anamnes e

Introdução à Semiologia Clínica

Conceitos

SEMIOLOGIA

Ø Ciência geral dos signos (imagens, gestos, vestuários, ritos, etc).

Ø Estudo e descrição dos sinais e sintomas de uma

doença.

Aurélio Buarque de Holanda

Conceitos

SEMIOLOGIA CLÍNICA

-  Estudo de sinais e sintomas com a finalidade de se fazer diagnóstico ou diagnósticos clínicos.

PROPEDÊUTICA

-  Introdução de uma ciência, preparação para um estudo mais complexo.

Conceitos

SINTOMA

-  Sensação acusada pelo paciente (subjetiva); -  Não é percebida pelo observador. Exemplos: Dor

Ansiedade Mal estar Cansaço

Conceitos

SINAIS

-  Alterações percebidas pelo médico durante o exame do paciente.

Exemplos: Edema de membros inferiores (MMII)

Ptose palpebral Sopros cardíacos Cianose

SINAIS

Conceitos SÍNDROME

- Associação de sinais e sintomas evoluindo em conjunto, podendo ser provocada por mecanismos vários, e por uma ou mais causas . Exemplos :

• Síndrome de Hipertensão Porta ( Cirrose , Esquistossomose , Trombose de Veia Porta) • Síndrome Disarbsortiva ( Pancreatite , Enterite Regional , Tuberculose Intestinal ) • Síndrome de Down

SÍNDROME

Conceitos

PROBLEMAS -  Situações comuns ou sintomas que não são

considerados como doenças mas pioram muito a qualidade de vida, sem implicar maiores riscos de internações ou morte.

Exemplos: Insônia

Tabagismo Sedentarismo Ansiedade Cefaléia

Conceitos

SOMATIZAÇÃO

-  Transferir para um plano físico um fenômeno de natureza psicológica.

Exemplos: Diarréia (1º dia de aula)

Vômitos (Ansiedade)

Método Clínico X Recursos Tecnológicos

O Método Clínico

p  Medicina Moderna n  EXAME CLÍNICO n  Exames Laboratoriais n  Métodos de Imagem

p  Exame Clínico n  Relação médico-paciente n  Hipóteses diagnósticas n  Tomada de decisões

Anamnese Completa

Objetivos:

n  Identificar a importância da anamnese na relação médico-paciente e na elaboração de diagnóstico;

n  Diferenciação das estratégias para o diagnóstico clínico; n  Identificar os elementos componentes da anamnese; n  Ser capaz de elaborar uma história clínica a partir da

conversa com o paciente.

Disposições iniciais

-  ANÁ = trazer de novo -  MNESIS = memória

Anamnese

Conceito Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.

Documento à letra legível à importante para o seguimento do paciente à valor médico-legal

Anamnese

-  Núcleo da relação médico-paciente

-  “ O instrumento diagnóstico (e muitas vezes terapêutico) mais importante de que o médico dispõe é ele mesmo”. (Benseñor)

Objetivos -  Estabelecer a relação médico/paciente; -  Obter os elementos essenciais da história clínica; -  Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais

relacionados com o processo saúde/doença; -  Obter os elementos para guiar o médico no exame físico; -  Definir a estratégia de investigação complementar; -  Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a

respeito do paciente.

Anamnese

Requisitos básicos:

§  Respeito pelo paciente -  Utilize sempre o nome do paciente; -  Garanta o conforto e a privacidade do paciente; -  Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista

ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico.

§  Sinceridade -  Significa ser exatamente quem você é pessoal e profissionalmente

§  Empatia -  Colocar-se no lugar do paciente, compreensão

Anamnese

•  Reconhecimento de Padrões: -  Há mais intuição (associada à experiência) que raciocínio. “Olho Clínico”.

Exemplos: §  Paciente jovem, magra, olhos arregalados, aumento do

volume do pescoço à Hipertiroidismo (D. Graves). §  Puérpera, edema assimétrico de MMII, claudicante, fácies

de dor à TVP.

Estratégias do Diagnóstico Clínico

Fluxograma -  Fluxo padronizado de perguntas e de exames.

Dependendo da resposta/resultado, vão se eliminando hipóteses até chegar num diagnóstico mais provável.

Situações: Ø Profissionais de saúde, triagem dos pacientes para encaminhamento à

emergência ou a um médico; Ø Situações clínicas raras (pouca experiência); Ø Situações de emergência (condutas imediatas, padronizadas por uma

equipe); Ø Protocolos de pesquisa (conduta padronizada).


Fluxograma de Atendimento do Caso Suspeito de Dengue

Caso suspeito: Paciente com história de 7 dias de febre ou menos, acompanhada de 2 ou mais das seguintes manifestações clínicas: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgias, artralgias, exantemas.

Exaustão -  História clínica e exame clínico “completos”. -  Roteiro completo que deveria ser aplicado a todos os pacientes.

Vantagens: -  Pacientes com múltiplas queixas, quando se tem dificuldade de elaborar

hipóteses diagnósticas coerentes; -  A falta de conhecimentos sobre as doenças limita a possibilidade de uma

investigação anamnésica completa.

Desvantagens: -  Muito demorada; -  Cada paciente demanda um aprofundamento específico da história e

exame clínico a partir de suas queixas principais; -  Não é feita na prática clínica.


Hipotético-dedutiva -  Desde o início da consulta, o médico está pensando em

hipóteses diagnósticas e tentando confirmá-las ou afastá-las; -  Processo dinâmico (minimamente padronizada, altera-se

quando necessário); -  É utilizada pela maioria dos médicos; -  Leva em conta conhecimentos prévios.

“ Quem não sabe o que procura, não entende o que acha”. Claude Bernard


Saber o quê e como perguntar

•  Sintoma-guia: queixa de mais longa duração ou o sintoma mais salientado pelo paciente.

•  Análise de um sintoma : §  Localização § Qualidade § Intensidade § Início § Duração e Freqüência § Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam § Sintomas associados

Anamnese

§  Deficiência de Fonação/Audição

§  Diferentes linguagens

§  Estado de Consciência

§  Distúrbios Mentais

§  Crianças

§  Falta de Objetividade

§  Concepções errôneas sobre a Doença

§  Simulação

§  Rejeição a doença

§  Inibição

§  Distração

§  Deficiência de Memória

§  Falta de confiança na Medicina / Médico

Limitações da Anamnese

§  Convida a iniciar o relato

§  Obtém informações adicionais

§  Alcança a relação médico-paciente adequada

§  Evita divagações

Participação Médica na Anamnese

§  Identificação

§  Queixa Principal e Duração

§  História da Doença Atual

§  Interrogatório Sintomatológico

§  Antecedentes Pessoais

§  Antecedentes Familiares

§  Hábitos e Vícios

§  História Pessoal, Familiar e Social

Componentes da Anamnese

§  Nome completo §  Sexo (colagenoses ♀, espondiloartropatias ♂, Hemofilia ♂)

§  Idade §  Etnia (anemia falciforme, fibrose cística)

§  Estado civil

§  Local de nascimento, cidades em que morou, por quanto tempo (esquistossomose, malária, febre amarela, doença de Chagas)

§  Profissão (DORT, pneumoconioses, lombalgia) §  Religião

Identificação

n  FMS, sexo masculino, 25 anos, pardo, casado,

natural de Recife, procedente de Petrolina, bancário, católico.

Identificação - Exemplo

n  Deve ser relatada na identificação ou após. n  Fonte da história (Ex.): o próprio paciente.

Fonte da história

§  Motivo da consulta e quando iniciou §  Podem ser incluídas condições ou doenças

existentes que levam a um entendimento imediato da queixa principal

§  Termos do paciente §  Registro breve §  Cuidado com “rótulos diagnósticos” (descrição X interpretação)

Queixa Principal e Duração (QPD)

-  Em que posso ajudá-lo? -  Pode me contar o seu problema? -  Qual problema o fez decidir-se a procurar o

médico? -  Qual o seu problema?

-  Diga-me o que o senhor acha que está errado com você.

-  Porque motivo o Sr. está internado?

Obtenção da QPD

§  Dor na barriga, febre e vômitos há dois dias. §  Avaliação pré-operatória para colecistectomia. §  Busca de declaração para o INSS.

QPD - Exemplo

§  Parte principal da anamnese §  Linguagem médica §  Descrição dos sintomas mais relevantes §  Relato claro e em ordem cronológica dos problemas

que levaram o paciente a procurar auxílio médico. §  O paciente informa; o médico organiza. §  Deve constar o modo como os problemas do

paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.

História da Doença Atual (HDA)

§  Características semiológicas da dor (decálogo) §  Localização

§  Irradiação §  Intensidade

§  Caráter ou Qualidade §  Duração e Freqüência

§  Evolução

§  Relação com funções fisiológicas §  Sinais e sintomas concomitantes

§  Fatores desencadeantes ou agravantes, atenuantes §  Tratamentos realizados

História da Doença Atual (HDA)

HDA - Cuidados

§  Perguntas amplas §  Informações relevantes de forma sintética e objetiva §  Ordenar cronologicamente as informações §  Relações de causa e efeito claras §  Evitar perguntas indutórias ou tipo “sim” e “não”

p  Ínicio da doença há 6 meses com dispnéia aos esforços (subir escadas). Dois meses após passou a apresentar dispnéia de repouso sem tosse, expectoração ou hemoptise. Foi medicado com diuréticos e digitálicos, melhorando acentuadamente e permanecendo assintomático por 2 meses. Há 15 dias, e após 7 dias sem medicação, voltou a apresentar dispnéia de repouso, bem como oligúria e edema de membros inferiores até o joelho. Além disso, surgiram dor em hipocôndrio direito e escarros sanguíneos eventuais. Atualmente suas queixas são as mesmas de 15 dias atrás.

HDA - Exemplo

Ø  Novembro/04: Dor em cólica, de leve intensidade (nota 5) em flanco e fossa ilíaca E, sem irradiação, sem fatores desencadeantes ou agravantes, sem manifestações concomitantes, indiferente a alterações de posição e aliviada com uso de tylenol® 750mg, bolsa de água quente e repouso. Episódio durou cerca de 2 horas.

Ø  Março/05: Dor repentina semelhante à de nov/04, porém de moderada intensidade e com alívio espontâneo. Após, houve hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura e calafrio. Acorda por dor intensa (nota 9), em cólica, em flanco E, com irradiação anterior para fossa ilíaca E, sem fator agravante, acompanhada de tontura, agitação e polaciúria. Alívio parcial desse episódio ao uso de buscopan® e utilização de bolsa de água quente. Nos dias seguintes (1 semana), permaneceu com a dor. Para esta utilizava buscopan® de 6/6h, tylenol® 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1 ampola (total de 4-5 ampolas).

HDA - Exemplo

§  Sintomas gerais e constitucionais febre, alterações de apetite e peso, fraqueza, fadiga,

sudorese, ansiedade. §  Pele

erupções cutâneas, mudanças de coloração, alteração dos pêlos, cabelos e unhas, nódulos, úlceras, prurido.

§  Cabeça Cefaléia, traumatismos, tontura, vertigem.

§  Olhos Acuidade, lacrimejamento/ressecamento, vermelhidão,

prurido, fotofobia, alteração no campo visual, escotomas. §  Ouvidos

Alterações na audição, dor, zumbido, vertigem, infecções, secreção, prurido.

Interrogatório Sintomatológico (IS)

§  Nariz e seios paranasais

Epistaxe, infecções frequentes, obstrução nasal, prurido, diagnóstico de rinite prévio.

§  Boca e garganta Infecções frequentes de garganta, rouquidão, gengivites,

estado dos dentes. §  Pescoço

Nódulos, dificuldade de movimentação. §  Mamas

Nódulos, dor, desconforto, secreção mamilar


§  Sintomas respiratórios Tosse, expectoração, hemoptise, dor torácica, dispnéia,

sibilância, etc.

§  Sintomas cardíacos Dispnéia, ortopnéia, dor torácica, edemas, palpitações, etc.

§  Aparelho digestivo Disfagia, odinofagia, dor abdominal, queimação retro-

esternal, náuseas, vômitos, diarréia, constipação, etc §  Sintomas urinários

Disúria, hematúria, poliúria, polaciúria, urgência, etc.


§  Problemas genitais masculinos Secreção, feridas penianas, disfunções sexuais.

§  Problemas genitais femininos leucorréia, prurido vaginal, dispareunia, disfunções sexuais.

§  Problemas vasculares periféricos Claudicação intermitente, úlceras em MMII, edemas, etc

§  Sintomas musculo-esqueléticos Dores musculares ou articulares, rigidez, edema, etc.


§  Sistema nervoso Síncope, convulsões, tontura, paralisia, dormência,

formigamento, diminuição de força.

§  Problemas hematológicos Sangramento fácil, petéquias ou equimoses, etc.

§  Problemas endócrinos Polidipsia, polifagia, poliúria, etc.

§  Distúrbios psiquiátricos depressão, nervosismo, sintomas psiquiátricos, etc.


p  Doenças em geral: HAS, DM; p  Depressão, ansiedade, problemas psiquiátricos;

p  Traumatismos, cirurgias, hospitalizações prévias;

p  Medicamentos em uso e que já usou; p  Alergias;

p  Imunização; p  História obstétrica, uso de ACHO, medidas

preventivas de cancer de colo e útero.

Antecedentes Pessoais

p  HAS em tratamento §  Hidroclorotiazida 25 mg/dia (ou qd ="quaque die“) ;

§  Atenolol 100 mg 2x/dia (ou bid ="bis in die”)

p  Em uso de AAS 100 mg/dia. p  Apendicectomia aos 14 anos.

p  Nega alergias.

AP - Exemplo

p  Ancestrais: estado de saúde, “causa mortis”, idade. Genitores: idem.

p  Doenças Familiares em outros membros da família: câncer, hipertensão arterial, cardiopatias, AVCs, nefropatias, ortopatias, psicopatias, hemopatias, tireoideopatias, diabetes, epilepsia, doenças alérgicas.

Antecedentes Familiares

p  Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). p  Mãe falecida por AVE (sic). p  Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico. p  Demais hígidos.

AF - Exemplo

p  Tabagismo p  Álcool p  Atividade física p  Uso de drogas ilícitas p  Proteção contra DST/AIDS

Hábitos e Vícios

p  Sedentário p  Tabagista há 30 anos (1 maço/dia de cigarro comum) p  Nega consumo de bebida alcoólica e de drogas ilícitas p  Utiliza método de barreira (preservativo) para proteção

contra DST/AIDS. Parceira única.

Hábitos e Vícios (Ex.)

p  Habitação: tipo de casa, saneamento (fossas: séptica, negra ou seca), instalações sanitárias, água potável, etc...

p  Cohabita com animais ? Quais ? Inquirir sobre o status vacinal dos mesmos

p  Condições Sócio-econômicas (Nível educacional, no moradores, renda familiar)

p  Vida conjugal e ajustamento familiar p  Viagens para áreas endêmicas, banhos de rio em

áreas endêmicas para EM p  Riscos de Trabalho (história de acidentes de trabalho,

atividades insalubres e uso de equipamentos de proteção individual).

História Pessoal, Familiar e Social

Áreas endêmicas para EM no Brasil.

p  ID – RFL, 65 anos, masculino, natural e procedente de Juazeiro, casado e aposentado.

p  QPD – “vomitando sangue” há 1 hora. p  FH – esposa do paciente p  HDA – Vômito com sangue há aproximadamente 1 hora. Há sete dias, o

paciente caiu e “torceu” o tornozelo esquerdo. A partir de então, passou a fazer uso de diclofenaco de sódio 150mg dia por conta própria, com melhora dos sintomas. Hoje após ingesta alcoólica, apresentou episódios de hematêmese volumosa. No caminho do hospital passou a apresentar sudorese, hipotermia, palidez intensa, desorientação.

p  IS • SCV – refere dispnéia e síncope. • TGI – Queixa-se de epigastralgia freqüente. Nega episódios anteriores de hematêmese, melena ou hematoquesia.

Exemplo

p  AP – refere HAS; História de úlcera péptica há três anos (tratada com omeprazol); nega diabetes mellitus. Nega sangramentos anteriores. Medicações em uso – captopril 50mg/dia e hidroclorotiazida 25mg/dia

p  AF – pai falecido de câncer de estômago; mãe hipertensa e com história de cardiopatia; irmãos hipertensos.

p  Hábitos e Vícios– refere tabagismo 2 carteiras de cigarro por dia há cerca de 10 anos e etilismo ocasional (6 cervejas por final de semana).

p  HPS – refere morar em casa de alvenaria com boas condições hidrossanitárias. Refere beber água filtrada. Sem animais em casa.

Exemplo

Tem Jeito, Doutor? Gisleno Feitosa

Anamnese é entrevista Que se faz com a doente Ela nos dá uma pista Pro exame procedente Analise estas queixas Deste caso indigitado, A fim de ver se me deixas Um diagnóstico selado. “Seu doutô eu tô chegando Nestantin do sul do Estado Tô chegando e já voltando, Prá cuidar do meu roçado

Só queria assuntar A razão dum empachamento Pois vivo puba e a lançar Não tenho paz um momento. Sinto um fogo evaporando Bem na ponta do espinhaço, Um gondó, que latejando, Me incomoda no canchaço. Friviança e fogo curto. Nas anáguas, um comichão; Parece que tô com surto De morróima de botão.

E essa dor na titela? Deve ser Pelemonia. Tô empombada, amarela, Maga e fria que nem jia. Boca de estambo que dói, Nas tripas um reboliço, Dentiqueiro e dordói, Só pode ser um feitiço. Tem bribuia nas cadeira, Que arde, queima e frivia. No peito uma chiadeira E na cabeça arrelia.

Tirando uma chuchada Em riba do coração, Sinto que tô cabojada, Mente passada e sezão. Das cruzes ao mocotó, No corpo todo tem dor. Tem pena d’eu, tenha dó: Inda tem jeito, doutô?

anamnes e

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