an.2_1361
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 an.2_1361
1/3
Anexa nr.2la Regulamentul privind modul decercetare a accidentelor de munc
MINISTERUL ECONOMIEI I COMERULUI
AL REPUBLICII MOLDOVA
INSPECTORATUL DE STAT AL MUNCIIINSPECIA TERITORIAL DE MUNC
_____________________________________
!"
#$%" "&'!$&''( #)( $&''"*'( #)( $&'
_____________________________________
PROCES+VERBAL ,-._________/-010,2 34-3456-46 633024,57870 24 97,3: ________________________
(tipul)
1. Denumirea unitii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoan i!ic) "n care (la care)s-a produs accidentul ###################################################################################################################################################################
##########################################################################################
1.1 Adresa unitii (angajatorului - persoan i!ic) #############################################################################################################################################1.2 $orul superior ############################################################################1.% Activitatea economic ################################################################################################################################################################
1.& $orma de proprietate #######################################################################
(pu'lic, privat)
1. odul iscal * +D sau +D ######################### ertiicatul de "nregistrare/seria##### nr. ############### eli'erat la 0##### #################### 2#
1.3 umrul de angajai la unitate (angajator - persoan i!ic) ############ inclusiv ######### emei
1.4 5ecia, sectorul, locul unde s-a produs accidentul################################################2. Denumirea unitii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoan i!ic) al crei (crui)
a ost * este accidentatul #######################################################################2.1 Adresa unitii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului persoan i!ic) #############################################################################################################################################################################################################
%. Datele de identiicare ale accidentatului/%.1 umele, prenumele, patronimicul #######################################################################################################################################################%.2 Adresa de la domiciliu ################################################################################################################################################################%.% 5exul ###################################################################################
(masculin, eminin)
%.& 6"rsta (ani complei) ########################################################################%. $uncia, proesia, meseria #############################################################################################################################################################%.3 6ec7imea "n uncia, proesia, meseria exercitat "n timpul accidentrii ################################%.4 +nstruirea "n domeniul proteciei muncii #########################################################
(data, nu s-a eectuat, nu este necesar)
%.4.1 +nstruirea suplimentar "n domeniul proteciei muncii #############################################
(data, nu s-a eectuat, nu este necesar)
%.4.2 +nstructajul la locul de munc sau periodic #####################################################
(data, nu s-a eectuat)
%.8 ontrolul medical
%.8.1 ontrolul medical la "ncadrarea "n munc######################################################
(data, nu s-a eectuat)
##########################################################################################%.8.2. ontrolul medical periodic #################################################################
(data, nu s-a eectuat, nu este necesar)
##########################################################################################
&. Data 9i ora producerii accidentului #############################################################
-
7/24/2019 an.2_1361
2/3
. lasiicarea accidentului #####################################################################
(individual, colectiv)
3. Descrierea detaliat a locului 9i a circumstanelor "n care s-a produs accidentul##################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################
######################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################
####################################################################################################################################################################################3.1 lasiicarea circumstanelor care au condus la producerea accidentului ########################################################################################################################
(cdere, prindere, lovire, strivire, explo!ii, incendii, atac criminal, contact cu curent electric etc.)
4. au!ele producerii accidentului dependente de/
4.1 executant ###############################################################################("nclcarea disciplinei de munc 9i a instruciunilor, neolosirea ec7ipamentului de protecie etc.)
########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################
4.2 mijloace de producie ######################################################################
(deecte sau impereciuni ale utilajului, starea te7nic a cldirilor 9i a drumurilor)
########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################
4.% sarcina de munc #########################################################################
(lacune "n organi!area locurilor de munc 9i a lucrrilor, lacune "n instruirea personalului etc.)
########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################
4.& mediul de munc #########################################################################
(concentraia praului 9i a ga!ului, temperatura, umiditatea aerului, nivelul de iluminare etc.)
########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################
Diagno!a vtmrii organismului ##########################################################################################################################################################
##############################################################################################################################################################################################################################################################################
(se transcrie din certiicatul eli'erat de instituia medical)
8. ersoanele care au "nclcat prevederile actelor legislative 9i altor acte normative dindomeniul muncii #############################################################################
(numele, prenumele, articolele "nclcate din actele normative)
##############################################################################################################################################################################################################################################################################
##########################################################################################:. ;suri de lic7idare a cau!elor de producere a accidentului 9i de prevenire a unor eventuale evenimente similare/
N-. D4,790-46 9:;7-08
-
7/24/2019 an.2_1361
3/3
2?