rev Neurol 2008Hospital Infanta Cristina. Badajoz 2010

UNIDAD DE ICTUS. COMPLEJO HOSPITALARIO DE CÁCERES


1. AIT (de repetición en el último mes o con alto riesgo de recurrencia, medido en la escala unificada ABCD, y aquellos de origen cardioembólico).

2. Ictus isquémico (de territorio carotídeo de < 24 h de evolución, o aquellos de entre 24-48 h si no están clínicamente estables; y los de territorio VB de hasta 72 horas de evolución).

3.Ictus hemorrágico; de < 24 horas de evolución, o entre 24-48 horas de evolución si no están estables clínicamente.

-Datos demográficos y datos clínicos: FRV, severidad del ictus (escala NIH), evolución, detección de arritmias cardiacas. Se

realiza estudio neurovascular completo; DTC, dúplex carotídeo, EKG , Rx de tórax y prueba de neuroimagen en fase

aguda y de control. El ecocardiograma, se practica en casos seleccionados.

Crit

erio

s de

ingr

eso

en la

UI


La atención en Unidades de Ictus permite:

Mejoran la morbimortalidad con un balance coste/beneficio favorable, reduciendo las complicaciones y dependencia

-La atención por profesionales médicos y de enfermería cualificada. -Vigilancia neurológica estrecha por parte del personal de enfermería (escala Canadiense cada 4 h).-Administrar fármacos trombolíticos.-Estricto control neurológico, hemodinámico, metabólico:

*Diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones.-Estudio etiológico completo y rápido


UNIDADES DE ICTUS. BENEFICIOSEFICACIA.

EVIDENCIAS CIENTIFICAS (nivel 1)Analysis of a collaborative systematic review.

Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient care for stroke. The Cochrane Library, 2001.

UNIDAD DE ICTUS VS SALA GENERAL

Número ensayos < 1 año seguimiento

23

MUERTE OR%

0,82 (IC del 95% 0,71 – 0,94; p=0,005)21% vs 25%

MUERTE E INSTITUCIONALIZACIÓN

OR%

0,75 (IC del 95% 0,65-0,87; p=0,0001)19% vs 21%

MUERTE O DEPENDENCIA OR 0,78 (IC del 95% 0,68-0,89; p=0,0003)

REDUCCIÓN ESTANCIA MEDIA OR - 0,17 (IC del 95% -0,33-0,01). < 6 (2-10) días

NNT PREVENIR UNA MUERTENNT EVITAR INSTITUCIONALIZACIÓNNNT RECOBRAR INDEPENDENCIA

33 (IC del 95% 20-100)20 (IC del 95% 12-50)20 (IC del 95% 12-50)

UNIDADES DE ICTUS. EFICACIA

Alvarez-Sabín J, Quintana M, Masjuán J, Purroy F, Montaner J, Tejada J, en nombre de los investigadores PRACTIC. Registro Practic: importancia del tipo de atención en la evolución intrahospitalaria del ictus. Neurología 2005; 20:476-

7

↓64%

2,9%

8,0%

0%

5%

10%

15%

20%

NEUROLOGIANO NEUROLOGIA

MORTALIDAD

neurología no atención por neurología

O.R.: 2.95 (1.41 – 6.17) ; p=0.003

↓30%

35,5%

50,6%

0%

20%

40%

60%

80%

100%COMPLICACIONES

O.R.: 1.86 (1.32 – 2.62) ; p<0.001

↑25%65,4%

52,3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%INDEPENDENCIA

O.R.: 1.72 (1.22 – 2.44) ; p=0.002

REGISTRO PRACTIC

UNIDADES DE ICTUS: SEGUIMIENTO

H.R. 2.156 (1.161-4,002) H.R. 2.135 (1.249-3.650)

6 meses después

El riesgo de tener un nuevo ictus durante el seguimiento es 2 veces superior cuando no hay una atención neurológica especializada

El riesgo de mortalidad durante el seguimiento es 2 veces superior cuando no hay una atención neurológica especializada

DECLARACIÓN DEL HELSINBORG, 1995 PREVENCION PRIMARIA

PREVENCION SECUNDARIA

REHABILITACIÓNTRATAMIENTO AGUDO

ORGANIZACIÓN DE LOS

SERVICIOS DE ICTUSJ Intern Med 1996; 240: 173-180

Unidades de ictus: demanda científica y social.


“Las UI constituyen el cuidado más efectivo del ictus y la intervención con mayor beneficio comunitario”.

Todo paciente con un ictus en Europa tendrá acceso a un sistemaespecializado de atención al ictus agudo.

HELSINGBORG DECLARATION 2006 ON EUROPEAN STROKE STRATEGIES

EMERGENCIA MÉDICA:

¡Ingreso en UI!

Más del 70 % de los supervivientes sean

independientes a los 3 meses.Mortalidad en fase aguda

< 15%.

Cualquier paciente con un ictus potencialmente candidato a tratamiento específico será transferido a un

hospital con la capacidad técnica y experiencia.

OBJ

ETIV

OS


IV. HemicraniectomíaDescompresiva

Paciente que clínicamente presente un infarto completo del territorio anterior (TACI): alteración de las funciones corticales, HH y un déficit motor que afecte al menos a dos áreas corporales entre cara, extremidad superior y extremidad inferior.

Diagnóstico Clínico Infarto Maligno de la ACM:

+¡¡Deterioro

neurológico!


http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.galenored.com/porcel_tito/graficos/9447.jpg&imgrefurl=http://www.galenored.com/porcel_tito/?content=2&usg=__RctnGBFgeIiGzbeTG3Njd8ct_Jc=&h=157&w=250&sz=15&hl=es&start=9&tbnid=EJNGPh2uimbAZM:&tbnh=70&tbnw=111&prev=/images?q=craniectomia+descompresiva&gbv=2&hl=es�

Hemicraniectomía Descompresiva (II)

Desde este año disponemos de un mayor nivel de evidencia científica, obtenido a partir del análisis de tres estudios europeos randomizados y controlados (DECIMAL, DESTINY y HAMLET) diseñados para evaluar el papel de la craniectomía descompresiva en el infarto maligno de la ACM.

*La craniectomía descompresiva dentro de las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas, en pacientes < 60 años, consigue mejorar la supervivencia y el pronóstico funcional.*En comparación al tratamiento médico, la cirugía disminuye el

riesgo de muerte hasta en un 50 %.“Seleccionar los pacientes apropiados y optimizar el tiempo de intervención”


Conclusiones


En agradecimiento al Dr. Casado y al Dr. Ramírez Moreno, por su ilusión y profesionalidad…


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