angheben focus shock 8.4.14
TRANSCRIPT
![Page 1: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/1.jpg)
Prevenzione degli interventi inappropriati:
algoritmi di discriminazione dei devices
Focus AIAC Trentino-Alto Adige
Rovereto, 11 Aprile 2014
Dott. Carlo Angheben
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
![Page 2: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/2.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Sommario - gli algoritmi
1. a cosa servono?
2. quali sono e come funzionano?
ICD monocamerale vs bicamerale
3. a chi servono? chi ne beneficia maggiormente?
4. conclusioni e considerazioni sulla programmazione dei devices
![Page 3: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/3.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
A cosa servono
sensing e detection
sensing: è tutto ciò che riguarda la misura effettiva del segnale fra due elettrodi
detection: la capacità da parte del device di riconoscere una tachiaritmia sulla base
del “sensing” dell’attività cardiaca intrinseca e del soddisfacimento di specifici criteri.
La detection non è mai una misura singola o istantanea: richiede sempre il processo
di sensing di un certo numero di segnali durante un periodo di tempo
![Page 4: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/4.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
A cosa servono
![Page 5: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/5.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
A cosa servono
![Page 6: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/6.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
A cosa servono
DETECTION = DIAGNOSI
![Page 7: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/7.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
A cosa servono
![Page 8: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/8.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
A cosa servono
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:778-790
![Page 9: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/9.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
A cosa servono
van Erven L, Heart 2008;94:649–660
16-18% dei pz
30-50% di tutti gli shock1,2,3
1.Daubert JP, J Am Coll Cardiol. 2008;51:1357–1365.
2.Poole JE, N Engl J Med. 2008;359:1009–1017.
3.van Rees JB, J Am Coll Cardiol. 2011;57:556–562.
![Page 10: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/10.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Quali sono e come funzionano
monocamerali bicamerali
stability (MDT, SJM, BSC, Biotronik)
sudden onset (MDT, SJM, BSC, Biotronik)
morphology(MDT, SJM, BSC)
algoritmo SMART detection nei
monocamerali “DX” (Biotronik)
PR Logic + morphology (MDT)
AV Rate Branch + morphology (SJM)
Rhythm ID e OBDE (BSC)
Smart Detection (Biotronik)
Tempo massimo di sospensione (MDT), ecc
S-ICD (BSC)
![Page 11: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/11.jpg)
Inibisce le terapie
quando la frequenza
ventricolare è
variabile
Rationale: gli intervalli
RR sono irregolari
nella FA rispetto alle
TV regolari
![Page 12: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/12.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Stability
viene applicato mentre la tachi è in corso —> una TV che inizia con cicli irregolari e
poi si stabilizza (o una TV che parte su una FA) viene correttamente classificata
come TV
Performance: sensibilità 95%, specificità 77-88% a FC < 170 bpm1,2
1. Barold HS Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:1347–1355.
2. Kettering K Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(pt 1):1325–1333.
![Page 13: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/13.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Stability
viene applicato mentre la tachi è in corso —> una TV che inizia con cicli irregolari e
poi si stabilizza (o una TV che parte su una FA) viene correttamente classificata
come TV
Performance: sensibilità 95%, specificità 77-88% a FC < 170 bpm1,2
Limiti
inadeguata capacità di discriminazione quando FA ad elevata risposta ventricolare
(FC > 170 bpm)2
1. Barold HS Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:1347–1355.
2. Kettering K Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(pt 1):1325–1333.
![Page 14: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/14.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Stability
sensibilità per TV troppo
bassa per le alte
frequenze
![Page 15: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/15.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Stability
viene applicato mentre la tachi è in corso —> una TV che inizia con cicli irregolari e
poi si stabilizza (o una TV che parte su una FA) viene correttamente classificata
come TV
Performance: sensibilità 95%, specificità 77-88% a FC < 170 bpm1,2
Limiti
inadeguata capacità di discriminazione quando FA ad elevata risposta ventricolare
(FC > 170 bpm)2
SVT regolari non riconosciute
classificazione errata di TV con cicli irregolari o TV polimorfe2,3,4
1. Barold HS Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:1347–1355.
2. Kettering K Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(pt 1):1325–1333.
3. García-Alberola A Circulation. 1996;93:295–300
4. Le Franc P Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 1):2882–2892.
![Page 16: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/16.jpg)
Inibisce le terapie se
c’è un aumento
graduale della FC
Rationale: la
tachicardia sinusale è
caratterizzata da un
aumento graduale
della FC, la TV ha un
innesco improvviso
![Page 17: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/17.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Sudden onset
essendo la tachicardia sinusale tipica a FC relativamente basse, l’algoritmo va
applicato alle zone di slow VT
Performance: underdetection di TV nello 0.5% dei casi1, accuratezza nel rigettare la
tachi sinusale nel 98% dei casi2, specificità 64%3
Limiti
l’algoritmo viene applicato solo una volta, all’inizio della detection —> un errore
iniziale di classificazione non può più essere corretto
SVT e FA possono essere erroneamente classificate come TV
underdetection delle TV che insorgono durante esercizio fisico
BEV che precedono l’insorgenza della TV possono farla classificare erroneamente
come non-TV
1. Swerdlow CD J Am Coll Cardiol. 1994;23:1342–1355.
2. Madhavan M Circulation 2013;128:659-672.
3. Barold HS Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:1347–1355.
![Page 18: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/18.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Sudden onset
essendo la tachicardia sinusale tipica a FC relativamente basse, l’algoritmo va
applicato alle zone di slow VT
Performance: underdetection di TV nello 0.5% dei casi1, accuratezza nel rigettare la
tachi sinusale nel 98% dei casi2, specificità 64%3
Limiti
l’algoritmo viene applicato solo una volta, all’inizio della detection —> un errore
iniziale di classificazione non può più essere corretto
SVT e FA possono essere erroneamente classificate come TV
underdetection delle TV che insorgono durante esercizio fisico
BEV che precedono l’insorgenza della TV possono farla classificare erroneamente
come non-TV
1. Swerdlow CD J Am Coll Cardiol. 1994;23:1342–1355.
2. Madhavan M Circulation 2013;128:659-672.
3. Barold HS Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:1347–1355.
VA ASSOCIATO AD ALTRI DISCRIMINATORI
![Page 19: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/19.jpg)
Inibisce le terapie se la
morfologia dell’elettrogramma
intracardiaco coincide con il
template normale registrato in
ritmo sinusale
unico criterio che non si basa su
intervalli di tempo
Rationale: discriminare le SVT
da TV sulla base della
morfologia del QRS,
indipendentemente dagli
intervalli RR
![Page 20: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/20.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Morphology
è applicato continuamente —> permette la correzione di un iniziale errore di
classificazione
buona performance anche a FC elevate (> 200 bpm)1
è il più accurato ed efficiente fra gli algoritmi di discriminazione
1. Theuns A Europace 2008;10:1060-1066
![Page 21: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/21.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Morphology
![Page 22: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/22.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Morphology - performance
MEDTRONIC WaveletTM sensibilità 100%
specificità 78%1
attivabile assieme ad altri discriminatori
finestra dedicata “limit SVT”
240–>650 ms
modificabile % di corrispondenza
BOSTON SCIENTIFIC Rhythm IDTM sensibilità 99-100%
specificità 92-97%2,3
non attivabile assieme a onset e stability
con Rhythm MatchTM possibile modificare sensib.
e specific.
ST. JUDE Morphology
DiscriminationTM
assieme a discriminatori bicamerali
sensibilità 100%
specificità 84%4
1. Swerdlow CD J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:432–441.
2. Gold MR J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:1092–1097.
3. Bardy GH N Engl J Med. 2005;352:225–237
4. Bailin SJ J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:144–149.
![Page 23: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/23.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Morphology
Limiti
errore nella classificazione di SVT condotte con aberranza
errore nella classificazione per sbagliato allineamento degli elettrogrammi, o
elettrogrammi troncati (da improprio settario di amplificazione)
non applicabile durante la re-detection dopo lo schock (distorsione
dell’elettrogramma)
Theuns D. Europace 2008;10:1060-66
![Page 24: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/25.jpg)
DC discriminators
Boston Scientific
St Jude
Medtronic
Biotronik
![Page 26: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/26.jpg)
DC vs SC
Du camere is megl che uan ?
![Page 27: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/27.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
DC vs SC
studi datati
piccole dimensioni o non randomizzati
algoritmi di sensing atriale vecchi e meno
efficienti degli attuali
da Koneru JN Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:778-790
![Page 28: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/28.jpg)
DC vs SC
Circulation. 2006;113:2871-2879.
significativa riduzione
della detection
inappropriata (rischio -
53%) con device DC
ma non degli shock
inappropriati
![Page 29: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/29.jpg)
DC vs SC
episodi di SVT
inappropriatamente
trattati(-36% nei DC)
pazienti che ricevono terapia inappropriata (21%DC vs 18% SC)
Int J Cardiol. 2008;125:352-357
![Page 30: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/30.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
DC vs SC
riduzione statisticamente significativa
dell’end-point primario CSAE del
gruppo DC vs SC (o SC-simulato)
riduzione del numero di pz con ≥ 2
shock inappropriati nel gruppi DC
89% dei pazienti in prevenzione
secondaria
334 pazienti
Europace 2008;10:528-535
![Page 31: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/31.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
DC vs SC
100 pz randomizzati a SC o DC ICD: programmazione finestra VT/VF > 182 bpm
30/40 beats, MVP nei DC. FU 1 anno
end-point primario numero di shock inappropriate
end-point secondario burden FA, morte, stroke, QoL, ospedalizzazioni, costi
shock inappropriati rari (2%), NON differenza significativa fra DC e SC (2 vs 1 shock)
no differenze su morte e QoL o ospedalizzazioni
DC aumentano significativamente i costi
30% nuova FA riscontrata nei DC vs 0% nei SC
tutti pazienti in prevenzione primaria
RAPTURE trialin press at Europace
![Page 32: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/32.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
S-ICD
![Page 33: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/33.jpg)
Chi beneficia dei discriminatori?
![Page 34: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/34.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
astrid
![Page 35: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/35.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Utilità dei discriminatori
“Real-world practice”, 2002-2006
636 pazienti, ICD SC e DC
prevenzione secondaria 69,5%
FU medio 22,8±8,8 mesiEuropace 2012;14:1465-1474
![Page 36: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/36.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Come “lavora” l’ICD
![Page 37: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/37.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
![Page 38: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/38.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
empiric
![Page 39: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/39.jpg)
GRAZIE
Focus AIAC Trentino-Alto Adige
Rovereto, 11 Aprile 2014
![Page 40: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/40.jpg)
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)
Considerazioni finali
nei monocamerali la morphology è l’algoritmo più efficiente e andrebbe usata come
solo discriminatore con stability e onset in modalità monitor (passivo), e attivati solo
successivamente se vi fosse evidenza dell’utilità
![Page 41: Angheben focus shock 8.4.14](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052700/55abafcb1a28abd8558b4578/html5/thumbnails/41.jpg)
da inserire da qualche parte
• morphology: nei pz con nota aberranza durante FA o SVT il template
dovrebbe essere registrato durante l’aberranza con pacing AAI ad elevata
FC disattivando l’update automatico dei template
• l’accuratezza della discriminazione nei device DC dipende dal segnale
striale —> massima attenzione nel posizionamento, valutare i pz CCH
potrebbe essere meglio monocamerale
• discriminator timeout: da dire nella slide della tabella mono e bic —>
ignora l’inibizione della terapia dovuta agli algoritmi se la tachi dura più a
lungo di un certo tempo. Negli studi PREPARE ed EMPIRIC era settata su
off e non ci sono stati eventi avversi