ams fau nisya dika

ALTERED MENTAL STATUS

M.VARDIAN MAHARDIKA 105070104121002FAUZIAH 105070107111015ANISYA PURNAMASARI 105070107121016

Pembimbing : dr. ARI PRASETYODJATI, SpEM

DEFINISI

Rodon, Raul.2011.Altered Mental Status:in the Urgent Care Patient.Journal of Urgent Care MedicineXiao,et all.2012.Evaluation and treatment of Altered Mental Status Patients in the emergency departement:life on the fast lane.wordl J Emerg Med, Vol 3 no 4Han,Jin.2014.Altered Mental Status in Older Emergency Patients.Clin Geriatr Med, Feb(29):101-136

ALTERED MENTAL STATUS

Han,Jin.2014.Altered Mental Status in Older Emergency Patients.Clin Geriatr Med, Feb(29):101-136

RASS (RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE) SCORE


EPIDEMIOLOGI(Rodon, 2011), AMS dapat terjadi pada semua golongan usia

Rodon, Raul.2011.Altered Mental Status:in the Urgent Care Patient.Journal of Urgent Care Medicine

MANIFESTASI KLINIS

Xiao,et all.2012.Evaluation and treatment of Altered Mental Status Patients in the emergency departement:life on the fast lane.wordl J Emerg Med, Vol 3 no 4

FAKTOR RISIKO


KATEGORI PENYEBAB AMS

ETIOLOGI

A (alkohol, ammonia, alzheimer)I (infection, intoxication) U (uremia)E (endocrine, electrolyte, encephalopathy)O (opiates, overdose, oxygen)T (tumor, trauma)I (insulin)P (poisioning, psychosis)S (stroke, seizure, syncope, shock, SAH)

ETIOLOGI (2)• M: Metabolic—B12 or thiamine deficiency, serotonin syndrome• O: Hypoxemia (pulmonary, cardiac, anemia); high CO2• V: Vascular causes—hypertensive emergency,

ischemic/hemorrhagic CVA, vasculitis, MI• E: Electrolytes and endocrine• S: Seizures / status epilepticus, post-ictal• T: Tumor, trauma, temperature, toxins ( lead, mercury, CO,

toxidromes )• U: Uremia. Renal or hepatic dysfuction with hepatic

encephalopathy• P: Psychiatric, porphyria• I: Infection (inflammatory-see vasculitis above)• D: Drugs, including withdrawal (anticholinergics, TCA;s, SSRI’s,

BZD’s, barbiturates, alcohol)

ETIOLOGYTOXIC/METABOLICSTRUKTURAL

Trauma Kepala :Perdarahan intrakranial

Trauma Non-Kepala :•Perdarahan intracerebral•Perdarahan subaraknoid

•Stroke brainstem•Stroke cerebellar•Tumor cerebral

Febris:•Abses serebral

•Meningitis•Ensefalitis

•Serebral malaria•Bakteremia•Septicemia

•UTI pada lansia•Heat stroke•Tyroid crisis

Afebris:•Keracunan (overdosis obat: opioid, BZD, barbiturat, ketamin,ekstasi; intoksikasi alkohol, Wernicke’s ensepalopati, karbonmonoksida)

•Metabolik (hipoglikemi, hipoperfusi serebral, hiperkarbia, koma diabetikum, myxoedema coma, hipotermia, dehidrasi, electrolyte and acid-base abnormalities)

•Organ failure (uremia,hepatic, respirasi, cardiac)

•Post ictal state

•Psikiatrik (Stupor psikogenik, Demensia)(Guide to Essential in Emergency Medicine 2nd

edition)

PATOFISIOLOGIKesadaran normal dipengaruhi oleh arousal dan kognisi.


5Reticular System Brainstem

Diencephalon

CORTICAL AWARENESS : Primary Secondary Tertier

Cortical Somato Sensory

123 5 7

CorticalVisual

Cortical Auditory

17 18 19

41 42 22

28 35 25 34

17 18 19

123 5 7

CORTICAL AWARENESS : Primary Secondary Tertier

Somato Sensory Cortical

Visual Cortical

Smell Cortical

CONCIOUSNESSINPUT INTEGRATION OUT PUT

The Brain Proses Reaction

The 5 Sense• Visual• Auditory• Smell• Taste• Skin

• Open eyes• Speech• Movement• Autonom

AROUSALAWARENESS

Degree of Counciousness Quality of Counciousness

ARASSpesific

8

Stimulation

PATOFISIOLOGI

DepresiKedua serebral hemisfer

Tidak berfungsinya RAS (Reticular Activating System)

Misalnya :Stroke, Seizure atau

Trauma ke regio iniRodon, Raul.2011.Altered Mental Status:in the Urgent Care Patient.Journal of Urgent Care Medicine

FOKUS EVALUASI PASIEN AMS

Menemukan etiologi yang mendasari Prioritas utama untuk mempertimbangkan penyebab yang

mengancam nyawa Kondisi yang mengancam nyawa


INITIAL ASSESSMENT

ANAMNESA


DIAGNOSA

S Signs/symptoms: apa yang dilihat, didengar, dicium, diamati?Apakah pasien mengeluhkan pusing atau sesak sebelum mengalami onset AMS? A Allergies: Apakah ada alergi makan, insektisida, tumbuhan atau obat-obat?D

M Medications: apakah pasien menggunakan obat-obatan, apa jenisnya? Apa dosisnya diturunkan atau dinaikkan?P Past medical history: bagaimana kondisi pasien? Apakah kondisi tersebut menyebabkan AMS?L Last oral intake: Apa yang pasien baru makan? Jenisnya cairan , makanan, obat-obatan?E Events leading up to incident: apa yang pasien lakukan sebelumnya sehinggga menyebabkan AMS? Aktifitas 5-6jam sebelumnya

SAMPLE

Vital Sign Suhu;

tekanan darah;

pernapasan; Sat O2

Kesadaran

GCS

Neurologis Exam Nervus

kranialis; sensoris, motorik,

reflek fisiologis, patologis

Mencari kemungk

inan trauma

Mental status exam

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Melihat tanda ketergantungan napza/alkohol

Tanda ketoacidosis: fruity smellLiver failure: ikterus dan asterixisdrug and alcohol withdrawal:agitasi vital signs

MENTAL STATUS EXAMINATION

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Test glukosa darah Test Laboratorium dasar, terdiri :

- SE, kalsium, magnesium- Liver function test; Ammonia, BUN, Creatinine - DL dan diferensial; kultur Darah ; Toksikologi darah/ urin

(logam, alkohol, narkotika)- BGA - Head CT, MRI- Skrining metabolik abnormal (porfirin urin, badan keton,

asam lemak bebas plasma, CK, laktat, piruvat, asam amino serum, asam organik urin)

TATALAKSANA

Penyebab Struktural Penyebab Toksik/Metabolik

Trauma Kepala :

Perdarahan intrakranial

Trauma Non-Kepala :

•Perdarahan intracerebral•Perdarahan subaraknoid

•Stroke brainstem•Stroke cerebellar•Tumor cerebral

Febris:•Abses serebral

Afebris:•Keracunan (overdosis obat, alkohol,

Wernicke’s ensepalopati, karbonmonoksida)

•Metabolik (hipoglikemi, hipoperfusi serebral, hiperkarbia, etc)

•Kegagalan organ (uremia,hepatic, repirasi, cardiac)•Post ictal state

•Psikiatrik•Stupor psikogenik

•Demensia

TATALAKSANA

Cek Lab : DL, ur/elektrolit/cr, BGA

TATALAKSANA Penyebab structural

Berikan suplemen Oksigen untuk mempertahankan SpO2 96%

Mulai pemberian infus dengan aliran lambat

Lakukan CT scan kepala Turunkan tekanan intracranial

jika ada indikasi1.kontrol ventilasi 2.Mannitol 20% iv Dosis 1g/kgBB.

Penyebab toksik-metabolik Lakukan Gastric Lavage Gunakan bahan arang aktif (

Charcoal) overdosis obat. Periksa temperature rectum

dan pertimbangkan adanya heat stroke jikatemperature > 40°C dan mengkonsumsi antikolinergik.

Jika ada kecurigaan meningitis, pertimbangkan pungsi lumbal lebih dini(setelah CT scan kepala). Mulai pemberian antibiotik berdasarkan data empiris

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. SFUmur 41 tahun

Jenis Kelamin WanitaAgama IslamAlamat Ds Kraksan wetan

ProbolinggoTanggal

Pemeriksaan9 Februari 2016

No RM 1127xxxx

PRIMARY SURVEY

A : paten B : Spontan, simetris, RR 32x/menit, pernapasan

cuping hidung(-), retraksi (-) saturasi 93-95%C : TD 160/100Nadi 100x/menit, lemah, regularAkral hangat kering (Tax: 36,4°C)CRT >2 detik D : GCS 221Kategori Triase : P1

43

PRIMARY INTERVENSION

A : - B : O2 NRBM 8-10 lpm C : IV line IVFD NaCl 0.9% 20 cc/kgBB/jam

Drip nicardipine start 5mg/jam D : -

44

ANAMNESA (HETEROANAMNESA) Keluhan utama : penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang:

pasien dikeluhkan penurunan kesadaran bertahap pada pk 15.00 (08-02-2016). Pasien menjadi sulit dibangunkan. kelemahan ½ badan (-), pelo (-), merot(-). Sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala 3 hari SMRS disertai muntah . Pasien juga sempat mengalami kejang 1x di IGD dengan durasi 2-3 menit, kemudian kejang kembali dan tidak sadar. 45

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat HT (+) sejak 3 th yll minum obat dari dokter umum namun lupa nama obat , DM (-) stroke (-)Riwayat Pengobatan : Pasien sudah dibawa ke RS Graha Sehat Kraksaan tgl 9-2-2016

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

GCS: 211 TD: 160/100Nadi : 100x/menit reguler, lemah

RR: 32 x/m

Tax: 36,4 C

Head Anemis (-/-) Ikterik (-/-) palpebra edemapbi 3mm/3mm RC +/+ RK +/+ sunset phenomenon MS (-) KK (-)

Neck JVP : R+0 cm H2O Pembesaran KGB (-)

Chest Wall Ekspansi dada simetris

HeartIctus invisible, palpable at ICS V MCL S RHM ~ SL D LHM ~ ictusS1 and S2 single, murmur (-), gallop (-)

LungStem Fremitus D=S S S v v Rh - - Wh - - S S v v - - - - S S v v - - - -

Abdomen

Flat, BU (+) normal, soefl, liver span 7 cm, nyeri tekan ulu hati (-) traube’s space timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Extremities

Warm edema -/- -/-Motorik : kesan lateralisasi sinistra

SECONDARY SURVEY

Status NeurologisN. Cranialis Deffect : dbn Sensoris Deffect : (-)Refleks Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR

+2/+2 APR +2/+2Refleks Patologis : (-)Refleks Primitif : (-)Refleks Otonom : terpasang urine catheter

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratory Result Normal Value UnitHb 11,5 11,4-15,1 g/dLLeucocyte 15. 710 4.700-11.300 /µLThrombocyte 266.000 142.000-420.000 /µL

MCV 74,10 80-93 fLMCH 25,00 27-31 PgMCHC 33,70 32-36 g/dLDifferential count 0,0/0,1/94,9/3,9/1,1 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %SGOT 21 0-32 U/LSGPT 20 0-32 U/LAlbumin - 3,5-5,5 g/dLRBS 198 <200 mg/dLUreum 123,40 16,6-48,5 mg/dLCreatinine 6,69 <1,2 mg/dLPPT 10,30 detik 9,3 – 11,4APTT 25, 60 detik 24,5 – 32,8INR 0,99 0,8 – 1,30

BLOOD GAS ANALYSIS pH 7,36 7,35-7,45 pCO2 35,8 35-45 mmHgpO2 66,4 80-100 mmHgHCO3 20,2 21-45 mmol/LBE -5,6 (-3) – ( +3) mmol/LO2 saturation

92,1% >95 %

ELECTROLYTE SERUM Na 140 136-145 mmol/L K 3,20 3,5-5,0 mmol/LCl 107 98-106 mmol/LAsam Laktat - Darah Vena : 0,5-2,2

Darah Arteri : 0,5-1,6mmol/L

CT-SCAN

Kesimpulan: Mastoiditis Sinistra

DIAGNOSA KERJA

1. Post GTK Seizure ec HT Encephalopathy dd metabolic encephalopathy

2. Azotemia Renal ec AKI 3. Leukositosis

PLANNING DIAGNOSIS

CT Scan kepala CXR ECG Lab : DL, SE, GDA, Ur/Cr, SGOT/SGPT Konsul IPD

TATALAKSANA

Head of bed elevation 30derajat O2 8-10lpm via NRBM IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj Omeprazole 1x40mg Inj Diazepam 10mg jika kejang (maksimal 30mg/hari) Drip Nicardipine 5mg/jam jika TD >180 turunkan 20% MAP dalam

waktu 1 jam, jika belum mencapai target naikkan 2,5mg/jam (maksimal 15mg/jam)

Pasang NGT Diet Cair RGRL 6x200cc

PLANNING MONITORING

GCS Vital signs Subjective

TERIMA KASIH

ams fau nisya dika

Documents