an official journal of epilepsy society of...

January-April, 2012

An Official Journal of Epilepsy Society of Thailand

1

บรรณาธการแถลง


CONTENTS

คณะบรรณาธการ

บรรณาธการแถลงบรรณาธการแถลง

บทสมภาษณพเศษ ศาสตราจารยเกยรตคณ พงษศกด วสทธพนธ

Hot topics: Mesial frontal epilepsy

Continuum: Update in seizure classification

Journal club: Combined analysis of risk factors for SUEP

EEG quiz

Epilepsy corner

12

HEAD OFFICE

สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยEpilepsy Society of Thailand

อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป ชน 7เลขท 2 ซอยศนยวจย ถนนเพชรบรตดใหม

หวยขวาง บางกะป กรงเทพฯ 10310

7th floor, Royal Golden Jubilee Building Soi Soonvijai, New Petchburi Road,

Huaykwang, Bangkok 10310 Thailand.

Tel.&Fax: (662) 716-5994 E-mail: [email protected]

E-mail: [email protected] www.thaineuro.org

4

9

11

Epilepsy digest ฉบบนเปนฉบบแรกของป 2555 โดยทโครงสรางของหวเรอง

มการปรบเปลยนบาง เพอใหมความนาสนใจและมหวขอหลากหลายขน โดยหวขอเรอง

ในฉบบนจะเรมจากบทสมภาษณพเศษ ศาสตราจารยเกยรตคณ พงษศกด วสทธพนธ

นายกสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยทานแรก ทานเปนหนงในอาจารยผบกเบก

ดานวชาการโรคลมชกในประเทศไทย และในปนทานไดรบรางวล Asian and Oceanian

Outstanding Achievement Epilepsy Award ซงมอบโดย The Commission of Asian

and Oceanian Affairs of the International League Against Epilepsy (ILAE)

ประจำาป 2555 ตามมาดวยหวขอทางวชาการเปน Hot topic เกยวกบ mesial frontal

epilepsy โดยอาจารยกาญจนา อนวงศและ Continuum เรอง update in seizure

classification โดยอาจารยสรวศ วรวรรณ สวน Epilepsy journal club โดยอาจารย

คณตพงษ ปราบพาล ในฉบบนจะเปนเรองการวจยเกยวกบปจจยเสยงของการเกด

sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) ซงเปนหวขอทนาสนใจมาก

ในปจจบนตามดวยคอลมนใหม EEG quiz ทอาจจะมาสลบกบ current practices

and quiz โดยอาจารยคณตพงษ และคอลมนใหมทายเลมในฉบบนเปนคอลมน

Epilepsy corner โดยอาจารยกมรวรรณ กตญญวงศ ซงจะรวบรวมเกรดเลกนอย

และประวตศาสตรเกยวกบโรคลมชก มาเลาสกนฟงในบรรยากาศสบายสบาย

สดทายนทางคณะบรรณาธการขอประชาสมพนธกจกรรมวชาการของสมาคม

ไดแก การอบรม EEG course ระหวางวนท 24-25 กรกฎาคม 2555 ณ หองประชม

ประสพ รตนากร สถาบนประสาทวทยา และการประชมวชาการประจำาปของสมาคม

โรคลมชกแหงประเทศไทย ระหวางวนท 26-27 กรกฎาคม 2555 ณ โรงแรมสยามซต

โดยทมวทยากรทงในประเทศและจากตางประเทศ และมหวขอใน การบรรยายทนาสนใจ

เชนเคย นอกจากนในชวง 24-26 สงหาคม 2555 ทางสมาคมจะจด Epilepsy teaching

course สำาหรบแพทยประจำาบานและแพทยประจำาบานตอยอดสาขาประสาทวทยา

ณ โรงแรมสายลม หวหน ซงจดตดตอกนเปนปทสาม โดยทเนอหาจะครอบคลมความ

รพนฐานเกยวกบโรคลมชกสำาหรบแพทยสาขาประสาทวทยา และในปนจะเปนปแรก

ททางสมาคมจะเปดรบสมครสมาชกแพทยทสนใจเขารวมประชมทหวหน (ถอเปน

refreshing course เกยวกบ clinical epilepsy) แตสามารถรบไดจำานวนจำากด แพทย

ผสนใจสามารถตดตอมาททางสมาคมไดคะ

January-April 2012

1415

January-April, 2012

"ระหวางทศกษาตอทตางประเทศ ผปวยโรคลมชกเปนผปวย

กลมใหญทไดพบ เมอกลบมาทประเทศไทยกไดมโอกาสแลกเปลยน

ความเหนกบอาจารยทางอายรศาสตร (อ.อรรถสทธ) ทางประสาท

ศลยศาสตร (อ.สระ) และทางรงสวทยา (อ.รชช) ทำาใหมทมแพทยท

ดแลคนไขทางระบบประสาทและโรคลมชกทเขมแขง จำานวนคนไข

ทมารกษากมากขนเรอยๆ จนเมอประมาณปพ.ศ. 2534 ไดมโอกาส

เขารวมประชม epilepsy congress ทยโรป ทำาใหไดเหนความ

กาวหนาในการรกษาผปวยโรคลมชกทงดวยยาใหมๆ และการผาตด

หลงจากนนในปถดมาไดทำาการผาตด temporal lobectomy ในผปวย

complex partial seizure (mesial temporal sclerosis) เปนครงแรก

โดยหลงผาตดผปวยไมมอาการชกอก ซงทำาใหประทบใจมากและ

มการพฒนาการผาตดรกษาผปวยโรคลมชกอยางตอเนองจนถง

ปจจบน ตอมาประมาณปพ.ศ. 2538 ไดมโอกาสพบกบ Professor

Reynolds ในงานประชม International Epilepsy Congress ท

Sydney ซงในขณะนนเปน ILAE president ไดใหคำาแนะนำา จงได

กลบมาคยกบอ.สมชาย และทมประมาณ 10 กวาคน รวมกน

กอตงสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยในปพ.ศ. 2539 (อาจารย

พงษศกด เปนนายกสมาคมคนแรก) เปนจดเรมตนอยางเปน

ทางการของการดแลรกษาผปวยโรคลมชกในประเทศไทย"

"ผมเตบโตทตางจงหวดนนคอจงหวดพจตร ไดเหนประชาชน

ทมปญหาการเจบปวยมากมาย แตขาดแคลนแพทยทจะดแลรกษา

จงตงใจมาเรยนแพทย ตอมาไดเขามาเรยนแพทยทศรราช จบเมอ

ปพ.ศ. 2505 หลงจากนนไดไปศกษาตอทางดานกมารเวชศาสตรท

ประเทศสหรฐอเมรกา รวมเวลา 3 ป ตอนแรกสนใจทจะศกษาตอ

ทางดาน cardiology แตไดรบคำาแนะนำาจากอาจารย ภทรพร วา

ในขณะนนแพทยเฉพาะทางดานระบบประสาทเดกยงมนอย

ประกอบกบขณะทศกษาตออย ไดพบผปวยโรคลมชกแลวรกษาหาย

จงทำาใหตดสนใจเรยนตอทาง pediatric neurology โดยผมไดเรยน

ท Albert Einstein College of Medicine กบ Professor Rapin จน

ครบ 3 ป หลงจากนนจงกลบมาทำางานทภาควชากมารเวชศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด ตงแตปพ.ศ. 2513"

2

น.พ. สรวศ วรวรรณ

บทสมภาษณพเศษ

ศาสตราจารยเกยรตคณ พงษศกด วสทธพนธแสดงความยนดกบรางวล Asian and Oceanian Outstanding Achievement Epilepsy Award 2012 มอบโดย The Commission of Asian and Oceanian Affairs of the International League Against Epilepsy (ILAE)

บทสมภาษณพเศษ

ศาสตราจารยเกยรตคณ พงษศกด วสทธพนธแสดงความยนดกบรางวล Asian and Oceanian Outstanding Achievement Epilepsy Award 2012 มอบโดย The Commission of Asian and Oceanian Affairs of the International League Against Epilepsy (ILAE)

จดเรมตนของเสนทาง ชวตการเปนแพทย เกดขนเมอไร อยางไร

อาจารยเรมสนใจทางดาน epilepsy ตงแตเมอไร

Q

Q

January-April, 2012

"เปาหมายของการทำางานคอ การพฒนาการดแลรกษาผปวย

โรคลมชกใหดมากขนโดยไมไดหวงรางวล หรอผลตอบแทนอะไร

แตสงหนงทดใจมากๆ หลงจากกอตงสมาคมคอการเปนทยอมรบ

ของตางประเทศ สงเกตไดจากการทสมาคมไดรบการตอบรบคำาเชญ

เปนวทยากรจากผเชยวชาญระดบโลกหลายคนเชน Professor

Fisher จาก Arizona ทใหการบรรยายอยางเปนกนเอง หรอ Professor

Luders เปนตน และการทสมาคมไดเขาไปเปนสวนหนงของเอเชย

และเปนทยอมรบอยางมาก"

3

ผลงานหรอรางวลอะไรในอดต ทอาจารยภาคภมใจ

อาจารยรสกอยางไรบางกบรางวล Asian and Oceanian Outstanding Achievement Epilepsy Award

อาจารยมคตประจำาใจ ในการทำางานอยางไร

ปจจบนนอาจารยทำาอะไรบาง

อาจารยมอะไรจะฝากถงแพทย โรคลมชกรนหลงๆ

"กดใจนะ กดใจ ความจรงไมไดดใจเฉพาะตวเอง แตดใจในนาม

ของประเทศไทย ทพวกเรามสวนไดรวมกนทำามาตลอด และผลงาน

ทเราทำาออกมาแสดงใหคนอนเหนและเปนทยอมรบ ทงในสวน

ของแพทย และผปวยโรคลมชก ซงเปนผลงานของทกคนทได

ทำางานรวมกน"

"ในสวนตวมความรก ความสนใจอยเดม เมอเจอปญหาอะไร

กอยากจะหาวธแกไขปญหาใหมนประสบลลวงไปได และมความสข

ถาคนไขทเราดแลรกษาไดหายเปนปกต ซงความสขนเองเปนแรง

ผลกดนใหเราทำางานตอไปได แตทสำาคญทสดคอ การทเรามกลมท

ทำารวมกน สนทกนเปนอยางด มงมนทำางาน และเสยสละไปดวยกน

ดงนน team work ของพวกเราเปนสวนสำาคญทผลกดนทำาใหงาน

หลายๆ อยางบรรลเปาหมายไปได"

"ททำาอยประจำาคอมาชวย round ward ทรามาฯอาทตยละ 2 วน

และชวยสอน นอกจากนนเวลาวางกทำางานบาน ปลกตนไม

รดนำาตนไม หรอเดนทางบางเปนครงคราว อกอยางคอดแลหลาน

กเกอบทจะเปนงานหลก คอไปรบทโรงเรยนทกวน"

"อยากใหการดแลผปวยโรคลมชกพฒนาตอไปเรอยๆ หวใจ

สำาคญทอยากเหนคอ ยกระดบมาตรฐานการดแลรกษาผปวยโรค

ลมชกใหทดเทยมกบตางประเทศ อยางนอยในภมภาคเอเชย และ

ลดชองวางการดแลรกษาระหวางในเมองกบชนบท ไมใหมความ

แตกตางกนมากเกนไป ถาพวกเรารวมทมกนอยางตอเนอง ทำางาน

ดวยความมงมนอยางเดมทเปนอย และมความรวมมอกนเปนอยางด

กนาจะทำาใหเดนไปถงจดหมายไดตามทตองการ อยากจะฝากถง

พวกเราอกอยางคอ อยากใหทกคนมใจรก มความสขกบงานทเราทำา

โดยตองแบงเวลาใหดระหวางการทำางาน กบครอบครว โดยใหเวลากบ

ทงสองสวนอยางเหมาะสม ไมไดสวนใดสวนหนงขาดตกบกพรอง

ไป เมอครอบครวมความสข พวกเรากทำางานไดอยางมความสข"

ขอบคณครบ

สมภาษณและเรยบเรยงโดย

อาจารยนายแพทยสรวศ วรวรรณ

Q Q

Q

Q

Q

กดใจนะ กดใจ ความจรงไมไดดใจเฉพาะตวเอง แตดใจในนามของประเทศไทย ทพวกเรามสวนไดรวมกนทำามาตลอด และผลงานทเราทำาออกมาแสดงใหคนอนเหนและเปนทยอมรบ

Highlight sentence

January-April, 2012

พญ. กาญจนา อนวงศ สถาบนประสาทวทยา

4

บทนำาFrontal lobe epilepsy (FLE) เปนกลมอาการของโรคลมชก

เฉพาะท (focal epilepsy) ทพบบอยเปนอนดบสองในผใหญ คอ

ประมาณ 18% ของผปวยโรคลมชกทดอยา (pharmacoresistant)

และไดรบการสงตอมายงโรงพยาบาลระดบตตยภม1

FLE แบงตามกายวภาคออกเปน lateral frontal, orbitofrontal

และ mesial frontal เนองจากกายวภาคและหนาททซบซอน รวม

ถงการแพรขยายของคลนชกทหลากหลาย ทำาใหการแบงกลม FLE

ทชดเจนเปนเรองทยาก เครองมอ เชน scalp EEG มขอจำากดใน

การแยกชนด FLE ดงกลาว เนองจาก

➊ ขวไฟฟาไมสามารถวดความตางศกยบนพนเปลอกสมอง

สวน mesial และ basal ได

➋ สงรบกวนจากการเคลอนไหวในระหวางการชกปนเปอน

สญญาณคลนไฟฟาสมอง

➌ ความซบซอนจากปรากฏการณ paradoxical lateralization

และ Secondary bilateral synchrony บทความนกลาว

ถงขอบเขตทางกายวภาค ของ mesial frontal รวมทง

seizure semiology, electrophysiology และ imaging

ของ mesial FLE

กายวภาคและการทำางานของ mesial frontal

Mesial frontal หมายถงสวนหนงของกลบสมอง frontal

ทางดาน anteromesial ทตอเนองไปตาม corpus callosum จาก

lamina terminalis จนถง central sulcus ทจรดดานบนของ

paracentral lobule สวน mesial frontal ยงสามารถแยกยอยเปน

➊ Primary motor ซงควบคมการเคลอนไหวขา

➋ Supplementary sensorimotor (SSMA)

➌ Anterior cingulate และ prefrontal ในบรรดาสวนยอย

เหลาน anterior cingulate และ SSMA ไดรบการศกษา

อยางกวางขวางมากทสดในแงของโรคลมชก

Anterior cingulate วางตวชดสวนหนาของ corpus callosum

ประกอบดวยพนท Brodmann 24 และ 32 ซงอยเหนอ lateral

ventricle และ 25 และ 33 ซงตงอยดานหนาตดกบ genu ของ

callosum2 anterior cingulate ไดรบสญญาณ (afferent) จากสมอง

สวน dorsolateral frontal, orbitofrontal, insular และ thalamus

nuclei และ สงสญญาณ (efferent) ไปยงสมองสวน premotor,

orbitofrontal, anterior insular, perirhinal, amygdala และกาน

สมอง anterior cingulate มหนาทควบคมการเคลอนไหว และเปน

สวนหนงของเครอขาย limbic ซงปกตจะหมายถงวงจรของ Papez

รวมทงควบคมระบบประสาทสวนกลาง3 การกระตนดวยไฟฟาท

anterior cingulate บรเวณ Brodmann 24 และ 32 ทำาใหเกดการ

เคลอนไหวชนด simple primitive ของนวมอ มอ รมฝปาก และลน

เชน สมผส ถ ยด ดด หรอเลย ในดาน contralateral ของรางกาย4

การเคลอนไหวเหลานบางครงพบรวมกบการเปลยนแปลงดาน

อารมณ (euphoria) และอาการทางระบบประสาทสวนกลาง เชน

มานตาขยาย และใจเตนเรว เปนตน

ขอบเขตของ SSMA ถกกำาหนดดวยหนาท (function) เนองจาก

ไมมทางขอบเขตกายวภาคทชดเจน SSMA ตงอยทสวนทายของ

superior frontal gyrus เหนอตอ cingulate SSMA รวมพนทดาน

mesial ของ Brodmann 6 SSMA แบงเปนสองสวนตามหนาท

คอ SMA-proper ซงกนพนท 2 ใน 3 สวนทายของ SSMA และ

pre-SMA ซงอยในสวนทเหลอดานหนา5 SSMA ไดรบสญญาณ

จากสมองสวน thalamic nuclei, basal ganglia, cerebellar nuclei,

premotor, postcentral และ cortical afferents จาก cingulate ม

แตเพยง SMA-proper เทานน ทไดรบสญญาณจากสมองสวน

precentral SMA-proper และสงสญญาณไปตาม corticospinal

ขณะท pre-SMA จะสงสญญาณไปตาม corticobulbar ลกษณะของ

somatotopic ของ SSMA คอมการเรยงตวของกลมเซลประสาท

ทรบผดชอบสวนตางๆ ของรางกาย คลายคนนอนหนศรษะในแนว

anterior-posterior โดยศรษะอยดานหนาและสวนขาอยดานหลง6

การกระตนไฟฟาท SMA-proper ทำาใหเกดอาการเกรงแขนขา

สวนตน (proximal) หรอรวมกนระหวางสวนตนและสวนปลาย การ

ตอบสนองเหลานอาจเกดทงสองดานของรางกายดานตรงขาม หรอ

ดานเดยวกนกบ SSMA ทกระตนกได นอกจากนยงสามารถกระตน

ใหเกดอาการของประสาทสมผส เชน อาการชาทรางกายดาน

ตรงขาม ขาทงสองขางและศรษะ การกระตนไฟฟาท pre-SMA

ทำาใหเกดการยบยงการเคลอนไหวโดยเจตนา (negative motor)

HOT TOPICS: MESIAL FRONTAL EPILEPSYโรคลมชกท mesial frontal lobeโรคลมชกท mesial frontal lobe

HOT TOPICS: MESIAL FRONTAL EPILEPSY

January-April, 2012 5

อาการทางคลนกของโรคลมชก mesial frontal

อาการชกทเกดทบรเวณ mesial frontal รวบรวมจากการ

สงเกตอาการชกทสมพนธกบ ictal activity ทพบใน scalp และ

intracranial EEG อาการชกในผปวยทพบรอยโรคหรอความ

ผดปกตท mesial frontal จากผล MRI MEG, ictal SPECT และ

EEG-fMRI อาการชกทพบในผปวยทไดรบการผาตดสมองสวน

mesial frontal แลวหายจากอาการชก รวมทงขอมลจากการกระตน

เปลอกสมองดวยไฟฟา อยางไรกตามผลการศกษาเหลานมขอจำากด

หลายประการ ไดแก

➊ ผปวยโรคลมชกชนดนมจำานวนไมมากทไดรบการผาตด

➋ ผลการผาตดในผปวยกลมนไมคอยดนก ทำาใหสรปไดยากวา

อาการชกทพบมความสมพนธอยางแทจรงกบสมองสวนน

หรอไม

➌ การศกษาสมองสวนนดวยการกระตนไฟฟาเปนไปไดยาก

เนองจากขวไฟฟา intracranial ไมสามารถเขาถงสมอง

สวนนไดอยางสมบรณ

➍ ธรรมชาตของการแพรขยายอยางรวดเรวของ ictal activity

ภายใน frontal lobe ทำาใหไมสามารถสรปไดวาอาการชก

ทหายไปหลงการผาตดนน มความเกยวของกบสมองสวนท

ถกตดออกไป เพราะสมองสวนทเปน seizure onset อาจจะ

อยหางจากสมองสวน symptomatogenic zone ซงทำาให

เกดอาการชกแบบนนๆ ได

นอกจากระยะเวลาของอาการชกทสน การเรมตนและจบลง

ทชดเจน (clear onset & offset) แลวผปวยทมอาการชกจาก

cingulate มกมการเคลอนไหวซำา (stereotypic) ทซบซอน เชน ดน

เตะ หยบ และวง ซงอาจเกดรวมกบการเปลงเสยง (vocalization)2

พฤตกรรมหรอการพดจากาวราว หวาดระแวง บคลกภาพทเปลยนแปลง

ไปในแบบ autistic, obsessive-compulsive และ self-mutilating

ความกลวทมหรอไมมการแสดงสหนารวมดวย การหวเราะโดยไมม

ความรนเรง พบเปนอาการเรมตนของการชกท mesial frontal7 การ

ศกษา3 ในผปวย 4 คนทม astrocytomas ท anterior cingulate

ผปวย 2 รายม auras ทขาดาน contralateral ตอเนองอก อาการชก

ทพบทงหมดเกดขนระหวางนอนหลบ ประกอบดวยการเคลอนไหว

ทเลยนแบบธรรมชาต ใน 2 ราย และทเหลอมการเกรงแบบ

asymmetric ของแขน เมอการชกดำาเนนตอไปสองรายจะพบการ

เคลอนไหวแบบ clonic และ tonic ของแขนขาดาน contralateral 3

รายม vocalization ในขณะทสองรายมการแสดงสหนาทหวาดกลว

รวมดวย ในผปวยอก 4 คนทมเนองอกท posterior cingulate ขณะ

ชกมการสญเสยการรบร และการเคลอนไหวแบบ automatisms

ของแขนขาสวนปลาย สรปวา semiologies ทเกดขนจาก anterior

cingulate สะทอนใหเหนถงการแพรขยายของ ictal activity ไปยง

SSMA ทอยตดกน ในขณะทอาการชกทเกดขนท posterior cingulate

คลายกบอาการชกทพบใน temporal lobe ผลสรปนสอดคลองกบ

การศกษา ตอมาทพบอาการชกทมการเคลอนไหวทรนแแรงของ

แขนขาสวนตนและลำาตวแบบ hyperkinetic เกดขนในผปวย 8 คน

ทมรอยโรคใน anterior cingulate ขณะทการเกรงของขาพบไดเพยง

3 รายทมรอยโรคใน posterior cingulate8

โดยทวไปอาการชกท SSMA มกเกดขนถและเปนกลมๆ

(cluster) ระหวางการนอนหลบในชวง non-REM stage I และ II

โดยมลกษณะเปนการเคลอนไหวทเกดขนเฉยบพลน สน และม

การเกรงทเปนแบบ asymmetric tonic ของแขนขา ซงปกตรางกาย

ทงสองดานมกไดรบผลกระทบพรอมกน ทำาใหอาการชกทเกดขน

จาก SSMA บางครงอาจไมสามารถ lateralizing หรอบอกขางของ

จดกำาเนดชกได อาการชกแบบ SSMA ทพบบอย ไดแก

➊ ทา fencing โดยแขนดาน contralateral ตอจดกำาเนดชก

เหยยดแขนขาง ipsilateral งอทระดบขอศอก หวไหลกางออก

และศรษะหมนไปดาน contralateral เหมอนทาฟนดาบ

➋ ทา M2e โดยขอศอกของแขนดาน contralateral จะงอขณะ

ทหวไหลกางออก ขาเหยยด และศรษะอาจหนไปทางดาน

เดยวกน โดยทแขนขาอกขางมกอยในทางอ

➌ ทา figure of four โดยแขนดาน contralateral เหยยดและ

แขนอกขางงอทระดบขอศอกไขวกนทระดบอก ทาเหลาน

มกเกดพรอม vocalization ซงบงถงการม tonic

contratction ของ diaphragm และ glottis ระหวางการชก

ใน mesial frontal ระดบการรสกตวของผปวยมกเปนปกต

นอกจากนใน SSMA ยงมอาการชกแบบ negative motor

(NMS) ซงเปนผลมาจากการถกกระตนโดย ictal activity

ทสวน pre-SMA9 ประกอบดวยความรสกผดปกตทอยากจะ

อธบาย vocalization ซำาๆ ตามดวยการหยดพดและ

เคลอนไหวไมได สวนการรบรยงอยในระดบปกต ลกษณะ

semiologies ทพบใน SSMA ทงหมดนอาจยงพบไดในโรค

ลมชกทม รอยโรคท precuneus และ dorsal frontal cortex10

นอกจากนยงมอาการชกแบบอนๆ ทภายหลงมหลกฐานวา

อาจเกดใน mesial FLE เชน Cephalic auras หรอความรสกผดปกต

ทศรษะแบบ non-vertiginous พบสมพนธกบการชกทสมองสวน

superior frontal11 และ ictal MEG activity ท SSMA12 auras ชนด

อนๆ พบไดใน 36% ของผปวย mesial FLE ไดแก epigastric,

unspecific และ Deja Vu อยางไรกตาม epigastric auras มรายงาน

ในผปวยทมรอยโรคใน anterior cingulate เทานน8 Palilalia หรอ

อาการพดซำาๆ และ echolalia หรอการพดตามผอนๆ ถกพบในผปวย

January-April, 20126

ทมรอยโรคชนด encephalomalacic และม ictal SPECT

hyperperfusion ทสมองสวน SSMA ขางซาย13 Oro-alimentary

automatisms คลายกบทพบใน mesial TLE พบเปนผลจากการ

กระตนไฟฟาท anterior cingulate4 และ SSMA ไดเชนกน14

Intracranial ictal gamma activity ในบรเวณ anterior mesial

frontal พบวาสมพนธกบการ ลบหนาซำาๆ ดวยมอขาง ipsilateral

หรอ contralateral ในชวงเรมตนการชก15 อาการหวเราะโดยไมม

อารมณรนเรงนน พบเกดจากการกระตนทสมองสวน anterior

mesial frontal gyrus ดวย ictal EEG activity16 และสมองสวน

anterior cingulate ดวยไฟฟา17 การหมนของรางกาย (ictal body

turning) ซงพบภายใน 10 วนาททเรมมอาการชก พบวาเกดจาก

การชกใน mesial frontal18 อาการชกแบบ Hyperkinetic ชนดแรก

ประกอบดวย อาการกระสบกระสาย โยก เตะหรอตอย รวมกบ

สหนาทแสดงออกถงความกลว พบไดในผปวยทมจดกำาเนดชกใน

ventromesial frontal จาก stereo-EEG เชน สวนหนาของ cingulate

และ orbitofrontal ชนดทสอง ประกอบดวยอาการกระสบกระสาย

เลกนอย รวมกบการหมนของลำาตวและการเกรงหรอบดเกรง ของ

แขนขา (limb posturing) พบไดในผปวยทชกจาก superior frontal

gyrus และ cingulate สวนกลาง19 การรองเพลงเปนอาการชกทเกด

ขนไดเชนกนในผปวยโรคลมชกชนด mesial frontal เชนเดยวกบท

เกดใน temporal20 อาการขนลก (pilomotor) ทลกลามจากดานหนง

ไปอกดานหนงของรางกาย เชอวาเปนจาก ictal activity กระตนท

anterior cingulate21 paroxysmal arousal, paroxysmal nocturnal

dystonia และ nocturnal wandering เปนอาการชกทพบไดบอย

ในผปวยกลม nocturnal FLE และเชอวาเปนผลจากการกระตนท

cingulate ซงมบทบาทในการควบคมพฤตกรรมรวมทงการทรงตว

และการเคลอนไหวระหวาง arousals22

Electrophysiology ของโรคลมชก mesial frontal

Interictal epileptic discharges (IEDs) จะชวยบอกตำาแหนง

ของสมองสวนทมคณสมบตเปน epileptogenic หรอเรยกวา

irritative zone ขณะท ictal activity จะชวยบอกจดกำาเนดชกหรอ

ictal onset zone IEDs ทพบใน FLE มกจะมองเหนในบรเวณกวาง

เชน เปน bilateral, multilobar, หรอ generalized23 ในกลมผปวย

โรคลมชก SSMA ประมาณครงหนงจะพบ IEDs ทบรเวณ midline

(FZ, CZ) หรอบรเวณ frontocentral (F3, F4)24 intracerebral

interictal spike (IIS) ถกใชเปน gold standard เปรยบเทยบกบ

high density (64 channels) scalp EEG25 พบวากลมทม IEDs ท

บรเวณ lateral และ mesial frontal เครองมอทงสองสามารถตรวจ

พบ IEDs ดวยความถกตองทเทากน ในขณะกลมทม IEDs ทงใน

บรเวณ lateral, mesial และ basal พบวา high density EEG ม

ความถกตองนอยกวา IIS การศกษานยงพบวา IEDs ทมจดกำาเนด

ในบรเวณ posterior mesial frontal จะพบ activity ทม amplitude

สงสดในบรเวณ central และ postcentral channels บน EEG สวน

IEDs ทมจดกำาเนดท anterior cingulate จะพบ EEG activity ทม

amplitude สงสดในบรเวณ frontopolar Interictal rhythmic midline

theta (RMT) พบไดถง 100% ในโรคลมชกชนด mesial FLE และ

เพยง 44% ใน FLE ชนดอนจากผล intracranial EEG นอกจาก

น RMT activity ยงพบไดบอย 63% ในผปวยทไมพบ IEDs บน

EEG26 อยางไรกดจำาเปนอยางยงทจะตองแยก RMT activity จาก

พวก normal variants

Ictal EEG หลากหลายรปแบบพบไดในผปวย mesial FLE27

โดยอาจมลกษณะเปน rhythmic activity ในชวง delta ถง beta,

repetitive epileptic discharges, diffuse suppression หรอแม

กระทง arrhythmic activity พบวา 80% ของ ictal EEG เปนแบบ

diffuse suppression หรอ rhythmic activity ทมความถทเรวกวา

13 Hz หรอชากวา 4 Hz นอกจากน 75% ของ generalized ictal

patterns เกดขนในโรคลมชก mesial frontal ในขณะทใน lateral

frontal พบสวนใหญม ictal EEG ทเปนแบบ localized repetitive

epileptic activity ถงประมาณ 70% บางการศกษาพบวาผปวยทม

การชกเรมตนขนในบรเวณ mesial มกไมม IEDs หรอม multifocal

IEDs สวน ictal EEG มกมลกษณะเปน diffuse attenuation และ

อาจตามดวย rhythmic activity ในบรเวณ paracentral channels

ในทางตรงกนขามถาการชกเรมขนทบรเวณ dorsolateral ทง ictal

pattern และ postictal activity ทมลกษณะ localized28 นอกจากน

ยงพบวาผปวย mesial FLE ทไมม IEDs บน scalp EEG และม

อาการชกทไมดำาเนนไปจนถง secondary generalize มกมผลหลง

การผาตดทด ซงอาจหมายถงขนาด ของบรเวณ epileptogenic ท

คอนขางเลก ปจจยทมอทธพลตอการปรากฏของ IEDs, ictal pattern

และ postictal activity บน scalp EEG ไดแก

➊ ระยะหางระหวาง epileptogenic area และขวไฟฟา

➋ ขนาดของ epileptogenic area และ

➌ การวางตวของ dipole ดงนนการ localizing ของ epileptic

activity ใน mesial FLE อาจเปนเรองยากแมในกรณของ

ผปวยทม lesion8


การประเมนดวย intracranial EEG อาจมความจำาเปนในผปวย

รายทสงสยมโรคลมชกชนด mesial FLE เพอหาขอบเขตทชดเจน

ของ seizure onset และประเมนหาตำาแหนงของ functional area

เชน primary motor ของเทา ซงขอมลเหลานจะถกนำาไปใชในการ

วางแผนการผาตดตอไป เนองจากการเชอมโยงททซบซอนของ

mesial frontal กบพนทอนๆ การวางขวไฟฟาทครอบคลมพนท

เหลานจงมความจำาเปนอยางยง เพอแยกวา mesial frontal นนเปน

seizure onset ไมใชเพยง symptomatogenic zone อยางไรกด

มขอจำากดหลายประการในการวางขวไฟฟาในบรเวณ mesial FLE

เชน การกดขวางของหลอดเลอดดำา sagittal ในรอง interhemispheric

ทำาใหไมสามารถวางตามจำานวนขวไฟฟาทตองการ และความลก

ของ cingulate ทำาใหการเขาถงเปนไปไดยาก ในการศกษาผปวย

9 รายทสงสยมโรคลมชก mesial frontal ดวย intracranial EEG29

พบวา 7 ใน 9 คนม seizure onset ทถกบนทกไดบนขวไฟฟา ≤ 4 ขว

รปแบบของ Ictal pattern สวนใหญเปน low amplitude beta และ

gamma activity และทเหลอเปน repetitive spiking นอกจากนยง

พบวา 73% เปน localized seizure patterns โดยม 40% ท ictal

activity ไมแพรขยายไปและพบวาอก 47% แพรขยายไปยงพนท

ตดกน ผปวย 5 ใน 7 ราย หายจากอาการชก (Engel Class I) และ

ผปวย 2 รายมอาการชกลดลงอยางมนยสำาคญ (Engel class II)

ภายหลง resections ของ mesial frontal กบ anterior corpus

callosotomies การศกษานแสดงให ประโยชนของ intracranial EEG

ในการประเมนหาจดกำาเนดชกและวางแผนการผาตดทเหมาะสม

พยาธสภาพและผลภายหลงการผาตดผลการผาตดในกลม mesial FLE นนไดผลคอนขางดเทยบกบ

ผปวย FLE ทงกลม และผปวย extratemporal30 การศกษาผปวย

FLE 97 ราย พบวา 40-50% หายจากอาการชกภายหลงผาตดท

ระยะเวลา 6 เดอนถง 10 ป31 แตไมพบความแตกตางอยางมนย

สำาคญระหวาง 4 กลมยอย (orbitopolar, frontomedial, dorsolateral

และ frontocentral) ปจจยทมอทธพลตอผลหลงการผาตดทดใน

ระยะยาวไดแก

➊ รอยโรคทชดเจนบน MRI

➋ IEDs ทพบบนซกเดยวกนของสมอง

➌ การผาตดสมองตงแตอายยงนอย

➍ ระยะเวลาการเปนโรคลมชกทสน ในขณะทอาการนำาทยง

ดำาเนนตอไปภายหลงการผาตดทำานายการชกซำา การศกษา

ในผปวย mesial FLE 22 ราย พบวา 43% ทมโรคลมชก

cingulate หายจากการชกภายหลงการผาตดท cingulate

ในขณะท 71% ของผปวยทเขารบการผาตด Supra-cingular

หายจากอาการชกในระหวางการตดตามในชวงเวลาอยาง

นอย 25 เดอน8 นอกจากนยงพบวาผปวยทมรอยโรคเปน

focal cortical dysplasia IIb และ IIa มผลหลงภายหลงการ

ผาตดทดกวา ผปวยทรอยโรคเปนเนองอกชนด low grade

gliomas ซงสอดคลองกบผลการศกษาในผปวย FLE 19 ราย

ทพบวา 74% ทเขารบการผาตด cingulate หายจากการชก32

การศกษาในผปวยเดก 39 รายทมโรคลมชก SSMA พบวา

การผาตดทำาให 68% และ 55% ของผปวยหายจากการชก

ภายหลง 12 เดอนและ 24 เดอน33 46% ของผปวย พบรอยโรค

เปน cortical malformation สวนทเหลอเปน vascular

malformation, tumor, gliosis และ nonspecific changes

นอกจากนยงพบวาสวนใหญของผปวยมระยะเวลาการชก

ทยาวนาน และไมมรอยโรคทชดเจนบน MRI

เอกสารอางอง

1. Rasmussen T. Surgery for central, parietal and occipital epilepsy.

Can J Neurol Sci 1991;18:4 Suppl:611-616.

2. Devinsky O, Morrell MJ and Vogt BA. Contributions of anterior

cingulate cortex to behaviour. Brain 1995;118:279-306.

3. Garzon E and Lüders H. Cingulate Epilepsy. In: Lüders H ed.

Textbook of epilepsy surgery. London: Informa Healthcare,

2008;334-353.

4. Talairach J, Bancaud J, Geier S, Bordas-Ferrer M, Bonis A, Szikla

G and Rusu M. The cingulate gyrus and human behaviour.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1973;34:45-52.

5. Rizzolatti G, Luppino G and Matelli M. The classic supplementary

motor area is formed by two independent areas. Adv Neurol

1996;70:45-56.

6. Lim SH, Dinner DS, Pillay PK, Luders H, Morris HH, Klem G, Wyllie

E and Awad IA. Functional anatomy of the human supplementary

sensorimotor area: results of extraoperative electrical stimulation.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994;91:179-193.

7. Alkawadri R, Mickey BE, Madden CJ and Van Ness PC. Cingulate

gyrus epilepsy: clinical and behavioral aspects, with surgical

outcomes. Arch Neurol 2011;68:381-385.

8. von Lehe M, Wagner J, Wellmer J, Clusmann H and Kral T. Epilepsy

surgery of the cingulate gyrus and the fronto-mesial cortex.

Neurosurgery "in press" 2011.

9. Ikeda A, Hirasawa K, Kinoshita M, Hitomi T, Matsumoto R, Mitsueda T,

Taki JY, Inouch M, Mikuni N, Hori T, Fukuyama H, Hashimoto N,

Shibasaki H and Takahashi R. Negative motor seizure arising from the

negative motor area: is it ictal apraxia? Epilepsia 2009;5:2072-2084.


10. Ikeda A, Sato T, Ohara S, Matsuhashi M, Yamamoto J, Takayama M,

Matsumoto R, Mikuni N, Takahashi J, Miyamoto S, Taki W,

Hashimoto N and Shibasaki H. "Supplementary motor area (SMA)

seizure" rather than "SMA epilepsy" in optimal surgical candidates:

a document of subdural mapping. J Neurol Sci 2002;202:43-52.

11. Beauvais K, Biraben A, Seigneuret E, Saikali S and Scarabin JM.

Subjective signs in premotor epilepsy: confirmation by stereo-

electroencephalography. Epileptic Disord 2005;7:347-354.

12. Canuet L, Ishii R, Iwase M, Kurimoto R, Ikezawa K, Azechi M,

Takahashi H, Nakahachi T and Takeda M. Cephalic auras of

supplementary motor area origin: an ictal MEG and SAM (g2) study.

Epilepsy Behav 2008;13:570-574.

13. Cho YJ, Han SD, Song SK, Lee BI and Heo K. Palilalia, echolalia,

and echopraxia-palipraxia as ictal manifestations in a patient with

left frontal lobe epilepsy. Epilepsia 2009;50:1616-1619.

14. Unnwongse K, Lachhwani D, Tang-Wai R, Matley K, O'Connor T,

Nair D, Bingaman W, Wyllie E and Diehl B. Oral automatisms

induced by stimulation of the mesial frontal cortex. Epilepsia

2009;50:1620-1623.

15. Friedman DE and Yoshor D. Early ictal face wiping in frontal lobe

epilepsy. Epilepsy Behav 2011;20:569-571.

16. Unnwongse K, Wehner T, Bingaman W and Foldvary-Schaefer N.

Gelastic seizures and the anteromesial frontal lobe: a case report

and review of intracranial EEG recording and electrocortical

stimulation case studies. Epilepsia 2010;51:2195-2198.

17. Sperli F, Spinelli L, Pollo C and Seeck M. Contralateral smile and

laughter, but no mirth, induced by electrical stimulation of the

cingulate cortex. Epilepsia 2006;47:440-443.

18. Leung H, Schindler K, Clusmann H, Bien CG, Popel A, Schramm J,

Kwan P, Wong LK and Elger CE. Mesial frontal epilepsy and ictal

body turning along the horizontal body axis. Arch Neurol 2008;65:

171-77.

19. Rheims S, Ryvlin P, Scherer C, Minotti L, Hoffmann D, Guenot M,

Mauguiere F, Benabid AL and Kahane P. Analysis of clinical patterns

and underlying epileptogenic zones of hypermotor seizures.

Epilepsia 2008;49:2030-2040.

20. Enatsu R, Hantus S, Gonzalez-Martinez J and So N. Ictal singing due

to left frontal lobe epilepsy: a case report and review of the literature.

Epilepsy Behav 2011;22:404-406.

21. Seo DW, Lee HS, Hong SB, Hong SC and Lee EK. Pilomotor

seizures in frontal lobe epilepsy: case report. Seizure 2003;12:241-244.

22. Vetrugno R, Mascalchi M, Vella A, Della Nave R, Provini F, Plazzi G,

Volterrani D, Bertelli P, Vattimo A, Lugaresi E and Montagna P.

Paroxysmal arousal in epilepsy associated with cingulate

hyperperfusion. Neurology 2005;64:356-358.

23. Laskowitz DT, Sperling MR, French JA and O'Connor MJ. The

syndrome of frontal lobe epilepsy: characteristics and surgical

management. Neurology 1995;45:780-787.

24. Blume WT and Oliver LM. Noninvasive electroencephalography

in supplementary sensorimotor area epilepsy. Adv Neurol

1996;70:309-317.

25. Gavaret M, Badier JM, Marquis P, McGonigal A, Bartolomei F, Regis

J and Chauvel P. Electric source imaging in frontal lobe epilepsy.

J Clin Neurophysiol 2006;23:358-370.

26. Beleza P, Bilgin O and Noachtar S. Interictal rhythmical midline

theta differentiates frontal from temporal lobe epilepsies. Epilepsia

2009;50:550-555.

27. Foldvary N, Klem G, Hammel J, Bingaman W, Najm I and

Luders H. The localizing value of ictal EEG in focal epilepsy.

Neurology 2011;57:2022-2028.

28. Bautista RE, Spencer DD and Spencer SS. EEG findings in frontal

lobe epilepsies. Neurology 1998;50:1765-1771.

29. Toczek MT, Morrell MJ, Risinger MW and Shuer L. Intracranial

ictal recordings in Mesial frontal lobe epilepsy. J Clin Neurophysiol

1997;14:499-506.

30. Tellez-Zenteno JF, Dhar R and Wiebe S. Long-term seizure

outcomes following epilepsy surgery: a systematic review and

meta-analysis. Brain 2005;128:1188-1198.

31. Elsharkawy AE, Alabbasi AH, Pannek H, Schulz R, Hoppe M, Pahs G,

Nayel M, Issa A and Ebner A. Outcome of frontal lobe epilepsy

surgery in adults. Epilepsy Res 2008;81:97-106.

32. Nobili L, Francione S, Mai R, Cardinale F, Castana L, Tassi L, Sartori I,

Didato G, Citterio A, Colombo N, Galli C, Lo Russo G and Cossu M.

Surgical treatment of drug-resistant nocturnal frontal lobe epilepsy.

Brain 2007;130:561-573.

33. Kasasbeh AS, Yarbrough CK, Limbrick DD, Steger-May K, Leach JL,

Mangano FT and Smyth MD. Characterization of the Supplementary

Motor Area Syndrome and Seizure Outcome Following Medial

Frontal Lobe Resections in Pediatric Epilepsy Surgery. Neurosurgery

“in press“ 2011.

January-April, 2012

CONTINUUM:

นพ. สรวศ วรวรรณ

SEIZURE CLASSIFICATION AND SEMIOLOGY

9

อาการชก (seizure) คอ อาการผดปกตชวคราวทเกดจาก

กระแสประสาท (neuronal activity) ในสมองทมากเกนหรอเกดขน

พรอมๆ กน (synchronous) อยางผดปกต โดยมอาการไดหลายแบบ

ทง motor และ non-motor เชน sensory, autonomic, หรอ cognition

เปนตน อาการชกเปนอาการทนำาผปวยมาพบแพทยไดบอยทงใน

เดกและผใหญ ดงนนแพทยควรทราบถงการแบงชนดของอาการ

ชก เพอชวยในการวนจฉยโรค รวมถงแนวทางในการรกษาตอไป

ทผานมา The International League against Epilepsy (ILAE) ได

มการกำาหนดคำาจำากดความ รวมถงจดแบงประเภทของการชกและ

โรคลมชกตงแตปค.ศ. 19811 ดงทแพทยทางดานระบบประสาท

หรอแพทยทวไปคนเคยด ในชวง 2 ปทผานมา ไดมการทบทวน

เปลยนแปลงการแบงประเภทของการชกใหเหมาะสมกบผใชมาก

ขน2 รายละเอยดดงแสดงในตารางท 1 โดยหลกการแลวไมได

แตกตางจากการแบงแบบเดม คอประกอบไปดวย 2 ประเภทตาม

จดเรมตนของการชกไดแก

➊ Generalized seizure คอ การชกทเรมตนและกระจายไป

ทวสมองทง 2 ขางอยางรวดเรว

➋ Focal seizure (partial seizure ตาม ILAE classification

เดม) คอ การชกทเรมตนจากจดหนงในสมองเพยงขางเดยว

โดยอาจจำากดอยเพยงบรเวณใดบรเวณหนงหรอกระจายไป

ทวภายในสมองขางนนเทานน

โดยสรปแลวการเปลยนแปลงในการแบงประเภทการชกใน

ปค.ศ. 2010 แตกตางจากปค.ศ. 1981 ดงน

➊ Neonatal seizure เดมอยในกลม unclassified แตลาสด

ไมไดแยกออกมา เพราะสามารถแบงไดเหมอนกบอาการ

ชกในชวงอายอนตาม classification ใหม

➋ Absence seizure ทมลกษณะเฉพาะไดแก myoclonic

absence และ eyelid myoclonia ไดถกรวมเขามาอยใน

classification ใหม

➌ Myoclonic atonic seizure เรยกแทน myoclonic astatic

seizure

➍ Infantile spasm ไดเปลยนชอเปน epileptic spasm

เนองจากอาการชกชนดนสามารถพบไดตอหลงจากชวง

infant และจดอยในกลม unknown เนองจากขอมลทมใน

ปจจบนยงไมสามารถสรปไดชดเจนวาเปน focal หรอ

generalized seizure

➎ Focal seizure (partial seizure ตาม ILAE classification

เดม) ไมไดแบงเปน simple หรอ complex partial seizure

แตใหประเมนในแตละรายวาจดประสงคทตองการแบง

ชนดคออะไรเชน เพอประเมนกอนการผาตด เพอใชแยกกบ

non-epileptic event หรอเพอใชในการวจย โดยอาศย

ขอมลดานตางๆ มาชวยแบงประเภทเชน seizure semiology,

localization ความรสกตว หรอการเปลยนแปลงในขณะชก

เปนตน

Seizure semiologyอาการชกมอาการแสดงไดหลายรปแบบทง motor และ

non-motor phenomenon โดย ILAE ไดสรปไวในปค.ศ. 2001

มรายละเอยดทสำาคญดงแสดงในตารางท 2

Epilepsy (โรคลมชก)ILAE ไดเสนอคำาจำากดความของโรคลมชกใหมคอ เปนภาวะ

ผดปกตของสมองททำาใหเกดการชกอยางนอย 1 ครงและมความ

เสยงทจะเกดการชกซำาอก รวมถงเกดผลเสยตอเนองทางชวภาพ

ของระบบประสาท (neurobiologic) หรอทางสตปญญา จตใจ และ

สงคมในระยะยาว4 คำาจำากดความใหมนแตกตางจากเดมทกำาหนดวา

เปนโรคลมชก เมอมอาการชกทไมมปจจยกระตนตงแต 2 ครงขนไป

ซงจะเหนไดวา แมผปวยจะมการชกเพยงครงเดยว แพทยกสามารถ

วนจฉยโรคลมชกไดตามคำาจำากดความใหม ถาพบความผดปกตของ

สมองจากการตรวจอนๆ เชน การตรวจคลนไฟฟาสมอง เปนตน

CONTINUUM:SEIZURE CLASSIFICATION AND SEMIOLOGY


นอกจากน ILAE ไดเสนอใหแบงสาเหตของโรคลมชกเปน 3

กลมทแตกตางจากเดม กลาวคอเดมไดแบงสาเหตเปน 3 กลมไดแก

symptomatic (มพยาธสภาพในสมอง), idiopathic (ไมมพยาธสภาพ

ในสมอง) และ cryptogenic (สงสยวามพยาธสภาพในสมอง แตยง

พสจนไมพบ)5 โดยไดเสนอใหแบงใหมดงน 2

➊ Genetic คอกลมทม gene defect ททำาใหเกดโรคลมชก

เชน SCN1A ททำาใหเกด Dravet syndrome หรอgeneralized

epilepsy with febrile seizure plus (GEFS+) เปนตน

➋ Structural / metabolic คอกลมทมความผดปกตททำาให

เพมความเสยงททำาใหเกดโรคลมชกมากขน ไดแก สาเหตทม

แตกำาเนด เชน congenital brain anomaly, tuberous sclerosis

complex และสาเหตทเกดภายหลง เชน stroke, trauma, infection

เปนตน

➌ Unknown cause คอกลมทไมพบสาเหตชดเจน และรวมถง

กลมทอาจเปนผลจากพนธกรรมแตยงไมพบ gene ทแนนอน เชน

benign Rolandic epilepsy, benign occipital epilepsies of childhood

แนวทางทไดกลาวมาทงหมดเปนเพยงขอเสนอและคำาแนะนำา

ของ ILAE เทานน จะเหนไดวามทงผทไมเหนดวยตองการใช

คำาจำากดความเดม การแบงประเภทแบบเดม หรอแนะนำาให

เปลยนแปลงในบางประเดน ซงยงไมไดเปนขอสรปทชดเจนวา

แบบใดเหมาะสมกวากน เพราะในทางปฏบต แพทยผดแลจะเปนผ

พจารณาตามความเหมาะสมในผปวยแตละราย แตละสถาบน หรอ

ตามความคนเคยของแพทยแตละทาน

ตารางท 1 แสดงการเปรยบเทยบการแบงประเภทของการชก

(ดดแปลงจากเอกสารหมายเลข 1 และ 2)

ตารางท 2 แสดงประเภทตางๆ ของ epileptic seizure

semiology (ดดแปลงจากเอกสารหมายเลข 3)

ILAE 1981

Epileptic seizure semiology

Partial seizure

ILAE 2010

Description

Generalized seizure

Unclassified seizure

Focal seizure

Generalized seizure

Unknown

• Simple partial seizure• Complex partial seizure• Partial seizure with secondarily generalized seizure

Elimentary motor

Sensory (Aura)

Autonomic

Automa-tism

Tonic

Somatosensory

Autonomic aura

Autonomic seizure

Visual

Auditory

OlfactoryGustatory

Epigastric

Experiential

Sustained increase in muscle contraction > 2-3 s

Tingling, numbness, electric-shock sensation

Sensation consistent with involvement of the autonomic nervous system (ANS) function eg. palpitation Objectively documented alterations of ANS function eg. tachycardia, pallor, flushing

Flashing or flickering lights, spots, simple patternsBuzzing, drumming sounds or single tonesOdor, usually disagreeableTaste sensations including acidic, bitter, salty, sweet, or metalicAbdominal discomfort including nausea, tightness, butterflies sensation may rise to chest or throatfear, joy, feeling of familiarity (deja-vu), unfamiliarity (jamais-vu), illusion, hallucination

Coordinated, repetitive motor activity resembling voluntary movements

Sudden flexion, extension, or mixed of proximal or truncal muscle in cluster, not so sustained as tonic (1-2 s)

Lip smacking, lip pursing, chewing, swallowingFumbling, tapping, or manipulating movements of hand or footIrregular sequential ballistic movement eg. Pedaling, pelvic thrusting, rocking movement involving predominantly proximal limbA decrease in amplitude and / or rate or arrest of ongoing motor activity Bursts of laughter without an appropriate affective toneBursts of cryingImpaired communication involving language without motor dysfunction

Sudden, brief (< 100 ms) involuntary muscle contractionSustained, forced conjugate ocular and cephalic lateral deviationSustained contractions of both agonist / antagonist muscles producing twisting movement or abnormal postureRegularly repetitive muscle contraction at a frequency of 2-3 cycle/sA sequence consisting of a tonic followed by clonic phaseSudden loss of muscle tone (1-2 s) involving head, trunk, jaw, or limbInterruption of tonic muscular activity (<500 ms)

• Tonic seizure• Clonic seizure• Tonic-clonic seizure• Absence seizure• Myoclonic seizure• Atonic seizure

• Infantile spasm

• Tonic seizure• Clonic seizure• Tonic-clonic seizure• Absence seizure - typical - atypical - with special features• Myoclonic seizure - myoclonic atonic - myoclonic tonic• Atonic seizure

• Epileptic spasm

Epileptic spasm

Oroalimentary

Manual / pedal

Hyperkinetic

Hypokinetic(Dialeptic)Gelastic

DacrysticDysphasic

Myoclonic

Versive

Dystonic

Clonic

Tonic-clonic

Atonic

Negative myoclonic


เอกสารอางอง

1. Proposal for revised clinical and electroencephalographic

classification of epileptic seizures. From the Commission on

Classification and Terminology of the International League Against

Epilepsy. Epilepsia 1981 Aug;22(4):489-501.

2. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and

concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the

ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009.

Epilepsia 2010 Apr;51(4):676-685.

3. Blume WT, Luders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde BW, Engel J,

Jr. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of

the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia 2001

Sep;42(9):1212-1218.

4. Fisher RS, van Emde BW, Blume W, et al. Epileptic seizures and

epilepsy: definitions proposed by the International League Against

Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE).

Epilepsia 2005 Apr;46(4):470-472.

5. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic

syndromes. Commission on Classification and Terminology of the

International League Against Epilepsy. Epilepsia 1989 Jul;30(4):

389-399.

รศ. นพ. คณตพงษ ปราบพาล

Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP) เปน

สาเหตของการเสยชวตทสำาคญในผปวยลมชก ประกอบไปดวย

ลกษณะทสำาคญดงนคอ “sudden, unexpected, witnesses or

witness, nontraumatic, and nondrawning death in patients

with epilepsy with or without evidence for a seizure, and

excluding documented status epilepticus, in which postmortem

examination dose no reveal a structural or toxicologic cause for

death.” ลกษณะดงกลาวถอวาเปน definite SUDEP แมวา SUDEP

จะพบบอยในผปวยลมชก แตความชกและปจจยเสยงททำาให

เกด SUDEP มความแตกตางกนในแตละสถานทททำาการศกษา

ประกอบกบการศกษาทมอยในปจจบนยงเปนการศกษาขนาดเลก

ทำาในประชากรจำานวนนอย ดงนน Task Force on Epidemiology

จงไดมการรวบรวมขอมลทมอยเจาะลกลงไปถงปจจยความเสยง

ของ SUDEP โดยการรวบรวมขอมลการศกษาทมอย

ระเบยบและวธการวจยไดมการรวบรวมการศกษาแบบ case-control study จากการ

ศกษาใน US, Sweden, Scotland, England, โดยไดมคำานยามของ

SUDEP ดงน 1. history of epilepsy, 2. death occurring sud-

denly, 3. death unexpected, 4. death remaining unexplained

after all investigative efforts, including autopsy. โดยถาเปน

definite SUDEP ตองมทง 4 ขอ แตถาเปน probable SUDEP

ตองมขอ 1 ถง 3

ปจจยทอาจจะสงผลในการเกด SUDEP

ปจจยทนำามาวเคราะหนนตองอยในการศกษาทผานมาอยางนอย

2 การศกษา ผวจยไดนำามารวบรวมเปนกลมไดแก demographic

characteristic, seizure characteristic, antiepileptic drugs,

comorbidities

Hesdorffer D, Tomson T, Benn E, Sander JW, Nilsson L, Langan Y, et al. Epilepsia 2011; 52: 1150-9.Hesdorffer D, Tomson T, Benn E, Sander JW, Nilsson L, Langan Y, et al. Epilepsia 2011; 52: 1150-9.

COMBINED ANALYSIS OF RISK FACTORS FOR SUDEP

JOURNAL CLUB: COMBINED ANALYSIS OF RISK FACTORS FOR SUDEP

JOURNAL CLUB:


ปจจยเสยงทพบวามความสำาคญจากผลของการศกษา

ทกการศกษาทผานมา ประกอบไปดวย gender, age at

onset, duration of epilepsy, age at inclusion, epilepsy

etiology (idiopathic / cryptogenic / symptomatic),

antiepileptic drugs

ปจจยเสยงทพบวามความสำาคญใน 3 การศกษาจาก

ทงหมด 4 การศกษา ไดแก

● การศกษาใน England, Scotland, Sweden: ไดแก

idiopathic generalized epilepsy (IGE), gender

● การศกษาใน England, U.S., Sweden: ไดแก epileptic

surgery, years frequency of generalized tonic

clonic seizure (GTCS), no therapy, monotherapy,

polytherapy, mental health disorder

● การศกษาใน England, U.S., Scotland: ไดแก

lamotrigine

● การศกษาใน U.S., Scotland, Sweden: ไดแก

antiepileptic drug levels

ปจจยเสยงทพบวามความสำาคญใน 2 การศกษาจาก

ทงหมด 4 การศกษา

● การศกษาใน England, U.S.: ไดแก mental retard

● การศกษาใน England, Sweden: ไดแก comorbidity,

alcohol abuse, lung disorder

● การศกษาใน England, Scotland: ไดแก lamotrigine,

IGE

ผลการศกษา (ตารางท 1)

การศกษานรวบรวมขอมลจากการศกษาทงหมด 4 การศกษา

มผปวย SUDEP 289 รายและกลมควบคม 958 คน

จากการทบทวนขอมลจากการศกษาทง 4 การศกษา เมอ

เปรยบเทยบกลมผปวยทเกด SUDEP และกลมควบคม พบวากลม

ผปวยทเกด SUDEP มลกษณะดงน

➊ ม duration of epilepsy นานกวา

➋ มกลมของ idiopathic/cryptogenic นอยกวากลมควบคม

➌ มแนวโนมของการใชยาแบบ polytherapy มากกวา

➍ จากการศกษาใน England, U.S. และ Sweden กลมผปวย

SUDEP มการชกแบบ generalized tonic clonic มากกวา

➎ จากการศกษาใน England, U.S., Scotland พบวาผปวย

SUDEP มการใช lamotrigine มากกวา

เมอนำาปจจยดงกลาวขางตนมาวเคราะหทางสถตพบวา

ลกษณะของประชากรโดยทวไป (Demographic variable)

● ผปวยชายจะสมพนธกบการเพมความเสยงการเกด

SUDEP 1.4 เทา

● เมอวเคราะหผปวยตามอาย โดยผทเขารวมการศกษา

มอาย 16 ถง 60 ป พบวาผปวยทมอายนอยกวา 16 ป

เพมความเสยงการเกด SUDEP 1.72 เทา

ปจจยทเกยวกบการชก (Epilepsy factors)

● การมระยะเวลาของการเปนลมชก (Duration of

epilepsy) ทนานกวา 15 ป สมพนธกบการเพมความ

เสยงการเกด SUDEP 1.95 เทา

● เมอเปรยบเทยบกบผปวยทไมม GTC พบวา จำานวน

การชกแบบ GTC ตอปสมพนธ กบการเพมของ

SUDEP โดยผปวยทม GTC 1-2 ครงตอป ม OR 2.94

ผปวยทม GTC 3-12 ครงตอป ม OR 8.24 ผปวยทม

GTC 13-50 ครงตอป ม OR 9.06 ผปวยทม GTC

มากกวา 50 ครงตอป ม OR 14.51

● สาเหตการชกชนด idiopathic / cryptogenic และ

idiopathic generalized epilepsy (IGE) พบวามความ

เสยงการเกด SUDEP ตำา โดยถาวเคราะหความรวมกน

ระหวาง IGE และเพศ กบความเสยงการเกด SUDEP

พบวา เปรยบเทยบกบเพศหญงทไมม IGE ผปวย

เพศหญงทม IGE จะลดความเสยงในการเกด SUDEP

(OR 0.39)

การใชยากนชก (Antiepileptic drug; AED)

● เมอเปรยบเทยบกบการทไมไดรบยากนชก พบวาการ

ใชยากนชกหลายตว (polytherapy) สมพนธกบการ

เพมปจจยเสยงในการเกด SUDEP ในทางกลบกนการ

ใชยากนชกตวเดยว (monotherapy) ไมไดลดปจจย

เสยงในการเกด SUDEP

● ระดบของยากนชกพบวาระดบของยากนชก carbamazepine,

phenytoin, valproate มความเปนไปได (possible) ใน

การเปนปจจยเสยงในการเกด SUDEP มเพยงระดบยา

valproate ในเลอดสงกวา 100 mg/L สมพนธกบการเกด

SUDEP แตไมมนยสำาคญ สวนการทมระดบยาของทง

3 ตวในเลอดตำาทใชรกษาแบบ monotherapy ไม

สมพนธกบการเกด SUDEP

11

22

3

3


โรครวม (Comorbidities)

● ประวตของ alcohol abuse, learning difficulty, mental

health และ โรคปอดไมสมพนธกบการเกด SUDEP

อายทเรมเปนลมชก (Age of onset)

● เมอแบงอายผปวยออกเปน 2 ชวงไดแก นอยกวา 16 ป

กบมากกวาหรอเทากบ 16 ป พบวาผปวยทมอายนอย

และมระยะเวลาในการเปนลมชกนานจะเพมปจจยเสยง

ในการเกด SUDEP 3.2 เทา สวนผปวยชายอายมาก

และมประวต alcohol abuse จะเพมปจจยเสยง

ในการเกด SUDEP แตเมอวเคราะหรวมกนกบจำานวน

ของการชกแบบ GTCs ตอปและอายขณะทเสยชวต

พบวา alcohol abuse ไมสมพนธกบ SUDEP ในทาง

ตรงขาม ผปวยทมระยะเวลาทเปนลมชกนานและชก

ชนด idiopathic จะลดปจจยเสยงในการเกด SUDEP

● ผปวยสงอายทใชยากนชกแบบ monotherapy จะลด

ปจจยในการเกด SUDEP

● ผปวยอายนอยทใชยากนชกแบบ polytherapy จะ

เปนปจจยเสยงของการเกด SUDEP และผปวยอายนอย

ทใช lamotrigine จะเพมปจจยเสยงในการเกด SUDEP

วจารณการศกษาและบทสรป การศกษานเปนการศกษาทไดรวบรวมขอมลจากการศกษา

ทผานมา มาวเคราะหรวมกน พบวาปจจยเสยงททำาใหเกด SUDEP

ไดแก จำานวนการทมการชกแบบ GTC การใชยากนชกหลายตว

ระยะเวลาของการเปนลมชก เพศ สาเหตของการชกชนด symp-

tomatic และการใชยา lamotrigine อยางไรกตามไมไดหมายความ

วาการทไมมปจจยดงกลาว เชน การชกสาเหตจาก idiopathic ม

จำานวนการชกชนด GTC ทนอยจะทำาใหผปวยไมเกด SUDEP

ผทำาการวจยไดแนะนำาให รกษาผปวยใหมการชกชนด

GTC ลดลง ปรบยากนชกใหนอย ชนดลง เพอลดการเกด SUDEP

สวนยากนชก lamotrigine นนอาจจะตองมการศกษาเพมเตม วา

เปนปจจยเสยงของการเกด SUDEPทแทจรงหรอไม และกลไกการ

เกด SUDEP ในผปวยกลมน

ตารางท 1 แสดงปจจยทมนย

สำาคญทางสถตของการเกด

SUDEP ตามงานวจย

4

5


รศ. นพ. คณตพงษ ปราบพาล

Patient History: A 10-year-old right-handed girl presented

with new onset of episodes suggestive of seizures. These would

always occur out of sleep and manifest as numbness around

the mouth, drooling, right-sided facial twitching, and inability to

EEG QUIZ

สำ�หรบ Epilepsy Digest ฉบบแรกของป 2555 น สงทท�งทม

บรรณ�ธก�รอย�กจะใหมเพมเตมขนม� กคอ Epilepsy Corner: เรองเลาสกนฟง

ซงกจะเปนเรองร�วบ�งอย�ง ทเกยวของกบโรคลมชก อ�นกนสบ�ยๆ ท�ยเลม

ไดเกรดคว�มรเลกๆ นอยๆ ตดตวกนไป

EEG QUIZ

speak. There was retained awareness and memory. Episodes

were frequently followed by headaches. She experienced up

to four episodes per week, and the episodes lasted 1 to 2

minutes.

January-April, 2012

EPILEPSY CORNER:

15

"ทกๆ วนนไมวาจะเปน fellow, resident หรอแมกระทง นศพ.

หากยน round ขางเตยงคนไขแลวถกอาจารยซกถามปญหาอยาง

ปจจบนทนดวนขนมาแตเกดตอบคำาถามไมได สงทหลายๆ ทานนา

จะเดาไดวาปฏกรยาทจะเกดขนกคอ… นกเรยนทงหลายจะยนหลบ

บงเหลยมบงมมกนเลกนอยพอไมใหนาเกลยด แลวยก iphone

(หรอบางคนแบบไมเกรงใจใช ipad หรอ S-galaxy tab) ขนมากดหา

คำาตอบกนตอหนาตอตา… จะวาไปมนกดนะคะ เดกๆ กตอบคำาถาม

กนทนใจด แตอาจารยหลายทานกคงจะเหนอยหนอยทตองหา

คำาถามใหมเพอไลตอนกนอกแลว… เราๆ ทานๆ หลายคนอาจจะ

ไมทราบวาทเราเปนสาวกของกลมเครองมอสอสารทลำานำาสมย

หลายตอหลายยหอทเรยกวา “….. tablet” นน จรงๆบรรพบรษ

ของเรากมใชกนมาชานาน แตไมใชในแงมมทเหมอนกบปจจบนท

กดหาขอมลกนอยางปรดปราด แตเปนการบนทกขอมลสำาคญไว

ใหชนรนหลงไดทำาความเขาใจความคดของคนในยคกอนตางหาก

…จรงๆ คำาวา tablet นนมหลายความหมาย เชน ถาเราจะจายยา

คนไขเปนยาเมดเรากรกนดอยวามนคอยาในรปแบบ tablet …แต

ถาใครไปอานเจอคำาวา epilepsy tablet อยาเขาใจผดไปวา มนคอ

ยาเมดทรกษาโรคลมชกนะคะ เพราะมนคอแผนหนจารกเรองราว

เกยวกบโรคลมชกทเชอกนวาเกาแกทสดทสามารถสบคนกนไดใน

ประวตศาสตร ยอนกลบไปตงแตยค

รงเรองของชาวบาบโลนตงแตกวา

1,000 ปกอนครสตกาลและขณะน

เกบรกษาไวท British Museum

วากนงายๆ epilepsy tablet นนกคอ

ศลาจารกนนเอง (รป)

สงทบนทกไวมนนาอศจรรยคะ

เพราะแผนหนจารกนจะวากนไปแลว กเลนทำากนเปนซรยเลย

(ไมแพหนง series ในยคปจจบนททำากนออกมาหลายๆ แผน ) วากน

วา epilepsy tablet นนอยใน medical diagnostic series หรอ

ศพทสมยนนจะเรยกวา sakikku series (all diseases) สมยกอนโนน

ชาวบาบโลนเรยก epilepsy วา antasubba และ miqtu ซงหมายถง

falling disease และนอกจากนยงมการบนทกถงสาเหตของ epilepsy

วาเกดจากภตผปศาจ (แมจะผานไปกวา 3,000 ป ความเชอนกยงม

หลงเหลออยในบางประเทศแถบเอเซยและแอฟรกา) และตองยก

เครดตใหชาวบาบโลนเลยคะ เพราะยงไดมการบนทกถงลกษณะของ

โรคลมชกทมความพเศษบางอยางไมวาจะเปน generalized epilepsy,

พญ. กมรวรรณ กตญญวงศ

เรองเลาสกนฟง

nocturnal epilepsy, chronic epilepsy, postictal states และรวมถง

gelastic seizures ดวย… อธบาย epilepsy ไดหลายๆ อยางเราก

ไมคอยแปลกใจใชไหมคะ แตอยางหลงสดอธบายลกษณะของ

gelastic seizures ไดดวย ทำาใหคนรนใหมอยางเราๆ ตององและ

ทงของความชางสงเกตของคนในอดตและตองยำานะคะสงเกตลวนๆ

ไมม EEG ประกอบ…ถาใครอานถงตรงนกอาจจะบอกวาความรงเรอง

ของชาวบาบโลนนนมาแบบโดดๆ ไมมคแขง แตจรงๆ ทตคกนมา

ในยคทไลเลยกบชาวบาบโลนกมอกนะคะ คอบนทกเกยวกบ epilepsy

ในตำารา ayurvedic collection ของชาวอนเดย ซงจะเรยก epilepsy

วา apasmata ซงหมายถง loss of consciousness

ไหนๆจะพดกนถงของดในอดตแลว ขอตออกนดแลวกนคะ

ในยคถดๆ มา กลมทรงเรองคอชาวกรก ซงนาจะเปนชาวกรกนแหละ

คะ ทบญญตศพทคำาวา epilepsy และใชมาจนถงปจจบน epilepsy

ในความหมายของชาวกรกคอ to seize หรอ to attack ความเชอ

ถงสาเหตของอาการชกของชาวกรกในยคแรกยงเปนเรองเกยวกบ

ผๆ สางๆ อย (to attack จากผนนเอง)…. และถาพดถงชาวกรก

ยคโบราณ ทจะลมไมไดคอ Hippocrates ซงทานถกยกยองจาก

คนรนหลงวาเปน father of Western medicine…ทานเปนคนแรก

ทเชอวา epilepsy เปนโรคทเกดจากความผดปกตของสมอง ไมใช

สงเหนอธรรมชาตอะไรเลย และยงบอกอกวาควรจะรกษา epilepsy

กอนทมนจะกลายเปน chronic disease…ตองขอบอกวาความคด

ของทาน Hippocrates นนชางลำานำาสมยทงในยคโนนและในยคน

จรงๆ…ความคดทแตกตางจากคนอนๆ ในยคของทานทำาให

Hippocrates ตองไปนอนเลนในคกถงยสบป

ในฉบบนกจะขอละอดตไวเพยงเทาน เพราะในยคหลงจากน

โดยเฉพาะอยางยงในชวงทใกลตวเรามามากยงขนในชวงศตวรรษท

19th และ 20th กมดาวเดนๆ เกดขนมากมาย เชน Brown Sequard,

William James West, Robert Todd, John Hughlings Jackson,

William Gowers…จะกลาวเฉพาะเจาะจงถงใครบางคนกจะเปนการ

รกพเสยดายนอง… แคชอปรมาจารยแตละคนกทำาให ศษยอยางเรา

ตองระลกถงทานในหลายๆ ครงทเจอคนไขคะ… นกออกหรอยงคะ

วาทานเหลานจะมาหาเราตอนไหน…

ขอบคณขอมลจาก Epilepsy&Behavior 18(2010)151-161, 21(2011) 109-114

EPILEPSY CORNER:เรองเลาสกนฟง

January-April, 2012

* กรณหากไมมผรบ กรณาสงกลบ บรษท ซาโนฟ-อเวนตส (ประเทศไทย) จำากด 87/2 อาคารซอารซทาวเวอร ชน 24 ออลซซนสเพลส ถนนวทย แขวงลมพน เขตปทมวน กรงเทพฯ 10330

สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย: อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป ชน 7 เลขท 2 ซอยศนยวจย ถนนเพชรบรตดใหม หวยขวาง บางกะป กรงเทพฯ 10320โทรศพท/แฟกซ (662) 716-5994 E-mail: [email protected], [email protected] www.thaineuro.org

January-April, 2012

January-April, 2012

รายนามคณะบรรณาธการEpilepsy Digest

บรรณาธการ

พญ. กนกวรรณ บญญพสฏฐ

ผชวยบรรณาธการ

พญ. กมรวรรณ กตญญวงศ

NEUROSCIENCE

คณะบรรณาธการ

นพ. ชาครนทร ณ บางชาง

นพ. รงสรรค ชยเสวกล

นพ. สรชย ลขสทธวฒนกล

พญ. อาภาศร ลสวสด

นพ. คณตพงษ ปราบพาล

นพ. สรวศ วรวรรณ

พญ. กาญจนา อนวงศ

พญ. พาสร สทธนามสวรรณ

นพ. กฤษณชย ชมโท

นพ. ชยยศ คงคตธรรม



16

an official journal of epilepsy society of...

Documents