8

บทท่ี 2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวของ

ในการศึกษาผลของดนตรีตอการลดปวดในผูปวยหลังผาตัดหัวใจ ผูวิจัยไดศึกษาและรวบรวมวรรณคดีและงานวิจัยที่เกี่ยวของซึ่งจะนําเสนอเปนลําดับ 1. ความปวดของผูปวยหลังผาตัดหัวใจ 1.1 ความหมายของความปวด 1.2 ชนิดของความปวด 1.3 กลไกการเกิดความปวด 1.4 ปจจัยที่มีอิทธิพลตอความปวดหลังผาตัด 1.5 ผลกระทบของความปวด 1.6 การประเมินความปวด 1.7 การบรรเทาความปวด 2. การใชดนตรีเพื่อลดปวดภายหลังการผาตัด

ความปวดของผูปวยหลงัผาตัดหัวใจ ความหมายของความปวด อาการปวด แปลมาจากคําภาษาอังกฤษ คือ ‘pain’ (วิทย เที่ยงบูรณธรรม, 2541) ซ่ึงในภาษาไทยนั้นอาจใชคําที่ตางกันในการแปลความหมายของ ‘pain’ ไดเชน อาการปวด ความเจ็บปวด ความปวด สมาคมนานาชาติเพื่อการศึกษาความปวด (The International Association for the Study of Pain [IASP], 1979) ไดใหความหมายของความปวดวาเปนความรูสึกและประสบการณที่ไมสุขสบายทั้งทางดานความรูสึกและสภาวะทางอารมณ ซ่ึงเกิดรวมกับเนื้อเยื่อของรางกายไดรับภยันตราย ซ่ึงมีความคลายคลึงกับการใหความหมายของความปวดของ คาร และ กูดส (Carr & Goudas, 1999) ที่วาความปวดเปนการตอบสนองทางสรีระวิทยา เมื่อมีส่ิงกระตุนที่ทําใหเนื้อเยื่อ

9

รางกายไดรับภยันตรายไดแก การผาตัด การบวมจากการอักเสบ การอุดตันของหลอดเลือด การเกร็งของกลามเนื้อ ความรอน ความเย็น กระแสไฟฟา สารเคมีทั้งจากภายในและภายนอกรางกาย โดยทัศนคติ ความเชื่อ คานิยม บุคลิกลักษณะของบุคคล และประสบการณที่ผานมา มีสวนทําใหบุคคลแตละบุคคลมีระดับความรุนแรงของความปวดแตกตางกัน และยังสอดคลองกับการใหความหมายของความปวดของ แมคคาฟเฟอรี (McCaffery, 1979) ที่วาความปวดเปนประสบการณที่เกิดขึ้นเฉพาะบุคคลและบุคคลนั้นจะเปนผูบอกถึงประสบการณนั้นและความปวดจะยังคงอยูตราบเทาที่บุคคลนั้นบอกวามี โดยสรุป ความปวด เปนความรูสึกที่ไมพึงปรารถนา และความรูสึกที่เกิดรวมกับการที่เนื้อเยื่อไดรับภยันตรายหรือไดรับบาดเจ็บ โดยเปนประสบการณที่เกิดขึ้นเฉพาะบุคคลและบุคคลเปนผูบอกถึงประสบการณนั้นและจะยังคงอยูตราบเทาที่บุคคลนั้นบอกวามี ชนิดของความปวด ชนิดของความปวดแบงโดยใชชวงระยะเวลาที่เกิดขึ้น ดังนี้ 1. ความปวดชนิดเฉียบพลัน (acute pain) เปนความปวดที่เกิดขึน้ระยะเวลาสั้นตามหลัง ส่ิงกระตุนที่เปนอันตราย สัมพันธกับการไดรับภยันตรายของเนื้อเยื่อ ความปวดที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลาอาจเปนวินาที หรือเปนเดือน แตไมเกิน 3-6 เดือน เปนความปวดที่เกิดขึ้นทันทีทันใด ตองการการรักษาอยางเรงดวน และหายไปไดเองเมื่อแผลหรือตําแหนงที่ไดรับอันตรายหายเปนปกติ มักทราบสาเหตุของความปวด ลักษณะของความปวดมีความชัดเจน มีอาการของระบบประสาทอัตโนมัติ และมีปฏิกิริยาของการอักเสบรวมดวย เชน ความปวดหลังผาตัด ความปวดจากลําไสอุดตันหรือลําไสทะลุ ทอไตอุดตัน บาดเจ็บจากความรอน ความเย็น เปนตน (Carr & Goudas, 1999; Craven & Hirnle, 2002; DeLaune & Landner, 2002; Fagen, 2002; Smeltzer & Bare, 2004; Timby & Smith, 2003) ซ่ึงในผูปวยหลังผาตัดหัวใจตําแหนงที่ทําใหเกิดความปวดมากที่สุดไดแก บริเวณทรวงอก (Gelinas, 2007) ซ่ึงเกิดจากการไดรับภยันตรายของเนื้อเยื่อบริเวณทรวงอกจากการผาตัดที่แพทยทําหัตถการโดยการกรีดผิวหนังบริเวณปุมกระดูกกลางอกสวนบนลงไปยังบริเวณต่ํากวากระดูกล้ินปประมาณ 3 เซนติเมตร และกรีดผานเยื่อเหนียวที่หุมกระดูกกลางอกลงไปแยกกระดูกกลางอก โดยบริเวณกระดูกสันอกจะถูกถางขยายตลอดการทําผาตัด จึงสงผลใหเนื้อเยื้อที่ไดรับภยันตรายเกิดความปวด ซ่ึงความปวดที่เกิดขึ้นนั้นเปนความปวดที่เกิดขึ้นทันทีทันใด ตองการการรักษาอยางเรงดวน และหายไปไดเองเมื่อแผลหรือตําแหนงที่ไดรับอันตรายหายเปนปกติ นอกจากนี้การเคลื่อนไหวรางกาย การหายใจเขาออกทําใหเกิดการยืดขยายของแผลผาตัด การเอา

10

ทอระบายทรวงอกออกจากตัวผูปวย อาการคลื่นไสอาเจียน ทอชวยหายใจ รวมทั้งการดูดเสมหะใหกับผูปวย ยังกอใหเกิดความปวดในผูปวยหลังผาตัดหัวใจ (Gelinas, 2007) 2. ความปวดชนิดเรื้อรัง (Chronic pain) เปนความปวดที่มีเวลาของการคงอยูนานเกินกวา 6 เดือนขึ้นไป อาการปวดจะเกิดขึ้นทีละนอยอยางตอเนื่อง รักษาไมหาย ไมมีอาการแสดงออกทางระบบประสาทอัตโนมัติเฉียบพลัน บางครั้งไมสามารถบอกไดวาผูปวยมีความปวด เนื่องจากไมแสดงออกทางสีหนา หรือแสดงอาการใหเห็นวามีความปวด ตองรักษาหลายดาน ทั้งพยาธิสภาพ และปจจัยแวดลอม เพราะผูปวยที่มีอาการปวดเรื้อรัง เปนระยะเวลานาน สวนใหญจะกระทบตอคุณภาพชีวิต สูญเสียลักษณะเฉพาะตัว บุคลิกภาพ เปลี่ยนแปลงทั้งความเปนอยูในชีวิตประจําวัน และหยอนสมรรถภาพในการทํางาน บทบาทหนาที่ วิถีชีวิต (Carr & Goudas, 1999; Craven & Hirnle, 2002; DeLaune & Landner, 2002; Fagen, 2002; Smeltzer & Bare, 2004; Timby & Smith, 2003) กลไกการเกิดความปวด ทฤษฎีที่อธิบายกลไกการเกิดความปวดซึ่งไดรับการยอมรับและเปนที่นิยมนํามาใชอยางแพรหลาย ไดแก ทฤษฎีควบคุมประตู (gate control theory) และทฤษฎีควบคุมความปวดภายใน (Endogenous pain control theory) โดยสามารถอธิบายกลไกการเกิดความปวดไดดังนี้ ทฤษฎีควบคุมประตู (gate control theory) ทฤษฎีควบคุมความปวดที่มีความสําคัญและเกี่ยวของกับกลไกการเกิดความปวด ไดแก ทฤษฎีควบคุมประตู (gate control theory) โดย แมลแซค และ วอลล (Melzack & Walll, 1965, as cited in Watt-Watson, 1999) สามารถอธิบายกลไกของความปวดไดครอบคลุมทั้งทางดานรางกายและจิตใจ โดยอธิบายวามีการถายทอด (transmission) และการปรับแปลง (modulation) ซ่ึงกลไกกระแสประสาทเกิดขึ้นดังนี้ 1. กลไกควบคุมในระดับไขสันหลัง มีระบบการควบคุมประตูทางผานของกระแสประสาทอยูในระดับไขสันหลังบริเวณสับสแตนเทีย จีลาติโนซาหรือเซลล เอส จี (substantia gelatinosa [SG]) โดยกระแสประสาทที่ไดรับการกระตุนจากสวนตางๆ ของรางกายจะผานใยประสาทขนาดใหญ (A-beta) และใยประสาทขนาดเล็ก (A-delta and C-fiber) แลวไปประสานกับเซลลที่ทําหนาที่สงตอกระแสประสาทสวนปลายหรือเซลล ที (transmission cell or T- cell) ซ่ึงจะไปกระตุนการทํางานของสมองใหรับรูและเกิดความรูสึกปวดขึ้น แตกอนที่จะขึ้นไปยังเซลล ที กระแส

11

ประสาทจะตองผานเซลลเอส จี ซ่ึงเปนเซลลประสาทที่มีอยูตามแนวยาวของไขสันหลัง ทําหนาที่เสมือนประตูเปด ปด โดยสงเสริมหรือยับยั้งการสงกระแสประสาทไปยังเซลล ที การสงเสริมหรือยับยั้งขึ้นอยูกับการเพิ่มกระแสประสาทในใยประสาทขนาดใหญและขนาดเล็ก กลาวคือ ถาใยประสาทขนาดใหญมีพลังกระแสประสาทมากกวาจะไปกระตุนเซลลเอส จี เปนผลใหมีการยับยั้งกระแสประสาทที่จะมากระตุนเซลล ที จึงไมมีการนํากระแสความปวดขึ้นสมอง เรียกวา ประตูปด (close the gate) แตถาใยประสาทขนาดเล็กมีพลังกระแสประสาทมากกวาจะไปยับยั้งการทํางานของเซลล เอส จี เปนผลใหมีการนํากระแสประสาทไปยังเซลล ที ทําใหมีการนํากระแสความปวดขึ้นไปสูสมอง เรียกวา ประตูเปด (open the gate) 2. ระบบควบคุมสวนกลาง รับกระแสประสาทนําเขาจากดอรซอล ฮอรน ซ่ึงจะสงขอมูลเกี่ยวกับสิ่งกระตุนที่เปนอันตรายไปสูสมองสวนธาลามัสและระบบลิมบิค โดยกระแสประสาทจากใยประสาทขนาดใหญจะสงกระแสประสาทนําเขาแยกไป 2 แขนง คือ นํากระแสประสาทความรูสึกสั่นสะเทือนเขาสูกลไกควบคุมสวนกลาง และจะยอนกลับมามีอิทธิพลตอการปดหรือเปดประตูในกลไกควบคุมประตูที่ไขสันหลังไดอีก ซ่ึงระบบควบคุมสวนกลางนี้จะแบงการทํางานออกเปน 3 สวนที่เกี่ยวของกัน คือ 2.1 ระบบรับรูและแยกแยะ (sensory-discriminative system) โดยสัญญาณประสาทจะถูกสงไปยังธาลามัส ทําหนาที่รับความรูสึกและแยกแยะความรุนแรง ลักษณะ และตําแหนงของความปวด 2.2 ระบบเราทางอารมณ (motivational affective system) สัญญาณประสาทจะถูกสงมายังเรติคูลาร ฟอรเมชัน (reticular formation) ที่บริเวณกานสมอง และจะถูกสงตอไปยัง เพอริอะควิดักทัล เกรย ไฮโปธาลามัส (periaqueductal gray hypothalamus) เชื่อมประสานตอไปยังธาลามัสไปสูสมองสวนโซมาโตเซนซอรีคอรเทกซ (somatosensory cortex) และระบบลิมบิค ทําหนาที่เราอารมณความไมสุขสบาย ไมพึงพอใจตอความปวด 2.3 ระบบคิดพิจารณาและประเมินผล (cognitive evaluation system) ระบบนี้จะทํางานโดยระบบประสาทที่อยูสูงขึ้นไป เรียกวา ระบบนีโอคอรติซอล (neocortical) ทําหนาที่ในการประเมินสัญญาณนําเขา คิดพิจารณาและประเมินผลความปวด และวิเคราะหความสําคัญของสิ่งกระตุนความปวด ประสบการณที่เกี่ยวของกับความปวดในอดีต การรับรูและจดจําขอมูลตางๆ การทํางานของทั้ง 3 ระบบนี้จะทํางานประสานกันและมีปฏิสัมพันธซ่ึงกันและกัน เพื่อทําใหเกิดการรับรูความปวด และสงสัญญาณประสาทลงมาควบคุมความปวดที่ไขสันหลัง โดยถายทอดผาน 3 ทาง ไดแก คอรติโคสไปนอลแทรค (corticospinal tract) ไปยังระบบควบคุมประตูที่ไขสันหลังเพื่อปรับสัญญาณความปวด เรติคูโลสไปนอลแทรค (reticulospinal tract) ผานการ

12

ทํางานของเรติคูลารฟอรเมชั่น และสงสัญญาณประสาทไปควบคุมการปดการเปดประตูที่ระดับ ไขสันหลัง และทางระบบแสดงผล (action system) ทําใหบุคคลมีพฤติกรรมตอบสนองหลังการรับรูความปวดแลว (Bonica & Loeser, 2001; Potter & Perry, 2001; Watt-Watson, 1999) ทฤษฎีควบคุมความปวดภายใน (Endogenous pain control theory) รางกายของมนุษยมีระบบการยับยั้งความปวดที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ โดยรางกายจะมีการผลิตสารที่มีคุณสมบัติคลายมอรฟน ซ่ึงมีการคนพบครั้งแรกในป ค.ศ. 1970 กลุมนักวิจัยพบสารเอนโดจีนัสโอปเอ็ท นิวโรเปปไทด (endogenous opiate neuropeptides) ตอมาในป ค.ศ. 1973 มีการคนพบตัวรับโอปเอ็ท (opiate recepters) 4 ตัว กระจายอยูในสมองและไขสันหลังบริเวณที่ทําหนาที่เกี่ยวกับความปวด ในป ค.ศ. 1975 ฮิวส (Hugnes) และคณะ พบสารที่มีคุณสมบัติคลายมอรฟนในรางกายจะมีฤทธิ์ยับยั้งความปวดเชนเดียวกับการใหยากลุมมอรฟน ซ่ึงแบงเปน3 กลุม คือ 1. เอนเคฟาลีน (enkaphalins) เปนสารที่ประกอบดวยกรดอะมิโน 5 ตัว มี 2 ชนิด คือ เมธิโอนีน เอนเคฟาลีน (Methionin-enkaphalin) และ ลูซีน เอนเคฟาลีน (Leucine -enkaphalin) พบไดทั่วไปในระบบประสาทสวนกลาง แตทําหนาที่ไดดีที่สุดบริเวณดอรซัล ฮอรน จึงชวยยับยั้งความปวดโดยปดประตูที่ระดับไขสันหลังและยับยั้งการสงกระแสประสาทไปยังสมอง (Ignatavicius & Workman, 2002) 2. เอนดอรฟน (endorphins) พบมากที่สุดที่ตอมพิทูอิตารี (pituitary gland) เอนดอรฟน ม ี3 ชนิด ไดแก แอลฟา (alpha) แกมมา (gamma) และเบตา (beta) เอนดอรฟน เบตา จะเปนพวกทีอ่อกฤทธิ์มากที่สุด เบตา เอนดอรฟนพบไดในไฮโปธาลามัส เพอริอะควีดักทัล เกรย และระบบลิมบิค เอนดอรฟนจะออกฤทธิ์ควบคุมความปวดได 2 ทาง เชนเดียวกับเอนเคฟาลีน คือ ออกฤทธิ์ที่ประสาทพรีซินแนปติก (presynaptically) โดยยับยั้งการหลั่งของสารสื่อประสาท คือ สารพี (substance P) ที่ระบบประสาทสวนปลาย และออกฤทธิ์ที่ประสาทโพสทซินแนปติก (postsynaptically) โดยยับยั้งการสงผานของกระแสประสาทความปวด (pain impulse) จากการหลั่งสารเอนเคฟาลีนจากสมองผานกลุมใยประสาทนําลง (descending system) 3. ไดนอรฟน (dynorphin) พบในสับสแตนเทียไนกรา (substantia nigra) เพอริ อเควดัคตัล เกรย เมดัลลา และไขสันหลัง ไดนอรฟน สามารถบรรเทาอาการปวดไดดีและยังเชื่อวามีบทบาทในการควบคุมอารมณไดดวย การออกฤทธิ์ของสารที่มีคุณสมบัติคลายมอรฟนเหลานี้เชื่อวาออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทสวนกลางที่ระดับตางๆ มากมาย โดยยับยั้งการหลั่งสารสื่อประสาทความปวดระหวางปลายประสาท

13

(interneurons) บริเวณเพอริอะควีดักทัล เกร ดวยการจับกับตัวรับ (opiate receptors) ที่เหมาะสม (Bonica & Loeser, 2001) การเดินทางของประสาทในการควบคุมความปวดนั้น มีการควบคุมจากเปลือกสมอง และไฮโปธาลามัส ผานลงมายังสมองสวนกลางเพอริอะควีดักทัลเกร (midbrain periaqueductal gray) และบริเวณสวนบนของเมดูลา (medulla) ในที่สุดจะมาควบคุมที่บริเวณเดอรซัล ฮอรนในระดับไขสันหลัง การควบคุมการเปดปดประตูนั้น เปนผลมาจากการทํางานของสารเคมี 2 ชนิด คือ สาร พี และเอนโดจีนัส โอปเอท (endogenous opiate) เมื่อรางกายไดรับการกระตุนใยประสาทขนาดเล็กที่ไขสันหลังจะปลอยสาร พี ในขณะเดียวกันใยประสาทขนาดใหญ และใยประสาทนําลงจากสมอง จะปลอยสารเคมีไปกระตุนเซลลของเอส จี ใหปลอยสารเอนเคฟาลิน ซ่ึงจะมีผลไปยับยั้งการทํางานของสาร พี ทําใหไมมีกระแสประสาทไปกระตุนเซลล ที จึงไมมีการสงกระแสประสาทสงตอไปยังสมอง จึงไมเกิดความรูสึกปวด แตถา เอนเคฟาลิน ไมสามารถยับยั้งการทํางานของสาร พี ไดหมด สาร พี ที่เหลือจะไปกระตุนเซลล ที ทําใหมีกระแสประสาทสงตอไปยังสมองและเกิดการรับรูความปวดขึ้น (Lowel & Hassan, 1999) ทุกครั้งที่มีการถายทอดกระแสประสาทความปวด จะมีเอนเคฟาลินหล่ังออกมาจากเอนเคฟาลิน อินเตอรนิวโรนควบคูดวยเสมอ ซ่ึงสามารถยับยั้งการถายทอดกระแสประสาทความปวดได (สุพร พลยานันท, 2528) ปจจัยท่ีมีอิทธิพลตอความปวดหลังผาตัด เมื่อบุคคลไดรับสิ่งกระตุนใหเกิดความปวดจะมีการรับรูและมีปฏิกิริยาตอความปวดแตกตางกันซึ่งขึ้นอยูกับปจจัยตาง ๆ ดังนี้ 1. ปจจัยทางดานรางกาย ไดแก 1.1 ความรุนแรงของสิ่งกระตุนที่ทําใหเนื้อเยื่อไดรับอันตราย เมื่อส่ิงกระตุนยิ่งรุนแรงมากขึ้น การรับรูความปวดจะเพิ่มขึ้น (นันทา เล็กสวัสดิ์, 2540) รวมไปถึงตําแหนงและชนิดของการผาตัด ความรุนแรงความปวดหลังผาตัดมักแตกตางกันตามตําแหนงและชนิดของการผาตัด เนื่องจากเนื้อเยื่อและอวัยวะตางๆ ของรางกายจะมีใยประสาทรับความรูสึกปวดที่ตางกัน จึงทําใหมีการทําลายเนื้อเยื่อและใยประสาทที่แตกตางกัน ทําใหความไวตอความปวดหลังผาตัดไมเทากัน ดังเชน ตําแหนงของแผลผาตัดหัวใจที่ผานทางกระดูกซี่โครงดานขางลําตัว (thoracotomy) มีความปวดรุนแรงมากกวาการผาตัดผานทางกระดูกหนาอก (sternotomy) (Chaney, 2005) การผาตัดตามแนวเฉียงหรือแนวตั้งจะมีความปวดมากกวาแนวขวางของลําตัว เนื่องจากเปนบริเวณที่มีกลามเนื้อและเสนประสาททอดผานจํานวนมาก และการผาตัดสวนที่มีการเคลื่อนไหว ไดแก บริเวณทรวงอก

14

ซ่ึงในผูปวยหลังผาตัดหัวใจขณะอยูในหอผูปวยหนักเมื่อมีระดับความรูสึกตัวดี สามารถหายใจไดเองก็จะไดรับการเอาทอชวยหายใจออก รวมไปถึงในขณะที่ไดรับการดูดเสมหะ และการไอขับเสมหะ ซ่ึงจะทําใหแผลผาตัดมีการเคลื่อนไหวและ มีการยืดขยายของบริเวณทรวงอก สงผลทําใหความปวดรุนแรงขึ้น นอกจากนี้หลอดลมถูกทําลายจากทอชวยหายใจสงผลทําใหผูปวยหลังผาตัดหัวใจมีความปวด และในขณะที่ผูปวยมีการหายใจเขาออก นอกจากจะมีการยืดขยายบริเวณแผลผาตัดแลวยังมีผลทําใหสายระบายจากแผลผาตัดมีการเคลื่อนไหวเกิดการเสียดสีกับบริเวณแผลผาตัด ทําใหมีความปวดรุนแรงมากขึ้น นอกจากนี้การเอาทอระบายจากแผลผาตัดออกจากตัวผูปวยยังทําใหผูปวยหลังผาตัดหัวใจมีความปวดรุนแรงขึ้น ซ่ึงผูปวยหลังผาตัดหัวใจที่ไดรับการเอาทอระบายจากแผลผาตัดออกจากตัวผูปวยในวันที่ 1 หลังผาตัดมีระดับความปวดรุนแรงนอยกวาผูปวยที่ไดรับการเอาทอระบายจากแผลผาตัดออกจากตัวผูปวยในวันที่ 2 หลังผาตัด (Gelinas, 2007; Milgrom et al., 2004; Mueller et al., 2000) 1.2 ระดับความรูสึกตัว ผูที่ไมรูสึกตัวจะไมรับรูตอความปวด ผูที่ไดรับยาระงับความรูสึกและยาระงับปวดขณะผาตัดและหลังผาตัดจะทําใหระดับความรูสึกตัวลดลงกวาปกติ ดังนั้นการรับรูตอความปวดจะลดลง (Gelinas, 2007) ซ่ึงการไดรับยาระงับความรูสึกบางตัวออกฤทธิ์ยาวนาน 12-24 ช่ัวโมงหลังผาตัด ทําใหมีผลตอระดับความรูสึกตัวและความรูสึกปวดหลังผาตัดทําใหผูปวยมีความรูสึกปวดนอยกวาผูปวยที่ไดรับยาระงับความรูสึกบางชนิดที่ออกฤทธิ์ส้ันกวา (Heye & Reeves, 2003) 1.3 ทักษะและความชํานาญของศัลยแพทยในการทําหัตถการขณะผาตัดสามารถบงชี้ถึงความรุนแรงของการบาดเจ็บ หรือการถูกทําลายของเนื้อเยื่อขณะผาตัด รวมถึงระดับความรุนแรงของความปวด และการเกิดภาวะแทรกซอนหลังผาตัดได (Bonica, 1990) ซ่ึงทักษะและความชํานาญของศัลยแพทยจะสามารถชวยลดความปวดได (Keane, McMenain, & Polomano, 2001) 2. ปจจัยทางดานจิตใจ ไดแก 2.1 สภาพอารมณ พบวาการเปลี่ยนแปลงของภาวะจิตใจ อารมณ จะมีความสัมพันธทางบวกกับความปวดหลังผาตัด (สุดกัญญา พัทวี, 2541) เชน อารมณเศรา ความวิตกกังวล จะมีผลทําใหการรับรูความปวดและมีปฏิกิริยาตอความปวดเพิ่มขึ้น (ดวงดาว ดุลยธรรม, 2543) ดังนั้นผูปวยที่มีความวิตกกังวลกอนการผาตัด จะมีผลทําใหความทนตอความปวดหลังผาตัดลดลง (Lemone & Burke, 2000) 2.2 ประสบการณความปวดในอดีต ไมเสมอไปที่บุคคลที่มีประสบการณความปวดหลายครั้ง หรือมีประสบการณความปวดเปนเวลานานจะมีความวิตกกังวลนอยกวาบุคคลที่ไม

15

เคยมีประสบการณความปวดรวมทั้งจะมีความอดทนตอความปวดมากกวาบุคคลที่ไมเคยมีประสบการณความปวด (Chung & Lui, 2003; Smeltzer & Bare, 2004) แตเกิดจากการที่บุคคลที่มีประสบการณความปวดในอดีตไมไดรับจัดการกับการลดปวดอยางเพียงพอในอดีตและเมื่อเกิดประสบการณความปวดอีกครั้งจะเกิดความกลัวและความวิตกกังวลตอผลความปวดที่เกิดขึ้นและในบุคคลที่ไมเคยมีประสบการณความปวดที่รุนแรงจะไมทราบและไมกลัวตอผลของความปวดที่จะเกิดขึ้น (Smeltzer & Bare, 2004) 2.3 บุคลิกภาพ มีความสําคัญในการปรับตัวและแสดงออกตอความปวดแตกตางกัน ผูที่มีบุคลิกภาพเปดเผย (extrovert) จะแสดงการรับรูตอความปวดนอยกวา ผูที่มีบุคลิกภาพเก็บตัว (introvert) (สุพร พลยานันท, 2528) เนื่องจากพวกที่มีบุคลิกภาพเก็บตัวจะสนใจตัวเองมากเกินไป เมื่อเกิดความปวดเพียงเล็กนอยก็คิดวาตัวเองไดรับความปวดมาก (ดวงดาว ดุลยธรรม, 2543) 3. ปจจัยดานสังคมและวัฒนธรรม ไดแก 3.1 อายุ การรับรูความปวดของบุคคลในวัยเด็กและผูสูงอายุ จะนอยกวาวัยผูใหญ ทั้งนี้เนื่องจากวัยเด็กระบบประสาทรับรูความรูสึกปวดยังพัฒนาไมเต็มที่ สวนผูสูงอายุ จะมีการเสื่อมของเซลลประสาทในสวนดอรซอล คอลัมน (dorsal column) ในไขสันหลัง การรับรูความรูสึกตางๆ ลดลง การรับรูตอความปวดก็ลดลงดวย (Chung & Lui, 2003) นอกจากนี้บุคคลที่มีอายุมากขึ้น ความทนทานตอความปวดเพิ่มขึ้น และจะมีปฏิกิริยาตอความปวดหลังผาตัดนอยกวาคนหนุมสาว (โฉมนภา กิตติศัพท, 2536; Smeltzer & Bare, 2004) ดังนั้นจึงพอจะสรุปไดวา ในกลุมอายุที่ตางกันความไวตอการรับรูความปวดและการแสดงออกหรือพฤติกรรมตอความปวดจะแตกตางกัน 3.2 เพศ มีอิทธิพลตอการแสดงความปวดของผูปวย โดยพบวาเพศชายจะมีปฏิกิริยาตอความปวดนอยกวาเพศหญิง (Criste, 2002) เนื่องจากความแตกตางของรูปรางและโครงสรางของรางกาย ความแตกตางของฮอรโมนเพศ โดยระดับขีดกั้นและความทนของความปวดในเพศหญิงจะมีระดับที่ต่ํากวาเพศชาย ดังนั้นเพศชายจะมีความอดทนตอความปวดไดมากกวาเพศหญิง (Keane, McMenain, & Polomano, 2001) เนื่องจากเพศหญิงมีขีดเริ่มความปวดและความทนตอความปวดต่ํากวาเพศชาย (Ignatavicius, Workman, & Misher, 1999) รวมทั้งปฏิกริยาของรางกายตอการตอบสนองตอยาระงับปวดและการทํางานของตับตอยาระงับปวดระหวางเพศชายและเพศหญิงแตกตางกัน (Smeltzer & Bare, 2004 ) 3.3 การศึกษา บุคคลที่มีระดับการศึกษาที่นอยจะมีการรับรูเกี่ยวกับความปวดไดนอยอาจเนื่องมาจากใหความสนใจกับการไดรับการบรรเทาปวดที่ตนเองจะไดรับมากกวาความสนใจในการที่จะบอกถึงระดับความปวดของตนเอง (Chung & Lui, 2003) แตบางการศึกษาพบวาผูปวยที่มีระดับสติปญญาดีและมีการศึกษาสูง จะมีความอดทนตอความปวดคอนขางสูง เนื่องจากมี

16

โอกาสไดรับความรู ขอมูลขาวสารที่เกี่ยวกับภาวะสุขภาพไดมากกวาสามารถนําความรูมาใชปรับพฤติกรรมของตนเอง แตในบางครั้งระดับการศึกษาก็ไมมีความสัมพันธกับระดับความอดทนตอความปวดเสมอไป โดยบุคคลที่มีการศึกษาสูงก็อาจลมเหลวในการหาวิธีการบรรเทาความปวด และในทางตรงกันขามบุคคลที่มีการศึกษาต่ําอาจมีประสบการณในการบรรเทาความปวดไดดีกวา (นวลสกุล แกวลาย, 2545) 3.4 เศรษฐกิจ กลุมชนที่มีเศรษฐกิจทางสังคมต่ําหรือกลุมกรรมกร จะบนถึงความเจ็บปวดมากกวา (complaints of pain) (Davitz & Davitz, 1981, as cited in Allcock, 1996) 3.5 วัฒนธรรม เปนปจจัยสําคัญในการรับรูและแสดงออกตอความปวด ในบางวัฒนธรรมมีการแสดงอารมณและความรูสึกตอความปวดมากมาย แตในอีกวัฒนธรรมกลับตรงขามกัน คือ จะมีความอดทนตอความปวดและมีความอับอายที่จะแสดงความรูสึกปวดออกมา การแสดงออกและการรับรูความปวดในแตละวัฒนธรรมจะมีความเกี่ยวของกับระบบความเชื่อและศาสนาที่แตกตางกัน จึงทําใหกลุมชนมีการรับรูและมีความทนตอความปวดแตกตางกัน(Smeltzer & Bare, 2004) 3.6 เชื้อชาติ ความแตกตางของเชื้อชาติ มีผลตอพฤติกรรมการแสดงความปวด จากการศึกษาของโซโรสกี (Black & Matassarin-Jacobs, 1997) ศึกษาถึงพฤติกรรมการแสดงออกตอความปวดในผูปวย 4 เชื้อชาติ พบวาแตละเชื้อชาติมีพฤติกรรมการแสดงออกตอความปวดที่แตกตางกัน 3.7 การใหความหมายตอสถานการณที่ทําใหเกิดความปวด (meaning of the situation) มีความแตกตางกันในแตละบุคคล สถานการณที่ทําใหเกิดความปวดอาจมีความหมายสําหรับบางคน รวมทั้งมีการตีความรุนแรงของสถานการณที่ประสบ ซ่ึงมีอิทธิพลตอระดับความรุนแรงของความปวดที่บุคคลนั้นรูสึก (Black & Matassarin-Jacobs, 1997) 4. ปจจัยดานสิ่งแวดลอม ส่ิงแวดลอมที่ดีสงเสริมใหบุคคลมีการปรับตัว และอดทนตอส่ิงเราไดมากขึ้น สวนส่ิงแวดลอมที่ไมเหมาะสมกอใหเกิดความเครียด มีผลใหความสามารถในการปรับตัวลดลง ความอดทนตอความปวดลดลง และการรับรูตอความปวดเพิ่มขึ้นดวย สภาพแวดลอมที่เอื้ออํานวยตอการปรับตัวและสงเสริมใหบุคคลมีความอดทนตอความปวดดีขึ้น (สุพร พลยานันท, 2528) ไดแก สภาพแวดลอมทางกายภาพ เชน ความสะอาด ความสงบเงียบ แสงและอุณหภูมิที่เหมาะสม การระบายอากาศดี และสิ่งแวดลอมที่มีมนุษยสัมพันธที่ดีระหวางบุคคลทําใหรูสึกอบอุนใจ มีความปลอดภัย เปนตน

17

การไดทราบถึงปจจัยตางๆ ที่มีอิทธิพลตอปฏิกิริยาความปวดของผูปวยนั้น เปนสิ่งสําคัญที่สามารถนํามาเปนตัวกําหนดที่สําคัญในการคัดเลือกประชากรเขากลุมตัวอยาง เพื่อใหการศึกษาวิจัยมีความถูกตองที่สุด ควรตองมีการควบคุมปจจัยตางๆ ที่จะมีผลกระทบตอการศึกษาวิจัย โดยคัดเลือกกลุมตัวอยางใหมีความคลายคลึงกันมากที่สุดในเรื่อง อายุ เพศ การศึกษา ฐานะเศรษฐกิจ ระยะเวลาหลังการผาตัด รวมถึงประสบการณความปวดในอดีตของผูปวยดวย ผลกระทบของความปวด ความปวดที่เกิดขึ้นมีผลตอระบบการทํางานตางๆ ของรางกาย และการแสดงออกทางพฤติกรรม ซ่ึงความปวดเปนปญหาสําคัญอันดับแรกที่ผูปวยศัลยกรรมตองเผชิญในระยะหลังผาตัด ผูปวยหลังผาตัดถึงรอยละ 80 ที่มีความปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรง (Ashburn & Ready, 2001; Good, 1999) โดยเฉพาะในผูปวยหลังผาตัดหัวใจขณะอยูในหอผูปวยหนักถึงรอยละ 74 ที่มีความปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรง (Gelinas, 2007) โดยในระยะ 2 วันแรกหลังผาตัดความปวดจะมีความรุนแรงมาก (Milgrom et al., 2004) ซ่ึงความปวดจะสงผลตอผูปวยดังนี้ 1. ระบบทางเดินหายใจ โดยเฉพาะการผาตัดหัวใจเปนการผาตัดบริเวณกระดูกอก ขณะแพทยทําการผาตัด กระดูกอกและกลามเนื้อโดยรอบจะถูกดึงร้ัง ทําใหกลามเนื้อเกร็งเครียด เกิดความปวดซึ่งความปวดที่เกิดขึ้นทําใหผูปวยไมอยากเคลื่อนไหวรางกาย ไมสามารถหายใจลึกๆ หรือไอแรงๆ ไดอยางเต็มที่ ทําใหปอดขยายตัวไดไมเต็มที่ มีการคั่งคางของเสมหะ ผลที่ตามมาคือ เกิดปญหาถุงลมปอดแฟบ (atelectasis) การแลกเปลี่ยนกาซลดลง เกิดภาวะเนื้อเยื่อของรางกายไดรับออกซิเจนไมเพียงพอและปอดบวมจากการนอนนาน (hypostatic pneumonia) (Cousin & Power, 1999; Milgrom et al., 2004; Watt-Watson, Stevens, Garfinkel, Streiner, & Gallop, 2001) 2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด ความปวดจะไปกระตุนระบบประสาทอัตโนมัติ สงผลทําใหอัตราการเตนของหัวใจเร็วขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้น มีการหดตัวของหลอดเลือด ทําใหเกิดแรงตานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังทําใหกลามเนื้อหัวใจทํางานหนัก ความตองการออกซิเจนเพิ่มขึ้น เสี่ยงตอภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดและกลามเนื้อหัวใจตาย อาจเกิดล่ิมเลือดอุดตันหลอดเลือดดําได (Cousin & Power, 1999; Kitcatt, 2000; Milgrom et al., 2004) 3. ระบบทางเดินอาหาร จากการที่ความปวดมีผลกระทบตอระบบประสาทอัตโนมัติ จึงสงผลทําใหผูปวยจึงมีอาการคลื่นไส อาเจียน ทองอืด และปวดทองจากกาซได เนื่องจากกลามเนื้อเรียบบริเวณหูรูดของสําไสหดตัว กระตุนใหลําไสหล่ังน้ํายอยเพิ่มขึ้น มีการเคลื่อนไหว

18

ของลําไสลดลง อาการคลื่นไสอาเจียน และการรับประทานอาหารไดนอยสงผลทําใหสารน้ําและอิเล็คโตรไลทไมสมดุล (Cousin & Power, 1999; Milgrom et al., 2004) 4. ระบบทางเดินปสสาวะ การหดตัวของกลามเนื้อหูรูดทําใหปสสาวะออกนอย และมีการคั่งคางของปสสาวะ รวมกับความปวดทําใหผูปวยนอนนิ่ง ๆไมอยากเคลื่อนไหว ทําใหการระบายของปสสาวะไมสะดวก มีผลทําใหเกิดภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปสสาวะได (Breivik, 2002; Carr & Goudas, 1999; Cousin & Power, 1999) 5. ระบบตอมไรทอ ความปวดจะมีผลทําใหมีการเปลี่ยนแปลงระดับฮอรโมนของรางกายผิดปกติไป เชน เพิ่มการหลั่งแอนติไดยูเรติคฮอรโมน (antidiuretic hormone) และอัลโดสเตอโรน (aldosterone) ทําใหมีการคั่งของน้ําและเกลือโซเดียมในหลอดเลือด มีการหลั่งคอรติซอลและอีพิเนฟฟรินมากขึ้น ขณะที่ลดการหลั่งอินซูลินลง จึงทําใหเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดสูง เปนตน (สุพร พลายานันท, 2528; Bonica & Loeser, 2001) นอกจากนี้การตอบสนองตอความเครียดจากภาวะความปวดยังทําใหกดการทํางานของระบบภูมิคุมกันของรางกาย เสี่ยงตอการติดเชื้อบริเวณแผลผาตัดและทําใหแผลหายชา (Breivik, 2002; Carr & Goudas, 1999; Cousins & Power, 1999; Milgrom et al., 2004) 6. การเปลี่ยนแปลงของภาวะจิตใจ อารมณและสังคม ซ่ึงผลกระทบของความปวดที่มีผลตอจิตใจคือ ทําใหเกิดความวิตกกังวล ความกลัว และทําใหฉุนเฉียวงาย (Milgrom et al., 2004) จากการศึกษาของ สุดกัญญา พัทวี (2541) พบวาความปวดหลังผาตัดมีความสัมพันธทางบวกกับการรบกวนดานอารมณซ่ึงความปวดหลังผาตัดเปนสาเหตุของความทุกขทรมานหลังผาตัด (นันทา เล็กสวัสดิ์, นฤมล วงศมณีโรจน, สุทธิดา พงษพันธงาม, และ พิชาณี แสนมโนวงศ, 2542) ซ่ึงความทุกขทรมานที่เกิดขึ้นจะทําใหเกิดการเราอารมณ เกิดความวิตกกังวล รูสึกไมสุขสบาย มีความตึงเครียด ไมพอใจอาจทําใหผูปวยมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการแสดงออกทางน้ําเสียง การเคลื่อนไหว ทําใหมีการเปลี่ยนแปลงแบบแผนการดํารงชีวิต เชน แบบแผนการนอนหลับถูกรบกวน (ดารัสนี โพธารส, 2538; นันทา เล็กสวัสดิ์, นฤมล วงศมณีโรจน, และนิตยา วองกลกิจศิลป, 2540; Milgrom et al., 2004) การดําเนินชีวิตประจําวันหลังผาตัดถูกรบกวน (นิโลบล กนกสุนทรรัตน, 2535; สุดกัญญา พัทวี, 2541; Milgrom et al., 2004)

19

การประเมินความปวด ความปวดเปนปญหาสําคัญอันดับแรกที่ผูปวยศัลยกรรมตองเผชิญในระยะหลังผาตัดผูปวยหลังผาตัดถึงรอยละ 80 ที่มีความปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรง (Ashburn & Ready, 2001; Good, 1999) โดยเฉพาะในผูปวยหลังผาตัดหัวใจขณะอยูในหอผูปวยหนักถึงรอยละ 74 ที่มีความปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรง (Gelinas, 2007) โดยในระยะ 2 วันแรกหลังผาตัดความปวดจะมีความรุนแรงมาก (Milgrom et al., 2004) แตเนื่องจากบุคคลมีความสามารถในการปรับตัวไดตางกัน ทําใหปฏิกิริยาและการตอบสนองตอความปวดของแตละบุคคลแตกตางกันจึงอาจไมเปนไปตามความรุนแรงของความปวดเสมอไป (สุพร พลยานันท, 2528) การประเมินความปวดใหถูกตองตรงกับการรับรูของผูปวยเปนสิ่งสําคัญมาก เพราะการประเมินความปวดเปนการรวบรวมขอมูลเบื้องตน เพื่อนําไปวางแผนการพยาบาลกับผูปวย ดังนั้นการที่จะสามารถใหการพยาบาลเพื่อบรรเทาความปวดไดอยางมีประสิทธิภาพ พยาบาลตองสามารถประเมินความปวดของผูปวยแตละคนไดอยางถูกตอง พยาบาลจะตองใชการประเมินหลายดานผสมผสาน (Here & Mobily, 1999; Wilkie, 2000) และควรประเมินอยางครอบคลุมผูปวยเปนรายบุคคล ดังนี้ 1. ประเมินจากคําบอกเลาของผูปวย (self report, subjective measurement) เปนการประเมินความปวดที่ดีที่สุด นาเชื่อถือเนื่องจากเปนการรับรูโดยตรงของผูปวย ทําใหไดขอมูลที่เชื่อถือได โดยผูปวยจะเปนผูบอกเลาถึงความรูสึกปวดที่เกิดขึ้น ซ่ึงเปนสิ่งสําคัญตอการจัดการกับความปวดใหมีประสิทธิภาพสูงสุด (Ward & Gordon, 1996) เนื่องจากความปวดเปนประสบการณเฉพาะบุคคล (McCaffery, 1979) ซ่ึงในการประเมินตองครอบคลุมถึงปจจัยที่ทําใหเกิดความปวดเพิ่มขึ้น ลักษณะของความปวด รวมทั้งความรูสึกอื่นๆ ที่เกิดรวมกับความปวด เชน อาการคลื่นไส อาเจียน อาการราวไปยังบริเวณอื่น ความรุนแรงของความปวด ระยะเวลาของความปวด ผูปวยจะเปนผูบอกได เชนปวดอยูตลอดเวลา ปวดเมื่อเคลื่อนไหว หรือเมื่อไอ ถาอยูนิ่งๆ จะไมปวด ทําใหสามารถวิเคราะหสาเหตุของความปวดได (พงศภารดี เจาฑะเกษตริน, 2539; Registered Nurse Association of Ontario, 2002) 2. การประเมินโดยใชเครื่องมือ (tool measurement) โดยเครื่องมือที่ใชตองเปนชนิดเดียวกันกับที่ใหขอมูลแกผูปวยในระยะกอนผาตัด ไดแก มาตรวัดความปวดดวยวาจา (verbal rating scale) ประเมินโดยใหผูปวยใชคําบอกเลาดวยคําพูดงายๆ ที่บงบอกถึงความรูสึกปวดขณะนั้นเหมาะสําหรับผูปวยที่ไมสามารถประเมินเปนตัวเลขได

20

ไมปวดเลย ปวดเล็กนอย ปวดปานกลาง ปวดมากที่สดุ

ภาพที่ 1. แสดงมาตรวัดความปวดดวยวาจา (verbal rating scale) หมายเหตุ. แหลงที่มาจาก Nursing best practice guideline: Assessment & management of pain (p.107), by Registered Nurse Association of Ontario, 2002. Retrieved April 28, 2003, from http://www.rnao.org มาตรวัดความปวดดวยสายตา (visual analogue scale [VAS]) ของ เมลแซค เปนเครื่องมือที่นิยมใชวัดความรุนแรงของความปวดมากที่สุด ประกอบดวย เสนตรงยาว 10 เซนติเมตร ในแนวตั้งหรือแนวนอน จุดเริ่มตนคือ ไมมีความปวดเลย และจุดอีกขางหนึ่งคือ ความปวดมากจนทนไมไหว วิธีการประเมินจะใหผูปวยทําเครื่องหมายบนเสนตรงวัดจากจุดที่ไมมีความปวดเลยไปถึงจุดที่คิดวาเปนความปวดที่มีอยู วัดระยะทางที่ไดคือ ปริมาณความรุนแรงความปวดที่ตองการประเมิน เครื่องมือนี้มีขอดี คือ ความไว เขาใจงาย สะดวกตอการใชและสามารถใชไดทุกแหง เหมาะสมกับการประเมินบุคคลคนเดียวกันในระยะเวลาที่ตางกัน รวมทั้งยังสามารถนําไปวิเคราะหทางสถิติไดอีกดวย (Clotfelter, 1999) ซ่ึงมาตรวัดความปวดดวยสายตามีความเที่ยงของเครื่องมือที่เพียงพอตอการวัดระดับความรุนแรงของความปวดเฉียบพลัน (Bijur, Silver, & Gallanger, 2001)

ไมปวดเลย ปวดมากที่สดุ

ภาพที่ 2. แสดงมาตรวัดความปวดดวยสายตา (visual analogue scale [VAS]) หมายเหตุ. แหลงที่มาจาก Nursing best practice guideline: Assessment & management of pain (p.107), by Registered Nurse Association of Ontario, 2002. Retrieved April 28, 2003, from http://www.rnao.org มาตรวัดความปวดที่เปนตัวเลข (numeric rating scale [NRS]) เปนมาตรวัดที่กําหนดตัวเลขตอเนื่องกันตลอด จาก 0-10 โดยคะแนน 0 หมายถึง ไมปวด คะแนน 1-3 หมายถึง ปวดเล็กนอย คะแนน 4-6 หมายถึง ปวดปานกลาง คะแนน 7-10 หมายถึง ปวดรุนแรง เปนเครื่องมือที่นิยมใชบอยเนื่องจากงายและไมส้ินเปลืองมากโดยอธิบายวา 0 หมายถึง ไมมีความปวด

21

และ10 หมายถึง ความปวดมากที่สุดที่ผูปวยเคยมีมา แลวใหผูปวยทําเครื่องหมายลงบนเสนตรงที่ผูปวยประมาณความปวดที่รูสึกในขณะนั้น (McCaffery & Pasero,1999 )

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ภาพที่ 3. แสดงมาตรวัดความปวดที่เปนตัวเลข (numeric rating scale [NRS]) หมายเหตุ. แหลงที่มาจาก Nursing best practice guideline: Assessment & management of pain (p.107), by Registered Nurse Association of Ontario, 2002. Retrieved April 28, 2003, from http://www.rnao.org มาตรวัดความปวด โดยการประเมินจากการแสดงออกของสีหนา ใชประเมินโดยการสอบถามผูปวยวาขณะนี้ผูปวยมีความรูสึกปวดระดับใด โดยใหผูปวยเปนผูช้ีบอกตําแหนงของสีหนาที่ตนเองรูสึกปวด 0 2 4 6 8 10 ไมปวด ปวดเล็กนอย ไมสุขสบาย ทุกขทรมาน แยมาก ปวดจนทนไมไหว ภาพที่ 4. แสดงมาตรวัดความปวดโดยการประเมินจากการแสดงออกของสีหนา หมายเหตุ. แหลงที่มาจาก Nursing best practice guideline: Assessment & management of pain (p.108), by Registered Nurse Association of Ontario, 2002. Retrieved April 28, 2003, from http://www.rnao.org 3. ประเมินจากปฏิกิริยาการตอบสนองทางสรีรวิทยา (physiology measurement) ผลของความปวดจะทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีระที่สามารถสังเกตและวัดไดในเชิงปริมาณ โดย

22

ความปวดหลังผาตัดเปนความปวดชนิดเฉียบพลัน มีการตอบสนองของปฏิกิริยาทางดานระบบประสาทอัตโนมัติ ถาความรุนแรงของความปวดอยูในระดับปานกลางจะมีการกระตุนประสาทซิมพาเธติก ทําใหมีการหลั่งสารอีพิเนฟฟน ทําใหเกิดอาการใจสั่น มือเทาเย็น ความดันโลหิตสูงขึ้น หายใจเร็วขึ้น กลามเนื้อเกร็ง รูมานตาขยาย ถาความปวดยังไมไดรับการจัดการ และปลอยใหมีความรุนแรงมาก จะเกิดการกระตุนประสาทพาราซิมพาเธติก ทําใหหัวใจเตนชาลง คล่ืนไส อาเจียน ออนเพลีย เหงื่อออกมาก มีการขยายตัวของหลอดเลือดสวนปลาย ความดันโลหิตลดลง และเกิดอาการช็อคได (อรพรรณ ทองแตง, 2534) ซ่ึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยานี้เปนขอมูลที่ชัดเจน สามารถวัดไดแนนอนในเชิงปริมาณและทราบผลไดทันที แตการประเมินวิธีนี้มีจุดออนตรงที่การเปลี่ยนแปลงดานสรีรวิทยาเหลานี้สามารถเกิดไดจากการกระตุนระบบประสาทอัตโนมัติดวยสาเหตุอ่ืนที่ไมใชความปวด และการเปลี่ยนแปลงจะลดลงหรือกลับเปนปกติไดในเวลาตอมาทั้งๆ ที่ความปวดยังคงอยู (Smeltzer & Bare, 2000) 4. ประเมินจากพฤติกรรมการแสดงออก (objective measurement) เนื่องจากความปวดจะไปกระตุนใหบุคคลแสดงพฤติกรรมตอบสนองที่มีลักษณะเฉพาะตัว ดังนั้นพฤติกรรมที่แสดงออกนี้จะบงบอกถึงความปวดที่เกิดขึ้นกับบุคคลนั้น (พูนศรี พัฒนพงษ, 2538) ซ่ึงมีการแสดงออกที่หลากหลาย ขึ้นอยูกับปจจัยดานประสบการณ ภาวะจิตใจขณะนั้น อารมณ ความกลัว ความเชื่อ คานิยม วัฒนธรรมและสังคมที่มีอิทธิพลในแตละบุคคล ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นทําใหมีการแสดงออกทางพฤติกรรมตางๆ เชน ลูบคลําหรือนวดบริเวณที่ปวดซ้ําแลวซํ้าอีก หรือแสดงออกในทาทีปองกันบริเวณสวนของรางกายที่ปวด การแสดงออกทางสีหนา เชน นิ่วหนา ขมวดคิ้ว กัดฟน เมมปาก หลับตาแนน หรือเบิกตากวาง รวมไปถึงการมีปฏิสัมพันธกับสังคม (Smeltzer & Bare, 2000) ขอมูลที่ไดจากการสังเกตจะชวยในการบงชี้ถึงความปวดของผูปวยที่ไมไดรายงานหรือไมสามารถรายงานไดจากคําบอกเลาของผูปวย และชวยในการตรวจสอบขอมูลที่ประเมินไดจากคําบอกเลาของผูปวย (Here & Mobily, 1999; Smeltzer & Bare, 2000) 5. การประเมินความปวดซ้ํา เพื่อเฝาระวังวาผูปวยไดรับความไมสุขสบายจากความปวดเพิ่มขึ้นหรือไม และเพื่อประเมินผลการจัดการความปวดที่ผานมาวาเหมาะสมและเพียงพอในระดับที่ผูปวยยอมรับไดหรือไม โดยประเมินอยางสม่ําเสมอในชวง 24-72 ช่ัวโมง หลังผาตัด ในระยะ 24 ช่ัวโมงแรกหลังผาตัดอาจจะประเมินบอยทุก 2-4 ช่ัวโมง และทิ้งระยะหางออกไปเมื่อระดับความรุนแรงของความปวดลดลง (Registered Nurse Association of Ontario, 2002) การประเมินความปวดนั้นทําไดหลายวิธี แตการเลือกการประเมินความปวดใหมีความเหมาะสมกับผูปวยแตละกลุม ยอมจะสงผลดีตอการจัดการกับความปวดของผูปวยแตละกลุมไดอยางมีประสิทธิภาพ ซ่ึงในผูปวยหลังผาตัดหัวใจนั้นวิธีการประเมินความปวดที่มีความเหมาะสม

23

มากที่สุด ควรเปนการประเมินโดยการอาศัยเครื่องมือมาตรวัดความปวดที่เปนตัวเลข (numeric rating scale [NRS]) เนื่องจาก ผูปวยที่เขารับการรักษาในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอกและหลอดเลือดนั้นเปนผูปวยหลังผาตัดหัวใจที่อยูในภาวะวิกฤต ซ่ึงผูปวยยังมีปจจัยตางๆ ที่มีผลตอสัญญาณชีพ และการตอบสนองปฏิกิริยาทางกายอยูมาก เชน การไดรับยาสลบจากการผาตัด ภาวะเลือดออกจากแผลผาตัด การไดรับยาที่มีผลตอการทํางานของหัวใจ การไดรับยาแกปวด เปนตน หากใชการประเมินโดยการสังเกตทางสีหนา หรือการแสดงออก หรือการประเมินจากปฏิกิริยาการตอบสนองทางสรีรวิทยา ยอมไดขอมูลที่ไมถูกตองนักเนื่องจากสภาพของผูปวยนั้นยังเปนอุปสรรคตอการประเมินความปวดดวยวิธีการเหลานั้น ทําใหผูปวยไดรับการจัดการกับความปวดที่ไมถูกตอง ซ่ึงการประเมินที่เหมาะสมควรใชเครื่องมือที่เปนมาตรวัดความปวดที่เปนตัวเลข (numeric rating scale [NRS]) โดยการใหผูปวยเปนผูที่บอกความปวดดวยตนเองและเปรียบเทียบความปวดของตนกับตัวเลขตั้งแต 0-10 จากไมปวดเลย ไปจนถึงปวดมากที่สุด ซ่ึงการประเมินความปวดดวยตนเองนั้นถือวาเปนการประเมินความปวดที่มีความนาเชื่อถือมากที่สุด หากการประเมินความปวดมีความไมเหมาะสมจนทําใหความปวดรุนแรงมากขึ้น ผูปวยยังไดรับความทุกขทรมานจากความปวด อาจทําใหกลายเปนความปวดเรื้อรังที่ตองใหการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้น และทําใหตองใชเวลาในการรักษาพยาบาลในหอผูปวยหนักและโรงพยาบาลนานขึ้น เสียคารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นดวย การจัดการกับความปวด การจัดการกับความปวดเปนวิธีการเพื่อชวยปองกันไมใหความปวดเพิ่มระดับความปวดขึ้น และเพื่อชวยลดระดับความรุนแรงของความปวดใหบรรเทาลง ซ่ึงการจัดการกับความปวดทําได 2 วิธี คือการจัดการความปวดดวยยา (Pharmacological management) และการจัดการความปวดโดยไมใชยา (Non-pharmacological management) การจัดการความปวดดวยยา (Pharmacological management) ยาที่ใชในการควบคุมความปวดมีหลายชนิด ไดแก ยาระงับปวดที่ไมใชยาเสพติด ยาระงับปวดทีอ่อกฤทธิ์คลายยาเสพติด และยาเสริม (adjuvant drug) เชน ยาคลายเครยีด ยาลดความวิตกกังวล ยานอนหลับ เปนตน การใชยาในการบําบัดความปวดขององคการอนามัยโลก (WHO) แบงออกไดเปน 3 กลุมใหญ คือ 1. ยาระงับปวดกลุมที่ไมใชยาเสพติด (Non-opioid analgesics) 1.1 ยากลุมที่ไมมีฤทธิ์ลดการอักเสบ (NSAIDS)

24

1.2 ยากลุมที่มีฤทธิ์ลดปวด ลดไข (Acetaminophen) 2. ยาระงับปวดกลุมที่ออกฤทธิ์คลายยาเสพติด (Opioid analgesics) 1.1 ยาที่ใชในการรักษาความปวดปานกลางหรือรุนแรง (Weak to moderate opioid) 1.2 ยาที่ใชในการรักษาความปวดรุนแรง (Strong opioid) 3. ยาเสริม (Adjuvant) 1. ยาระงับปวดกลุมท่ีไมใชยาเสพติด (Non-opioid analgesics) ยากลุมนี้ไดแก ยากลุมที่มีฤทธิ์ลดปวด ลดไข (Acetaminophen) และ ยาระงับปวดที่ไมมีฤทธิ์ในการลดการอักเสบ (non-steroidal antiinflammatory drug [NSAIDs]) ยากลุมนี้ตางจากกลุมยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์คลายยาเสพติด (opioid) คือไมทําใหเกิดปฏิกิริยากับรางกาย (physical dependence) ไมเกิดความทนตอยาระงับปวด (tolelance) แตในขณะเดียวก็จะมีขอจํากัดในการระงับปวด (ceiling effect) ซ่ึงหมายถึง การเพิ่มปริมาณยาที่มากขึ้นจะไมเพิ่มประสิทธิภาพในการบําบัดอาการปวด แตจะทําใหมีผลขางเคียงเพิ่มมากขึ้น 1.1 ยากลุมท่ีไมมีฤทธิ์ลดการอักเสบ (NSAIDs) ไมไดระงับปวดโดยตรงแตมีฤทธิ์ในการยับยั้งกระบวนการ Transduction ทําใหลดการหลั่งสารเคมีตางๆ กัน เชนแบรทดีไคนีน (bradykinin) พรอสตาแกรนดีน (prostaglandin) สับสแตน พี (substance P) ฮีทตามีน (histamine) ซีโรโทนีน (serotonin) ที่จะถูกหล่ังออกมา เมื่อเซลลถูกทําลายและไปกระตุนระบบประสาท รับรูสึกสวนปลาย ซ่ึงเรียกวา นอรซิเซบเตอร (nociceptors) ดังนั้น จึงสามารถยับยั้งความปวดได (Carr & Goudas, 1999) ผลขางเคียงของยา กลุม NSAIDs จะทําใหมีปญหาในระบบทางเดินอาหารอาจทําใหมีเลือดออก โดยมีผลมาจากการรบกวนการรวมตัวของเกร็ดเลือด (platelet aggregation) และใหเกิน 120 มิลลิกรัมตอวัน เปนเวลาติดตอกันนานเกิน 5 วัน (Ignatavicius, 2004, as cited in Young, Horton, & Davidhizar, 2006) แตการใหยาเพียงครั้งเดียวหรือใหระยะสั้น เชน หลังผาตัด จะทําใหเกิดผลขางเคียงนอย สําหรับอัตราเสี่ยงของการเปนแผลในกระเพาะอาหารสามารถลดลงได โดยใหยาพรอมกับอาหาร หรือใหยารวมกับไมโซโพรสตอล (misoprostol) สวนอีกทางเลือกหนึ่งคือ การใหฮีสตามีน ทู บล็อคเกอร (histamine 2 blocker) เชนไซเมทิดีน (cimetidine) หรือ แรนทิดินี (ranitidine) รวมกับซูคลอเฟต (sucralfate) 1.2 ยากลุมท่ีมีฤทธิ์ลดปวด ลดไข (Acetaminophen) มีฤทธิ์ลดปวด ลดไข เทากับแอสไพริน แตไมมีฤทธิ์ลดการอักเสบ โดยกลุมนี้มีผลในการยับยั้งการสรางพรอสตาแกลนดนิในระบบประสาทสวนกลาง และมีผลในการยับยั้งการสรางพรอสตาแกลนดินในระบบประสาทสวน

25

ปลายเล็กนอย ซ่ึงสารพรอสตาแกลนดนิจะเปนผลดีตอกระบวนการอักเสบ ยากลุมนีไ้มมีผลตอการทํางานของเกล็ดเลือด และไมทําลายเนื้อเยือ่ของกระเพาะอาหาร สามารถดูดซึมไดอยางรวดเร็ว และมีคาคงตัวของยาอยูในกระแสเลือดนานประมาณ 30-60 นาที และขับออกมาทางไต (Ignatavicius, 2004, as cited in Young, Horton, & Davidhizar, 2006) ในผูใหญขนาดที่ใช 500-1000 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ช่ัวโมง (Draganov et al., 2000; Ignatavicius, 2004, as cited in Young, Horton, & Davidhizar, 2006) และในเด็กขนาดที่ใช 10-15 มิลลิกรัมตอน้ําหนกัตัว 1 กิโลกรัม ทางปากทุก 6 ช่ัวโมง และทางทวารหนกัครั้งแรกให 40 mg/kg และหลังจากนั้นให 20 มิลลิกรัมตอน้ําหนกัตัว 1 กิโลกรัม ทุก 6 ช่ัวโมง (Draganov et al., 2000; Ignatavicius, 2004, as cited in Young, Horton, & Davidhizar, 2006) ซ่ึงการใชยามากกวา 4,000 มิลลิกรัมตอวันอยางตอเนื่องอาจมีฤทธิ์เปนพิษตอการทํางานของตับ โดยทําใหมีสารพิษตกคางที่อยูในรูปของ อริลาทิง อินเตอรมีเดียด เมทตาโบไลท (Arylating intermediate metabolite) มากรางกายไมสามารถขับออกไดหมด ดังนัน้ควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยที่ดื่มแอลกอฮอลมาก หรือผูปวยโรคตับ 2. ยาระงับปวดกลุมท่ีออกฤทธ์ิคลายยาเสพติด (Opioid analgesics) ถือเปนยาหลักที่ใชในการรักษาความปวดปานกลาง หรือรุนแรง (Pasero, Portenoy, & McCaffery, 1999, as cited in Young, Horton, & Davidhizar, 2006) ยาระงับปวดกลุมนี้สามารถระงับปวดไดโดย การกระตุนตัวรับโอปออยด (opioid receptors) ซ่ึงมีอยูมากบริเวณ เพอริอควาดักตอล เกรย ทาลามัส(periaqueductal gray thalamus) ในสมองและดอรซอ ออรน (dorsal horn) ของไขสันหลัง สามารถลดไดทั้งความปวดและความไวตอความรับรู ความปวด เพิ่มความทนไดตอความปวด (pain threshold) มีฤทธิ์ยับยั้งปฏิกริยาของระบบประสาท neuronal activity ลดการหลั่งสารสื่อประสาทและสารเคมีตางๆ ที่กอใหเกิดความปวดในรางกาย 2.1 ยาท่ีใชในการรักษาความปวดปานกลางหรือรุนแรง (Weak to moderate opioid) ไดแก 2.1.1 โคดิอีน (Codeine) มีความแตกตางจากมอรฟนตรงตําแหนงไซโตโครม พี 450 2D6 ซ่ึงมีฤทธิ์เปน 1/10 ของมอรฟน นิยมใหรวมกับยากลุมยาระงับปวดที่ออกฤทธ์ิไมใชยาเสพติด เชนพาราเซทตามอล ซ่ึงเพิ่มประสิทธิภาพในการระงับปวดไดดี แตมีฤทธิ์ขางเคียงคือทําใหเกิดคลื่นไส อาเจียน และทองผูกได (Ashburn & Ready, 2003) 2.1.2 ทามาดอล (Tramadol) ออกฤทธิ์ปองกันการดูดซึมกลับ (reuptake) ของ แคทิโคลามีน (catecholamines) ใชลดความปวดปานกลาง ผลขางเคียงของยาทําใหทองผูก คล่ืนไสอาเจียนและงวงซึม

26

2.2 ยาท่ีใชในการรักษาความปวดรุนแรง (Strong opioid analgesics) ใชรักษาความปวดรุนแรง ซ่ึงมีฤทธิ์เสพติดอยางแรงที่นิยมใช ไดแก 2.2.1 มอรฟน (Morphine) เปนยาแกปวดที่มีฤทธิ์แกปวดไดดมีาก ไมมีขอ จํากัดในการระงับปวด สามารถปรับขนาดยาใหมากขึ้นจนกระทั่ง เหมาะสมกับผูปวย การบริหารยากินตองใชขนาดยามากกวายาฉีด 3 เทา เนื่องจากยาสวนหนึ่งจะถูกทําลายเมื่อผานตับ แตมีประสิทธิภาพลดปวดไดดีเทากับยาฉีด ผลขางเคียงที่สําคัญของยามอรฟน คือกดการหายใจ ซ่ึงจะทํางานโดยไปกดศูนยหายใจโดยตรง ซ่ึงจะออกฤทธิ์ภายหลังไดยามอรฟน5-10 นาทีทางหลอดเลือดดํา และ 30 นาทีทางกลามเนื้อ และ 90 นาทีหลังไดรับยามอรฟนทางชั้นใตผิวหนัง (Gutstein & Akil, 2001, as cited in Young, Horton, & Davidhizar, 2006) 2.2.2 เพททิดีน (Pethidine) ยานี้เปนยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์คลายยาเสพติด มีผลในทางบําบัดความปวดประมาณ 1/8 เทาของมอรฟน ผลการบําบัดคอนขางสั้น ประมาณ 3-4 ช่ัวโมง ถาสะสมในรางกายมากจะมีผลตอประสาทสวนกลาง (CNS) ทําใหเกิดอาการชักได 2.2.3 เมททาโดน (Methadone) เปนยาระงับปวดที่ออกฤทธ์ิคลายยาเสพติด ออกฤทธิ์เชนเดียวกับมอรฟน ระงับปวดไดนาน 6-8 ช่ัวโมง มีคาครึ่งชีวิตในรางกายยาว ควรระมัดระวังการสะสมของยา โดยเฉพาะผูที่มีการทํางานของตับและไตผิดปกติ 2.2.4 ยาเฟนทานิลแบบปดผิวหนัง (Fentanyl transdermal therapeutic system) ไดแกยา Duro gesic เปนยาสังเคราะห กลุมยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์คลายยาเสพติด ละลายในไขมันไดดี เปนยาตัวแรกที่บริการโดยเปนแผนปดผิวหนัง ใชบําบัดความรุนแรงที่เกิดขึ้นอยางตอเนื่องตลอดเวลา ยาเขาสูกระแสโลหิตตอเนื่องนานถึง 72 ช่ัวโมง สามารถตรวจหายาในกระแสเลือดไดหลังจากปดแผนยาไปแลวประมาณ 12-24 ช่ัวโมง 3. ยาเสริม (Adjuvant) เปนกลุมที่นํามาใชรวมกับยาแกปวดเพื่อชวยบําบัดความปวดบางชนิด หรือชวยบําบัดอาการที่เกิดรวมกับความปวด ยากลุมนี้ไดแก 3.1 ยาระงับชัก (anticonvulsant) ใชไดพอดีในความปวดที่เกิดขึ้นเฉพาะกับทางประสาทวิทยา เชน ความปวดที่เกิดจากการกดเบียดเสนประสาท เบียดเสนประสาท ความปวดคลายอวัยวะถูกฉีดขาด เชน คารบามาซีพิน (carbamazepine) ฟนีลโทอีน (phenytoin) โคลนาซีแพม (clonazepam) เปนตน 3.2 ยาปองกันการซึมเศรา (antidepressants) ออกฤทธิ์ตอซีโรโตนิน ลดความไวของกระแสประสาทสูสมอง ทําใหนอนหลบัไดดีขึ้นยาที่ใชเปน อไมทรปิพิลลิน (amitriptyline)

27

3.3 ฮอรโมนบําบัด มีคุณสมบัติตานการอักเสบ เพิ่มความอยากอาหารบรรเทาความปวดจากการกดเบียดเสนประสาท กดเบียดไขสันหลัง ปวดศรีษะจากการเพิ่ม ความดันในสมอง ปวดกระดูก ยากลุมนี้ไดแก เดกซาเมทาโซน (dexamethasone) เพรดนิโซโลน (prednisolone) อาการขางเคียงคือ บวมน้ํา เลือดออกในกระเพาะอาหารติดเชื้องาย 3.4 ยาที่ออกฤทธิ์ตอจิตประสาท (neuroleptics) ไดแกโครโพรมาไซด (chlorpromazine) โพรโครเพอราไซด (prochloperazine) ใชในรายที่มีภาวะสับสนมีอาการทางจิตประสาทในผูปวยที่มีอาการรุนแรง ในอดีตบุคลากรทีมการรักษามักจะกลัวในการที่จะใชยาเพื่อระงับอาการปวด เนื่องจาก คํานึงถึงฤทธิ์ขางเคียงของยาและการติดยาในกลุมยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์คลายยาเสพติด (opioid) จึงมักจะใหยาเมื่อผูปวยรองขอซึ่งทําใหฤทธิ์ของยาไมตอเนื่องและไดผลนอย ดังนั้นองคการอนามัยโลก (WHO) ไดกําหนดวิธีการบริหารยาเพื่อบรรเทาอาการปวด โดยมีวิธีการดังนี้ 1. By the mouth ถาผูปวยยังรับประทานได ยาที่ใหเพื่อระงับปวดควรอยูในรูปแบบที่ผูปวยรับประทานได 2. By the clock คือ การบริหารยาแกปวด 24 ช่ัวโมง อยางสม่ําเสมอตามการออกฤทธิ์ของยาโดยการจัดยาใหมีระดับที่เพียงพอที่จะระงับปวดหรือบรรเทาปวด และการใหยาอยางตอเนื่องกอนที่ขนาดยาที่ใหไปกอนจะหมดฤทธิ์ ส่ิงสําคัญคือยาที่ใหกอนนอน ตองใหในขนาดที่มากขึ้น เพื่อใหยาสามารถออกฤทธิ์ไดนานขึ้นผูปวยสามารถนอนพักผอนไดนานมากขึ้น 3. By the ladder โดยองคกรอนามัยโลก ไดเสนอหลักในการใหยาระงับปวดแกผูปวย (WHO three steps analgesic ladder) โดยอาศัยความรุนแรงของความปวดในการกําหนดชนิดยาแกปวดที่ไดโดยใชหลักขั้นบันไดการลดปวด 3 ขั้นตอน

28

Three step analgesic ladder

Acute pain ความเจ็บปวดยังคงมีอยู Pain decrease Opioid for moderate to

severe pain

Strong opioid 3 + - non-opioid ความเจ็บปวดยงัคงอยู + - adjuvant

หรือรุนแรงมากขึ้น

Opioid for mild to moderate pain

Strong opioid ความเจ็บปวดยังมีอยู 2 +- non-opioid หรือรุนแรงมากขึ้น +- adjuvant 1 Non-opioid Chronic pain +- adjuvant pain persists or increase ภาพที่ 5. แสดงหลักขั้นบันไดการลดปวด 3 ขั้นตอน หมายเหตุ. แหลงที่มาจาก pain, (p. 373), by Black & Matassarin-Jacobs, 1997, Medical-Surgical Nursing: clinical management for continuity of care.(5th ed). 4. For the individual ขนาดของยาแกปวดโดยเฉพาะในกลุมยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์คลายยาเสพติด (opioid) จะขึ้นอยูกับความรุนแรงของอาการปวดของผูปวยแตละราย ไมมีขนาดยาที่ตายตัว 5. With attention to detail ตองใสใจรายละเอียดของผูปวยแตละราย ในระหวางการใหยาตามขนาดยาระงับปวดตางๆ ตองสังเกตผลขางเคียงของยา รับฟงปญหาของผูปวยระหวางใชยา

29

หลักการใหยาตามหลักขั้นบันได 3 ขั้นตอน (Three-step analgesis ladder) 1. ประเมินระดับความปวดโดยใชเครื่องมือประเมินความปวด 2. เมื่อประเมินระดับความปวดของผูปวยไดแลว มีเกณฑการใหยาดังตอไปนี้ ตารางที่ 1 แสดงเกณฑการใหยาตามระดับความปวดของผูปวย

ระดับคะแนน ความหมาย วิธีการจัดการ 0 ไมมีความปวด สรางสัมพันธภาพ

1-3 ปวดเล็กนอย ใหยา Step ที ่1 4-6 ปวดปานกลาง ใหยา Step ที่ 2 7-10 ปวดรุนแรง ใหยา Step ที่ 3

หมายเหตุ. แหลงที่มาจาก “Pain clinical update: Time to modify the WHO analgesic ladder,” by International Association for The Study of Pain, 2005, Pain, 13(5). ในกรณีการปวดทั่วไป หรือความปวดชนิดเรื้อรัง (chronic pain) จะเริ่มตนที่ Step ที่ 1 ถาความปวดยังคงอยูใหเปลี่ยนไปใช Step ที่ 2 และถายังมีอาการปวดอยูเปลี่ยนไปใช Step ที่ 3 ตามลําดับ สําหรับในความปวดชนิดเฉียบพลัน (acute pain) เชน ผูปวยหลังผาตัด หรือ ความปวดชนิดรุนแรง (severe pain) ใหเร่ิมจาก Step ที่ 3 และคอยลดระดับการใชยาลง เมื่ออาการปวดเริ่มบรรเทา ถึงแมวาการใชหลักการใหยาตามหลักบันได 3 ขั้นตอน (Three-Step Ladder) จะมีประสิทธิภาพในการจัดการกับความปวด แตก็ยังมีการศึกษาพัฒนาวิธีการจัดการกับความปวดเพื่อใหผูปวยไดรับความทุกขทรมานจากโรคและวิธีการรักษาใหนอยที่สุด อยูอยางตอเนื่อง วิธีการใหยาแกปวดที่ดี ควรใหตั้งแตผูปวยเริ่มรูสึกปวด เพื่อปองกันอาการปวดรุนแรง (McCaffery & Pasero, 1999) เพราะผลจากการผาตัดจะมีการหล่ังสารที่กอใหเกิดความปวด และสารกระตุนใหเนื้อเยื่อและเซลลประสาทไวตอการเราใหเกิดความปวดเปนจํานวนมาก และตอเนื่องเปนเวลานาน (Bonica, 1990) การใหยาในขณะที่ผูปวยมีความรุนแรงดวยขนาดปกติที่ปลอดภัยตอการใช จึงมักมีประสิทธิภาพไมสูงพอที่จะระงับปวดได ดังนั้น ในผูปวยหลังผาตัดที่มีความปวดรุนแรง และคาดวาจะมีความปวดในระดับรุนแรงจึงควรใหยาบรรเทาปวดตามเวลา (McCaffery & Pasero, 1999)

30

ในปจจุบันการจัดการกับความปวดสําหรับผูปวยที่ได รับการผาตัดหัวใจของ หอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอก และหลอดเลือด ถือเปนความรับผิดชอบของพยาบาลในหอผูปวยที่กระทํารวมกับวิสัญญีแพทย โดยกําหนดแนวทางการจัดการกับความปวดโดยวิธีการใชยาแกปวดทางหลอดเลือดดําตลอดเวลา ตามหลักการจัดการความปวดขององคการอนามัยโลก ในผูปวยที่มีความปวดชนิดเฉียบพลันเชน ผูปวยหลังผาตัด หรือผูปวยที่มีความปวดชนิดรุนแรงใหเร่ิมจาก Step ที่ 3 คือการใหยาแกปวดในกลุมยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์คลายยาเสพติดชนิดออกฤทธิ์รุนแรงแลวคอยลดระดับการใชยาลง เมื่ออาการเจ็บปวดเริ่มบรรเทา ซ่ึงในระยะ 24 ช่ัวโมงแรกหลังผาตัดยาแกปวดในกลุมยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์คลายยาเสพติดชนิดออกฤทธิ์รุนแรงที่ผูปวยไดรับคือ มอรฟนในอัตรา 0.5-1.0 มิลลิกรัมตอช่ัวโมง แลวคอยลดระดับการใชยาลงเมื่ออาการปวดเริ่มบรรเทาไดแก ยาพาราเซทามอล หรือไทลินอลวิทโคดิอิน อยางไรก็ตามพบวาผูปวยยังคงมีความทุกขทรมานจากความปวดอยู ควรตองมีการจัดการกับความปวดโดยวิธีการอื่นเสริมรวมกับการจัดการกับความปวดโดยการใชยา การจัดการกับความปวดโดยไมใชยา (Non pharmacological management) ปจจุบันมีการนําเอากิจกรรมการบรรเทาปวดโดยไมใชยา เพื่อแทนยาแกปวดไดเมื่อความปวดอยูในระดับต่ํา หรือใชรวมกับยาแกปวดเมื่อความปวดอยูในระดับปานกลางหรือรุนแรงซ่ึงการจัดการกับความปวดโดยไมใชยาเปนการแพทยทางเลือกซึ่งเปนวิธีที่สามารถบรรเทาอาการเจ็บปวดไดอีกทาง และมีหลากหลายวิธีที่นํามาปฏิบัติและไดผลดี 1. การสอนหรือการใหขอมูล การสอนหรือการใหขอมูลที่ถูกตองในระยะกอนที่ผูปวยจะไดรับความปวด เปนการเพิ่มการรับรูของระบบควบคุมสวนกลางในสมอง ผูปวยจะมีความคาดหวังที่ถูกตองเกี่ยวกับความรูสึกและเหตุการณที่จะประสบ ชวยลดความเครียด ความกลัว และความวิตกกังวล เปนการเพิ่มระดับความอดทนตอความปวด (Wilkie, 2000) ดังการศึกษาของอุราวดี เจริญไชย (2541) ศึกษาผลของการใหขอมูลเตรียมความพรอมเกี่ยวกับวิธีการ ความรูสึก และคําแนะนําสิ่งที่ควรปฏิบัติตอความวิตกกังวล ความปวด และความทุกขทรมานในผูปวยที่ไดรับการผาตัดเปลี่ยนล้ินหัวใจ ผลการศึกษาพบวา ผูปวยกลุมที่ไดรับการพยาบาลตามปกติรวมกับการไดรับขอมูลเตรียมความพรอมที่ผูวิจัยสรางขึ้น มีคะแนนความรูสึกปวดและพฤติกรรมการตอบสนองตอความปวดนอยกวากลุมที่ไดรับการพยาบาลตามปกติ ซ่ึงในปจจุบันวิธีการนี้ก็ไดมีการปฏิบัติในผูปวยทุกรายเปนปกติกอนและหลังการผาตัดอยูแลว ซ่ึงสามารถชวยใหผูปวยไดรับทราบขอมูลที่ถูกตอง ชวยใหผูปวยมีความคาดหวังที่ถูกตองเกี่ยวกับความรูสึกและเหตุการณที่จะประสบ ชวยลดความเครียด

31

ความกลัว และความวิตกกังวลไดพอควรแตผูปวยก็ยังคงมีความปวดอยูซ่ึงควรมีการใชวิธีการอื่นเสริมเพื่อชวยใหการจัดการกับความปวดมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น 2. การใชเทคนิคการผอนคลาย (relaxation technique) การผอนคลาย หมายถึง ภาวะที่รางกายและจิตใจปราศจากความตึงเครียด ซ่ึงเปนการลดการเราทางอารมณรวมกับมีการผอนคลายของกลามเนื้อ จึงเปนการตัดวงจรของความเจ็บปวด ความวิตกกังวลและความตึงตัวของกลามเนื้อตางมีความสัมพันธซ่ึงกันและกันเปนวงจร ทําใหความปวดมีความรุนแรงขึ้น การตัดวงจรนี้ดวยการผอนคลายกลามเนื้อจึงลดความปวดได (McCaffery, 1979) ไดมีผูศึกษาถึงการใชเทคนิคการผอนคลายมาใชในการบรรเทาปวดในหลายรูปแบบดวยกัน เชนการศึกษาของ สิรินยา พวงจําปา (2548) ไดมีการทบทวนงานวิจัยอยางเปนระบบเกี่ยวกับการใชเทคนิคผอนคลายเพื่อบรรเทาอาการปวดเฉียบพลัน พบวา มีการศึกษาเทคนิคผอนคลายในรายงานวิจัยรวม 7 รูปแบบดวยกัน ประกอบดวย เทคนิคผอนคลายที่ใชการฝกการหายใจ การฝกสมาธิ การผอนคลายกลามเนื้อบริเวณขากรรไกร การผอนคลายกลามเนื้อแบบโปรเกรสซีพ การผอนคลายโดยการสรางจินตภาพ การฝกผอนคลายอยางรวดเร็ว และการใชเทคนิคผอนคลายหลายวิธีรวมกัน และไดมีขอเสนอแนะวาพยาบาลสามารถเลือกใชเทคนิคผอนคลายทั้ง 7 รูปแบบ เพื่อเปนการบําบัดเสริมในการบรรเทาอาการปวดเฉียบพลันไดแตไมควรใชเทคนิคผอนคลายแทนการใชยาบรรเทาปวด ซ่ึงในปจจุบันทางหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก ไดมีการแนะนําการใชเทคนิคการผอนคลายมาปฏิบัติในผูปวยทุกรายเปนปกติหลังการผาตัดอยูแลว เชน การฝกการหายใจ การฝกสมาธิ ซ่ึ งวิ ธีการเหล านี้สามารถชวยลดปวดไดพอควร แตผูปวยก็ยังคงปวดอยู ดังนั้นควรมีการหารูปแบบหรือวิธีการอื่นๆ มาชวยเสริมประสิทธิภาพของการลดปวดโดยไมใชยา 3. การจัดทาผูปวย การจัดทาที่ถูกตองใหผูปวยในขณะมีกิจกรรมตางๆ จะชวยลดการยืดขยายของกลามเนื้อที่มากเกินไป และขจัดแรงกดและความตึงของบริเวณที่ปวด จึงเปนการลดสิ่งกระตุนที่จะไปเพิ่มความปวดใหมากยิ่งขึ้น (Wilkie, 2000) ดังการศึกษาของ สมศรี รัตนปรีชานุช (2525) ศึกษาการลุกนั่งที่สัมพันธกับการเจ็บแผลในผูปวยผาตัดชองทอง โดยกลุมตัวอยางจํานวน 40 ราย เปนผูปวยที่ไดรับการผาตัดชองทองเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารยกเวนผาตัดไสติ่งโดยแบงเปน 2 กลุม ผลการศึกษาพบวา การลุกนั่งแบบตะแคงทําใหผูปวยรูสึกเจ็บแผลผาตัดนอยกวาการลุกนั่งแบบหงายอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ ซ่ึงในปจจุบันทางหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือดและทรวงอก ไดมีการนําการใชการจัดทามาปฏิบัติในผูปวยทุกรายเปนปกติหลังการผาตัดอยูแลว ซ่ึง

32

วิธีการเหลานี้สามารถชวยลดความปวดไดพอควร แตผูปวยก็ยังคงมีความปวดอยู ดังนั้นควรมีการหารูปแบบหรือวิธีการอื่นๆ มาชวยเสริมประสิทธิภาพของการลดปวดโดยไมใชยา 4. การนวด (massage) เปนการกระตุนใยประสาทขนาดใหญ ทําใหมีการปดกั้นหรือยับยั้งกระแสประสาทความปวด จึงไมมีกระแสประสาทผานสงไปยังสมองเปนผลใหความปวดลดลง และการนวดจะชวยบรรเทาความปวดโดยลดการรับรูและลดสิ่งเราทางอารมณโดยมีการสงสัญญานไปกระตุนการทํางานของใยประสาทนําลงจากเปลือกสมองใหญ (cerebral cortex) ซ่ึงทําหนาที่เกี่ยวกับการรับความรูสึก การแสดงออกทางอารมณ ใหมีการสงกระแสประสาทไปยังไขสันหลังบริเวณดอรซัล ฮอรน (dorsal horn) เพื่อควบคุมความปวด ทําใหไมมีกระแสประสาทขึ้นไปยังสมองจึงปดประตูความปวด ซ่ึงการนวดเปนรูปแบบหนึ่งของการสัมผัสทําใหผูปวยรูสึกอบอุน สุขสบาย ผอนคลายทั้งรางกายและจิตใจ ซ่ึงจะทําใหมีการหลั่งสารที่มีคุณสมบัติคลายมอรฟนออกมา ยับยั้งการทํางานของสารพี จึงบรรเทาความปวดได นอกจากนี้ระหวางการนวดไดมีการพูดคุยเพื่อแลกเปลี่ยนความคิดเห็น หรือระบายความรูสึก จะกระตุนศูนยควบคุมความปวดที่สมองใหหล่ังสารยับยั้งสัญญาณความปวด ทําใหลดความปวดไดอยางมีประสิทธิภาพ ดังการศึกษาของ จรูญลักษณ ปองเจริญ (Pongchareon, 2001) เกี่ยวกับการนวดตอการลดปวดในผูปวยหลังผาตัดชองทอง กลุมตัวอยางเปนผูปวยที่มีพยาธิสภาพของถุงน้ําดี กระเพาะอาหาร และ/หรือสําไส ที่ไดรับการผาตัดชองทองจํานวน 10 ราย ผลการศึกษาพบวา คาเฉลี่ยของระดับคะแนนความรูสึกปวดและพฤติกรรมตอบสนองตอความปวด ความดันโลหิต อัตราการเตนของหัวใจ และอัตราการหายใจของกลุมตัวอยางลดลงหลังการนวด ซ่ึงวิธีการนี้ไมเหมาะสมกับหอผูปวยหนักซึ่งผูปวยสวนใหญอยูในภาวะวิกฤติ และตองการการดูแลในเรื่องการใหยาที่มีผลตอสัญญาณชีพ การใหสารน้ําตางๆ ซ่ึงพยาบาลผูใหการพยาบาลอาจไมมีเวลาเพียงพอในการที่จะมาทําการนวดใหกับผูปวยไดในขณะนั้น ซ่ึงไมมีความสะดวกตอการปฏิบัติสําหรับเจาหนาที่ผูใหการรักษาพยาบาล วิธีการนี้นาจะมีความเหมาะสมกับผูปวยในระยะที่ยายออกจากหอผูปวยหนักไปแลวหรือเมื่อผูปวยพนระยะวิกฤตไปแลว 5. การสัมผัส (touch) เปนการกระตุนใยประสาทขนาดใหญคลายกับการนวด จึงทําใหเกิดการกระตุนเซลลเอสจีในไขสันหลังใหทํางานมากขึ้น และมีการปดกั้นหรือยับยั้งกระแสประสาทความปวดในระดับไขสันหลัง รวมกับการแปลผลและใหความหมายของการสัมผัสในระบบควบคุมสวนกลาง ซ่ึงทําใหเกิดการผอนคลายดานจิตใจ และเกิดการสงสัญญาณจากระบบควบคุมสวนกลางมาปดประตูในระดับไขสันหลัง (McGuire & Shielder, 1993) นอกจากนี้ ตามทฤษฎีควบคุมความปวดภายในพบวา เมื่อใยประสาทขนาดใหญถูกกระตุน โดยการสัมผัสจะเกิดการปลอยเอนเคฟาลิน และ

33

เอนดอรฟน ใหมายับยั้งการทํางานของซับสแทนพี ซ่ึงเมื่อการทํางานของซับสแทนพีถูกยับยั้ง จะมีผลใหเซลลหยุดสงกระแสประสาทความปวดสูสมอง ดังนั้น การรับรูความรูสึกปวดจึงลดลง ไดมีการศึกษาเกี่ยวกับผลของการสัมผัสตอการลดปวด ดังการศึกษาของ มณฑิชา แสนทวีสุข (2541) ศึกษาผลของการสัมผัสและการใหความรูเกี่ยวกับการปฏิบัติตนตอระดับความวิตกกังวลและการฟนสภาพหลังการผาตัดในผูปวยหญิงที่ไดรับการผาตัดมดลูกและรังไข จํานวน 12 คน ผลการศึกษาพบวาผูปวยที่ไดรับความรูเกี่ยวกับการปฏิบัติตนรวมกับการสัมผัสมีระดับความปวดนอยกวาผูปวยที่ไดรับความรูเกี่ยวกับการปฏิบัติตนเพียงอยางเดียว แตผูปวยที่ไดรับความรูเกี่ยวกับการปฏิบัติตนและผูปวยที่ไดรับการสัมผัสมีระดับความปวดไมแตกตางกัน ซ่ึงวิธีการนี้ไมเหมาะสมกับหอผูปวยหนักซึ่งผูปวยสวนใหญอยูในภาวะวิกฤติ และตองการการดูแลในเรื่องการใหยาที่มีผลตอสัญญาณชีพ การใหสารน้ําตางๆ ซ่ึงพยาบาลผูใหการพยาบาลอาจไมมีเวลาเพียงพอในการที่จะมาทําการสัมผัสผูปวยไดในขณะนั้น ซ่ึงวิธีการนี้ไมมีความสะดวกตอการปฏิบัติสําหรับเจาหนาที่ผูใหการรักษาพยาบาล วิธีการนี้นาจะมีความเหมาะสมกับผูปวยในระยะที่ยายออกจากหอผูปวยหนักไปแลวหรือเมื่อผูปวยพนระยะวิกฤติไปแลว 6. การเบี่ยงเบนความสนใจ (distraction) หมายถึงวิธีการที่ทําใหบุคคลเกิดการเปลี่ยนแปลงความสนใจหรือดึงดูดความสนใจของบุคคลนั้นมาสูส่ิงกระตุนที่จัดกระทําใหมากกวาการรับรูความปวดที่กําลังเกิดขึ้น เปนการหันเหความสนใจของผูปวยไปยังสิ่งอื่นที่ไมเกี่ยวของกับความปวด ผลของการเบี่ยงเบนความสนใจ จะลดการรับรูตอความปวด ลดความรุนแรงของสิ่งกระตุนที่กอใหเกิดความปวด (McCaffery, 2002 ) และส่ิงนั้นตองเปนสิ่งที่ผูปวยสนใจหรือตองการการเบี่ยงเบนความสนใจจะมีผลตอสมองสวนเทมโพรอล ซ่ึงทําหนาที่เกี่ยวกับประสบการณความปวดที่ผานมาทั้งอารมณ และความจํา จากนั้นจะสงกระแสประสาทไปกระตุนระบบลิมบิคไฮโปธาลามัสมีการกระตุนตอมพิทูอิตารี่เกิดการหลั่งฮอรโมนเอนดอรฟน ซ่ึงเปนสารยับยั้งความปวด (Potter & Perry, 2001) ทําใหมีการยับยั้งกระแสความปวดที่ระดับไขสันหลัง ดังนั้น การเบี่ยงเบนความสนใจจึงสามารถลดการรับรูความปวด และเพิ่มความอดทนตอความปวด ซ่ึงการเบี่ยงเบนความสนใจทําใหหลายวิธี ไดแก การดูโทรทัศน การฟงเพลงการฟงดนตรี การฟงนิทาน การทําสมาธิ การอานหนังสือ การเขากลุม การพูดคุยกับผูอ่ืน (สุพร พลยานนัท, 2528) การจัดการกับความปวดโดยการไมใชยานั้นทําไดหลายวิธี ซ่ึงปจจุบันในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอก และหลอดเลือดไดมีการจัดการกับความปวดโดยการไมใชยาหลายวิธีการดวยกันทั้งเรื่องการสอนหรือการใหขอมูล เนื่องจากโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหมและแผนกศัลยศาสตรไดมีการพัฒนาคุณภาพของการดูแลรักษาพยาบาลผูปวยศัลยกรรมอยูแลวในเรื่องการ

34

สอนใหขอมูลผูปวยทั้งกอนผาตัดและหลังผาตัด รวมทั้งมาตรฐานการปองกันแผลกดทับที่จะมีการจัดทาของผูปวยและรวมไปถึงการจัดทาของผูปวยเพื่อใหเกิดความสุขสบาย ซ่ึงไดมีการปฏิบัติเปนการพยาบาลตามปกติอยูแลว สวนการจัดการกับความปวดโดยการไมใชยาวิธีการอื่นๆ เชนการใชความรอนและความเย็นนั้นผูศึกษาคิดวายังไมมีความเหมาะสมกับผูปวยหลังผาตัดหัวใจเนื่องจากการใชความรอนและความเย็น จะไปมีผลตอการหดตัวและขยายตัวของเสนเลือดและหลอดเลือด ซ่ึงจะไปมีผลตอผูปวยหลังผาตัดหัวใจสวนใหญที่มักจะมีปญหาเกี่ยวกับเสนเลือดและหลอดเลือดอยูแลว อาจทําใหเกิดอันตรายกับผูปวยได เชน เกิดการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ ภาวะเลือดออกผิดปกติหลังผาตัด เปนตน การเบี่ยงเบนความสนใจ นับเปนวิธีการหนึ่งที่สามารถนํามาปฏิบัติเพื่อชวยลดปวดใหกับผูปวยซ่ึงเปนบทบาทอิสระที่พยาบาลสามารถทําได ซ่ึงทําไดหลายวิธีการ ในการวิจัยคร้ังนี้ ผูวิจัยมีความสนใจและไดเลือกดนตรีมาใชในการลดปวดในผูปวยหลังผาตัดหัวใจ ทั้งนี้เนื่องจากดนตรีเปนสิ่งที่สามารถดึงดูดความสนใจของผูปวยที่กําลังไดรับความปวดใหเบี่ยงเบนความสนใจไปสูเสียงเพลง ทําใหผูปวยเกิดความเพลิดเพลิน สามารถสรางจินตนาการไปกับเสียงเพลง ซ่ึงดนตรีลักษณะผอนคลาย (relaxing music) นับไดวาเปนการผอนคลายวิธีหนึ่ง ซ่ึงทําไดงาย ไมมีความยุงยากและผูปวยสามารถควบการฟงและควบคุมความปวดไดดวยตนเอง ซ่ึงเมื่อผูปวยไดฟงดนตรีประเภทนี้ จะทําใหผูปวยรูสึกสงบ ผอนคลาย จึงทําใหดนตรีเปนสิ่งที่นาสนใจและนาศึกษาในการนํามาใชในการลดปวด ผูศึกษาจึงไดเลือกใชดนตรีในการลดปวดกับผูปวยหลังผาตัดหัวใจ

35

การใชดนตรีเพื่อลดปวดภายหลังการผาตดั ดนตรีมีความสัมพันธกับมนุษยมาตั้งแตเร่ิมมีมนุษยชาติ ไมวาจะเปนเสียงจังหวะชีพจรการเตนของหัวใจ เสียงลมหายใจของมนุษย ซ่ึงเราสามารถสังเกตได และสิ่งตางๆ ในสิ่งแวดลอมเปนสิ่งเราใหมนุษยเกิดจินตนาการ เกิดการเรียนรูโดยเฉพาะดนตรีนั้นมีคุณคา เพราะไดมีการจัดระเบียบของเสียงไว จึงทําใหเกิดความอบอุน มั่นคง ทางจิตใจไดมากกวาเสียงที่เกิดขึ้นอยางไมมีระเบียบแบบแผน หรือที่เรียกวาเสียงรบกวน (พิชัย ปรัชญานุสรณ, 2533) ในสมัยกรีกและโรมันโบราณ เชื่อวาดนตรีเปนสิ่งมหศัจรรยและมีอํานาจ ทําใหสามารถชวยบําบัดอาการของโรคทางกาย และทางจิตได ตอมาในสมัยศตวรรษที่ 20 และหลังสงครามโลกคร้ังที่ 2 ไดเร่ิมมีการศึกษาเกี่ยวกับการใชดนตรีในการบําบัด ซ่ึงในชวงแรกนั้น เนนการรักษาอาการทางจิต และการชวยฟนฟูสภาพใหดีขึ้น ดนตรีเปนเรื่องของสุนทรียศาสตร วาดวยความไพเราะ ไมมีเขตแบงวาจะเปนสมบัติของใคร ความไพเราะจะเปนของทุกคนที่ใครๆ สามารถซาบซึ้งได ไมมีขอบเขตของความเปนชาติพรรณ วรรณะ นักภาษาศาสตรจึงไดใหคํานิยามของดนตรีวา ดนตรีเปนภาษาสากล (music is the universal language of man kind) หรือดนตรีเปนภาษาของอารมณ (สุกรี เจริญสุข, 2532) ดนตรีเปนเรื่องของศิลปะที่เกี่ยวของกับเสียงซึ่งมนุษยเปนผูสรางขึ้น อาจลอกเลียนเสียงมาจากธรรมชาติหรือเสียงอื่นๆ แลวนําเสียงนั้นมาเรียบเรียงใหมีระเบียบและที่สําคัญ ดนตรีตองมีอารมณในการที่จะสื่อไปยังผูฟง (สุกรี เจริญสุข, 2532) และคุณสมบัติของดนตรีมีอิทธิพลตอผูฟงแตกตางกันทั้งนี้ขึ้นอยูกับ ชนิด หรือประเภทขององคประกอบของดนตรี ซ่ึงมีทั้งหมด 10 ประการ (ดรรชนี ล้ิมประเสริฐ, 2539; พัชรินทร จันทนานุวัฒนกุล, 2537; พิชัย ปรัชญานุสรณ, 2533) 1. จังหวะ (rhythm) หมายถึง การเคลื่อนไหวของเสียงในชวงเวลาหนึ่ง มีหนวยเปนบีทตอนาที จังหวะเปนสวนประกอบสําคัญและเปนสวนแรกของดนตรี หากจังหวะไมดทีาํใหดนตรีขาดความไพเราะ จังหวะของดนตรีจึงมีผลตอความรูสึกเปนอยางมาก สามารถกระตุนการทํางานของระบบรางกาย กอใหเกิดการตอบสนองทางอารมณได เชน จังหวะเร็วที่ไมสม่ําเสมอจะกระตุนใหเกิดความรูสึกตื่นเตนเราใจ จังหวะที่ชาสม่ําเสมอทําใหเกิดความรูสึกมั่นคง ปลอดภัย ชวยทําใหเกิดการโตตอบและเคลื่อนไหวรางกายไปตามจังหวะดนตรี กระตุนกลไกการทํางานของระบบตางๆ ในรางกาย และทําการตอบสนองทางอารมณ นอกจากนี้ดนตรียังทําใหเกิดสมาธิ ชวยผอนคลายการหดรัดตัวหรือเกร็งกลามเนื้อสวนตางๆ ของรางกาย (ศันสนีย จะสุวรรณ, 2542) 2. ความเร็ว ชา ของจังหวะดนตรี (tempo) โดยทั่วไปใน 1 จังหวะจะมีความเร็วอยูระหวาง 50-120 เมโทรนอม (metronome measurement: mm) ตอคร้ังตอนาที ซึ่งใชเทียบเปนมาตรฐานอยาง

36

คราวๆ โดยประมาณวาเทากับอัตราการเตนของหัวใจมนุษย (70-80 คร้ังตอนาที) เปนจังหวะปกติ ที่จะทําใหรูสึกสงบ ถาความถี่ของจังหวะเร็วกวาการเตนของหัวใจ เรียกวา จังหวะเร็ว (มากกวา 80-90 คร้ังตอนาที) จะทําใหเกิดความรูสึกตึงเครียด ถาความถี่ของจังหวะชากวาการเตนของหัวใจ เรียกวา จังหวะชา (40-60 คร้ังตอนาที) จะทําใหรูสึกไมมั่นใจหรือวิตกกังวล (Moss, 1988, อางใน ดวงดาว ดุลยธรรม, 2543) 3. ทํานองเพลง (melody) เกิดขึ้นจากการนําระดับเสียงสูง ต่ํา มาผสมผสานกับจังหวะของแตละเสียงโดยคํานึงความสั้นยาวของแตละเสียงใหสอดคลองสัมพันธกันทํานองเพลงคือแนวคิดหลัก (theme) ของดนตรีเปนสวนขยายความคิดทางภาษาดนตรีและมีความสัมพันธกับความรูสึกของมนุษย ทํานองเพลงที่มีลีลาเชื่องชา เสียงคอนขางไปในบรรยากาศเศรา เรียกวา minor mode จะใหความรูสึกเศรา ตรงกันขาม ทํานองที่ประกอบดวยจังหวะรวดเร็ว เสียงคอนขางไปในบรรยากาศรื่นเริง เรียกวา major mode ก็จะทําใหความรูสึกร่ืนเริงได ทํานองเพลงสามารถนํามาใชในการบําบัดได ชวยลดความวิตกกังวล ทําใหเกิดการระบายความรูสึกสวนลึกของจิตใจและทําใหเกิดความคิดริเร่ิม (ดุษฎี พนมยงค บุญทัศนกุล, 2539) เนื่องจากทวงทํานองของดนตรีมีความสัมพันธกับความรูสึกของมนุษย กอใหเกิดการสรางสัมพันธภาพ ลดความวิตกกังวล ทําใหรูสึกสงบ ผอนคลายความรูสึกในจิตใจได เกิดความคิดริเร่ิมของตนเอง (ศันสนีย จะสุวรรณ, 2542) 4. เสียงประสาน (harmony) เปนการรวมกันของเสียงตั้งแต 2 เสียงใหดังขึ้นพรอมๆ กัน ในชวงเวลาเดียวกัน ทําใหเกิดลักษณะเสียงผสมขึ้น ซ่ึงอาจสรางความไพเราะหรือไมขึ้นอยูกับการกระทบกันของเสียง การแยกแยะความไพเราะของเสียงดนตรีขึ้นอยูกับระดับสติปญญาและการไดรับการฝกฝนเรียนรูทางเสียงประสาน 5. ระดับเสียง (pitch) หมายถึง ความถี่ของเสียงเปนรอบตอวินาที มีหนวยวัดเปนเฮิรทซ (hertz) เสียงที่มีความถี่สูง คือ เสียงสูง เสียงที่มีความถี่ต่ํา คือ เสียงต่ํา ซ่ึงกอใหเกิดความรูสึกไดเชนเดียวกับจังหวะ โดยทั่วไป ความสามารถในการไดยินของมนุษยอยูในระดับความถี่ประมาณ 20-20,000 เฮิรทซ ถาความถี่เสียงที่ต่ํามากจะใหความรูสึกนากลัว ไมมั่นใจ สรางบรรยากาศนาเกรงขาม เสียงต่ําจะใหความรูสึกสงบ เสียงสูงระดับกลางจะใหความรูสึกสบาย เสียงสูงมากจะทําใหเกิดความรูสึกตื่นเตนเราใจ และเหนื่อยได เนื่องจากเปนผลมาจากการทํางานของระบบตอมไรทอที่สัมพันธกับระบบประสาทซิมพาเธติค 6. ความดัง (volume intensity หรือ loudness) คือ ปริมาณความเขมของเสียงที่วัดได มีหนวยเปน เดซิเบล (decibel) เสียงที่ไมเปนอันตรายตอระบบประสาทการรับฟง คือ ประมาณ 60 เดซิเบล ซ่ึงเสียงพูดคุยของคนปกติดังประมาณ 50-60 เดซิเบล เสียงที่ดังจนเปนอันตรายตอระบบประสาทการรับฟงจะมีความเขมเสียง 100 เดซิเบลขึ้นไป ความดัง คอยของเสียงใชเปนสื่อใหเกิด

37

สมาธิ สบายใจ เสียงดังจะมีผลทําใหเกิดการเกร็งกระตุกของกลามเนื้อ เสียงที่ดังคงที่นานๆ จะทาํใหเกิดความรําคาญ และเมื่อยลาได 7. น้ําเสียงหรือความกังวานของเสียง (tone color or sonority) เปนความแตกตางทางลักษณะของเสียง เพราะเสียงทุกเสียงที่เราไดยินแมวาจะมีแหลงกําเนิดเสียงชนิดเดียวกัน แตก็ใหความแตกตางทางลักษณะเสียงได หรือแมแตเสียงที่เกิดจากเครื่องดนตรีตางชนิดกันที่เลนโนตเดียวกันก็มีคุณลักษณะเสียงตางกันได น้ําเสียงจะชวยใหดนตรีมีความหลากหลาย มนุษยสามารถเขาถึงเสียง ทํานองของดนตรีไดในระดับผิวเผิน แลวคอย ๆ ลึกซึ้งไปถึงระดับการทํางานของสมอง และระดับลึกซึ้งในใจ และดนตรียังมีพลังที่มีผลตอความสุขสบาย การเคลื่อนไหว การถูกรบกวนหรือการผอนคลาย 8. ความรูสึกทางดนตรี (expression of music) เปนหัวใจของดนตรีที่ทําใหผูขับรองและผูฟงเกิดความเขาใจ ประทับใจ ถึงอารมณและบรรยากาศของเพลงนั้นๆ เปนการแสดงความรูสึกทางอารมณ ความคิดในขณะเลนดนตรี หรือขับรอง ซ่ึงมีการแสดงออกมากมาย เชน จังหวะชา หรือเร็วเทาใด ความดัง คอย การเรง การหนวง ใหเสียงดนตรี เปนไปในอารมณตางๆ เชน ความรูสึกสุขสงบ ความสบายใจ เศรา สุขใจ เปนตน 9. ทิศทางของเสียงดนตรี (direction) ขี้นอยูกับทิศทางของแหลงกําเนิด ตัวกลางที่เสียงผาน เสียงดนตรีมีการหักเหของการเดินทางของเสียงไดเชนเดียวกับแสง จึงทําใหเกิดความดัง หรือคอย เสียงกอง เสียงสะทอน แตกตางกันในแตละจุด 10. ฉันทลักษณหรือลักษณะรูปแบบของดนตรี (form) เกี่ยวของกันสวนประกอบของโครงสรางของดนตรีทั้งหมด ในเพลงหนึ่งๆ จะมีรูปแบบดนตรีของการนําเสนอและความสัมพันธของสวนประกอบดนตรี เชน การเปลี่ยนแปลงจากทํานองหนึ่งไปทํานองหนึ่ง เปนสิ่งที่ทําใหดนตรีมีลักษณะที่แตกตางกัน ปจจุบันความสนใจในการนําดนตรีมาใชในการพยาบาลเพื่อลดความปวดมีมากขึ้น เนื่องมาจากทีมสุขภาพมีความนิยมในการรักษาแบบผสมผสานมากขึ้น ซ่ึงมีการนําดนตรีมาใชลดปวดกับผูปวยในทุกชวงอายุเชนในเด็กทารก เด็ก ผูใหญ และผูสูงอายุ รวมไปถึงในหลายๆ สถานการณ เชนในหอผูปวยหนัก หอผูปวยหัวใจและหลอดเลือด หอผูปวยจิตเวชและหอผูปวยไฟไหม หอผูปวยที่เตรียมกอนการผาตัด หนวยรักษามะเร็ง แผนกสูติกรรม หอผูปวยนรีเวช และแผนกผูปวยนอก (Lim & Locsin, 2006) แตอยางไรก็ตามในปจจุบันการจัดการกับความปวดตองใชทั้งการใชยาระงับปวดและไมใชยาระงับปวดเสริมฤทธ์ิกันจึงจะเกิดประสิทธิภาพสูงสุด ซ่ึงในการจัดการกับความปวดในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอก และหลอดเลือดในปจจุบันก็ไดมีการใชการจัดการความปวดทั้ง 2 วิธีการแตยังพบวาผูปวยยังมีความปวดอยูในระดับปานกลางถึง

38

รุนแรง ในฐานะที่ผูศึกษาทํางานในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอก และหลอดเลือด จึงมีความสนใจในการที่จะนําการจัดการกับความปวดโดยไมใชยามาใชเสริมกับการจัดการกับความปวดโดยใชยาเพื่อเปนการแสดงใหเจาหนาที่ที่เกี่ยวของไดเห็นถึงความสําคัญของบทบาทอิสระที่พยาบาลสามารถทําไดเพื่อเสริมกับการจัดการกับความปวดใหมีประสิทธภาพมากยิ่งขึ้น และเพื่อเปนการแกปญหาความปวดใหกับผูปวยเพื่อใหผูปวยหลังผาตัดหัวใจไมเกิดความทุกขทรมานจากความปวดและมีคุณภาพชีวิตที่ดี ดนตรีสงผลดีทั้งตอรางกายและจิตใจ (Lim & Locsin, 2006) การนําดนตรีมาใชในการพยาบาลมีขอดีหลายอยาง ทําใหไมเกิดภาวะแทรกซอน เปนการรักษาที่ผูปวยไมตองมีการใสสายสวนใหไดรับความปวด เสียคาใชจายไมมาก และงายตอการนํามาใช (Evans, 2002; Lim & Locsin, 2006) ดังนั้นในการศึกษาครั้งนี้จึงเลือกดนตรีมาใชเนื่องจากดนตรีไมทําใหเกิดภาวะแทรกซอน ผูปวยไมตองมีการใสสายสวนใหไดรับความปวด เสียคาใชจายไมมากและงายตอการนํามาใช ซ่ึงดนตรีที่มีความเหมาะสมกับผูปวยหลังผาตัดหัวใจขณะรักษาในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอก ควรเปนดนตรีที่ผูปวยชอบและคุนเคย ดังนั้นเพลงพื้นเมืองภาคเหนือจึงมีความเหมาะสมกับลักษณะของผูปวยที่เขารับการรักษาในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอกและหลอดเลือด ซ่ึงเกือบทั้งหมดเปนผูปวยที่อาศัยอยูในเขตภาคเหนือ และดวยดนตรีเปนภาษาสากลที่ทุกคนยอมรับได มีอิทธิพลตอกาย จิตและอารมณของผูฟง (สุกรี เจริญสุข, 2538) ดนตรีที่ออนหวาน มีจังหวะที่คอนขางชา และมีเสียงทุมต่ําจะชวยใหเกิดอารมณสงบ ชวยลดความวิตกกังวลอันจะสงผลตอความปวด ซ่ึงมีความเหมาะสมกับผูปวยที่ไดรับการผาตัดหัวใจ ซ่ึงเพลงบรรเลงพื้นเมืองภาคเหนือที่นํามาใชนั้นมีคุณสมบัติที่ทําใหผูฟงรูสึกสงบ สบายใจ (soothing music) และผอนคลาย (relaxation music) โดยความเร็วของจังหวะเพลงอยูระหวาง 60-80 คร้ังตอนาที ซ่ึงเปนผลดีตอผูปวยหลังผาตัดหัวใจโดยจะทําใหสัญญาณชีพคงที่ ไมมีภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะซึ่งมีความสําคัญและมักเกิดขึ้นไดบอยในผูปวยหลังผาตัดหัวใจซึ่งเปนอันตรายคุกคามตอชีวิตของผูปวย ผลของดนตรีตอการลดปวด ประโยชนของการฟงดนตรีจะทําใหสามารถจํากัดความสนใจใหอยูที่การเรียบเรียงอยางเปนระเบียบของเสียงและการลดระดับของเสียง (Brunge & Avigne, 2003) การฟงดนตรีทําใหการเคลื่อนไหวดีขึ้น รวมทั้งสนับสนุนใหอารมณและความรูสึกมีการผอนคลาย (Twiss, Seaver, & McCaffrey, 2006) ซ่ึงดนตรีจะทําใหมีการปลอยสารเอนโดฟนออกมาและทําใหมีการเปลี่ยนแปลงระดับของแคทิโคลามีนซึ่งจะสามารถลดระดับความปวดลง และนอกจากนี้การฟงดนตรียังสามารถทํา

39

ใหความดันโลหิต อัตราการเตนของหัวใจ อัตราการหายใจ ความตองการในการใชออกซิเจนและระดับกรดแลคติกในกระแสเลือดลดลง (Chan et al., 2006) ซ่ึงปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเปนการตอบสนองทางดานรางกายและจิตใจที่มีตอความปวดที่สามารถวัดไดในผูปวยมีความปวดซึ่งจากการศึกษาของ ชาน และคณะ (Chan et al., 2006) พบวา ดนตรีสามารถที่จะลดอัตราการเตนของหัวใจ อัตราการหายใจ ความตองการในการใชออกซิเจนลงไดในผูปวยที่มีการสวนหลอดเลือดหัวใจ นอกจากนี้ดนตรียังชวยลดความไมสุขสบาย และลดปวดในผูปวยระหวางพักฟนจากการผาตัด (Good et al., 2001) ลดปวดระหวางการทําหัตถการ (Broscious, 1999) และจากการศึกษาการใชดนตรีในผูปวยที่ไดรับการผาตัดตอมลูกหมากพบวาดนตรีสามารถลดระดับความวิตกกังวลลงได (Yung, Chui-Kam, French, & Chan, 2002) และนอกจากนี้จากการศึกษาอื่นๆ พบวาการฟงดนตรีสามารถทําใหรูสึกผอนคลายมากขึ้นและสามารถใชในการเบี่ยงเบนความสนใจจากความปวดได (Byers & Smyth, 1997; McCaffrey & Good, 2000; McCaffrey & Locsin, 2002; Twiss, Seaver, & McCaffrey, 2006) จากการศึกษาของโฉมนภา กิตติศัพท (2536) ที่ศึกษาผลของการใชดนตรีลดปวดและความวิตกกังวลในผูปวยหลังผาตัดหัวใจแบบเปด ที่อยูในหอผูปวยหนัก ในระยะ 48 ช่ัวโมงหลังการผาตัด พบวา ผูปวยกลุมที่ไดรับการพยาบาลตามปกติรวมกับการจัดดนตรีคลาสสิคใหฟงหลังผาตัดทุก 2 ช่ัวโมง นานครั้งละ 30 นาที ในระยะ 24-48 ช่ัวโมงมีระดับความปวดหลังผาตัด ต่ํากวากลุมที่ไดรับการพยาบาลปกติอยางมีนัยสําคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ซ่ึงการนําดนตรีมาใชในการลดปวดในผูปวยผาตัดหัวใจนี้เปนลักษณะของการที่ผูวิจัยเปนผูกําหนดและจัดดนตรีใหผูปวยฟงและใชระยะเวลานาน 30 นาที ทุกๆ 2 ช่ัวโมงจนกระทั่งครบ 48 ช่ัวโมง โดยมีการกําหนดชวงเวลาในการฟงดนตรีตั้งแต 08.00-22.00 น. ที่ผูวิจัยจะเปนผูกําหนดและจัดดนตรีใหผูปวยฟง สวนในชวง 22.00-08.00 น. อาศัยพยาบาลประจําการ ชวยในการจัดดนตรีใหผูปวยฟง ซ่ึงรอยละ 25 ของผูปวยกลุมทดลองใหขอเสนอแนะวาควรเปนเพลงที่เขาชอบฟง จะทําใหรูสึกเพลิดเพลินยิ่งขึ้น และรอยละ 10 ของกลุมทดลองใหความเห็นวาบางครั้งรูสึกหงุดหงิดถาไดฟงเพลงในขณะที่ตนไมพรอมที่จะฟงเชนขณะที่ตนกําลังปวดมาก ซ่ึงตองการยาแกปวดมากกวา ดังนั้นการใชหลักการเบี่ยงเบนความสนใจของผูปวยออกจากความเจ็บปวดนั้น ควรตระหนักถึงชวงเวลาที่เหมาะสม คือในขณะที่ผูปวยยังไมรูสึกปวด หรือปวดในระดับที่ไมรุนแรง และชนิดของดนตรีที่เหมาะสมและผูปวยควรเปนผูเลือกชนิดของเพลง ชวงเวลาที่ตองการฟงดวยตนเอง จะทําใหการใชดนตรีในการลดปวดมีประสิทธิภาพที่ดียิ่งขึ้น นอกจากนี้ยังมีการศึกษาของ นาถฤดี พรหมเถาว (2545) ที่ศึกษาถึงผลของดนตรีตอความปวดในผูสูงอายุโรคมะเร็ง พบวากลุมตัวอยางขณะถูกจัดเปนกลุมทดลองมีคะแนนความปวดลดลงภายหลังไดฟงดนตรี อยางมีนัยสําคัญทางสถิติที่ระดับ .01 และพบวากลุมตัวอยางขณะถูกจัดเปนกลุมทดลองมีคะแนนความปวดลดลงภายหลังไดฟงดนตรีมากกวาเมื่อเปนกลุม

40

ควบคุม และจากการศึกษาของ เอมอร อดุลโภคาธร (2543) ศึกษาถึงผลของดนตรีที่ชอบตอความปวดในผูปวยหลังผาตัดชองทองโดยกลุมทดลองมีการจัดใหฟงดนตรีที่ชอบในระยะ 48 ช่ัวโมงแรกหลังการผาตัด เปนเวลา 30 นาที วันละ 3 คร้ัง และกลุมควบคุมไมไดฟงดนตรี พบวากลุมทดลองมีความปวดลดลงมากกวากลุมควบคุม แต การใชยาระงับปวดระหวางกลุมตัวอยางทั้ง 2 กลุมไมแตกตางกัน ซ่ึงตรงกันขามกันกับ การศึกษาของ บําเพ็ญจิต แสงชาติ (2535) ที่ไดศึกษาถึงผลของดนตรีชนิดที่ผูปวยชอบตอการลดปวดในผูปวยหลังผาตัดในชวง 48 ช่ัวโมงแรกหลังการผาตัดในผูปวยหลังผาตัดระบบทางเดินอาหาร ตับ ทางเดินน้ําดี และระบบทางเดินปสสาวะ แผนกศัลยกรรมผูใหญ โดยการประเมินระดับความปวดภายหลังการผาตัด 2 คร้ังคือเมื่อครบ 24 และ48 ช่ัวโมงหลังผาตัด พบวา คาเฉลี่ยความของคะแนนความปวดของกลุมทดลองและกลุมควบคุมไมแตกตางกันและจํานวนครั้งของการไดรับยาระงับปวดระหวางกลุมตัวอยางทั้ง 2 กลุมไมแตกตางกัน อยางไรก็ตามในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอก และหลอดเลือด ยังไมไดมีการนําดนตรีมาใชในการเสริมฤทธิ์กับการจัดการกับความปวดโดยใชยาระงับปวด เนื่องจากในหอผูปวยมีการใหขอมูล การจัดทาใหกับผูปวย เสริมกับการจัดการกับความปวดโดยการใชยาระงับปวดอยูแลว แตก็ยังพบวาผูปวยหลังผาตัดยังมีความปวดอยูในระดับปานกลางถึงรุนแรง ผูศึกษาจึงสนใจในการใชการจัดการกับความปวดโดยไมใชยาวิธีการอื่นนอกเหนือจากที่หอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอก และหลอดเลือดปฏิบัติอยูแลว เพื่อใหการจัดการกับความปวดหลังผาตัดหัวใจมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น และเพื่อเปนทางเลือกใหกับพยาบาลในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอก และหลอดเลือด ในการเลือกวิธีการจัดการกับความปวดโดยไมใชยาที่พยาบาลสามารถแสดงบทบาทอิสระไดอยางเต็มที่ ดังนั้นผูศึกษาจึงนําดนตรีมาใชในการศึกษาครั้งนี้ เพื่อเปนทางเลือกและเปนประโยชนตอการจัดการกับความปวดในผูปวยหลังผาตัดหัวใจ

41

ขอควรคํานึงในการนําดนตรีมาบําบัดรักษา การนําดนตรีมาใชในการบําบัดรักษานั้น ควรมีหลักในการพิจารณา เพื่อใหมีความเหมาะสมดังนี้ 1. ความคุนเคยและความชอบตอดนตรี ซ่ึงจะทําใหผูฟงเกิดความผอนคลายและพงึพอใจ ความคุนเคยตอดนตรีของบุคคลนั้นขึ้นอยูกับ พื้นฐานทางสังคม วัฒนธรรม การศึกษา ซ่ึงมีอิทธิพลตอการรับรู เขาใจ และซาบซึ้งในสุนทรียะของดนตรี (Alvin, 1975, อางใน เอมอร อดุลโภคาธร, 2543) โดยเฉพาะดนตรีที่ตรงกับความชอบ ก็จะสามารถดึงดูดความสนใจของผูฟงใหติดตามและเขาถึงอารมณที่ผอนคลายของดนตรี มีอารมณรวมไปกับดนตรีมากขึ้น และยังสามารถเปลี่ยนแปลงอารมณของบุคคล ทําใหเกิดความรูสึกผอนคลายและสงบ 2. ประวัติและความสัมพันธตอดนตรี เนื่องจากดนตรีเปนเรื่องของนามธรรมยากที่จะอธิบายดวยภาษา เพราะแตละบุคคลมีรสนิยมในเรื่องของความงามที่แตกตางกัน ขึ้นอยูกับลักษณะเฉพาะของบุคคล การรับรู ความเขาใจ และความประทับใจ นอกจากนี้ บุคคลที่แตกตางทางวัฒนธรรมจะมีความซาบซึ้งในสุนทรียะทางดนตรีที่แตกตางกัน (สุกรี เจริญสุข, 2538) 3. คุณลักษณะและองคประกอบของดนตรี มีอิทธิพลตอผูที่ไดสัมผัสทั้งดานสรีระและจิตใจ เชนความเร็วของจังหวะดนตรีที่เทากับอัตราการเตนของหัวใจของมนุษย คือ 60-80 คร้ัง/นาที จะทําใหเกิดความสงบ ถาเร็วกวาอัตราการเตนของหัวใจ คือ มากกวา 80-90 คร้ัง/ นาที ทําใหรูสึก ตึงเครียด และถาชากวาอัตราการเตนของหัวใจ คือ มากกวา 40-60 คร้ัง/นาที จะทําใหรูสึกไมมั่นใจหรือวิตกกังวล (Lane, 1992) 4. วัตถุประสงคในการใชดนตรี เชน ผูปวยซึมเศราควรใชดนตรีที่ฟงแลวเกิดความสนุกสนานราเริง ในผูสูงอายุควรใชดนตรีที่ชวยรําลึกถึงความหลังและความทรงจําเกา 5. การใหคําแนะนําเกี่ยวกับขอปฏิบัติขณะฟงดนตรีและผลที่ผูฟงจะไดรับ รวมทั้งการแนะนําใหผูปวยคิดและจินตนาการไปตามเสียงดนตรีที่ไดฟง ซ่ึงเปนการเพิ่มความเขมของการเบี่ยงเบนความสนใจ ทําใหมีผลในการบรรเทาความปวดไดดีขึ้น (McCaffery, 1979) 6. ความพรอมของผูฟง เนื่องจากดนตรีมีผลตอสรีระและจิตใจของผูปวยได เชน การที่ผูปวยโรคหัวใจฟงดนตรีที่มีความถี่สูง อาจทําใหผูปวยเกิดความเครียด และเปนผลตอการทํางานของหัวใจได รวมทั้งบุคคลอาจมีปฏิกิริยาตอบสนองตอดนตรีชนิดเดียวกันแตกตางกันได เชน ผูปวยลมชัก ดนตรีอาจเปนสิ่งกระตุนความรุนแรงของโรคใหมากขึ้น (บําเพ็ญจิต แสงชาติ, 2535) 7. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการฟง ซ่ึงการฟงดนตรีควรเริ่มกอนที่จะเกิดปญหาและระยะเวลาที่ฟงไมควรนานเกินไป เพราะจะทําใหเหนื่อยลาเนื่องจากประสาทรับฟงทํางานมากเกินไป

42

ควรมีระยะพักเปนระยะ (เสาวนีย สังฆโสภณ, 2537) และระยะเวลาที่เหมาะสมในการฟงดนตรีและใหผลดีตอการควบคุมความปวด ชวยใหผูฟงรูสึกผอนคลายคือ 30 นาที (เอมอร อดุลโภคาธร, 2543) 8. ความตั้งใจจดจอกับเสียงดนตรี การฟงดนตรีใหเกิดประสิทธิภาพในการบําบัดที่ดีนั้น ผูฟงตองมีใจจดจอกับเสียงดนตรี มีความเปนสวนตัว และไมมีการรบกวนจากสิ่งกระตุนอื่นๆ โดยสวมหูฟง (headphone) และสามารถปรับความดังของเสียงไดเอง เพื่อใหเหมาะสมกับความรุนแรงของความปวดที่เกิดขึ้นหรือลดลง นอกจากนี้การที่ผูปวยเคลื่อนไหวรางกายไปตามจังหวะดนตรี เชน ใชนิ้วเคาะจังหวะหรือโยกตัวเพื่อเพิ่มผลในการเบี่ยงเบนความสนใจ (McCaffery, 1979) ในการศึกษาครั้งนี้ดนตรีที่มีความเหมาะสมกับผูปวยหลังผาตัดหัวใจขณะรักษาในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ หลอดเลือด และทรวงอก จึงควรเปนดนตรีที่ผูปวยชอบและคุนเคย ดังนั้นเพลงพื้นเมืองภาคเหนือจึงมีความเหมาะสมกับลักษณะของผูปวยที่เขารับการรักษาในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอกและหลอดเลือด ซ่ึงเกือบทั้งหมดเปนผูปวยที่อาศัยอยูในเขตภาคเหนือ และดนตรีที่ใชมี ความเร็วของจังหวะดนตรีที่เทากับอัตราการเตนของหัวใจของมนุษย คือ 60-80 คร้ัง/นาที จะทําใหผูปวยเกิดความสงบ ผอนคลาย ซ่ึงในการเลือกฟงเพลงนั้น เพื่อไมใหเปนสิ่งรบกวนการพักผอนของผูปวย ในการศึกษาครั้งนี้จึงใหผูปวยมีโอกาสเลือกเวลาในการรับฟงดนตรีไดตามความตองการ และผูปวยจะสามารถกําหนดและเลือกเพลงที่จะฟงไดดวยตนเอง โดยฟงติดตอกันอยางนอยนาน 30 นาทีและตองฟงดนตรีอยางนอยวันละ 3 คร้ัง ดนตรีกับการลดปวดในผูปวยท่ีไดรับการผาตัดหัวใจ ดนตรีมีคุณสมบัติในการกอใหเกิดความสงบ การผอนคลายและสามารถเบี่ยงเบนความสนใจได ซ่ึงการเบี่ยงเบนความสนใจดวยดนตรี สามารถบรรเทาความปวดไดดีเทากับหรือดีกวายาระงับปวด การฟงดนตรีชวยลดปวดไดดังนี้ (Lane, 1992) 1. การฟงดนตรีกระตุนใหวิถีประสาทของสมองมีการตื่นตัว สงผลใหมีการรับรูขอมูลเกี่ยวกับความปวดลดลง การสงผานความรูสึกปวดลดลง 2. ดนตรีสามารถปลุกเราอารมณ และเปนผลใหตอมใตสมองหลั่งสารเอนดอรฟนซึ่งมีฤทธิ์คลายฝน จึงสามารถลดปวดได 3. ดนตรีสามารถลดความตึงเครียดของกลามเนื้อ โดยเฉพาะการฟงที่ปดกั้นเสียงรบกวนภายนอก สงผลใหลดความปวด ซ่ึงเปนการตัดวงจรความกลัว ความเครียดและความปวด

43

4. ดนตรีทําใหรับรูถึงความเอื้ออาทร ผูฟงดนตรีจะมีกําลังใจในการเผชิญกับความปวดโดยดนตรีชวยลดความวิตกกังวลและสงผลใหเกิดความปวดลดลง จากการศึกษาวิจัยที่ผานมาพบวา ดนตรีประเภทผอนคลายมีศักยภาพในการลดปวด ซ่ึงในการเลือกดนตรีที่เหมาะสมกับผูปวยเปนสิ่งที่สําคัญมาก เพราะดนตรีที่ใชมีผลตอการรับรูของผูปวย ดังนั้นควรเลือกใชในดนตรีที่เหมาะสมกับรสนิยมของแตละบุคคลจึงมีความสําคัญและจําเปน แตในทางปฏิบัติการเลือกดนตรีที่ เหมาะสมกับรสนิยมของแตละบุคคลนั้นทําไดยาก ในการศึกษาวิจัยคร้ังนี้กลุมที่ศึกษา คือ ผูปวยผูใหญที่ไดรับการผาตัดหัวใจซ่ึงเกือบทั้งหมดเปนผูปวยที่อาศัยอยูในเขตภาคเหนือ ดังนั้นเพลงพื้นเมืองภาคเหนือจึงมีความเหมาะสมกับลักษณะของผูปวยที่เขารับการรักษาในหอผูปวยหนักศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอกและหลอดเลือด และดวยดนตรีเปนภาษาสากลที่ทุกคนยอมรับได มีอิทธิพลตอกาย จิตและอารมณของผูฟง (สุกรี เจริญสุข, 2538) ดนตรีที่ออนหวาน มีจังหวะที่คอนขางชา และมีเสียงทุมต่ําจะชวยใหเกิดอารมณสงบ ชวยลดความวิตกกังวลอันจะสงผลตอความปวด ซ่ึงมีความเหมาะสมกับผูปวยที่ไดรับการผาตัดหัวใจ ซ่ึงเพลงบรรเลงพื้นเมืองภาคเหนือที่นํามาใชนั้นมีคุณสมบัติที่ทําใหผูฟงรูสึกสงบ สบายใจ และผอนคลาย (สุกรี เจริญสุข, 2538) โดยเพลงที่กอใหเกิดความผอนคลายสามารถเบี่ยงเบนความสนใจจากความปวดได (Good & Chin, 1998; Phumdoung & Good, 2003) ความเร็วของจังหวะเพลงอยูระหวาง 60-80 ครั้งตอนาที จังหวะเพลงไมรุนแรงหรือมีการเคาะและความดังของเสียงที่คอนขางคงที่ (Good & Chin, 1998; Phumdoung & Good, 2003) เพื่อใหผลของดนตรีมีประสิทธิภาพสูงสุดใหผูปวยฟงดนตรีในระยะกอนที่จะมีความปวดระดับรุนแรงหรือกอนผาตัดดังนั้นผูวิจัยจึงกําหนดใหผูปวยไดเร่ิมดนตรีในระยะกอนผาตัด 1 วัน เพื่อใหผูปวยรูสึกคุนเคยกับเสียงดนตรีและใหฟงดนตรีทันทีเมื่อเร่ิมรูสึกตัวดีภายหลังการผาตัด โดยใชระยะเวลาในการฟงเพลง 30 นาที (เอมอร อดุลโภคาธร, 2543) รวมทั้งใหผูปวยเปนผูเลือกเพลงจากเพลงที่ผูวิจัยและผูทรงคุณวุฒิไดคัดเลือกแลววามีความเหมาะสม โดยเปนเพลงที่กอใหเกิดความผอนคลายหรือเพลงที่สามารถที่สามารถเบี่ยงเบนความสนใจจากความปวดได (Good & Chin, 1998; Phumdoung & Good, 2003) ซ่ึงในการเลือกฟงเพลงนั้น เพื่อไมใหเปนสิ่งรบกวนการพักผอนของผูปวย ในการศึกษาครั้งนี้จึงใหผูปวยมีโอกาสเลือกเวลาในการรับฟงดนตรีไดตามความตองการ และผูปวยจะสามารถกําหนดและเลือกเพลงที่จะฟงไดดวยตนเอง โดยฟงติดตอกันอยางนอยนาน 30 นาทีและตองฟงดนตรีอยางนอยวันละ 3 คร้ัง นอกจากความสําคัญตางๆ นั้น ดนตรียังไมเปนอันตรายตอผูปวยหรือรบกวนการรักษาของแพทย รวมทั้งเปนวิธีการที่สะดวกและเสียคาใชจายนอย ผูศึกษาจึงมีความสนใจในการนําดนตรีมาใชศึกษาถึงผลของดนตรีตอการลดปวดของผูปวยในชวงเวลา 24 ช่ัวโมงแรกหลังผาตัด โดยเสริมฤทธิ์กับผลของ

44

การบรรเทาปวดโดยการใชยาระงับปวดที่ไดรับตามปกติ เพื่อชวยใหผูปวยไดรับการบรรเทาความปวดอยางมีประสิทธิภาพสูงสุด

กรอบแนวคิดในการศึกษา เมื่อเนื้อเยื่อไดรับบาดเจ็บจากการผาตัด จะมีการสงสัญญาณประสาทนําความปวดผานไปยังไขสันหลังและระดับเหนือไขสันหลัง ทําใหมีการกระตุนการทํางานระบบประสาทอัตโนมัติในไฮไปธาลามัส จากนั้นสัญญาณประสาทนําความปวดจะถูกสงตอไปยังเปลือกสมอง ทําใหมีการรับรูความปวด ซ่ึงจะมีผลไปเราใหเกิดความวิตกกังวล และความกลัว ซ่ึงจะยิ่งสงผลทําใหมีจุดต่ําสุดในการรับรูความปวดต่ําลง ทําใหเกิดความปวดที่มากกวาปกติ การจัดการกับความปวดในผูปวยหลังผาตัดหัวใจซ่ึงเปนความปวดชนิดรุนแรง และเฉียบพลัน จําเปนตองใชการจัดการกับความปวดทั้งวิธีการใชยาและไมใชควบคูกันเสริมในการลดปวด การฟงดนตรีเปนการเบี่ยงเบนความสนใจที่มีผลเปลี่ยนแปลงการรับรู ทําใหเกิดการปรับเปลี่ยนอารมณ ความสนใจ และจินตนาการทางอารมณ มีผลใหเกิดความเพลิดเพลินและความกังวล ลดความตึงเครียดทางอารมณ จึงอาจมีผลใหมีการสงสัญญาณประสาทจากระบบประสาทสวนกลางไปปดประตูในระบบควบคุมประตูที่ระดับไขสันหลังจึงไมมีการสงสัญญาณความเจ็บปวดขึ้นสูสมอง ทําใหไมรับรูความปวด นอกจากนั้นอารมณที่ถูกปรับเปลี่ยนไปในทางบวก จะมีผลตอระบบประสาทสวนกลาง โดยทําใหมีการกระตุนเซลลประสาทปลอยสารเอนเคฟาลิน(enkephalin) และเอนโดรฟน (endophrin) ออกมาทําใหไปมีผลยับยั้งการทํางานของสารพี (substance P.) จึงไปขัดขวางการนําสงสัญญาณความปวด ทําใหไมเกิดการรับรูความปวด ดังนั้นการฟงดนตรีเสริมการจัดการกับความปวดดวยการใชยาและการพยาบาลตามปกติจึงนาจะทําใหการควบคุมความปวดในผูปวยหลังผาตัดหัวใจในระยะ 24 ช่ัวโมงแรกมีประสิทธิภาพ