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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
“Evaluación de la concordancia de resultados de trombocitopenia mediante el
principio de impedancia y el frotis en sangre periférica en el servicio de Consulta
Externa de Hematología del Hospital Carlos Andrade Marín-Quito, durante el
periodo de Septiembre - Diciembre del 2016”
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de:
Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
Autor: Cajo Andrango Andrés Isaac
Tutor Académico: Dr. Alarcón Benítez Ángel Enrique
Quito, junio 2017
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Cajo Andrango Andrés Isaac en calidad de autor del trabajo de investigación:
“EVALUACIÓN DE LA CONCORDANCIA DE RESULTADOS DE
TROMBOCITOPENIA MEDIANTE EL PRINCIPIO DE IMPEDANCIA Y EL
FROTIS EN SANGRE PERIFÉRICA EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN-QUITO,
DURANTE EL PERIODO DE SEPTIEMBRE - DICIEMBRE DEL 2016”, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o
parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirían vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19
y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior
Quito, 27 de Abril del 2017
Firma:
………………………………………….
Cajo Andrango Andrés Isaac
C.I. 172540424-6
Teléf. 0995378221
E-mail: andres_cajo@outlook.com
iii
INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR
Yo, Dr. Alarcón Benítez Ángel Enrique, en calidad de Tutor del Trabajo de Titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por el señor Cajo Andrango Andrés Isaac,
cuyo título es: “EVALUACIÓN DE LA CONCORDANCIA DE RESULTADOS DE
TROMBOCITOPENIA MEDIANTE EL PRINCIPIO DE IMPEDANCIA Y EL
FROTIS EN SANGRE PERIFÉRICA EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN-QUITO,
DURANTE EL PERIODO DE SEPTIEMBRE - DICIEMBRE DEL 2016”; previo a la
obtención del Título o Grado de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico
y en el campo epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que le APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo
sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 27 días del mes de Abril del 2017.
………………………………….......
Firma
Dr. Alarcón Benítez Ángel
Docente-Tutor
CI. 060120914-1
iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El Tribunal constituido por: Dr. Chiriboga Marcelo (Presidente), MSc. Tapia Mercedes
(Vocal 1), Lic. Champutiz Eliana (Vocal 2).
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, presentado por el señor
Cajo Andrango Andrés Isaac.
Con el título:
“EVALUACIÓN DE LA CONCORDANCIA DE RESULTADOS DE
TROMBOCITOPENIA MEDIANTE EL PRINCIPIO DE IMPEDANCIA Y EL
FROTIS EN SANGRE PERIFÉRICA EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN-QUITO,
DURANTE EL PERIODO DE SEPTIEMBRE - DICIEMBRE DEL 2016”
Emite el siguiente veredicto: Aprobado
Fecha: 06 de julio de 2017
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre y Apellido Calificación Firma
Presidente: Dr. Chiriboga Marcelo ……19…….
Vocal 1: MSc. Tapia Mercedes …….19…….
Vocal 2: Lic. Champutiz Eliana …….19……..
v
DEDICATORIA
Esta investigación la dedico a Dios quien desde el cielo siempre ha estado
conmigo y me ha permitido llegar a cumplir mis metas, a mis padres Aida
Andrango y Manuel Cajo quienes me han brindado el apoyo y cariño
incondicional durante toda la vida, a mis hermanos Oscar, Edison y Francisco
que con su alegría han hecho mi vida más plena.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por estar a mi lado en cada momento siendo mi guía espiritual.
A mi familia por sus consejos, cariño y valores los cuales han sido el pilar fundamental que
me ha ayudado a superar los retos presentados en toda mi vida.
Al Dr. Ángel Alarcón por su paciencia, ayuda y colaboración, en este proyecto de
investigación.
Al Dr. Roberto Yajamín que a más de ser mí maestro lo considero como un amigo por
brindarme su apoyo incondicional.
Al equipo que conforma el Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín
especialmente al Dr. Patricio Yánez y a la Lic. Anita Andrade por darme la apertura para
poder realizar mi proyecto de investigación.
A todos mis amigos de los cuales me llevo gratos recuerdos, especialmente a Nicole por
alentarme en todo momento.
A mis maestros a lo largo de la carrera de los cuales a más de enriquecer mis conocimientos
han inculcado valores para toda mi vida.
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................................... ii
INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR .................................................................... iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ........................................ iv
DEDICATORIA .................................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... vi
RESUMEN .......................................................................................................................... xiii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 2
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .............................................................................. 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 2
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................ 3
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES .................................................................................. 3
1.4 OBJETIVOS ............................................................................................................... 4
1.4.1 OBJETIVO GENERAL. ...................................................................................... 4
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 4
1.5 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 5
CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 7
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 7
2.1 PLAQUETAS ............................................................................................................. 7
2.1.1 ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS ............................................................ 8
2.1.2 FORMACIÓN DE LAS PLAQUETAS............................................................... 9
viii
2.1.3 FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS ................................................................... 11
2.1.4 VALORES REFERENCIA DE LAS PLAQUETAS ........................................ 12
2.2 MÉTODOS PARA EL RECUENTO DE PLAQUETAS ......................................... 12
2.2.1 MÉTODOS MANUALES ................................................................................. 12
2.2.2 MÉTODOS AUTOMÁTICOS .......................................................................... 15
2.2.3 SYSMEX XE-2100 ............................................................................................ 17
2.3 TROMBOCITOPENIA ............................................................................................ 19
2.3.1 PREVALENCIA DE LA TROMBOCITOPENIA ............................................ 19
2.3.2 CLASIFICACIÓN DE LA TROMBOCITOPENIA ......................................... 19
2.3.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TROMBOCITOPENIA ............... 20
2.4 PSEUDOTROMBOCITOPENIA ............................................................................. 21
2.4.1 PREVALENCIA DE LA PSEUDOTROMBOCITOPENIA ............................ 21
2.4.2 FACTORES INTERVINIENTES ....................................................................... 21
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 25
METODOLOGÍA ................................................................................................................ 25
3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .............................................................................. 25
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA .................................................................................... 25
3.2.1 POBLACIÓN ...................................................................................................... 25
3.2.2 CÁLCULO DE MUESTRA ............................................................................... 25
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................. 26
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................................ 27
3.5 SISTEMA DE VARIABLES .................................................................................... 27
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................ 28
3.7 DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................................... 29
ix
3.7.1 APROBACIÓN DEL TEMA EN EL HOSPITAL ............................................. 29
3.7.2 RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................................ 29
3.7.3 ANÁLISIS DE DATOS ..................................................................................... 29
3.7.4 CONSIDERACIONES ÉTICAS ........................................................................ 30
CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 31
RESULTADOS .................................................................................................................... 31
DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 38
CONCLUSIONES ............................................................................................................... 40
RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 41
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 42
ANEXOS ............................................................................................................................. 48
x
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Número de casos con trombocitopenia y pseudotrombocitopenia. .................... 31
Gráfico 2. Coeficiente de correlación de Pearson en casos de trombocitopenia. ................ 32
Gráfico 3. Concordancia de Bland Altman en casos de trombocitopenia............................ 33
Gráfico 4. Coeficiente de correlación de Pearson en casos de pseudotrombocitopenia. ..... 34
Gráfico 5. Concordancia de Bland Altman en casos de pseudotrombocitopenia. ............... 35
Gráfico 6. Número de casos con pseudotrombocitopenia según el factor interviniente. ..... 36
Gráfico 7. Número de casos de pseudotrombocitopenia con y sin alarma para contajes de
plaquetas bajas. .................................................................................................................... 37
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Plaquetas en frotis de sangre periférica ............................................................. 7
Figura 2. Megacariopoyesis ............................................................................................ 11
Figura 3. Cámara de Neubauer........................................................................................ 13
Figura 4. Técnica del frotis de sangre periférica ............................................................. 14
Figura 5. Principio de impedancia o “Principio de Coulter” .......................................... 16
Figura 6. Satelitismo plaquetario. ................................................................................... 22
Figura 7. Macrotrombocitos ............................................................................................ 23
Figura 8. Agregados plaquetarios ................................................................................... 24
Figura 9. Sistema de variables ........................................................................................ 27
xii
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Recuento de plaquetas por impedancia del equipo Sysmex XE-2100 ............ 48
Anexo 2. Certificado de aprobación del tema en el Hospital “Carlos Andrade Marín” de
Quito. ............................................................................................................................... 49
Anexo 3. Hoja de recolección de datos ........................................................................... 50
Anexo 4. Carta de confidencialidad ................................................................................ 51
Anexo 5. Cronograma de actividades ............................................................................. 53
Anexo 6. Imágenes .......................................................................................................... 54
xiii
TEMA: “EVALUACIÓN DE LA CONCORDANCIA DE RESULTADOS DE
TROMBOCITOPENIA MEDIANTE EL PRINCIPIO DE IMPEDANCIA Y EL FROTIS EN
SANGRE PERIFÉRICA EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGÍA
DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN-QUITO, DURANTE EL PERIODO DE
SEPTIEMBRE – DICIEMBRE DEL 2016”
Autor: Cajo Andrango Andrés Isaac
Tutor: Dr. Alarcón Benítez Ángel Enrique
Fecha: 26 de Abril del 2017
RESUMEN
JUSTIFICACIÓN.- La trombocitopenia es un marcador importante de varias enfermedades, a pesar
del avance de la tecnología todavía se producen casos de pseudotrombocitopenia en analizadores
automáticos. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.- Los macrotrombocitos, el satelitismo
plaquetario y los agregados plaquetarios son factores intervinientes que causan problemas en la
exactitud y precisión en el contaje de plaquetas provocando pseudotrombocitopenia en los
analizadores automáticos que utilizan el principio de impedancia. OBJETIVOS.- Demostrar la
concordancia de resultados de trombocitopenia mediante el principio de impedancia y el frotis en
sangre periférica en el servicio de Consulta Externa de Hematología del Hospital Carlos Andrade
Marín en Quito, durante el periodo de Septiembre a Diciembre del 2016. DISEÑO
METODOLÓGICO.- El estudio fue de tipo descriptivo, retrospectivo y observacional; la población
fue de 726 pacientes, de los cuales se obtuvo una muestra representativa de 251 casos.
RESULTADOS.- Del total de la muestra, 40 pacientes que corresponden al 15,94% presentaron
pseudotrombocitopenia; el coeficiente de correlación de Pearson fue de 0,86 en los casos de
trombocitopenia y de 0,08 en la pseudotrombocitopenia; la concordancia de Bland Altman demostró
una menor diferencia promedio y desviación estándar en los casos de trombocitopenia respecto de los
casos de pseudotrombocitopenia; los factores intervinientes encontrados fueron los agregados
plaquetarios con el 56,10% y los macrotrombocitos con el 43,90%, también se observó que el 70%
de casos con pseudotrombocitopenia no presentó ninguna alarma de error para los contajes de
plaquetas bajas. CONCLUSIONES.- Existen casos de pseudotrombocitopenia obtenidos por el
principio de impedancia, además hay una menor correlación y concordancia entre las dos técnicas
en los casos de pseudotrombocitopenia, causado por los factores intervinientes que afectan los
contajes, los cuales se pueden identificar en el frotis de sangre periférica.
Palabras Clave: FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA / PRINCIPIO DE IMPEDANCIA /
PSEUDOTROMBOCITOPENIA / FACTORES INTERVINIENTES.
xiv
SUBJECT: "EVALUATION OF AGREEMENT OF RESULTS FOR THROMBOCYTOPENIA
THROUGH IMPEDANCE PRINCIPLE AND SMEAR OF PERIPHERAL BLOOD IN THE
AMBULATORY SERVICE FOR HEMATOLOGY OF HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN-
QUITO, DURING SEPTEMBER - DECEMBER 2016”
Author: Cajo Andrango Andrés Isaac
Tutor: Dr. Alarcón Benítez Ángel Enrique
Date: April 26, 2017
ABSTRACT
RATIONALE.- Thrombocytopenia is a relevant marker for various diseases. In spite of the technologic
advance, cases of pseudo-thrombocytopenia are still found in automatic analyzers. PROBLEM
STATEMENT.- Macro-thrombocytes, platelet satelliteism and platelet aggregated are factors causing
troubles in the accuracy of platelet counting, which in turns cause pseudo-thrombocytopenia in automatic
analyzers, using impedance principle. OBJECTIVES.- Demonstrating agreement of results for
thrombocytopenia through the impedance principle and smears of peripheral blood in the ambulatory
service of hematology of Hospital Carlos Andrade Marín in Quito, during period September to December
2016. METHODOLOGICAL DESIGN.- The study was descriptive, retrospective and observational.
The population was composed by 726 patients, out of which a representative sample of 251 cases was
obtained. RESULTS.- Out of the total sample, 40 patients (15.94%) showed pseudo-thrombocytopenia;
the Pearson correlation coefficient was 0.86 for thrombocytopenia cases, and 0.08 for pseudo-
thrombocytopenia cases. Bland Altman’s agreement showed a lower average difference and standard
deviation for pseudo-thrombocytopenia cases in comparison to thrombocytopenia cases. Factors found
were platelet factors with 56.10% and macro-thrombocytes with 43.90%. There were also 70% of cases
with pseudo-thrombocytopenia with no error alarm for low platelet counts. CONCLUSIONS.- Cases of
pseudo-thrombocytopenia exist, obtained through impedance principle; additionally a lower correlation
and agreement was found between the two techniques in cases of pseudo-thrombocytopenia, caused by
influencing factors, that affect counts, which can be identified in the smear for peripheral blood.
Keywords: SMEAR FOR PERIPHERAL BLOOD / IMPEDANCE PRINCIPLE / PSEUDO-
THROMBOCYTOPENIA / INFLUENCING FACTORS.
1
INTRODUCCIÓN
Las plaquetas, son fragmentos del citoplasma del megacariocito que miden de 2-3 μm de
diámetro, circulan en la sangre periférica participando directa e indirectamente en el
mecanismo de la coagulación de la sangre además su función es clave en la hemostasia
primaria. Su número y distribución en sangre periférica está controlado al igual que su
destrucción, a través de un proceso fisiológicamente predeterminado (1).
En ocasiones se producen trastornos de las plaquetas de naturaleza cuantitativa o cualitativa,
las anormalidades cuantitativas de las plaquetas son aquellas en las cuales su cifra está muy
baja (trombocitopenia) o muy alta (trombocitosis) según su concentración normal (130.000/
μl-400.000/ μl) (2).
La trombocitopenia es usada como marcador de la existencia de enfermedades agudas o
crónicas, adquiridas o hereditarias. Es la segunda alteración más frecuente relacionada con
el hemograma en la práctica médica (3).
La introducción de contadores hematológicos automatizados que usan en su mayoría la
tecnología de impedancia mejoró la precisión de los contajes de plaquetas, sin embargo a
pesar de su amplio uso, el recuento por impedancia todavía tiene limitaciones significativas
ya que existen factores que pueden provocar una pseudotrombocitopenia (conteos bajos de
plaquetas erróneos).
Por lo que resulta de gran importancia la confirmación de los resultados con un contaje de
plaquetas mediante el frotis de sangre periférica ya que a más de proporcionar el número de
plaquetas también permite observar sus características morfológicas.
Con esta investigación se evaluó la concordancia de los resultados de contajes bajos de
plaquetas obtenidos mediante el principio de impedancia del analizador automático Sysmex
XE - 2100 con el contaje en frotis de sangre periférica, con el afán de aclarar los resultados.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La trombocitopenia es utilizada como un importante marcador de varias enfermedades, es el
hallazgo más frecuente en el hemograma después de la anemia; aproximadamente el 0,9%
de los pacientes con una enfermedad aguda, cerca del 25% al 46% de los pacientes en unidad
de cuidados intensivos presentan algún grado de trombocitopenia (4).
A pesar de los grandes avances tecnológicos cada vez más sofisticados y completos del
hemograma, el frotis de sangre periférica continúa siendo una herramienta usada para aclarar
resultados de hemogramas que muestren alguna desviación en los contajes tanto por la
rapidez y la facilidad de su técnica, ya que existen factores que pueden provocar problemas
de exactitud y precisión en el recuento de plaquetas en los analizadores automáticos (5).
El principio de impedancia es ampliamente usado en los contadores hematológicos ya que
mejoro la precisión del contaje, sin embargo a pesar de su amplio uso, el recuento por
impedancia todavía tiene limitaciones significativas. Uno de los mayores problemas se
produce en muestras con trombocitopenia, ya que el número de factores intervinientes
(satelitismo plaquetario, los macrotrombocitos y agregados plaquetarios) brindan un falso
contaje bajo de plaquetas (pseudotrombocitopenia) (6).
El satelitismo plaquetario: es la adhesión de las plaquetas a la superficie de otras células
circulantes, los macrotrombocitos: son plaquetas de un tamaño más grande y los agregados
plaquetarios: la aglutinación plaquetaria; son considerados los factores intervinientes más
comunes que provoca pseudotrombocitopenia en los analizadores automáticos que usan el
principio de impedancia (7).
3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Existe concordancia en resultados de trombocitopenia medidos por el principio de
impedancia y el frotis en sangre periférica, en pacientes del servicio de Consulta Externa de
Hematología del Hospital Carlos Andrade Marín-Quito, durante el periodo de Septiembre -
Diciembre del 2016?.
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES
¿Cuál es la frecuencia de casos con pseudotrombocitopenia en los contajes bajos de
plaquetas?
¿Cuál es el grado de concordancia y correlación de los resultados en casos de verdadera
trombocitopenia y pseudotrombocitopenia?
¿Cuáles son los factores intervinientes que provocaron pseudotrombocitopenia?
4
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL.
Demostrar la concordancia de resultados de trombocitopenia mediante el principio de
impedancia y el frotis en sangre periférica en el servicio de Consulta Externa de Hematología
del Hospital Carlos Andrade Marín-Quito, durante el periodo de Septiembre - Diciembre del
2016.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la frecuencia de casos con pseudotrombocitopenia.
Establecer la concordancia y correlación de los resultados en casos de trombocitopenia y
pseudotrombocitopenia.
Determinar los factores intervinientes que provocan pseudotrombocitopenia.
5
1.5 JUSTIFICACIÓN
La trombocitopenia es usada como marcador de una amplia gama de enfermedades, con la
incorporación de los analizadores automáticos hematológicos en la mayoría de los
laboratorios clínicos, el hallazgo de trombocitopenias es cada vez más frecuente (3).
Investigaciones previas realizadas en el “Hospital Privado de Córdoba” (Argentina)
comparando dos contadores hematológicos, mostraron gran concordancia de los resultados
obtenidos de la mayoría de parámetros del hemograma, pero se observaron grandes
diferencias con el contaje bajo de plaquetas y la diferenciación de formas inmaduras de
leucocitos (8).
En un estudio prospectivo de 20761 muestras de sangre de rutina realizado por García Suarez
J, Merino JL, Rodríguez M, Velazco A y Moreno MC muestra que el 49% de contajes bajos
de plaquetas son pseudotrombocitopenias (5).
Un análisis realizado en el “Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas” (Lima-Perú),
también demostró que existen factores intervinientes que provocan pseudotrombocitopenia
siendo los más comunes los agregados plaquetarios (6).
En casos de alguna alteración hematológica la observación del frotis de sangre periférica
tiene prioridad para el diagnóstico hematológico ya que en los contajes de plaquetas a más
de brindar una estimación cuantitativa, también permite observar anormalidades en la
morfología: macrotrombocitos, plaquetas agranulares, agregación plaquetaria, satelitismo
plaquetario; es decir factores intervinientes que puedan provocar pseudotrombocitopenia (6).
Pero cabe aclarar que la observación de frotis en sangre periférica no está exenta de errores
ya que su calidad depende de varias condiciones: un frotis de sangre periférica óptimo,
coloración óptima y el grado de capacitación del profesional que realiza la visualización (9).
6
Por lo tanto con la ayuda del Área de Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín
de Quito que cuenta con el equipo y personal altamente calificado, surgió la inquietud de
evaluar los contajes bajos de plaquetas obtenidos mediante el principio de impedancia del
equipo Sysmex XE-2100 con la observación en el frotis de sangre periférica.
Es de suma importancia observar los factores intervinientes que causan
pseudotrombocitopenia en los analizadores automáticos, además de establecer el grado de
concordancia y correlación entre los dos métodos, de tal manera que el Licenciado en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico pueda aportar información en este campo tan
controversial de la hematología, con el fin de verificar el resultado, aportar al médico
información que le permita de acuerdo con la clínica y estudios complementarios en cada
caso, llegar a un diagnóstico adecuado.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 PLAQUETAS
Las plaquetas son fragmentos citoplasmáticos que carecen de núcleo producidos por la
ruptura y liberación del citoplasma del megacariocito en la médula ósea, con un volumen
medio plaquetario (VMP) de 8,3 a 11,6 fl y 10 pg de peso, poseen una vida media en la sangre
de 7 a 10 días, circulan en la sangre periférica y participa en la hemostasia (mecanismo de la
coagulación de la sangre) (10).
Las plaquetas observadas con tinción Romanowsky (Wright o Giemsa), aparecen como
estructuras granulosas, pequeñas, con forma discoide, con un tamaño aproximado de 2-3 μm
de diámetro.
Figura 1. Plaquetas en frotis de sangre periférica
Fuente: Campuzano Maya G. Utilidad del extendido de sangre periférica: las plaquetas. Medicina &
Laboratorio [Internet]. 2008; [citado 11 Septiembre 2016]; 14: 511-531. (11). Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl0811-12b.pdf
8
2.1.1 ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS
Las plaquetas están constituidas por cuatro regiones o zonas: la zona periférica, la zona
estructural, la zona de organelos y los sistemas de membranas.
Zona Periférica
Es la zona externa formada por: el glucocálix, una membrana citoplasmática y por proteínas
integrales (2).
El glucocálix: Es la cubierta superficial; son varias glucoproteínas, proteínas y
mucopolisacáridos que se absorben del plasma.
La membrana citoplasmática: Posee una estructura clásica con bicapa fosfolipídica y
proteínas integrales.
Las proteínas integrales: Actúan como receptores para los estímulos implicados en la
función de las plaquetas, son alrededor de 30. Las más importantes son: la Ib
glucoproteína (receptor del factor von Willebrand), el complejo glucoproteína IIb/IIIa
(receptor del fibrinógeno), el ácido araquidónico (precursor de estímulos que causan la
agregación plaquetaria).
Zona Estructural
Constituida por microtúbulos y una red de proteínas (actina, proteína fijadora de la actina,
miosina), dan soporte a la membrana plasmática, mantiene la forma discoide de la plaqueta
en reposo y proporcionan un medio para el cambio de forma cuando la plaqueta se activa.
9
Zona de Organelos
Situada debajo de la capa de microtúbulos, formado por mitocondrias, partículas de
glucógeno y tres tipos de gránulos dispersos dentro del citoplasma: cuerpos densos, gránulos
alfa y gránulos lisosómicos (2).
Los cuerpos densos: Contienen mediadores de la función plaquetaria y de la hemostasia
que no son proteínas: ADP, ATP y otros nucleótidos; además posee fosfato, iones de
calcio y serotonina.
Los gránulos alfa: Son los más abundantes, contiene dos grupos principales de proteínas:
proteínas similares a las proteínas hemostásicas del plasma (factor von Willebrand, el
factor V, el fibrinógeno) y proteínas exclusivas de las plaquetas (el factor 4 de la plaqueta,
la β-tromboglobulina, el inhibidor activador del plasminógeno).
Los gránulos lisosómicos: Contienen varias enzimas hidrolíticas y son similares a los
lisosomas que se encuentran en las células.
Sistema de membranas
Existen dos tipos de sistemas: el sistema canalicular abierto conectado a la superficie (SCA)
y el sistema tubular denso (STD). Los dos sistemas de membrana se fusionan en varias áreas
del citoplasma para formar complejos de membrana, estos regulan la concentración
intracelular de calcio que es importante en la regulación del metabolismo y activación
plaquetaria (2).
2.1.2 FORMACIÓN DE LAS PLAQUETAS
El proceso de formación de nuevas plaquetas o trombocitos, dura alrededor de 7 días, son
producidos en la médula ósea a partir de una célula progenitora multipotencial llamada
10
unidad formadora de colonias de granulocitos, eosinófilos, macrófagos y megacariocitos
(UFC-GEMM), la cual se diferencia constituyendo así la unidad formadora de
megacariocitos (UFC-Meg).
La interleucina-3 (IL-3) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(FEC-GM) son factores de crecimiento que provocan que las células progenitoras se
diferencien y proliferen en megacariocitos. La trombopoyetina también actúa en las etapas
de maduración de los megacariocitos, es decir en el tamaño y el número de plaquetas
producidas (2).
Megacariopoyesis
Proceso por el cual los megacariocitos derivados de la célula madre hematopoyética
multipotente (UFC-GEMM) producen plaquetas (trombopoyesis). Existen cuatro estadios
evolutivos: megacarioblasto, promegacariocito, megacariocito granular y el megacariocito
liberador de plaquetas (2).
Megacarioblasto: Tienen escaso citoplasma basófilo, sin gránulos visibles, con núcleo
redondo (los nucléolos pueden ser visibles), con un tamaño de 6 a 24 μm de diámetro.
Promegacariocito: Tienen gránulos azurófilos visibles, el núcleo es lobulado y puede
parecer una herradura o muescas, no hay nucléolos, con un tamaño de 14 a 30 μm de
diámetro.
Megacariocito Granular: Posee un tamaño de 16 a 56 μm, con varios gránulos en el
citoplasma, el cual es de color rosado, posee un núcleo multilobulado, sin nucléolos
visibles.
11
Megacariocito Maduro: Poseen un citoplasma muy rosado y granuloso, dentro de zonas
que están separadas por membrana limitante, miden de 20 a 60 μm de diámetro, sin
nucléolos visibles (2).
Figura 2. Megacariopoyesis
Fuente: Campuzano Maya G. Utilidad del extendido de sangre periférica: las plaquetas. Medicina &
Laboratorio [Internet]. 2008; [citado 11 Septiembre 2016]; 14: 511-531. (11). Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl0811-12b.pdf
Liberación de las plaquetas
Se requiere aproximadamente 5 días para que un megacarioblasto se desarrolle hasta
plaqueta, los megacariocitos maduros esparcen las plaquetas directamente en los senos
venosos situados a menos de 1 μm de la médula ósea, mientras que el núcleo del
megacariocito continúa en la médula ósea hasta su degeneración por el sistema de
macrófagos. Durante la vida, un megacariocito maduro puede producir hasta 10000 plaquetas
(12).
2.1.3 FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS
Las plaquetas están encargadas de mantener la continuidad e integridad de los vasos
sanguíneos cuando estos sufren daños (rupturas), en lesiones de los vasos sanguíneos las
plaquetas forman un agregado llamado tapón de plaquetas hemostásico primario lo que
12
detiene la hemorragia producidas por la lesión y que mediante los fosfolípidos de la
membrana de las plaquetas agregadas proporcionan una superficie de reacción para la
formación de la fibrina lo que forma el tapón hemostásico secundario (2).
Además, las secreciones de las plaquetas como el mitógeno almacenado en los gránulos alfa
ayuda a reparar los tejidos lesionados, estimulando a las células musculares lisas y a los
fibroblastos a multiplicarse para sustituir las células dañadas por la lesión.
2.1.4 VALORES REFERENCIA DE LAS PLAQUETAS
El valor de referencia de plaquetas manejado en el Laboratorio Clínico del Hospital Carlos
Andrade Marín es de 130000 y 400000 por μl. Cuando la cifra de plaquetas está por debajo
del límite inferior (130000 por μl) se denomina trombocitopenia y cuando está por encima
del límite superior (400000 por μl) se denomina trombocitosis (2).
2.2 MÉTODOS PARA EL RECUENTO DE PLAQUETAS
El recuento de plaquetas anteriormente se realizaba de forma manual con el transcurso del
tiempo el uso de la tecnología ha proporcionado analizadores automáticos que realizan el
contaje de plaquetas electrónicamente.
2.2.1 MÉTODOS MANUALES
El contaje manual de plaquetas puede hacerse de dos formas, mediante el uso de la cámara
de Neubauer y en el frotis de sangre periférica.
2.2.1.1 CÁMARA DE NEUBAUER
Es un método directo en el que se utiliza la cámara de Neubauer, donde se mezcla la sangre
en la pipeta de Thoma con un diluyente (oxalato de amonio al 1%), que causa la hemólisis
de los eritrocitos.
13
Se carga la cámara de Neubauer con la mezcla, se cuentan las plaquetas en la cuadrícula
central con microscopio (13).
Figura 3. Cámara de Neubauer.
Fuente: Campuzano Maya G. Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. Medicina &
Laboratorio [Internet]. 2007; [citado 16 Diciembre 2016]; 13: 538-543. (13). Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl011-12b.pdf
2.2.1.2 FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
En hematología, la preparación del frotis de sangre periférica es una técnica fundamental, se
realiza en sangre recolectada en tubo con anticoagulante EDTA (etilen diamino tetra acético),
y teñida con Wright o Giemsa, brindando una observación clara de las células sanguíneas
(14).
Para realizar los extendidos sanguíneos existen varias técnicas, pudiendo escogerse aquella
que según sus características y ventajas, resulte más conveniente para su observación.
14
Figura 4. Técnica del frotis de sangre periférica
A: Ángulo correcto al sostener el frotis extensor. B: La sangre se extiende en toda la superficie de contacto
entre los portaobjetos. C: Frotis en cuña completado.
Fuente: Rodak B, Jacqueline H. Atlas de Hematología Clínica. [Internet]. 4ª ed. Médica Panamericana. 2014
[citado 17 Diciembre 2016]. (15). Disponible en:
http://www.herrerobooks.com/pdf/pan/9786079356156.pdf
Para el contaje de plaquetas se visualiza el frotis usando el lente objetivo 100 X en aceite de
inmersión. La zona correcta del frotis para el recuento de plaquetas debe tener alrededor de
200 a 250 eritrocitos por campo. Se cuenta el número de plaquetas en 5 a 10 campos, se saca
el promedio de los campos y se multiplica por 20000, calculando así el número de plaquetas
por muestra. Esta cifra debe estar relativamente aproximada con el contaje plaquetario dado
por el analizador hematológico automatizado (15).
15
2.2.2 MÉTODOS AUTOMÁTICOS
En la actualidad se cuenta con una gran variedad de equipos electrónicos que facilitan el
trabajo, la mayoría de estos instrumentos son totalmente automatizados.
Para el contaje de las plaquetas existen tres principales métodos usados que son: principio de
impedancia, fluorescencia óptica y mediante el uso de marcadores inmunológicos (16).
2.2.2.1 PRINCIPIO DE IMPEDANCIA
El principio de la impedancia o “Principio Coulter”, fue descrito por Wallace Coulter en 1953
constituyendo así el primer método automatizado en el contaje de células.
En hematología cada célula es considerada como una partícula que es diluida en una solución
electrolítica y pasa una tras otra a través de un orificio con un determinado diámetro, por
donde circula una corriente eléctrica con cierta intensidad inducida por dos electrodos
dispuestos a ambos lados del orificio (6).
Con el paso de cada célula a través del orificio se produce un cambio en la resistencia
eléctrica que genera un pulso de voltaje cuya altura o amplitud es proporcional al tamaño o
volumen de la célula. El número de pulsos eléctricos que se generan es proporcional a la
cantidad de células que atraviesan el orificio.
En la actualidad esta tecnología se aplica en los contadores hematológicos en el recuento
celular ya que se puede calificar los distintos tipos de células dependiendo de su volumen
(tamaño), ya que en un inicio el principio de impedancia solo se aplicó para el recuento de
hematíes y leucocitos, posteriormente se aplicó para el recuento de plaquetas; mediante el
enfoque hidrodinámico.
16
En el enfoque hidrodinámico el campo eléctrico es aplicado a través de un canal en donde
los electrodos se encuentran en unidos a cada extremo lo que permite un análisis de células
continuo, obteniendo un recuento más exacto de plaquetas en sangre periférica, diferenciando
hematíes de plaquetas (17).
Figura 5. Principio de impedancia o “Principio de Coulter”
Fuente: SlideShared [Internet]. Lizbethhzr; 2013 [actualizado 1 Agosto 2013; citado 5 Enero 2016]. (18).
Disponible en: http://es.slideshare.net/lizbethhzr/automatizacin-en-hematologa-25188095
2.2.2.2 FLUORESCENCIA ÓPTICA
El recuento de plaquetas por fluorescencia usa una tinción de polimetina que tiñe los ácidos
nucleicos de las células reticuladas, también la membrana de las plaquetas y los gránulos.
Con la fluorescencia óptica se cuentan simultáneamente los reticulocitos, hematíes y
plaquetas fluorescentes.
Cada célula pasa por un rayo de luz láser semiconductor en una celda de flujo, se analiza la
intensidad de la fluorescencia lo que diferencia las plaquetas, de eritrocitos y de reticulocitos.
17
Además la tinción fluorescente de las plaquetas permite descartar las partículas que no son
plaquetas e inclusión los macrotrombocitos (6).
2.2.2.3 MARCADORES INMUNOLÓGICOS
Un avance importante en el recuento de plaquetas ha sido el desarrollo de un método
inmunológico, aplicado en muestras de sangre con EDTA, en el cual mediante el uso de
anticuerpos monoclonales anti plaquetarios específicos de plaquetas (CD41 y el CD61) los
cuales están conjugados con una sustancia fluorescente (isotiocianato de fluoresceína)
permiten diferenciar las plaquetas de otras las partículas y células (18).
Este método es actualmente es propuesto por la Sociedad Internacional de Laboratorios de
Hematología (ISLH) como el “Gold Estándar” en el recuento de plaquetas (19).
2.2.3 SYSMEX XE-2100
Analizador hematológico automático que utiliza citometría de flujo fluorescente y el
principio de impedancia con enfoque hidrodinámico. El XE-2100 ofrece un conteo de
plaquetas por fluorescencia óptica (PLT-O) a la vez que realiza el conteo tradicional por
impedancia (PLT-I) permitiendo así diferenciar las plaquetas, eritrocitos, leucocitos
normales de las poblaciones anormales, de este modo disminuye la cantidad de
intervenciones manuales (20).
El XE-2100 agiliza su flujo de trabajo permitiendo analizar hasta 150 muestras por hora,
permitiendo un tiempo de análisis rápido.
Además brinda nuevos parámetros de análisis como el volumen medio plaquetario (VPM),
el ancho de distribución de las plaquetas (PDW), el plaquetocrito (PCT).
18
El volumen medio plaquetario (VPM): Se mide en fl e indica el tamaño de las plaquetas,
su valor de referencia es de 6,5 fl a 13,5 fl.
El ancho de distribución de las plaquetas (PDW): Similar al ancho de distribución de los
eritrocitos, que determina las diferencias en el tamaño de las plaquetas, su valor de
referencia es de 15,4% a 16,8%.
El plaquetocrito (PCT): Similar al hematocrito, representa el porcentaje del volumen de
plaquetas sobre el volumen total de la sangre (Plaquetocrito = recuento de plaquetas ×
volumen medio plaquetario), su valor de referencia es de 0,085 y 0,287; el plaquetocrito
tiene poca utilidad clínica (21).
Alarmas
El objetivo de todo analizador automático es diferenciar los distintos tipos de células y avisar
al usuario en caso de anomalías. En muestras que no coincidan con los valores establecidos
en el software son marcados con una alarma (20).
En el analizador hematológico Sysmex XE-2100 cuando existe un recuento erróneo de
plaquetas bajas se producen principalmente dos tipos de alarmas:
PLT Abn Dst: Distribución Anormal de Plaquetas, se presenta cuando hay la posibilidad
de encontrar macrotrombocitos y agregados plaquetarios (21).
PLT Clumps?: Cúmulos de Plaquetas, se presenta cuando hay la posibilidad de encontrar
agregados plaquetarios (21).
19
2.3 TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia es la disminución del número total de plaquetas en sangre por debajo de
los valores normales (valor de normal: 130000 a 400000 por μl), es decir menor a 130000
por μl, es la causa más común de hemorragia excesiva o anormal, además puede ser una
causa principal o una manifestación segundaria de varios trastornos (2).
2.3.1 PREVALENCIA DE LA TROMBOCITOPENIA
Con la incorporación de los analizadores automáticos hematológicos en los laboratorios
clínicos, la trombocitopenia es uno de los hallazgos más frecuente en el hemograma, después
de la anemia; se estima que del 0,9% de los pacientes con una enfermedad aguda y entre en
25% y el 46% de los pacientes en unidad de cuidados intensivos presentan trombocitopenia
(4).
2.3.2 CLASIFICACIÓN DE LA TROMBOCITOPENIA
Aumento de la destrucción
Es una de las principales causas de trombocitopenia, cuando las plaquetas se eliminan de la
circulación más rápido de lo que se producen en la médula ósea. Las causas del aumento de
su destrucción se dividen en dos categorías: inmunitarias y no inmunitarias (12).
Disminución en la producción de plaquetas
Es la insuficiencia de la médula ósea en producir cantidades adecuadas de plaquetas, puede
ser a causa de: hipoplasia de megacariocito (por trastornos de los megacariocitos o de sus
precursores.), por trombopoyesis ineficaz (disminución del ingreso de plaquetas en sangre
periférica) y por carácter hereditario (2).
20
Aumento del secuestro esplénico
El bazo almacena la tercera parte de las plaquetas producidas en la médula ósea, cuando hay
un aumento de su tamaño (esplenomegalia) el número de plaquetas almacenadas puede
aumentar alcanzando el 90% de la masa total de las plaquetas, por lo que disminuye el
número de plaquetas circulantes (22).
Trombocitopenia por hemodilución
Existen dos situaciones definidas: la trombocitopenia gestacional y la trombocitopenia que
se puede presentar en pacientes que han sido sometidos a transfusiones masivas con líquidos,
incluida la sangre (3).
Otras causas
Algunos factores que contribuyen con la trombocitopenia son el alcoholismo, enfermedades
linfoproliferativas y causas de derivación cardiopulmonar (2).
2.3.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TROMBOCITOPENIA
Las manifestaciones clínicas aparecen cuando el recuento de plaquetas es menor a 50.000
por μl, cuando el recuento de plaquetas está por debajo de 30.000 por μl se producen la
sintomatología provocando: hemorragia, petequias, equimosis; con valores menores a 10.000
por μl puede provocar sangrado de las mucosas gastrointestinales, genitourinarias y de la
nariz (3).
21
2.4 PSEUDOTROMBOCITOPENIA
El aumento de la automatización en hematología ha provocado que el contaje de plaquetas
se vea afectado por artefactos que causan una falsa trombocitopenia denominada
pseudotrombocitopenia.
La pseudotrombocitopenia es definida como una falsa disminución en el contaje plaquetario
producto de un artefacto de laboratorio o por un mal contaje de los analizadores automáticos.
La pseudotrombocitopenia es un fenómeno in vitro que se presenta sólo con los analizadores
hematológicos automáticos (23).
2.4.1 PREVALENCIA DE LA PSEUDOTROMBOCITOPENIA
La pseudotrombocitopenia representa aproximadamente el 49% de las trombocitopenias que
se presentan en muestras procesadas por los analizadores hematológicos automáticos (24).
2.4.2 FACTORES INTERVINIENTES
Satelitismo plaquetario
Se define como la adhesión de las plaquetas a la superficie de otras células circulantes,
generalmente a los neutrófilos. La adhesión provoca que las plaquetas no se cuenten, la
observación en del frotis de sangre periférica permite identificar esta anomalía (11).
La pseudotrombocitopenia por satelitismo plaquetario usualmente se producen como un
fenómeno in vitro, la hipótesis que se maneja es que cuando la muestra es fresca las plaquetas
tienen una alta expresión de CD62P (un marcador de activación plaquetaria), por lo que son
más activas y tienden a formar complejos con leucocitos (6).
22
El satelitismo plaquetario puede estar presente en diferentes enfermedades como la vasculitis,
la enfermedad hepática crónica, en síndromes mieloproliferativos, también se ha encontrado
en gestantes sin ninguna enfermedad asociada.
Figura 6. Satelitismo plaquetario.
Fuente: Campuzano Maya G. Utilidad del extendido de sangre periférica: las plaquetas. Medicina &
Laboratorio [Internet]. 2008; [citado 11 Septiembre 2016]; 14: 511-531. (11). Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl0811-12b.pdf
Macrotrombocitos
Se refiere a las plaquetas de un tamaño más grande de lo normal, llegando en algunos casos
incluso a ser más grandes que un hematíe (mayor a 7 μm), es producido por el aumento de la
megacariocitopóyesis con hiperplasia megacariocítica en la médula ósea (13).
Son comunes en el síndrome de Bernard-Soulier, la anomalía de May-Hegglin y en
enfermedades adquiridas como los síndromes mieloproliferativos (leucemia mieloide
crónica, trombocitemia esencial y policitemia vera).
Los contadores de células pueden ser engañados e interpretar incorrectamente plaquetas
como eritrocitos; el contaje se puede corregir con la observación de las plaquetas en el frotis
de sangre periférica (24).
23
Figura 7. Macrotrombocitos
Fuente: Campuzano Maya G. Utilidad del extendido de sangre periférica: las plaquetas. Medicina &
Laboratorio [Internet]. 2008; [citado 11 Septiembre 2016]; 14: 511-531. (11). Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl0811-12b.pdf
Agregados plaquetarios
Se define como la conglomeración de plaquetas que generalmente provocan
pseudotrombocitopenia, es más común en pacientes con enfermedades autoinmunes,
hepatopatías como la cirrosis hepática, neoplasias, arteriosclerosis y sepsis. La agregación
plaquetaria también puede deberse a factores pre analíticos, o por la exposición con EDTA.
Factores pre analíticos: El error preanalítico causa con más frecuencia
pseudotrombocitopenia. Distintos estudios señalan que su frecuencia está en un 17%,
31% o incluso porcentajes superiores. Comúnmente causados por la coagulación parcial
de la muestra y fallas en la técnica de extracción (24).
En la extracción de sangre venosa difícil (niños pequeños, ancianos) puede originar
activación plaquetaria y formación de microcoágulos, también cuando no se agita bien el
tubo para mezclar la muestra de sangre con el anticoagulante puede causar la formación
de microcoágulos que dan lugar a una pseudotrombocitopenia (25).
24
Agregación plaquetaria por EDTA: Es la aglutinación causada por los anticuerpos
específicos a plaquetas IgM o IgG o ambos, los cuales reaccionan mejor a temperatura
ambiente y provocan la aglutinación (2).
El fenómeno fue reconocido por Gowland et al; en 1969 y Watkins y Shulman en 1970,
quienes describieron un factor en el suero que provocaba aglutinación de las plaquetas in
vitro, en presencia de EDTA y a temperaturas menores de 37 °C. La formación de estos
agregados es dependiente del tiempo por lo que una progresiva reducción del contaje
plaquetario puede ser observado al procesar las muestras en distintos momentos (24).
Figura 8. Agregados plaquetarios
Fuente: Campuzano Maya G. Utilidad del extendido de sangre periférica: las plaquetas. Medicina &
Laboratorio [Internet]. 2008; [citado 11 Septiembre 2016]; 14: 511-531. (11) Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl0811-12b.pdf
25
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio fue de tipo observacional, retrospectivo, todos los casos se obtuvieron de
la base de datos del Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito en el
periodo de Septiembre a Diciembre del 2016; los datos obtenidos de contajes bajos de
plaquetas del contador hematológico automático Sysmex XE-2100 se correlacionaron con
los obtenidos en el frotis de sangre periférica.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.2.1 POBLACIÓN
Se obtuvo una población de 726 pacientes con contajes bajos de plaquetas que cumplieron con
los criterios de inclusión y de exclusión del estudio, estos pacientes pertenecen al servicio de
Consulta Externa de Hematología del Hospital de Carlos Andrade Marín de Quito, en el
período Septiembre a Diciembre del 2016.
3.2.2 CÁLCULO DE MUESTRA
La población fue de 726 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión en
el periodo de Septiembre a Diciembre del 2016; de los cuales se obtuvo un tamaño de muestra
de 251 pacientes con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5% (26).
El cálculo del tamaño de muestra es el siguiente:
𝑛 =𝑁 ∙ 𝑍2 ∙ 𝑝 ∙ 𝑞
𝑑 ∙ (𝑁 − 1) + 𝑍2 ∙ 𝑝 ∙ 𝑞
26
𝑛 =726 ∙ (1.96)2 ∙ 0.5 ∙ 0.5
(0.05)2 ∙ (726 − 1) + (1.96)2 ∙ 0.5 ∙ 0.5
𝑛 =726 ∙ 3.84 ∙ 0.25
0.0025 ∙ 725 + 0.96
𝑛 =696.96
2.77
𝑛 = 251
Donde:
n =? (Número de muestra)
d = 0.05 (error sistemático para un nivel de confianza del 95%)
Z = 1.96 (para el 95% de confiabilidad y 0.5% error)
N = 1000 (población)
p = 0.50 (proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio)
q = 0.50 (proporción de individuos que no poseen en la población la característica de estudio)
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes del servicio de Consulta Externa de Hematología del Hospital de Carlos
Andrade Marín – Quito, del periodo de Septiembre a Diciembre del 2016.
Pacientes con contajes bajos de plaquetas menores a 130.000 por μl procesados en el
analizador automático Sysmex XE-2100 por el principio de impedancia a los que
posteriormente se realizó el contaje en el frotis de sangre periférica.
27
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que tengan un contaje de plaquetas normales y elevadas; es decir iguales o
superiores a 130.000 por μl.
3.5 SISTEMA DE VARIABLES
Variable independiente: Contaje plaquetario en sangre <130000 μl.
Variables dependientes: Trombocitopenia y pseudotrombocitopenia.
Variables Intervinientes: Método utilizado (frotis de sangre periférica y el principio de
impedancia).
Figura 9. Sistema de variables
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
28
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Variable Definición Conceptual Definición Operacional Tipo de
Variable
Escala de
Medición Indicador
Instrumento de
Medición Metodología
aplicada en el
recuento de
plaquetas
Diferentes
procedimientos que se
realizan para obtener el
contaje de plaquetas en
unidades por μl, en
muestras de sangre con
EDTA
Principio de impedancia
Cuantitativo Continua
Número de
plaquetas obtenidas
por cada método
Sistema DataLab y el
analizador Sysmex
XE-2100
Frotis de sangre periférica
Cuantitativo Continua Sistema DataLab y el
analizador Sysmex
XE-2100
Concordancia
entre los
contajes
Grado en el que dos o
más, métodos, técnicas u
observaciones están de
acuerdo sobre el mismo
fenómeno observado
Trombocitopenia Cualitativo Nominal
Concordancia de
los resultados
obtenidos por
ambos métodos
Sistema DataLab y el
analizador Sysmex
XE-2100 Pseudotrombocitopenia Cualitativo Nominal
Factores
Intervinientes
en el contaje
bajo de
plaquetas
Presencia de artefactos
que producen una
sobreestimación o
subestimación en el
recuento de plaquetas
Evaluación del contaje bajo
de plaquetas en el frotis de
sangre periférica
Cualitativo Nominal Macrotrombocitos
Satelitismo
plaquetario
Agregados
plaquetarios
Sistema DataLab
Alarmas para contajes
bajos de plaquetas del
Sysmex XE-2100
Cualitativo Nominal Alarmas para
contajes bajos de
plaquetas.
Analizador Sysmex
XE-2100
29
3.7 DISEÑO METODOLÓGICO
El desarrollo del estudio se realizó de la siguiente manera:
3.7.1 APROBACIÓN DEL TEMA EN EL HOSPITAL
Con la aprobación del tema en el Hospital de Carlos Andrade Marín de Quito se obtuvo
el permiso por escrito del departamento de investigación. Ver Anexo 2
3.7.2 RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos fueron obtenidos del sistema DataLab y del analizador Sysmex XE-2100,
por lo que no se requirió un consentimiento informado de los pacientes. Se elaboró una
hoja de recolección de datos donde se registró la siguiente información: número de
caso, contaje de plaquetas por el principio de impedancia, contaje de plaquetas del
frotis de sangre periférica, alarma para contaje bajo de plaquetas, evaluación de la
concordancia del contaje. Ver Anexo 3
3.7.3 ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron analizados en Excel, obteniéndose los resultados con cálculos
estadísticos como: porcentaje, coeficiente de correlación de Pearson, concordancia con
el método de Bland-Altman. De los resultados obtenidos además se realizaron tablas y
gráficos.
Coeficiente de correlación de Pearson
Es un índice usado para medir el grado de relación de dos variables siempre y cuando
ambas sean cuantitativas, mediante este coeficiente se obtienen valores entre -1 y +1
(27).
30
Cuando el valor es igual a +1 se refiere a una correlación positiva perfecta; si el
resultado es 0 significa que no existen relación; si el resultado es -1 quiere decir que
hay una correlación negativa; mientras más se acerque el valor del coeficiente de
Pearson a +1 existe una mayor correlación (28).
Método de Bland Altman
Es un método grafico que permite saber el grado en que dos o más observadores,
métodos, técnicas u observaciones es decir ver si se obtienen resultados equivalentes,
se representa en forma gráfica las diferencias entre dos mediciones del mismo sujeto o
fenómeno en el eje de las ordenadas (y) frente a la media obtenida de ambas mediciones
en el eje de las abscisas (x). Además se obtiene entre los dos métodos una media o
promedio, desviación estándar, cuando existe concordancia perfecta la media o
promedio de las diferencia entre los dos métodos es “0” y el 95% de las diferencias se
encuentran dentro de 1,96 desviaciones estándar del promedio (29).
3.7.4 CONSIDERACIONES ÉTICAS
Todos los datos obtenidos del Hospital de Carlos Andrade Marín de Quito necesarios
en este estudio se manejaron con total confidencialidad y discreción. Ver Anexo 4
31
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
El presente estudio se lo realizó a 251 pacientes del servicio de Consulta Externa de
Hematología del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito en el cual se obtuvieron los
siguientes resultados:
Gráfico 1. Número de casos con trombocitopenia y pseudotrombocitopenia.
Fuente: Sistema DataLab y analizador Sysmex XE-2100 del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito.
Del periodo Septiembre –Diciembre del 2016.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Interpretación: Como se puede observar de los 251 casos con contajes bajos de
plaquetas, 211 casos que corresponden al 84,06% presentaron verdadera
trombocitopenia mientras que 40 casos que corresponden al 15,94% presentaron
pseudotrombocitopenia.
84,06%
15,94%
Trombocitopenia Pseudotrombocitopenia
32
Gráfico 2. Coeficiente de correlación de Pearson en casos de trombocitopenia.
Fuente: Sistema DataLab y analizador Sysmex XE-2100 del Hospital Carlos Andrade Marín de
Quito. Del periodo Septiembre –Diciembre del 2016.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Interpretación: De los 211 casos con verdadera trombocitopenia se obtuvo un
coeficiente de correlación de Pearson de 0,86 que indica una alta correlación puesto
que se acerca al valor de 1; cada punto representa a una medición individual obtenida
de los dos métodos y la línea de color anaranjado representa la tendencia.
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000
Pri
nci
pio
de
imp
eda
nci
a
Frotis de sangre periférica
Trombocitopenia
p=0,86
33
Gráfico 3. Concordancia de Bland Altman en casos de trombocitopenia.
Fuente: Sistema DataLab y analizador Sysmex XE-2100 del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito.
Del periodo Septiembre –Diciembre del 2016.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Interpretación: De los 211 casos con verdadera trombocitopenia se obtuvo la
concordancia de Bland Altman en donde cada punto representa a una medición
individual obtenida de los dos métodos, la línea de color negro que representa la media
y las líneas anaranjadas los límites de confianza al 95% (uno alto y uno bajo).
34
Gráfico 4. Coeficiente de correlación de Pearson en casos de
pseudotrombocitopenia.
Fuente: Sistema DataLab y analizador Sysmex XE-2100 del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito.
Del periodo Septiembre –Diciembre del 2016.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Interpretación: De los 40 casos con pseudotrombocitopenia se obtuvo un coeficiente
de correlación de Pearson de 0,08 que indica una baja correlación puesto que se acerca
al valor de 0; cada punto representa a una medición individual obtenida de los dos
métodos y la línea de color anaranjado representa la tendencia.
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000
Pri
nci
pio
de
imp
eda
nci
a
Frotis de sangre periférica
Pseudotrombocitopenia
p=0,08
35
Gráfico 5. Concordancia de Bland Altman en casos de pseudotrombocitopenia.
Fuente: Sistema DataLab y analizador Sysmex XE-2100 del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito.
Del periodo Septiembre –Diciembre del 2016.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Interpretación: De los 40 casos con pseudotrombocitopenia se obtuvo la concordancia
de Bland Altman en donde cada punto representa a una medición individual obtenida
de los dos métodos, la línea de color negro que representa la media y las líneas
anaranjadas los límites de confianza al 95% (uno alto y uno bajo).
36
Gráfico 6. Número de casos con pseudotrombocitopenia según el factor
interviniente.
Fuente: Sistema DataLab y Analizador Sysmex XE-2100 del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito.
Del periodo Septiembre –Diciembre del 2016.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Interpretación: Para analizar el número de casos con pseudotrombocitopenia según el
factor interviniente se sumó un caso el cual tenían más de un factor interviniente
quedando un total de 41, de los cuales 18 casos que corresponden al 43,90%
presentaron macrotrombocitos y 23 casos que corresponden al 56,10% presentaron
agregados plaquetarios. Cabe aclarar que en ningún caso se observó la presencia de
satelitismo plaquetario.
43,90%
56,10%
0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Macrotrombocitos Agregados plaquetarios Satelitismo plaquetario
37
Gráfico 7. Número de casos de pseudotrombocitopenia con y sin alarma para
contajes de plaquetas bajas.
Fuente: Sistema DataLab y Analizador Sysmex XE-2100 del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito.
Del periodo Septiembre –Diciembre del 2016.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Interpretación: Se puede observar que de los 40 casos con pseudotrombocitopenia,
12 casos que corresponden al 30% presentaron alarma, mientras que 28 casos que
corresponden al 70% no presentan ninguna alarma.
70%
30%
Sin alarma Con alarma
38
DISCUSIÓN
Para el contaje de plaquetas existen varios métodos, entre los más utilizados tenemos
el frotis de sangre periférica y el principio de impedancia. Es habitual encontrar casos
de pseudotrombocitopenia en los analizadores automáticos con el principio de
impedancia, que en su gran mayoría son provocados por factores intervinientes que
afectan los contajes de plaquetas bajas.
El presente estudio determinó, la frecuencia de verdadera trombocitopenia y
pseudotrombocitopenia, el grado de correlación y concordancia, además de los factores
intervinientes que provocaron pseudotrombocitopenia; entre el método de impedancia
y el frotis de sangre periférica.
A los 251 pacientes del servicio de Consulta Externa de Hematología del Hospital de
Carlos Andrade Marín de Quito se los clasificó en dos grupos: casos de verdadera
trombocitopenia y pseudotrombocitopenia. Refiriéndose a verdadera trombocitopenia
los contajes de plaquetas inferiores o iguales a 130.000 por μl obtenidos por las dos
técnicas y pseudotrombocitopenia en caso de contajes de frotis de sangre periférica
superiores a 130.000 por μl.
Los resultados obtenidos de 251 pacientes, indican una frecuencia de
pseudotrombocitopenia de 15.94%, que es menor a la obtenida por García Suarez J,
Merino J, Rodríguez M, Velazco A, Moreno MC (5) el cual obtuvo una frecuencia del
49%.
En el estudio realizado a 52 pacientes atendidos en el Hospital Universitario “Antonio
Patricio de Alcalá” (1) se obtuvo un coeficiente de correlación de Pearson de 0,88 en
pacientes con trombocitopenia y menor a 0,5 en los casos de pseudotrombocitopenia,
estos resultados son similares a los obtenidos en esta investigación puesto que en los
casos de verdadera trombocitopenia se obtuvo un coeficiente de correlación de Pearson
39
de 0,86 y 0,08 en los casos de pseudotrombocitopenia. En el estudio retrospectivo
realizado por Roberts Congona (6) se demostró que la concordancia disminuye en la
pseudotrombocitopenia, en este estudio esto se pudo comprobar mediante la
concordancia de Bland Altman que demostró que la diferencia promedio, la desviación
estándar fueron menores en los casos de pseudotrombocitopenia. Por lo tanto se pudo
demostrar que existe menor correlación y concordancia en los casos de
pseudotrombocitopenia.
Según los factores intervinientes analizados en este estudio de los 40 casos con
pseudotrombocitopenia el 56,10% fueron a causa de los agregados plaquetarios y el
43,90% a causa de macrotrombocitos, estos resultados concuerdan con el estudio
realizado por Zandecki M. y Genivieve F (7) el cual afirma que la presencia de
macrotrombocitos, satelitismo plaquetario, agregados plaquetarios, entre otras causas
son interferentes que afectan el contaje bajo de plaquetas provocando
pseudotrombocitopenia. Además quedo demostrado que la revisión en el frotis de
sangre periférica ayuda a corregir los contajes bajos de plaquetas puesto que de los 40
casos con pseudotrombocitopenia el 70% no presentó ninguna alarma de contajes
erróneos de plaquetas bajas.
40
CONCLUSIONES
En relación a los resultados que se obtuvieron en el presente trabajo de investigación,
se puede concluir que:
Existen casos de pseudotrombocitopenia obtenidos por el principio de impedancia
en analizadores automáticos, por lo que la revisión del frotis de sangre ayuda a
corregir los contajes.
Existe una menor correlación y concordancia en contajes bajos de plaquetas
obtenidos por el principio de impedancia y el frotis de sangre periférica en los casos
de pseudotrombocitopenia.
Mediante la observación en el frotis de sangre periférica se pueden identificar los
factores intervinientes que provocan pseudotrombocitopenia.
41
RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar estudios a profundidad sobre otras técnicas empleadas en el
contaje de plaquetas con el objetivo de determinar casos con
pseudotrombocitopenia.
Se recomienda aplicar este estudio en enfermedades específicas o circunstancias
particulares para obtener más información acerca de los factores intervinientes que
afectan el contaje bajo de plaquetas.
Se recomienda difundir al personal del laboratorio la existencia de factores
intervienes que provocan pseudotrombocitopenia con el afán de elaborar un
protocolo que ayude a obtener un reporte del resultado confiable.
42
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4929;year=2013;volume=56;issue=2;spage=114;epage=119;aulast=Dadu
48
ANEXOS
Anexo 1. Recuento de plaquetas por impedancia del equipo Sysmex XE-2100
El recuento plaquetario mediante esta metodología aplicada por el Sysmex 2100 -XE
esta descrito en la “Guía preparatoria para entrenamiento de los analizadores
hematológicos automatizados Sysmex® serie XE”:
La sangre es aspirada de la pipeta de aspiración manual a la válvula de dosificación
de muestra.
4.0 μL de sangre, medidos por la válvula de dosificación de muestra, son diluidos
con 1.9960 mL de CellpackR a una relación 1:500, y luego enviados a la cámara
de muestra de hematíes como la muestra diluida.
El pistón inyector envía lentamente 11.7 μL de muestra diluida al detector de
plaquetas.
El detector cuenta las plaquetas por medio del Principio de impedancia con enfoque
hidrodinámico.
50
Anexo 3. Hoja de recolección de datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO
E HISTOTECNOLÓGICO
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
N°
Caso
Contaje de
plaquetas por
impedancia
Contaje de
plaquetas del frotis
de sangre periférica
Género Alarma para
contajes bajos
de plaquetas
Factores
intervinientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
51
Anexo 4. Carta de confidencialidad
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO
E HISTOTECNOLÓGICO
Quito DM. 5 de Enero del 2016
CERTIFICADO DE CONFIDENCIALIDAD
Yo, Cajo Andrango Andrés Isaac, autor del Proyecto de Investigación cuyo tema es
“EVALUACIÓN DE LA CONCORDANCIA DE RESULTADOS DE
TROMBOCITOPENIA MEDIANTE EL PRINCIPIO DE IMPEDANCIA Y EL
FROTIS EN SANGRE PERIFÉRICA EN EL SERVICIO DE CONSULTA
EXTERNA DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARÍN-QUITO, DURANTE EL PERIODO DE SEPTIEMBRE - DICIEMBRE
DEL 2016” me comprometo a guardar la debida confidencialidad de los datos
autorizados por el Hospital de Carlos Andrade Marín de Quito y no asociar los datos
con los nombres de los pacientes y a utilizar exclusivamente en esta investigación.
Atentamente
…………………………………………..
Cajo Andrango Andrés Isaac
C.I. 172540424-6
52
Anexo 5. Cronograma de actividades
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Actividad/Mes Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril
Formulación del tema X
Búsqueda de información X X
Presentación del tema X
Aprobación del tema de investigación X
Asignación de tutor académico X
Planteamiento de objetivos X X
Desarrollo del problema de
investigación X X X
Desarrollo del marco teórico y
metodológico X X X
Presentación del protocolo X
Recolección de datos pacientes X X X X
Aplicación de técnicas X X X
Formulación de estadísticas X X
Finalización del trabajo investigativo X
Revisión del trabajo investigativo X
Impresión del proyecto de investigación X
Presentación del trabajo de investigación X
53
Anexo 6. Imágenes
Equipo Sysmex XE-2100 del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
Área de procesamientos manuales de Hematología del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaborado por: Cajo Andrango Andrés Isaac
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