yenİdoĞanin perİferİk yayma ve kemİk İlİĞİ ... · • yenidoğan • megaloblastik ......

YENİDOĞANIN PERİFERİK YAYMA VE

KEMİK İLİĞİ DEĞERLENDİRMESİNDE

İP UÇLARI

Prof. Dr. A. Emin KÜREKÇİ Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı

AMAÇ VE HEDEFLER

Amaç Yenidoğanlarda periferik yayma ve kemik iliği

değerlendirmesini yapmak

Hedefler • Normal yenidoğanın hematolojik parametrelerini

sıralayabilmeli • Yenidoğanın normal ve patolojik periferik yayma

bulgularını tanıyabilmeli • Yenidoğanın normal ve patolojik kemik iliği yayma

bulgularını tanıyabilmeli • Yenidoğanın periferik yayma ve kemik iliğindeki patolojik

bulguların ayırıcı tanısını yapabilmeli

2 Dr. AEK

Fetusta Hematolojik Parametreler

• 12 haftalık bir fetusta Hb 12 g/dl, 24 haftalıkta 14 g/dl,

doğuma yakın 16.5 g/dl’dir

• Eritrosit sayısı 12. haftada 1.5 milyon /l, gestasyon

sonunda 4.7 milyon /l’ye ulaşır.

• Eritrosit sayısındaki bu artış MCV’deki azalma ile açıklanır.

12 haftalık fetusun 180 fl’lik MCV’si term bir yenidoğanda

108 fl’ye kadar azalır.

3 Dr. AEK

Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler

(Matür Yenidoğan)

Eritrosit

• Yenidoğanların eritrositlerinin ömrü yaklaşık 60-70

gündür (Cr51 yarı ömrü temel alınan çalışmalara göre).

• Doğumda Hb konsantrasyonu ortalama 17 g/dl’dir.

• Doğumdan sonraki saatler içinde plasentadan gelen 50

ml' lik kan hacmi ile hematokrit değeri % 10 kadar

yükselir.

• Bir hafta içinde tekrar kordon kanı değerlerine ulaşır.

4 Dr. AEK

Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler

(Matür Yenidoğan)

Eritrosit

• Doğumda ortalama retikülosit sayısı % 5’tir ve 7.günde

%0.5’e düşer

• Periferik kanda normoblast oranı % 3’tür (500/l).

Çoğunlukla üçüncü günden sonra saptanmaz (5. günden

sonra görülmesi patolojiktir).

• Erişkin eritrositlerinin %78’i bikonkav disk, %18’i ise

kase şeklinde iken matür yenidoğanlarda bikonkav disk

görünümü %43 ve kase görünümü %40 oranında görülür.

5 Dr. AEK

Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler

(Matür Yenidoğan)

Eritrosit

• Sferosit ve değişik poikilositler erişkinlerde ve

çocuklarda %3’e kadar görülürken matür yenidoğanlarda

bu oran %14’e yaklaşır.

• Sferositlerin görülme oranı iki alanda 1 taneden

başlayarak her alanda 1 veya birden fazla olacak

şekilde dağılım gösterebilir.

• Anizositoz da belirgindir (RDW %18’e kadar

yükselebilir).

6 Dr. AEK

Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler

(Prematür Yenidoğan) Eritrosit

• Eritrositlerin ömrü yaklaşık 35-50 gündür (Cr51 yarı ömrü temel

alınan çalışmalara göre).

• Periferik kanda retikülosit oranı prematür yenidoğanda %10

civarında olup 1-4.haftalar arasında %3’ün altına iner

• Normoblast oranı ise daha yüksektir (%6-9) (1500/l). 7 günden

sonra periferik kanda görülmezler.

• Prematür yenidoğanlarda bikonkav disk görünümü %40, kase

görünümü %30 ve çok değişken morfolojik bozukluklar %27

oranında görülür.

7 Dr. AEK

Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler

Yenidoğanın fizyolojik anemisi

• Doğumdan sonra pO2’nin artması sonucu eritropoetik

aktivite azalır ve kemik iliğindeki eritroid prekürsörlerin sayısında azalma saptanır.

• Periferik kanda bu durum retikülosit sayısının azalması ve normoblastların kaybolması ile anlaşılır.

• Eritrosit üretimindeki azalma doğumdan 6-8.haftaya kadar devam eder. Hemoglobin değerleri en düşük düzeye (ortalama 9 g/dl) iner.

• Prematürelerde azalma daha fazla olur (6 g/dl).

8 Dr. AEK

Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler

Eritrosit

• MCV doğumda 108 fl’dir

• MCH doğumda kord kanında 34 pg olup erişkin değerlerden

yüksektir.

• Kan hacmi matür yenidoğanlarda 85 ml/kg, prematür

yenidoğanlarda ise 90 ml/kg’dır

• İlk birkaç gün içinde 105 ml/kg’a yükselir. Daha sonra

birkaç ay içinde azalır ve ortalama 75-77 ml/kg

değerlerinde kalır.

9 Dr. AEK

10 Dr. AEK

11 Dr. AEK

Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler Lökositler

• Doğumda lökosit sayısı erişkinden yüksektir (9-30 bin/l)

• Doğumda kord kanında lökositlerin yarısını nötrofiller oluşturur.

• 2 hafta içinde erişkin değerlerine yaklaşır.

• Doğumda nötrofiller arasında immatür formlar (metamiyelosit ve

hatta miyelosit) saptanır. İmmatür formların matür formlara

oranı;

İlk 6 saatte 0.16

İlk 3 günde 0.13

1.aya kadar 0.12 dir.

12 Dr. AEK

13 Dr. AEK

14 Dr. AEK

Çocuklarda Hematolojik Parametreler

Trombosit

• Trombositler gestasyonun 11.haftasında saptanırlar.

• 30.haftadan sonra kandaki miktarları 150 bin/l’yi aşar.

• 150 bin/l’den az değerler düşük olarak kabul edilir.

• MPV erişkine göre biraz fazla olup,genç trombosit varlığı

nedeniyledir.

• Kordon kanından hazırlanan yaymalarda megakaryosit

görülebilir.

15 Dr. AEK

Çocuklarda Hematolojik Parametreler (Kemik İliği)

Hücre tipi <24s 1 ay 2ay 4-12ay 2-21yaş Erişkin Myeloid (%) 61 35 33 35 43 57 Eritroid (%) 32 8 15 8 26 26 Lenfosit (%) 7 58 52 57 31 17 M/E oranı (%) 1.5 4.4 2.2 4.4 1.7 2.2

16 Dr. AEK

Uygun Örnekleme (Kemik İliği)

17 Dr. AEK

Uygun Örnek (Kemik İliği)

18 Dr. AEK

Yenidoğanda Normal Hematolojik Parametrelere Özet Bakış

Matür Prematür- 25 hafta ve aşağısı

19 Dr. AEK

Matür sağlıklı bir yenidoğanın periferik yaymasında anizopoikilositoz, polikromazi, nadir normoblastlar ; nötrofil hakimiyeti; trombositler yeterli

20 Dr. AEK

25 haftalık prematür bir yenidoğanın periferik yaymasında anizopoikilositoz, polikromazi, çok sayıda normoblastlar; nötrofil hakimiyeti

21 Dr. AEK

Normal Kemik İliği

x100

22 Dr. AEK

Normal Kemik İliği

23 Dr. AEK

x1000

Normal Kemik İliği

24 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast

Normal Kemik İliği

25 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast

Normal Kemik İliği

26 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast 3. Geç eritroblast

Normal Kemik İliği

27 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit

Normal Kemik İliği

28 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit

Normal Kemik İliği

29 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik

metamyelosit

Normal Kemik İliği

30 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik

metamyelosit 7. Band nötrofil

Normal Kemik İliği

31 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik

metamyelosit 7. Band nötrofil 8. Segmente nötrofil

Normal Kemik İliği

32 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik

metamyelosit 7. Band nötrofil 8. Segmente nötrofil 9.Lenfosit

Normal Kemik İliği

33 Dr. AEK

1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik

eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik

metamyelosit 7. Band nötrofil 8. Segmente nötrofil 9.Lenfosit 10. Matür eozinofil

Normal Kemik İliği

34 Dr. AEK

Osteoblastlar

Ok: Plazma hücresi

35 Dr. AEK

Poikilositoz: 1. Hedef hücre 2. Ovalosit 3. Akantosit 4. Stomatosit 5. Şizosit 6. Sferosit

36 Dr. AEK

ERİTROSİTLER1

• Yenidoğan

• Megaloblastik anemi

• Diseritropoetik anemi

• Nadiren ağır herediter sferositoz

• Lenforetiküler disgenezis

Howell-Jolly cisimciği: Küçük, sınırları belli, yuvarlak koyu boyanmış, nükleusun parçalanması veya tam olarak eritroblasttan atılamaması nedeni ile oluşan inklüzyondur. Yenidoğanda 2-3 hafta periferik kanda görülebilir. Bir aydan sonra görülmesi hipo- veya asplenik durum ile de ilişkilidir.

Görülme Nedenleri

37 Dr. AEK

ERİTROSİTLER2

• Hemolitik anemiler

• Kurşun zehirlenmesi

• Sideroblastik anemi

• Pirimidin-5’-nükleotidaz eksikliği

Bazofilik noktalanma: Ribozomal RNA agregatlarının oluşturduğu kaba veya ince mavi noktalanmalar şeklindeki inklüzyonlardır. Kaba olanlar bozulmuş eritropoezi gösterir. İnce olanlar ise polikromazi ile ilişkilidir.

Görülme Nedenleri

38 Dr. AEK

Pirimidin 5’-nükleotidaz eksikliği: Bazofilik noktalanma

39 Dr. AEK

ERİTROSİTLER3

• -Talasemi

• - Talasemi

• Hemoglobin E

• Hiposplenizm

• Ağır intrauterin kan kaybı

• Lesitin/kolesterol açiltransferaz eksikliği

• Karaciğer hastalığı

• Piruvat kinaz eksikliği

Hedef hücreler (codocytes): Merkezde yuvarlak pigment alanı bulunan ince, hipokromik hücrelerdir (yüzey/hacim oranı artmıştır). Yenidoğanda MCV 94 fl’nin altında ise -talasemiden şüphelenilmelidir.

Görülme Nedenleri

40 Dr. AEK

ERİTROSİTLER4

• Herediter sferositoz (diğer anormal eritrosit şekilleri bulunmaz ve sferositler çok sayıdadır)

• ABO uyuşmazlığı

• Piruvat kinaz eksikliği

• Herediter piropoikilositoz

• Heinz cismi hemolitik anemiler

• Rh kompleksi yokluğu (“Rh-null disease”)

Sferositler: 6.5 m’den küçük, merkezdeki solukluğu bulunmayan, normal veya düşük MCV’li küre şeklindeki eritrositlerdir (yüzey/hacim oranı azalmıştır).

Görülme Nedenleri

41 Dr. AEK

ABO uyuşmazlığına bağlı hemolitik anemi: Sferositler, anizositoz, polikromazi, Howell-Jolly cisimciği ve çekirdekli eritrosit

42 Dr. AEK

ERİTROSİTLER5

%10 eliptosit – Herediter

eliptositoz (genellikle %50-90 arasındadır)

%10 eliptosit – Siroz – Eritrosit

glutatyonunda azalma

– G6PD eksikliği – Ağır demir eksikliği – Megaloblastik anemi – Renal tubuler asidoz

(ovalositoz)

Eliptositler: Elips şeklinde eritrositler normokromiktir. Normalde eritrositlerin %1’i oranında görülebilir. Herediter eliptositoz dışındaki anemilerde %10’a kadar görülebilir (eliptositik hemolitik anemiler).

Görülme Nedenleri

43 Dr. AEK

Herediter piropoikilositoz: Mikrositoz, anizositoz, poikilositoz (eliptositler, sferositler, şistositler)

44 Dr. AEK

ERİTROSİTLER6

• Sağlıklı yenidoğanlar

• Piruvat kinaz eksikliği

• Yaygın damar içi pıhtılaşma

Şistositler: Miğfer (“helmet” veya “keratosit), üçgen şekilli veya küçük eritrosit parçacıklarıdır. Genellikle fibrin depozitleri nedeni ile oluşur. Yenidoğanın ilk günleri dışında her zaman patolojiktir.

Görülme Nedenleri

45 Dr. AEK

Piruvat kinaz eksikliği: Anizositoz, poikilositoz (şistosit ve ekinosit)

46 Dr. AEK

ERİTROSİTLER7

• Alkaloz

• Heparin uygulaması

• Yenidoğan hepatiti

• Piruvat kinaz eksikliği

• Üremi

• Artefakt (krenasyon)

Ekinositler: Yüzeyinde sayıları 10-30 tane olan büyüklükleri ve dağılımları birbirine eşit kısa ve künt çıkıntılara sahip eritrositlerdir. “Burr” hücrelerde (krenasyonlu hücreler) çıkıntıların dağılımı eşit değildir.

Görülme Nedenleri

47 Dr. AEK

ERİTROSİTLER8

• Abetalipoproteinemi

• McLeod fenotipi (Kell antijen prekürsörü (Kx) yokluğuna bağlı)

• Piruvat kinaz eksikliği

Akantositler: Yüzeyinde, sayıları 5-10 tane olan, büyüklükleri ve dağılımları birbirinden farklı dikensi çıkıntılara sahip eritrositlerdir. Merkezi soluklukları bulunmayan sferositik akantositler (1), sferositler (2) ve ekinositler (3) görülmektedir.

Görülme Nedenleri

3

1

2

48 Dr. AEK

ERİTROSİTLER9

%10 stomatosit – Herediter

stomatositoz

%10 stomatosit – Obstrüktif

karaciğer hastalığı

– Şiddetli enfeksiyon

– Siroz – Rh kompleksi

yokluğu (“Rh-null disease”)

Stomatositler: Merkezinde ağız/yarık şeklinde solukluk bulunan unikonkav eritrositlerdir. Stomatositlerin az sayıda görüldüğü anemilerde diğer eritrosit şekil anormallikleri de tabloya eşlik eder.

Görülme Nedenleri

50 Dr. AEK

ERİTROSİTLER10

• G6PD eksikliği

“Blister” hücreler: Membran altındaki alanda hemoglobin bulunmaması nedeni ile boşluk (vakuol) içeren eritrositlerdir.

Görülme Nedenleri

51 Dr. AEK

ERİTROSİTLER11

• G6PD eksikliği

• Piruvat kinaz eksikliği

“Bite” hücreler (degmacyte): Periferinde bir veya daha fazla yaysı defektler (ısırık) bulunan eritrositlerdir. En az birkaç “blister” hücresi, akantosit ve şizositler ile birlikte bulunurlar. Oksidan strese bağlıdır.

Görülme Nedenleri

52 Dr. AEK

ERİTROSİTLER12

• Akut kanamalar • Ağır hemoliz • Aspleni • Ağır stres

– Enfeksiyon – Plasental yetmezlik – Hipoksi (özellikle

kardiyak arrest sonrası)

• Lökoeritroblastik reaksiyon

• Diseritropoetik anemiler

Normoblastlar: Olgunlaşmamış çekirdekli eritrositlerdir. (a) Plasental yetmezlikli anne yenidoğanının periferik yayması. Normoblastlar ve trombositopeniye dikkat ediniz. (b) Rh uyuşmazlığında periferik yayma. Çok sayıda eritroblast ve mikrosferositler mevcuttur. (c) -Talasemili (homozigot; hidrops fetalis) yenidoğanın periferik yayması. Belirgin hipokromi, polikromazi ve çok sayıda eritroblastlar.

Görülme Nedenleri

(b) (a)

(c)

53 Dr. AEK

Hemolitik anemilerde kemik iliğinin görünümü. Myeloid/eritroid oranının tersine döndüğüne dikkat ediniz.

54 Dr. AEK

Konjenital diseritropoetik anemi (Tip I): Kemik iliğinde eritroid hiperplazi, megaloblastik eritropoez ve çift nükleuslu eritroblastlar.

55 Dr. AEK

LÖKOSİTLER1

• Akut bakteriyel enfeksiyonlar

• Konjenital viral enfeksiyonlar

• Konjenital (Pelger-Huet anomalisi)

Band nötrofiller: (a) Periferdeki en genç nötrofilik seri hücresidir. Segmentasyon yoktur. (b) Pelger-Huet anomalisi: Segmentasyon göstermeyen veya yuvarlak şekilli çekirdeği bulunan olgun sitoplazmalı nötrofiller.

Görülme Nedenleri

(a)

(b)

56 Dr. AEK

LÖKOSİTLER2

• Enfeksiyonlar (başlıca bakteriyel; grup B hemolitik streptokok)

Nötrofilik hipergranülasyon: Küçük koyu mavi ve mor granüllerdir. Toksik granülasyon genellikle sola kayma ve sitoplazmada vakuoller ve bazen de Döhle cisimcikleri ile beraberdir.

Görülme Nedenleri Önce Lökopeni ve sola kayma

Sonra Nötrofili ve toksik granülasyon

57 Dr. AEK

LÖKOSİTLER3

• 28 hafta yenidoğanlar

• 28 hafta

– Maternal sepsis/ koryoamniyonitis

– Ciddi doğum asfiksisi

– Down sendromu

• Ağır hemoliz

• Malign infantil osteopetroz

Lökoeritroblastik değişiklik: Eritroblastlar ve lökosit öncüllerinin periferik kanda bulunmasıdır. (a) Normoblast, myelosit ve band nötrofiller. (b) Hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanın periferik yayması. Lökositoz, öncül myeloid seri hücreleri ve normoblast.

Görülme Nedenleri

(a)

(b)

58 Dr. AEK

LÖKOSİTLER3

• 28 hafta yenidoğanlar

• 28 hafta

– Maternal sepsis/ koryoamniyonitis

– Ciddi doğum asfiksisi

– Down sendromu

• Ağır hemoliz

• Malign infantil osteopetroz

Lökoeritroblastik değişiklik: Down sendromlu bir yenidoğanda transient anormal myeloproliferatif hastalık. (a) Normoblastlar ve myeloblastlar (b) Diseritropoez (c) Anormal megakaryosit.

Görülme Nedenleri

(b)

(a)

(c)

(b)

59 Dr. AEK

Down Sendromu ve TAM Sonrası Myeloid Lösemi

(Kemik İliği Aspirasyon ve Biyopsisi)

Kemik iliği yayması

HE x20

HE x200 60 Dr. AEK

Down Sendromu ve TAM Sonrası Myeloid Lösemi

(Kemik İliği Biyopsisi)

CD34 x200 CD61 x200

CD117 x200 Retikülin lifler (gümüş boyası) 61 Dr. AEK

LÖKOSİTLER4

• Enfeksiyonlar

– Bakteriyemi (S. epidermidis vs.)

– Fungemi (Candida vs.)

• Nekrotizan enterokolit

• Nadir hastalıklar (ör. depo hastalıkları)

Lökosit vakuolizasyonu: (a) Nötrofillerde (b) Eozinofilde.

Görülme Nedenleri

(a)

(b)

62 Dr. AEK

LÖKOSİTLER5

• Enfeksiyonlar

• May-Hegglin anomalisi

Döhle cisimciği: Nötrofillerde 0.1-0.2 m büyüklüğünde mavi-gri renkli, genellikle hücrenin periferinde yerleşen cisimciklerdir. Kaba endoplazmik retikulumun lamellar aggregatlarıdır. Toksik granüller ve vakuoller enfeksiyonlarda görülürken May-Hegglin anomalisinde görülmez. Periferik yaymada Döhle cisimciği (nükleer loblar arasında) ve dev trombosit görülmektedir (May-Hegglin anomalisi).

Görülme Nedenleri

63 Dr. AEK

LÖKOSİTLER6a

• Chédiak-Steinbrinck-Higashi syndrome

Chediak-Higashi granülleri: Chediak-Higashi’li hastaların granülosit, lenfosit veya monositlerinde görülen çok büyük kırmızı veya mavi granüllerdir (periferik yayma).

Görülme Nedenleri

64 Dr. AEK

LÖKOSİTLER6b

• Chédiak-Steinbrinck-Higashi syndrome

Chediak-Higashi granülleri: Chediak-Higashi’li hastaların granülosit, lenfosit, monosit ve myeloid öncül hücrelerde görülen çok büyük kırmızı veya mavi granüllerdir (kemik iliği).

Görülme Nedenleri

65 Dr. AEK

LÖKOSİTLER6c

• Chédiak-Steinbrinck-Higashi syndrome

Chediak-Higashi granülleri: Peroksidaz boyası ile pozitif reaksiyon ile mukopolisakkaridozdan ayrılabilir (kemik iliği).

Görülme Nedenleri

66 Dr. AEK

LÖKOSİTLER7

• Pearson Sendromu

• İlaçlar (yalnızca vakuolizasyon)

Kemik iliği yaymasında sitoplazmik ve nükleer vakuolizasyon: (a) Eritroid ve myeloid öncüllerde (b) Prusya mavisi ile ring sideroblastın görünümü.

Görülme Nedenleri

(a)

(b)

67 Dr. AEK

LÖKOSİTLER7

• Myelokateksis

Nötrofil hipersegmentasyonu: (a) Periferik yaymada görünüm (b) Kemik iliğinde hipersegmente ve hiperdiploid görünüm (c) Kemik iliğinde çift nükleuslu band nötrofiller (d) Kemik iliğinde çift nükleuslu myelositler (önemli bir özellik).

Görülme Nedenleri

(a) (b)

(c) (d)

68 Dr. AEK

TROMBOSİTLER

Makrotrombositler • Kanama • Stres Dev trombositler • Bernard-Soulier gibi

makrotrombositopeniler

• Trombositlerin >%20’sinin çaplarının >4 µm ve >%3’ünün ise >8 µm olması NİTP’den uzaklaştırır.

Büyük ve dev trombositler: (a) Periferik yaymada makrotrombositlerin (3-7 m) görünümü (b) Periferik yaymada dev trombositlerin (eritrositten büyük) görünümü (Bernard-Soulier sendromu) (c) Kemik iliğinde megakaryosit sayısında artış (x100) (d) Kemik iliğinde trombosit üreten megakaryosit (x400).

Görülme Nedenleri

(a)

(c)

(b)

(d)

69 Dr. AEK