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VENTILAÇÃO NO OBESO
Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas
20° SIRAESPSantos / 2010.
Introdução
USA (2004): 20 - 30% M30 - 40% F17,1%
Criança Europa (1996): 15 – 20% Brasil (IBGE 2008) 16,9% F
12,4% M
50%Sobrepeso 1998: 13.386 cirurgias 2002: 71.733 cirurgias Alto Risco
Evolução da Obesidade no Brasil
Dificuldades respiratórias
50% Apnéia do sono moderada a severa D(A-a)O2: FiO2
CO2 normal Hiperventilação
Dificuldades estatísticas IMC 35 Falta de correlação com IMC >
Sistema RespiratórioAlterações Mecânicas
Complacência Respiratória Complacência Parede Torácica 35% Complacência Pulmonar Resistência Elástica
Acúmulo de Gordura: Costelassob DiafragmaIntra-abdominal
Cifose / Lordose Vol. Sanguíneo Pulmonar
Sistema RespiratórioAlterações Pulmonares
Capacidade Inspiratória Capacidade Vital Capacidade Residual
Funcional Vol Reserva Expiratório
Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt 10 – 25 % PaO2
Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)
Consumo O2
Resistência do Sistema Respiratório
volumes pulmonares Condutância da VA e Vol Pulmonar
Parênquima pulmonar Pequenas vias aéreas VEF1 / FRC normal Atelectasia durante VE: dano pequenas
VA Stress mecânico fechamento / abertura
Limitação do Fluxo Expiratório VRE e Pressão pleural não Fluxo 88% dos obesos em posição supina
59% não obesos Hiperinsuflação Dispnéia Lesão das pequenas VA Gasometria pode estar normal
Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
Ventilação Espontânea
Piora padrão ventilatório
Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia
Sedação
Hipoxemia
Consumo O2
Produção CO2
Trabalho Respiratório
Alt V/Q Shunt Patologias
Pulmonares Hiperventilação ~ CO2
Dessaturação
Berthoud
Br J Anesth 1991
Dessaturação
Ventilação Não-Invasiva
FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas
VA Insuflação / atelectasia Pressão transmural
Altos VT: insuflação do estômago
Obstrução das VASEficácia do Deslocamento da Mandíbula
Isono
Anesth 1997
Pré-oxigenaçãoInfluência do Decúbito
AltermattBJA 2005
Tempo para SPO2 até 90 em 50%
DixonAnesth 2005
Anestesia Geral
Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas
Sistema RespiratórioAtelectasia
Mod Eichenberger
Anesth Analg 2002
% da Área Pulmonar total
0123456789
10
Antes daIndução
ApósExtubação
24 hs pósExtubação
Não Obeso
Obeso
Atelectasia
FRC em 50% após a indução FRC em 20% no não obeso.
Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais
15% de área atelectasiada Mais grave em obesos
Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento
Recrutamento alveolar
Pressões > 40cmH2O Pressão sustentada VT
Dessaturação durante a manobra Retorno venoso
Instabilidade hemodinâmica
Recrutamento Alveolar
Abertura AbdominalComplacência Estática do Sist. Respiratório
0
10
20
30
40
50
60
70
80
AI OP OP1h CP AC
ml/
cmH
2O
OBESONão OBESO
Auler
Anesth Analg 2002
Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração
Auler
Anesth Analg 2002
0
5
10
15
20
25
AI OP 1h CP AC
cmH
2O
ObesoNão OBESO
Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência da Parede Torácica
Auler
Anesth Analg 2002
Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência Pulmonar
Auler
Anesth Analg 2002
Ventilação Mecânica
Lesão de pequenas VA Fluxo constante rápido nas pressões VA Stress mecânico
VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O Platô: 40 - 50% FR: 10 – 12 ipm
VCV ou PCV?
Fluxo constante Altos VT Altas Pressões VA Complacência
Torácica pulmonar
Ventilação alveolar
Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de
pressão e complacência
Melhor distribuição gasosa
VCV PCV
Cirurgia aberta
VCV PCV p
VT (ml) 643 650 NS
FR (min-1) 12,2 12,2 NS
P Pico (cmH2O) 26,8 21,5 < 0,001
P Platô (cm H2O)
20,9 21,5 NS
HansObes Surg 2008(modif)
Cirurgia Laparoscópica
VCV PCV p
VT (ml) 573 613 NS
%VT at Ti/2 53 67 < 0,01
P Platô (cm H2O) 27 26. NS
Pico Fluxo Ins (l.s-1) 41 52 < 0,01
PaO2 (KPa) 15,9 22,5 0,011
PaCO2 (KPa) 5,4 5,2 0,014
PaO2 / FiO2 199 281 0,011
CadiBJA 2008(modif)
Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?
VT
(ml/Kg)
Vti
(ml)
Ppeak
(cm H2O)
Pplateau
(cm H2O)
13 830 26,3 21,5
16 980 29,6 23,3
19 1129 32,5 24,6
22 1296 37,9 27,7
Bardoczky
Anest Analg 1995
Peso Ideal
Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?
VT
(ml)
PetCO2
(mmHg)
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
PAO2
(mmHg)
P(A-a)O2
(mmHg)
13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7
16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7
19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1
22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1
Bardoczky
Anest Analg 1995
Peso Ideal
Ventilação com altos volumes 15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos
abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO2
Altas pressões pulmonares
Ventilação no ObesoO uso de PEEP
Pelosi
Anesth 1999
Peep
Ventilação no ObesoO uso de PEEP
0 cm H2O 10 cm H2O
Normal Obeso Normal Obeso
VE (l/min) 9,41 9,54 9,41 9,13
PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0
(A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3
PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4
pH 7,45 7,38 7,46 7,38
Pelosi
Anesth 1999
Ventilação com PEEP
Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação Previne atelectasia
Introduzir antes da indução Melhora da PaO2
Sem interferência na PaCO2
Pode comprometer o retorno venoso
Hipóxia pós Operatória
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