zabezpieczenie krwotoku w fazie przedszpitalnej – t. sanak

Zabezpieczenie krwotoku w fazie przedszpitalnej wg wytycznych Tactical Combat Casualty Care

Tomasz Sanak

Zakład Medycyny Pola Walki Wojskowy Instytut Medyczny

„LOS RANNEGO SPOCZYWA W RĘKACH TEGO,

KTO JAKO PIERWSZY ZAŁOŻY MU OPATRUNEK”

PŁK NICHOLAS SENN, 1844–1908

Tactical Combat Casualty

Care in Special Operation

Military Medicine Supplement 1996

Prehospital Trauma Life Support

7th Military Edition 2010

OEF/OIF

6%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

33%

60%

Niedrożność dróg

oddechowych

Odma prężna

Krwotoki

z kończyn

% u

razó

w –

śm

ierć

do

un

ikn

ięcia

Rush RM, Arrington ED. Recent Advances and Future Directions in

Trauma Care Management of

Complex Extremity Injures. Surgical Clinics of North America 2012; 4:

987-1007.

Wskaźnik „zgonów do uniknięcia”

Utrudnienia w zapewnieniu hemostazy

Sukces „hemostatyczny”

Stres

Dyscypliny

Czas

Środowisko

Brak konsultacji

/MCR

MASCALE

Opracowanie: T. Sanak, M.

Dąbrowski,

A. Dąbrowska, P. Kluj, M. Sip

Protokół badania urazowego MARCHE

Massive Bleeding

Airway

Respiratory Distress

Circulation

Hypothermia

Everything else

Zapewnienie hemostazy miejscowej podczas wykonywania zabiegów

ratowniczych w fazie taktyczno-bojowej opieki nad poszkodowanym

na bazie standardu TCCC. Anestezjologia i Ratownictwo 2013; 3:

356-63.

Gradacja zagrożenia kontaktem ogniowym

Forwad Surgical Team

Tactical Evacuation

Tactical Field Care

Care Under Fire

Etap

y w

alki

o „

hem

ost

azę”

Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty

Care Guidelines. Washington: Government Printing Agency; 2012

September 17.

Samopomoc

Stazy taktyczne, Zamiana staz, miejsca niedostępne, walka ze wstrząsem krwotocznym, TXA

Walka ze wstrząsem krwotocznym

Zabezpieczenie chirurgiczne

Podejście do poszkodowanego

Fot. Archiwum własne: T. Sanak,

Pierwszy „opatrunek” w masywnym krwotoku

Fot. Archiwum własne: T. Sanak,

Opaski Uciskowe

• Rekomendowane stazy – CAT, SOFTT - W

Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat

Casualty Care Guidelines. Washington: Government Printing Agency;

2012 September 17.

Fot. Pracownik Centrum Urazowego w Rzeszowie - za zgodą Dr Darocha

Staza typu CAT

Fot. Archiwum własne: T. Sanak,

Tactical Field Care – taktyczno bojowa opieka

nad poszkodowanym

• Próba zamiany staz na opatrunki hemostatyczne

(Combat Gauze Quick Clot, Celox Gauze, Chitogauze PRO )

• Jeżeli brak hemostatyków – użyj standardowych opatrunków

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ. Advanced hemostatic dressings are

not superior to gauze for care under fire scenarios. J Trauma 2011; 70:

1413–1419.

Gaza rolowana

Fot: A. Dąbrowska

„Upakowanie rany” – Wound Packing

Archiwum prywatne:

Tomasz Sanak

Kwas traneksamowy

• Należy do grupy leków hamujących fibrynolizę

• Hamuje przekształcenie plazminogenu w plazminę

• Dawkowanie 1 g w 100 0.9% ml NaCl lub RL

Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of

tranexamic acid in trauma emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg

2012; 147: 113-119.

Normotermia

• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała stanowi ważny

element stabilności procesu krzepnięcia

• Obniżenie temperatury ciała o 1°C, wiąże się z 10% utratą

zdolności do wytworzenia skrzepu

Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat

Casualty Care Guidelines. Washington: Government Printing Agency;

2012 September 17

Klamra uciskowa (Combat Ready Clamp)

• 25 % do 37% krwotoków z dużych pni tętniczych ma ujście

do miednicy

CRoC – Combat Ready

Clamp

Źródło:www.onlinetmd.com/

FileUploads/

image/clamp.jpg

20th U.S. edition of Gray's Anatomy of the

Human Body

Klamra uciskowa JETT

• Krytykowana przez użytkowników w środowisku taktycznym

ze względu na kształt, czas założenia

• Alternatywą dla CRoC może być JETT (Junctional Emergency

Treatment Tool)

Abdominal Aortic Tourniquet

• Badanie retrospektywne OEF/OIF 2007 - 47% zgonów spowodowanych było masywnym krwotokiem z miejsc nieosiągalnych dla opaski uciskowej.

• Ucisk aorty na poziomie pępka

• Czas założenia < 1 min

• W badaniu na 16 ochotnikach, w 15 uzyskano efekt całkowitej okluzji naczynia (w 1 przypadku nie uzyskano efektu zamknięcia = największy BMI)

„The Evaluation of an Abdominal Aortic Tourniquet for the Control of Pelvic and Lower Limb Hemorrhage”; MILITARY MEDICINE, 178, 11:1196,2013

http://www.abdominalaortictourniquet.com/ dostępne w dniu 09.IV.2014r.

Resuscitative endovascular balloon

occlusion of the aorta (REBOA)

A clinical series of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta

for hemorrhage control and resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2013

Sep;75(3):506-11

DARPA System

www.darpa.mil

dostępne w dniu 25.06.2013 r. . Agencja Zaawansowanych

Obronnych Projektów Badawczych Departamentu Obrony

Stanów Zjednoczonych.

DARPA System

• system tamowania krwotoków w obrębie jamy

brzusznej (darpa wound stasis system)

• poliuretanowy polimer, podawany do wnętrza ciała

w dwóch iniekcjach (I faza poliolu, II faza

izocyjanianu)

www.darpa.mil

dostępne w dniu 25.06.2013 r. Agencja Zaawansowanych

Obronnych Projektów Badawczych Departamentu Obrony

Stanów Zjednoczonych.

Standard TC3 vs. Standard ITLS/PHTLS

1. Ucisk kolanem/pięścią

2. Staza taktyczna

3. Combat Ready Clamp

4. Hemostatyk/wound

packing

5. Kwas traneksamowy

6. Zapewnienie normotermii

1. Opatrunek uciskowy

2. Unieś kończynę

3. Jeżeli przesiąka – dołóż

kolejne warstwy

4. Jeżeli przesiąka – rozważ

opaskę uciskową

5. Skorzystaj ze środków

hemostatycznych.

Podsumowanie

• Zamień opaskę uciskową na mniej inwazyjny sposób

tamowania krwawienia (jeśli to możliwe)

• Zapewnij komfort termiczny

• Zapewnij komfort psychiczny

• Walka z bólem

• Unieruchomienie transportowe

Tomasz Sanak tsanak@wim.mil.pl

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ