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両国リバーセンタープロジェクト
様式集（変更版）
平成２９年４月１０日変更 平成２９年５月１９日
東 京 都 建 設 局墨 田 区
添付資料４
＜ 目 次 ＞
１ 応募参加に係る様式....................................................................................................1（様式１－１）配付資料受取希望書.....................................................................................1（様式１－２）誓約書.......................................................................................................2（様式１－３）質問書提出届..............................................................................................3（様式１－４）質問書.......................................................................................................4（様式１－５）資格要件事前確認書.....................................................................................5２ 参加資格要件の審査に関する様式.................................................................................6（様式２－１）提案書提出届兼応募者構成員表.....................................................................6（様式２―２）設計業務を行う者の資格及び事業実績...........................................................7（様式２－３）建設業務を行う者の資格及び事業実績...........................................................8（様式２－４）不動産開発業務を行う者の資格及び事業実績（1/2）......................................9（様式２－４）不動産開発業務を行う者の資格及び事業実績（2/2）....................................10３ 基本的事項の適格審査に関する様式............................................................................11（様式３－１）基本的事項の適格審査に関する自主確認書（1/2）........................................11（様式３－１）基本的事項の適格審査に関する自主確認書（2/2）........................................12４ 性能に関する様式（事業計画に関する様式）...............................................................13（様式４－１）施設計画の概要.........................................................................................13（様式４－２）内部仕上表...............................................................................................14（様式４－３）全体面積表...............................................................................................15（様式４－４）全体鳥瞰図...............................................................................................16（様式４－５）○○透視図（提案に当たって重要な箇所）...................................................17（様式４－６）各階平面図...............................................................................................18（様式４－７）施設配置図...............................................................................................19（様式４－８）全体立面図（４面）...................................................................................20（様式４－９）主要断面図...............................................................................................21（様式４－10）都民利便施設平面図..................................................................................22（様式４－11）子育てひろば平面図.................................................................................23（様式４－12）施設整備に係る工程計画...........................................................................24（様式４－13）本事業敷地における開発コンセプトに関する提案........................................25（様式４－14）施設計画に関する提案..............................................................................26（様式４－15）工事計画に関する提案..............................................................................27（様式４－16）水辺空間や舟運の利用者増加、利用者の満足度や利便性向上の実現性、効果に関する提案........................................................................................................................28５ 性能に関する様式（事業の運営・経営面に関する様式）..................................................29（様式５－１）事業の運営・経営方針に関する提案............................................................29（様式５－２）民間機能の運営及び維持管理計画等に関する提案.........................................30（様式５－３）事業の実施体制や安定化方策に関する提案...................................................31（様式５－４）収支計画など財務的な評価に関する提案......................................................32（様式５－５）収入計画の根拠.........................................................................................33（様式５－６）支出計画の根拠.........................................................................................34（様式５－７）資金調達計画............................................................................................35（様式５－８）事業収支計画............................................................................................36（様式５－９）都・区の収支............................................................................................39６ 提案価格審査に関する様式.........................................................................................40（様式６－１）貸付料.....................................................................................................40（様式６－２）貸料.........................................................................................................41
■ 提案書（様式１－１から様式６－２まで）作成に当たっての注意事項
ア 応募者は、応募者名又はグループ名（10 字程度）を定め、様式２～３関連については右上
に記載すること。
イ 提案書は、各様式で指示の用紙サイズで作成すること。Ａ４版は縦、Ａ３版は横とする。
なお、様式４－２～４－12、５－８～５－９はＡ３版ファイル、それ以外の様式はＡ４版ファ
イルで提出すること。
ウ 提案書の枚数は各様式の指示による。
エ 提案書の提出部数は様式２～３関連は２部、様式４～６関連は 12 部とする。
オ 提案書で使用する文字の大きさは、原則として９ポイント以上とする。図中の文字につい
てはこの限りではないが、文字が十分に読み取れる程度とする。
カ 記載内容は、応募法人名及び応募法人を推定できるような内容としないこと。
キ 様式中の備考欄、本文欄などに記載された注意事項（※ ○○○）については、提案書の提
出時に削除すること。
ク 提案書の作成にあたり、簡潔でわかりやすい記載に努めること。
ケ 様式３～６については、その内容を記録した電子媒体（指定したファイル形式で作成した
ものを、Office の場合は Office 2003 以前のバージョンで保存し、ＣＤ若しくはＤＶＤに記
録する。）を２部提出すること。
■ 様式一覧
様式番号 様式名 書式 サイズ 枚数
１－１ 配付資料受取希望書 word Ａ４ １
１－２ 誓約書 word Ａ４ １
１－３ 質問書提出届 excel Ａ４ １
１－４ 質問書 excel Ａ４ 任意
１－５ 資格要件事前確認書 word Ａ４ １
２－１ 提案書提出届兼応募者構成員表 word Ａ４ 任意
２－２ 設計業務を行う者の資格及び事業実績 word Ａ４ １ ※1
２－３ 建設業務を行う者の資格及び事業実績 word Ａ４ １ ※1
２－４ 不動産開発業務を行う者の資格及び事業実績 word Ａ４ ２ ※2
３－１ 基本的事項の適格審査に関する自主確認書 word Ａ４ ２
４－１ 施設計画の概要 word Ａ４ １
４－２ 内部仕上表 word Ａ３ １
４－３ 全体面積表 excel Ａ３ １
４－４ 全体鳥瞰(かん)図 pdf Ａ３ １
４－５ ○○透視図（提案に当たって重要な箇所） pdf Ａ３ ２
４－６ 各階平面図（１／３００） pdf Ａ３ 任意
４－７ 施設配置図（１／３００） pdf Ａ３ １
４－８ 全体立面図（４面）（１／３００） pdf Ａ３ 任意
４－９ 主要断面図（１／３００） pdf Ａ３ 任意
４－10 都民利便施設平面図（１／１００） pdf Ａ３ 任意
４－11 子育てひろば平面図（１／１００） pdf Ａ３ 任意
４－12 施設整備に係る工程計画 word Ａ３ １
４－13 本事業敷地における開発コンセプトに関する提案 word Ａ４ ２
４－14 施設計画に関する提案 word Ａ４ ４
４－15 工事計画に関する提案 word Ａ４ ２
４－16水辺空間や舟運の利用者増加、利用者の満足度や利便性向上
の実現性、効果に関する提案word Ａ４ ２
５－１ 事業の運営・経営方針に関する提案 word Ａ４ １
５－２ 民間機能の運営及び維持管理計画等に関する提案 word Ａ４ ２
５－３ 事業の実施体制や安定化方策に関する提案 word Ａ４ ３
５－４ 収支計画など財務的な評価に関する提案 word Ａ４ ３
５－５ 収入計画の根拠 excel Ａ４ 任意
５－６ 支出計画の根拠 excel Ａ４ 任意
５－７ 資金調達計画 excel Ａ４ 任意
５－８ 事業収支計画 excel Ａ３ 任意
５－９ 都・区の収支 excel Ａ３ 任意
６－１ 貸付料 excel Ａ４ １
６－２ 賃料 excel Ａ４ １
※１ １社当たり１枚とする。 ※２ １社当たり２枚とする。
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
１ 応募参加に係る様式
（様式１－１）配付資料受取希望書
（様式１－１） 平成 年 月 日
両国リバーセンタープロジェクト
配付資料受取希望書
当法人は、両国リバーセンタープロジェクトの配付資料の受取を希望します。
法 人 名 商号又は名称
所 在 地
代表者役職名
氏 名 印
担 当 者 氏 名
所 属
役 職 名
所 在 地
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
※１ 本希望書に所要の事項を記入し、事前に受付窓口に連絡し受付日時を調整した上で、受付期間中に受付窓口に持参すること。
※２ 受付期間平成 29 年４月 10 日（月曜日）から７月 1 ７日（金曜日）までとする。受付は平日のみとし、受付時間は午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除く。）とする。
東京都確認印
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式１－２）誓約書
（様式１－２）
両国リバーセンタープロジェクト
誓約書
東京都建設局長 殿
両国リバーセンタープロジェクトの選定事業者の公募に関連して東京都から要求水準書に示す配布資料を受領するにあたり、当社は東京都に対し以下の事項を厳守することを、ここに誓約致します。
（１）本公募に関連して東京都から開示された情報は、東京都の事前の書面による承諾を得ないで、本公募に係る提案書の作成業務に従事する当社の役員、従業員、応募グループの役員及び従業員以外のいかなる者（当社の内外を問わず）にも開示または漏洩し、またはかかる提案書の作成以外のいかなる目的のためにも利用しない。
（２）東京都の事前の書面による承諾を得ないで、本公募に関連して東京都から開示された情報を複写または複製しない。
（３）本公募の結果が判明した時点で、またはそれ以前に東京都の指示があるときはその時点で、本公募に関連して東京都から開示された全ての情報を東京都に返却し、または東京都の指示に従い破棄する。
（４）前各項に定める義務に違反し、東京都に損害を与えた場合は、これを賠償する責に任じる。
平成 年 月 日
所在地：
会社名：
役職・氏名： 印
以 上
※本誓約書は要求水準書に示す配布資料を受領する際に捺印したものを持参すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式１－３）質問書提出届
（様式１－３） 平成 年 月 日
質問書提出届
両国リバーセンタープロジェクト 募集要項等に関する質問書を提出します。
企業名
所在地
所属／担当者名
電話／FAX
メールアドレス
資料名 質問数
募集要項
添付資料 1 要求水準書
添付資料 2 基本協定書
添付資料 3 審査基準
添付資料 4 様式集
合計
※１ 質問する資料ごとの質問数を記入すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式１－４）質問書
（様式１－４） 平成 年 月 日
質問書
両国リバーセンタープロジェクト 募集要項等に関する質問書を提出します。
企業名
所在地
所属／担当者名
電話／FAX
メールアドレス
資料名
№ タイトル該当箇所
質問頁 第● ● (●) カナ (ｶﾅ)
例 ○○○○ 1 第 1 1 (1) ア (ｱ) ○○○○
1
2
3
4
5
※１ 質問する資料ごとに本様式を作成すること。※２ 資料名には募集要項及び添付資料の該当する資料名称を記入すること。※３ タイトル欄は該当資料の該当箇所のタイトルを記入すること。※４ 該当箇所欄の記入に当たっては、数値、記号は半角小文字で記入すること。※５ 行が不足する場合には、適宜増やすこと。※６ 募集要項等の該当箇所の順番に並べること。
※ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式１－５）資格要件事前確認書
（様式１－５） 平成 年 月 日
両国リバーセンタープロジェクト
資格要件事前確認書
当法人は、両国リバーセンタープロジェクトに関して、資格要件の事前確認を希望します。
法 人 名 商号又は名称
所 在 地
代表者役職名
氏 名 印
確認を希望する内容
※１ 本希望書に所要の事項を記入し、事前に受付窓口に連絡し受付日時を調整した上で、受付期間中に受付窓口に持参すること。
※２ 受付期間平成 29 年５月 22 日（月曜日）から６月 16 日（金曜日）までとする。受付は平日のみとし、受付時間は午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除く。）とする。
※３ 募集要項「4 応募者の要件」に記された資格要件のうち、事前確認を希望する内容を記入すること。実績要件の確認を希望する場合には、様式２－２～２－４と同様のフォームにより実績内容を記載したうえで、実績を証する資料（契約書の写し、パンフレット等）を添付すること。-
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
２ 参加資格要件の審査に関する様式
（様式２－１）提案書提出届兼応募者構成員表
（様式２－１） 応募者名又はグループ名
平成 年 月 日
提案書提出届兼応募者構成員表
東京都建設局長 殿
「両国リバーセンタープロジェクト」募集要項等に基づき、下記のとおり提案書等を提出いたします。
代 表 者
所 在 地 ※２
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印
所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印
所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印
所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印
所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印
所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印
※１ Ａ４版とすること。※２ 当該企業の役割（設計、建設、不動産開発、その他）を記入すること。その他の場合には、具体的な役割内
容を記入すること。※３ 記入欄が足りない場合は適宜追加すること。※４ 各構成員は、以下の資料を添付すること。
◇定款（最新のもの）◇会社概要（最新のもの）◇印鑑証明書（事業者募集要項公表日以降に交付されたもの）◇使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は随意）◇法人税納税証明書（地方税に係るものを含む。事業者募集要項公表日以降に交付されたもの） １部提出◇法人登記簿謄本（事業者募集要項公表日以降に交付されたもの）◇貸借対照表（直近実績３年分）◇損益計算書（直近実績３年分）◇利益処分及び損失の処理に関する議案（直近実績３年分）
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式２―２）設計業務を行う者の資格及び事業実績
（様式２－２） 応募者名又はグループ名
設計業務を行う者の資格及び事業実績
所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印
担当 者 所属・氏名
連 絡 先 電 話
Ｆ Ａ Ｘ一級建築士事 務 所登 録 番 号
■ 実績（代表的なもの１つ）
条 件過去 10 年間にしゅん工した施設のうち、提案内容と同等以上の延床面積及び高さの建物の設計実績があること。
施 設 名
所 在 地
発 注 者
建 物 種 類
施 設 延 床 面 積
施 設 の 高 さ ｍ
階 数 地上 階 地下 階
構 造
設 計 実 施 期 間 平成 年 月～平成 年 月
備 考 ※ 実績として記載したプロジェクトの概要、特徴、当該企業の役割等について記載すること。
※１ １社で複数の業務を担当する場合も、上表は全て記入すること。※２ １社当たりＡ４版１枚とすること。※３ 以下の資料を添付すること。
◇一級建築士事務所登録を証明する書類◇上記業務実績を示す資料（業務実績として挙げた建物が、設計を担当する応募構成員の業務実
績であることが分かる資料（契約書の写し、パンフレット等））
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１部提出
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式２－３）建設業務を行う者の資格及び事業実績
（様式２－３） 応募者名又はグループ名
建設業務を行う者の資格及び事業実績
所 在 地商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印担 当 者 所 属 ・ 氏 名
連 絡 先 電 話
Ｆ Ａ Ｘ
建 設 業 許 可 番 号
■ 実績（代表的なもの１つ）
条 件過去 10 年間にしゅん工した施設のうち、提案内容と同等以上の延床面積及び高さの建物の施工実績があること。
施 設 名
所 在 地
発 注 者
建 物 種 類
施 設 延 床 面 積
施 設 の 高 さ ｍ
階 数 地上 階 地下 階
構 造
工 事 実 施 期 間 平成 年 月～平成 年 月
備 考 ※ 実績として記載したプロジェクトの概要、特徴、当該企業の役割等について記載すること。
※１ １社で複数の業務を担当する場合も、上表は全て記入すること。※２ １社当たりＡ４版１枚とすること。※３ 以下の資料を添付すること。
◇特定建設業許可を証明する書類◇経営事項審査の直近の総合評点が 1,200点以上、または、これと同等以上の能力を有していると
認められる資料。◇上記業務実績を示す資料（業務実績として挙げた建物が、建設を担当する応募構成員の業務実
績であることが分かる資料(契約書の写し、パンフレット等)）
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１部提出
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式２－４）不動産開発業務を行う者の資格及び事業実績（1/2）
（様式２－４） 応募者名又はグループ名
不動産開発業務を行う者の資格及び事業実績（1/2）
所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名 印
担 当 者 所 属 ・ 氏 名
連 絡 先 電 話
Ｆ Ａ Ｘ
宅 地 建 物 取 引 業 者免 許 証 番 号
■ 実績①（代表的なもの１つ）
条 件 ①過去 10 年間にしゅん工した施設のうち、提案する民間機能と類似機能の施設の開発又は運営実績があること。
施 設 名 又 は 事 業 名所 在 地
事 業 手 法
民間複合施設の機能・内容
※ 施設の機能・内容について記載すること。
施 設 延 床 面 積 ㎡
開 業 年 月 平成 年 月
備 考 ※ 実績として記載したプロジェクトの概要、特徴、当該企業の役割等について記載すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式２－４）不動産開発業務を行う者の資格及び事業実績（2/2）
（様式２－４） 応募者名又はグループ名
不動産開発業務を行う者の資格及び事業実績（2/2）
■ 実績②（代表的なもの１つ）
条 件 ②過去 10 年間にしゅん工した施設のうち、提案する民間機能と同等以上の延床面積の施設の開発又は運営実績があること。
施 設 名 又 は 事 業 名所 在 地
事 業 手 法
民間複合施設の機能・内容
※ 施設の機能・内容について記載すること。
施 設 延 床 面 積 ㎡
㎡※ 施設延床面積の内訳について、必要に応じて適宜記載すること。
㎡
㎡
開 業 年 月 平成 年 月
備 考 ※ 実績として記載したプロジェクトの概要、特徴、当該企業の役割等について記載すること。
※１ １社で複数の業務を担当する場合も、上表は全て記入すること。※２ １社当たりＡ４版２枚とする。※３ 以下の資料を添付すること。
◇宅地建物取引業者免許証の写し◇上記業務実績を示す資料（業務実績として挙げた建物が、当該開発を担当する応募構成員の業
務実績であることが分かる資料(契約書の写し、パンフレット等)）
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
３ 基本的事項の適格審査に関する様式（様式３－１）基本的事項の適格審査に関する自主確認書（1/2）
（様式３－１） 応募者名又はグループ名
■ 基本的事項の適格審査に関する自主確認書（1/2）
大項目 適格審査の内容確認欄○を付ける
スケジュールに関する適格審査
平成 32 年６月から供用開始可能なスケジュールとなっているか。既存施設の移転・除却スケジュールや、スーパー堤防整備との兼ね合いを考慮したスケジュールとなっているか。
公共機能の要求水準
子育てひろばは、要求水準書に示す各室床面積、必要設備を満たすプランとなっているか。
子育てひろばに必要な駐輪場スペースは確保されているか。
子育てひろばは、１階～２階に配置されているか。
子育てひろばは、民間機能との動線が分離されているか。
都民利便施設は、要求水準書に示す各室床面積、必要設備を満たすプランとなっているか。待合機能については、船着場とのアクセスを考慮した配置となっているか。
都民利便施設に必要な駐輪場スペースは確保されているか。
本施設の要求水準
下水道施設に影響のない範囲での施設計画となっているか。
附置義務条例を遵守した駐車場台数を確保しているか。
前面道路から船着場へのスムーズな動線は確保されているか。
レストランやカフェ等の飲食機能の提案はされているか。
民間機能として、制限されている機能が提案されていないか。
東京都景観計画の隅田川景観基本軸に適合しているか。
要求水準に示す耐震性能は確保されているか。
首都高との離隔は確保されているか。
スーパー堤防整備とのつながりが配慮されているか。
バスによる都民利便施設等の利用者の乗降ができるスペースを確保されているか。
災害時の対応が具体的に示されているか。
※ 応募者で自主チェックを行い、条件を満たしていることを確認して、「確認欄」に○を付けること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式３－１）基本的事項の適格審査に関する自主確認書（2/2）
（様式３－１） 応募者名又はグループ名
■ 基本的事項の適格審査に関する自主確認書（2/2）
大項目 適格審査の内容確認欄○を付ける
事業収支計画に関する適格審査
保証金（地代の 30 か月分）を確保する計画となっているか。
都の支払う税込賃料が、選定事業者が都に支払う貸付料以下となっているか。
区の支払う税込賃料が、選定事業者が区に支払う貸付料以下となっているか。
選定事業者の支払う貸付料が、募集要項で提示した貸付料以上となっているか。
事業収支計画の内容に重大な不適切箇所がないか。
河川敷地占用準則に関する適格審査
河川のにぎわい施設として、河川敷地占用準則を活用する提案を行う場合において、同準則 第二十二条第３項に示す施設となっているか。
その他その他要求水準、基本協定に記載の事項を、逸脱する計画となっていないか。
※ 応募者で自主チェックを行い、条件を満たしていることを確認して、「確認欄」に○を付けること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
４ 性能に関する様式（事業計画に関する様式）
（１） 施設計画等に関する提案（様式４－１）施設計画の概要
（様式４-１）
施設計画の概要
１ 敷地面積 ㎡２ 建築面積 ㎡３ 建ぺい率 ％４ 延床面積
区 分 延べ面積(㎡) 容積対象床面積 専有床面積(㎡)㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
合 計 ㎡ ㎡ ㎡５ 容積率 ％６ 軒高 ｍ７ 最高高さ ｍ８ 階数 地上 階 ／ 地下 階９ 構造種別10 駐車台数 台 ・ 駐輪台数 台（内訳 ）11 緑化率12 外部仕上表
項 目 仕 上 げ 下 地 等 備考屋根外壁外構その他
※ Ａ４版１枚にまとめること。※ 応募者の提案に応じて、項目を追加・変更すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－２）内部仕上表
（様式４－２）
内部仕上表
室名天井高㎜
床 壁 天井
都民利便施設待合スペース発券所トイレ倉庫事務所男女更衣室風除室等交通部分○○○子育てひろば保育室１（定期利用）保育室２ （一次預かり）調 理室（下処理室含む）事務室１（保育用）
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
事務室２（ひろば用）
トイレ（計４箇所）交流室資料室兼閲覧室相談室（２室）保育ママ室サンルーフ更衣室乳母車保管兼倉庫給湯室廊下・階段・ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ玄関・ホール・風除室
21
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
洗濯機置場○○○民間機能レストラン・カフェ○○○共用施設等玄関廊下階段○○○
※ Ａ３版にまとめること。※ 応募者の提案に応じて、項目を追加・変更すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－３）全体面積表
（様式４－３）
全体面積表 室 名 ○階 ○階 ○階 ○階 ○階 ○階 ○階 ○階 ○階 ○階 ○階 床面積計
■公共機能
都民利便施設 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 待合スペース 0.00 発券所 0.00 トイレ 0.00 倉庫 0.00 事務所 0.00 男女更衣室 0.00 風除室等交通部分 0.00 ○○○ 0.00 子育てひろば関連施設 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
保育室１（定期利用）
0.00
保育室２ （一次預かり） 0.00
調 理室（下処理室含む） 0.00
事務室１（保育用） 0.00
24
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
事務室２（ひろば用） 0.00 トイレ（計４箇所） 0.00 交流室 0.00 資料室兼閲覧室 0.00 相談室（２室） 0.00 保育ママ室 0.00 サンルーフ 0.00 更衣室 0.00 乳母車保管兼倉庫 0.00 給湯室 0.00
廊下・階段・エレベーター 0.00
玄関・ホール・風除室 0.00 洗濯機置場 0.00 ○○○ 0.00 公共機能 小計 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
■民間機能
レストラン・カフェ 0.00 ○○○ 0.00 ○○○ 0.00 民間機能 小計 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
■共用施設等
玄関 0.00 廊下 0.00 階段 0.00 ○○○ 0.00 共用施設等 小計 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 合計 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
※ 別添 Microsoft Excel の様式でＡ３版にまとめること。※ 応募者の提案に応じて、項目を追加・変更すること。
25
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－４）全体鳥瞰図
（様式４－４）
全体鳥かん
瞰図
［本文］※ 本事業にて提案を行う施設全体についての川側からの
鳥かん
瞰図を示すこと。
※ Ａ３版１枚にまとめること。
26
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－５）○○透視図（提案に当たって重要な箇所）
（様式４－５）
○○透視図（提案に当たって重要な箇所）
※ 特に次の事項に留意して、提案すること。・全体のコンセプトや全体のプランに合致した提案と
すること。
・「（様式４－４）全体鳥かん
瞰図」で提示した提案内容を反映した図とすること。
※ Ａ３版２枚にまとめること。
27
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－６）各階平面図
（様式４－６）
各階平面図（１／３００）
※ 特に次の事項に留意して、提案すること。・全体のコンセプトや全体のプランに合致した提案と
すること。
※ Ａ３版にまとめること。枚数は応募者による。
28
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－７）施設配置図
（様式４－７）
施設配置図（１／３００）
※ 特に次の事項に留意して、提案すること。・全体のコンセプトや全体のプランに合致した提案と
すること。
※ Ａ３版１枚にまとめること。
29
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－８）全体立面図（４面）
（様式４－８）
全体立面図（４面）（１／３００）
※ 特に次の事項に留意して、提案すること。・全体のコンセプトや全体のプランに合致した提案とする
こと。
※ Ａ３版にまとめること。枚数は応募者による。
30
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－９）主要断面図
（様式４－９）
主要断面図（１／３００）
※ 特に次の事項に留意して、提案すること。・全体のコンセプトや全体のプランに合致した提案とする
こと。・スーパー堤防を含めた断面図を作成すること。
※ Ａ３版にまとめること。枚数は応募者による。
31
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－10）都民利便施設平面図
（様式４－10）
都民利便施設平面図（１／１００）
※ 特に次の事項に留意して、提案すること。・全体のコンセプトや全体のプランに合致した提案とする
こと。
※ Ａ３版にまとめること。枚数は応募者による。
32
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－11）子育てひろば平面図
（様式４－11）
子育てひろば平面図（１／１００）
※ 特に次の事項に留意して、提案すること。・全体のコンセプトや全体のプランに合致した提案とする
こと。
※ Ａ３版にまとめること。枚数は応募者による。
33
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－12）施設整備に係る工程計画
（様式４－12）
施設整備に係る工程計画
年度月項 目
平成 年度 ～平成 年度
月 月 月 ……… 月 月 月 月
設計（着手・完了）
各種申請
仮設工事 （着手・完了・運営）
工事着手時期
※可能な限り具体的な記載とすること
工事完成時期
事業運営開始時期
※ 工程計画及び工種別の月次人員配置計画について、表形式にて一体的にわかりやすく記載するとともに、工程計画上の工夫や人員配置に係る見通し等をわかりやすく記載すること。※ 応募者の提案に応じて、項目を追加・変更すること。※ Ａ３版１枚にまとめること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
(２) 水辺空間のオープン化、にぎわい創出に関する計画・技術面に関する提案
（様式４－13）本事業敷地における開発コンセプトに関する提案
（様式４－13）
本事業敷地における開発コンセプトに関する提案
［評価点］※ 特に次の事項に留意して、提案すること。
・計画全体の考え方として、両国地区の地域特性（観光施設の集積、隅田川沿等）や都・区の上位計画、本事業の目指すべき方向性（水辺のにぎわい創出、防災機能の強化等）との整合性について。
・計画全体の考え方と個別提案との整合性について。
※ Ａ４版２枚以内にまとめること。
35
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－14）施設計画に関する提案
（様式４－14）
施設計画に関する提案
［評価点］※ 特に次の事項に留意して、提案すること。
・施設の土地利用計画、配置計画、動線計画及び緑地・景観計画について。・親水性の高い施設とするための工夫について評価する。・施設の環境負荷低減に関する取組について。・施設の防災機能について。・施設の維持管理・修繕計画に配慮した施設について。・サイン計画やユニバーサルデザインへの配慮について。・子育てひろばの快適性、利便性、安全性について。・都民利便施設の快適性、利便性、安全性について。
※ Ａ４版４枚以内にまとめること。
36
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－15）工事計画に関する提案
（様式４－15）
工事計画に関する提案
［評価点］※ 特に次の事項に留意して、提案すること。
・施設整備の工程計画についての実現性、妥当性について。・安全に留意した施工管理や、工期短縮のための工夫について。
※ Ａ４版２枚以内にまとめること。
37
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式４－16）水辺空間や舟運の利用者増加、利用者の満足度や利便性向上の実現性、効果に関する提案
（様式４－16）
水辺空間や舟運の利用者増加、利用者の満足度や利便性向上の実現性効果に関する提案
［評価点］※ 特に次の事項に留意して、提案すること。
・河川敷地を活用した、水辺のにぎわい創出に関する提案があった場合、その内容の実現性、具体性、効果について。
・民間事業として、河川空間や舟運利用者増加のための事業提案があった場合、その内容の実現性、具体性、効果について。
※ Ａ４版２枚以内にまとめること。
38
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
５ 性能に関する様式（事業の運営・経営面に関する様式）
（様式５－１）事業の運営・経営方針に関する提案
（様式５－１）
事業の運営・経営方針に関する提案
［評価点］※ 特に次の事項に留意して、提案すること。
・事業の運営・経営概要がわかるように記載すること。・事業を 50 年間の長期にわたって社会の変化に適応し、安定して遂行するための運営・経
営方針について。
※ Ａ４版１枚以内にまとめること。
39
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－２）民間機能の運営及び維持管理計画等に関する提案
（様式５－２）
民間機能の運営及び維持管理計画等に関する提案
［評価点］※ 特に次の事項に留意して、提案すること。
事業の運営及び経営的な面を対象として、事業を 50 年間の長期にわたって社会の変化に適応し、安定して遂行するための運営及び経営計画。
・民間機能の運営及び維持管理並びに本施設の修繕計画に関する提案・災害時の民間事業者としての対応、都及び区への協力体制に関する提案・本施設の除却及び更地返還計画に関する提案
※ Ａ４版２枚以内にまとめること。
40
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－３）事業の実施体制や安定化方策に関する提案
（様式５－３）
事業の実施体制や安定化方策に関する提案
［評価点］※ 特に次の事項に留意して、提案すること。
・事業の運営及び経営的な面を対象として、事業を 50 年間の長期にわたって社会の変化に適用し、安定して遂行するための運営及び経営計画。
・安定的な事業運営体制や実施能力に関する提案（運営体制図や構成員の役割分担等）・事業安定化方策（リスク対策を含む）に関する提案（主なリスク及びリスク顕在化時の対
応策等）
※ Ａ４版３枚以内にまとめること。
41
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－４）収支計画など財務的な評価に関する提案
（様式５－４）
収支計画など財務的な評価に関する提案
［評価点］※ 特に次の事項に留意して、提案すること。
・安定的な資金調達・事業収入計画の前提条件・事業支出計画の前提条件・事業収支計画
※ Ａ４版３枚以内にまとめること。
42
両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－５）収入計画の根拠（様式５－５）
項目 金額 算出根拠民間機能からの収入（提案施設）
民間機能 1
民間機能 2
民間機能 3
都民利便施設からの賃料収入 （様式６-２に記載）
子育てひろばからの賃料 （様式６-２に記載）
その他
【記入要領】ⅰ）適宜項目を追加することを可能とする。ⅱ）他の様式との整合性に留意すること。ⅲ）金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入すること。ⅳ）金額欄には年間の収入を記すこと。年度によって金額が異なる場合には年度ごとの算出根拠
を記すこと。ⅴ）民間機能が複数ある場合には機能ごとに金額及び算出根拠を記すこと。ⅵ）算出根拠については運営形態や単価、稼働率等をできる限り詳細に記すこと。例えば、施設を賃貸して運営する場合、賃料の算出根拠と共に、エンドユーザーからの収入の算出根拠も記すこと。ⅶ）その他の欄には上記に該当しない費目がある場合には適宜記載すること。
※１ Ａ４版にまとめること。枚数は応募者による。※２ 算出根拠については別添の参考資料の添付を可能とする。
※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－６）支出計画の根拠（様式５－６） １ 初期投資額
項目 金額 算出根拠調査費 設計費 建設工事費 ●●費 ●●費 その他 【記入要領】ⅰ）適宜項目を追加することを可能とする。ⅱ）他の様式との整合性に留意すること。ⅲ）金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入すること。ⅳ）金額欄には総額を記すこと。ⅴ）建設工事費についてはできる限り内訳費目をできる限り詳細に示し、費目ごとの金額及び算
出根拠を記すこと。ⅵ）その他の欄には上記に該当しない費目がある場合には適宜記載すること。※１ Ａ４版にまとめること。枚数は応募者による。※２ 算出根拠については別添の参考資料の添付を可能とする。
２ 維持管理・運営費等項目 金額 算出根拠
維持管理・運営費 ●●費 ●●費 公租公課 貸付料支払（都） 貸付料支払（区） 解体費 その他 【記入要領】ⅰ）適宜項目を追加することを可能とする。ⅱ）他の様式との整合性に留意すること。ⅲ）金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入すること。ⅳ）金額欄には年間の収入を記すこと。年度によって金額が異なる場合には年度ごとの算出根拠
を記すこと（大規模修繕費や更新投資等）。ⅴ）維持管理・運営費についてはできる限り内訳費目をできる限り詳細に示し、費目ごとの金額
及び算出根拠を記すこと。ⅵ）公租公課の欄には不動産取得税や固定資産税等、本プロジェクトに関連する税金ごとの金額
及び算出根拠を記すこと。ⅵ）その他の欄には上記に該当しない費目がある場合には適宜記載すること(支払金利等）。※１ Ａ４版にまとめること。枚数は応募者による。※２ 算出根拠については別添の参考資料の添付を可能とする。
※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－７）資金調達計画（様式５－７） １ 資金調達計画
項目 調達先 金額 算出根拠借入金（短期） 借入金（長期） その他 合計
２ 資金調達計画（借入金）調達先 借入金額 借入条件等
３ 資金調達計画（その他）調達先 借入金額 借入条件等
【記入要領】ⅰ）適宜項目を追加することを可能とする。ⅱ）他の様式との整合性に留意すること。ⅲ）金額は千円単位とし、千円未満を四捨五入すること。ⅳ）借入条件・調達条件には期間、調達コスト（借入金利等）、返済方法等を記すこと。ⅴ）本プロジェクト紐付けではなく、コーポレートベースでの調達を想定する場合でも可能な限り、本プロジェクトに関するものを記載すること。※１ Ａ４版にまとめること。枚数は応募者による。
※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－８）事業収支計画（様式５－８） １ 損益計算書
合計 H29 H30 H79 H80
営業収入 民間機能賃料（提案施設）
提案機能 1 提案機能 2…
都民利便施設賃料（都） 子育てひろば賃料（区） その他
営業費用 ※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－８） ２ キャッシュフロー計算書
合計 H29 H30 H79 H80
営業活動によるキャッシュフロー 営業収入 減価償却費 支払利息等 法人税等その他
投資活動によるキャッシュフロー 設備投資その他
財務活動によるキャッシュフロー資本金 短期借入金短期借入金返済長期借入金長期借入金返済その他
ネットキャッシュフロー累積キャッシュフロー
【参考】採算性指標NOI 利回り 期中平均 【記入要領】※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－８） ３ 貸借対照表
合計 H29 H30 H79 H80
資産 流動資産
現金預金 その他
固定資産 建設仮勘定 建物差入保証金その他
資産合計 負債 流動負債短期借入金その他
固定負債 長期借入金その他
その他
負債等合計 【記入要領】ⅰ）適宜項目を追加することを可能とする。上記費目は参考として記したものであり、必ずしも※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式５－９）都・区の収支（様式５－９） １ 東京都の収支
合計 H29 H30 H79 H80収入
地代収入 保証金受入れ
支出 都民利便施設賃料（都） 賃料にかかる消費税等 保証金返還
収支
２ 墨田区の収支
合計 H29 H30 H79 H80
収入 地代収入 保証金受入れ
支出 都民利便施設賃料（都） 賃料にかかる消費税等 保証金返還
収支※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
６ 提案価格審査に関する様式（様式６－１）貸付料（様式６－１） １ 貸付料（月総額）の算出
提案価格 対象面積 提案価格円 / 月 ・㎡
× 1509.1 ㎡ ＝ 円/月
1※ 円未満切捨
基準貸付料 5,250,000 円/月
２ 都・区の貸付料の算出
比率 貸付料
東京都 0.198795 円/月
墨田区 0.801205 円/月
３ 都・区への保証金の算出
貸付料 保証金
東京都 円/月 円
墨田区 円/月 円
【記入要領】ⅰ）金額は円単位とすること。ⅱ）提案価格には応募者が提案する貸付料を記すこと。募集要項にて示した基準貸付料月額を上回ることを確認すること。
ⅲ）対象面積には貸付料の支払対象となる面積を記入すること。ⅳ）２の比率には募集要項第４ ３(２)に記した比率を記すこと。ⅴ）保証金は 30 か月分として算出すること。※１ Ａ４版１枚にまとめること。
※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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両国リバーセンタープロジェクト 様式集
（様式６－２）貸料（様式６－２）
東京都が支払う賃料 円/月（税抜）円 / 月 （ 税込）
墨田区が支払う賃料 円/月（税抜）円 / 月 （ 税込）
（提案貸付料との比較）
東京都 円/月 賃料（税込）以下となっているか
墨田区 円/月 賃料（税込）以下となっているか
【記入要領】ⅰ）金額は円単位とすること。ⅱ）金額は応募者が提案する額を記すこと。ⅲ）賃料は都及び区が支払う貸付料を下回る額で提案する必要があることに留意すること。ⅳ）消費税等にかかる税率は 8％で計算すること。ただし、消費税率及び地方消費税率の 10％への改正後も、税込の賃料が都及び区それぞれの貸付料を下回る額で提案すること。※１ Ａ４版１枚にまとめること。
※１ 別添 Microsoft Excel の様式で作成すること。
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