Introducción a la SemiologíaIntroducción a la Semiología

Semiología - DefiniciónSemiología - Definición

Disciplina médica que recoge e interpreta Disciplina médica que recoge e interpreta síntomas y signos de enfermedades.síntomas y signos de enfermedades.

Grandes semiólogos de la HistoriaGrandes semiólogos de la Historia

HipócratesHipócrates GalenoGaleno AvicenaAvicena LaennecLaennec OslerOsler

Fuentes del conocimiento en Fuentes del conocimiento en SemiologíaSemiología

•Libros de texto•Estudios clínicos•Experiencias personales •Experiencias ajenas•Otras fuentes

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICAANAMNESISANAMNESIS

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

DEFINICION:DEFINICION:Documento escrito donde el médico consigna en Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o objetivos, anteriores o actuales, familiares o

personales, relativos a un enfermo. Ello permite un personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio juicio adecuado para la adecuado para la identificación de la identificación de la enfermedadenfermedad, , establecer su pronóstico y el tratamiento establecer su pronóstico y el tratamiento más indicado.más indicado.

Una buena historia clínica evita procedimientos Una buena historia clínica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.hospitalaria.

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

PARTES:PARTES:1. ANAMNESIS1. ANAMNESIS

2. EXAMEN FISICO2. EXAMEN FISICO3. RESUMEN3. RESUMEN4. 4. PROBLEMAS DE SALUDPROBLEMAS DE SALUD5. PLAN DIAGNOSTICO5. PLAN DIAGNOSTICO6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL7. NOTAS DE EVOLUCION7. NOTAS DE EVOLUCION8. NOTAS DE ENFERMERIA8. NOTAS DE ENFERMERIA

9. EPICRISIS9. EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESISHISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

1. Reconocer la importancia de la historia clínica e 1. Reconocer la importancia de la historia clínica e identificar sus partes. identificar sus partes.

2. Definir anamnesis y conocer las condiciones 2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más más importantes para un adecuado interrogatorio. importantes para un adecuado interrogatorio.

3. Conocer las partes de la anamnesis. 3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESISANAMNESIS

DEFINICION:DEFINICION:

Acto basado en el Acto basado en el interrogatorio interrogatorio del paciente del paciente por parte del médico, para registrar cronológicamente por parte del médico, para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESISANAMNESIS

FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:Relación de confianza, respeto mutuo y Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.sinceridad.Mostrar interés por el paciente.Mostrar interés por el paciente.No juzgar al paciente.No juzgar al paciente.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Ser perseverante y paciente.Ser perseverante y paciente.Una buena anamnesis requiere experienciaUna buena anamnesis requiere experiencia..Utilizar lenguaje sencilloUtilizar lenguaje sencilloRecoger la anamnesis requiere de un ambiente Recoger la anamnesis requiere de un ambiente

cómodo, cómodo, silencioso y libre de interrupciones.silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específicoespecífico

ANAMNESISANAMNESIS

TIPOS:TIPOS:

1. DIRECTA1. DIRECTA:: Se interroga al paciente.Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA2. INDIRECTA:: Se interroga a los familiares Se interroga a los familiares o o personas cercanas. Ejm: personas cercanas. Ejm:

ancianos con ancianos con demencia senil, demencia senil, coma, coma, niños pequeños.niños pequeños.

ANAMNESISANAMNESIS

PARTES: PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesisanamnesis

1.1. FILIACIONFILIACION

2.2. PERFIL DE PACIENTEPERFIL DE PACIENTE

3.3. MOLESTIA PRINCIPALMOLESTIA PRINCIPAL

4.4. ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

5.5. ANTECEDENTES PATOLOGICOSANTECEDENTES PATOLOGICOS

6.6. ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

7.7. REVISION ANAMNESICA DE REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMASREGIONES Y SISTEMAS

““Una buena anamnesis representa la Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”mitad del diagnóstico”

KornerKorner

FILIACIONFILIACION

Nombre y apellidosNombre y apellidos

EdadEdad

SexoSexo

RazaRaza

Estado civilEstado civil

ReligiónReligión

Grado de instrucciónGrado de instrucción

OcupaciónOcupación

Lugar de NacimientoLugar de Nacimiento

ProcedenciaProcedencia

ResidenciaResidencia

DomicilioDomicilio

Persona responsablePersona responsable

Fecha de ingresoFecha de ingreso

FILIACIONFILIACION

EJEMPLO:EJEMPLO:

Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Trujillo, primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

Precisar la Precisar la salud de los parientessalud de los parientes del enfermo del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).

Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento.edad en que murieron y causa de su fallecimiento.

Precisar existencia de enfermedades en familiares Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relación con la enfermedad del que pudieran tener relación con la enfermedad del paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

EJEMPLO:EJEMPLO:

Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de de miocardio.miocardio.

Abuela materna , 68 años, referida como sana.Abuela materna , 68 años, referida como sana.

Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra Ulcéra gástrica.gástrica.

Padre, 58 años, referido sano.Padre, 58 años, referido sano.

Madre, 50 años con dislipidemia.Madre, 50 años con dislipidemia.

Hnos: varón, 16 años, referido sano.Hnos: varón, 16 años, referido sano.

mujer, 12 años, referida sana.mujer, 12 años, referida sana.

PERFIL DE PACIENTEPERFIL DE PACIENTE

Nos permite Nos permite revelar al individuo como un todorevelar al individuo como un todo, brindando , brindando la base para una evaluación de su personalidad y estado la base para una evaluación de su personalidad y estado emocional.emocional.

Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia.empleo y la familia.

Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y económicos, educación y sentimientos de logro y económicos, educación y sentimientos de logro y frustración.frustración.

PERFIL DE PACIENTEPERFIL DE PACIENTE

Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.sexual, relaciones dentro de la familia, etc.

No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar. a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTEPERFIL DE PACIENTE

PARTES:PARTES:

1.1. DATOS BIOGRAFICOS:DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente Narrar cronológicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez

y y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los los padres o sustitutos y su relación con ellos, historia padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y educacional y ocupacional.ocupacional.

2.2. MODO DE VIDA ACTUAL:MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, Hogar y familia, condiciones condiciones vivienda, situación económica, ocupación y vivienda, situación económica, ocupación y actividades que actividades que desempeña, actividades sociales, hábitos: desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, sueño, alimenticios, sueño, adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). Describir un día rutinario Describir un día rutinario de su vida.de su vida.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:DATOS BIOGRAFICOS:

Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...

MODO DE VIDA ACTUAL:MODO DE VIDA ACTUAL:Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de

material noble, con servicios de agua, luz y desague.material noble, con servicios de agua, luz y desague.Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música...Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música...Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el

almuerzo...almuerzo...

No fuma, no consume alcohol.No fuma, no consume alcohol.

Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno 7:30 a.m....desayuno 7:30 a.m....

Antecedentes personales no patologicosAntecedentes personales no patologicos

VIVIENDA:VIVIENDA:

Cantidad de habitacionesCantidad de habitaciones Servicios (agua, luz eléctrica, saneamiento)Servicios (agua, luz eléctrica, saneamiento) Hacinamiento- PromiscuidadHacinamiento- Promiscuidad Nivel de conservación y materiales de construcciónNivel de conservación y materiales de construcción Equipamiento (refrigerador, televisión,computadora Equipamiento (refrigerador, televisión,computadora

calefacción…)calefacción…) Peridomicilio: animales domésticos, roedores, …Peridomicilio: animales domésticos, roedores, …

InmunizacionesInmunizaciones AlergiasAlergias AdiccionesAdicciones CaféCafé AlcoholAlcohol TabacoTabaco Otras adiccionesOtras adicciones

Antecedentes personales no patologicosAntecedentes personales no patologicos

UNA ALIMENTACIÓN SANAUNA ALIMENTACIÓN SANA

PARA QUE UNA ALIMENTACIÓN PARA QUE UNA ALIMENTACIÓN CONTRIBUYA A LA SALUD, DEBE TENER CONTRIBUYA A LA SALUD, DEBE TENER ESTAS CARACTERÍSTICAS:ESTAS CARACTERÍSTICAS:

COMPLETACOMPLETA VARIADAVARIADA SUFICIENTESUFICIENTE EQUILIBRADAEQUILIBRADA ADECUADAADECUADA INOCUAINOCUA

ALIMENTACIÓN CORRECTAALIMENTACIÓN CORRECTA

COMPLETA: COMPLETA: EN NUTRIENTESEN NUTRIENTES VARIADA: VARIADA: INTERCAMBIO DE ALIMENTOSINTERCAMBIO DE ALIMENTOS SUFICIENTE: SUFICIENTE: QUE CUBRA NECESIDAES DE QUE CUBRA NECESIDAES DE

ENERGÍA Y CRECIMIENTOENERGÍA Y CRECIMIENTO EQUILIBRADA: EQUILIBRADA: NUTRIENTES EN NUTRIENTES EN

PROPORCIONES.PROPORCIONES. ADECUADA: ADECUADA: A LA EDAD Y NECESIDADESA LA EDAD Y NECESIDADES INOCUA: INOCUA: LIBRE DE RIESGOS PARA LA LIBRE DE RIESGOS PARA LA

SALUDSALUD

ENCUESTA ALIMENTARIAENCUESTA ALIMENTARIA

Recordatorio de 24 horas:Recordatorio de 24 horas: Preguntar sobre todos los alimentos y Preguntar sobre todos los alimentos y

bebidas ingeridas en las 24 horas anterioresbebidas ingeridas en las 24 horas anterioresEste método no recoge el consumo habitual, Este método no recoge el consumo habitual,

ya que el día anterior puede ser un día no ya que el día anterior puede ser un día no habitual de consumo.habitual de consumo.

Puede aplicarse en entrevista clínica o en Puede aplicarse en entrevista clínica o en encuestas colectivas-encuestas colectivas-

ANAMNESIS ALIMENTARIAANAMNESIS ALIMENTARIA

HORA LUGAR PREPARACIONES

DESAYUNO

ALMUERZO

MERIENDA

CENA

COLACIONES

FINDE SEMANA

Cuestionario de frecuencia de consumo Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentosde alimentos

Cualitativo: recoge consumo y frecuencia Cualitativo: recoge consumo y frecuencia de alimentosde alimentos

Cuantitativo: si se incluyen cantidades ( en Cuantitativo: si se incluyen cantidades ( en gramos o medidas caseras)gramos o medidas caseras)

alimento frecuencia cantidad

Leche

Carne roja

Pollo

pescado

vegetales

frutas

cereales

pan

huevo

Registro dietéticoRegistro dietético

Anotar todo los alimentos y bebidas Anotar todo los alimentos y bebidas consumidos por un individuo durante un consumidos por un individuo durante un número de días previamente pactado.número de días previamente pactado.

DESAYUNODESAYUNO

COLACIONCOLACION

ALMUERZOALMUERZO

MERIENDAMERIENDA

CENACENA

ANTECEDENTES PATOLOGICOSANTECEDENTES PATOLOGICOS

Investigar cronológicamente sobre enfermedades Investigar cronológicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de pulmones, etcpulmones, etc

NO incluir enfermedades actuales como Diabetes NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc.mellitus, HTA, asma bronquial, etc.

Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades, Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnóstico sustentado, usar “ “diagnóstico sustentado, usar “ “

Antecedentes Personales Patológicos:Antecedentes Personales Patológicos:

Todas las enfermedades de la infancia en Todas las enfermedades de la infancia en orden cronológicoorden cronológico

Factores de Riesgo ECV (HTA, DM, Factores de Riesgo ECV (HTA, DM, Tabaquismo, dislipemia, obesidad)Tabaquismo, dislipemia, obesidad)

Patologías: ECV, Asma, EPOC, NA, BK, Patologías: ECV, Asma, EPOC, NA, BK, HIV, ITS; Neoplasmas, Artrosis, Ansiedad, HIV, ITS; Neoplasmas, Artrosis, Ansiedad, Depresión, etc.Depresión, etc.

Tránsitos: Urinario, Digestivo alto y bajo.Tránsitos: Urinario, Digestivo alto y bajo. Medicación Crónica.Medicación Crónica.

Antecedentes Personales Médicos:Antecedentes Personales Médicos:

Factores de Riesgo ECV (HTA, DM, Factores de Riesgo ECV (HTA, DM, Tabaquismo, dislipemia, obesidad)Tabaquismo, dislipemia, obesidad)

Adicciones.Adicciones. Patologías: ECV, Asma, EPOC, NA, BK, Patologías: ECV, Asma, EPOC, NA, BK,

HIV, ITS; Neoplasmas, Artrosis, Ansiedad, HIV, ITS; Neoplasmas, Artrosis, Ansiedad, Depresión, etc.Depresión, etc.

Tránsitos: Urinario, Digestivo alto y bajo.Tránsitos: Urinario, Digestivo alto y bajo. Medicación Crónica.Medicación Crónica.

ANTECEDENTES PATOLOGICOSANTECEDENTES PATOLOGICOS

EJEMPLO:EJEMPLO:

Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico particular particular en 1987. Recibió tratamiento completo por en 1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses, con 6 meses, con

curación. ( BK - ).curación. ( BK - ).Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no

complicaciones .complicaciones .No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.No eliminación de parásitos.No eliminación de parásitos.

Es fundamental lograr Es fundamental lograr el rapport con el el rapport con el pacientepaciente

Antecedentes Ginecológicos Antecedentes Ginecológicos

Edad de inicio de menarcaEdad de inicio de menarca Caracteristicas del ciclo menstrualCaracteristicas del ciclo menstrual IVSA IVSA Metodos anticonceptivos utilizadosMetodos anticonceptivos utilizados Historia de IGBHistoria de IGB Examenes ginecologicos preventivos Examenes ginecologicos preventivos

( PAP, examen de mamas, ,mamografia)( PAP, examen de mamas, ,mamografia)

Antecedentes Sexuales:Antecedentes Sexuales:

Edad de inicio de relaciones sexualesEdad de inicio de relaciones sexuales Numero de compañeros sexualesNumero de compañeros sexuales Dispareunia – sinusorragia en relaciones Dispareunia – sinusorragia en relaciones

sexualessexuales FlujosFlujos Antecedentes de Infecciones de trasmision Antecedentes de Infecciones de trasmision

sexual, tratameinto, controles, tratamiento a sexual, tratameinto, controles, tratamiento a parejas sexuales.parejas sexuales.

ANTECEDENTES GINECO ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOSOBSTETRICOS

d) Gineco – obstétricosd) Gineco – obstétricos Menarca _______________ Desarrollo Menarca _______________ Desarrollo

Sexual (TELARCA)________________ Sexual (TELARCA)________________ Ritmo Menstrual Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________(f/d/c)__________________

FUM ____________________ FUM ____________________ FPR_________________ Vida FPR_________________ Vida sexual(IVSA) _______________FPPsexual(IVSA) _______________FPP

__________________ FUP __________________ FUP ________________ Mat_____________ ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim Menp _______________ Clim Gesta_______________ Partos Gesta_______________ Partos ____________________

Abortos ____________ Cesáreas Abortos ____________ Cesáreas PP____________ Método Anticonceptivo PP____________ Método Anticonceptivo __________________ CV ____________________________ CV __________

MOLESTIA PRINCIPALMOLESTIA PRINCIPAL

Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la

consulta.consulta. Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en

las propias palabras del paciente, si es posible.las propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ?¿Qué molestias lo llevaron al hospital ? Anotar uno o dos molestias principales.Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre, Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,

diarrea, vómitos, tos, diarrea, vómitos, tos, NO:NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días, Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,

Motivo de ConsultaMotivo de Consulta

Breve descripción de la razón por la que elpaciente acude en busca de asistencia sanitaria.(2)

Algunos entrevistadores incluyen en esteitem la duración del problema.(2)

El motivo puede no ser un problema (chequeo).(3)

Motivo de ConsultaMotivo de Consulta

ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA

-Dígame. ¿Qué lo trae por aquí ?--¿Dolor de cabeza?--¿Desde cuándo?-

-Dígame. ¿Qué lo trae por aquí ?--¿Dolor de cabeza?--¿Desde cuándo?-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

Se trata de interrogar al paciente acerca de los detallesdel problema que lo aqueja actualmente, y esto se haceinmediatamente después de haber circunscrito esteproblema (motivo de consulta).(2)

Algunos aconsejan que en principio el paciente digalibremente lo que le sucede, para luego retomar elinterrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2)

Aunque se recomienda, no importa el orden cronológico al principio, pero sí antes de transcribir la historia en la ficha.(2)

Enfermedad Actual (Anamnesis Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)Próxima)

Enfermedad Actual (Anamnesis Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)Próxima)

Hay que anotar los datos negativos que contribuyanal diagnóstico (3)

Preguntar sobre los sentimientos del paciente con respecto a lo que le pasa (3)

Es una descripción detallada y prolija de lo que le sucede al paciente. Es una decla-ración médica (3).

Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus síntomas, ya sea por prescripción o automedicación, o terapia alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde (3).

Tiene dolor abdominal

cólico, pero que

no se acompaña

de vómitos ni diarrea

Datos negativos que contribuyen al diagnóstico

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENERUNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)

P

Q

R

S

T

P

Q

R

S

T

PRECIPITATING Factores precipitantesPRECIPITATING Factores precipitantes

QUALITY CalidadQUALITY Calidad

RADIATION IrradiaciónRADIATION Irradiación

SEVERITY SeveridadSEVERITY Severidad

TEMPORAL Factores temporalesTEMPORAL Factores temporales

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENERUNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)

O

L

D

C

A

R

T

S

O

L

D

C

A

R

T

S

ONSET InicioONSET Inicio

LOCATION LocalizaciónLOCATION Localización

DURATION DuraciónDURATION Duración

CHARACTER CaracterísticasCHARACTER Características

AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantesAGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes

RELIEVING Factores que lo alivianRELIEVING Factores que lo alivian

TEMPORAL Factores temporalesTEMPORAL Factores temporales

SEVERITY SeveridadSEVERITY Severidad

-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?-¿Le duele toda la cabeza?--¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-

-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?--¿Hay alguna situación que lo empeora?--¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?--¿Le duele en alguna época en especial?--¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-

-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?-¿Le duele toda la cabeza?--¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-

-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?--¿Hay alguna situación que lo empeora?--¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?--¿Le duele en alguna época en especial?--¿El dolor es tolerable o es muy intenso?- Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

OL

DC

AR

TS

MOLESTIA PRINCIPALMOLESTIA PRINCIPAL

Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la

consulta.consulta. Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en

las propias palabras del paciente, si es posible.las propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ?¿Qué molestias lo llevaron al hospital ? Anotar uno o dos molestias principales.Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre, Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,

diarrea, vómitos, tos, diarrea, vómitos, tos, NO:NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días, Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,

PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUAL

PARTES:PARTES:

TIEMPO DE ENFERMEDADTIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años.: Días, semanas, meses, años.Desde inicio de síntomas, Desde inicio de síntomas,

nono desde que se desde que se agrava.agrava.

FORMA DE INICIO:FORMA DE INICIO: Súbito o gradualSúbito o gradual CURSO:CURSO: Progresivo o episódicoProgresivo o episódico

PADDECIMIENTO ACTUALPADDECIMIENTO ACTUAL

PARTES:PARTES:

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.tratamiento, cumplimiento, complicaciones.

RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.alivian, manifestaciones asociadas.

FUNCIONES BIOLOGICAS: FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso. diuresis, sueño, cambios de peso.

PADECIMIENTO ACTUAL PADECIMIENTO ACTUAL

EJEMPLO 1:EJEMPLO 1:T.E:T.E: 2 días2 días FC: FC: InsidiosoInsidioso Curso: Curso: ProgresivoProgresivo

Paciente Paciente aparentemente sanoaparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor , quien hace dos días presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.

Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia.incrementan acude a la Emergencia.

Funciones biológicas: Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido. Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.

PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUAL

Ejemplo 2Ejemplo 2T.E: T.E: 2 meses2 meses FC: FC: InsidiosoInsidioso C: C: Progresivo Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.

Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.

Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.( lavarse, comer ) y ortopnea.

Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:PARTES:

TIEMPO DE ENFERMEDADTIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años.: Días, semanas, meses, años.Desde inicio de síntomas, Desde inicio de síntomas,

nono desde que se desde que se agrava.agrava.

FORMA DE INICIO:FORMA DE INICIO: Súbito o gradualSúbito o gradual CURSO:CURSO: Progresivo o episódicoProgresivo o episódico

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:PARTES:

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.tratamiento, cumplimiento, complicaciones.

RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.alivian, manifestaciones asociadas.

FUNCIONES BIOLOGICAS: FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso. diuresis, sueño, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1:EJEMPLO 1:T.E:T.E: 2 días2 días FC: FC: InsidiosoInsidioso Curso: Curso: ProgresivoProgresivo

Paciente Paciente aparentemente sanoaparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor , quien hace dos días presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.

Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia.incrementan acude a la Emergencia.

Funciones biológicas: Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido. Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Ejemplo 2Ejemplo 2T.E: T.E: 2 meses2 meses FC: FC: InsidiosoInsidioso C: C: Progresivo Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.

Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.

Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.( lavarse, comer ) y ortopnea.

Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...

REVISION ANAMNESICA DE APARATOSREVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMASY SISTEMAS

Es una descripción global de los trastornos atribuibles a Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato.cada sistema o aparato.

Su finalidad es:Su finalidad es:1. 1. Valoración cabal del estado presente de Valoración cabal del estado presente de cada aparato o cada aparato o sistema. sistema.2. 2. Evitar omisiones de datos importantes en relación Evitar omisiones de datos importantes en relación con la enfermedad actual con la enfermedad actual ..

Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada sistema revisado.sistema revisado.

En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso contrario quedarse en este item.contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOSREVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMASY SISTEMAS

EJEMPLO:EJEMPLO:Piel:Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.

Ojos:Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No enrojecimiento, no lagrimeo.enrojecimiento, no lagrimeo.

Respiratorio:Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, niega haberse enfermado de TBCniega haberse enfermado de TBC

Cardiovasc: Niega anginaNiega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos, hipertensión, fiebre reumática.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc.

PROCESO DIAGNOSTICOPROCESO DIAGNOSTICO

AnamnesisAnamnesis

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DESCARTADODESCARTADO

Ex. FisicoEx. Fisico

PROBLEMAS PROBLEMAS HIPOTESIS HIPOTESIS DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DE SALUD DE SALUD DIAGNOSTICADIAGNOSTICA CONFIRMADOCONFIRMADO

Ex laboratorioEx laboratorio

ImágenesImágenes Análisis Análisis PLAN PLAN

Experiencia Experiencia DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ConocimientoConocimiento

ANAMNESISANAMNESIS

EMERGENCIA HOSPITALIZACION

ANAMNESISANAMNESIS