PRINSIP-PRINSIP DASAR ANAMNESA

anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan

masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran

dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. Seorang pewawancara

yang berpengalaman mempertimbangkan semua aspek persentasi pasien dan kemudian

mengikuti petunjuk-petunjuk yang kelihatannya perlu mendapat perhatian terbesar.

Pewawancara juga harus menyadari pengaruh factor-faktor social, ekonomi dan

kebudayaan dalam menentukan sifat alamiah problem pasien. Teknik tersebut mencakup

keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan

memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam,

sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu

dilatih.

Komunikasi adalah kunci untuk berhasilnya suatu wawancara. Pewawancara

harus dapat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien dengan bebas.

Pertanyaan-pertanyaan ini harus mudah dimengerti dan disesuaikan dengan pengalaman

medis.

Prinsip utama dalam anamnesis adalah membiarkan pasien mengutarakan riwayat

penyakitnya dalam kata-katanya sendiri. Cara pasien mengutarakan riwayat penyakitnya

mengungkapkan banyak sifat penyakit pasien tersebut. Pengamatan yang cermat

mengenai ekspresi wajah dan juga gerakan tubuh dapat memberikan petunjuk

nonverbalyang berharga. Pewawancara dapat pula memakai bahasa tubuh seperti

tersenyum, mengangguk, berdiam diri, gerakan tangan, atau pandangan bertanya untuk

mendorong pasien untuk melanjutkan penuturan riwayat penyakitnya.

METODE PENGUMPULAN DATA

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan

penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat

kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan

dan keadaan khusus lainnya.

Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian

adaalahWawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik

(pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

TUJUAN WAWANCARA

Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan

klien.Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan

merencanakan tindakan keperawatan.

Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi

masalah dan tujuan.

Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.

Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan.

Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga

rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat

keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat

tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan

klien, resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan

yang aktual maupun potensial.

TAHAPAN WAWANCARA

1. Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan

persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka

buruk terhadap klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya

dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau

memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang

akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar

wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan

faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi

kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana

menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

a. Fokus wawancara adalah klien

b.Mendengarkan dengan penuh perhatian.

c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

d.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

g. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.

4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah

1.       Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas

3.      Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4.      Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6.      Tidak bersifat menggurui

7.      Memperhatikan pesan yang disampaikan

8.      Mengurangi hambatan-hambatan

9.      Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

MACAM_MACAM WAWANCARA

1.       Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

2.      Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

PROSES ANAMNESA

1. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, dll.

2. Keluhan yang dirasakan pasien saat ini

Keluhan utama adalah pernyataan singkat pasien yang menjelaskan mengapa ia mecari bantuan medis.

3. Riwayat penyakit pasien sekarang

Riwayat penyakit sekarang menunjukkan perubahan dalam kesehatan akhir-akhir

ini yang membuat pasien mencari bantuan medis sekarang. Pasien menguraikan

informasi yang relevan dengan keluhan utama. Pasiean harus dapat menjawab

pertanyaan apa, kapan, bagaimana, dimana, yang mana, siapa, mengapa. Kronologi

merupakan kerangka paling praktis untuk menyusun riwayat penyakit. Untuk dapat

menentukan permulaan penyakit sekarang ini dengan tepat, pasien harus benar-benar

sehat sebelum timbulnya gejala paling dini. Pasien mungkin tidak ingat waktu

timbulnya keluhan yang dirasa oleh pasien. Jadi dokter harus mampu mengaitkan

dengan peristiwa penting pasien. Misalnya ,“ Apakah anda merasa sakit selama liburan

akhir taun?” Dalam bagian wawancara ini terutama diajukan pertanyaan terbuka kepada

pasien, karena ini memberikan kesempatan besar pasien untuk menguraikan riwyat

penyakitnya.

4. Riwayat penyakit pasien dahulu

Riwayat penyakit yang lalu adalah penilaian kesehatan pasien secara keseluruhan

sebelum penyakit sekarang ini. Riwayat penyakit yang lalu mencakup semua hal

berikut :

- keadaan kesehatan umum

- perawatan rumah sakit

- pembedahan

- imunsasi

- penyalahgunaan zat kimia/obat

- diet

- pola tidur

5. Riwayat keluarga

Riwayat keluarga memberikan informasi mengenai kesehatan seluruh keluarga,

hidup atau mati. Harus dibedikan perhatian khusus terhadap kemungkinan aspek

genetic dan lingkungan dari penyakit yang mungkin berdampak terhadap pasien. Umur

dan kesehatan semua anggota keluarga dekat harus ditentukan. Jika seseorang anggota

keluarga meninggal dunia, umur orang tersebut dan kematian harus dicatat. Penting

untuk ditanyakan bagaimana dampak penyakit seorang anggota keluarga terhadap

pasien.

6. Riwayat pekerjaan dan lingkungan

7. Riwayat Psikososial

Riwayat psikososial mencakup informasi pendidikan, pengalaman hidup, dan

hubungan pribadi pasien. Bagian ini mencakup gaya hidup pasien, orang-orang yang

tedekat dengan pasien, pendidikan, dinas militer, dan perkawinan. Riwayat seksual

merupakan bagian normal dari riwayat psikososial mengenai hubungan seksual.

Pertanyaan langsung mengenai hubungan seks secara oral dan anal, kontak seksualn

dam masalah seksual sangat penting. Pasien seringkali menghadapi lebih sedikit

rintangan dalam membicarakan tingkah laku seks mereka ketimbang rintangan yang

dialami pewawancara muda untuk menanyakan hal itu.

8. Tinjauan sistem organ

Tinjauan sistem meringkas semua gejala dalam bentuk system-sistem tubuh yang

mungkin terlupakan dalam riwayat penyakit sekarang atau riwayat medis yang lalu.

Pemeriksaan akhir ini mungkin mengangkat masalah baru dan penting ke permukaan.

Berikut ini adalah isi tinjauan system :

1. Endokrin 11.Pembuluh darah

2. hematologik 12. Gastrointestinal

3. Psikiatrik 13. Urinarius

4. Kulit 14.Gastroenteroproduktif

5. Mata 15. Muskuloskeletal

6. Hidung dan sinus 16. Neurologi

7. Mulut, tenggorokan dan gigi

8. Leher

9. Payudara

10 Kardiorespirasi

PENGAMATAN / OBSERVASI

Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya

kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku

dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan

klien.

Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien

melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara rinci kepada klien

(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini

dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh

menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam

satu menit“ kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena

kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti

oleh perawat yang lain.

Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya

perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah,

heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.

Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.

Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.

2. Palpasi

Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

· Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

· Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering

· Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.

3. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.

Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.

Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

4. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.

Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.

Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.

Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

2. ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.

4. DOENGOES (1993)

Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.

DAFTAR PUSTAKA

Swartz.Mark H, Buku Ajar Diagnostik Fisik, EGC, Jakarta, 1995.

Schneiderman, willms. Buku Saku Diagnosis Fisik. 2005. Buku Kedokteran EGC.

http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan-3/

http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan-2/