zabezpieczenie krwotoku w fazie przedszpitalnej – t. sanak
TRANSCRIPT
Zabezpieczenie krwotoku w fazie przedszpitalnej wg wytycznych Tactical Combat Casualty Care
Tomasz Sanak
Zakład Medycyny Pola Walki Wojskowy Instytut Medyczny
„LOS RANNEGO SPOCZYWA W RĘKACH TEGO,
KTO JAKO PIERWSZY ZAŁOŻY MU OPATRUNEK”
PŁK NICHOLAS SENN, 1844–1908
Tactical Combat Casualty
Care in Special Operation
Military Medicine Supplement 1996
Prehospital Trauma Life Support
7th Military Edition 2010
OEF/OIF
6%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
33%
60%
Niedrożność dróg
oddechowych
Odma prężna
Krwotoki
z kończyn
% u
razó
w –
śm
ierć
do
un
ikn
ięcia
Rush RM, Arrington ED. Recent Advances and Future Directions in
Trauma Care Management of
Complex Extremity Injures. Surgical Clinics of North America 2012; 4:
987-1007.
Wskaźnik „zgonów do uniknięcia”
Utrudnienia w zapewnieniu hemostazy
Sukces „hemostatyczny”
Stres
Dyscypliny
Czas
Środowisko
Brak konsultacji
/MCR
MASCALE
Opracowanie: T. Sanak, M.
Dąbrowski,
A. Dąbrowska, P. Kluj, M. Sip
Protokół badania urazowego MARCHE
Massive Bleeding
Airway
Respiratory Distress
Circulation
Hypothermia
Everything else
Zapewnienie hemostazy miejscowej podczas wykonywania zabiegów
ratowniczych w fazie taktyczno-bojowej opieki nad poszkodowanym
na bazie standardu TCCC. Anestezjologia i Ratownictwo 2013; 3:
356-63.
Gradacja zagrożenia kontaktem ogniowym
Forwad Surgical Team
Tactical Evacuation
Tactical Field Care
Care Under Fire
Etap
y w
alki
o „
hem
ost
azę”
Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty
Care Guidelines. Washington: Government Printing Agency; 2012
September 17.
Samopomoc
Stazy taktyczne, Zamiana staz, miejsca niedostępne, walka ze wstrząsem krwotocznym, TXA
Walka ze wstrząsem krwotocznym
Zabezpieczenie chirurgiczne
Podejście do poszkodowanego
Fot. Archiwum własne: T. Sanak,
Pierwszy „opatrunek” w masywnym krwotoku
Fot. Archiwum własne: T. Sanak,
Opaski Uciskowe
• Rekomendowane stazy – CAT, SOFTT - W
Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat
Casualty Care Guidelines. Washington: Government Printing Agency;
2012 September 17.
Fot. Pracownik Centrum Urazowego w Rzeszowie - za zgodą Dr Darocha
Staza typu CAT
Fot. Archiwum własne: T. Sanak,
Tactical Field Care – taktyczno bojowa opieka
nad poszkodowanym
• Próba zamiany staz na opatrunki hemostatyczne
(Combat Gauze Quick Clot, Celox Gauze, Chitogauze PRO )
• Jeżeli brak hemostatyków – użyj standardowych opatrunków
Watters JM, Van PY, Hamilton GJ. Advanced hemostatic dressings are
not superior to gauze for care under fire scenarios. J Trauma 2011; 70:
1413–1419.
Gaza rolowana
Fot: A. Dąbrowska
„Upakowanie rany” – Wound Packing
Archiwum prywatne:
Tomasz Sanak
Kwas traneksamowy
• Należy do grupy leków hamujących fibrynolizę
• Hamuje przekształcenie plazminogenu w plazminę
• Dawkowanie 1 g w 100 0.9% ml NaCl lub RL
Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of
tranexamic acid in trauma emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg
2012; 147: 113-119.
Normotermia
• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała stanowi ważny
element stabilności procesu krzepnięcia
• Obniżenie temperatury ciała o 1°C, wiąże się z 10% utratą
zdolności do wytworzenia skrzepu
Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat
Casualty Care Guidelines. Washington: Government Printing Agency;
2012 September 17
Klamra uciskowa (Combat Ready Clamp)
• 25 % do 37% krwotoków z dużych pni tętniczych ma ujście
do miednicy
CRoC – Combat Ready
Clamp
Źródło:www.onlinetmd.com/
FileUploads/
image/clamp.jpg
20th U.S. edition of Gray's Anatomy of the
Human Body
Klamra uciskowa JETT
• Krytykowana przez użytkowników w środowisku taktycznym
ze względu na kształt, czas założenia
• Alternatywą dla CRoC może być JETT (Junctional Emergency
Treatment Tool)
Abdominal Aortic Tourniquet
• Badanie retrospektywne OEF/OIF 2007 - 47% zgonów spowodowanych było masywnym krwotokiem z miejsc nieosiągalnych dla opaski uciskowej.
• Ucisk aorty na poziomie pępka
• Czas założenia < 1 min
• W badaniu na 16 ochotnikach, w 15 uzyskano efekt całkowitej okluzji naczynia (w 1 przypadku nie uzyskano efektu zamknięcia = największy BMI)
„The Evaluation of an Abdominal Aortic Tourniquet for the Control of Pelvic and Lower Limb Hemorrhage”; MILITARY MEDICINE, 178, 11:1196,2013
http://www.abdominalaortictourniquet.com/ dostępne w dniu 09.IV.2014r.
Resuscitative endovascular balloon
occlusion of the aorta (REBOA)
A clinical series of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta
for hemorrhage control and resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2013
Sep;75(3):506-11
DARPA System
www.darpa.mil
dostępne w dniu 25.06.2013 r. . Agencja Zaawansowanych
Obronnych Projektów Badawczych Departamentu Obrony
Stanów Zjednoczonych.
DARPA System
• system tamowania krwotoków w obrębie jamy
brzusznej (darpa wound stasis system)
• poliuretanowy polimer, podawany do wnętrza ciała
w dwóch iniekcjach (I faza poliolu, II faza
izocyjanianu)
www.darpa.mil
dostępne w dniu 25.06.2013 r. Agencja Zaawansowanych
Obronnych Projektów Badawczych Departamentu Obrony
Stanów Zjednoczonych.
Standard TC3 vs. Standard ITLS/PHTLS
1. Ucisk kolanem/pięścią
2. Staza taktyczna
3. Combat Ready Clamp
4. Hemostatyk/wound
packing
5. Kwas traneksamowy
6. Zapewnienie normotermii
1. Opatrunek uciskowy
2. Unieś kończynę
3. Jeżeli przesiąka – dołóż
kolejne warstwy
4. Jeżeli przesiąka – rozważ
opaskę uciskową
5. Skorzystaj ze środków
hemostatycznych.
Podsumowanie
• Zamień opaskę uciskową na mniej inwazyjny sposób
tamowania krwawienia (jeśli to możliwe)
• Zapewnij komfort termiczny
• Zapewnij komfort psychiczny
• Walka z bólem
• Unieruchomienie transportowe
