apžvalgos - mtp.lt · doc. med. dr. dalia triponienė el. paštas: [email protected] ......

Ketvirtinis žurnalas medikams

Leidžiamas nuo 1995 metųwww.mtp.lt

Leidėjai:VšĮ „Medicinos mintis“

Vilniaus medicinos draugija

Žurnalas įtrauktas į Lietuvos mokslo leidinių, kuriuose publikuojami mokslo

straipsniai pripažįstami suteikiant mokslo laipsnį, sąrašą.

© 2006 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA

SL 1747ISSN 1392-1312

Redakcijos adresas:„Medicinos teorija ir praktika“

V.Grybo g. 32/10LT-10318 Vilnius, Lietuva

Tel.: (8 ~ 5) 247 63 09, 8 686 734 33

El. paštas: [email protected]

Už reklamos turinį ir kalbą leidėjai neatsako.

© 2006 MEDICINOS TEORIJA

IR PRAKTIKA

SL 1747ISSN 1392-1312

Theory and Practice in Medicine Quarterly Lithuanian Medical Journal

Editorial office:V.Grybo str. 32/10

LT-10318 Vilnius, LithuaniaTel.: (+370 5) 247 63 09,

+370 686 734 33e-mail: [email protected]

2006 m. Nr. 2 (46)

Turinys

ApžVAlgosinsulino terapija ir hipoglikemijos rizika: įrodyti insulino glargino veikimo privalumaiinsulin Therapy, the risk of Hypoglycemia and the prevalence of insulin glargeneŽ.Visockienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Hipovolemijos korekcijos būdo poveikis krešumui Effect of Fluid replacement Mode on CoagulationD.Reingardienė, A.Azarevičienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ototoksiškumasototoxicityE.Lesinskas, A.Paškonienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Bakterinė vaginozė, makšties-gimdos kaklelio citokinai ir priešlaikinis gimdymasBacterial Vaginosis Cervicovaginal Cytokines and preterm DeliveryD.Bartkevičienė, M. Šilkūnas, G.S. Drąsutienė, I.Dumalakienė, J.Ališauskas, J.Zakarevičienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Metabolinis sindromas bei širdiens ir kraujagyslių ligų rizikaThr Metabolic syndrome and risks of Cardiovascular DiseaseD.I.Lukšienė, L.R.Černiauskienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

MoksliniAi TyriMAiVidutinio amžiaus kauno gyventojų sergamumo išemine širdies liga ryšys su metabolinio sindromo komponentų skaičiumiThe relationship of ischemic Heart sisease with number of Components of Metabolic syndrome among Middle-Aged kaunas populationL.R.Černiauskienė, D.I.Lukšienė, R.Rėklaitienė, L.Margevičienė . . . . . . . . . . . . . 32

kūdikių žindymo trukmė lietuvoje: istorija ir dabartisBreasfeeting Duration: Hystory ant Actual situation in lithuaniaK.Vitkauskas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

kraujavimas po tonzilektomijos. retrospektyvinė 601 paciento studijapost-Tonsillectomy Hemorrhage. retrospectyve Analysis of 601 CasesG.Manikienė, R.Pliaukšta, R.Kašinskas, M.Petrulionis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Atskirų vidinės miego arterijos segmentų anatominiai ypatumaiAnatomic peculiarities of separate segments of internal Carotid ArteryJ.Valaikienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

ligonių su didelio laipsnio abiejų vidinių miego arterijų stenoze vidinės miego arterijos endarterektomijos rezultatairesults of Carotid Endarterectomy in patients with High-grade Bilateral Carotid stenosisA.Meškauskienė, E.Barkauskas, K.Laurikėnas, S.Cibulskaitė . . . . . . . . . . . . . . . . 54

medicinosteorija ir praktika

Redaktorių kolegijos pirmininkas

prof. habil. dr. gediminas grybauskas

Vyr. redaktoriusDoc. med. dr.

rimantas JankauskasEl. paštas:

[email protected]

Vyr. redaktoriaus pavaduotoja, Vilniaus medicinos draugijos

pirmininkėDoc. med. dr.

Dalia TriponienėEl. paštas: [email protected]

Kalbos redaktoriusVytautas Butkus

El. paštas: [email protected]

Dizaineris Andrius Baškatovas

VšĮ „Medicinos mintis“ direktorėAudronė suvaizdytė

Tel.: (8 ~ 5) 247 63 09, 8 686 734 33

Faksas (8 ~ 5) 270 91 27El. paštas: [email protected]

žurnalą galite užsiprenumeruoti:• paštu, atsiuntę į redakciją užpildytą žemiau pateiktą užsakymo formą;• elektroniniu paštu, pateikę visus prenumeratai reikalingus duomenis.

medicinos teorija ir praktika

redakcijos adresas: „Medicinos teorija ir praktika“, V.grybo g. 32/10, lT-10318 Vilnius, lietuva, el. paštas: [email protected]

* pažymėtus laukus užpildyti būtina.

Vardas*:

Pavardė*:

Miestas*:

Adresas*:

Pašto indeksas:

Telefonas:

Elektroninis paštas:

Ar reikia sąskaitos faktūros?:

Įmonės pavadinimas:

Įmonės kodas:

PVM mokėtojo kodas:

Prenumeratų skaičius*:

Prenumeratos apimtis*:

Prenumeratos pradžia*:

Gavę iš Jūsų užpildytą anketą, sąskaitą-faktūrą išsiųsime faksu. Apmokėję sąskaitą-faktūrą, jos originalą gausite paštu. Vieno numerio prenumeratos kaina – 10 Lt, pusmečio – 20 Lt, metų – 40 Lt.

Cukrinio diabeto įtaka galūnių kritinės ischemijos gydymo rezultatamsThe influence of Diabetes Mellitus on the Treatment results of Critical ischemiaR.Vaitkevičius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Dvigubas skenavimas kaip vienintelis diagnostikos metodas prieš šlaunies ir pakinklio arterijų šuntavimo operacijasDuplex ultrasonography as a sole preoperative Diagnostic Modality Before Femoral and popliteal Arterial Bypass revascularizationsurgeryV.Zabulis, V.Triponis, A.Barkus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

keratinocitų aportozė psoriatinėje odojeprogrammed Cell Death of keratinocytes in psoriasisJ.Grigaitienė, I.Marčiukaitienė, A.Blažienė. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Vilniaus miesto dirbančiųjų depresinių būsenų paplitimasThe prevalence of the Depressive state Among Working Vilnius residentsJ.Stanislovienė, B.Pajarskienė, R.Jankauskas, J.Miliajavienė . . . . . . . . . . . . . . . . 80

klinikinė prAkTikAAutoimuninis pankreatitas lietuvoje. klinikinis atvejisAutoimmune pancreatitis in lithuania. Case reportA.Šileikis, J.Jakutienė, A.Barauskienė, L.Bagdonaitė, V.Beiša, A.Tamošiūnas, K.Strupas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

kronikAVilniaus krašto higienistų ir epidemiologų draugijos veikla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

žurnAlo prEnuMErATA 2006 metams

medicinos teorija ir praktika 2006 - 2 (46)

redaktoriaus žodis

�


apžvalgos

�

insulino TErApiJA, HipoglikEMiJos riZikA ir insulino glArgino VEikiMo priVAluMAi

insulin THErApy, THE risk oF HypoglyCEMiA AnD THE prEVAlEnCE oF insulin glArginE

ž. VisoCkiEnėVilniaus miesto universitetinė ligoninė, Vilniaus universitetasVilnius City University Hospital, Vilnius University, Lithuania

Žydrūnė Visockienė, [email protected]

SUMMARYKeY woRdS: diabetes mellitus, insulin therapy, hy-

poglycaemia, insulin glargine.Effective treatment of diabetes mellitus reduces risk of the development of diabetes complications. Para-doxically, even with the availability of many effective hypoglycaemic agents, we can‘t achieve sufficient met-abolic control. Hypoglycemia – one of the complica-tions, which can develop, even then when near normal plasma glucose concentration are sought. This situa-tion may occur not only because of inadequate food consumption and physical activity, but also because of prescribed treatment. For many years, the most com-mon insulin used to provide a basal insulin supply has been NPH insulin, but this intermediate-acting insulin often results in nocturnal hypoglycemia due to unwanted plasma insulin peaks, particularly during the night, as well as higher fasting glucose levels. Insu-lin glargine is a long-acting basal human insulin ana-logue with a smooth time-action profile and with no pronounced peaks. Insulin glargine appears to mimic normal physiologic basal insulin concentrations more closely compared with currently available intermediate acting insulins. This paper analyzes results of clinical trials with insulin glargine in patients with type II and type I diabetes in relationship to the risk of hypoglycae-mia and metabolic control and summarizes the benefits and advantages of basal insulin with insulin glargine.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: cukrinis diabetas, insulino tera-pija, hipoglikemija, insulinas glarginas.

Efektyvus cukrinio diabeto gydymas leidžia išveng-ti daugelio ligos komplikacijų, tačiau yra paradoksa-lu, kad net ir turėdami gausybę hipoglikemizuojan-čių preparatų, negalime užtikrinti geros glikemijos kontrolės. Viena iš priežasčių – hipoglikemijos rizika, didėjanti siekiant optimalaus rezultato. Hipoglikemi-ja gali kilti ne tik dėl neadekvačios mitybos ir fizinio krūvio, gyvybiškai svarbių organų funkcijos sutriki-mo, bet ir dėl skiriamo gydymo. Ilgą laiką vidutinės trukmės veikimo insulinas buvo pasirinkimo vaistas bazinei insulino terapijai užtikrinti sergantiems tiek 2, tiek 1 tipo diabetu, tačiau dėl vaisto veikimo ypatumų nepavykdavo išvengti hipoglikemijos, ypač naktinės. Insulinas glarginas, ilgo veikimo insulino analogas, pasižymintis tolygiu veikimo profiliu, kur kas rečiau sukelia hipoglikemijas ir užtikrina ilgalaikę metaboli-nę kontrolę. Šiame straipsnyje palyginamas vidutinės veikimo trukmės insulinas NPH ir ilgo veikimo insu-linas glarginas, vertinant veikimo profilius, įtaka hipo-glikemijų rizikai bei glikemijos kontrolei. Pateikiame ir klinikinių tyrimų su insulinu glarginu, atliktų tiek 1, tiek 2 tipo diabetu.

ĮvAdAS. Cukriniu diabetu sergančių pacientų gy-dymas galėtų būti gana paprastas ir efektyvus, jeigu nebūtų gliukozės koncentracijos ribos, žemiau kurios vystosi hipoglikeminė būklė. Yra įrodyta, jog ilgalaikė gera glikemijos kontrolė leidžia sumažinti komplika-cijų – nefropatijos, retinopatijos, polineuropatijos ir

angiopatijos – dažnį sergant tiek pirmo, tiek antro tipo diabetu [1, 2]. Deja, gydymo sukelta jatrogeni-nė hipoglikemija yra vienas pagrindinių ribojančių faktorių, trukdančių užtikrinti normalų glikolizuo-tą hemoglobiną (HbA1c) [3]. Nuolat pasikartojanti hipoglikemija didina tiek fizinę, tiek psichosocialinę


apžvalgos

�

negalią, skatina komplikacijų atsiradimą ir stiprėjimą [4], kartais gali tapti net mirties priežastimi [5]. Be to, ji neleidžia užtikrinti ilgalaikės efektyvios metabolinės kontrolės daugeliui diabetu sergančių pacientų, net jeigu taikoma gana intensyvi terapija.

Nors ir sunku nustatyti absoliučius skaičius, tačiau jatrogeninių hipoglikemijų dažnis, sergant 2 tipo diabetu, kur kas mažesnis, lyginant su 1 tipo diabetu. Sunkios hipoglikemijos (kuomet reikalinga kito žmo-gaus pagalba situacijai kontroliuoti), taikant intensy-vią insulino terapiją 1 tipo diabeto atveju, pasitaiko nuo 62–100 [1, 6] iki 170 [7] epizodų 100 pacientų per metus. Tuo tarpu sergant 2 tipo diabetu, šis daž-nis siekia nuo 3–10 [8] iki 72 [7] epizodų 100 pa- cientų per metus. Taigi, sunkios hipoglikemijos 2 tipo cukrinio diabeto metu tesudaro apie 10% ly-ginant su 1 tipo diabetu, net ir taikant intensyvią in-sulino terapiją.

Didžiosios britanijos prospektyvinės diabeto stu-dijos (United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS) duomenimis, per 6 stebėjimo metus sun-ki hipoglikemija išsivystė 2,4% pacientų, vartojusių metforminą, 3,3% vartojusiems sulfanilureos (SU) preparatus ir 11,2% gydytiems insulinu [9]. Verti-nant rezultatus nereikėtų pamiršti, jog į šį tyrimą buvo įtraukiami pacientai, kuriems 2 tipo diabetas diagno-zuotas neseniai, todėl tikėtina, jog stebėtas hipoglike-mijų dažnis kiek mažesnis negu pasitaiko kasdienėje praktikoje, ypač siekiant griežtos glikemijos kontrolės. Tai patvirtina ir kiti tyrimai, parodantys, jog parinkus identiškas insulino vartojimo trukme pacientų grupes, hipoglikemijų dažnis darosi labai panašus tiek 1, tiek 2 tipo cukrinio diabeto grupėse [9, 10]. Tai galima pa-aiškinti progresuojančiu kasos beta – ląstelių funkcijos nepakankamu ir absoliučiu insulino deficitu, sergant 2 tipo diabetu, bei sutrikusiu fiziologiniu atsaku į hipoglikemiją [11]. Reguliaciniai mechanizmai, lei-džiantys atpažinti ir apsisaugoti nuo hipoglikemijos, diabeto metu yra pažeisti: sumažėjęs epinefrino atsa-kas bei sutrikusi gliukagono sekrecija sutrikdo endo-geninę gliukozės gamybą, o sumažėjęs simpatinės ner-vų sistemos atsakas neleidžia atpažinti hipoglikemijos simptomų [12].

Hipoglikemijos išsivystymas diabeto metu papras-tai paremtas prielaida apie santykinį ar absoliutų in-sulino perteklių – tiek dėl stimuliuotos jo sekrecijos, tiek dėl egzogeninio insulino vartojimo. Insulino per-teklius būna, kai:

1. Insulino (ar insulino sekreciją gerinančių bei rezistenciją mažinančių preparatų) dozė yra per didelė, skiriama ne laiku arba neteisingo tipo.

2. Sumažėjęs angliavandenių sunaudojimas – pra-leistas valgymas, užkandis ar ilgas nevalgymo pe-riodas nakties metu.

3. Sumažėjusi endogeninė gliukozės gamyba kepeny-se – ūmios kepenų ligos ar alkoholio vartojimas.

4. Padidėjęs gliukozės suvartojimas, pvz., didesnio fizinio krūvio metu.

5. Sulėtėjęs insulino metabolizmas ir išskyrimas esant inkstų funkcijos nepakankamumui.

Net atsižvelgiant į kiekvieną iš šių faktorių, galima paaiškinti tik nedidelę dalį jatrogeninių hipoglikemijų [13], tačiau gydytojui svarbu parinkti optimalią gydy-mo schemą, kuri leistų sumažinti hipoglikemijos riziką.

insulino terapijos įtaka hipoglikemijaiHipoglikemija ir jos baimė yra viena iš dažniausių

priežasčių, trukdančių laiku skirti insulino terapiją ser-gantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu bei siekti tikslinės glikemijos kontrolės, kurią atspindi HbA1c < 7%. Be to, didėja susirūpinimas, jog yra neatpažįstamos ir ne-gydomos naktinės, dargi sunkios hipoglikemijos, todėl svarbu ne tik gydyti, bet ir stengtis išvengti sveikatai pavojingos būklės [5].

Egzogeninio insulino skyrimas – viena dažniausių hipoglikemijos priežasčių diabeto metu. Teisingai pa-rinktas insulino tipas bei jo dozė leidžia maksimaliai sumažinti šios grėsmingos būklės riziką.

Fiziologinėmis sąlygomis esant normaliam jautrumui insulinui, kasos beta-ląstelės sekretuoja apie 1VV insuli-no/val. [14]. Bazine terapija vidutinės veikimo trukmės insulinais ar ilgo veikimo insulino analogais stengiamasi pakartoti fiziologinį insulino profilį (1 pav.) ir užtikrinti stabilią glikemiją nevalgius bei tarp valgių, kartu slopi-nant endogeninę gliukozės gamybą kepenyse.

1 pav. Insulino glargino ir NPH žmogaus insulino farmako-kinetiniai profiliai.NPH = neutralus protamino Hagedorn insulinas

Adaptuota pagal Lepore M. Diabetes. 2000; 49: 2142–2148

Gliu

kozë

sinf

ûzijo

sgre

itis

mg/

kg/m

in

0 8 16 24

insulinas glarginas

NPH

6

5

4

3

2

1

0 trukmë(val.)

Adaptuota pagal Lepore M. Diabetes 2000; 49: 2142–2148

gliu

kozė

s inf

uzijo

s gre

itis

mg/

kg/m

in

trukmė(val)

Bazinės insulino terapijos skyrimo strategija:1. Kaip priedas prie peroralinių preparatų, kuomet

gydymas maksimaliomis jų dozėmis negali užti-krinti metabolinės kontrolės.


apžvalgos

�

2. Kaip pagrindinis gydymas, siekiant sudaryti ba-zinę insulino koncentraciją, jeigu tai koreguoja glikemiją.

3. Kaip sudedamoji intensyvios insulino terapijos dalis, kartu su trumpo / greito veikimo insuli-nais.

Šiuo metu bazinei insulino terapijai gali būti var-tojami vidutinės trukmės (Insulin Humulin N, Insu-lin Protaphane) arba ilgo veikimo insulino analogai (Insulin Lantus, Insulin Levemir), kurie skiriasi savo farmakodinaminėmis bei farmakokinetinėmis savybė-mis. Tai lemia nevienodą veikimo trukmę, skirtingą gliukozės kiekį mažinantį poveikį bei hipoglikemijų riziką.

Bazinės insulino terapijos vidutinės trukmės vei-kimo insulinais trūkumai

Svarbiausios bet kurio insulino farmakologinės savy-bės – veikimo pradžia, koncentracijos pikas ir veikimo trukmė – didžiąja dalimi priklauso nuo absorbcijos iš injekcijos vietos į sisteminę kraujotaką. Neutralaus pro-tamino Hagedorn insulino (NPH) kūrimas prasidėjo dar 1936 metais, kai Hagedorn ir B. Norman Jensen pastebėjo, jog kiaulinio insulino veikimo trukmė pail-gėja, pridėjus protamino, išgauto iš upėtakių spermos. Šis mišinys buvo tinkamas vartoti tik esant terpės ph 7. Vėliau atsirado galimybė susintetinti insulino bei pro-tamino kristalų, tad 1950 m. rinkoje atsirado NPH insulinas. Šiuo metu gyvuliniai insulinai yra pakeisti rekombinantiniu žmogaus insulinu, tačiau pirminės NPH insulino savybės išliko. Jis yra tirus esant terpės ph 7, tačiau dalis insulino yra linkus jungtis į dimerus ir heksamerus. Susidaręs monomerų, dimerų ir heksamerų mišinys negali tolygiai rezorbuotis, kadangi reikalingas papildomas laikas heksamerų disociacijai į monomerus [15]. Šios farmakokinetinės vidutinės veikimo trukmės insulinų savybės riboja jų skyrimą bazinei insulino te-rapijai. Kasdieninis insulino absorbcijos kintamumas lemia skirtingus ir nepastovius koncentracijos pikus, kliniškai pasireiškiančius nestabilia glikemijos kontrole. Tai priklauso ir nuo to, jog vidutinės veikimo trukmės insulinai yra suspensijos, kurias būtina gerai sumaišyti prieš injekciją. Dėl insulino kristalų ir tirpalo netolygaus santykio efektas gali nepakankamai kartotis net ir tam pačiam ligoniui, vartojant tokias pačias insulino dozes.

Dar viena problema, su kuria kartais susiduriame skirdami vidutinės veikimo trukmės insuliną vakare, yra naktinės hipoglikemijos. Tai susiję su žymiu insulino koncentracijos piku, atsirandančiu 4–8 val. po injekci-jos [16]. Daugiausia keblumų sukelia tai, jog pacientas naktį gali nejausti hipoglikemijos simptomų, o ryte nu-

statomas padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje. Tai vadi-nama ankstyvąja rytine hiperglikemija, kuri atsiranda dėl kompensacinės reakcijos, naktinės hipoglikemijos metu išsiskyrus kontrainsulininiams hormonams [17]. Taigi ankstyvoji rytinė hiperglikemija šiuo atveju reiškia ne insulino trūkumą, o vakarinės dozės perteklių. Šią būklę reikėtų diferencijuoti nuo rytinės hiperglikemijos esant insulino trūkumui ar padidėjusios naktinės gliu-kozės produkcijos insulino rezistencijos sąlygomis.

insulinas glarginas – ilgo veikimo insulino ana-logas

Insulinas glarginas yra ilgo veikimo insulino analo-gas, pasižymintis šiais struktūriniais skirtumais, lygi-nant su žmogaus insulino molekule:

– A grandinėje 21 pozicijoje amino rūgštis aspara-ginas pakeistas glycinu.

– B grandinėje pridėtos 2 papildomos arginino amino rūgštys 30 pozicijoje [18].

Ši struktūrinė modifikacija pakeičia molekulės izoe-lektrinį tašką ir padaro insuliną tirpų esant terpės ph 4 (insulino tirpalas skaidrus) ir žymiai sumažina tirpumą fiziologinėmis sąlygomis, kuomet ph 7 [19]. Taigi insu-linas glarginas precipituoja į heksamerus jau suleistas į paodį, o paskui pamažu disocijuoja iki monomerų, užti-krindamas tolygią rezorbciją ir reliatyviai tolygų koncen-tracijos profilį bei ilgą veikimo laiką (apie 24 val.) [20]. Šios farmakologinės savybės labiau imituoja fiziologinę bazinę insulino sekreciją, lemia tolygesnį veikimą ir ma-žesnį hipoglikemijų, ypač naktinių skaičių, lyginant su vidutinės trukmės insulinu. Tiriant insulino koncentra-ciją sveikų asmenų ir cukriniu diabetu sergančių kraujo serume nustatyta, kad, palyginus su NPH žmogaus in-sulinu, po oda sušvirkšto insulino glargino rezorbcija yra žymiai lėtesnė ir trunka ilgiau, nesudarydama koncen-tracijos pikų (1 pav.). Insulino glargino koncentracijos kitimas atitiko jo farmakodinaminį aktyvumą. Minėtos insulino glargino savybės įrodytos klinikiniuose tyri-muose tiek 1, tiek 2 tipo diabeto atvejais (1 lent.).

Remiantis tyrimų [21–27] rezultatais matyti, jog insulino glargino grupėje mažesnis svorio prieaugis, bendras bei naktinių hipoglikemijų skaičius bei grei-čiau ir efektyviau pasiekta tikslinė glikemija nevalgius. Tačiau atskirų tyrimų rezultatai neleidžia įvertinti sun-kių hipoglikemijų rizikos dėl per mažo pacientų skai-čiaus atskirose studijose. Reikalinga papildoma anali-zė, apibendrinanti daugelio tyrimų rezultatus.

kritinis klinikinių tyrimų vertinimasJau tapo įprasta, jog kalbant apie vieno ar kito vais-

to klinikinį efektyvumą, pateikiami tyrimų rezultatai,


apžvalgos

�

medikamentai lyginami tarpusavyje, siekiant įrodyti privalumus ar atskleisti trūkumus. Gydyti diabetui kuriami ir nauji vaistai, tiriamas jų ne tik hipoglike-mizuojantis, bet ir papildomas veikimas, leidžiantis rasti platesnį vaisto pritaikymą klinikinėje praktikoje. Tokioje gausybėje informacijos labai svarbu teisingai vertinti tyrimų duomenis bei interpretuoti rezultatus. Vertinant įvairių insulino preparatų klinikinį efekty-vumą bei lyginant tyrimų rezultatus, reikėtų atkreipti dėmesį bent į keletą aspektų:

1. Ar lyginamuose tyrimuose pacientų grupės iden-tiškos pagal amžių, lytį, cukrinio diabeto tipą, li-gos trukmę bei komplikacijas. Pvz., jeigu tyrimas atliktas 1 tipo diabetu sergantiems pacientams, gauti rezultatai negali būti tiesiogiai pritaikomi 2 tipo diabetu sergantiems ligoniams, kadangi šių susirgimų patogenezė skirtinga, todėl galima tikėtis ir skirtingų rezultatų.

2. Koks yra išeities taškas, nusakantis diabeto kom-pensaciją tyrimo pradžioje (paprastai remiamasi

šaltinis pacientų skaičius

studijos trukmė

gydymo schemos pagrindinės išvados

1 tipo cukrinis diabetasPieber ir kt. [22] 333 4 savaitės insulinas glarginas

vs. NPHAG glargino grupėje (p = 0,0005)

HbA1c glargino grupėje (p = 0,030) naktinių hipoglikemijų dažnis glargino grupėje (p = 0,0037)Raskin ir kt. [23] 619 4 mėnesiai insulinas glarginas

vs. NPHHbA 1c grupėse nesiskyrė

AG glargino grupėje (p = 0,0001)Mažesnis AG kintamumas glargino grupėje (p = 0,0124)Ratner ir kt. [24] 534 7 mėnesiai insulinas glarginas

vs. NPH HbA1c glargino grupėje (p > 0,05)

AG glargino grupėje (p = 0,0145)Mažiau naktinių hipoglikemijų glargino grupėje(p = 0,0116)Rosenstock ir kt. [25] 256 4 savaitės insulinas glarginas

vs. NPHGreitesnis AG glargino grupėje vs NPH: 7,3 mmol/l vs 10,7 mmol/l

2 tipo cukrinis diabetasRosenstock ir kt. [26] 518 7 mėnesiai insulinas glarginas

vs. NPHHbA1c grupėse nesiskyrė.

Mažiau naktinių hipoglikemijų glargino grupėje (p = 0,0136)Mažesnis svorio prieaugis glargino grupėje (p < 0,0007)Yki-Järvinen ir kt. [27] 426 1 metai insulinas glarginas

vs. NPHHbA1c grupėse nesiskyrė

Mažiau naktinių hipoglikemijų glargino grupėje (p < 0,001)Mažesnis glikemijos pikas po vakarienės glargino grupėje (p < 0,02)Riddle ir kt. [28] 756 6 mėnesiai insulinas glarginas

vs. NPHHbA1c grupėse nesiskyrė

AG glargino grupėje (p = 0,01)Mažiau naktinių hipoglikemijų glargino grupėje (p = 0,01)

AG, alkio glikemija; IG, insulinas glargine; NPH, neutralus protamino Hagedorn insulinas

1 leNTelė. dAlieS KliNiKiNių STUdijų, ATliKTų SU iNSUliNU glARgiNU 1 iR 2 Tipo diAbeTU SeRgANčių pAcieNTų gRUpėSe, SANTRAUKA


apžvalgos

�

HbA1c, glikemija nevalgius ir po valgio). Šie ro-dikliai neturėtų skirtis lyginamuose tyrimuose. Sudėtinga interpretuoti rezultatus, jeigu tyrimo pradžioje HbA1c statistiškai patikimai skiriasi.

3. Ar pakankamas pacientų skaičius gauti statistiš-kai patikimus rezultatus. Pvz., nedidelės apimties, dažnai sudėtingi ir brangūs tyrimai ne visuomet pakankami, jeigu norima padaryti išvadas, ben-dras visiems diabetu sergantiems pacientams.

4. Ar taikoma tyrimo metodika (paciento paruo-šimas, insulino leidimo vieta, naudojama dozė, infuzijos greitis ir t. t.) nesiskiria lyginamuose tyrimuose. Pvz., įvairios injekcijos vietos lemia skirtingą rezorbciją ir insulino koncentracijos profilį, o tyrimui naudojama insulino dozė gali būti reikšminga dėl tiesioginės dozės – efekto priklausomybės.

5. Koks papildomas gydymas skiriamas tiriamųjų grupei.

6. Ar taikoma vienoda laboratorinių tyrimų meto-dika.

Be abejo, neįmanoma išvardyti, o ir išvengti tyrimo metu visų darančių įtaką faktorių, todėl tinkamai pri-taikyti statistiniai analizės metodai gali leisti teisingai interpretuoti ir lyginti atskirų tyrimų rezultatus.

insulino glargino palyginimas su nHp insulinu: tyrimų metaanalizė

Į metaanalizę buvo įtrauktos keturios randomizuo-tos, paralelinių grupių atviros studijos, lyginusios va-kare skirtą insuliną glarginą su NPH insulinu, skirtu

vieną ar du kartus per dieną 2 tipo diabetu sergantiems ligoniams (2 lent.). Visų studijų atveju įtraukimo pe-riodas užtruko 1–4 savaites, gydymo periodas – 24–28 savaites ir galutiniai vertinimo parametrai buvo vienodi – hipoglikemijų dažnis (bendras, naktinių ir sunkių hipoglikemijų skaičius), glikemijos kontrolė, HbA1c ir su tuo susijusios išeitys.

Tyrime dalyvavo 2304 pacientai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu: 1142 insulino glargino ir 1162 NPH insulino grupėje. Įtraukimo kriterijai: ne mažes-nė kaip 2 metų diabeto trukmė, pacientų amžius iki 80 metų, HbA1C > 7,5%, bet < 12%, kūno masės in-deksas < 40 kg/m². Ligoniai, sergantys sunkiu inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumu, į tyrimą nebuvo įtraukti. Simptominė hipoglikemija buvo nustatoma, jeigu pacientas jausdavo hipoglikemijos simptomus ir gliukozės kiekis plazmoje būdavo sumažėjęs. Naktinė hipoglikemija buvo nustatoma kaip ir simptominė, tik atsitinkanti nakties metu. Registruota hipoglikemija nustatoma, jeigu išmatavus gliukozės kiekį plazmoje, randama ≤ 4,0 mmol/l arba < 3,1 mmol/l bet kuriam hipoglikemijos tipui. Sunki hipoglikemija nustatoma, kai pacientas ne tik jaučia simptomus, bet jam reikalin-ga kito žmogaus pagalba, o būklė pagerėja po suvalgytų angliavandenių arba gliukozės / gliukagono infuzijos.

Rezultatų analizė patvirtino atskirų studijų išva-das, jog HbA1c sumažėjimas buvo identiškas abiejose grupėse, bet insulino glargino grupėje buvo pasiek-ta žymiai mažesnė glikemija nevalgius (p = 0,0233). Bendras bei naktinių, o ir sunkių hipoglikemijų skai-čius buvo žymiai mažesnis insulino glargino grupėje,

2 leNTelė. TYRiMAi, ĮTRAUKTi Į MeTAANAlizę (AdApTUopTA pAgAl RoSeNSTocK iR KT., 2005 [32])tyrimas [nuoroda]

pacientų skaičius

tyrimo trukmė

gydymas iki tyrimo

gydymas tyrimo metu

papildomas gydymas

3002 [27, 29] 570 52 sav.* P/O ir insulinas 1k/d arba tik P/O

1k vakare: insulinas glarginas arba NPH insulinas

P/O

3006 [26, 30] 518 28 sav. insulinas > 3 mėn. insulinas glarginas 1k vakare arba NPH insulinas 1 aba 2k/d

reguliarus žmogaus insulinas

4001 [31] 460 28 sav. P/O > 6 mėn. 1k vakare: insulinas glarginas arba NPH insulinas

P/O (glimepiridas)

4002 [28] 756 24 sav. Tik P/O 1k vakare: insulinas glarginas arba NPH insulinas

P/O

* į analizę buvo įtraukti 20 savaičių tarpiniai rezultataiP/O, peroraliniai hipoglikemizuojantys vaistai; 1k/d, vieną kartą per dieną; NPH, neutralus protamino Hagedorn insulinas


apžvalgos

�

lyginant su NPH insulinu (3 lent.). Metaanalizės metu nebuvo stebėta atskirų grupių jokių reikšmingų rezul-tatų skirtumų, neregistruota ir hospitalizacijų ar mir-čių nuo hipoglikeminės būklės.

ApibendrinimasGriežta glikemijos kontrolė yra vienas iš svarbiausių

faktorių, leidžiantis sumažinti cukrinio diabeto kom-plikacijų dažnį, tačiau ji turėtų būti užtikrinta su mi-nimalia hipoglikemijų rizika. Bazinei insulino terapijai naudojami vidutinės trukmės ir ilgo veikimo insulinai skiriasi savo farmakokinetinėmis bei farmakodinami-nėmis savybėmis, be to, įtaka hipoglikemijų išsivys-tymui. Prieš pasirenkant reikalingą preparatą, labai svarbu teisingai interpretuoti atliktų tyrimų rezultatus, kad sulauktume tikėto efekto kasdieninėje praktikoje.

Klinikinių tyrimų rezultatų metaanalizė įrodo in-sulino glargino privalumus lyginant su NPH insulino tiek mažesnės visų, naktinių bei sunkių hipoglikemijų rizikos prasme, tiek geresnės glikemijos nevalgius už-tikrinimu 2 tipo diabetu sergantiems pacientams. Tai gali būti paaiškinama skirtinga insulinų veikimo tru-kme: NPH insulinas veikia apie 13–18 val., pasiekda-mas koncentracijos piką praėjus 4–6 val. po injekcijos, tuo tarpu insulinas glarginas pasižymi tolygiu, be kon-centracijos pikų veikimu, trunkančiu apie 24 val. [32]. Dėl to naktinių hipoglikemijų skaičius mažesnis, o tai labai svarbu klinikinėje praktikoje, siekiant tikslinės glikemijos kontrolės, kurios reikalavimai vis griežtėja (įvairių organizacijų rekomenduojamos HbA1c nor-mos svyruoja tarp < 6% ir < 7%) [33–35]. Siekiant laikytis minėtų rekomendacijų, insulinas glarginas yra geras pirmo pasirinkimo preparatas bazinei insulino te-rapijai, kai sergama 2 tipo cukriniu diabetu, leidžiantis

užtikrinti tikslinę glikemijos kontrolę, sumažinti dia-beto komplikacijų progresavimą bei žymiai sumažinti sveikatai pavojingų hipoglikemijų dažnį.

liTeRATŪRA1. The Diabetes Control and Complications Trial Research

Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the de-velopment and progression of long-term complications in in-sulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86.

2. The United Kingdom Prospective Diabetes Study Rese-arch Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylu-reas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet. 1998; 352: 837-53.

3. Cryer PE. Hypoglycaemia: The limiting factor in the gly-caemic management of type I and type II diabetes. Diabetolo-gia. 2002; 45: 937-48.

4. Jurgevičienė N, Lašienė J, Žalinkevičius R. Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu autonominės neuropatijos sąlygotų hi-poglikemijų poveikis į diabetinės retinopatijos išsivystymo daž-nį ir pakitimų sunkumą. Lietuvos endokrinologija. 2005; 13:

5. Cryer PE: Hypoglycemia. Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. New York, Oxford Univ. Press, 1997.

6. Reichard P, Berglund B, Britz A, Cars I, Nilsson BY, Ro-senqvist U: Intensified conventional insulin treatment retards the microvascular complications of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): the Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) after 5 years. J Intern Med. 1991; 230: 101-8.

7. MacLeod KM, Hepburn DA, Frier BM: Frequency and morbidity of severe hypoglycaemia in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med. 1993; 10: 238-45.

8. Saudek CD, Duckworth WC, Giobbie-Hurder A, Hen-derson WG, Henry RR, Kelley DE, Edelman SV, Zieve FJ, Adler RA, Anderson JW, Anderson RJ, Hamilton BP, Donner TW, Kirkman MS, Morgan NA, the Department of Veterans

3 leNTelė. SiMpToMiNių hipogliKeMijų (viSų, NAKTiNių iR SUNKių) dAžNiS AbiejoSe gRUpėSe bei % RiziKoS SUMA-žėjiMAS iNSUliNo glARgiNo gRUpėje [32].simptominės hipoglikemijos

insulinas glarginas

(% pacientų)

npH insulinas (% pacientų)

p reikšmingas rizikos sumažėjimo % insuli-no glargino grupėje

visos registruotos 54,2 61,2 0,0006 11plazmos gliukozė ≤ 4,0 mmol/l 46,0 53,3 0,0004 14plazmos gliukozė ≤ 3,1 mmol/l 29,9 37,0 0,0002 19naktinės registruotos 28,4 38,2 < 0,0001 26plazmos gliukozė ≤ 4,0 mmol/l 23,9 33,9 < 0,0001 29plazmos gliukozė ≤ 3,1 mmol/l 16,3 23,1 < 0,0001 29sunkios registruotos 1,4 2,6 0,0442 46sunkios naktinės registruotos 0,7 1,7 0,0231 59plazmos gliukozė ≤ 4,0 mmol/l 0,6 1,5 0,0416 60plazmos gliukozė ≤ 3,1 mmol/l 0,5 1,3 0,0461 62


apžvalgos

10

Affairs Implantable Insulin Pump Study Group: Implantable insulin pump vs. multiple-dose insulin for non-insulin-de-pendent diabetes mellitus: a randomized clinical trial. JAMA. 1996; 276: 1249-58.

9. The United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: U.K. prospective diabetes study. 16. Overview of 6 years’ the-rapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1995; 44: 1249-58.

10. Hepburn DA, MacLeod KM, Pell AC, Scougal IJ, Frier BM: Frequency and symptoms of hypoglycaemia experienced by patients with type 2 diabetes treated with insulin. Diabet Med. 1993; 10: 231-7.

11. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE: Hypoglycemia-asso-ciated autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes. 2002; 51: 724-33.

12. Cryer PE: Diverse causes of hypoglycemia-associated au-tonomic failure in diabetes. N Engl J Med. 2004; 350: 2272-9.

13. Cranston I, Reed LJ, Marsden PK, Amiel SA: Changes in regional brain 18F-fluorodeoxyglucose uptake at hypoglyce-mia in type 1 diabetic men associated with hypoglycemia una-wareness and counter-regulatory failure. Diabetes. 2001; 50: 2329-36.

14. Davis SN, Granner DK. Insulin, oral hypoglycemic agents, and the pharmacology of endocrine pancreas. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. New York (NY): McGraw Hill; 2001. p. 1679-714.

15. Brange J, Owens DR, Kang S, Volund A. Monomeric insulins and their experimental and clinical implications. Dia-betes Care. 1990; 13: 923-54.

16. Heinemann L. Hypoglycemia and insulin analogues: is there a reduction in the incidence? J Diabetes Complications. 1999; 13: 105-14.

17. Bolli GB, Gottesman IS, Campbell PJ, et al. Glucose counterregulation and waning of insulin in the Somogyi phe-nomenon (posthypoglycemic hyperglycemia). N Engl J Med. 1984; 311: 1214-19.

18. Bähr M, Kolter T, Seipke G, Eckel J. Growth promoting and metabolic activity of the human insulin analogue [GlyA21, ArgB31, ArgB32] insulin (HOE 901) in muscle cells. Eur J Phar-macol. 1997; 320: 259-65.

19. Rosenstock J, Schwartz SL, Clark CM, Jr., et al. Basal insulin therapy in type 2 diabetes: 28-week comparison of in-sulin glargine (HOE 901) and NPH insulin. Diabetes Care. 2001; 24: 631-6.

20. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokine-tics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultra-lente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes. 2000; 49: 2142-8.

21. Pieber TR, Eugene-Jolchine I, Derobert E for the Euro-pean Study Group of HOE 901 in Type 1 Diabetes. Efficacy and safety of HOE 901 versus NPH insulin in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2000; 23: 157-62.

22. Raskin P, Klaff L, Bergenstal R, Halle J-P, Donley D, Mecca T. A 16-week comparison of the novel insulin analog in-sulin glargine (HOE 901) and NPH human insulin used with insulin lispro in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2000; 23: 1666-71.

23. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA for the US Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes. Less hypoglycemia with insulin glargine in in-tensive insulin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care. 2000; 23: 639-43.

24. Rosenstock J, Park G, Zimmerman J for the US Insulin Glargine (HOE 901) Type 1 Diabetes Investigator Group. Ba-sal insulin glargine (HOE 901) versus NPH insulin in patients with type 1 diabetes on multiple daily insulin regimens. Diabe-tes Care. 2000; 23: 1137-42.

25. Rosenstock J, Schwartz SL, Clark CM, Jr., et al. Basal insulin therapy in type 2 diabetes: 28-week comparison of in-sulin glargine (HOE 901) and NPH insulin. Diabetes Care. 2001; 24: 631-6.

26. Yki-Järvinen H, Dressler A, Ziemen M for the HOE 901/3002 Study Group. Less nocturnal hypoglycemia and better post-dinner glucose control with bedtime insulin glar-gine compared with bedtime NPH insulin during insulin combination therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000; 23: 1130-6.

27. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J on behalf of the In-sulin Glargine 4002 Study Investigators. Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003; 26 (11): 3080-86.

28. Massi Benedetti M, Humburg E, Dressler A, Ziemen M: A one-year, randomised, multicentre trial comparing insulin glargine with NPH insulin in combination with oral agents in patients with type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2003; 35: 189-96.

29. Fonseca V, Bell D, Mecca T: Less symptomatic hypogly-cemia with bedtime insulin glargine (LANTUS) compared to bedtime NPH insulin patients with type 2 diabetes (Abstract). Diabetes. 2001; 50 (Suppl. 2): A112.

30. Fritsche A, Schweitzer M, Haring HU, the 4001 Study Group: Glimepiride combined with morning insulin glargine, bedtime neutral protamine hagedorn insulin, or bedtime in-sulin glargine in patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2003; 138: 952-59.

31. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Andreas Fritsche, Lin Z, Salzman A, Reduced Hypoglycemia Risk With Insulin Glargine. Diabetes Care. 2005: 28: 950-5.

32. Heinemann L, Linkeschowa R, Rave K, Hompesch B, Sedalk M, Heise T: Time-action profile of the long-acting in-sulin analog insulin glargine (HOE901) in comparison with those of NPH insulin and placebo. Diabetes Care. 2000; 23: 644-9.

33. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004; 27 (suppl 1): S 15-35.

34. American Association of Clinical Endocrinologists. En-docr Pract. 2002; 8 (suppl 1): 43-84.

35. International Diabetes Federation. Diabet Med. 1999; 16: 716-30.

Straipsnis gautas 2006 gegužės 17, aprobuotas 2006 gegužės 31

Received May 17, 2006, accepted May 31, 2006


apžvalgos

11

Ilgai buvo manoma, kad kraujo praskiedimas įvai-riais tirpalais blogina krešėjimą, nes sumažina kraujo krešumo faktorių kiekį plazmoje, ir kad koloidiniai tir-palai labiau veikia krešumą nei kristaloidai [1].

Tačiau viskas pasirodė sudėtingiau [2–4, 6–10]. He-modiliucijos poveikio tyrimai in vitro visiškai skiriasi nuo hemodiliucijos poveikio in vivo. Laboratorijos są-lygomis yra kraujo praskiedimo stiprumo ir įvairių plaz-mos sudedamųjų dalių kiekio tiesioginis linijinis ryšys. Klinikoje hemodiliucijos, jos korekcijos metu vyksta ne-nuspėjamo dydžio trombocitų susidarymas, krešėjimo faktorių papildomai patenka į kraujotaką, hipovolemijai koreguoti vartoti tirpalai pereina iš plazmos į ekstravas-kulinį sektorių. Pagal K. Singbartl ir bendr. matematinį

hipovoleMijoS KoReKcijoS bŪdo poveiKiS KRešUMUi

eFFecT oF FlUid ReplAceMeNT Mode oN coAgUlATioN

D. rEingArDiEnė¹, A. AZArAViČiEnė²Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika¹,

Kauno medicinos universiteto Kardiologijos institutas²Clinic of Intensive Therapy, Kaunas University of Medicine¹, Institute of Cardiology,

Kaunas University of Medicine², Kaunas, Lithuania

D. Reingardeinė Verkių 6-67, Kaunas 44464, Lithuania

SUMMARYKeY woRdS: crystalloids, colloids, hemostasis, coagu-lation.It is generally assumed that dilution of blood with flu-ids dilutes coagulation factors in the plasma and results in a reduction in the ability of blood to clot. It is also generally assumed that colloids have a greater effect on coagulation than do crystalloids. This article reviews the influence of commonly used resuscitation solutions on both laboratory and clinical coagulation variables. Contrary to the common view, crystalloid solutions enhance coagulation over a range of hemodilution be-tween 10-40%, and do not impair coagulation until hemodilution approaches 70%, provided that ionized calcium concentrations are maintained. The gelatin preparations appear to have the least adverse effect, while dextran preparations impair coagulation to the greatest extend. The hydroxyethyl starch solutions with medi-um to low molecular weight (<=200 kD), with a low degree of substitution (<=0.5), and the C2/C6 ratio <8, exhibit effect on coagulation, which are not significant-ly different from those of either albumin or the gelatins.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: kristaloidai, koloidai, hemostazė, krešumas.

Paprastai yra manoma, kad į kraujotaką sušvirkš-ti skysčiai praskiedžia plazmoje krešumo faktorius ir todėl kraujo krešėjimas pablogėja. Be to, dažniausiai teigiama, kad koloidai turi didesnį poveikį kraujo krešumui nei kristaloidai. Apžvalginiame straipsny-je aptariama įvairių tirpalų poveikis laboratoriniams, klinikiniams krešumo pokyčiams. Pasirodo, kad kris-taloidiniai tirpalai, priešingai nei manyta anksčiau, sti-prina krešumą, kai hemodiliucija yra 10–40% ribose ir neblogina krešumo iki hemodiliucija pasiekia 70%, jei tik palaikoma normali jonizuoto kalcio koncentracija kraujyje. Želatinos tirpalai mažiausiai veikia krešėjimą, o dekstranai – labiausiai. Hidroksietilkrakmolo tirpa-lai, kai jie mažõs arba vidutinės molekulinės masės (< 200 kD), mažų dydžių moliarmio pakeitimo (^0,5) ir molekulinio pakeitimo pobūdžio C2/C6(< 8), povei-kiu kraujo krešumui nedaug tesiskiria nuo albumino ar želatinos tirpalų.

modelį, hematokrito kiekiui sumažėjus iki 20% (tuomet hemodiliucija siekia apie 60%), trombocitų skaičius, fi-brinogeno koncentracija ir hemostazė išlieka nepakitę.

Kraujo krešėjimas yra dinaminis procesas, kuriame dalyvauja prokoaguliantai ir juos slopinantys antikoa-guliaciniai faktoriai. Koaguliaciją skatinančių faktorių (trombino ir kt.) kraujo plazmoje yra didžiulis perte-klius. Normaliai koaguliacijai pakanka tik apie 30% nor-malios koaguliacinių faktorių koncentracijos. Priešingai, krešėjimą slopinančių baltymų (pvz., baltymo C) kraujy-je cirkuliuoja ribotas kiekis. Jis labai svarbus jų poveikio galimybei. Tai ypač susiję su svarbiuoju antitrombinu III (AT III). Todėl hemodiliucija ir gali keisti kraujyje esantį prokoaguliacinio ir antikoaguliacinio aktyvumo balansą


apžvalgos

12

[3, 5, 7, 9, 10]. Skirtingos nuomonės apie hemodiliucijos poveikį krešumui kilo dėl nevienodos krešumo tyrimo metodikos ir dėl kartais ne visai informatyvių tyrimų, pvz., protrombino laikas ir aktyvuotas dalinis trombo-plastino laikas blogai atspindi vidutiniškai sustiprėjusią koaguliaciją. Dalis tyrimų (fibrino degradacijos produk-tai, trombino ir antitrombino kompleksai, D-dimerai) daugiau parodo suaktyvėjusio krešumo pasekmes, o ne patį krešėjimo procesą. Baltymų C ir S, VF, AT III tyri-mai naudingi trombofilijos diagnostikai.

Skysčių terapijos poveikį krešėjimui tikslingiausia vertinti atliekant tromboelastogramą (TEG). Tai ge-riausias ir vienintelis tyrimas, vertinantis krešulio su-sidarymo greitį ir patį susidarymo procesą. Iš TEG vertinami 4 dydžiai (r, k, a kampas ir maksimali am-plitudė; pastaroji atspindi krešėjimo proceso ir trom-bocitų sąveiką [3, 5, 6].

hipovoleMijoS KoReKcijoS ĮvAiRiAiS TiRpAlAiS povei-KiS KRešėjiMUi

kristaloidiniai tirpalai [2, 3, 5–7, 10–15]Dci dabar yra pavienių nuomonių, kad kraujo

plazmos praskiedimas sumažina krešėjimą skatinančių faktorių kiekį ir kartu pablogina krešumą, kad diliuci-ja skatina minkšto krešulio suirimą.

Tačiau, remiantis paskutiniaisiais moksliniais tyri-mais, beveik neliko abejonių, kad kristaloidiniai tir-palai stiprina krešumą. Tas jų krešėjimą skatinantis poveikis pasireiškia iki 10–40% hemodiliucijos jais. Jei kraujyje palaikoma normali jonizuoto kalcio kon-centracija, tai net didelių kristaloidinių tirpalų kiekio perpylimas neblogina koaguliacijos (iki 70% hemo-diliucijos). Po kristaloidinių tirpalų infuzijos nelieka šalutinio aspirino poveikio. Didina krešumą visi kris-taloidiniai tirpalai, nors jų sudėtis skiriasi. Tą povei-kį įrodo TEG duomenys bei mažėjanti koaguliacijos inhibitorių (AT III, a2-makroglobulinas, baltymas C, baltymas S) koncentracija.

Tuo remiantis traumas patyrusiems kraujuojan-tiems ligoniams hipovolemijai koreguoti tikslingiau būtų pavartoti kristaloidinius tirpalus, o ne koloidus. Tačiau po operacijos kristaloidinių tirpalų gausios em-fuzijos gali sukelti hiperkoaguliacijos padarinių (gilių-jų kojų venų trombozės, išeminio insulto, vainikinių arterijų trombozės) pavojų. Ypač tas poveikis yra svar-bus arterinėms trombozėms, nes jų metu susidarant krešuliui svarbų vaidmenį vaidina trombocitai. Kris-taloidinių tirpalų savybė stiprinti kraujo krešėjimą gal gali kartais predisponuoti ir diseminuotos intravazali-nės koaguliacijos sindromo išsivystymą. Pastaroji nuo-monė dar turi būti tikrinama [2].

Skirtingai veikia krešumą tik hipertoninis 7,5% na-trio chlorido tirpalas. Jei jo suvartotas tūris viršytų 7,5% kraujo tūrio, krešumas pablogėtų. Galimas pablogėjimas siejamas su chlorido jonų poveikiu krešumui [16, 17].

koloidiniai tirpalai [2–4, 10–12, 18–20]Jei dominuotų tik tūrį papildantis koloidinių tirpa-

lų poveikis, tai jie, kaip ir kristaloidai, turėtų skatinti krešumą. Tačiau koloidų cheminė struktūra persveria jų praskiedimo sukeliamą poveikį, ir dėl jos koloidiniai tirpalai dažniausiai blogina krešumą. Labiausiai krešu-mą slopina dekstranai, antroje vietoje yra hidroksietil-krakmolo tirpalai ir mažiausiai – želatinos preparatai.

Dekstranai [3, 6, 8–10, 12, 19, 20, 21] yra šakotos grandinės polisacharidai, jų vidutinis molekulinis svoris – 40–70 kDa. Jie visi blogina kraujo krešumą, labiau-siai – 10% hiperonkotinis, dekstranas 40, mažiau – 6% izotoniniai, dekstranas 60 ar dekstranas 70. Jų krešumą mažinantis poveikis siejamas su tuo, kad dekstranai la-bai mažina von Willebrand’o faktoriaus, (vWF) ir su juo susijusio VIII faktoriaus kiekį. Šį veikimą iš dalies šalina desmopresinas. Be to, dekstranai greitina faktoriaus Xa nulemiamą baltymo C aktyvaciją. Dėl poveikio krešu-mui dekstranų dienos dozė ribojama iki 15 ml/kg. Dėl krešumą mažinančio poveikio dekstranai vartojami poo-peracinės giliųjų venų trombozės ir plaučių tromboem-bolijos profilaktikai. Jie naudingi, kai reikia palaikyti ir į kraujagysles įdėtų intarpų praeinamumą, mažinti mikro-embolizacijų į smegenis skaičių po miego arterijų endar-terektomijos. Paprastai vidutinės dekstranų dozės chi-rurginių kraujavimų nesukelia. Ligoniams, kuriems yra krešumo sutrikimų, ypač kurie serga von Willebrand’o liga ar kuriems pasireiškia hemofilija, dekstranų vartoti negalima. Atsargiai jų reiktų vartoti kartu su antikoagu-liantais, be to, su mažos molekulinės masės heparinais.

želatinos tirpalai [3, 6, 8–10, 12, 18, 20, 22]Želatina yra polipeptidiniai polimerai, gauti de-

graduojant jaučių kolageną. Jų molekulinė masė 30–35 kDa. Iš visų koloidų želatinos tirpalai turi mažiau-sią poveikį krešumui, todėl jų paros dozės ribų nėra. Apie želatinos tirpalų poveikį hemostazei yra atlikti tik keli darbai. Jei, perpylus didelį jų kiekį, hemodiliucija didesnė nei 40%, gali pablogėti krešulio stiprumas, jo susidarymo greitis. Tai siejama su vWF aktyvumo slo-pinimu bei sumažėjusia trombocitų agregacija. Nors apskritai želatinos tirpalai poveikio krešumui beveik neturi, bet jų ir nedidelį poveikį reiktų prisiminti, kai jų skiriame ligoniams, kurie vartoja antikoaguliantų ar kuriems yra krešėjimo sutrikimų.


apžvalgos

1�

Hidroksietilkrakmolo tirpalai [3, 5, 7, 13, 19–22, 25-31]

Mažõs ir vidutinės molekulinės masės (Mm 200–130 kD) hidroksietilkrakmolo (HEK) tirpalai, turintys mažus dydžius moliarinio pakeitimo (MP 0,4–0,5) ir molekulinio pakeitimo pobūdžio (PP < 8), krešumui įta-kos beveik neturi. Didesnis jų kiekis gali sukelti įprastas hemodiliucijos pasekmes (hematokrito kiekio sumažė-jimą, kraujavimo laiko pailgėjimą be jokio kliniškai pa-sireiškiančio kraujavimo). Didelės Mm (450–480 kD), didesnių MP (0,62–0,7) bei PP (> 8) gali sukelti hemo-ragines, net mirtinas komplikacijas. Šis HEK preparatų poveikis koaguliacijai yra stipriausias iš visų vartojamų koloidų. Krešumo sutrikimams pasireikšti atsiliepia di-deli suvartoto HEK kiekiai (> 25% bendro kraujo tūrio, skiriant vidutinės Mm HEK tirpalus – > 1500 ml/p. ar > 20 ml/kg/p., skiriant didelės Mm HEK). Kraujavi-mo riziką didina HEK akumuliacija, kai HEK tirpalų švirkščiama ilgą laiką, gretutinė patologija (rimtas inks-tų pažeidimas, hipotermija, buvę krešumo sutrikimai). Įdomūs pastebėjimai, kad į šią komplikaciją labiau linkę ligoniai, kurių kraujo grupė 0.

Sukeliamos komplikacijos patofiziologija

– HEK tirpalai sukelia greitesnę fibrinogeno po-limerizaciją, todėl trumpėja trombino laikas ir sumažėja fibrinogeno kiekis.

– HEK makromolekulės akumuliuoja plazmoje. Prie jų prisijungia VIII F, von Willebrand’o fakto-riai, todėl pastarųjų eliminacija greitėja. Sušvirkš-tus vieną litrą HEK tirpalų, von Willebrand’o faktorius sumažėja iki 50%, o po 10 dienų gy-dymo jais – 80%. Todėl pailgėja aktyvuotas da-linio tromboplastino, krešėjimo ir protrombino laikas. Taigi kyla įgytas von Willenbrand’o sin-dromas – įvairaus stiprumo kraujavimas. Gerai tik tai, kad von Willebrand’o sindromą galima gydyti vazopresino derivatu desmopresinu. Tuo-met VIII F aktyvumas greitai normalizuojasi.

– HEK slopina trombocitų agregaciją, mažina krešulio kietumą ir jo susidarymo greitį. Trom-boelastogramoje ilgina reakcijos ir koaguliacijos (r ir k) laiką bei mažina maksimalią amplitudę, esant 16–60% hemodiliucijai.

– HEK tirpalai slopina trombocitų funkciją, ne-sąveikaudami su intraceliuliniu trombocitų kal-ciu ir jų intraceliuliniais procesais. Jie skatina ir trombocitų degradaciją. Manoma, kad šį proce-są sukelia ant trombocitų susikaupusi ir veikian-ti kaip haptenas HEK molekulė.

– Nepalankios struktūros (didelė Mm, MP, PP) HEK tirpalai, vartojant didesniais kiekiais, gali iki 50% sumažinti ir XI, XII krešumo faktorių kiekį, 20% protrombino kiekį, šiek tiek suma-žinti II, X faktorių kiekį. V, VII ir IX krešumo faktoriams HEK įtakos neturi.

Visi sintetiniai koloidai (dekstranai, želatina, HEK), perpylus didelius jų kiekius, potencialiai gali nulemti kraujavimo tendenciją, ypač ligoniams, sergantiems net švelnia von Willebrand’o ligos forma. Tačiau kre-šumą blogina tik dekstranai ir didelės Mm HEK tirpa-lai. Vidutinės Mm HEK preparatai, turintys didelius MP ar PP, yra lėtai degraduojami ir blogina koagulia-ciją tik švirkščiant jų į/v. pakartotinai. Greitai ardomas HEK 200/0,5/6 ar 130/0,4, kaip ir želatina, hemosta-zės, kaip minėta, neblogina.

Įdomu, kad Hextend HEK tirpalas, nors ir didelės Mm (apie 670 kD), didelio MP (0,7), krešumą vei-kia mažiau nei tos pačios struktūros HEK preparatai, paruošti izotoniniame NaCl tirpale. Nors šio reiškinio priežastis nėra iki galo suprasta, bet tai aiškinama tuo, kad Hextend tirpale yra kalcio (Ca2+ 2,5 mmol/1) ir reliatyviai mažesnis chloro kiekis (Cl-124 mmol/1). Kalcis svarbus trombocitų aktyvacijai, koaguliacijos kaskadai, o mažesnis chloro kiekis užkerta kelią gali-mai diliucinei hiperchloreminei acidozei [32].

Albuminas [3, 6, 9, 10, 12, 14, 15, 18, 19, 23–26, 33–36].

Manyta, kad albuminas neturi poveikio krešumui. Tačiau kai kurių tyrimų rezultatai parodė, kad didesni albumino kiekiai gali bloginti krešumą (tiriant jį TEG). Tai siejama su 4 albumino savybe smarkiai sumažinti jonizuoto kalcio kiekį, nes albuminas sujungia kalcį. Manoma, kad, be to, albuminas gali slopinti trombo-citų agregaciją ir galbūt potencijuoti AT III veikimą. Tačiau tiksliai albumino poveikis hemostazei nėra iš-tirtas.

išvada [3, 5, 6, 10, 12, 13, 19, 20].Tiek absoliuti, tiek reliatyvi hipovolemija – kasdie-

nis reiškinys operacinėse bei intensyviosios terapijos skyriuose. Jai koreguoti vartojami įvairūs tirpalai ir neretai dideliais kiekiais. Todėl svarbu žinoti jų povei-kį krešumui, ypač traumas patyrusiems ligoniams bei ligoniams po operacijų ir turintiems krešumo defektų (daugiausia susijusių su vWF / Vffl kompleksu).


apžvalgos

1�

liTeRATŪRA1. Fowler R, Pepe PE. Fluid resuscitation of the patient

with major trauma. Curr Opinion in anaesthesiology. 2002; 15: 173 8.

2. Fries D, Streif W, Margreiter J, Klingler A, Kuhbacher G et al. The effects of perioperatively administered crystalloids and colloids on concentrations of molecular markers of acti-vated coagulation and fibrinolysis. Blood Coagul Fibrinolysis. 2004; 15: 213-9.

3. James MFM. Fluid therapy and coagulation. Transf alter-natives in transfusion medicine. 2003; 5: 406-14.

4. Baron JF. Fluids for volume replacement. Transf alternati-ves in transfusion medicine. 2001; 3: 21-2.

5. Boldt J. New light on volume therapy in the critically ill? In: 2003 yearbook of intensive care and emergency medicine. Ed. JL Vincent. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2003, p. 594-602.

6. Haljamae H, Lindgren S. Fluid therapy: present contra-versies. In: 2000 yearbook of intensive care and emergency medi-cine. Ed. JL Vincent. Springer, Berlin, 2000, p. 429-42.

7. Boldt J. New light on intravascular volume replacement regimens: what did we learn from the past three years? Anesth Analg. 2003; 97: 1595-604.

8. Haljamae H. Use of fluids in trauma. Intern J Intensive Care. 1999; 6: 20-30.

9. Haynes GR, Berman KE, Neff TA, Stocker R, Spahn DR, Barone JE et al. Fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004; 351: 1095-8.

10. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative flu-id management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg. 2005; 100: 1093-1106.

11. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999; 27: 200-210.

12. Baron JF. Crystalloids versus colloids in the treatment of hypovolemic shock. In: 2000 yearbook of intensive care and emergency medicine. Ed. JL Vincent. Springer, Berlin, 2000, p. 443-66.

13. Moretti EW, Robertson KM, Gan TJ. The colloid crys-talloid debate: are we asking the right question? Transf alterna-tives in transfusion medicine. 2003; 5: 378-91.

14. Devlin JW, Barletta JF. Albumin for fluid resuscitation: implications of the saline versus albumin fluid evaluation. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62: 637-42.

15. Boyce N. The saline vs. albumin fluid evaluation (SAFE) study rationale and development of a multicenter, blinded randomized controlled trial of intravenous fluid resuscitation in critically ill patients. Transf alternatives in transfusion medi-cine. 2003; 5: 18-19.

16. Boldt J. Hypertonic solutions may prevent multiple or-gan failure in human: myth or reality? Transf alternatives in transfusion medicine. 2002; 4: 92-96.

17. Bunn F, Roberts I, Tasker R, Akpa E. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004, Issue 3. Art. No.: CD 00 2045. pub. 2.

18. Himpe D. Colloids versus crystalloids as priming solu-tions for cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of prospec-tive, randomized clinical trials. Acta Anaesthesiol Belg. 2003; 54: 207-15.

19. Kissoon N, Bohn D. Choosing a volume expander in

critical care medicine. Indian J Pediatr. 2003; 70: 969-73.20. Barron ME, Wilkes MM, Navickis RJ. A systematic re-

view of the comparative safety of coloids. Arch Surg. 2004; 139: 552-63.

21. Petroianu GA, Malech WH, Koetter KP, Liu J, Schmitt A. Effect of in vitro hemodilution with hydroxyethyl starch and dextran on the activity of plasma clotting factors. Crit Care Med. 2003; 31: 250-4.

22. Kasper SM. Hydroxyethyl starches versus gelatins. Transf alternatives in transfusion medicine. 2003; 5: 35.

23. Wilkes MM, Navickis RJ, Sibbald WJ. Albumin ver-sus hydroxyethyl starch in cardiopulmonary bypass surgery: a meta-analysis of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg. 2001; 72: 527-34.

24. Hoegen J, Waller Ch. Safety of human albumin based on spontaneously reported serious adverse events. Crit Care Med. 2001; 29: 994-6.

25. Treib J, Haass A, Pindur G. Coagulation disorders cau-sed by hidroxyethyl starch. Tromb Haemost. 1997; 78: 974-83.

26. Gamsjager T, Gustorff B, Kozek-Langenecker SA. The effects of hydroxyethyl starches on intracellular calcium in pla-telets. Anesth Analg. 2002; 95: 866-69.

27. Franz A, Braunlich P, Gamsjager T, Felferni M, Gustorff B, Kozek-Langenecker SA. The effects of hudroxyethylstrar-ches of varying molecular weights on platelet function. Anesth Analg. 2001; 92: 1402-7.

28. De Jonge E, Levi M, Buller HR. Decreased circula-ting levels of von Willebrand factor after intravenous admi-nistration of a rapidly degradable hydroxyethylstarch (HES 200/0,5/6) in healthy human subjects. Intensive Care Med. 2001; 27: 1825-9.

29. Avorn J, Patel M, Levin R, Winkelmayer WC. Hetas-tarch and bleeding complications after coronary artery surge-ry. Chest. 2003; 124: 1194-6.

30. Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, Opitz J. Hydroxy-ethyl starch (HES) [130/0,4], a new HES specification. Drugs. 2003; 4: 149-57.

31. Felfering M, Franz A, Braunlich P, Fohringer C, Kozek-Langenecker SA. The effects of hydroxyethyl starch solutions on thromboelastography in preoperative male patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2003; 47: 70-3.

32. Wilkes NJ, Woolf RL, Powanda MC. Hydroxyethyl starch in balanced electrolyte solution (Hextend): pharmaco-kinetic and pharmacodynamic profiles in healthy volunteers. Anest Analg. 2002; 94: 538-44.

33. Yared JP. Albumin vs. non-protein colloids for fluid resu-scitation: does it matter. Clin Intens Care. 2000; 11: 287-99.

34. Dubois MJ, Vincent JL. Use of albumin in the intensive care unit. Transf alternatives in transfusion medicine. 2002; 4: 80-84.

35. Tanzi M, Gardner M, Megellas M, Lucio S, Restino M. Evaluation of the appropriate use of albumin in adult and pe-diatric patients. Am J Health-Syst Pharm. 2003; 60: 1330-5.

36. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after hu-man albumin administration. Ann Intern Med. 2001; 135: 149-164.

Straipsnis gautas 2005 lapkričio 29, aprobuotas 2006 balandžio 2

Received November 29, 2005, accepted April 02, 2006


apžvalgos

1�

oToToksiŠkuMAs

oToToXiCiTy

E. lEsinskAs, A. pAŠkoniEnėVilniaus universiteto Ausų, nosies, gerklės ir akių ligų klinikaClinic of Ear, Nose, Throat and Eye Diseases, Vilnius University

SUMMARYKeY woRdS: ototoxicity, vestibulotoxicity, aminoglyco-sides, hearing impairment, risk factors.

Ototoxicity refers to medication-caused auditory and/or vestibular system dysfunction resulting in hea-ring loss or disequilibrium. Many groups of medicati-ons with potential ototoxic effect are still widely used due to their efficiency in treatment of other diseases. This problem is very actual for physicians, because on many occasions usage of those medications is necessary despite the risk of ototoxic side effect. The aim of this article is to review and analyse the literature descri-bing different groups of medications (antibiotics, loop diuretics, salicylates, antineoplastic agents) which can cause ototoxic side effect and to evaluate the poten-tial risk, clinical signs, and prevention of ototoxicity. Considering the possible ototoxic side effect of these medications, obtaining a thorough patient‘s history, considering significant prognostic criteria and recom-mendations, one could reduce the risk of ototoxicity and make the treatment more safe.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: ototoksiškumas, vestibulotoksiš-kumas, aminoglikozidai, klausos pažeidimas, rizikos faktoriai.Ototoksiškumas – tai klausos ir pusiausvyros funkcijų pažeidimas, kuris atsiranda dėl cheminių medžiagų po-veikio klausos ir pusiausvyros nervui (n. vestibulocochlea-ris). Daugelis plačiai šiuolaikinėje medicinoje naudojamų vaistų pasižymi ototoksiniu poveikiu, todėl ši problema yra aktuali daugelio sričių specialistams. Net žinant ar numanant ototoksinį vaistų poveikį, kartais jų skyrimas yra neišvengiamas. Straipsnio tikslas yra apžvelgti ir įver-tinti aktualios šiuolaikinės medicinos literatūros duome-nis, nagrinėjančius medikamentų (antibiotikų, kilpinių diuretikų, salicilatų, priešvėžinių vaistų), pasižyminčių pašaliniu ototoksiniu poveikiu, potencialią riziką, bū-dingus klinikinius simptomus ir prevenciją.Atsižvelgiant į galimą vaistų pašalinį ototoksinį poveikį, kruopščiai renkant anamnezę, atsižvelgiant į kliniškai reikšmingus prognostinius kriterijus ir rekomendacijas, galima sumažinti medikamentų ototoksiškumo riziką ir užtikrinti gydymo saugumą.

ĮvAdAS

Ototoksiškumas – tai klausos ir pusiausvyros funk-cijų pažeidimas, kuris atsiranda dėl cheminių medžia-gų poveikio klausos ir pusiausvyros nervui (vestibulo-cochlearis).

Nors įvairiose medicinos srityse pašaliniu ototoksi-niu poveikiu pasižyminčių vaistų naudojimas mažėja, tačiau ši problema išlieka aktuali daugelio sričių speci-alistams.

Pirmieji nustatyti vaistai, pasižymintys pašaliniu ototoksiniu poveikiu, buvo natūralios, gamtoje ran-damos ir gydymui naudojamos medžiagos. Jau XVI a.

Eugenijus Lesinskas, [email protected]

Aistė Paškonienė, [email protected]

aprašyta daugelis sifiliu sergančių pacientų, kuriems, gydant gyvsidabriu, pasireikšdavo kurtumas, kūno tre-moras ir beprotystė. Daugelis žolelių, naudotų liaudies medicinoje, irgi veikė ototoksiškai, pavyzdžiui, chi-ninmedžio (Cinchona officinalis) žievė, iš kurios vėliau buvo išgaunamas chininas [1]. Ototoksiškumas klini-cistų dėmesio labiausiai susilaukė po to, kai 1944 m. A. Waksman atrado streptomiciną. Nors šis antibioti-kas ir buvo efektyvus gydant tuberkuliozę, pastebėta, kad daugeliui juo gydytų žmonių pasireiškė negrįžtami klausos ir pusiausvyros pažeidimai [2]. Tai paskatino kurti kitus, mažiau toksiškus aminoglikozidus ir lėmė


apžvalgos

1�

klinikinių ir mokslinių tyrimų, nagrinėjančių ototok-siškumo etiologiją ir atsiradimo mechanizmą, pra-džią.

Daugelis plačiai naudojamų farmakologinių pre-paratų gali sukelti klausos ir pusiausvyros pažeidimų. Kaip ototoksiški preparatai yra minimi įvairūs antibi-otikai (aminoglikozidai, makrolidai, vankomicinas), kilpiniai diuretikai, salicilatai, priešvėžiniai vaistai (cis-platina), chininas.

Kai kurių iš jų ototoksiškumas yra patikimai įrody-tas, o kai kurių dar tik tiriamas. Priklausomai nuo oto-toksinio preparato sudėties, tiek klinikiniai požymiai, tiek veikimo mechanizmai gali būti skirtingi.

Ototoksinį pašalinį poveikį gali sukelti ne tik vais-tai, bet ir kitos cheminės medžiagos (tepalų, dėmių valymo priemonių, dažų skiediklių, oro gaiviklių, lakų, organinių tirpiklių, insekticidų sudėtinės dalys, pvz., ksilolas, toluolas, manganas, gyvsidabris, alavas, švinas, strichninas, arsenas, anglies monoksidas), su-keliančios ausies sraigės receptoriaus plaukuotųjų ląs-telių pažeidimą [3]. Klausos receptorius pirmiausiai pažeidžiamas sraigės pamate, todėl pirma pažeidžiama klausa aukštų dažnių diapazone, vėliau pažeidimas ap-ima ir žemus dažnius (kalbos zona) [4, 5].

Funkciškai pažeidimas gali būti laikinas ir pasto-vus, grįžtamas ir negrįžtamas. Pažeidus klausos sritį arba kochlearinę VIII nervo šaką, pažeidimas vadina-mas kochleotoksiškumu. Pažeidus pusiausvyros sritį arba vestibulinę VIII nervo dalį, vadinama vestibulo-toksiškumu [6].

Šio straipsnio tikslas – apžvelgti ir įvertinti aktu-alios šiuolaikinės medicinos literatūros duomenis, nagrinėjančius medikamentų, pasižyminčių pašaliniu ototoksiniu poveikiu potencialią riziką, būdingus kli-nikinius simptomus ir prevenciją.

Aminoglikozidai – tai baktericidiniu poveikiu pasižyminti antibiotikų grupė, naudojama gramnei-giamų bakterijų sukeltoms infekcijoms gydyti. Tai yra plačiausiai pasaulyje naudojama antibiotikų gru-pė. Aminoglikozidai, net neviršijus leistinos terapinės koncentracijos kraujo plazmoje, 10–15% pacientų sukelia pastovų ototoksiškumą [7]. Ototoksiniu paša-liniu poveikiu pasižymi: streptomicinas, kanamicinas, neomicinas, amikacinas, gentamicinas, tobramicinas ir netilmicinas. Net ir žinant ototoksinį jų poveikį, šių vaistų skyrimo nepavyksta išvengti [5].

Aminoglikozidai gali būti skiriami įvairiu būdu: per os, vietiškai, parenteriškai. Ototoksinis jų poveikis pasireiškia nepriklausomai nuo vaistų vartojimo būdų, nors vietiškai vartojant ausų lašus ototoksiškumas pa-sitaiko rečiausiai (1 iš 10 000 pacientų) [8].

Patofiziologiškai ototoksinis aminoglikozidų povei-kis apima ir klausos, ir pusiausvyros organus, sukelia ir sraigės, ir prieangio (vestibulum) plaukuotųjų ląstelių degeneraciją. Ototoksinis veikimo mechanizmas yra panašus abiejose vidinės ausies dalyse, nors detaliau išnagrinėtas ototoksinis klausos pažeidimas [9].

Manoma, kad ototoksinis aminoglikozidų veiki-mo mechanizmas yra paremtas laisvųjų radikalų at-siradimu. Eksperimentuose su gyvūnais histologiškai stebima ląstelių apoptozė ir žuvimas. Katijoniniai aminoglikozidai susijungia su anijonine išorinių plau-kuotųjų ląstelių membrana, endocitozės būdu patenka į ląstelę, kur aminoglikozidai sąveikaudami su metalais (geležimi ir variu), sujungia jų molekules į aktyvius kompleksus ir suformuoja aktyvias deguonies radikalų rūšis, kurios padedant fermentams (kinazėms ir kas-pazėms) inicijuoja apoptotinę kaskadą. Dėl to žūsta plaukuotosios ląstelės.

Pirmiausia išsivysto išorinių plaukuotųjų ląstelių destrukcija sraigės pamate, vėliau ji pasiekia ir sraigės viršūnę. Išorinės plaukuotosios ląstelės yra jautresnės laisvųjų radikalų toksiniam poveikiui nei vidinės plau-kuotosios ląstelės, o sraigės pamate esančios plaukuo-tosios ląstelės labiau jautresnės nei sraigės viršūnėje. Taip pat ototoksiniam aminoglikozidų poveikiui jau-trios ir prieangio pirmo tipo plaukuotosios ląstelės [10, 11]. Ototoksinį antibiotikų poveikį vidinės ausies ele-mentams daugiausiai lemia jų dozė, t. y. koncentracija kraujyje, gydymo trukmė, paciento amžius ir hemato-labirintinio barjero praeinamumas vartojant konkretų antibiotiką. Šios priežastys paaiškina skirtingą žalingo įvairių ototoksinių antibiotikų mastą ir dažnį [12].

Nustatyta, kad aminoglikozidų sukeltas ototoksiš-kumas yra genetiškai determinuotas. Šį genetinį de-fektą lemia specifinė mitochondrijų mutacija (RNR adenino grandinėje 1555 pozicijoje 12S subvienete) [13, 14, 15]. Patvirtinta, kad daugelis pacientų, prara-dę klausą po gydymo aminoglikozidais, turėjo genetinį defektą. Pacientams, kurie neturėjo genetinio defekto, klausos pažeidimas priklausė nuo didelės aminogliko-zidų dozės [15].

Kliniškai kochlearinis toksiškumas iš pradžių pa-sireiškia aukštų dažnių klausos pažeidimu (4000 ir 8000 Hz ar aukštesnių), pamažu progresuoja ir apima žemus dažnius [5]. Klausos pažeidimas yra negrįžta-mas ir, jei vaisto vartojimas nenutraukiamas, pacientas gali apkursti. Būdingiausi ir dažniausiai pasireiškiantys simptomai yra du: ūžesys, kuris vargina dažniau nei pablogėjusi klausa ir galvos svaigimas, dažnai nepaste-bimas ir klaidingai traktuojamas kaip bendra ligonio būklė po ligos.


apžvalgos

1�

Streptomicinas ir gentamicinas pirmiausia pasireiš-kia vestibulotoksiškumu, o amikacinas, neomicinas, netilmicinas, dihidrostreptomicinas ir kanamicinas – kochleotoksiškumu, tačiau vartojant šiuos vaistus kartu gali pasireikšti tiek klausos, tiek pusiausvyros pa-žeidimai [7, 18].

G. Kahlmeter nustatė, kad mažiausias kochlearinis toksiškumas (2–4%) buvo pastebėtas vartojant netil-miciną. Vartojant gentamiciną, tobramiciną ir amika-ciną kochlearinis toksiškumas buvo panašus (6–13%). Neomicinas ir kanamicinas yra ypač toksiški ausies sraigei, todėl jų naudojimas šiuo metu yra ribojamas [17].

streptomicinas yra pirmasis, 1944 m. klinikinėje praktikoje pradėtas taikyti aminoglikozidas [2, 18]. Streptomicinas pasižymi ryškiu vestibulotoksišku po-veikiu, net iki 15% vartojusių jį pacientų pažeidžiama ir klausa. Dėl savo toksinių savybių pastaruoju metu streptomicinas naudojamas retai, tik tuberkuliozei gy-dyti.

neomicinas buvo išrastas 1949 m., o jo toksišku-mas įrodytas 1986 m. (B. Rappaport ir kt.) [19]. Šiuo metu neomicinas laikomas labiausiai toksišku sraigės receptoriui antibiotiku, tad nerekomenduojama siste-mingai jo naudoti.

kanamicinas pradėtas naudoti 1957 m. Jis visų pirma kochleotoksiškas, tačiau jį vartojant galimi ir vestibulinės sistemos pažeidimai. Klinikinis kanamici-no naudojimas šiuo metu yra ribotas, o sisteminis jo skyrimas, kaip ir neomicino, visiškai nerekomenduo-jamas.

Amikacinas – pusiau sintetinis aminoglikozidas, kanamicino derivatas, išrastas 1972 m., gana dažnai sukeliantis klausos funkcijų pažeidimus (13,9% ligo-nių).

gentamicinas klinikinėje praktikoje buvo pradėtas naudoti nuo 1960 m. Šis aminoglikozidas yra naudo-jamas plačiai ir yra pakankamai saugus, skiriant vaistą klinikinėmis dozėmis. Jo ototoksinis poveikis dažniau pasireiškia vestibulotoksiškumu (8,6%), galimos retos kochleotoksinės reakcijos.

Tobramicinas išrastas 1968 m. Jis pasižymi tam ti-kru negiliu kochleotoksiniu poveikiu (6%), nors kai kuriems ligoniams galimi ir vestibulinės sistemos pa-žeidimai.

netilmicinas, klinikinių tyrimų duomenimis, yra saugiausias, turintis mažiausią ototoksinį poveikį ami-noglikozidas. Vis dėlto maždaug 2,4% ligonių yra ga-limas ototoksinis poveikis [20].

Ototoksinio poveikio rizikos faktoriams, gydant aminoglikozidais, priskiriamas senyvas amžius, ilges-

nis nei 10 dienų gydymo kursas, nefrotoksinį poveikį turinčių vaistų lygiagretus naudojimas, jau anksčiau naudoti aminoglikozidai, esantis neurosensorinis klau-sos pažeidimas ir pažeista inkstų funkcija [21]. Koch-learinio toksiškumo rizika žymiai padidėja kartu su aminoglikozidais naudojant kilpinius diuretikus, kurie sukelia kraujagyslinės juostelės (stria vascularis) edemą, dėl kurios aminoglikozidai lengviau prasiskverbia į en-dolimfą ir sukelia gilesnius pažeidimus.

Skiriant aminoglikozidus, visuomet reikia turėti omenyje jų pašalinį ototoksinį poveikį, tad vaistus ga-lima skirti tik įvertinant griežtas indikacijas bei rizikos grupes.

Makrolidai – plačiai naudojami šiuolaikinėje me-dicininėje praktikoje ir traktuojami kaip saugi, retai sukelianti pašalinį ototoksinį poveikį medikamentų grupė. Pirmosios kartos makrolidas, eritromicinas dažniausiai buvo ir yra naudojamas pacientams, kurie yra jautrūs penicilinui [9]. 1973 m. Donald R. Mintz ir bendraautoriai pirmieji aprašė eritromicino sukeltus ototoksiškumo atvejus. Ototoksiškumas, kaip klausos pažeidimas, lydimas ūžesio, pasireiškia pirmąsias tris dienas nuo vaisto vartojimo pradžios. Audiogramoje užfiksuojamas vienodas klausos pažeidimas visuose garso dažniuose, vidutiniškai 50 dB lygmenyje. Nu-traukus vaisto vartojimą, dažniausiai klausa pagerėja per kelias dienas, o likę pakitimai išnyksta per mėnesį. Klausos pažeidimas gali būti negrįžtamas pacientams, sergantiems kepenų ligomis. Eritromicino ototoksiš-kumo veikimo mechanizmas nėra tiksliai žinomas. Nėra vieningos nuomonės ir apie klausos pažeidimo lokalizaciją: yra nuomonių, jog pažeidžiama krauja-gyslinė juostelė (stria vascularis), kitais duomenimis, pažeidžiami centriniai klausos takai, o ototoksinis po-veikis vidinei ausiai yra tiesioginis.

Azitromicinas ir klaritromicinas yra naujos kar-tos makrolidai (klinikinėje praktikoje naudojami nuo 1991 m.), jų ototoksinis poveikis labai retas, tačiau kai kuriems pacientams galimi grįžtami klausos pažeidi-mai. Pirmą kartą klaritromicino sukeltą pašalinį oto-toksinį poveikį 2002 m. aprašė W. Kolkman [15, 16].

Vankomicinas – glikopeptidinis antibiotikas, at-rastas 1950 m., dažnai priskiriamas makrolidų grupei. Vankomicinas yra laikomas ototoksiniu vaistu, nes jį vartojant kartais yra pastebimas laikinas klausos pažei-dimas, ūžimas ir galvos svaigimas, tačiau vankomicino pašalinis ototoksinis poveikis nėra įrodytas [4].

kilpiniai diuretikai – dar viena pasižyminti pa-šaliniu ototoksiniu poveikiu vaistų grupė. Šiai klasei priklauso: sulfonamidai, fenoksiacetinės rūgšties ir heterociklių derivatai. Ototoksiškumu pasižymi pla-


apžvalgos

1�

čiausiai naudojami ir efektyviausi diuretikai (etakrini-nė rūgštis, furozemidas, bumetanidas). Tai patvirtinta klinikiniai ir moksliniai eksperimentai. Kai kurie, ma-žiau naudojami kilpiniai diuretikai (torzemidas, azo-zemidas, ozolinas, indakrinonas ir piretanidas) irgi gali sukelti pašalinį ototoksinį poveikį.

Ototoksiškumas, naudojant kilpinius diuretikus, pasitaiko 6–7% žmonių [5]. Kliniškai būdingas grįž-tamasis neurosensorinis klausos pažeidimas, ūžesys. Ryškesni klausos pakitimai pastebėti pacientams, ser-gantiems inkstų nepakankamumu ir vartojantiems di-deles kilpinių diuretikų dozes.

Patofiziologiškai, šių vaistų poveikis sukelia joninių gradientų pakitimus tarp endolimfos ir perilimfos. Pa-vartojus etakrininę rūgštį, perilimfoje padidėja, o en-dolimfoje sumažėja kalio ir natrio jonų. Yra žinoma, kad etakrininė rūgštis inhibuoja aktyvų jonų transportą sraigės latake (ductus cochlearis), aktyvuoja adenozintri-fosfatazę, pakeičia natrio ir kalio jonų koncentraciją, dėl ko sumažėja sraigės veikimo potencialas. Histologiškai stebima kraujagyslinės juosteles (stria vascularis) edema, išorinių plaukuotųjų ląstelių degeneracija sraigės pa-matinėje dalyje, bei užpakalinio pusratinio kanalo am-pulėje ir prieangio maišeliuose (macula sacculi) esančių plaukuotųjų ląstelių cistinė degeneracija [9, 16].

Kilpinius diuretikus naudojant kartu su amino-glikozidais, ototoksiškumas dar labiau sustiprėja, nes aminoglikozidai padidina vidinės ausies ląstelių mem-branų pralaidumą ir kilpiniai diuretikai, greičiau bei didesnėmis dozėmis prasiskverbę į ląsteles, sukelia pa-žeidimus. Manoma, kad reikėtų vengti abi šias vaistų grupes skirti tuo pačiu metu.

Siekiant išvengti kilpinių diuretikų ototoksinio po-veikio, vaistus tikslinga naudoti terapinėmis dozėmis, vengti greitos infuzijos ir, esant galimybei, nevartoti kartu su aminoglikozidais.

Ypatingai stipriu ototoksiniu poveikiu pasižymi platinos pagrindo dariniai, kuriems priklauso priešvė-žiniai vaistai (cisplatina ir karboplatina). Skiriant juos standartinėmis dozėmis, net 20% pacientų gali sukelti nuolatinį ototoksiškumą [5].

Ototoksiškumo mechanizmas yra daugiafaktorinis, bet dažnai siejamas su laisvųjų radikalų gamyba [11, 23]. Platinos dariniai pažeidžia kraujagyslinę juostelę (stria vasculiaris) ir sukelia išorinių plaukuotųjų ląs-telių žūtį ausies sraigės pamatinėje dalyje. Kliniškai klausos pažeidimas dažnai abipusis, neurosensorinis, negrįžtamas ir progresuojantis. Klausa pirmiausia pa-žeidžiama aukštų dažnių diapazone, o pažeidimas gali pasireikšti net po pirmos paskirtos dozės. Rizikos fak-toriai gali būti didelės priešvėžinių vaistų dozės, tuo

metu taikomas spindulinis gydymas, senyvas amžius, dehidratacija, kartu naudojami kiti ototoksiniai pre-paratai ir sutrikusi inkstų funkcija [25].

Kadangi, nepaisant šalutinio ototoksinio poveikio, priešvėžinių preparatų skyrimas yra neišvengiamas, re-komenduojama atlikti audiogramas ir stebėti ligonius visos terapijos metu. Po terapijos rekomenduotina dar 6 mėnesius vengti triukšmingos aplinkos [4].

Acetilsalicilo rūgštis, žinoma kaip aspirinas, plačiai naudojama dėl savo priešuždegiminių, karščiavimą ir skausmą mažinančių savybių. Salicilatų grupės vaistų pašalinis ototoksinis poveikis retas, pasireiškia lengvo-mis pažeidimo formomis. Dažniausiai ototoksiškumas gali pasireikšti pagyvenusiems pacientams (apie 1%), net skiriant mažas aspirino dozes [4]. Kadangi vaistas yra nereceptinis, pacientai jį gali įsigyti laisvai ir vartoti neribotai, būtina turėti omenyje jo galimą pašalinį po-veikį klausos receptoriui. Ototoksiškumo mechanizmas daugiau susijęs su metabolizmo ir biocheminiais pro-cesais, vykstančiais vidinės ausies skysčiuose. Salicilatai spiraliniame organe ir Reisnerio membranoje sutrikdo cholinesterazės ir kitų fermentų aktyvumą, fosfatų, ka-techolaminų, arachidono rūgšties metabolizmą. Dėl to sutrinka sraigės kraujotaka ir išorinių plaukuotųjų ląstelių pralaidumas [9]. Morfologiniai pokyčiai sraigė-je, vartojant salicilatus, plačiai nagrinėti paskutiniame dešimtmetyje. Ilgalaikis salicilatų vartojimas pažeidžia pirmos eilės išorines plaukuotąsias ląsteles, sukelia va-kuolizaciją ląstelės endoplazminiame tinkle, pakreipia stereocilijas, taip sumažina plaukuotųjų ląstelių turgo-rą, padidina jų standumą ir galimybę susitraukti [16].

Kliniškai ototoksinis poveikis dažniausiai pasireiš-kia ūžesiu arba grįžtamu neurosensoriniu klausos pa-žeidimu. Klausos pažeidimas yra vidutinio laipsnio, abipusis, pasireiškiantis aukštų dažnių diapazone. Šie simptomai turėtų išnykti po 24–72 valandų nutraukus vaistų vartojimą, tačiau yra aprašyta keletas atvejų, kai aspirino vartojimas sukėlė negrįžtamų klausos pažeidi-mų. Rizikos faktoriams priskiriama didelės salicilatų dozės, senyvas amžius ir dehidratacija [16, 25].

priešmaliariniai vaistai, vartojant juos didelėmis dozėmis, irgi pasižymi pašaliniu ototoksiniu povei-kiu. 4-aminochinolinų grupės antimaliarinio vaisto (Chloroquinum) toksiškumas gali pasireikšti ūžesiu, klausos pažeidimu, svaigimu, galvos skausmu, pykini-mu ir regėjimo sutrikimu. Būdingas neurosensorinis, grįžtamasis klausos pažeidimas aukštų dažnių srityje. Chininų grįžtamasis ototoksinis poveikis susijęs su mikrocirkuliaciniais pakitimais, vykstančiais spiralinio raiščio, kraujagyslinės juostelės ir pamatinės membra-nos kapiliaruose [16].


apžvalgos

1�

gYdYMo gAliMYbėS

Ototoksinio klausos ar pusiausvyros funkcijos pa-žeidimo gydymo principai yra tie patys, kaip ir kitos kilmės neurosensorinio klausos pažeidimo. Ligoniams gali būti skiriami kortikosteroidai, kraujagysles ple-čiantys preparatai, B grupės vitaminai, mikrocirkulia-ciją gerinantys vaistai. Vis dėlto daugelio tyrimų duo-menimis, joks gydymo metodas neatstato prarastos plaukuotųjų ląstelių funkcijos, todėl ypač svarbi yra ototoksiškumo prevencija. Vyksta darbai, tiriant che-mines medžiagas, naudojamas kartu su ototoksiniais medikamentais ir galinčias apsaugoti nuo ototoksinio jų poveikio. Viena iš perspektyviausių tokių darbų krypčių – otoprotekcinės antioksidantų terapijos tyri-mai (superoksidismutazės komponentai, natrio disul-fatas, deferoksaminas, salicilatai) jau pateikia perspek-tyvių rezultatų eksperimentuose su gyvūnais [9, 16].

išvAdoS

Medikamentų ototoksiškumas išlieka aktualia pro-blema daugelio sričių specialistams, kadangi net ir ži-nant ar numanant ototoksinį vaistų poveikį jų skyri-mas yra neišvengiamas, jie būtini gydymui ir yra gana plačiai naudojami.

Atsižvelgiant į galimą vaistų pašalinį ototoksinį poveikį, kruopščiai renkant anamnezę, atsižvelgiant į kliniškai reikšmingus prognostinius kriterijus ir reko-mendacijas, galima sumažinti medikamentų ototoksiš-kumo riziką ir užtikrinti gydymo saugumą.

liTeRATŪRA1. Black FO, Pesznecker SC. Vestibular Ototoxicity. Otol

Clin. 1993; 26 (5): 713-736.2. Kahlmeter G, Dahlager J. Aminoglycoside toxicity

and review of medical studies published between 1975 and 1982. J Antimicrob Chemother. 1984; 13 (a): 9-22.

3. Rybak LP. Hearing: The effects of chemicals. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery. 1992; 106: 677-685.

4. Kalkanis J, Glatz F, Campbell K, Rybak LP. Inner Ear, Ototoxicity, 2004. Available from http://www.emedicine.com/ent/topic699.htm.

5. Brockenbourgh JM, Rybak LP, Matz GJ. Ototoxicity. In: Bailey BJ. Head and Neck Surgery - Otolaryngology. 3th ed., Philadelphia. 2001.

6. Black FO, Gianna-Poulin C, Pesznecker SC. Recove-ry from vestibular ototoxicity. Otology and Neurotology. 2001; 22: 662-671.

7. Reiss M, Reiss G. Ototoxicity of aminoglycoside anti-biotics. Schweiz Rundsch Med Prax. 2003 Jan; 22; 92 (4): 127-33.

8. Haynes DS. Topical antibiotics: Strategies for avoiding ototoxicity. Ear, Nose & Throat Journal. New York. 2004; 83 (1): 12.

9. Etai Funk. Ototoxicity, 2005. Available from http://www.bcm.edu/oto/grand/62305.htm

10. Schacht J. Mechanisms for aminoglycosidctoxicity: Basic science research. In: Roland PS, Rutka JA, eds. Oto-toxicity. Hamilton, Ont.: B.C. Decker, 2004.

11. Campbell K, Kalkanis J, Glatz F. Ototoxicity: me-chanisms, protective agents, and monitoring. Curr Opin Otolaryng Head Neck Surg. Oct 2000, 8 (5): 436-440.

12. Sakalinskas V. Ototoksinis prikurtimas. Otorino-laringologija: Audiologijos pradmenys. Vilnius; 1999. p. 481-486.

13. Gurtler N, Schmuziger N, Kim Y, Mhatre A N, Jungi M, Lalwani AK. Audiologic Testing and Molecular Analysis of 12S rRNA in Patients Receiving Aminoglycosides. La-ryngoscope. 2005; 115 (4): 640-644.

14. Black FO, Pesznecker S, Stallings V. Permanent gen-tamicin vestibulotoxicity. Otol Neurotol. 2004 Jul; 25 (4): 559-69.

15. Peter S Roland. New developments in our understan-ding of ototoxicity. Ear, Nose & Throat Journal. New York. 2004; 83 (9-14): 16-7.

16. Roland PS, Rutka JA. Ototoxicity. 1st ed. New York : Thieme; 2004.

17. Hain TC. Ototoxic Medications. Otoneurology Edu-cation Index. (2005) Available from http://www.tchain.com/otoneurology/disorders/bilat/ototoxins.html.

18. Schatz A, Bugie E, Waksman S. Streptomycin, a subs-tance exhibiting antibiotic activity against gram-positive and gram-negative bacteria. Proc Soc Exp Biol Med. 1944; 55: 66–69.

19. Thomas J, Marion MS, Hinojosa R. Neomycin oto-toxicity. J Otolaryngol. 1992; 13: 54-55.

20. Rosaria AM, Casano MS, Johnson DF, Bykhovskaya Y, Torricelli F, Bigozzi M, Fiischel-Ghodsian N. Inherited susceptibility to aminoglycoside ototoxicity: genetic hete-rogeneity and clinical implications. Amer J Otolaryngol. 1999; 20: 151-156.

21. Edson RS, Terrell CL. The aminoglycosides. Mayo Clin Proc. 1999 May; 74 (5): 519-28.

22. Rybak LP. Ototoxicity of loop diuretics. Otolaryngol Clin North. 1993 Oct; 26 (5): 829-44.

23. Blakley BW, Cohen JI, Doolittle ND, Muldoon LL, Campbell KC, Dickey D and al. Strategies for Prevention of Toxicity Caused by Platinum-Based Chemotherapy. La-ryngoscope. 2002; 112 (11): 1997-2001.

24. Rybak LP, Whitworth C, Somani S. Application of antioxidants and other agents to prevent cisplatin ototoxi-city. Laryngoscope. 1999; 109 (11): 1740-4.

25. Wecker H, Laubert A. Reversible hearing loss in acute salicylate intoxication. HNO. 2004 Apr; 52 (4): 347-51.

Straipsnis gautas 2006 kovo 21, aprobuotas 2006 gegužės 31Received March 21, 2006, accepted May 31, 2006


apžvalgos

20

SUMMARYKeY woRdS: bacterial vaginosis, spontaneous preterm delivery, vaginal pH, interleukin-1 (IL-1), IL-1 recep-tor antagonist (IL-1ra).Intrauterine infection and the resultant host immune response are thought to play important roles in the pat-hogenesis of abortion, spontaneous preterm delivery, preterm and premature rupture of membranes. Micro-organisms that cause intrauterine infection are believed to ascend from the lower genital tract. Among the orga-nisms isolated from the vagina, the degree of colonizati-on with anaerobic Gram-negative rods and the Gardne-rella vaginalis strongly correlates with the concentrations of IL-1 and IL-1ra in the vaginal fluid. That is why simplistic intervention strategies such as treatment of all pregnant women with a clinical diagnosis of bacterial vaginosis prevents spontaneous preterm delivery. This article discusses some of the recent findings in this area.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: bakterinė vaginozė, priešlaikinis gimdymas, makšties pH, interleukinas-1 (IL-1), IL-1 receptoriaus antagonistas (IL-1ra).Intrauterininė infekcija ir imuninis atsakas į ją lai-komi svarbiais persileidimo, priešlaikinio gimdymo, priešlaikinio vaisiaus dangalų plyšimo veiksniais. Mi-kroorganizmai, sukeliantys intrauterininę infekciją, dažniausiai į gimdą patenka iš apatinių lytinių takų. Gram-neigiamų lazdelių ir/ar Gardnerella vaginalis, išskirtų iš makšties išskyrų, kiekis aiškiai koreliuoja su IL-1 ir IL-1ra koncentracijomis. Gydant bakteri-ne vaginoze sergančias nėščiąsias, sumažėja priešlaiki-nio gimdymo ir nepalankių nėštumo išeičių tikimy-bė. Straipsnyje pateikiame šios problemos aktualiją ir šiuolaikinę sampratą.

BAkTErinė VAginoZė, MAkŠTiEs-giMDos kAklElioCiTokinAi ir priEŠlAikinis giMDyMAs

BACTEriAl VAginosis, CErViCoVAginAl CyTokinEs AnD prETErM DEliVEry

D. BArTkEViČiEnė2, M. ŠilkŪnAs1,2, g. s. DrĄsuTiEnė1,i. DuMAlAkiEnė3, J. AliŠAuskAs1,2, J. ZAkArEViČiEnė1

Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinika1, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Centro filialas, I ginekologijos skyrius2, Vilniaus universiteto Imunologijos institutas3

Clinic of Obstetrics and Gynaecology, Vilnius University1, Institute of Immunology, Vilnius University², 1st Gynae-cology Department, Centro Affiliate of Vilnius University Hospital “Santariškių Klinikos”³, Lithuania

Priešlaikinis gimdymas yra viena pagrindinių pe-rinatalinio mirtingumo ir sergamumo priežasčių iš-sivysčiusiose šalyse, dažnai nulemianti ir tolimesnio gyvenimo kokybę. Priešlaikinio gimdymo diagnosti-ka, prognozavimas, gydymas ir toliau išlieka nuolat sprendžiama, bet neišspręsta problema.

Lietuvoje ir pasaulyje priešlaikinio gimdymo daž-nis nemažėja, yra gana stabilus ir sudaro 5–11% visų gimdymų. Per metus pasaulyje gimsta apie 13 mln. neišnešiotų naujagimių. Neišnešiotų naujagimių pe-rinatalinis mirtingumas yra 20–30 kartų didesnis nei išnešiotų. Jis sudaro 80% bendrojo naujagimių mir-tingumo bei 40% kūdikių (iki 1 metų) mirtingumo.

Daiva Bartkevičienė,[email protected]

Apskaičiuota, kad Europos Sąjungoje kasmet miršta apie 275 tūkst. neišnešiotų naujagimių; manoma, kad apie 100 tūkst. mirčių būtų galima išvengti [1, 2].

Nurodoma, kad iki 40% priešlaikinių gimdymų susiję su infekcija gimdymo takuose. Dažniausiai as-cendentinė infekcija, ypač iki 32 nėštumo savaitės, sukelianti asimptominį chorionamnionitą, yra prieš-laikinio gimdymo ir priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo priežastis [3–10]. Intrauterininė infekcija irgi siejama su daugeliu vaisiaus ir naujagimio pato-loginių būklių, tokių kaip įgimtos vystymosi anoma-lijos, vaisiaus anemija, bronchopulmoninė displazija, kvėpavimo nepakankamumo sindromas, nekrotizuo-


apžvalgos

21

jantis enterokolitas, intrauterininis vaisiaus augimo sulėtėjimas, sepsis ar net vaisiaus žūtis [11–22]. Kai kurie tyrėjai randa ryšį tarp intrauterininės infekcijos ir neurologinių susirgimų vėlesniame individo gyveni-me. Intrauterininė infekcija kaip rizikos veiksnys turi įtakos šizofrenijos, cerebrinio paralyžiaus ir kai kurių kitų neurologinių sutrikimų patogenezei [23–34].

Mikroorganizmai, sukeliantys intrauterininę infekci-ją, ascendentiniu keliu gali iš makšties ir gimdos kaklelio prasiskverbti į gimdą. Dėl šios priežasties iškyla intraute-rininės infekcijos ir dėl jos kylančių komplikacijų pavojus vaisiui, naujagimiui ir pačiai nėščiajai. Deja, pradėjus bak-terinės vaginozės gydymą antibiotikais antrame nėštumo trimestre, pavyksta tik nežymiai sumažinti nėštumo kom-plikacijų dažnį motinai ir vaikui [35]. Išsami infekcinių, imunologinių procesų ir genetinės jų kilmės samprata gali padėti tiksliau prognozuoti nepalankią nėštumo baigtį ir parinkti efektyvesnes profilaktikos priemones.

Bakterinė vaginozė apibūdinama kaip pakitusi makš-ties ekosistemos būklė. Normaliai makštyje esančių gram-teigiamų, gram-neigiamų bakterijų ir daugelio anaerobinių mikroorganizmų (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp. ir Peptostreptococcus spp.) ir makšties miko-plazmų (Mycoplasma hominis ir Ureaplasma urealyticum) skaičius padidėja kelis šimtus ar tūkstančius kartų, H2O2 produkuojančių Lactobacillus spp. gerokai sumažėja [36]. Akušerinėje praktikoje bakterinė vaginozė dažniausiai diagnozuojama taikant klinikinius mikrobiologinius kri-terijus, aprašytus Amsel. Bakterinei vaginozei būdinga pilkšvos, homogeniškos, nemalonaus kvapo makšties iš-skyros, kurių pH > 4,5; teigiamas aminų testas (išsiskiria žuvies kvapas užlašinus 10% KOH tirpalo); mikrosko-puojant išskyras matomos indikatorinės ląstelės (makš-ties epitelio ląstelės aplipusios anaerobinėmis bakterijo-mis). Įvertinimui būtini trys kriterijai iš keturių [37]. Remiantis Amsel kriterijais bakterinė vaginozė gali būti diagnozuota 40–50% moterų, neturinčių jokių nusis-kundimų [38]. Nors klinikinėje praktikoje Amsel krite-rijai plačiai naudojami bakterinei vaginozei diagnozuoti, jų prognostinė vertė, numatant priešlaikinį gimdymą ir/ar nepalankią nėštumo išeitį, labai maža [39].

Kadangi Amsel kriterijai nepakankamai tiksliai at-spindi makšties mikrofloros pokyčius, naudojama Nu-gent ir bendraautorių aprašyta vertinimo sistema. Ją taikant įvertinami mikroorganizmų morfotipų pokyčiai mikroskopuojant makšties išskyrų tepinėlį, nudažytą Gramo būdu. Pagal Lactobacillus, Gardnerella ir Mobi-luncus bakterijų santykį tyrimo rezultatas įvertinamas balais nuo 0 iki 10 [40]. Esant daugiau nei 7 balams po-kyčiai vertinami kaip bakterinė vaginozė. Dėl bakterinės

vaginozės antrame nėštumo trimestre net 13% nėščiųjų prognozuojamas priešlaikinis gimdymas. Tačiau ir šis ty-rimas nėra pakankamai jautrus, nes net 80% nėščiųjų, gimdžiusių prieš laiką, makšties mikrofloros pokyčiai buvo mažesni nei 7 balai pagal Nugent skalę [41]. Todėl nėštumo metu bakterinės vaginozės patikra pagal Nu-gent skalę nėra labai efektyvi prognozuojant ar perspėjant priešlaikinį gimdymą ir nepalankias nėštumo išeitis.

Kokybinė mikrobiologija nėra optimalus metodas di-agnozuojant bakterinę vaginozę ir ypač prognozuojant priešlaikinį gimdymą ar nepalankią nėštumo baigtį, nes šiam sutrikimui būdinga ne tam tikrų mikroorganizmų buvimas ar nebuvimas, bet veikiau jų kiekis ir tarpusavio santykis makštyje. Išimtis tėra H2O2 gaminančių ir H2O2 negaminančių makšties Lactobacillus spp. kiekiai makšties išskyrose. Onderdonk ir bendraautoriai panaudojo kie-kybinius mikrobiologinius tyrimus didelės perinatalinės rizikos nėščiųjų (moterų, gimdžiusių prieš laiką) grupės priešlaikinio gimdymo prognostiniam modeliui. Geriausi rezultatai buvo gauti, kai priešlaikinio gimdymo prognos-tiniuose modeliuose buvo įvertinta makšties pH, bendras anaerobinių mikroorganizmų kiekis, Lactobacillus spp., gaminančių H2O2, ir Peptostreptoccus spp. skaičiai. Didelės perinatalinės rizikos nėščiųjų grupei šio tyrimo jaurumas ir specifiškumas – 89% ir 90% atitinkamai [39].

Bakterinė vaginozė šiandien vertinama kaip neuždegi-minis sindromas, tačiau sukaupti tyrimų duomenys rodo galimus ryšius tarp bakterinės vaginozės ir uždegimo. Tai patvirtina nustatomos aukštos uždegiminių citokinų koncentracijos ir padidėjęs leukocitų makšties išskyrų tepinėlyje kiekis [3]. Motinos imuninis atsakas į bakte-rinę vaginozę neštumo metu pasireiškia prouždegiminių citokinų, ypač interleukinų – 1 (IL-1) ir auglio nekrozės veiksnio (TNFα), sekrecija [41]. Pagrindinės IL-1 funk-cijos, panašiai kaip ir TNFα, yra uždegiminis atsakas įvai-riems mikrobams ir kitiems veiksniams. IL-1 ir TNFα sintetina aktyvinti monocitai ir makrofagai. IL-1 sintezę monocituose ir makrofaguose ypač skatina lipopolisacha-ridai – gramneigiamų mikrobų endotoksinai, stafilokokų A baltymas, inertiškos dalelės (silicio kristalai, uratai, as-bestas), taip pat TNFα, uždegimo mediatoriai (C5a, leu-kotrienai, trombocitus aktyvinantis veiksnys - PAF). IL-1 sintezę slopina IL-4 ir IL-10 [42, 43].

IL-1 yra dvi molekulinės formos: α (daugiausia intra-ląstelinė arba membraninė) ir ß (sekrecinė). Net 30% jų struktūros yra homologiškos: abi formos prisijungia prie tų pačių receptorių. Biologinis IL-1 poveikis yra panašus į TNFα poveikį ir priklauso nuo jo susintetinto kiekio. Kai sekretuojama nedaug IL-1, jis veikia kaip vietinis už-degimo mediatorius, skatina adhezijos molekulių sintezę endotelio ląstelėse; kai IL-1 sintetinama daug, pasireiš-


apžvalgos

22

kia jo endokrininis, sisteminis poveikis centrinei nervų sistemai (karščiavimas, somnolencija, anoreksija), hepa-tocitams (ūminės fazės baltymų sintezė: C reaktyvaus baltymo, manozę sujungiančio baltymo, fibrinogeno, ceruloplazmino ir kt.), osteoklastams (kaulų rezorbcijos padidėjimas), kaulų čiulpams (leukocitozė, neutrofilija), jungiamojo audinio ląstelėms (proteoglikanų, PGE2 sintezė) [42–45]. Per IL-1 pasireiškia imuninės ir neuro-endokrininės sistemos ryšys: IL-1, skatindamas kortiko-liberino sintezę, veikia pogumburį, kuris didina kortiko-tropino sintezę pasmegeninės liaukos priekinėje dalyje, o šis skatina gliukokortikoidų sekreciją. Gliukokortikoidai savo ruožtu, slopindami IL-1 bei kitų citokinų sintezę, slopina uždegimą ir turi imunosupresinį poveikį. Tai yra neigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmo pavyzdys, sie-jantis imuninę ir neuroendokrininę sistemą [42–46].

Vienbranduoliai fagocitai sintetina natūralų IL-1 inhibitorių, kuris struktūriškai yra homologiškas cito-kinui ir jungiasi prie tų pačių receptorių, tačiau biolo-giškai nėra aktyvus. Taigi jis funkcionuoja kaip konku-rencinis IL-1 inhibitorius ir todėl yra vadinamas IL-1 receptoriaus antagonistu (IL-1ra) [42–47].

IL-1 ir IL-1ra konkuruoja prisijungdami prie ląs-telės taikinio IL-1 receptorių. Šiuo būdu IL-1 ra re-guliuoja IL-1 prouždegiminę veiklą taip, kad užplūs-tantys patogeniniai mikroorganizmai yra sunaikinami, išliekant normaliai audinio struktūrai ir funkcijai [42–47]. Makštyje randamų anaerobinių gram-neigiamų lazdelių ir Gardnerella vaginalis skaičius aiškiai kore-liuoja su makšties ir gimdos kaklelio išskyrų IL-1 ir IL-1ra koncentracijomis. Šie mikroorganizmai stimu-liuoja IL-1 ir IL-1ra sekreciją makštyje [41, 48, 49].

Padidėjęs IL-1 kiekis ar sumažėjęs IL-1ra/IL-1 santy-kis makšties išskyrose gali būti kaip uždegimo ir / arba intrauterininės infekcijos indikatorius [41, 50–55]. Moterys, kurių makštyje aptinkamas didesnis kiekis anaerobinių gram-neigiamų bakterijų ir / arba Gardne-rella vaginalis mikroorganizmų, o makšties išskyrose yra padidėjusi IL-1 koncentracija ar sumažėjęs IL-1ra/IL-1 santykis, dažniau gimdo prieš laiką. Sumažėjęs IL-1ra/IL-1 santykis leidžia manyti, kad IL-1 ir IL-1ra sekre-cijos disbalansas, kaip atsakas į makšties infekciją gali būti geras išreikštos uždegiminės reakcijos žymuo bei veiksnys, duodantis postūmį įvykių grandinei, galop pasibaigiančiai priešlaikiniu gimdymu. Genc ir bendra-autoriai atliko makšties išskyrų citokinų analizę 18–20 nėštumo savaitę. IL-1ra/IL-1 santykis < 8632 : 1 (angl. cut-off – ribinė reikšmė), nurodė priešlaikinio gimdymo grėsmę. Šio tyrimo jautrumas – 78%, specifiškumas – 51%, prognostinė teigiamo testo vertė bei prognostinė neigiamo testo vertė atitinkamai – 21 ir 95%. Tiriant

IL-1ra ir IL-1 santykį, šio testo priešlaikinio gimdymo prognostinė vertė buvo didesnė negu priešlaikinį gim-dymą prognozuojant, atsižvelgus į makšties išskyrų mi-krobiologinį tyrimą pagal Nugent metodą [41]. Tikroji šio metodo vertė glūdi gebėjime nustatyti nėščiąsias, kurioms negresia gimdyti per anksti.

Be kitų rizikos veiksnių stebimas ir genetinis po-linkis į bakterinę vaginozę bei priešlaikinį gimdymą. Imuninis atsakas į infekciją tarp tariamai sveikų in-dividų skiriasi. Manoma, kad pagrindinė imuninio atsako variacijų priežastis – genų, kurie atsakingi už šias reakcijas, polimorfinė prigimtis [56]. Įdomu tai, kad juodaodžių moterų, turinčių ILRN*2, makštyje aptinkama santykinai daugiau anaerobinių gram-nei-giamų bakterijų, Mycoplasma ir Peptostreptococcus spp. ir mažiau Lactobacillus bei didesnį makšties pH. Kitas genų polimorfizmo atvejis tirtas nagrinėjant A896G geno, koduojančio TLR4 receptorius, mutacijas. Šie receptoriai yra labai svarbūs imuninio atsako reakcijo-se į gram-neigiamų bakterijų endotoksinus – lipopo-lisacharidus. Moterims, nešiojančioms mutavusią alelę TLR4 896 G, stebima silpnesnė imuninio atsako reak-cija makštyje į gram-neigiamų bakterijų ir Gardnerella vaginalis invaziją, kuri pasireiškia sumažėjusia IL-1 se-krecija. Be to, šių moterų makštyje aptinkama žymiai daugiau Gardnerella vaginalis [57]. Pateikti duomenys leidžia manyti, kad sergant bakterine vaginoze makš-ties mikrofloros disbalansas priklauso nuo genetiškai nulemtos silpnos uždegiminio atsako reakcijos.

Sutinkant, kad makšties mikroflora ir imuninis atsakas į bakterijų invaziją yra genetiškai determinuotas ir kad yra ryšys tarp priešlaikinio gimdymo ir uždegiminės imuninio atsako reakcijos, tikėtinas ryšys tarp priešlaikinio gimdymo ir polimorfizmo imunoreguliaciniuose genuose. Išties tokia sąsaja stebima su IL-1ra intronu 2, TNF-308 ir β2 – adre-nerginių receptorių polimorfizmu motinos genome [58, 59]. Vaisiaus genomo ILRN, IL-1β+3953 ir TLR4+896 polimorfizmas irgi yra susijęs su dažnesniu priešlaikiniu gimdymu. Tuo įrodoma vaisiaus imuninių reakcijų ir tėvų įgimtos savybės priešlaikiniam gimdymui svarba [60, 61].

Tačiau pastebėta, kad įvairiose rasinėse ir etninėse grupėse sąsajos tarp imunoreguliacinių genų polimor-fizmo, bakterinės vaginozės, priešlaikinio gimdymo ir nepalankių nėštumo išeičių skiriasi. Pavyzdžiui, tik juodaodėms moterims buvo aptiktas ryšys tarp ILRN*2 ir bakterinės vaginozės, o baltaodžių ir ispa-niško tipo moterims šio ryšio nerasta [41]. Faktiškai Gardnerella vaginalis Ir Peptostreptococci ispaniško tipo moterų makštyje siejamos su ILRN*2 nebuvimu jų ge-nome. Didesnė priešlaikinio gimdymo rizika buvo juo-daodėms amerikietėms, turinčioms TNF-308 alelę 2.


apžvalgos

2�

Tačiau kitų rasių amerikietėms šio požymio neaptikta [57]. Todėl tikėtina, kad ne pavienių genų polimorfiz-mas, bet kompleksinis keleto genų polimorfizmas atsa-kingas už imuninio atsako reakcijų vyksmą.

Apibendrinant literatūroje paskelbtus tyrimų, susiju-sių su bakterine vaginoze ir atskirų uždegiminio atsako citokinų kiekio padidėjimu, rezultatus, galima teigti, kad gydant bakterine vaginoze sergančias nėščiąsias su-mažėja priešlaikinio gimdymo ir nepalankių nėštumo išeičių tikimybė. Nėščiųjų patikra ir gydymas dėl bakte-rinės vaginozės, siekiant perspėti priešlaikinį gimdymą ir nėštumo bei gimdymo komplikacijas ateityje, turėtų remtis imunologinių ir genetinių tyrimų rezultatais.

liTeRATŪRA1. Lietuvos Respublikos SAM Perinatologijos programa. Lie-

tuvos sveikatos informacijos centras. Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Neonatologijos klinika. Naujagimių registro duomenys 2002 m. Vilnius, 2003.

2. Fiore E. Taking action against prematurity. Contemporary Ob/Gyn. 2003; 2: 92-104.

3. Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Vereecken A, Van Bulck B, Spitz B. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 872-8.

4. Locksmith G, Duff P. Infection, antibiotics, and preterm delivery. Semin Perinatol. 2001; 25: 295-309.

5. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauteri-ne infection and preterm delivery. N Engl J Med. 2000; 342: 1500-7.

6. Parry S, Strauss JF III. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med. 1998; 338: 663-70.

7. Arias F, Gonzalez-Ruiz AR, Jacobson RL. Recent advances in the pathophysiology and management of preterm prematu-re rupture of the fetal membranes. Curr Opin Obstet Gynecol. 1999; 11: 141-7.

8. Carroll SG, Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Amnio-tic fluid gram stain and leukocyte count in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrhexis. Fetal Diagn Ther. 1996; 11: 1-5.

9. Vaitkienė D, Čigriejienė V, Bergstöm S. Priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas ir intrauterinė infekcija Medicina. 1997; 33: 35–42.

10. Vaitkienė D., Bergstöm S., Nadišauskienė R., Čigriejiene V. Rizikos faktoriai, sąlygojantys priešlaikinį vaisiaus dangalų plyšimą 22–36 savaičių nėštume. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 1998. 2: 124–127.

11. Monif GR. Viruses as teratogens. Clin Obstet Gynecol. 1975; 18: 209-20.

12. Gomez R, Romero R, Ghezzi F. The fetal inflamma-tory response syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 194-202.

13. Zeichner SL, Plotkin SA. Mechanisms and pathways of congenital infections. Clin Perinatol. 1988; 15: 163 88-26.

14. Brown KE, Young NS. Parvoviruses and bone marrow failure. Stem Cells. 1996; 14: 151-63.

15. Levy R, Weissman A, Blomberg G, et al. Infection by

parvovirus B 19 during pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv. 1997; 52: 254-9.

16. Tarantal AF, Marthas ML, Gargosky SE, et al. Effects of viral virulence on intrauterine growth in SIV-infected fe-tal rhesus macaques (Macaca mulatta). J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995; 10: 129-38.

17. Bennett WA, Terrone DA, Rinehart BK, et al. Intraute-rine endotoxin infusion in rat pregnancy induces preterm deli-very and increases placental prostaglandin F2alpha metabolite levels. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 1496-501.

18. Eslick GD, Yan P, Xia HH, et al. Foetal intrauterine growth restrictions with Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16: 1677-82.

19. Arechavaleta-Velasco F, Koi H, Strauss JF III, et al. Viral infec-tion of the trophoblast: time to take a serious look at its role in abnormal implantation and placentation? J Reprod Immunol. 2002; 55: 113-21.

20. Goldenberg RL, Thompson C. The infectious origins of still-birth. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 861-73.

21. Gibbs RS. The origins of stillbirth: infectious diseases. Semin Perinatol. 2002; 26: 75-8.

22. Maleckienė L, Nadišauskienė R, Bergstöm S. Infekcijos įtaka antenataliniams vaisiaus žuvimui. Medicina. 1997; 33, pr. 1: 48–52.

23. Brown AS, Susser ES. In utero infection and adult schi-zophrenia. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002; 8: 51-7.

24. O’Callaghan E, Sham P, Takei N, et al. Schizophrenia after prenatal exposure to 1957 A2 influenza epidemic. Lancet. 1991; 337: 1248-50.

25. Dammann O, Leviton A. Maternal intrauterine infec-tion, cytokines, and brain damage in the preterm newborn. Pediatr Res. 1997; 42: 1-8.

26. Duggan PJ, Maalouf EF, Watts TL, et al. Intrauterine T-cell activation and increased proinflammatory cytokine con-centrations in preterm infants with cerebral lesions. Lancet. 2001; 358: 1699-700.

27. Yoon BH, Romero R, Yang SH, et al. Interleukin-6 con-centrations in umbilical cord plasma are elevated in neonates with white matter lesions associated with periventricular leu-komalacia. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1433-40.

28. Yoon BH, Kim CJ, Romero R, et al. Experimentally induced intrauterine infection causes fetal brain white matter lesions in rabbits. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 797-802.

29. Yoon BH, Jun JK, Romero R, et al. Amniotic fluid inf-lammatory cytokines (interleukin-6, interleukin-1beta, and tumor necrosis factor-alpha), neonatal brain white matter lesions, and cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 19-26.

30. Yoon BH, Romero R, Park JS, et al. Fetal exposure to an intraamniotic inflammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 675-81.

31. Bale JF Jr, Murph JR. Congenital infections and the ner-vous system. Pediatr Clin North Am. 1992; 39: 669-90.

32. Fatemi SH, Cuadra AE, El Fakahany EE, et al. Prenatal viral infectioncauses alterations in nNOS expressionin develo-ping mouse brains. Neuroreport. 2000; 11: 1493-6.


apžvalgos

2�

33. Fatemi SH, Emamian ES, Sidwell RW, et al. Human influenza viral infection in utero alters glial fibrillary acidic protein immunoreactivity in the developing brains of neonatal mice. Mol Psychiatry. 2002; 7: 633-40.

34. Fatemi SH, Earle J, Kanodia R, et al. Prenatal viral in-fection leads to pyramidal cell atrophy and macrocephaly in adulthood: implications for genesis of autism and schizophre-nia. Cell Mol Neurobiol. 2002; 22: 25-33.

35. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest JM, et al. Metronidazole to prevent preterm delive-ry in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2000, 342: 534-540.

36. Vaitkienė D, Nadišauskienė R. Makšties mikrofloros ypatumai ir mažojo dubent uždegimai. Makšties ir gimdos kaklelio mikroflora (II dalis). Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2002; 3: 234–240.

37. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Am J Med. 1983; 74: 14-22.

38. Reed BD, Huck W, Zazove P. Differentiation of Gar-dnerella vaginalis, Candida albicans, and Trichomonas vagina-lis infections of the vagina. J Fam Pract. 1989; 28: 673-680.

39. Onderdonk AB, Lee ML, Lieberman E, Delaney ML, Tuomala RE: Quantitative microbiologic models for preterm delivery. J Clin Microbiol. 2003, 41: 1073-1079.

40. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of dia-gnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized met-hod of gram stain interpretation. J Clin Microbiol. 1991; 29: 297-301.

41. Genc MR, Witkin SS, Delaney ML, Paraskevas LR, Tuomala RE, Norwitz ER, Onderdonk AB. A disproportio-nate increase in IL-1beta over IL-1ra in the cervicovaginal secretions of pregnant women with altered vaginal microflo-ra correlates with preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2004 190 (5): 1191-7.

42. Adomaitienė D, Janulevičiūtė N, Kazakevičius R, Vai-čiuvėnas V. Klinikinės imunologijos įvadas. Kaunas: Šviesa, 2001.

43. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and Mo-lecular Immunology. Fourth ed. W. B. Saunders Company, 2000.

44. Fleisher TA, Shearer WT, Kotzin BL, Schroeder HW. Clinical Immunology. Principles and practice. London: Mosby Ltd., 2003, 33.1-44.7.

45. Janeway CA, Travers P, Walport M, Capra JD. Immuno-biology: the immune system in health and disease, 4th ed. Elsevier Science Ltd., 1999.

46. Hay FC, Westwood OMR. Practical Immunology, 4th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd., 2002.

47. Arend W. Interleukin 1 receptor antagonist. A new member of the interleukin 1 family. J Clin Invest. 1991; 88: 1445-51.

48. Mattsby-Baltzer I, Platz-Christensen JJ, Hosseini N, Rosen P. IL-1 beta, IL-6, TNFalpha, fetal fibronectin, and en-dotoxin in the lower genital tract of pregnant women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol Scand. 1998; 77: 701-6.

49. Wennerholm UB, Holm B, Mattsby-Baltzer I, Nielsen

T, Platz-Christensen JJ, Sundell G, et al. Interleukin-1alpha, interleukin-6 and interleukin-8 in cervicovaginal secretion for screening of preterm birth in twin gestation. Acta Obstet Gyne-col Scand. 1998;

50. Romero R, Mazor M, Brandt F, Sepulveda W, Avila C, Cotton BD, et al. Interleukin-1 alpha and interleukin -1 beta in preterm and term human parturition. Am J Reprod Immu-nol. 1992; 27: 117-23.

51. Romero R, Sepulveda W, Mazor M, Cotton DB, Din-arello CA, et al. The natural interleukin-1 receptor antagonist in term and preterm parturition. Am J Obstet Gynecol. 1992; 167: 863-72.

52. Leslie KK, Lee SL, Woodcock SM, Davies JK, McDuff-ie RS, Hirsch E, et al. Acute intrauterine infection results in an imbalance between pro- and anti-inflammatory cytokines in the pregnant rabbit. Am J Reprod Immunol. 2000; 43: 305-11.

53. Romero R, Tartakovsky B. The natural interleukin-1 re-ceptor antagonist prevents interleukin-1 –induced delivery in mice. Am J Obstet Gynecol. 1992; 167: 1041-5.

54. Witkin S, Gravett M, Haluska G, Novy M. Induction of interleukin-1 receptor antagonist in rhesus monkeys after intraamniotic infection with group B streptococci or inter-leukin-1 infusion. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 1668-72.

55. Witkin SS, Linharess I, Giraldo P, Jeremias J, Ledger WJ. Individual immunity and susceptibility to female genital tract infection. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 252-6.

56. Genc MR, Gerber S, Nesin M, Witkin SS. Polymorp-hism in the interleukin-1 gene complex and spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jul; 187 (1): 157-63.

57. Genc MR, Vardhana S, Delaney ML, Onderdonk A. Relationship between a toll-like receptor-4 gene polymorp-hism, bacterial vaginosis-related flora and vaginal cytokine res-ponses in pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; Oct 15; 116 (2): 152-6.

58. Roberts AK, Monzon-Bordonaba F, VanDeerlin PG, Holder J, Macones GA, Morgan MA, Strauss III JF, Parry S. A polymorphism within the promoter of the tumor necrosis factor-a gene is associated with an increased risk of preterm premature rupture of the fetal membranes. Am J Obstet Gyne-col. 1999; 180: 1297-302.

59. Landau R, Xie H-G, Dishy V. β2-Adrenergic receptor genotype and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1294-8.

60. Genc MR, Gerber S, Nesin M, Witkin SS. Polymorp-hism in the interleukin-1 gene complex and spontaneous pre-term delivery. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 157-63.

61. Lorenz E, Hallman M, Marttila R, Haataja R, Schwartz DA. Association between the Asp299Gly polymorphisms in the Toll-like receptor 4 and premature births in the Finnish population. Pediatr Res. (2002) 52: 373-6.

Straipsnis gautas 2006 gegužės 2, aprobuotas 2006 birželio 5Received May 02, 2006, accepted June 05, 2006


apžvalgos

2�

METABolinis sinDroMAs BEi ŠirDiEs ir krAuJAgysliŲ ligŲ riZikA

THE METABoliC synDroME AnD risks oF CArDioVAsCulAr DisEAsE

D. i. lukŠiEnė, l. r. ČErniAuskiEnėKauno medicinos universiteto Kardiologijos instituto Lipidų ir oksidacinio streso žymenų tyrimo grupė

Research Group for Lipids and Oxidative Stress Parameters, Institute of Cardiology, Kaunas University of Medicine

Dalia Ieva Lukšienė[email protected]

SUMMARYKeY woRdS: metabolic syndrome, cardiovascular disease.

Recent analyses have determined that people who have the metabolic syndrome are at increased risk of developing of cardiovascular disease. In this review we are discussing recent published data about the preva-lence of metabolic syndrome in different populations and relationship between the rate of metabolic syndro-me, morbidity and mortality rate due to cardiovascular disease and new data about relationship between me-tabolic syndrome and same lifestyle habits. In this re-view the prevalence of metabolic syndrome in Kaunas middle-aged population cohort is shown, and the relati-onship between metabolic syndrome and ischaemic he-art disease. An association of metabolic syndrome with risk of mortality from ischaemic heart disease among middle-aged men and women from Kaunas population cohort (data on 13 years follow-up) is demonstrated.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: metabolinis sindromas, širdies ir kraujagyslių ligos.

Per pastarąjį dešimtmetį daugelyje šalių sparčiai gau-sėja tyrimų, skirtų metabolinio sindromo paplitimui ir jo įtakai širdies ir kraujagyslių ligų rizikai įvertinti. Šia-me straipsnyje apžvelgti pastaraisiais metais publikuoti duomenys apie metabolinio sindromo paplitimą skir-tingose populiacijose ir apie jo ryšį su sergamumo bei mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizika, ir naujausi duomenys apie metabolinio sindromo sąsają su kai kuriais gyvensenos įpročiais. Straipsnyje apra-šytas metabolinio sindromo paplitimas tarp vidutinio amžiaus Kauno gyventojų bei jo ryšys su sergamumu išemine širdies ligos rizika. Be to, pateikti 13 metų stebėjimo duomenys apie metabolinio sindromo ryšį su mirtingumo nuo išeminės širdies ligos rizika tarp 45–64 metų Kauno gyventojų.

Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomeni-mis, širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) išlieka pagrindinė mirtingumo priežastis ir ekonomiškai stipriose, ir atsilie-kančiose šalyse. Didėjantis vyresnio amžiaus gyventojų nuošimtis ateityje gali lemti didesnį sergamumą šiomis ligomis. Lietuvos sveikatos informacijos centro duome-nimis, Lietuvos mirties priežasčių struktūroje mirtingu-mas nuo ŠKL daugelį metų užima pirmą vietą.

Pastaraisiais dešimtmečiais atlikti epidemiologiniai ir klinikiniai tyrimai liudija, kad arterinė hipertenzija, hipercholesterolemija, padidėjusi trigliceridų koncen-tracija, sumažėjusi didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio koncentracija, nutukimas ir cukrinis di-

abetas yra pagrindiniai savarankiški ŠKL rizikos veiks-niai [1, 2, 3, 4, 5]. Vienas asmuo tuo pačiu metu gali turėti visą grupę rizikos veiksnių. Didėjant šių veiksnių skaičiui, ŠKL rizika didėja [6, 7].

Pirmą kartą arterinės hipertenzijos ir hiperglikemijos kompleksas, pavadintas metaboliniu sindromu (MS), buvo aprašytas 1923 m. [8]. G. Reaven 1988 m. patei-kė MS, pavadinto X sindromu, koncepciją kaip ketu-rių ŠKL rizikos veiksnių grupę: arterinės hipertenzijos, sutrikusios gliukozės tolerancijos ir dviejų dislipidemi-jų – didelės trigliceridų bei mažos DTL cholesterolio koncentracijos [9]. 1998 m. PSO pateikė rekomenda-ciją MS diagnozuoti pagal tokius kriterijus: 1) arteri-


apžvalgos

2�

nė hipertenzija (≥ 160/90 mm Hg); 2) dislipidemija, kai yra padidėjusi plazmos trigliceridų koncentracija (≥ 1,7 mmol/l) ir/arba sumažėjusi DTL cholesterolio koncentracija (< 0,9 mmol/l); 3) nutukimas, kai kūno masės indeksas (KMI) ≥ 30 kg/m² ir liemens ir šlaunų apimties santykis > 0,9 vyrams ir > 0,85 moterims; 4) mikroalbuminurija (albumino išsiskyrimo su šlapimu greitis ≥ 20 μg/min.) [10]. Jei asmuo serga 2 tipo cukri-niu diabetu arba jam yra sutrikusi glikemija nevalgius (arba gliukozės toleravimas), MS diagnozuoti pakan-ka dviejų išvardytų kriterijų. Tiems asmenims, kurių angliavandenių apykaita nesutrikusi, MS diagnozuoja-mas, kai yra diagnozuotas atsparumas insulinui ir nu-statyti bent du iš išvardytų kriterijų.

Skirtingose studijose skiriasi tyrėjų pasirenkami ri-zikos veiksnių kriterijai. Pavyzdžiui, vieni autoriai MS komponentu laiko ≥ 130/85 mm Hg sistolinį/diasto-linį kraujospūdį [11, 12], kiti autoriai ≥ 140/90 mm Hg [6], dar kiti ≥ 160/95 mm Hg [13]. Kai kurie ty-rėjai į MS papildomai įtraukia hemostazės sutrikimo ir uždegiminės būsenos rodiklius [5]. Skirtingų rizikos veiksnių bei jų kriterijų pasirinkimas sudaro problemų, lyginant įvairių studijų duomenis apie MS paplitimą bei jo sąsają su ligomis. PSO konsultantai diabetui ir jo komplikacijoms ir JAV nacionalinės cholesterolio švie-timo programos suaugusiųjų gydymo gairės III (NCEP ATP III) ekspertai 2003 metais pateikė rekomendaciją įvertinti MS kaip tris ar daugiau iš penkių komponentų [4, 5]: centrinis nutukimas (juosmens apimtis > 102 cm vyrams, > 88 cm moterims), sutrikusi gliukozės re-guliacija (plazmos gliukozės koncentracija nevalgius ≥ 6,1 mmol/l), padidėjusi trigliceridų koncentracija (≥ 1,7 mmol/l), maža DTL cholesterolio koncentracija (< 1,04 mmol/l vyrams, < 1,3 mmol/l moterims), padi-dėjęs arterinis kraujospūdis (≥ 130/85 mm Hg). PSO ir NCEP ATP III ekspertai atrinko šiuos komponentus ir jų kriterijus, remdamiesi epidemiologinių studijų rezul-tatais, kurie pademonstravo MS įtaką cukrinio diabeto ir ŠKL rizikos padidėjimui, koregavus duomenis pagal kitus rizikos faktorius, tiesiogiai nesusijusius su MS – rūkymą, didelę bendrojo ir mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio koncentraciją bei kitus tradicinius rizikos faktorius [14, 15]. 2003 metais rekomenduoti MS kriterijai daugelio tyrėjų dabar įvardijami kaip ATP-III kriterijai (angl. Adult Treatment Pannel III). Jau yra duomenų, demonstruojančių, kad MS ryšys su IŠL yra labiau išreikštas, įvertinant MS pagal ATP-III kriteri-jus negu pagal kitus kriterijus [16]. Tarptautinė diabeto federacija (International Diabetes Federation) 2005 m. pasiūlė keisti NCEP ATP III MS klinikinį apibrėžimą, įvertinant atskirų MS požymių etninius ypatumus [17].

Rekomenduojami skirtingi centrinio nutukimo įverti-nimo kriterijai Europos šalių ir pietų Azijos šalių gy-ventojams: europiečiams – juosmens apimtis ≥ 94 cm vyrams ir ≥ 80 cm moterims, pietų Azijos šalių gyven-tojams – juosmens apimtis ≥ 90 cm vyrams, ≥ 80 cm moterims. Sutrikusią gliukozės reguliaciją siūloma įver-tinti kaip plazmos gliukozės koncentraciją (nevalgius) ≥ 5,6 mmol/l. Tokia MS galima korekcija ateityje galė-tų būti naudinga, lyginant mokslinių tyrimų rezultatus įvairiose pasaulio šalių populiacijose ir etninėse grupė-se. Pastaruoju metu, kol medicinos mokslo literatūroje diskutuojama, ar reikalinga vieninga MS klasifikacija ir kokia ji turėtų būti, tyrėjai dažniausiai MS vertina re-miantis ATP III kriterijais [18, 19].

Pastarąjį dešimtmetį daugelyje šalių sparčiai gausė-ja tyrimų, skirtų MS paplitimui ir jo įtakai cukrinio diabeto ir ŠKL rizikai įvertinti. Šiame straipsnyje ap-žvelgti pastarųjų kelerių metų laikotarpyje publikuoti duomenys apie MS paplitimą skirtingose populiacijo-se ir apie jo ryšį su ŠKL.

Metabolinio sindromo paplitimas. Pastaraisiais metais MS paplitimas nustatytas įvairiose šalyse. Vy-resniems kaip 20 metų amerikiečiams MS dažnis nu-statytas 24,0% vyrų ir 23,4% moterų [20]. MS dažnis Prancūzijos populiacijoje yra 2,5 karto mažesnis nei JAV [21]: 30–64 metų asmenims MS nustatytas 10% vyrų ir 7% moterų. Portugalijos suaugusių gyventojų MS nustatytas 19,1% vyrų ir 27,0% moterų [22]. Išty-rus 20–60 metų ir vyresnius Indijos miestų gyventojus, MS nustatytas 22,9% vyrų ir 39,9% moterų [11]. MS paplitimas tarp Pietų Korėjos suaugusių žmonių yra mažesnis nei JAV ir Indijoje: 14,2% vyrų ir 17,7% mo-terų [23]. MS mažiau paplitęs Korėjoje, nes ten mažiau nutukusių žmonių: pavyzdžiui, tarp 20–80 metų Šiau-rės Korėjos gyventojų nutukimas (KMI ≥ 30 kg/m²) nustatytas tik 1,7% vyrų ir 3% moterų. Todėl Korėjos ir kai kurių kitų Azijos šalių (Taivano), kur bendrasis ir centrinis nutukimas yra mažiau paplitęs nei JAV ir daugelyje kitų šalių, vyrų centriniu nutukimu laikoma ≥ 90 cm juosmens apimtis, moterų ≥ 80 cm.

Mūsų populiacijoje tarp 35–64 metų Kauno gyven-tojų (603 vyrų ir 733 moterų), kuriems pirminis svei-katos tyrimas buvo atliktas 2001–2002 m., pagal ATP-III kriterijus įvertintas MS buvo nustatytas 19,4% vyrų ir 26,3% moterų [24]. Taigi mūsų populiacijoje, kaip ir kitose populiacijose, tarp vidutinio amžiaus moterų MS paplitimas yra didesnis nei tarp atitinkamo am-žiaus vyrų [11, 22, 23].

MS paplitimas didėja su amžiumi. Tarp vyresnių nei 20 metų amerikiečių MS nustatytas 23,7%, o tarp vyres-nių nei 50 metų JAV gyventojų – 40% [25]. Mūsų popu-


apžvalgos

2�

liacijoje tarp 35–64 metų Kauno gyventojų MS papliti-mas didėjo, didėjant amžiui, ir moterims šis didėjimas yra labiau išreikštas nei vyrams: suskirsčius tiriamuosius į tris amžiaus grupes (35–44, 45–54, 55–64 metų), MS dažnis šiose vyrų grupėse buvo atitinkamai lygus 14,9, 18,8 ir 24,2%, moterų grupėse – 12,1, 24,6 ir 39,1% [24].

Metabolinio sindromo įtaka sergamumo ir mir-tingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų (Škl) ri-zikai. Medicinos mokslo literatūroje gausėja duome-nų, kad MS yra tiesiogiai susijęs su sergamumu ŠKL (1 lent.). Vienose studijose parodyta, kad MS dažnis tarp sergančių ŠKL asmenų yra reikšmingai didesnis

1 leNTelė. MeTAboliNio SiNdRoMo (MS) SąSAjA SU šiRdieS iR KRAUjAgYSlių ligoMiS (šKl)autoriai, publikacijų data

studija (šalis, studijos pavadinimas, tiriamasis kontingentas, stebėjimo trukmė)

rezultatų santrauka

Isomaa B. ir kt., 2001 [13]

Švedija ir Suomija, Botnia studija, studi-jos dalyviai – 35–70 metų 4483 žmonės.

Asmenų, kuriems nustatytas MS, ŠKL rizika 2,96 karto di-desnė, miokardo infarkto rizika 2,63 karto didesnė negu as-menų be MS (duomenys koreguoti pagal amžių ir lytį).

Baltali M. ir kt., 2003 [26]

Turkija, atvejo-kontrolės studija, studi-jos dalyviai – 39–78 metų 732 žmonės (366 ligoniai atvejo grupėje ir 366 žmo-nės kontrolės grupėje).

Tarp žmonių, kuriems diagnozuota IŠL, MS dažnis reikš-mingai didesnis negu kontrolinėje grupėje, adekvačioje pa-gal lytį ir amžių: šansų santykis vyrams – 3,57, moterims – 1,59.

Alexander C.M. ir kt., 2003 [25]

JAV, NHANES III tyrimas, tyrimo daly-viai – 50 metų ir vyresni 3510 žmonių.

Tarp asmenų, kuriems nustatytas MS, IŠL dažnis 2 kartus didesnis negu tarp asmenų be MS (ŠS = 2,07; 95% PI 1,66–2,59).

McNeill A.M. ir kt., 2004 [27]

JAV, ARIC studija, studijos dalyviai – 45–64 metų 14 502 žmonės.

Tarp žmonių, kuriems nustatytas MS, IŠL dažnis 2 kar-tus didesnis negu žmonių be MS (7,4% palyginti su 3,6%, p < 0,0001) (duomenys koreguoti pagal amžių ir lytį).

Amowitz L. L. ir kt., 2004 [12]

JAV, atvejo-kontrolės studija, studijos da-lyvės – 45 metų ir jaunesnių 80 moterų.

Tarp moterų, kurios susirgo miokardo infarktu, MS dažnis 4 kartus didesnis negu kontrolinėje grupėje, adekvačioje amžiaus, rūkymo ir rasės atžvilgiu (ŠS = 4,47; 95% PI 1,3–25,3).

Gimeno Orna J. A. ir kt., 2004 [28]

Ispanija, prospektyvinė studija, studijos dalyviai – sergantys 2 tipo cukriniu dia-betu 318 ligonių; stebėjimo laikotarpis – 4,6 ± 1,5 metų.

Tarp sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ligonių, kuriems nu-statytas MS, IŠL rizika 7 kartus didesnė negu tarp ligonių be MS (SR = 7,4; 95% PI 1,3–41,1).

Lin R. T. ir kt., 2004 [29]

Taivanas, atvejo-kontrolės studija, stu-dijos dalyviai – 278 žmonės, neser-gantys cukriniu diabetu (atvejo grupė – 139 asmenys su IŠL, kontrolinė grupė – 139 žmonės be IŠL).

MS dažnis tarp asmenų su IŠL 2,8 karto didesnis negu tarp asmenų be IŠL (51,8% lyginant su 18,7%; p < 0,001).

Schillaci G. ir kt., 2004 [30]

Italija, prospektyvinė studija, studijos da-lyviai – 1742 asmenys su arterine hiper-tenzija, amžius 50 ± 12 metų, stebėjimo trukmė – 10,5 metų.

ŠKL rizika tarp asmenų su MS apie 2 kartus didesnė negu tarp asmenų be MS (HR = 1,73; 95% PI, 1,25–2,38). Duo-menys koreguoti pagal amžių, rūkymą, bendrojo cholestero-lio ir kreatinino koncentraciją, kairiojo skilvelio hipertrofiją ir sistolinį kraujospūdį.

Banora E. ir kt., 2004 [31]

Italija, Veronos diabeto komplikacijų studija, studijos dalyviai – 946 žmonės, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu, viduti-nis stebėjimo laikas – 4,5 metų.

Tarp 2 tipo cukrinio diabeto ligonių su MS studijos pradžio-je ŠKL atvejų buvo 1,8 karto daugiau negu tarp ligonių be MS (32,9% lyginant su 17,8%; p = 0,005).Tarp asmenų su MS, kurie tyrimo pradžioje nesirgo ŠKL, per stebėjimo laikotarpį diagnozuotos ŠKL dažnis buvo 5 kartus didesnis negu tarp ligonių be MS (19,9% lyginant su 3,9%, p < 0,001).

McNeill A. M. ir kt., 2005 [32]

JAV, ARIC studija, studijos dalyviai 45–64 metų, 12 089 žmonės, stebėjimo trukmė – 11 metų.

Tarp vyrų ir moterų, kuriems nustatytas MS, per 11 metų IŠL nustatyta 1,5 ir 2 kartus dažniau negu tarp žmonių be MS. Duomenys koreguoti pagal amžių, rasę, rūkymą, MTL cholesterolio koncentraciją.

ŠS – šansų santykis; SR – santykinė rizika; HR – hazard santykis, IŠL – išeminė širdies liga.


apžvalgos

2�

negu tarp kontrolinių asmenų [12, 26, 29], kitose stu-dijose parodyta, kad ŠKL dažnis tarp asmenų su MS yra reikšmingai didesnis negu tarp asmenų be MS [13, 25, 28, 30, 31]. Yra atlikta mokslinių studijų, kuriose parodyta MS įtaka ŠKL rizikai žmonėms, sergantie-siems 2 tipo cukriniu diabetu, [28, 31] ir žmonėms, ku-riems nustatyta arterinė hipertenzija [30]. Sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ligonių, kuriems nustatytas MS, IŠL rizika 7 kartus didesnė negu sergančių cukriniu diabetu asmenų be MS [28]. Populiacinėse studijose (NHANES III tyrimas [25], ARIC studija [27]) tarp žmonių, kuriems nustatytas MS, IŠL dažnis 2 kartus didesnis negu tarp žmonių be MS. Studijoje, kurioje dalyvavo ligoniai su arterinė hipertenzija, gauti rezul-tatai parodė, kad ligoniai su MS turėjo dvigubai di-desnę ŠKL riziką negu ligoniai be MS nepriklausomai nuo arterinės hipertenzijos [30].

Gausėja duomenų, kad MS reikšmingai didi-na mirtingumo nuo ŠKL riziką [13, 15, 16, 33, 34] (2 lent.).

2001–2002 m. ištyrus Kauno 35–64 metų gyven-tojų sveikatą (603 vyrų ir 733 moterų), vadovaujantis PSO programos MONICA protokolu, vyrų su MS nustatyta 19,4%, moterų su MS buvo 26,3%. MS dažnis didėjo su amžiumi [24]. IŠL, kuri buvo dia-gnozuota pirminio sveikatos patikrinimo metu (už-fiksuotas persirgtas miokardo infarktas, diagnozuo-ta įtampos krūtinės angina, rasti išeminiai pokyčiai EKG) nustatyta 14,3% vyrų ir 19,4% moterų. MS dažnis buvo palygintas tarp asmenų, kuriems diagno-zuota IŠL, ir asmenų, kurie nesirgo IŠL [35]. Suskirs-čius tiriamuosius į tris amžiaus grupes (35–44, 45–54 ir 55–64 metų), MS dažnis nesiskyrė vyrų ir moterų jauniausioje (35–44 metų) grupėje. MS sąsaja su IŠL nustatyta 45–64 metų vyrams ir moterims (3 lent.). MS dažnis tarp vyrų, sergančių IŠL, buvo 1,8 karto (p = 0,006) didesnis negu tarp vyrų, nesergančių šia liga. MS dažnis tarp moterų, sergančių IŠL, buvo 1,3 karto (p = 0,056) didesnis negu moterų, nesergan-čių IŠL (duomenys koreguoti pagal amžių).

2 leNTelė. MeTAboliNio SiNdRoMo (MS) ĮTAKA MiRTiNgUMo NUo šiRdieS iR KRAUjAgYSlių ligų (šKl) RiziKAi

autoriai, publikacijų data

studija (šalis, studijos pavadinimas, kon-tingentas, stebėjimo trukmė)

rezultatų santrauka

Isomaa B. ir kt., 2001 [13]

Švedija ir Suomija, Botnia studija, studijos dalyviai – 35–70 metų 4483 žmonės, vidu-tinis stebėjimo laikotarpis – 6,9 metų.

MS didino mirtingumo nuo ŠKL riziką beveik 2 kartus (SR = 1,81; 95% PI 1,21–2,65). Duome-nys koreguoti pagal amžių, lytį, rūkymą ir MTL cholesterolį.

Lakka H. M. ir kt., 2002 [15]

Suomija, Kuopio IŠL studija, studijos da-lyviai – 42–60 metų 1209 vyrai, stebėjimo laikotarpis – 11,5 metų.

MS didino mirtingumo nuo IŠL riziką vidutinio amžiaus vyrams apie 3 kartus (ŠS = 2,9; 95% PI 1,2–7,2. Duomenys koreguoti pagal tradicinius IŠL rizikos veiksnius.

Hu G., ir kt. 2004 [33]

DECODE studija, prospektyvinė 11 Euro-pos kohortų studija, studijos dalyviai – 30–89 metų 6156 vyrai ir 5356 moterys, neser-gantys cukriniu diabetu, vidutinis stebėjimo laikotarpis – 8,8 metų.

MS didino mirtingumo nuo ŠKL riziką vyrams daugiau nei 2 kartus (HZ = 2,26; 95% PI 1,61–3,17), moterims – beveik 3 kartus (HZ = 2,78; 95% PI 1,57–4,94) (duomenys koreguoti pagal amžių, rūkymą ir bendrojo cholesterolio koncen-traciją).

Malik S. ir kt., 2004 [34]

JAV, prospektyvinė studija, studijos dalyviai – 30–75 metų 6255 žmonės (iš jų 54% mo-terų), kurie reprezentavo 64 mln. suaugusių JAV gyventojų, vidutinis stebėjimo laikotar-pis - 13,3±3,8 metų.

MS didino mirtingumo nuo IŠL riziką 2 kartus žmonėms, kurie tyrimo pradžioje nesirgo IŠL (HZ = 2,02; 95% PI 1,42–2,89), ir didino riziką 4 kartus žmonėms, kurie tyrimo pradžioje sirgo šia liga (HZ=4,19; 95%PI 3,04–5,79).

Hunt K.J. ir kt., 2004 [16]

JAV, San Antonio Heart Study, studijos da-lyviai – 25–64 metų 2815 žmonių, viduti-nis stebėjimo laikotarpis – 12,7 metų.

MS didino mirtingumo nuo ŠKL riziką 2 kartus (HZ = 2,01; 95%PI 1,13–3,57). Duomenys ko-reguoti pagal amžių, lytį ir etnines grupes. Mote-rims MS didino mirtingumo nuo ŠKL riziką 2,5 karto daugiau negu vyrams: moterims HR=4,65 (95% PI 2,35–9,21), vyrams HR = 1,82 (95% PI 1,14–2,91).

SR – santykinė rizika; ŠS – šansų santykis; HR – hazard santykis, IŠL – išeminė širdies liga.


apžvalgos

2�

Kauno 35–64 metų gyventojų MONICA-2 stu-dijos imties (904 vyrų ir 882 moterų) 13 metų ste-bėjimo laikotarpio (1987–2000 m.) duomenų mūsų atlikta analizė parodė, kad MS didina mirtingumo nuo IŠL riziką [36]. MS dažnis buvo palygintas atve-jo-kontrolės grupėse (per stebėjimo laikotarpį atvejo grupės asmenys mirė nuo IŠL, kontrolės grupės išgyve-no); kontroliniai asmenys buvo adekvatūs mirusiems nuo IŠL asmenims amžiaus, išsilavinimo ir rūkymo atžvilgiu (4 lent.). Moterims MS reikšmingai didino mirtingumo nuo IŠL riziką: palyginus su atitinkamos lyties kontroline grupe, vyrų atvejų grupėje MS dažnis

buvo didesnis 2 kartus ir moterų atvejų grupėje dides-nis 3,7 kartų.

Metabolinio sindromo sąsaja su kai kuriais gy-vensenos įpročiais. MS yra didžiulė pasaulinės žmo-nių bendrijos problema, reikalaujanti pakankamo spe-cialistų išmanymo ir dėmesio, efektyvios prevencijos, ankstyvos diagnostikos bei laiku vykdomo komplek-sinio gydymo [18, 37]. Daugumai žmonių pagrindinės MS atsiradimo priežastys yra gausi mityba ir per ma-žas energijos sunaudojimas dėl per mažo fizinio akty-vumo [5, 18, 37]. Svarbios yra endokrininės sistemos sutrikimų bei genetinės priežastys [5, 18]. Kaip teigia gausūs literatūros šaltiniai, kuriais pagrįstos daugelio šalių sveikos gyvensenos rekomendacijos, MS kom-

ponentus, tokius kaip nutukimą, arterinę hipertenziją, padidėjusią trigliceridų koncentraciją bei sumažėjusią DTL cholesterolio koncentraciją kraujo serume ga-lima koreguoti nemedikamentinėmis priemonėmis – laikantis sveikos mitybos ir gyvensenos įpročių [5, 18, 38]. Ištyrus 1018 suaugusių Airijos gyventojų pasi-rodė, kad MS dažnis buvo reikšmingai mažesnis tarp asmenų, kurie buvo fiziškai aktyvūs palyginti su fiziš-kai neaktyviais žmonėmis, tačiau alkoholio vartojimas ir rūkymas nebuvo reikšmingai susiję su MS paplitimu šioje populiacijoje [39]. Pietų Korėjoje atlikti tyrimai parodė, kad vidutinis fizinis aktyvumas (2–3 k./sav.)

20–79 metų vyrams ir saikingas alkoholio (< 15 g/die-ną) vartojimas to paties amžiaus moterims mažino MS šansą [40]. Graikijoje atlikti tyrimai (ATTICA studi-ja) parodė, kad MS šansą vidutinio amžiaus žmonėms reikšmingai mažino Viduržemio šalių dieta ir vidutinis fizinis aktyvumas laisvalaikiu [41]. JAV atliktas Naci-onalinės sveikatos ir mitybos tyrimas (NHANES III) parodė, kad mažas fizinis aktyvumas, rūkymas, didelis angliavandenių suvartojimas reikšmingai didino MS šansą tarp vidutinio amžiaus žmonių [42]. Naujausių JAV atliktų tyrimai liudija, kad sėslus gyvenimo bū-das yra svarbus MS rizikos veiksnys [43]. Ištyrus 1626 vyresnius nei 20 metų vyrus ir moteris nustatyta, kad tarp žmonių, kurie nesportuoja laisvalaikio metu, MS

3 leNTelė. MeTAboliNio SiNdRoMo (MS) dAžNiS iR šANSų SANTYKiS TARp 45–64 MeTų KAUNo gYveNTojų, KU-RieMS piRMiNio SveiKAToS pATiKRiNiMo MeTU diAgNozUoTA išeMiNė šiRdieS ligA (išl), pAlYgiNUS SU ASMeNiMiS, KURieMS išl NebUvo diAgNozUoTA [35]

n Ms dažnis, % Ms šansų santykis Šs (95% pi)*

vyrai neserga IŠL serga IŠL

33573

18,834,2

12,25 (1,24–4,06); p = 0,006

moterys neserga IŠL serga IŠL

410116

29,839,7

11,55 (0,99–2,43); p = 0,056

ŠS (95% PI) – šansų santykis (95% pasikliautinasis intervalas)

4 leNTelė. MeTAboliNio SiNdRoMo (MS) dAžNiS iR šANSų SANTYKiS TARp 35–64 MeTų KAUNo gYveNTojų ATvejo gRUpėS (peR 13 MeTų STebėjiMo lAiKoTARpĮ MiRUSių NUo išeMiNėS šiRdieS ligoS ASMeNų) iR KoNTRoliNėS gRUpėS (išgYveNUSių peR šĮ lAiKoTARpĮ ASMeNų) [36]

N MS dažnis, % MS šansų santykis ŠS (95% PI)*Vyrai Kontrolinė grupė Atvejo grupė

5050

18,036,0

12,56 (0,93–7,17) p = 0,071

Moterys Kontrolinė grupė Atvejo grupė

1616

18,868,8

19,53 (1,48–72,3) p = 0,013

* – ŠS (95% PI) – šansų santykis (95% pasikliautinasis intervalas).


apžvalgos

�0

šansas buvo dvigubai didesnis nei tarp žmonių, ku-rie sportuoja 150 ir daugiau minučių per savaitę; tarp žmonių, kurie laisvalaikio metu 4 ir daugiau valandų per dieną žiūri televizorių, video ar dirba prie kom-piuterio MS šansas buvo 2 kartus didesnis negu tarp žmonių, kurie praleidžia mažiau nei 1 valandą per dieną [43]. Mūsų atliktų tyrimų duomenimis, ištyrus 35–64 metų Kauno gyventojus (603 vyrus ir 733 mo-teris) nustatyta, kad tarp žmonių, kurie laisvalaikiu nesimankštino, MS šansas buvo didesnis nei žmonių, kurie ne rečiau kaip 2–3 kartus per mėnesį laisvalaikiu mankštinosi bent 30 min. tokiu būdu, kad pagreitėtų kvėpavimas ir suprakaituotų: vyrų grupėje ŠS = 1,28 (95% PI 0,83–1,96); moterų grupėje ŠS = 1,88 (95% PI 1,25–2,84).

Taigi MS paplitimą galima koreguoti keičiant gy-vensenos įpročius, formuojant visuomenės požiūrį į sveiką gyvenseną. Pagrindinės su tuo susijusios pro-blemos yra įgyti sveikos gyvensenos pamatinių žinių ir sugebėti susirasti naujų žinių (vadinasi sugebėti at-sirinkti moksliškai pagrįstą informaciją) [44]. Pirminės MS prevencijos strategija turėtų būti pradėta kiekvie-noje populiacijoje. Asmenų, žinančių, kad jie turi bent vieną iš penkių MS komponentų (centrinį nutukimą, sutrikusią gliukozės reguliaciją, padidėjusią trigliceridų koncentraciją, mažą DTL cholesterolio koncentraciją arba padidėjusį arterinį kraujospūdį), ištyrimas dėl kitų MS komponentų suteiktų galimybę sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimo ir progresavimo riziką.

liTeRATŪRA1. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM. Diabetes

mellitus, impaired fasting glucose, atherosclerotic risk fac-tors, and prevalence of coronary heart disease. Am J Car-diol. 2000; 86: 897-902.

2. Kreisberg RA. Hypertriglyceridemia and coronary he-art disease. Clin Rev Spring. 2000; 29-32.

3. Young KL, Allen JK, Kelly KM. HDL cholesterol: striving for healthier levels. Clinicial Reviews. 2001; 11 (5): 50-61.

4. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Tre-atment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106 (25): 3167-213.

5. European Guidelines on cardiovascular disease preven-tion in clinical practice. Third joint task force of Europe-an and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prevent Rehabil. 2003; 10 (Suppl 1): S1-S78.

6. Nakaniski N, Takatorige T, Fukuda H, Shirai K, Li W, Okamoto M, et al. Components of the metabolic syn-

drome as predictors of cardiovascular disease and type 2 diabetes in middle-aged Japanese men. Diabetes Research and Clinical Practice. 2004; 64: 59-70.

7. Klein BEK, Klein R, Lee KE. Components of the metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease and diabetes in Beaver Dam. Diabetes Care. 2002; 25: 1790-4.

8. Kylin E. Studien über das hypertonie-hyperglykamie-hyperurikamiesyndrome. Zentrablatt für Innere Medizin. 1923; 44: 10-127.

9. Reaven GM. Role of insulin resistance in human dise-ases. Diabetes. 1988; 37: 1595-607.

10. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetes Med. 1998; 15: 539-53.

11. Gupta R, Deedwania PC, Gupta A, Rastogi S, Panwar RB, Kothari K. Prevalence of metabolic syndrome in an In-dian urban population. Int J Cardiol. 2004; 97 (2): 257-61.

12. Amowitz LL, Ridker PM, Rifai N, Loughrey CM, Komaroff AL. High prevalence of metabolic sydrome among young women with nonfatal myocardial infarction. J Womens Health. 2004; 13: 165-75.

13. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2001; 24 (4): 683-9.

14. Report of WHO consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complicati-ons. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO/INCD/NCS/99.2. Geneva: World Health Organiza-tion; 1999.

15. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002; 288 (21): 2709-16.

16. Hunt KJ, Resendez RG, Williams K, Haffner SM, Stern MP, San Antonio Heart Study. National Cholesterol Education Program versus World Health Organization me-tabolic syndrome in relation to all-cause and cardiovascu-lar mortality in the San Antonio Heart Study. Circulation. 2004; 110 (10): 1251-7.

17. The IDF consensus worldwide definition of the me-tabolic syndrome. 2005. Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/Metac_syndrome_def.pdf

18. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005; 365: 1415-28.

19. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabo-lic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 (9): 2289-304.

20. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287 (3): 356-9.


apžvalgos

�1

21. Balkau B, Vernay M, Mhamdi L, Novak M, Arondel D, Vol S, et al. The incidence and persistence of the NCEP (National Cholesterol Education Program) metabolic syn-drome. The French D.E.S.I.R study. Diabetes Metab. 2003; 29: 526-32.

22. Santos AC, Lopes C, Barros H. Prevalence of meta-bolic syndrome in the city of Porto. Rev Port Cardiol. 2004; 23 (1): 45-52.

23. Park HS, Oh SW, Cho SI, Choi WH, Kim YS. The metabolic syndrome and associated lifestyle factors among South Korean adults. Int J Epidemiol. 2004; 33 (2): 328-36.

24. Domarkienė S, Černiauskienė LR, Rėklaitienė R, Lukšienė DI, Margevičienė L, Tamošiūnas A ir kt. Metabo-linio sindromo ir jo komponentų paplitimas tarp vidutinio amžiaus Kauno gyventojų. Lietuvos endokrinologija. 2004; 12 (3, 4): 116–21.

25. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM. NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes. 2003; 52 (5): 1210-4.

26. Baltali M, Gokcel A, Kiziltan HT, Korkmaz ME, Topcu S, Yalcin F, et al. Association between the metabolic syndrome and newly diagnosed coronary artery disease. Di-abetes Nutr Metab. 2003; 16 (3): 169-75.

27. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ, Heiss G, Golden SH, Duncan BB, et al. Prevalence of coronary he-art disease and carotid arterial thickening in patients with the metabolic syndrome (The ARIC Study). Am J Cardiol. 2004; 94 (10): 1249-54.

28. Gimeno Orna JA, Lou Arnal LM, Molinero Hergu-edas E, Boned Julian B, Portilla Cordoba DP. Metabolic syndrome as a cardiovascular risk factor in patients with type 2 diabetes. Rev Esp Cardiol. 2004; 57 (6): 507-13.

29. Lin RT, Lee WJ, Jeng CY, Sheu WH, Chen YT. Me-tabolic syndrome and its contribution to coronary artery disease in non-diabetic subjects. J Formos Med Assoc. 2004; 103 (4): 317-20.

30. Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Gemelli F, Marche-si S, Porcellati C, Mannarino E. Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004; 43 (10): 1817-22.

31. Bonora E, Targher G, Formentini G, Calcaterra F, Lombardi S, Marini F, et al. The Metabolic Syndrome is an independent predictor of cardiovascular disease in Type 2 diabetic subjects. Prospective data from the Verona Diabe-tes Complications Study. Diabet Med. 2004; 21 (1): 52-8.

32. McNeill AM, Rosamond WD, Girman CJ, Golden SH, Schmidt MI, East HE, et al. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care. 2005; 28 (2): 385-90.

33. Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J, Balkau B, Borch-John-sen K, Pyorala K, DECODE Study Group. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. Arch Intern Med. 2004; 164 (10): 1066-76.

34. Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, L’Italien GJ, Pio JR, Williams GR. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, car-diovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation. 2004; 110 (10): 1245-50.

35. Černiauskienė LR, Rėklaitienė R, Lukšienė DI, Do-markienė S, Tamošiūnas A, Margevičienė L. Metabolinio sindromo ryšys su išemine širdies liga tarp vidutinio am-žiaus Kauno gyventojų. Medicina. 2005; 41 (5): 435–41.

36. Černiauskienė LR, Domarkienė S, Lukšienė DI, Margevičienė L, Rėklaitienė R, Tamošiūnas A ir kt. Me-tabolic syndrome and mortality from coronary heart dise-ase in middle-aged men and women. Baltic Endocrinology. 2005; 1 (1): 5–10.

37. Metabolic Syndrome. Dialogues in Cardiovascular Medicine. 2004; 9 (3): 143-93.

38. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. (documents WHO/NHD/02.3 and WHO/NPH/02.1). Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva: WHO, 2003.

39. Villegas R, Creagh D, Hinchion R, O’Halloran D, Perry IJ. Prevalence and lifestyle determinants of the meta-bolic syndrome. Ir Med J. 2004; 97 (10): 300-3.

40. Park HS, Oh SW, Cho SI, Choi WH, Kim YS. The metabolic syndrome and associated lifestyle factors among South Korean adults. Int J Epidemiol. 2004; 33 (2): 328-36.

41. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Skou-mas J, Tousoulis D, Toutouza M, Toutouzas P, Stefanadis C. Impact of lifestyle habits on the prevalence of the me-tabolic syndrome among Greek adults from the ATTICA study. Am Heart J. 2004; 147 (1): 106-12.

42. Zhu S, St-Onge MP, Heshka S, Heymsfield SB. Li-festyle behaviors associated with lower risk of having the metabolic syndrome. Metabolism. 2004; 53 (11): 1503-11.

43. Ford ES, Kohl HW3rd, Mokdad AH, Ajani UA. Se-dentary behavior, physical activity, and the metabolic syn-drome among U.S. adults. Obes Res. 2005; 13 (3): 608-14.

44. Ligų prevencija ir sveikatos mokymas. Slaugos mokomoji medžiaga. 5 dalis. Kaunas: KMU, 1998.

Straipsnis gautas 2006 kovo 15, aprobuotas 2006 balandžio 24Received March 15, 2006, accepted April 24, 2006


moksliniai tyrimai

�2

ViDuTinio AMžiAus kAuno gyVEnToJŲ sErgAMuMo iŠEMinE ŠirDiEs ligA ryŠys su METABolinio sinDroMo koMponEnTŲ

skAiČiuMi

THE rElATionsHip oF isCHEMiC HEArT DisEAsE WiTH nuMBEr oF CoMponEnTs oF METABoliC synDroME AMong MiDDlE-AgED kAunAs populATion

l. r. ČErniAuskiEnė, D. i. lukŠiEnė, r. rėklAiTiEnė*, l. MArgEViČiEnė

Kauno medicinos universiteto Kardiologijos instituto Lipidų ir oksidacinio streso žymenų tyrimo grupė ir Populiacinių tyrimų laboratorija*

Research Group for Lipids and Oxidative Stress Parameters and Laboratory of Population Studies*, Institute of Cardiology, Kaunas University of Medicine, Lithuania

Liucija Rita Černiauskienė,[email protected]

SUMMARYKeY woRdS: components of metabolic syndrome, ischaemic heart disease.objecTiveS oF pReSeNT study were to determine the rela-tionships between ischaemic heart disease and number of components of metabolic syndrome evaluated according to ATP III criteria (increased blood pressure, central obesity, increased level of triglycerides, low level of high density cholesterol and hyperglycaemia) among middle-aged Kau-nas population. MATeRiAlS ANd MeThodS. During 2001 and 2003, 408 men and 526 women aged 45-64 years, participated in a health survey using the World Health Organization Pro-gram MONICA Protocol. Ischaemic heart disease was diagnosed as previous infarction, angina pectoris or ischa-emic changes of electrocardiogram for 17.9% of men and 22.1% of women. The rate of ischaemic heart disease was compared among persons with different number of meta-bolic syndrome components (from zero to five). The lowest rate of ischaemic heart disease was determined for persons without any component (among men - 6.8%, among wo-men - 11.0%). Increase of number of metabolic syndrome components from one to five was associated with increase of rate of ischaemic heart disease (among men - 14.7, 21.9, 22.6, 34.5, 33.3%, among women – 22.2, 22.8, 22.7, 32.1, 40.0% respectively). Odds ratio of ischaemic heart disease in subjects with four or five components of metabolic syn-drome in comparison to subjects without any component was 7.2 (95% PI 2.05-26.6) for men and 4.14 (95% PI 1.70-10.2) for women and in comparison to subjects with one, two or three components was 2.32 (95% CI 1.01-5.23) for men and 1.76 (95% CI 0.98-3.15) for women. coNclUSioNS. These results indicate that increase of com-ponents of metabolic syndrome precedes increase of risk of ischemic heart disease for men and women aged 45-64 years.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: metabolinio sindromo komponentai, išeminė širdies liga.dARbo TiKSlAS – nustatyti išeminės širdies ligos sąsają su metabolinio sindromo, nustatyto pagal ATP III kriterijus (padidėjęs arterinis kraujospūdis, centrinis nutukimas, pa-didėjusi trigliceridų ir sumažėjusi didelio tankio cholestero-lio koncentracija ir hiperglikemija), komponentų skaičiumi tarp vidutinio amžiaus Kauno gyventojų. MedžiAgA iR MeTodAi. 45–64 metų amžiaus 408 vyrams ir 526 moterims pirminis sveikatos patikrinimas buvo vykdy-tas vadovaujantis Pasaulinės sveikatos organizacijos progra-mos MONICA protokolu 2001–2002 metais. RezUlTATAi. Išeminė širdies liga diagnozuota 17,9% vyrų ir 22,1% moterų, remiantis šiais kriterijais: persirgtas miokardo infarktas, įtampos krūtinės angina ir išeminiai pokyčiai, užfik-suoti elektrokardiogramoje. Šiame darbe išeminės širdies ligos dažnis buvo palygintas tarp asmenų, besiskiriančių metaboli-nio sindromo komponentų skaičiumi (nuo nulio iki penkių). Mažiausias išeminės širdies ligos dažnis buvo nustatytas tarp asmenų, neturėjusių nei vieno metabolinio sindromo kompo-nento (tarp vyrų – 6,8%, moterų – 11,0%); didėjant metabo-linio sindromo komponentų skaičiui nuo vieno iki penkių, iš-eminės širdies ligos dažnis didėjo (tarp vyrų – 14,7, 21,9, 22,6, 34,5, 33,3%, tarp moterų – 22,2, 22,8, 22,7, 32,1, 40,0% atitinkamai). Asmenų, kuriems buvo nustatyti keturi ar penki metabolinio sindromo komponentai, palyginus su asmeni-mis, neturėjusiais nė vieno komponento, išeminės širdies ligos šansų santykis vyrų grupėje buvo 7,2 (95% PI 2,05–26,6), moterų grupėje – 4,14 (95% PI 1,70–10,2), o palyginus su asmenimis, turėjusiais vieną, du ar tris komponentus, išeminės širdies ligos šansų santykis vyrų grupėje buvo 2,32 (95% PI 1,01–5,23), moterų grupėje – 1,76 (95% PI 0,98–3,15).išvAdoS. Gauti duomenys rodo, kad metabolinio sindromo komponentų skaičiaus didėjimas yra tiesiogiai susijęs su iše-minės širdies ligos rizika tarp 45–64 metų vyrų ir moterų.


moksliniai tyrimai

��

ĮvAdASDidelis sergamumas ir mirtingumas nuo išeminės

širdies ligos (IŠL) skatina plačiais aspektais analizuoti šios ligos rizikos veiksnius. Dalis žmonių turi ne vie-ną, bet kompleksą rizikos veiksnių, atsiliepiančių IŠL atsiradimui ir progresavimui. Metabolinis sindromas (MS), kuris yra metabolizmo sutrikimų spektrą ap-jungiantis rizikos veiksnys, gerokai didina širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimo ir ankstyvos mirties riziką [1]. IŠL rizikos veiksniais, kurie pastaruoju laikotarpiu yra vertinami kaip MS komponentai, yra nutukimas, aterogeninė dislipidemija (padidėjusi trigliceridų ir maža didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio koncentracija), padidėjęs arterinis kraujospūdis, rezis-tentiškumas insulinui ir gliukozės intolerancija [2, 3]. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) konsultantai diabetui ir jo komplikacijoms ir JAV nacionalinės cho-lesterolio švietimo programos suaugusiųjų gydymo gai-rės III (NCEP ATP III) ekspertai atrinko šiuos penkis komponentus ir jų kriterijus, remdamiesi epidemio-loginių studijų rezultatais, kurie pademonstravo MS, įvertinto kaip trijų ar daugiau šių komponentų kom-plekso (pagal ATP III kriterijus), įtaką cukrinio dia-beto ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos padidėjimui, koregavus duomenis pagal kitus IŠL rizikos faktorius, kurie nėra šio sindromo komponentai (rūkymas, dide-lė bendrojo ir mažo tankio cholesterolio koncentracija ir kai kurie kiti tradiciniai IŠL rizikos faktoriai) [2, 3, 4, 5]. Asmenų, kuriems nustatytas MS, IŠL rizika yra reikšmingai didesnė negu asmenų be MS (neturinčių nei vieno arba turinčių mažiau negu tris komponen-tus). Mūsų duomenimis, tarp vidutinio amžiaus Kau-no gyventojų MS, nustatytas pagal ATP III kriterijus, didino sergamumo nuo IŠL riziką [6] ir mirtingumo nuo IŠL riziką [7].

Gausių epidemiologinių ir klinikinių tyrimų duo-menimis, kiekvienas MS komponentas yra savarankiš-kas IŠL rizikos veiksnys [2, 8, 9, 10]. Daugelyje studi-jų yra nagrinėjama atskirų MS komponentų sąsaja su širdies ir kraujagyslių ligų rizika, ir daugėja įrodymų, kad didėjant MS komponentų skaičiui, didėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika [1, 4, 5]. Individualių MS komponentų įtaka IŠL atsiradimui skiriasi, tačiau di-dėjant MS komponentų skaičiui, IŠL rizika didėja [5]. Tai gali būti paaiškinama tuo, kad kiekvienas iš šių komponentų gali turėti įtakos kito komponento atsi-radimui [4].

Mūsų populiacijoje, ištyrus 1336 vidutinio amžiaus Kauno gyventojus, reikšmingas pirminio sveikatos pa-tikrinimo metu diagnozuotos IŠL ryšys su MS, įver-tintu pagal ATP III kriterijus [2, 3], buvo nustatytas

45–64 metų žmonėms, o jaunesniems žmonėms (35–44 metų) IŠL dar nebuvo susijusi su MS [6]. Todėl šio tyrimo metu nustatėme IŠL ryšį su MS komponentų skaičiumi priklausomai nuo lyties tarp 45–64 metų Kauno gyventojų, palygindami IŠL dažnį tarp žmo-nių, kuriems nustatytas skirtingas MS komponentų skaičius – nuo nulio iki penkių.

TYRiMo KoNTiNgeNTAS iR MeTodAiStraipsnyje pateikiami 45–64 metų amžiaus 934

Kauno gyventojų (408 vyrų ir 526 moterų) tyrimo duomenys. Jų sveikatos patikrinimas buvo atliktas 2001–2002 metais, vadovaujantis PSO programos MONICA protokolu [11]. MS nustatytas remiantis PSO ir NCEP ekspertų atrinktais komponentų krite-rijais [2, 3], kurie pateikiami 1 lentelėje.

Arterinis kraujospūdis matuotas gyvsidabriniu sfi-

gmanometru dešinėje rankoje 2 mm Hg tikslumu du kartus. Analizei taikytas dviejų matavimų vidurkis. Ti-riamųjų juosmens apimtis matuota standartiniu metru 0,5 cm tikslumu. Biocheminiai tyrimai daryti tiriamie-siems, nevalgiusiems bent 12 val. Glikemija nustatyta kapiliariniame kraujyje individualiu matuokliu „Gliu-kotrent“ (nevalgiusiems). Lipidų tyrimui kraujo buvo imama iš venos vakuuminiais mėgintuvėliais. Lipidų koncentracija kraujo serume nustatyta fermentiniais metodais: trigliceridų koncentracija matuota GPO-PAP metodu [12]; DTL-cholesterolio koncentracija matuota CHOD-PAP metodu po labai mažo tankio lipoprotei-nų ir mažo tankio lipoproteinų precipitacijos [13].

IŠL buvo diagnozuota remiantis šiais kriterijais pagal prioritetą: 1) užfiksuotas persirgtas miokardo infarktas ir/arba rasta pokyčių elektrokardiogramo-

1 leNTelė. MeTAboliNio SiNdRoMo KoMpoNeNTų KRi-TeRijAi pAgAl pSo KoNSUlTANTų diAbeTUi iR jo KoM-pliKAcijoMS iR jAv NAcioNAliNėS choleSTeRolio švieTiMo pRogRAMoS SUAUgUSiųjų gYdYMo gAiRėS iii (Ncep ATp iii) eKSpeRTų pATeiKTAS ReKoMeNdA-cijAS [2, 3]centrinis nutukimas juosmens apimtis > 102 cm

vyrams, > 88 cm moterimshiperglikemija ≥ 6,1 mmol/l (≥ 110 mg/dL)padidėjusi trigliceridų koncentracija

≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dL)

maža DTL choleste-rolio konce ntracija

< 1,04 mmol/l (< 40 mg/dL) vyrams, < 1,3 mmol/l (< 50 mg/dL) moterims

padidėjęs kraujospūdis ≥ 130/85 mmHg


moksliniai tyrimai

��

je (EKG), nustatytų pagal 1.1–1.2 Minnesotos ko-dus; 2) įtampos krūtinės angina nustatyta naudojant G. Rose klausimyną; 3) išeminiai pokyčiai EKG, nu-statyti šiais Minnesotos kodais: 1-3; 4-1; 2, 3; 5-1, 2, 3; 6-1, 2; 7-1; 8-3 [14].

Lyginant tiriamųjų grupių statistinį duomenų skir-tumą, reikšmingumas buvo tikrintas naudojant Stju-dento (t) kriterijų. IŠL ryšys su MS komponentais ir jų skaičiumi ir įvertintas šansų (galimybių) santykiu (ŠS). Sudarant pasikliautinąjį intervalą (PI), pasirink-tas 95% pasikliautinumo lygmuo. Duomenys statistiš-kai reikšmingi, kai p < 0,05.

RezUlTATAiTarp ištirtų 45–64 metų Kauno gyventojų pirmi-

nio sveikatos patikrinimo metu IŠL buvo diagnozuota 73 vyrams (17,9%) ir 116 moterų (22,1%): miokardo infarktu buvo persirgę 12 vyrų (2,9%) ir 8 moterys (1,5%); įtampos krūtinės angina diagnozuota 25 vy-rams (6,1%) ir 40 moterų (7,6%); išeminių pokyčių EKG rasta 36 vyrams (8,8%) ir 68 moterims (12,9%). Suskirsčius ištirtus asmenis į dvi amžiaus grupes (45–54 metų 197 vyrai, 260 moterų ir 55–64 metų 211 vyrų, 266 moterys), IŠL dažnis šiose vyrų amžiaus grupėse beveik nesiskyrė (16,2 lyginant su 19,4%), o

moterų grupėse šis skirtumas buvo didesnis (16,2 lygi-nant su 27,9%), nors ir nebuvo reikšmingas. Kadangi atitinkamos lyties abiejose amžiaus grupėse tiriamųjų skaičius praktiškai nesiskyrė, šiame darbe atlikome ty-rimus, sujungę abi vyrų ir moterų amžiaus grupes.

2 lentelėje pateikta asmenų, kuriems buvo diagno-zuota IŠL, ir asmenų, kurie nesirgo šia liga, bendrinė charakteristika sveikatos rodiklių, susijusių su IŠL rizi-ka, atžvilgiu. Vyrų grupėje sergančių IŠL ir nesergančių šia liga amžiaus vidurkis nesiskyrė, o sergančių IŠL mo-terų amžiaus vidurkis buvo didesnis negu nesergančių IŠL moterų. Sergančių IŠL vyrų ir moterų grupėse su MS susijusių rodiklių vidurkiai (sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio, juosmens apimties ir trigliceridų kon-centracijos) buvo reikšmingai didesni negu nesergan-čių šia liga asmenų. Tarp sergančių IŠL vyrų reguliariai rūkančių ir metusių rūkyti asmenų dažnis buvo dides-nis negu tarp nesergančių IŠL vyrų, nors skirtumas nebuvo reikšmingas, o rūkymo įpročiai tarp sergančių IŠL ir nesergančių IŠL moterų praktiškai nesiskyrė. Ir vyrų, ir moterų, kuriems diagnozuota IŠL, bendrojo cholesterolio ir gliukozės koncentracijos vidurkiai buvo didesni, o DTL cholesterolio koncentracijos vidurkis buvo mažesnis negu nesergančių šia liga atitinkamos lyties asmenų, bet skirtumai nebuvo reikšmingi. Tarp

2 leNTelė. MoNicA-4 STUdijoS iMTieS 45–64 MeTų vYRų iR MoTeRų, KURieMS diAgNozUoTA išeMiNė šiRdieS ligA (išl), iR ASMeNų, KURie NeSiRgo šiA ligA, chARAKTeRiSTiKA

charakteristikavyrai moterys

sergantys iŠl (n = 73)

nesergantys iŠl (n = 335)

p sergančios iŠl (n = 116)

nesergančios iŠl (n = 410)

p

amžius, metai (x±SN) 55,2±5,5 54,3±5,6 >0,05 55,5±5,1 53,6±5,6 <0,001reguliariai rūkantys (%) 30 (41,1) 132 (39,4) >0,05 9 (7,8) 33 (8,0) >0,05liovęsi rūkę (%) 22 (30,1) 77 (23,0) >0,05 5 (4,3) 27 (6,6) >0,05bendrasis cholesterolis (mmol/l) (X±SN)

6,27±1,45 6,13±1,22 >0,05 6,52±1,45 6,44±1,36 >0,05

sistolinis kraujospūdis (mm Hg) (X±SN)

153,4±25,6 137,2±21,4 <0,001 144,4±23,9 137,0±22,8 <0,001

diastolinis kraujospūdis (mmHg) (X±SN)

94,8±13,6 87,4±12,4 <0,001 87,8±12,2 84,0±11,7 <0,001

juosmens apimtis (cm) (X±SN)

99,1±13,1 92,3±10,2 <0,001 90,0±12,6 87,1±13,3 <0,05

trigliceridai (mmol/l) (X±SN)

1,89±1,08 1,58±0,89 <0,05 1,78±1,04 1,49±0,87 <0,01

DTL cholesterolis (mmol/l) (X±SN)

1,36±0,36 1,45±0,39 >0,05 1,56±0,36 1,57±0,38 >0,05

gliukozė (nevalgius) (mmol/l) (X±SN)

5,81±1,51 5,56±1,05 >0,05 5,81±2,09 5,61±1,70 >0,05

cukrinis diabetas (%) 19 (26,0) 59 (17,6) >0,05 23 (19,8) 66 (16,1) >0,05X ± SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis


moksliniai tyrimai

��

sergančių IŠL asmenų diagnozuoto cukrinio diabeto dažnis reikšmingai nebuvo didesnis negu tarp neser-gančių IŠL asmenų.

1 pav. pateiktas procentinis dažnis ištirtų vyrų ir moterų su skirtingu MS komponentų skaičiumi (nuo nulio iki penkių). Vyrų ir moterų, neturėjusių nei vie-no MS komponento, buvo mažiau negu penktadalis ištirtų asmenų. Didžiausias dažnis buvo asmenų, tu-rinčių vieną MS komponentą (daugiau negu trečdalis vyrų ir daugiau negu ketvirtadalis moterų), o antroje vietoje pagal dažnį buvo asmenys, turintys du kompo-nentus. Asmenų dažnis, didėjant komponentų skaičiui nuo trijų iki penkių, pastebimai mažėjo.

Vyrų ir moterų grupėse individualių MS kompo-nentų dažnis buvo palygintas tarp tiriamųjų su skir-tingu komponentų skaičiumi (3 lent.). Labiausiai paplitusiu MS komponentu yra padidėjęs arterinis kraujospūdis: tarp vyrų, kuriems buvo nustatyti 3 ar daugiau komponentų, ir tarp moterų, kurioms buvo nustatyti 4 ar daugiau komponentų, vienas iš šių kom-ponentų buvo padidėjęs kraujospūdis. Antruoju pagal dažnį komponentu tarp vyrų buvo padidėjusi trigli-ceridų koncentracija, kuri nustatyta daugiau negu kas trečiam ištirtajam, o tarp moterų – centrinis nutuki-mas, kuris nustatytas beveik pusei ištirtųjų. Trečiuo-ju pagal dažnį komponentu tarp vyrų buvo centrinis nutukimas, nustatytas beveik kas trečiam vyrui, o tarp moterų – padidėjusi trigliceridų koncentracija, nusta-tyta beveik kas trečiai moteriai. Maža DTL cholestero-lio koncentracija (jos kriterijai yra skirtingi vyrams ir moterims) ir hiperglikemija (nevalgius) tarp ištirtųjų asmenų yra mažiausiai paplitę MS sindromo kompo-nentai.

Palyginus IŠL dažnį vyrų ir moterų pogrupiuose su skirtingu MS komponentų skaičiumi (nuo nulio iki penkių), mažiausias IŠL dažnis buvo nustatytas tarp as-menų, kurie neturėjo nei vieno komponento (2 pav.). Didėjant MS komponentų skaičiui, IŠL dažnis didėjo, nors ir nevisiškai tolygiai. Didžiausias IŠL dažnis nu-statytas asmenims, kurie turėjo keturis ar penkis MS komponentus.

Tarp vyrų, kuriems buvo nustatyti du ir daugiau MS komponentų, ir tarp moterų, kurioms buvo nustatytas

Vyrai

vyraimoterys

proc

enta

i

Metabolinio sindromo komponentų skaičius

0 1 2 3 4 50

10

20

30

40

18,1 17,3

36,8

27,4

23,5 23,4

13,0

18,4

7,110,6

1,52,9

1 pav. 45–64 metų vyrų ir moterų pasiskirstymas metabolinio sindromo komponentų skaičiaus atžvilgiu

3 leNTelė. MeTAboliNio SiNdRoMo iNdividUAlių KoMpoNeNTų dAžNiS TARp TiRiAMųjų ASMeNų SU SKiRTiNgU KoMpoNeNTų SKAičiUMi

metabolinio sindromo komponentų skaičius iš viso1 2 3 4 5VyrAiN 150 96 53 29 6 408padidėjęs kraujospūdis 91 (60,7) 83 (86,5) 53 (100) 28 (96,6) 6 (100) 292 (71,6)padidėjusi trigliceridų k-cija 19 (12,7) 57 (59,4) 39 (73,6) 29 (100) 6 (100) 150 (36,8)centrinis nutukimas 31 (20,7 ) 22 (22,9) 33 (62,3) 22 (75,9) 6 (100) 114 (27,9)maža DTL cholesterolio koncentracija

3 (2,0) 12 (12,5) 13 (24,5) 16 (55,2) 6 (100) 50 (12,3)

hiperglikemija 6 (4,0) 18 (18,8) 21 (39,6) 21 (72,4) 6 (100) 72 (17,6)MoTErysN 144 123 97 56 15 526padidėjęs kraujospūdis 100 (69,4) 98 (79,7) 90 (92,8) 55 (98,2) 15 (100) 358 (68,1)padidėjusi trigliceridų k-cija 10 (6,9) 36 (29,3) 58 (59,8) 50 (89,3) 15 (100) 169 (32,1)centrinis nutukimas 25 (17,4) 66 (53,7) 83 (85,6) 53 (94,6) 15 (100) 242 (46,0)maža DTL cholesterolio koncentracija

6 (4,2) 32 (26,0) 34 (35,1) 44 (78,6) 15 (100) 131 (24,9)

hiperglikemija 3 (2,1) 14 (11,4) 26 (26,8) 22 (39,3) 15 (100) 80 (15,2)


moksliniai tyrimai

��

vienas ir daugiau komponentų, IŠL šansai buvo dides-ni negu tarp atitinkamos lyties asmenų, kurie neturėjo nei vieno komponento (4 lent.). Vyrų ir moterų gru-

pėse tarp asmenų, kuriems buvo nustatyti vienas, du ar trys komponentai, IŠL dažnis tarpusavyje reikšmin-gai nesiskyrė. Tarp asmenų, kuriems nustatyti keturi ar penki (4+) MS komponentai, IŠL dažnis vyrų grupėje buvo reikšmingai didesnis negu tarp asmenų, kuriems buvo nustatyti vienas, du ar trys komponentai (šansų santykis – 2,32 (95% PI 1,01–5,23); p = 0,045), mo-terų grupėje šis skirtumas buvo ribinis (šansų santykis

– 1,76 (95% PI 0,98–3,15); p = 0,061).

RezUlTATų ApTARiMASIŠL ir galvos smegenų insultas yra pagrindinės vi-

dutinio amžiaus Lietuvos gyventojų mirties priežastys širdies ir kraujagyslių ligų struktūroje [15, 16, 17]. Šių ligų gydymas, jų rizikos veiksnių kontrolė bei profi-laktika yra vieni svarbiausių strateginių tikslų, kurių įgyvendinimas siejamas su sergamumo ir mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažinimu [2]. Tarptau-tinės Kauno–Rotterdamo programos (KRIS) dalyvių ilgalaikio stebėjimo duomenimis, pagrindiniai rizikos veiksniai, skatinantys širdies ir kraujagyslių ligų atsira-dimą, išlieka padidėjęs arterinis kraujospūdis, nutuki-mas ir rūkymas [18]. Medicinos mokslinėje literatūro-je vis daugiau duomenų, rodančių, jog MS, kuris yra IŠL rizikos veiksnių kompleksas, reikšmingai didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką (IŠL, insulto, periferi-nių arterijų patologijos) [6, 7, 19, 20, 21, 22].

Daugėja duomenų, kad širdies ir kraujagyslių ligų rizikos padidėjimas yra tiesiogiai susijęs su MS kompo-nentų skaičiumi [1, 4, 5]. Beaver Dam studijoje, išty-rus 43–86 metų 4423 žmones, kurie pirminio tyrimo metu nesirgo cukriniu diabetu, nustatyta, kad didėjant MS komponentų skaičiui, širdies ir kraujagyslių ligų rizika didėja: tarp žmonių, kuriems buvo nustatyti ke-turi ar daugiau komponentų, per 5 stebėjimo metus širdies ir kraujagyslių ligų rizika buvo beveik 6 kartus didesnė negu tarp asmenų, kurie neturėjo nei vieno MS komponento (duomenys koreguoti pagal lytį ir amžių) [4]. Japonijoje, ištyrus 35–59 metų 6182 vy-rus, kurie pirminio patikrinimo metu nesirgo širdies ir kraujagyslių ligomis, per 7 stebėjimo metus širdies ir kraujagyslių ligų rizika reikšmingai didėjo, didėjant MS komponentų skaičiui: vyrų grupėje, palyginus su asmenimis, kuriems nenustatytas nei vienas kompo-nentas, asmenims, kurie turėjo vieną komponentą, du komponentus ir tris ar daugiau komponentų, širdies ir kraujagyslių ligų santykinė rizika atitinkamai didė-jo (4,98; 5,86, 9,98; p < 0,001) [5]. Pažymėtina, kad šioje studijoje IŠL rizikos ryšys su MS komponentų skaičiumi, atlikus standartizaciją tiktai pagal amžių, nesiskyrė nuo ryšio, kuris buvo nustatytas, atlikus multifaktorinę standartizaciją pagal alkoholio vartoji-mą, rūkymą ir cukrinį diabetą.

Šiame darbe palyginome pirminio sveikatos patikri-nimo metu diagnozuotos IŠL dažnį tarp 45–64 metų Kauno gyventojų (408 vyrų ir 526 moterų), suskirs-čius tiriamuosius į šešis pogrupius priklausomai nuo MS komponentų skaičiaus (nuo nulio iki penkių). Nei vieno MS komponento neturėjo mažiau negu

vyrai

IŠL

dažn

is (p

roc.

)

metabolinio sindromo komponentų skaičius

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

moterys

0

10

20

30

40

50

6,8

14,721,9 22,6

34,5 33,3

11,0

22,2 22,8 22,7

32,1

40

2 pav. Išeminės širdies ligos (IŠL) dažnis (%) tarp 45–64 metų vyrų ir moterų su skirtingu metabolinio sindromo komponentų skaičiumi

4 leNTelė. išeMiNėS šiRdieS ligoS (išl) šANSAS TARp 45–64 MeTų vYRų iR MoTeRų SU beSiSKiRiANčiU MeTA-boliNio SiNdRoMo (MS) KoMpoNeNTų SKAičiUMi (NUo NUlio iKi peNKių)MS kom-ponentų skaičius

N sergan-čių IŠL dažnis (%)

ŠS (95% PI)* p

VYRAI (N = 408)0 74 6,8 11 150 14,7 2,37 (0,80–7,50) 0,1362 96 21,9 3,86 (1,28–12,4) 0,0133 53 22,6 4,04 (1,20–14,3) 0,0204 29 34,5 7,26 (1,96–28,3) 0,0015 6 33,3 6,90 (0,67–65,9) 0,1434+ 35 34,3 7,20 (2,05–26,6) 0,001MOTERYS (N = 526)0 91 11,0 11 144 22,2 2,31 (1,20–5,36) 0,0442 123 22,8 2,39 (1,03–5,62) 0,0403 97 22,7 2,38 (0,99–5,79) 0,0524 56 32,1 3,84 (1,50–9,97) 0,0045 15 40,0 5,40 (1,35–21,7) 0,0124+ 71 33,8 4,14 (1,70–10,2) 0,001

* – ŠS (95% PI) – šansų santykis (95% pasikliautinasis intervalas).


moksliniai tyrimai

��

penktadalis vyrų ir moterų. Daugiausia buvo asmenų, turinčių vieną MS komponentą, o asmenų skaičius su komponentų skaičiaus didėjimu nuo dviejų iki penkių pastebimai mažėjo. Pagal komponentų dažnį domina-vo padidėjęs arterinis kraujospūdis.

Diagnozuotos IŠL mažiausias dažnis buvo nustatytas tarp asmenų, kurie neturėjo nei vieno MS komponen-to – 6,8% vyrų grupėje ir 11,0% moterų grupėje. Di-dėjant MS komponentų skaičiui nuo vieno iki penkių, IŠL dažnis didėjo nuo 14,7 iki 33,3% vyrų grupėje ir nuo 22,2 iki 40,0% moterų grupėje. Asmenų, kuriems nustatyti keturi ar penki MS komponentai, palyginus su asmenimis, neturėjusiais nei vieno komponento, IŠL šansų santykis buvo 7,2 (95% PI 2,05–26,6) vyrų grupėje ir 4,14 (95% PI 1,70–10,2) moterų grupėje, o palyginus su asmenimis, turėjusiais vieną, du ar tris komponentus, IŠL šansų santykis buvo 2,32 (95% PI 1,01–5,23) vyrų grupėje ir 1,76 (95% PI 0,98–3,15) moterų grupėje.

Gauti rezultatai rodo, kad žmonėms, kuriems nu-statytas bent vienas MS komponentas, ir ypač tiems, kuriems nustatytas padidėjęs arterinis kraujospūdis ir/arba nutukimas, svarbu, kad būtų atlikti ir kitų svei-katos rodiklių, susijusių su MS, tyrimai (trigliceridų, DTL cholesterolio, gliukozės koncentracijos nustaty-mas). Tai suteiktų galimybę įvertinti, kokią IŠL riziką turi tiriamieji, ir jiems taikyti prevencijos priemones, mažinančias MS komponentų skaičių, kurios padėtų sumažinti IŠL riziką.

išvAdoS1. Ištyrus 45–64 metų Kauno gyventojų (408 vyrus

ir 526 moteris) diagnozuotos IŠL sąsają su MS, įvertin-to pagal ATP III kriterijus, komponentų skaičiumi (nuo nulio iki penkių), mažiausias IŠL dažnis buvo nustaty-tas tarp asmenų, neturėjusių nei vieno MS komponento (tarp vyrų – 6,8%, moterų – 11,0%); didėjant MS kom-ponentų skaičiui nuo vieno iki penkių, IŠL dažnis didėjo (tarp vyrų – 14,7, 21,9, 22,6, 34,5, 33,3%, tarp moterų – 22,2, 22,8, 22,7, 32,1, 40,0% atitinkamai).

2. Asmenų, kuriems buvo nustatyti keturi ar pen-ki MS komponentai, palyginus su asmenimis, neturė-jusiais nei vieno komponento, IŠL šansų santykis vyrų grupėje buvo 7,2 (95% PI 2,05–26,6), moterų grupėje 4,14 (95% PI 1,70–10,2), o palyginus su asmenimis, turėjusiais vieną, du ar tris komponentus, IŠL šansų santykis vyrų grupėje buvo 2,32 (95% PI 1,01–5,23), moterų grupėje 1,76 (95% PI 0,98–3,15).


moksliniai tyrimai

��

liTeRATŪRA1. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K,

Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2001; 24 (4): 683-9.

2. European Guidelines on cardiovascular disease preven-tion in clinical practice. Third joint task force of Europe-an and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prevent Rehabil. 2003; 10 (Suppl 1): S1-S78.

3. Third Report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106 (25): 3167-213.

4. Klein BEK, Klein R, Lee KE. Components of the me-tabolic syndrome and risk of cardiovascular disease and di-abetes in Beaver Dam. Diabetes Care. 2002; 25: 1790-4.

5. Nakaniski N, Takatorige T, Fukuda H, Shirai K, Li W, Okamoto M, et al. Components of the metabolic syn-drome as predictors of cardiovascular disease and type 2 diabetes in middle-aged Japanese men. Diabetes Research and Clinical Practice. 2004; 64: 59-70.

6. Černiauskienė LR, Rėklaitienė R, Lukšienė DI, Do-markienė S, Tamošiūnas A, Margevičienė L. Metabolinio sindromo ryšys su išemine širdies liga tarp vidutinio am-žiaus Kauno gyventojų. Medicina. 2005; 41 (5): 435–41.

7. Černiauskienė LR, Domarkienė S, Lukšienė DI, Mar-gevičienė L, Rėklaitienė R, Tamošiūnas A ir kt. Metabolic syndrome and mortality from coronary heart disease in middle-aged men and women. Baltic Endocrinology. 2005; 1 (1): 5-10.

8. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM. Diabetes mellitus, impaired fasting glucose, atherosclerotic risk fac-tors, and prevalence of coronary heart disease. Am J Car-diol. 2000; 86: 897-902.

9. Kreisberg RA. Hypertriglyceridemia and coronary he-art disease. Clin Rev Spring. 2000; 29-32.

10. Young KL, Allen JK, Kelly KM. HDL cholesterol: striving for healthier levels. Clinicial Reviews. 2001; 11 (5): 50-61.

11. World Health Organization MONICA Project. MO-NICA Manual: Monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease. Geneva, Switzerland; Cardiovascular Disease Unit, WHO, 1990.

12. Stein EA, Myers GL. National Cholesterol Educati-on Program. Recommendations for triglycerides measure-ment: executive summary. Clin Chem. 1995; 4: 1421-6.

13. Warnick GR, Albers JJ. HDL cholesterol quantitati-on: Comparison of six precipitation methods and ultracen-trifugation. Report to the high density lipoproteins methodolo-gy. San Francisco, California. 1979; 1661: 53-69.

14. Prineas RJ, Crow RS, Blackburn H. The Minneso-ta Code Manual of Electrocardiographic Findings. London, 1982.

15. Kalėdienė R, Petrauskienė J. Lietuvos gyventojų mir-tingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų pokyčiai pereina-muoju į rinkos ekonomiką laikotarpiu. Medicina. 2001; 37 (12): 1537–43.

16. Radišauskas R, Rastenytė D, Bernotienė G, Sopa-giene D, Jančaitytė L. Kauno gyventojų sergamumas ir mirtingumas nuo pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų 1983–2002 m. Medicina. 2003; 39 (12): 1208-14.

17. Radisauskas R, Bernotiene G, Rastenyte D. Trends in out-of-hospital mortality from ischemic heart disease in Kaunas middle-aged population during 1983-1998. Medi-cina. 2004; 40 (1): 75-80.

18. Tamošiūnas A, Jurėnienė K, Rėklaitienė R, Domar-kienė S, Rastenytė D. Širdies ir kraujagyslių ligų svarbiau-sių rizikos veiksnių reikšmė šioms ligoms atsirasti ir pro-gresuoti. Red.: Domarkienė S. Širdies ir kraujagyslių ligos. Epidemiologija ir profilaktika. Kaunas; 2000, p. 118–56.

19. Gorter PM, Olijhoek JK, Van Der Graaf Y, Algra A, Rabelink TJ, Visseren FL. Prevalence of metabolic syndro-me in patients with coronary heart disease, cerebrovascu-lar disease, peripheral arterial disease or abdominal aortic aneurysm. Atherosclerosis. 2004; 173 (2): 361-7.

20. Kim MH, Kim MK, Choi BY, Shin YJ. Prevalence of the metabolic syndrome and its association with cardio-vascular diseases in Korea. J Korean Med Sci. 2004; 19 (2): 195-201.

21. Baltali M, Gokcel A, Kiziltan HT, Korkmaz ME, Topcu S, Yalcin F et al. Association between the metabo-lic syndrome and newly diagnosed coronary artery disease. Diabetes Nutr Metab. 2003; 16 (3): 169-75.

22. Gimeno Orna JA, Lou Arnal LM, Molinero Hergu-edas E, Boned Julian B, Portilla Cordoba DP. Metabolic syndrome as a cardiovascular risk factor in patients with type 2 diabetes. Rev Esp Cardiol. 2004; 57 (6): 507-13.

Straipsnis gautas 2006 kovo 21, probuotas 2006 balandžio 24Received March 21, 2006, accepted April 24, 2006


moksliniai tyrimai

��

kŪDikiŲ žinDyMo TrukMė liETuVoJE: isToriJA ir DABArTis

BrEAsTFEEDing DurATion: HisTory AnD ACTuAl siTuATion in liTHuAniA

k. ViTkAuskAsPlungės sveikatos centras

Health Centre of Plungė, Lithuania

Kazimieras [email protected]

SUMMARYKeY woRdS: breastfeeding, breastfeeding duration.objecTive. The aim of this study was to find records on the duration of breastfeeding in Lithuania descri-bed in older literature sources and compare them with the findings of the original investigation of breastfee-ding duration in the last three decades.MATeRiAl ANd MeThodS. The data on breastfeeding duration were collected from children’s health record files in the primary health care centers in three stages: (1) 5262 children born in the region of Plungė, Lithu-ania in 1970-89, (2) 8778 children born in 1989-90 in 100 towns and villages in different regions of Lithu-ania (in 33 regions out of 44), and (3) 6426 children born in 2002-03 also in 102 towns and villages (in 44 regions out of 60).ReSUlTS. Before the Second World War 70 percent of six-month old babies and 40 percent of one-year-olds were breastfed, and the average duration of breastfee-ding was 8.5 months. In Soviet period the indices for 6 month breastfeeding duration fell to the deepest level in 1980-84 to 3 percent, one year olds to 0.1 percent, and the average to 2 month. After 1995 a slow upturn was noticed, and in 2002-2003 the average duration of breastfeeding reached 3.7 months, and the percentage of breastfed six-month babies increased to 22.6%.coNclUSioNS. There is steady increase of breastfeeding duration in Lithuania in recent decades. Although the percentage of breastfed six-month old babies still is low in comparison with other countries and the world average. However, the rate of its current increase is one of the highest.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: kūdikių žindymas, žindymo tru-kmė.dARbo TiKSlAS. Literatūros duomenis apie žindymo trukmę praeityje palyginti su pastarųjų trijų dešim-tmečių epidemiologinio tyrimo rezultatais bei įvertinti žindymo paplitimą etniniuose Lietuvos regionuose.Tyrimo MedžiAgA iR MeTodai. Tyrimo medžiaga – įra-šai apie kūdikių maitinimą vaikų vystymosi istorijo-se pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Pagal juos surinkti ir išanalizuoti žindymo trukmės duomenys (atskirai maitinimo vien tik motinos pienu ir iš viso, įskaitant ir mišrų maitinimą ) 3 etapais: 1) 5262 vai-kų, gimusių 1970–1989 m. viename iš Lietuvos rajo-nų (Plungės), 2) 8778 vaikų, gimusių 1989-1990 m. 100 miestų ir kaimų (33 rajonuose iš 44), ir 3) 6426 vaikų, gimusių 2002-2003 metais, 102 miestuose ir kaimuose (44 rajonuose ir savivaldybėse iš 60).RezUlTATAi. Tarpukariu Lietuvoje dauguma vaikų buvo žindomi ilgai: motinos pieno gavo 70% 6 mėnesių am-žiaus kūdikių, metus ir ilgiau krūtimi maitinti 40% vai-kų, o vidutinė žindymo trukmė siekė 8,5 mėn. Sovie-tmečiu žindymas trumpėjo, ypač 1980–1984 metais, kai žindyti tik 3% 6 mėnesių kūdikių, žindomi meti-nukai tapo retenybe, o vidutinė trukmė sumažėjo iki 2 mėn. Vėlesnis lėtas augimas paspartėjo po 1995 metų; 2002–2003 m. vidutinė žindymo trukmė jau siekė 3,7 mėn., iki metų ir ilgiau žindyti beveik 6% vaikų, o 6 mėn. amžiuje žindomų kūdikių padaugėjo iki 22,6%.išvAdoS. Per pastaruosius dešimtmečius kūdikių žindy-mo trukmė stabiliai didėja. Santykinai ilgiausia ji yra Su-valkijoje, o trumpiausia – Žemaitijoje. Nors 6 mėn. am-žiaus žindomų kūdikių procentais Lietuva atsilieka nuo pasaulio vidurkio (vidutiniškai 55%) ir daugelio kitų šalių, tačiau šio rodiklio augimo tempas pastaraisiais me-tais (2,3 kartų nuo 1995 m.) čia yra vienas didžiausių.


moksliniai tyrimai

�0

Žindymas, dar vadinamas natūraliu maitinimu, su-teikia kūdikiui geriausią maistą – motinos pieną, ge-riausiu būdu – žindant motinos krūtį. Jis naudingas ir motinos sveikatai bei psichologiniam ryšiui su vai-ku [1]. Natūralaus maitinimo propagavimas ir motinų konsultavimas turėtų būti viena svarbiausių bendrosios praktikos gydytojų bei pediatrų profilaktinės veiklos sri-čių, o jos rezultatus galima išmatuoti žindymo trukme. Pasaulinė sveikatos organizacija rekomenduoja vien tik iš krūties kūdikius maitinti iki šešių mėnesių, nuo to amžiaus pradėti papildymą tirštu maistu (motinos pie-nui išliekant pagrindiniu iki pirmųjų metų pabaigos), ir žindymą tęsti antrus metus ar ilgiau, pagal vaiko porei-kį [2]. Tai paremta mokslininkų, tyrinėjančių žindymo reikšmę vaiko vystymuisi ir sveikatai, išvadomis ir natū-raliai gyvenančių žmonių genčių bei žmogui biologiškai artimų žinduolių elgesio stebėjimais [3]. Daugumoje necivilizuotų bendruomenių iki šiol vaikai žindomi 2–3 metus, panašiai kaip ir senosiose – Babilono, Bi-zantijos, Egipto – kultūrose [4, 5], nors yra genčių, kur žindoma gerokai trumpiau arba ilgiau [3, 5].

Darbo tikslas: pastarųjų trijų dešimtmečių epide-miologinius žindymo trukmės Lietuvoje tyrimo rezul-tatus palyginti su literatūroje surastais ankstesniųjų metų duomenimis ir įvertinti pokyčius, juos sugreti-nus su analogiškais duomenimis iš kitų pasaulio šalių, bei tarpusavyje palyginti kūdikių žindymo paplitimą įvairiuose etniniuose regionuose.

pRAeiTieS liTeRATŪRoS dUoMeNų ANAlizė

Iki XIX a. pabaigos dauguma kūdikių buvo žindomi ilgai [5]. Pavyzdžiui, kaimyninėje Rusijoje 74% motinų krūtimi maitino ilgiau kaip metus [6]. Nepavyko rasti tų laikų statistikos apie mūsų šalį, tačiau liudininkai by-loja, jog ir čia: „Kūdikius maitindavo krūtimi gana ilgai, iki metų ir daugiau“ [7], „o kitą ir net 2–3 metus. <...> Tokią moterį, kuri nežindytų vaiko, <...> buvo gana sunku rasti, ne-bent 1–2 visame valsčiuje“ [8].

Tarpukario dvidešimtmečiu jau buvo atlikta ir statisti-

nių žindymo trukmės tyrimų. „Medicinoje“ dr. V. Tumėnienės 1923 m. rašyta, jog „pas mus kaip tik nežindančių yra palyginti mažiau negu kitose šalyse“ [9], o dr. B. Kaporas šį teiginį patvir-tino 1926–1930 metų Kauno Vilijampolės kūdikių ir motinų sveikatos centro duomenis apie

1170 vaikų žindymo trukmę, palygindamas su analogiško tyrimo, atlikto Austrijos sostinėje Vienoje, rezultatais [10]. Vidutinė žindymo trukmė Kaune buvo 8,5 mėn., o ir vi-dutinė maitinimo vien motinos pienu trukmė – 4,4 mėn. Nors, pavyzdžiui, 4 mėnesių amžiaus dar žindomų kūdi-kių dalis abiejuose miestuose beveik nesiskyrė (77% Vie-noje ir 76% Kaune), tačiau vyresnio amžiaus dar žindomų kūdikių Vienoje sparčiai mažėjo (6 mėn. – 55%, 9 mėn. – 12%, 12 mėn. – 3%), o Kaune tokių išliko žymiai dau-giau: atitinkamai 70%, 59% ir 41%.

Daktarė A. Birutavičienė 1937 m. džiaugėsi, jog „Mūsų kaimas dar laikosi natūralaus maitinimo tradicijų: žindo kūdikius 82,4%, dirbtinai maitina – 17,6%. Dau-guma žindo iki 6 mėnesių, trečdalis iki 9 mėn. ir apie 13% iki metų su viršum, dažnai iki 1½ metų“ [11]. D. Kly-baitė buvo suskaičiavusi, kad 1934–1937 m. Biržų aps-krityje „iš 500 motinų tik 51 kūdikio nemaitino krūtimi. Tuo būdu 89,9 procentai kūdikių maitinami krūtimi <...> būdami 3 mėnesių dar žindė 69,6%, 6 mėnesių – 50,4%, o 9 mėnesius ir ilgiau – 31,4 procentai kūdikių” [7].

Dr. E. Miknevičienė 1958 metais „Sveikatos ap-saugos“ žurnale [12] pateikė duomenų apie 235 kūdi-kių maitinimą jos pediatrinėje apylinkėje Kaune (beje, irgi Vilijampolėje) 1946 ir 1954–1956 m. Per dešim-tmetį labiausiai sumažėjo ilgiau kaip metus žindomų kūdikių (nuo 9 iki 2,5%), vidutinė žindymo trukmė sutrumpėjo nuo 8,3 iki 7 mėn., tačiau dar žindyti 53,7% 6 mėnesių amžiaus kūdikių, o maitinimas vien motinos pienu vidutiniškai truko 3,8 mėnesių.

Plačiausios apimties epidemiologinius duomenis – apie 5796 kūdikių iš 30 rajonų žindymo trukmę, su-rinktus apklausus anketomis 2922 moteris – „Sveika-tos apsaugoje“ 1966 m. pristatė LTSR SAM vyriausiasis akušeris-ginekologas J. Neniškis [13] Remiantis detaliais tyrimo duomenimis apskaičiuota vidutinė žindymo tru-

vietovėbendras

tiriamųjųskaičius

visi, įskaitant ir maitinamus mišriai

vaikų amžius mėnesiais vidutinėtrukmė

mėnesiais1 4 6 ≥8

žindomi kūdikiai procentaisAukštaitija 1806 96,3 62,7 48 30,5 5,6Dzūkija 975 96,9 67,8 55,2 45,4 6,1Suvalkija 919 96 54,1 37,5 23 5,1Žemaitija 1428 95,3 49,3 32,4 19,8 4,4dideli miestai 668 95,9 59,8 45,6 27,6 6,1Vilnius 128 96,9 74,2 64,8 48,4 6,5Kaunas 191 95,8 52,4 38,8 23,6 5,0Klaipėda 182 94,5 52,3 33,5 14,3 4,7Šiauliai 167 96,4 59,9 45 24 5,0liETuVA 5796 96,1 58,7 43,8 29,3 5,3

1 leNTelė. KŪdiKių žiNdYMo TRUKMė lieTUvoje 1960–1965 MeTAi


moksliniai tyrimai

�1

kmė; respublikos mastu ji buvo 5,3 mėn. Čia pateiktoje 1 lentelėje minėto tyrimo rezultatai sugrupuoti ir apiben-drinti pagal etninį Lietuvos teritorijos suskirstymą, dar vieną atskirą grupę paskiriant 4 didiesiems miestams.

TYRiMo MeTodAS iR RezUlTATAi

Duomenys apie kiekvieno vaiko žindymo trukmę – 1) maitinimo vien tik motinos pienu ir 2) visą, įskaitant ir mišrų maitinimą, – surinkti pirminės sveikatos prie-žiūros įstaigose, peržiūrint gydytojų ir slaugytojų įrašus

vaikų vystymosi istorijose. Apibendrinant rezultatai su-grupuoti pagal etninį Lietuvos suskirstymą į Aukštaitiją, Dzūkiją, Suvalkiją ir Žemaitiją (pagal Lietuvos tarmių žemėlapį) atskirai skaičiuojant miestų (jų kategorijai są-lyginai priskirti turintys 3000 ir daugiau gyventojų) ir kaimų (turinčių mažiau negu 3000 žmonių) gyvento-jus. Dar viena atskira grupė paskirta didiesiems mies-

tams: Vilniui, Kaunui, Klaipėdai, Šiauliams ir Panevė-žiui. Vidutinė žindymo trukmė apskaičiuota, visų vaikų žindymo trukmių sumą padalijus iš vaikų skaičiaus.

1 tyrimo etapas. Kūdikių žindymo trukmė viename Lietuvos rajonų 1970–1989 metais. Tyrimas atliktas 1985–1990 metais. Duomenys apie žindymo trukmę surinkti iš 5362 vaikų, gimusių 1970–1989 metais, vystymosi istorijų Plungės rajono centrinėje poliklini-koje. Rezultatai – 2 lentelėje.

2 tyrimo etapas. Kūdikių žindymo trukmė Lietuvoje

1989–1990 metais. Tyrimas atliktas 1991–1992 me-tais. Duomenys surinkti iš 8778 vaikų vystymosi is-torijų 100 vietovių – 38 miestų ir 62 kaimų (33 rajo-nuose iš 44) – pirminės sveikatos priežiūros įstaigose: poliklinikose, ambulatorijose ir medicinos punktuose. Rezultatai – 3 lentelėje.

3 tyrimo etapas. Kūdikių žindymo trukmė Lietuvoje

vaikųgimimometai

bendrastiriamų-

jųskaičius

maitinami vien tik motinos pienu visi, įskaitant ir maitinamus mišriaivaikų amžius mėnesiais vidutinė

trukmėmėnesiais

vaikų amžius mėnesiais vidutinė1 4 6 1 4 6 9 ≥ 12 trukmė

% % mėnesiais1970–74 546 66,7 9,7 0,5 1,59 87,7 20,5 5,2 0,6 0,4 2,61975–79 1341 66,4 6 0,4 1,44 86 13,9 3,6 0,4 0,2 2,211980-84 1493 59,7 6,3 0,4 1,36 81,2 10,8 3,3 0,6 0,1 1,981985-89 1987 69,9 13,6 2,6 1,87 86 23,7 8,7 2,1 0,8 2,77

2 leNTelė. KŪdiKių žiNdYMo TRUKMė vieNAMe lieTUvoS RAjoNų (plUNgėS) 1970–1989 MeTAiS

vietovė

bendrastiriamų-

jųskaičius

maitinami vien motinos pienu visi, įskaitant ir maitinamus mišriaivaikų amžius mėnesiais vidutinė

trukmėmėnesiais

vaikų amžius mėnesiais vidutinėtrukmė

mėnesiais1 4 6 1 4 6 9 ≥ 12

% %Aukštaitija 2662 58,7 12,3 0,6 1,64 75,2 19,8 6,6 1,2 0,1 2,29Dzūkija 1217 61,9 13,3 0,6 1,7 73,6 18,8 6,5 2,2 0,9 2,32Suvalkija 1598 62,4 12,8 0,3 1,7 77,4 20,9 5,7 1,3 0,3 2,4Žemaitija 2420 62,9 8,4 0,3 1,53 80,5 14,8 4,3 0,7 0,1 2,23dideli miestai*

874 63,4 11,5 0,4 1,7 79,6 21,2 5,8 0,5 0,2 2,45

Kaunas 354 68,4 16,4 0 1,92 84 27,3 8,3 1,2 0,6 2,75Panevėžys 261 55,9 9,6 0,8 1,55 73,5 16,6 4,8 0 0 2,23Šiauliai 259 66 8,5 0,4 1,64 81,2 19,6 4,3 0,4 0 2,36liETuVA 8778 61,8 11,8 0,5 1,65 77 18,8 5,7 1,1 0,3 2,33miestuose 5434 60,7 10,8 0,3 1,62 76,8 18,6 5,2 1,1 0,2 2,33kaimuose 3344 62,9 12,8 0,7 1,69 77,2 19,1 6,4 1,3 0,5 2,32

* Vilniuje ir Klaipėdoje duomenys tyrimui nesurinkti, nes vaikų vystymosi istorijos buvo išdalytos tėvams

3 leNTelė. KŪdiKių žiNdYMo TRUKMė lieTUvoje 1989–1990 MeTAiS


moksliniai tyrimai

�2

2002–2003 metais. Tyrimas atliktas 2004–2005 me-tais. Duomenys surinkti iš 6426 vaikų vystymosi is-torijų 102 vietovių – 36 miestų ir 66 kaimų (44 ra-jonuose ir savivaldybėse iš 60) – pirminės sveikatos priežiūros įstaigose: poliklinikose, ambulatorijose ir medicinos punktuose. Rezultatai – 4 lentelėje.

RezUlTATų ApTARiMAS

Literatūros šaltiniai [7, 8] liudija, jog XIX a. pabai-goje ir XX a. pradžioje maitinimas iš krūties iki metų ir ilgiau Lietuvoje buvo įprastas reiškinys. Iš tarpuka-rio statistinių tyrimų išsamiausia dr. B. Kaporo atlikta 1926–1930 metų Kauno Vilijampolės kūdikių ir mo-tinų sveikatos centro duomenų studija [10]. Dar žin-dyti dauguma devynių mėnesių amžiaus kūdikių, ta-čiau jau tada beveik trečdalis 6 mėnesių kūdikių buvo maitinami tik dirbtinai, o vien tik motinos pienu iki tokio amžiaus maitinti 37% vaikų. Dr. A. Birutavičie-nės [11] ir D. Klybaitės [7] atliktų tyrimų duomeni-mis, provincijoje būta santykinai mažiau negu sostinė-je ilgai žindomų kūdikių: 50% žindyti 6 mėnesius, o iki metų ir ilgiau – 13% vaikų. Dr. E. Miknevičienės 1946 ir 1954–1956 metais atlikti tyrimai [12] rodo, nors ir nespartų, kūdikių žindymo trukmės (ir visos, ir maitinimo vien motinos pienu) mažėjimą ir Kaune. Dr. J. Neniškio straipsnio [13] duomenys iš daugelio rajonų ir miestų įdomūs dar ir tuo, jog atspindi kū-

dikių žindymą įvairiuose etniniuose Lietuvos regio-nuose. 1960–1965 m. santykinai daugiausia ilgai žin-dančių motinų būta Dzūkijoje ir Aukštaitijoje, o tarp miestų – Vilniuje: 6 mėnesius ir ilgiau žindyti 64,8% kūdikių, tuo tarpu kituose didžiuosiuose miestuose jų dalis nesiekė respublikos vidurkio – 43,8%.

Šio tyrimo rezultatai parodo didžiausią žindymo ro-diklių nuosmukį buvus 1980–1984 metais (2 lent.). Net

ir 4 mėnesius žindytų beliko 10%, o šešių mėnesių am-žiuje dar žindomų kūdikių nuo 70% (1926–1930 m.) sumažėjo iki 3%. Tuo metu vien motinos pienu kūdi-kius maitinti buvo rekomenduojama ne šešis, o keturis mėnesius [14], tačiau ir šį kriterijų atitiko tik 6% vaikų. 2 pav. palyginti šio tyrimo ir įvairių literatūros šaltinių (1926 m. [10], 1946 ir 1956 m. [12], 1966 m. [13]) duomenys: per kelis sovietinius dešimtmečius 4 kartus sutrumpėjo vidutinė maitinimo krūtimi trukmė.

Literatūroje nepavyko rasti visos šalies kūdikių mai-tinimo 1980 m. statistikos, tačiau, jei tikėtina, jog dalis

vietovėbendras

tiriamųjųskaičius

maitinami vien motinos pienu visi, įskaitant ir maitinamus mišriaivaikų amžius mėnesiais vidutinė vaikų amžius mėnesiais vidutinė

1 4 6 trukmė 1 4 6 9 ≥ 12 trukmė% mėnesiais % mėnesiais

Aukštaitija 1295 65,2 24,5 6,4 2,16 79,4 32,3 20,7 9,5 5,6 3,54Dzūkija 879 66,5 29,3 9,2 2,41 79,8 36,6 24 10,4 6,0 3,72Suvalkija 704 73,9 32,7 11,1 2,53 85,7 43,8 32,8 15,9 7,3 4,38Žemaitija 2474 65,1 18,4 5,4 1,9 79,6 28,9 16,8 8,6 4,7 3,29dideli miestai

1074 71 35,4 8,9 2,52 84 45,9 31,3 16,1 6,4 4,4

Vilnius 392 73 37,3 14 2,67 86,5 50,3 33,7 17,9 7,6 4,75Kaunas 256 76,2 43,8 16 2,87 88,4 55,2 34,1 17,3 6,3 4,92Klaipėda 152 64,5 27,6 5,9 2,24 78,9 38,1 26,3 14,5 7,2 3,74Šiauliai 136 67,6 35,2 4,4 2,36 80,9 42,0 31,7 19,2 6,6 4,48Panevėžys 138 73,9 33,3 4,3 2,45 85,5 44,2 30,4 11,5 4,3 4,13liETuVA 6426 67,9 26,8 8,1 2,29 81,3 36,2 24,4 11,8 6 3,79miestuose 4239 68,5 30,5 8,6 2,35 82,6 38,9 25,5 11,1 5,1 3,87kaimuose 2187 67,4 23,1 7,5 2,22 80 33,4 23,1 12,2 6,8 3,71

4 leNTelė. KŪdiKių žiNdYMo TRUKMė lieTUvoje 2002–2003 MeTAiS

1 pav.


moksliniai tyrimai

��

– vienas rajonas (šiame tyrime – Plungė) bent apytiks-liai atspindi visumą, tai duomenys, surinkti į 2 pav. (1995 m. duomenys iš Respublikinio mitybos centro [15]) diagramą, liudija vėlesnį žindymo tradicijų atgi-mimą Lietuvoje. Iš pradžių jis vyko lėtai: iki 1990 m. 6 mėn. žindomų kūdikių padaugėjo vos 3%, o viduti-nė žindymo trukmė pailgėjo 0,3 mėn. Labiau paspar-tėjo po 1995 metų. 2002–2003 m. jau žindyti 23% 6 mėnesių amžiaus kūdikių ir beveik 6% metinukų, o vidutinė žindymo trukmė artėja prie 4 mėn. (1 pav.).

Deja, tik 8% kūdikių maitinami vien motinos pienu pakankamai ilgai – šešis mėnesius (4 lent.), tačiau tai 16 kartų daugiau negu buvo 1989–1990 m. (3 lent.).

Sugretinus literatūros duomenis apie kūdikių mai-tinimą 1960–1965 m. [13] su šio tyrimo antrojo (1989–1990 m.) ir trečiojo (2002–2003 m.) etapų re-zultatais galima matyti, kaip kito žindymo trukmės ro-dikliai etniniuose Lietuvos regionuose ir didžiuosiuose miestuose (3 pav.). Pradžioje pirmavusias dzūkes ir

aukštaites dabar kūdikių žindymo vidutine trukme pralenkė suvalkietės, o Žemaitijoje visais šiais laikotar-piais žindyta trumpiausiai. Dėsningai, ar tik dėka suta-pimo, didieji miestai pagal kūdikių žindymo vidutinę trukmę rikiavosi ta pačia tvarka, kaip ir juos supantys regionai: Vilnius – kaip Dzūkija, Kaunas – kaip Suval-kija, Šiauliai ir Panevėžys – kaip Aukštaitija, o Klaipė-da – kaip Žemaitija. Vidutinė žindymo trukmė Lietu-

vos miestuose ir kaimuose 1989–1990 metais beveik nesiskyrė (3 lent.), o 2002–2003 metais jau atsiradusi 0,16 mėn. miestų vaikų žindymo trukmės persvara (4 lent.). Vidutinė maitinimo vien tik motinos pie-nu trukmė atitinkamai iš 1989–1990 m. buvusios 0,07 mėn. persvaros kaimuose, pasikeitė į 0,13 mėn. trukmės persvarą miestuose 2002–2003 metais.

Deja, apibendrinant tenka pripažinti, jog mūsų šalyje abu šie rodikliai – vidutinė žindymo trukmė (3,8 mėn.) ir vidutinė maitinimo vien motinos pienu trukmė (2,3 mėn.) – toli gražu nesiekia Pasaulinės sveikatos organizacijos reko-menduojamų atitinkamai vienų metų ir šešių mėnesių [2]. Tačiau, nors, palyginus žindomų šešių mėnesių amžiaus kūdikių procentus įvairiose šalyse 1995 ir 2002–2003 me-tais (šaltiniai literatūros sąraše: Indonezija, Nigerija, Indija, Brazilija, Turkija, pasaulio vidurkis [16, 17], Švedija [18], Australija [19, 20], Liuksemburgas [21, 22], JAV [23, 24], Škotija [25, 22], Lietuva 1995 metais [15]). Lietuvą vis dar matome pasaulio rikiuotės gale (4 pav.), vis dėlto šio rodi-klio augimo tempu – 2,3 kartų – esame tarp greičiausių.

išvAdoS

1. Didžiausia vidutinė žindymo trukmė (iki 8,5 mėn.) Lietuvoje buvo tarpukariu. Paskui ji pamažu trumpėjo iki žemiausio lygio (2 mėn.) 1980–1984 metais, vėliau vėl didėjo ir 2002–2003 m. pasiekė 3,8 mėn.

2. Vidutinė maitinimo vien motinos pienu tru-kmė kito panašiai: ilgiausia buvo tarpukaryje (iki 4,4 mėn.), trumpiausia – 1980–1984 m. (2 mėn.) ir 2002–2003 m. ji vėl pailgėjusi iki 2,3 mėn.

3. Tarp etninių regionų ilgiausia vidutinė žindy-mo trukmė dabar yra Suvalkijoje (4,4 mėn.), trumpiausia – Žemaitijoje, o tarp didžiųjų mies-tų – atitinkamai ilgiausia Kaune (4,9 mėn.) ir trumpiausia Klaipėdoje (3,7 mėn.)

4. Dar žindomų šešių mėnesių kūdikių procentais 1995 m. (10%) ir 2002–2003 m. (23%) Lietu-va atsilieka nuo daugelio kitų šalių, tačiau šio rodiklio augimas čia yra palyginti greitas.

2 pav.

3 pav.

4 pav.


moksliniai tyrimai

��

liTeRATŪRA1. Kūdikių ir mažų vaikų maitinimas. Metodiniai nu-

rodymai pediatrams, bendrosios praktikos gydytojams ir slaugos darbuotojams, medicinos studentams. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Vilnius; 2001.

2. Complementary feeding of young children in deve-loping countries: a review of current scientific knowledge. World Health Organization, Geneva; 1998 (document WHO/NUT/98.1), p. 167.

3. Dettwyler KA. A time to wean: the hominid blueprint for the natural age of weaning in modern human popula-tions. In: Stuart-Macadam P, Dettwyler KA, ed. Breastfee-ding: biocultural perspectives. New York: Aldine de Gruy-ter; 1995, p. 39-69.

4. Stuart-Macadam A. Breastfeeding in prehistory. In: Stuart-Macadam P, Dettwyler KA, ed. Breastfeeding: bio-cultural perspectives. New York: Aldine de Gruyter; 1995, p. 75-95.

5. Fildes V. The culture and biology of breastfeeding: an historical review of Western Europe. In: Stuart-Macadam P, Dettwyler KA, ed. Breastfeeding: biocultural perspectives. New York: Aldine de Gruyter; 1995, p. 101-121.

6. Maslov MS. Osnovy učenija o rebionke, t. 1. Prakti-českaja medicina. Leningrad, 1928, p.175.

7. Klybaitė D. Kūdikių auginimas Biržų apskrityje. Pieno lašo draugijos leidinys. Kaunas; 1938.

8. Kriauza A. Vaikai ir jų auginimas Kupiškio apylinkėje. Gimtasai kraštas. Šiauliai; 1943, p. 24.

9. Tumėnienė V. Kova su vaikų mirtingumu. Medicina, 1923; 1: 47.

10. Kaporas B. Žindymo dažnumas Vilijampolės kūdikių ir motinų sveikatos centro duomenimis. Medicina, 1933; 8: 458.

11. Birutavičienė A.Kaimo vaikų sveikatos sąlygos. Savi-valdybė, 1937; 7: 206-08.

12. Miknevičienė E. Natūralus kūdikių maitinimas Kau-no II ligoninės IX apylinkės duomenimis. Sveikatos apsau-ga, 1958; 10: 52–55.

13. Neniškis J. Apie kūdikių žindymo trukmę mūsų res-publikoje. Sveikatos apsauga, 1966; 9: 7–9.

14. Kūdikių maitinimas (metodinės rekomendacijos). LTSR Sveikatos apsaugos ministerija. Vilnius; 1980.

15. Kadziauskienė K, Vingras A, Bartkevičiūtė R, Šatkutė R. Natūralus ir dirbtinis kūdikių maitinimas Lietuvoje. Ak-tualūs kūdikių ir vaikų mitybos klausimai. Respublikinės konferencijos darbai. Vilnius, 1997. p. 29-38.

16. The State of the World’s Children. UNICEF, New York; 1997.

17. The State of the World’s Children. UNICEF, New York; 2004.

18. Breastfeeding, children born 2000. The National Bo-ard of Health and Welfare, Official Statistics of Sweden (Am-ning av barn födda 2000, Hälsa och sjukdomar 2002; 7).

19. National Health Survey 1995. Australian Social Trends 1997. The Australian Bureau of Statistics; 1997.

20. Breastfeeding in Australia. Australian Bureau of Sta-tistics. An Agency of Australian Government. Electronic delivery, 17/09/2003.

21. Fleisher Michaelsen K, Weaver L, Branca F, Robert-son A. Feeding and nutrition of infants and young chil-dren. WHO, Copenhagen; 2000.

22. Breastfeeding Statistics. LLLI Center for Breastfee-ding Information, September 15, 2003. Available from: http://www.lalecheleague.org/cbi/bfstats03.html

23. Ryan AS. The Resurgence of Breastfeeding in the United States. Pediatrics, 1997; 99: 12.

24. Ryan AS, Wenjun Z, Acosta A. Breastfeeding Con-tinues to Increase Into the New Millennium. Pediatrics, 2002; 110: 1103-1109.

25. Warren J. Breastfeeding in Scotland – where are we now. Scottish Office Health Bulletin. 1998; 56.

Straipsnis gautas 2006 kovo 20, aprobuotas 2006 balandžio 10

Received March 20, 2006, accepted April 10, 2006


moksliniai tyrimai

��

krAuJAViMAs po TonZilEkToMiJos. rETrospEkTyVinė 601 pACiEnTo sTuDiJA

posT-TonsillECToMy HEMorrHAgE. rETrospECTyVE AnAlysis oF 601 CAsEs

g. MAnikiEnė¹, r. pliAukŠTA², r. kAŠinskAs1, 2, M. pETrulionis1, 2

Vilniaus universiteto Ausų, nosies, gerklės ir akių ligų klinika¹, Vilniaus universiteto Santariškių klinikų ligoninės Ausų, nosies ir gerklės ligų centras²

Vilnius University Clinic of Ear, Nose, Throat and Eye Diseases¹, Vilnius University Hospital “Santariškių Klinikos” Ear, Nose and Throat diseases Center)

Raimondas Pliaukšta, [email protected]

SUMMARYKeYwoRdS: Tonsillectomy, incidence of post-tonsillec-tomy hemorrhage.objecTiveS. To evaluate the incidence of post-tonsil-lectomy hemorrhage and associated risk factors in Vil-nius University Hospital „Santariškių Klinikos“ Ear, Nose and Throat Diseases Center retrospectively. To compare these findings with results from various lit-erature sources. MATeRiAlS ANd MeThodS. 601 patients who under-went tonsillectomy were enrolled in this study. All the post-tonsillectomy haemorrhage episodes which re-quired medical or instrumental interventions to stop the bleeding were registered. Total post-tonsillectomy incidence was evaluated and statistical data analysis was performed. The association between this complication and patient age, sex and other factors was determined.ReSUlTS. Postoperative hemorrhage occurred in 4.8% of our patients from 4 to 65 years of age, average age 29.4 years. Hemorrhage incidence was 1.6% in chil-dren group (1 to 17 years) and 6.7% in adult group (18 to 59 years), (p < 0.05). The ratio of post-tonsillec-tomy bleeding in males and females was 1.9:1. Hem-orrhage rate was 2.1% in 47 patients who had surgery for peritonsillar abscess.coNclUSioNS. The incidence of post-tonsillectomy bleeding in Vilnius University Hospital “Santariškių Klinikos“ Ear, Nose and Throat Diseases Center was 4.8% in this sample. Post-tonsillectomy hemorrhage were rarer in children as compared to adults and the in-cidence was significantly higher in males than females. It was observed that post-tonsillectomy hemorrhage was rare in patients who were operated on peritonsillar abscess in comparison to other tonsillectomies. Post-tonsillectomy hemorrhage is frequent and occasionally lethal complication of tonsillectomy.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: tonzilektomija, kraujavimo po tonzilektomijos dažnis.dARbo TiKSlAS. Siekta retrospektyviai nustatyti krau-javimų po tonzilektomijos dažnį ir su juo susijusius rizikos veiksnius VUL Santariškių klinikos Ausų, no-sies ir gerklės ligų centre ir gautus duomenis palygin-ti su rezultatais įvairiuose literatūros šaltiniuose.Tyrimo medžiaga ir metodai. Studijos populiaciją su-darė 601 pacientas, kuriam buvo daryta tonzilektomija. Registruoti visi kraujavimo po tonzilektomijos epizodai, kurių stabdymui buvo naudojamos medikamentinės ar instrumentinės priemonės. Apskaičiuotas bendras kraujavimo po tonzilektomijos dažnis, atlikta statistinė gautų duomenų analizė. Nustatytas šios komplikacijos ryšys su pacientų amžiumi, lytimi bei kitais veiksniais.RezUlTATAi. Studijos populiaciją sudarė 601 paci-entas (nuo 4 iki 65 metų amžiaus, vidurkis – 29,4 metų). Apskaičiuotas bendras kraujavimų po tonzi-lektomijos dažnis – 4,8%. Vaikų grupėje (nuo 1 iki 17 metų) pooperacinis kraujavimas pasireiškė 1,6%, o suaugusiųjų grupėje (nuo 18 iki 59 metų) buvo žymiai dažnesnis – 6,7% ligonių (p < 0,05). Vyrų ir moterų kraujavimų po tonzilektomijos dažnio ben-dras santykis buvo 1,9 : 1. Iš 47 darytų abscestonzi-lektomijų kraujavimas pooperaciniu periodu stabdy-tas 1 pacientui, kraujavimo dažnis – 2,1%.išvAdoS. Šios studijos duomenimis kraujavimų po ton-zilektomijų dažnis VU Santariškių klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų centre – 4,8%. Vaikams potonzilekto-miniai kraujavimai yra daug retesnė komplikacija nei suaugusiesiems, o vyrams pasireiškia žymiai dažniau nei moterims. Išnagrinėjus atvejus, kai operacija buvo daryta dėl paratonzilinio absceso, nustatyta, kad krau-javimai buvo retesni. Kraujavimas po tonzilektomijos dažna, labai retai letalią išeitį turinti komplikacija.


moksliniai tyrimai

��

ĮvAdAS

Tonzilektomija – dažniausiai atliekama chirurginė operacija ausų, nosies ir gerklės ligų praktikoje. Vil-niaus universiteto Santariškių klinikų ligoninės Ausų, nosies ir gerklės (VULSK ANG) ligų centre atliekama daugiau nei 600 tonzilektomijų per metus. Kraujavi-mas po tonzilektomijos (KPT) yra dažniausia, sudė-tingiausia, kartais gyvybei pavojinga ar net mirtina tonzilektomijos komplikacija. Skiriami ankstyvieji (pirminiai) kraujavimai po tonzilektomijos, pasireiš-kiantys anksčiau nei 24 val. po operacijos ir vėlyvieji (antriniai), pasireiškiantys vėliau nei 24 val. po ope-racijos.

Įvairių studijų ir literatūros šaltinių duomenimis, bendras KPT dažnis varijuoja nuo mažiau nei 1% iki 10%. Šį komplikacijos dažnio skirtumą lemia dvi pa-grindinės priežastys – KPT apibrėžimo kontroversija ir vaikų skaičius studijose.

Daug metų tęsiasi diskusija dėl apibrėžimo, kas yra reikšmingas kraujavimas po tonzilektomijos. Nesant standartinio KPT apibrėžimo, kiekvienas autorius jį įvardija skirtingai. Po tonzilektomijos dažnai pasitaiko nežymus kraujo prasisunkimas iš operuotų tonzilių nišų. Tai ir yra nereikšmingas kraujavimas po tonzilektomi-jos. Žymiai svarbiau yra atkreipti dėmesį į intensyves-nius, reikšmingus kraujavimus, nes jie yra nagrinėjami kitų autorių studijose. Pateikiame įvairių autorių api-brėžimus, apibūdinančius kraujavimą po tonzilektomi-jos: A. S. Evans, A. M. Khan [1]: „Tai kraujavimas, kai ligonis iš burnos aktyviai spjaudo grynu krauju ilgiau nei 1 min.“; D. Carmody [2]: „Tai kraujavimas, kurio stabdymui reikia imtis aktyvių priemonių, jei ligoniui buvo perpilta kraujo ar pacientas pakartotinai hospi-talizuojamas daugiau nei po 48 val.“; J. P. Windfuhr, Y. S. Chen [3, 4]: „Tai toks kraujavimas iš tonzilių nišų, kurį stabdyti reikia operacinėje su bendra narkoze“; R. Bailey [5]: „Tai kraujavimas, kurį ligoniui išvykus iš operacinės, reikia stabdyti bet kokiomis medicininėmis priemonėmis; M. Kuo [6]: „Kai ligonis per 24 val. at-kosi ar išspjauna daugiau nei stiklinę kraujo“; A. Tewary [7]: „Kai ligonis išspjauna daugiau nei šaukštelį šviežio kraujo ar išvemia senu krauju“.

Šioje studijoje naudotas KPT apibrėžimas: tai yra kraujavimas, kuriam stabdyti naudojamos bet kokios medikamentinės ar instrumentinės priemonės.

Darbo tikslas – nustatyti kraujavimų po tonzilekto-mijos dažnį ir su tuo susijusius rizikos veiksnius.

pAcieNTAi iR MeTodAi

Studijos populiaciją sudarė 601 pacientas, ku-riam buvo daryta tonzilektomija ar adenotonzilek-

tomija VULSK ANG ligų centre nuo 2004 01 01 iki 2005 01 01. Indikacijos operacijai buvo lėtinis tonzilitas, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija dėl adenotonzilinės hiperplazijos, paratonzilinis pūli-nys. Registruoti visu KPT epizodai, kurių stabdymui buvo naudojamos medikamentinės ar instrumentinės priemonės ir kurie gydytojų buvo dokumentuoti li-gos istorijose ar ambulatorinėse kortelėse. Operacijos dieną nedidelis kiekis kraujo, išsiskiriantis su seilėmis, nebuvo laikomas reikšmingu kraujavimu. Pacien-tai buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: vaikai (iki 18 metų), suaugusieji (18–65 metų) ir pagyvenusio (virš 65 metų) amžiaus žmonės. Atskirai buvo nagri-nėti ir operuotų pacientų su paratonziliniais pūliniais atvejai. Operacijos technika taikyta vienoda: buku būdu išdalintos tonzilės, pašalintos kilpa, kraujavimas stabdytas elektrokauteriu. Po tonzilektomijos paci-entams neleidžiama valgyti ir gerti operacijos dieną. KPT stabdymui buvo naudojamas elektrokauteris, va-tos tamponai, vietinės anemizuojančios medžiagos ir medikamentai (Dicynone, Octostim).

Statistiniai duomenys apskaičiuoti SPSS 2000 programa, visi dichotominiai (nominalūs) kintamieji įvertinti χ² testu.

RezUlTATAi

Operuotas 601 pacientas nuo 2 iki 71 metų (vidur-kis – 21,7 metų, moda – 7 metai, mediana – 20 metų). 53,4% buvo moterų, 46,6% – vyrų. Vaikų grupę su-darė 249 pacientai (2–17 m.), suaugusiųjų – 341 pa-cientas (18–59 metų) ir pagyvenusio amžiaus žmonių – 11 pacientų (60 metų ir vyresni) (1 pav.). Iš visos studijos populiacijos 47 pacientai buvo operuoti dėl paratonzilinio absceso. 586 (97,5%) pacientai buvo operuoti bendroje intubacinėje nejautroje, 15 (2,5%)

pacientų – vietinėje nejautroje. Hospitalizacijos tru-kmės vidurkis – 3,8 dienos.

Nustatytas bendras kraujavimų po tonzilekto-mijos dažnis – 4,8% (n = 29) pacientams nuo 4 iki

1 pav.


moksliniai tyrimai

��

65 metų (amžiaus vidurkis – 29,4 metų). Iš jų buvo 62,1% (n = 18) vyrų ir 37,9% (n = 11) moterų. Anks-tyvųjų kraujavimų stabdyta 44,8% (n = 13), vėlyvųjų – 55,2% (n = 16) iš visų kraujavusių ligonių. Daž-niausiai antrinis kraujavimas pasireiškė 6–7 dieną po operacijos. 19 pacientų kraujavimas pasireiškė jiems dar neišvykus į namus po tonzilektomijos operacijos. Iš 10 pacientų, kuriems kraujavimas po operacijos pasireiškė namuose, 6 ligoniai buvo pakartotinai hos-pitalizuoti, keturiems suteikta ambulatorinė pagalba. Bendrinė nejautra, stabdant kraujavimą iš ryklės po tonzilektomijos, taikyta dviem pacientams, iš kurių vienas mirė dėl pohipoksinės encefalopatijos ir užsitę-susios reanimacijos gausiai nukraujavus antrą dieną po operacijos.

Nustatyta, kad KPT dažnis buvo žymiai didesnis suaugusių ir pagyvenusių žmonių grupėje palyginti su vaikų grupe (p < 0,05). Iš 249 operuotų vaikų KPT pa-sireiškė 4 pacientams (1,6%). Jauniausias vaikas buvo 4 metų, vyriausias – 17 metų. Visiems vaikams daryta adenotonzilektomija. Suaugusių grupėje KPT pasireiš-kė žymiai dažniau: iš 341 operuoto paciento kraujavo 6,7% (23 pacientai nuo 18 iki 45 metų, amžiaus vidur-kis – 29,7 metų). Pagyvenusių žmonių grupėje nusta-tytas dar didesnis KPT dažnis – 18,2%: iš 11 pacientų šioje grupėje kraujavimas pasireiškė dviem ligoniams – 61 ir 65 metų, tačiau dėl nedidelio šios grupės paci-entų skaičiaus negalima daryti patikimų išvadų.

Šios studijos metu buvo nustatytas didesnis bendras KPT dažnis vyrams nei moterims (p < 0,05). Suaugu-sių grupėje iš 131 operuoto vyro kraujavo net 11,4% (n = 15), o moterų – tik 3,8% (iš 210 pacienčių – 8). Pagyvenusio amžiaus žmonių grupėje šis skirtumas buvo dar ryškesnis: KPT dažnis vyrams buvo 33,3%, o moterims – 12,5% (2 pav.). Skirtingai nei suaugu-siųjų, vaikų grupėje KPT dažnis berniukams buvo ma-žesnis nei mergaitėms, atitinkamai 1,4% ir 1,9%. Su-augusių ir pagyvenusių žmonių grupėse vyrų ir moterų

KPT santykis sudarė 2,9 : 1, o vaikų grupėje – 1 : 1,4. VULSK ANG ligų centre vyrų ir moterų KPT dažnio

bendras santykis buvo 1,9 : 1, tačiau šis santykis labai priklauso nuo to, kokią populiacijos dalį sudaro suau-gę ir vaikai.

Išnagrinėjus atvejus, kai operacija buvo padaryta dėl paratonzilinio absceso, pastebėta, kad KPT buvo retesni: iš 47 abscestonzilektomijų kraujavimas pa-sireiškė tik 1 pacientui, kraujavimo dažnis sudarė 2,1%, tačiau šie rezultatai nebuvo statistiškai patiki-mi (p > 0,05).

ApTARiMAS

Iki šiol nėra vieningos nuomonės, kas yra reikšmin-gas kraujavimas po tonzilektomijos. Tai šiek tiek pa-sunkina KPT studijų palyginimą. Bendras KPT dažnis irgi labai priklauso nuo to, kokią studijos populiacijos dalį sudaro vaikai, ir kokią – suaugę pacientai (1 lent.) [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Vakarų Europoje ir JAV tonzilektomija ir adenotonzilektomija yra dažniausiai vaikams atliekamos operacijos. Vaikai šių šalių KPT studijose sudaro 50% ir daugiau tiriamos populiacijos.

Vaikams KPT yra beveik tris kartus retesnė komplika-cija nei suaugusiems, todėl mažas KPT dažnis vaikų tarpe sumažina ir bendrą KPT dažnį studijoje (2 lent.) [15, 16, 17, 18, 19]. Apžvelgus S. Ranjit ir R. H. Brett [20] studiją, bendras KPT dažnis gali atrodyti pakan-kamai didelis, bet išnagrinėjus studijos populiaciją ma-tyti, kad vaikai sudarė tik 15,6% tirtos populiacijos, be to 60% populiacijos sudarė vyrai, kurie irgi yra KPT

1 leNTelė. dUoMeNYS Apie KpT dAžNĮ vAiKų STUdijoSe

Autoriai populiacija KPT dažnis %

K. Chowdhury ir kt. 6842 2,5W. C. Lee ir kt. 3240 0,6F. J. Lannigan ir kt. 4386 0,57S. D. Handler ir kt. 1445 2,62J. P. Windfuhr, Y. S. Chen 2567 1,6E. C. Gabalski, K. F. Mattuci 534 0,37Y. Rakover ir kt. 363 5 ir 1,37E. Truy ir kt. 311 1

2 leNTelė. KpT dAžNiS vAiKų iR SUAUgUSiųjų STUdijoSe

Autoriai populiacija KPT dažnis %J. P. Windfuhr, Y. S. Chen

5474 2,65

J. Wei 4662 1,93H. Schmidt ir kt. 2096 5,4S. Kristensen, K. Tveteras 1150 2,8W. A. Schroeder 756 0,93P. J. Collison, B. Mettler 430 4S. Ranjit ir kt. 366 7,7

1 pav.


moksliniai tyrimai

��

rizikos grupėje. VULSK ANG ligų centre atliktoje studijoje vaikai sudarė 41,4%, o jų kraujavimo dažnis po tonzilektomijos buvo 1,6%.

Nagrinėjant ankstyvųjų ir vėlyvųjų KPT daž-numą, yra galimas ryšys su kraujavimo operacijos metu stabdymo būdu. Kraujavimas tonzilektomi-jos metu yra stabdomas dviem pagrindiniais būdais – elektrokoaguliacija ir perrišant kraujagysles. Atlikę 2096 pacientų studiją A. Schmidt ir bendraautoriai teigia, kad jei tonzilektomijos metu kraujavimas yra stabdomas perrišant kraujagysles, dažniau pasitai-ko ankstyvieji KPT, be to, jie būna intensyvesni nei panaudojus elektrokauterį. Hemostazei naudojant elektrokoaguliaciją, žymiai dažnesni vėlyvieji KPT, kurie dažniausiai pasireiškia 6–9 dieną po operacijos, kai nuo žaizdos nukrinta šašas. Nėra vieningos nuo-monės, kuris hemostazės metodas pranašesnis, abu kraujavimo stabdymo būdai turi privalumų ir trūku-mų (3 lent.).

Galima išskirti KPT priklausomybę nuo lyties. Dauguma autorių [11, 17, 20, 21] nagrinėdami KPT

pastebėjo, kad statistiškai patikimai jie dažniau pasi-taiko vyrams. VULSK ANG ligų centre atliktos stu-dijos duomenimis, bendras KPT santykis tarp vyrų ir moterų buvo 1,9 : 1 (p < 0,05).

Šioje retrospektyvinėje studijoje KPT dažnis po abscestonzilektomijos buvo 2,1%, tai yra dvigubai mažesnis nei po kitų tonzilektomijų. Panašius duo-menis pateikia ir kiti autoriai [17], o P. J. Collison ir B. Mettler teigia, kad iš 21 abscestonzilektomijos atvejo nebuvo KPT [19]. Tačiau yra ir prieštaringų nuomonių: A. A. Dunne ir O. Granger teigia, kad KPT buvo dažnesnis šalinant tonziles kartu su abs-cesu [22].

Labai retais atvejais KPT gali būti mirtina kompli-kacija. 1940 m. mirtingumas po tonzilektomijos ar adenotonzilektomijos buvo 1 : 2000, dauguma mirčių ištikdavo per pirmąsias 24 val. po operacijos. Šių laikų medicinos laimėjimai leido sumažinti mirtingumą dėl KPT iki vienetinių atvejų. J. P. Windfuhr ir Y. S. Chen 2003 m. atlikę studiją 14 579 pacientų, kuriems buvo

daryta tonzilektomija, nustatė vieną mirties atvejį dėl KPT, apskaičiuotas mirtingumas 0,007% [4]. VULSK ANG ligų centre atliktoje studijoje buvęs mirties atve-jis yra vienintelis per pastaruosius 45 metus.

išvAdoS

1. KPT dažnis VUL Santariškių klinikų Ausų, no-sies ir gerklės ligų centre per 2004 metus buvo 4,8%.

2. KPT žymiai dažnesni suaugusių ir pagyvenusių pacientų tarpe, o vaikams tai gana reta komplika-cija.

3. Vyrams KPT pasireiškia dažniau nei moterims (1,9 : 1).

4. KPT yra gana dažna, retai letalią baigtį turinti komplikacija.

3 leNTelė. ANKSTYvieji iR vėlYvieji KpT

autoriai populiacija ankstyvieji KPT %

vėlyvieji KPT %

J. P. Windfuhr, Y. S. Chen

5474 79,7 20,3

S. Ranjit ir kt. 366 7,8 92,2P. J. Collison, B. Mettler

430 7,5 92,5


moksliniai tyrimai

��

liTeRATŪRA1. Evans AS, Khan AM, Young D, Adamson R. Asses-

sment of secondary haemorrhage rates following adult ton-sillectomy- a telephone survey and literature review. Clin.Otolaryngol. 2003, 28, 489-491.

2. Carmody D. Post tonsillectomy haemorrhage. J. La-ryngol. Otol. 1986, 96, 635-638.

3. Windfuhr JP. Classification of haemorrhage following tonsillectomy, 2001, J. Laryngol. Otol. 115, 457-461.

4. Windfuhr JP, Chen YS. Post-tonsillectomy and -ade-noidectomy hemorrhage in nonselected patients. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2003 Jan; 112 (1), 63-70.

5. Bailey R. Ketorolac, tromethamine and haemorrhage in tonsillectomy: a prospective, randomised, double-blind study. Laryngoscope, 1997, 107, 166-169.

6. Kuo M. Early post-tonsillectomy morbidity following hospital discharge: do patientsand GP’s know what to expect? Health Trends. 1995, 27, 98-100.

7. Tewary A. Same day tonsillectomy. J. Laryngol. Otol. 1993, 107, 706-708.

8. Chowdhury K, Tewfik TL, Schloss MD. Post-tonsil-lectomy and adenoidectomy hemorrhage. J. Otolaryngol. 1988 Feb, 17 (1), 46-9.

9. Lannigan FJ, Martin-Hirsch DP, Basey E. Clinical au-dit: is day-case adenotonsillectomy safe? Br. J. Clin. Pract. 1993 Sept-Oct, 47 (5), 254-5.

10. Handler SD, Miller L, Richmond KH, Corso Bara-nak C. Post-tonsillectomy haemorrhage: incidence, preven-tion and management. Laryngoscope. 1986, 96, 1243-7.

11. Windfuhr JP, Chen YS. Incidence of post-tonsillec-tomy hemorrhage in children and adults: a study of 4,848 patients- Original Article. Ear Nose Throat J. 2002 Sep, 81 (9), 626-8, 630, 632.

12. Gabalski EC, Mattuci KF. Ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope. 1996 Jan, 106 (1), 77-80.

13. Rakover Y, Almog R, Rosen G. The risk of postopera-tive haemorrhage in tonsillectomy as an outpatient proce-dure in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1997 Jul, 18, 41 (1), 29-36.

14. Truy E, Merad F, Robin P. Failures in outpatient tonsillectomy policy in children: a retrospective study in 311 children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1994 Mar, 29 (1), 33-42.

15. Wei J. Evaluation of post-tonsillectomy haemorrha-ge and risk factors. Otolaryngol.- Head Neck Surg. 2000, 123 (2), 229-235.

16. Schmidt H, Schmiz A, Stasche N. Surgically mana-ged postoperative haemorrhage after tonsillectomy. Laryn-gorhinootologie. 1996 Aug, 75 (8), 447-54.

17. Kristensen S, Tveteras K. Post-tonsillectomy haemor-rhage. A retrospective study of 1150 operations. Clin. Oto-laryngol. Allied Sci. 1984 Dec, 9 (6), 347-5.

18. Schroeder WA. Post tonsillectomy haemorrhage: a ten-year retrospective study. Mo. Med. 1995 Sep, 92 (9), 592-5.

19. Collison PJ, Mettler B. Factors associated with post-tonsillectomy haemorrhage. Ear Nose Throat J. 2000 Aug, 79 (8), 640-2.

20. Ranjit S, Brett RH, Lu PKS, Aw CY. The Incidence and Management of Post- Tonsillectomy Haemorrhage: A Singaporean Experience. Singapore Med. J. 1999, 40 (10), 622-626.

21. Roberts C, Jayaramachandran S, Raine CH. A pros-pective study of factors which may predispose to post-ope-rative tonsillar fossa haemorrhage. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1992 Feb, 17 (1), 13-7.

22. Dunne AA, Granger O. Peritonsillar abscess-critical analysis of abscess tonsillectomy. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2003 Oct, 28 (5), 420-4.

Straipsnis gautas 2006 kovo 31, aprobuotas 2006 gegužės 10Received March 31, 2006, accepted May 10, 2006


moksliniai tyrimai

�0

Sudėtinga intrakranijinės vidinės miego arterijos (VMA) eiga ir jos įvairovė sukelia nemažai sunkumų radiologams, neuro- ir angiochirurgams, neurosono-logams, siekiant įvertinti šios kliniškai svarbios srities struktūrinius pakitimus ir kraujotaką. VMA segmentų klasifikacijos pagrįstos angiografijų duomenimis [1–3] ir mikrochirurginių anatominių studijų / autopsijų duomenimis [4, 5].

eKSTRAKRANijiNė vMA dAliS

VMA yra didesnioji iš dviejų bendrosios miego ar-terijos (BMA) šakų, prasidedanti išsišakojimo srityje praplatėjimu, vadinamu miego arterijos ančiu – sinus caroticus. Medialiau išorinės miego arterijos (IMA) VMA kyla iki kaukolės pamato. Kakle esanti VMA dalis dažniausiai vadinama ekstrakranijine (kakline, cervikaline) dalimi, arba, kai kurių autorių duomeni-mis, pirmuoju segmentu [4–6].

ATskirŲ ViDinės MiEgo ArTEriJos sEgMEnTŲ AnAToMiniAi ypATuMAi

AnAToMiC pECuliAriTiEs oF sEpArATE sEgMEnTs oF inTErnAl CAroTiD ArTEry

J. VAlAikiEnė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, Neurologijos centrasCenter of Neurology, Vilnius University Hospital “Santariškių klinikos“, Lithuania

Jurgita Valaikienė, [email protected]

SUMMARYKeY woRdS: cerebral arteries, internal carotid artery, ca-rotid siphon, circulus Willisii, angiography.Internal carotid artery is of a great clinical importance, as it provides blood supply to the anterior part of the brain and ipsilateral eye. The article deals with the anatomi-cal and haemodynamic features of extracranial, petrosal, intracranial portions of internal carotid artery. Special attention is paid to the intracranial portion of internal carotid artery and difficulties in its segmental classifica-tion.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: galvos smegenų arterijos, vidinė miego arterija, karotidinis sifonas, Vilizijaus žiedas, an-giografija.

Vidinė miego arterija klinikiniu požiūriu yra labai svarbi, nes aprūpina krauju priekinę galvos smegenų dalį ir akį. Straipsnyje pateikiami ekstrakranijinės, kaulinės ir intrakranijinės vidinės miego arterijos atskirų segmentų anatomija ir kraujotakos ypatumai normos ir obstrukcinių pakitimų atvejais. Didelis dėmesys skiriamas intrakranijinei VMA daliai, jos sus-kirstymui į segmentus įvairių autorių duomenimis, skirtingų klasifikacijų privalumai ir trūkumai.

KAUliNė (KRANijiNė) vMA dAliS

Įėjusi į kaukolės pamato smilkinkaulio uolinė-je dalyje, pars petrosa ossis temporalis, glūdintį miego arterijos arba karotidinį kanalą, canalis caroticus, pro išorinę miego arterijos angą, foramen caroticum exter-num, VMA vadinama uoline dalimi – pars petrosa [2, 3, 7, 8], arba antruoju segmentu [4, 5]. Miego arteri-jos kanale, padengtame antkauliu, glūdi veninis rezgi-nys, postganglinės simpatinės skaidulos ir purusis jun-giamasis audinys, supantis uolinę VMA dalį. Uolinė dalis skirstoma į vertikalųjį segmentą (10 mm ilgio), alkūnę ir horizontalųjį segmentą (apie 20 mm ilgio). Nuo uolinės VMA gali atsišakoti dvi šakelės: sparni-nio kanalo arterija, a. canalis pterygoidei arba a. vidiani (dažniau būna IMA šaka, bet kai kuriais atvejais kyla iš VMA uolinio segmento horizontaliosios dalies, eina per plėštinę angą, foramen lacerum, ir anastomozuoja su IMA šakomis), ir būgninė miego arterija, a. caroti-


moksliniai tyrimai

�1

cotympanica (embrioninės poliežuvinės arterijos lieka-na, atsišakojanti greta uolinės dalies alkūnės, aprūpina krauju vidurinę ausies ertmę). Jos yra smulkios ir ne-pastovios, bet VMA užsikimšimo atveju jomis gali ati-tekėti kolateralinė kraujo tėkmė iš IMA. Uolinė dalis baigiasi ties foramen lacerum (kaulinė anga, padengta storu skaiduliniu audiniu) užpakaline lūpa [8]. Greta išsidėsčiusios svarbios neurootologinės struktūros: la-teraliau ir paviršiau uolinės VMA dalies glūdi didysis ir mažasis uoliniai nervai, n. petrosus major et minor, giliau – tempiamasis būgno raumuo, m. tensor tympa-ni ir ausies trimitas, tuba auditiva (Eustachijaus vamz-dis), užpakaliau – sraigė, cochlea, medialiau – apatinis uolinis antis, sinus petrosus inferior. Toliau VMA tęsiasi virš foramen lacerum [9–11].

iNTRAKRANijiNė vMA dAliS

Jos eiga yra vingiuota ir įvairi, todėl paini ir klai-dinanti šios VMA dalies segmentų klasifikacija ir no-menklatūra. E. Fischer 1938 m., remdamasis angi-ografiniais vaizdais, pirmasis suskirstė intrakranijinę VMA į penkis segmentus ir tai aprašė [1]. Ši klasifi-kacija buvo ir yra naudojama radiologų [2, 3] ir neu-rosonologų [12] (1 pav.). VMA, išėjusi iš karotidinio kanalo, vingiuojasi ir savo forma primena sifoną, todėl neuroradiologų vadinama miego arterijos arba karo-tidiniu sifonu [7, 15]. Kiti autoriai sifonu vadina tik staigų VMA linkį kaverniniame (akytajame) antyje, sinus cavernosus [12].

Intrakranijinė VMA dalis prasideda ties ta vieta, kur uolinio kaulo piramidės viršūnėje VMA išeina iš karotidinio kanalo pro vidinę miego arterijos angą, fo-ramen caroticum internum, medialiau trišakio nervinio mazgo, ganglion trigeminale. VMA suka į viršų, į priekį ir medialiau virš foramen lacerum ir pasiekia pleišta-kaulio kūno, vadinamo turkiškuoju balnu, sella turci-ca, užpakalinės dalies apatinį lateralinį kraštą, ir įeina į sinus cavernosus [11].

Prekaverninis (trišakio nervinio mazgo, Gasser‘io ) segmentas vadinamas C5 segmentu arba proksimaline karotidinio sifono dalimi. Palengva kildama veniniame kaverniniame antyje, VMA pasisuka ventraliai, įeina į pleištakaulio miego arterijos vagą, sulcus caroticus (C4 segmentas, apatinis karotidinis sifonas). Greta prieki-nės nuožulniosios ataugos, processus clinoideus anterior, arterija staiga pasuka atgal ir, kildama medialiau prie-kinio karotidinio linkio, perveria kietąjį dangalą dura mater ir įeina į povoratinklinį tarpą. Šioje VMA dalyje, vadinamoje C3 segmentu arba miego arterijos alkūne, atsišakoja akinė arterija, a. ophtalmica. Tai svarbi 1,0–2,0 mm skersmens VMA šaka, kuri aprūpina krauju

akį, didžiąją akiduobės dalį ir medialinę antakiduo-binę arba supraorbitalinę kaktos dalį [11]. Ji eina per regos kanalą, canalis opticus, žemiau ir lateraliau regos nervo, n. opticus, kol patenka į akiduobę. Nuo a. oph-talmica atsišakoja centrinė tinklainės arterija, a. retinae centralis, aprūpinanti krauju akį; priekinė ir užpakalinė akytkaulio arterijos, a. ethmoidalis anterior et posterior, kurios vėliau perveria kaukolės pamatą; antakiduobi-nė arterija, a. supraorbitalis, ir antskridininė arterija, a. supratrochlearis, kurios jungiasi su IMA šakomis [13]. Užakus VMA, jomis gali atitekėti kolateralinė kraujo tėkmė iš IMA.

VMA C3, C4, C5 segmentai yra rigidiškame, iš skaidulinio audinio sijelių sudarytame kaverniniame antyje, fiksuoti prie jo įėjimo ir išėjimo taškuose, ir kartu dar vadinami kaverniniu (intrakaverniniu) se-gmentu [3, 11]. Greta VMA kaverniniame antyje glū-di akių judinamieji nervai – III, IV, VI bei V nervo I ir II šakos [15]. Kaverniniame segmente 0,1–0,2% atvejų randama primityvioji trišakė arterija a. trigemi-na primitiva; ji ties pleištakaulio kūno nugarėle suka medialiau ir įsilieja į pamatinę arteriją, a. basilaris, dažniausiai tarp viršutinės smegenėlių arterijos a. cere-belli superior ir priekinės apatinės smegenėlių arterijos a. cerebelli inferior anterior [11]. Esant VMA stenozei, per a. trigemina primitiva gali vykti paradoksinė em-bolizacija į vertebrobazilinį baseiną [12].

1 pav. Intrakranijinės vidinės miego arterijos segmentai įprastinės angi-ografijos duomenimis normos atveju: C5 – prekaverninis, C4 – apatinis karotidinis sifonas, C3 – kaverninis, C2 – viršutinis karotidinis sifonas, C1 – terminalinis VMA segmentas.


moksliniai tyrimai

�2

Išėjusi iš kaverninio ančio, VMA suka atgal žemiau regos nervo (C2 segmentas – cisterninis, supraklinoi-dinis, viršutinis karotidinis linkis, viršutinis karotidi-nis sifonas). Toliau einant užpakaline šonine krypti-mi, atsišakoja kita reikšminga VMA šaka – priekinė gyslinė arterija, a. chorioidea anterior, kuri aprūpina krauju didesniąją pamato mazgų ir regimojo laido dalį. Šis segmentas vadinamas C1 arba terminaliniu (galiniu) segmentu. Jame gali atsišakoti užpakalinė jungiančioji arterija (UJA), a. communicans posterior [2]. Nuo UJA atsišakoja daug smulkių perveriančių-jų arterijų į tarpinių ir vidurinių smegenų struktūras UJA eina medialiau ir užpakaliau, kol prisijungia prie užpakalinės smegenų arterijos (USA), a. cerebri poste-rior. Embriologiniu atžvilgiu abi šios arterijos – UJA ir USA – yra išsivysčiusios iš miego arterijos sistemos. Pradinė VMA jungtis su USA lieka apie 22% (fetalinė UJA) [14].

UJA ir priekinė jungiančioji arterija (PJA) daly-vauja, susidarant uždaram arteriniam smegenų žiedui, circulus arteriosus cerebri, vadinamajam Vilizijaus žie-dui, circulus Willisii, kuris jungia abiejų galvos smege-nų pusrutulių vidinių miego ir slankstelinių arterijų sistemas. Miego ar slankstelinės arterijos užsikimšimo atveju funkcionuojančios Vilizijaus žiedo arterijos gali kompensuoti galvos smegenų kraujotaką ir apsaugoti galvos smegenis nuo išeminio pažeidimo.

Dažniausiai C1 segmentas užsibaigia VMA išsiša-kojimu į dvi pagrindines šakas (intrakranijinė bifurka-cija): priekinę smegenų arteriją (PSA) ir vidurinę sme-genų arteriją (VSA), kurios aprūpina krauju didžiausią smegenų dalį. Jeigu VMA išsišakoja į tris šakas – VSA, PSA ir UJA, ši vieta vadinama intrakranijine trifurka-cija [12].

Kai kurie autoriai pripažįsta tik kaverninį (intraka-verninį) ir supraklinoidinį (intrakranijinį, subarach-noidinį) intrakranijinės VMA dalies segmentus [7, 11, 15].

Proksimalinės intrakaverninės VMA skersmuo yra 3,3–5,4 mm, proksimalinės supraklinoidinės VMA dalies – 2,4–4,1 mm [16]. Tai laikoma fiziologiniu susiaurėjimu, o ne obstrukcijos požymiu [11]. VMA skersmens skirtumų pasitaiko gana dažnai ir yra tie-siogiai susiję su aprūpinamu krauju galvos smegenų srities plotu. Viena platesnė VMA aprūpina krauju abi distalines PSA sritis. Dažnai viena proksimalinė PSA yra platesnė, kita – hipoplastiška. Panašus, gal kiek mažesnis skersmenų skirtumas stebimas USA tiesio-ginio maitinimo iš miego arterijos sistemos, o ne iš vertebrobazilinio baseino („fetalinė“ užpakalinė jun-giančioji arterija) atveju [7].

Pastaruoju metu neurochirurgijoje naudojama ir kita VMA klasifikacija, pvz., A. Bouthillier ir kt., VMA skirsto pagal kraujo tėkmės eigą į 7 segmen-tus, pradėdami nuo VMA pradžios (atsišakojimo nuo BMA) pagal kraujo tėkmės kryptį: C1 – kaklinis, C2 – uolinis, C3 – plėštinės angos, C4 – kaverninis; C5 – nuožulniosios ataugos; C6 – akinis, C7 – jungiamasis arba komunikantinis [4, 6]. Naujojoje klasifikacijoje, pagrįstoje autopsijų duomenimis, akcentuojama to-kių anatominių struktūrų kaip petrolingvalinis raištis (ligamentum petrolingualis), proksimalinis ir distalinis kietojo dangalo (dura mater) žiedai, reikšmė. Kadangi angiografijos ir spalvinės duplekssonografijos metu šių struktūrų nematyti, praktiškiau ir patogiau radiologi-joje ir neurosonologijoje yra vartoti pirmąją, pasiūlytą E. Fischerio, pagrįsta angiografijų duomenimis, VMA klasifikaciją [1]. Mūsų atliktų tyrimų duomenimis, E. Fischerio klasifikacija yra tinkama, lyginant VMA angiografijos ir spalvinės duplekssonografijos duome-nis [J. Valaikienė, neskelbti duomenys]. Tai yra svarbu neurologams, radiologams, angiochirurgams, kadangi, kartojant transkranijinę spalvinę duplekssonografiją, galima sekti intrakranijinės VMA būklę dinamikoje neinvaziniu būdu, išvengiant pakartotinų invazinių procedūrų.

ApibeNdRiNiMAS

Kaip matome iš pateiktos literatūros duomenų, lieka neišspręstas klausimas, kokią vieningą VMA klasifikaciją reikėtų naudoti. Skirtinga nomenklatū-ra, taikoma įvairiems VMA segmentams, yra klaidi-nanti ir trukdo lyginti įvairių studijų duomenis apie šią kliniškai svarbią anatominę sritį. Manome, kad tiek neurosonologams, tiek neuroradiologams būtų tikslingiau vartoti E. Fischerio klasifikaciją, pagrįstą angiografinių vaizdų analize, nes iki šiol įprastinė an-giografija laikoma „aukso standartu“, vertinant galvos smegenų kraujotaką.


moksliniai tyrimai

��

liTeRATŪRA1. Fischer E. Die Labeabweichungen der vorderen Hir-

narterie im Gefalbild. Centrallbl Neurochir. 1938; 3: 300-13.

2. Kautzky R, Zülch KJ. Neurologisch-neurochirurgische Roentgenodiagnostik. Berlin–Heidelberg–New York: Sprin-ger; 1955.

3. Huber P, Krayenbühl H, Yasargil MG. Zerebrale Angio-graphie für Klinik und Praxis. Stuttgart: Thieme; 1979.

4. Bouthillier A, van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurg. 1996; 38: 425-433.

5. Gibo H, Lenkey C, Rhoton AL. Microsurgical anato-my of the supraclinoid portion of the internal carotid arte-ry. J Neurosurg. 1981; 55: 560-574.

6. Osborn AG. Diagnostic Cerebral angiography. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 1999.

7. Day AL. Arterial Distributions and Variants. In: Wood JH, ed. Cerebral Blood Flow. McGraw-Hill Book Compa-ny; 1987, p. 19-36.

8. Paullus WS, Pait TG, Rhoton AI. Microsurgical expo-sure of the petrous portion of the carotid artery. J Neuro-surg. 1977; 47: 713-26.

9. Liu JK, Gottfried ON, Amini A, Couldwell WT. Aneurysms of the petrous internal carotid artery: anatomy, origins, and treatment. Neurosurg Focus. 2004; 17 (5): 1-9.

10. Tauber M, van Loveren HR, Jallo G, Romano A, Kel-ler JT. The Enigmatic Foramen Lacerum. Neurosurg. 1999; 44: 386-93.

11. Yasargil MG. Operative anatomy. In: Microneurosur-gery. I vol. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1984, p. 56-128.

12. Widder B. Doppler und Duplexsonographie der hirnver-sorgenden Arterien. Springer Verlag, Berlin; 1995, p. 5-18.

13. Hollinshead WH. The Head and Neck. In: Anatomy for Surgeons. 3rd ed. New York: Harper and Row; 1982.

14. Saeki N, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the upper basilar artery and the posterior circle of Willis. J Neu-rosurg. 1977; 46: 563-78.

15. Carpenter MB. Blood Supply of the Central Nervous System. In: Core text of neuroanatomy. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins Publishers; 1985, p. 391-416.

16. Wollschlaeger PB, Wollschlaeger G, Lucas FV et al. Experience and result with postmortem cerebral angiograp-hy performed as routine procedure of autopsy. Amer J Ro-entgenol. 1967; 101: 68-87.



moksliniai tyrimai

��

ligoniŲ su DiDElio lAipsnio ABiEJŲ ViDiniŲ MiEgo ArTEriJŲ sTEnoZE ViDinės MiEgo ArTEriJos

EnDArTErEkToMiJos rEZulTATAi

rEsulTs oF CAroTiD EnDArTErECToMy in pATiEnTs WiTH HigH-grADE BilATErAl CAroTiD sTEnosis

A. MEŠkAuskiEnė, E. BArkAuskAs, k. lAurikėnAs, s. CiBulskAiTėVilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Neuroangiochirurgijos centras

Neurovascular Surgery Center of Vilnius University Emergency Hospital

Auksė Meškauskienė,[email protected]

SUMMARYKeY woRdS: stenosis of bilateral carotid artery, endarterec-tomy, complications.objecTive. Several previous studies have reported increased risk of carotid endarterectomy in patients with severe bila-teral carotid stenosis. However, other authors did not find higher rates of perioperative neurologic events in patients with significant contralateral stenosis. The purpose of this study was to analyze the results of endarterectomy in pa-tients with bilateral carotid stenosis and to compare with re-sults of unilateral stenosis. Also to compare results of con-tralateral carotid occlusion, to determine whether the first endarterectomy alters results of second endarterectomy. MeThodS ANd pATieNTS. From a total sample of 588 pa-tients, 90 patients with severe bilateral carotid stenosis, not less than 70%, underwent unilateral and 61 of them bilateral carotid endarterectomy. Their results for the rate for perioperative death or stroke were compared with 396 patients who were operated on unilateral carotid stenosis and with results of endarterectomy of 102 patients with contralateral occlusion. ReSUlTS. The perioperative rate of stroke and death was 6.6% and it was higher than in patients with unilateral caro-tid stenosis (4.8%) and lower than in patients with contrala-teral occlusion (7.8%). Symptomatic patients with bilateral stenosis experienced higher rates of complications as those who were asymptomatic (8.3% vs 3.3%, p<0.05). There were no serious perioperative events after second endarte-rectomy. Overall, the rate of death or stroke was 4.0% in patients who underwent bilateral carotid endarterectomy.coNclUSioNS. In bilateral extracranial carotid artery disea-se the chance of perioperative neurologic complications is higher and in symptomatic patients higher than in asymp-tomatic. First endarterectomy positively alters the results of the second and we think that severe bilateral carotid steno-sis is an additional indication for revascularization.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: abiejų vidinių miego arterijų stenozė, endarterektomija, komplikacijos.dARbo TiKSlAS. Nustatyti, ar ligonių su didelio laipsnio abiejų vidinių miego arterijų stenoze endarterektomijos re-zultatai yra tokie pat kaip ligonių su vienos miego arterijos stenoze ir kuo jie skiriasi, kai viena miego arterija yra uža-kusi. Įvertinti abipusės endarterektomijos rezultatus.MeTodAi iR ligoNiAi. Iš 588 ligonių, kuriems atlikta vidi-nės miego arterijos endarterektomija, 90 ligonių su abiejų vidinių miego arterijų ne mažesne kaip 70% stenoze atlikta vienos pusės endarterektomija, iš jų 61 ligoniui – dviem etapais abipusė endarterektomija. Ligonių su abiejų vidinių miego arterijų stenoze endarterektomijos rezultatus paly-ginome su 396 ligonių, operuotų dėl vienos vidinės miego arterijos stenozės, operacijos rezultatais ir su 102 ligonių, kuriems buvo užakusi priešingos pusės miego arterija.RezUlTATAi. Po endarterektomijos mirė arba insultu susir-go 6,6% ligonių su abiejų vidinių miego arterijų stenoze. Ligoniai su vienos miego arterijos stenoze komplikacijų patyrė mažiau (4,8%). Daugiausia komplikacijų (7,8%) kilo ligoniams su užakusia priešingos pusės miego arterija. Simptominiams ligoniams komplikacijų buvo daugiau nei besimptomiams ligoniams (8,3% vs 3,3%, p < 0,05). Po antros endarterektomijos komplikacijų nepastebėta. Mirtis ir insultas ištiko 4,0% ligonių, kuriems buvo etapais atlikta abiejų vidinių miego arterijų endarterektomija. išvAdoS. Ligonių su abiejų vidinių miego arterijų stenoze neurologinių komplikacijų rizika buvo didesnė nei ligonių su vienos miego arterijos stenoze, o simptominių ligonių didesnė nei besimptomių ligonių. Pirmoji endarterekto-mija daro teigiamą poveikį antros endarterektomijos rezul-tatams, todėl ligoniams su didelio laipsnio abiejų vidinių miego arterijų stenoze galima rekomenduoti abiejų miego arterijų endarterektomiją.


moksliniai tyrimai

��

Vidinės miego arterijos endarterektomija yra veiks-minga gydymo priemonė perspėjant galvos smegenų insultą, kai vidinės miego arterijos (VMA) stenozė yra didesnė kaip 70% ir ne tokia veiksminga, kai stenozė yra mažiau pažengusi arba besimptomiams ligoniams [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Populiacijoje didelio laipsnio abiejų VMA stenozė pasitaiko 1–2% žmonių, tačiau angio-chirurginiuose bei tarptautiniuose miego arterijų tyri-mų centruose abipusė didelio laipsnio VMA stenozė nustatoma 7–15% ligonių [7].

Literatūros duomenys apie endarterektomijos re-zultatus ligoniams su didelio laipsnio abiejų VMA ste-noze yra prieštaringi. Kai kurių autorių duomenimis, endarterektomijos rizika padidėja, kai priešingoje pu-sėje yra didelio laipsnio VMA stenozė arba ji užakusi [8, 9, 10, 11]. Kitų tyrėjų nuomone, ligonių su didelio laipsnio abiejų VMA stenoze operacijos rizika nėra di-desnė nei įprastinė [12, 13, 14].

Darbo tikslas. Nustatyti ar endarterektomijos re-zultatai ligonių su abiejų VMA stenoze yra tokie pat kaip ligonių su vienos miego arterijos stenoze ir ar jie skiriasi, kai užakusi priešinga miego arterija. Įvertinti abipusės VMA endarterektomijos, atliktos dviem eta-pais, rezultatus.

Metodai ir ligoniai. Analizavome 649 vidines miego arterijos endarterektomijas, atliktas Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje Angio-chirurgijos skyriuje 1995–2004 metais. Iš viso operuo-ti 588 ligoniai su vidinės miego arterijos stenoze, iš jų 61 ligoniui padaryta etapinė abipusė endarterektomija. Atsižvelgdami į savo darbo tikslą, visus ligonius su-skirstėme į tris grupes: I grupė (n = 90) – ligoniai su abiejų vidinių miego arterijų stenoze 70% ir daugiau; II grupė (n = 396) – ligoniai su vienos miego arteri-jos stenoze; III grupė (n = 102) – ligoniai su užaku-sia vidine miego arterija ir kitos ne mažesne kaip 70% stenoze. Atsižvelgdami į neurologinę simptomatiką, ligonius suskirstėme į simptominius ir besimptomius. Simptominių grupę sudarė ligoniai, kurie sirgo galvos smegenų insultu (GSI) ar praeinančiu smegenų iše-mijos priepuoliu (PSIP) operuojamos miego arterijos baseine. Besimptomių grupei priskyrėme ligonius, ku-rie neturėjo skundų arba jų skundai ir neurologiniai simptomai nebuvo susiję su operuojamos miego ar-terijos baseinu. Ligoniams su abiejų VMA stenozėmis pirmuoju etapu operavome simptominę stenozę, o jei stenozės buvo besimptomės, pradėdavome nuo dides-nės stenozės.

Iki operacijos visi ligoniai buvo sąmoningi, 15 balų pagal Glazgo skalę, be smegenų pabrinkimo požymių, su stabilia arba gerėjančia neurologine būkle. Vidinės

miego arterijos endarterektomija atlikta bendros anes-tezijos sąlygomis, 12 ligonių išoperuoti vietinėje ne-jautroje. Vidutinė anestezijos trukmė neviršijo 3 val., o operacijos – ne daugiau kaip 2 val. Operacijos metu smegenų kraujotaka kontroliuota naudojant trans-kranijinį doplerį. Tais atvejais, kai ligoniai netoleravo VMA perspaudimo, jie operuoti panaudojant intraar-terinį šuntą. Ligoniai pirmą parą po operacijos gydyti intensyvios slaugos skyriuje. Po operacijos ligoniai ste-bėti ne ilgiau kaip savaitę, tačiau įvykus komplikacijai buvo stebimi iki ši išnyks ar stabilizuosis būklė. Anot galutinių analizės rezultatų, buvo operacijos kompli-kacijų, kurioms priskyrėme mirtis ir naujus insultus – naujos stabilios neurologinės simptomatikos atsira-dimą, kurios nebuvo iki operacijos. Ligonių neurolo-ginę būklę prieš ir po operacijos vertino neurologas. Atsiradus neaiškumams, buvo kartojamas kaklo arteri-jų dvigubas skenavimas, atliekama galvos smegenų KT ar angiografija.

Prieš operaciją įvertinti ligonio demografiniai ro-dikliai, insulto rizikos veiksniai: arterinė hipertenzija, rūkymas, koronarinė širdies liga, persirgtas miokardo infarktas, cukrinis diabetas, periferinių arterijų okliu-zinė liga, cholesterolio kiekis kraujuje, kai kurie angio-grafiniai ir operaciniai duomenys.

Statistinė analizė. Duomenys buvo surinkti pagal iš anksto sudarytą programą ir kaupti kompiuterinė-je duomenų bazėje (MS Excel). Mažoms ligonių gru-pėms palyginti naudotasi Fišerio tiksliuoju kriterijumi. Visais atvejais statistiškai reikšmingas lygmuo buvo mažiau kaip 0,05.

Rezultatai. 588 ligoniams atlikta vienos pusės en-darterektomija, 61 ligoniui (9%) – abiejų VMA endar-terektomija, iš viso – 649 endarterektomijos. Abiejų VMA didelio laipsnio stenozė nustatyta 90 ligonių (15%). Tarp ligonių su abiejų VMA stenoze (I grupė) buvo daugiau rūkančių, jie dažniau sirgo vainikinė šir-dies liga (VŠL), miokardo infarktu (MI), cukriniu dia-betu (CD), periferinių arterijų okliuzine liga (PAOL) ir turėjo didesnį cholesterolio kiekį kraujuje nei ligoniai su vienos VMA stenoze, nors šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (1 lent.). I grupėje simptominių ligonių buvo 60 (67%), o 30 (33%) buvo besimpto-miai. Operuotos VMA vidutinis stenozės dydis buvo 92%, pusė ligonių (52%) operuoti su vidiniu šuntu. Po endarterektomijos 4 ligonius (4,4%) ištiko insultas ir dar 2 ligoniai (2,2%) mirė. Iš šešių ligonių, patyrusių komplikacijas, 5 ligoniai buvo simptominiai ir 1 be-simptomis ligonis (8,3% vs 3,3%, p < 0,05).

Ligoniai, kurie turėjo vienos VMA stenozę (II grupė) buvo vyresnio amžiaus, mažiau buvo rūkančių, rečiau


moksliniai tyrimai

��

pasitaikė gretutinių susirgimų (VŠL, MI, CD, PAOL), turėjo mažesnį cholesterolio kiekį nei I grupės ligoniai (1 lent.). Simptominių ligonių skaičiumi II grupė nesi-

skyrė nuo I grupės. Vidutinis operuotos arterijos ste-nozės dydis buvo 85%, t. y. 7% mažesnis nei I grupės ligonių. Pusė ligonių (51%) išoperuoti be vidinio šunto. Šioje grupėje komplikacijas patyrė 19 ligonių (4,8%), 11 mirė (2,8%) ir 8 ligoniai (2,0%) susirgo smegenų insul-tu. Šešių ligonių mirties priežastis buvo išeminis insultas, dviejų – intrasmegeninė kraujosruva, vienas mirė nuo plaučių arterijos trombembolijos, du ligonius (vieną ligo-nį antrą parą, kitą – trečią parą po operacijos) ištiko staigi mirtis, spėjame, kad kardiologinė. Lyginant su I grupe, šios grupės ligoniai dukart mažiau sirgo insultu.

Ligonių su užakusia VMA (III grupė) amžiaus vi-durkis, sergamumas MI, PAOL ir cholesterolio kiekis buvo panašus į ligonių turinčių abiejų VMA stenozę, nors III grupės ligoniai mažiau sirgo CD, o operacijos metu dažniau naudotas šuntas (72% vs 52%, p < 0,05). Po endarterektomijos mirė 4 ligoniai (3,9%), du ligo-niai – dėl išeminio insulto ir du – dėl intracerebrinės kraujosruvos. Dar keturi ligoniai po operacijos susirgo insultu: 2 ligoniai – išeminiu ir 2 ligoniai – hemoragi-niu. Iš viso komplikacijų patyrė 8 ligoniai (7,8%), pu-sei ligonių pooperacinių komplikacijų priežastis buvo intracerebrinė kraujosruva.

Abi VMA išoperuotos 61 iš 90 ligonių, kuriems buvo diagnozuota didelio laipsnio abiejų VMA stenozė. Prieš antrą endarterektomiją visi ligoniai, išskyrus vieną, buvo besimptomiai: 13 ligonių neturėjo skundų, 10 ligo-nių skundai buvo nebūdingi, 34 ligoniams insultas buvo priešingos miego arterijos baseine ir 3 ligoniams – verte-

brobaziliariniame baseine. Klinikinė ligonių charakte-ristika pateikta 1 lentelėje. Ligoniams, kuriems I etapu operuota simptominė VMA stenozė, kitos pusės endar-

terektomija padaryta praėjus vidutiniškai 1 mėn. (nuo 1 savaitės iki 8 mėn.) po pirmos operacijos, o keturi li-goniai operuoti po 1–4 metų, diagnozavus VMA steno-zės progresavimą. Ligoniams, kuriems I etapu operuota besimptomė stenozė, kitos pusės endarterektomija at-likta praėjus vidutiniškai 2 mėn. po pirmos operacijos. Išimtį sudarė 6 ligoniai, operuoti per 1–6 metus po pir-mos operacijos dėl stenozės padidėjimo ir atsiradusių nebūdingų skundų. Tik vienam ligoniui padaryta išimtis ir pirmuoju etapu operuota besimptomė, tačiau kritiškai susiaurėjusi miego arterija stenozė, o po 28 dienų ope-ruota mažesnio laipsnio stenozė simptominėje pusėje. Antros endarterektomijos metu su šuntu operuoti 52% ligonių, o vidutinis operuotos miego arterijos stenozės dydis buvo 84% arba 8% mažesnis nei pirmos operaci-jos. Mirčių ir naujų insultų nebuvo. Po operacijos dviejų ligonių būklė trumpam pablogėjo: vienam atsirado de-zorientacija, kuri po kelių dienų praėjo, o vieninteliam simptominiam ligoniui po antros operacijos paryškėjo afazija, irgi trukusi kelias dienas.

Daugiausia komplikacijų patyrė ligoniai su užakusia VMA. Šioje grupėje daugiausia buvo mirties atvejų bei didžiausias procentas intracerebrinių kraujosruvų, nors šie duomenys nebuvo statistiškai reikšmingi. Ligoniai su abiejų VMA stenoze patyrė daugiau neurologinių kom-plikacijų nei ligoniai su vienos VMA stenoze. Iš viso mirčių ir insultų po abiejų endarterektomijų buvo 4%.

Diskusija. Daugiausia ligonių su abiejų VMA steno-ze yra neurologijos, kraujagyslių chirurgijos bei tarptauti-

1 leNTelė. ligoNių deMogRAFiNiAi, KliNiKiNiAi, ANgiogRAFiNiAi iR opeRAciNiAi dUoMeNYS

klinikiniai duomenyssu abiejų VMA stenoze i grupė

n = 90

su vienos VMA stenoze ii grupė

n = 396

su užakusia VMA kitoje pusėje

iii grupė n = 102

abiejų VMA endarterektomijaiV grupė n = 61

amžius 64,1 ± 8,9 65,3 ± 7,4 64,6 ± 9,6 66,6 ± 10,4vyrai 72 80% 300 76% 50 82% 84 82%arterinė hipertenzija 60 67% 257 65% 44 71% 73 72%rūkymas 59 66% 225 57% 40 62% 64 65%koronarinė širdies liga 37 41% 135 34% 23 30% 31 38%persirgtas MI 22 25% 83 21% 17 27% 28 28%cukrinis diabetas 18 20% 55 14% 8 11% 11 13%periferinė aterosklerozė 13 15% 47 12% 7 15% 15 11%simptominė VMA stenozė 60 67% 249 63% 1 2% 0 0%besimptomė VMA stenozė 30 33% 147 37% 60 98% 102 100%cholesterolis mmol/l 6,05 ± 1,02 5,82 ± 0,92 6,01 ± 1,12 6,24 ± 1,13vidutinis stenozės dydis % 92% 85% 90% 84%vidinio šunto naudojimas 52% 49% 72% 52%


moksliniai tyrimai

��

niuose miego arterijų tyrimų centruose [15]. Pavyzdžiui, tarptautiniame randomizuotame besimptominių miego arterijų aterosklerozės tyrime (ACAS) apie 30% dalyva-vusių turėjo kitos VMA stenozę, didesnę kaip 60% ir 12% didesnę kaip 80% [5]. Mūsų centre abipusė didelio laipsnio VMA stenozė buvo diagnozuota 15% ligonių. Šie duomenys sutampa su literatūros duomenimis [7].

Besimptomių VMA stenozių natūralios eigos tyrimai parodė, kad ligonių, kuriems nustatyta mažesnė kaip 80% VMA stenozė, insulto rizika yra 1,6% per metus, tačiau jei stenozė viršija 80%, insulto rizika padidėja ir siekia 3,3% per metus [16]. Naujausi tyrimai patvirtino, kad sergamu-mas insultu, esant miego arterijų aterosklerozei, priklauso nuo jų stenozės laipsnio. Jei VMA stenozė mažesnė nei 70%, insultu sirgo 1,6% stebėtų asmenų, tuo tarpu, kai stenozė buvo 90% ir daugiau, insultu per tą patį laikotarpį sirgo 4 kartus dažniau [17]. Priešingos pusės neurologinė simptomatika didina insulto riziką ir tuomet mažai pri-klauso nuo VMA stenozės laipsnio besimptomėje pusėje. Ligonių su neurologine simptomatika priešingoje pusėje insulto rizika besimptomėje pusėje yra 1,5–2 kartus di-desnė nei ligonių su abiejų VMA besimptome stenoze [6]. Literatūros duomenys, kad insulto rizika ligonių su di-delio laipsnio abiejų VMA stenoze yra padidėjusi ir ypač tų ligonių, kurie jau turėjo neurologinių simptomų, padrą-sino mūsų angiochirurgus neapsiriboti vienos pusės en-darterektomija. Tačiau operacijos rezultatai priklauso nuo komplikacijų skaičiaus. Jei jis didesnis nei rekomenduoja Europos insulto iniciatyvinė grupė (EUSI) ir Amerikos širdies asociacijos insulto taryba, tuomet medikamentinis gydymas yra veiksmingesnis už chirurginį [18, 19].

Mūsų duomenimis, ligoniai su abiejų VMA stenoze turėjo labiau išplitusią aterosklerozę. Apie tai byloja faktai, kad jie dažniau sirgo VŠL, PAOL. Gali būti, kad didesnį aterosklerozės išplitimą skatino dažnesnis jų sergamumas CD ir didesnis cholesterolio kiekis. Mirčių po endarterek-tomijos nebuvo daugiau, o operaciniais insultais ligoniai su abiejų VMA stenoze sirgo dukart dažniau nei ligoniai su vienos VMA stenoze. Vargu, ar didesnį operacinių in-

sultų skaičių galėtume susieti su šunto naudojimu, kurį ligoniams su abipuse stenoze naudojom ne dažniau kaip ligoniams su vienos VMA stenoze. Kai ligonius su abiejų VMA stenoze suskirstėme į simptominius ir besimpto-mius, paaiškėjo, kad simptominiai ligoniai komplikacijų patyrė daugiau už besimptomius. Tai neprieštarauja kai kurių autorių nuomonei, kad endarterektomijos rezul-

tatai mažai priklauso nuo stenozės laipsnio ar abipusio miego arterijų pažeidimo, o didžiausią reikšmę turi neu-rologinės simptomatikos buvimas [13, 20, 21].

Ligoniai su užakusia priešinga miego arterija dėl daž-niau pasitaikiusių intracerebrinių kraujosruvų komplika-cijų patyrė daugiau nei ligoniai su abipuse VMA stenoze. Be to, jie dažniau netoleravo miego arterijos perspaudi-mo endarterektomijos metu. Mokslininkai nustatė, kad ligoniams su užakusia priešinga VMA endarterektomijos veiksmingumas yra ypač akivaizdus – padidėja smegenų kraujotaka ne tik operuotoje pusėje, bet ir užakusioje, ta-čiau mokslininkai įspėja apie galimą didesnį komplikacijų pavojų dėl dažniau pasitaikančio hiperperfuzinio sindro-mo ar poreikio dažniau naudoti šuntą [22, 23, 24].

Visi ligoniai, kuriems buvo atlikta antra endarterek-tomija, buvo besimptomiai, išskyrus vieną. Europos ir Amerikos insulto tarybos rekomenduoja besimptomes stenozes operuoti, jei komplikacijų (mirčių ir insultų) skaičius neviršija 3% [18, 19]. Mūsų duomenimis, po antros endarterektomijos, kuri buvo atlikta vidutiniš-kai praėjus 1–2 mėn. nuo pirmos endarterektomijos, komplikacijų apskritai nebuvo. Gal ligonių, kuriems operuotos abi VMA, skaičius per mažas daryti apiben-drinančias išvadas, tačiau remiantis gautais rezultatais, galima teigti, kad antrosios endarterektomijos rizika yra minimali, o ligoniams su didelio laipsnio abiejų VMA stenoze chirurginio gydymo indikacijas galima išplėsti.

Išvados. Neurologinių komplikacijų rizika buvo didesnė ligoniams su abiejų vidinių miego arterijų ste-noze nei ligoniams su vienos miego arterijos stenoze, o simptominių ligonių didesnė nei besimptomių ligonių.

2 leNTelė. eNdeRTeReKToMijoS KoMpliKAcijoS

indikacijos endarterektomijai mirtys išeminiai insultai

iš viso intracerebrinė kraujosruva

ligoniai su abiejų VMA stenoze n = 90 2 2,2% 4 4,4% 6 6,6% 1 1,1%ligoniai su vienos VMA stenoze n = 396

11 2,8% 8 2,0% 19 4,8% 2 0,5%

ligoniai su užakusia kitos pusės VMA arterija n = 102

4 3,9% 4 3,9% 8 7,8% 4 3,9%

ligoniai, kuriems atlikta abiejų VMA endarterektomija n = 61

0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

iš viso n = 649 17 2,6% 16 2,4% 33 5,0% 7 1,1%


moksliniai tyrimai

��

Ligoniams su užakusia priešingos pusės vidine miego arterija pooperacinių komplikacijų skaičius yra didžiau-sias. Todėl operacijos atlikimo technika turėtų būti ne-priekaištinga, o ligonio paruošimas operacijai – visapu-siškas ir kruopštus.

Pirmoji endarterektomija daro teigiamą poveikį an-tros endarterektomijos rezultatams, todėl ligoniams su didelio laipsnio abiejų vidinių miego arterijų stenoze ga-lima rekomenduoti abiejų miego arterijų etapinę endar-terektomiją.

liTeRATŪRA1. North American Symptomatic Carotid Endarterecto-

my Trial Collaborators. // Beneficial effect of carotid endar-terectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991; 325: 445-452.

2. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet. 1996; 347: 1591-1597.

3. Barnet HJM, Taylor DW, Elisziw M, Fox AJ, Fergu-son GG et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med. 1998; 339: 1415-1425.

4. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet. 1996; 347: 1591-1593.

5. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273: 1421-1428.

6. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R. et al. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Col-laborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363: 1491-1502.

7. Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. Clinical and an-giographic predictors of stroke and death from carotid endar-terectomy: systemic review. BMJ. 1997; 315: 1571-1577.

8. Gasecki AP, Eliasziw W, Ferguson GG, Hachinski V, Barnett HJM. Long-term prognosis and effect of endarte-rectomy in patients with symptomatic severe carotid ste-nosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. J Neurosurg. 1995; 83: 778-782.

9. Young B, Moore WS, Robertson JT et al. An analy-sis of perioperative surgical mortality and morbidity in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Stroke. 1996; 27: 2216-2224.

10. Tu JV, Hannan EL, Anderson GM, Iron K, Wu K. et al. The fall and rise of carotid endarterectomy in the United States and Canada. N Engl J Med. 1998; 339: 1441-1447.

11. Halm EA, Hannan EL, Rojas M et al. Clinical and operative predictors of outcomes of carotid endarterecto-my. J Vasc Surg. 2005; 42: 420-428.

12. Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB, Oddone EZ. Multicenter review of preoperative risk factors for endarte-rectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Stroke. 1998; 29: 750-753.

13. AbuRahma AF, Robinson P, Holt SM, Herzog TA, Mowery NT. Perioperative and late stroke rates of carotid endarterectomy contralateral to carotid artery occlusion: re-sults from a randomized trial. Stroke. 2000; 31: 1566-1571.

14. Riles TS and Rockman CB. Re-exploration for the perioperative neurological event after carotid endarterecto-my. P 167-195. In: WH Pierce and JS Yao, eds. Advances in vascular surgery. Precept Press, Chicago 2003.

15. Rothwell PM, Howard SC, Spence JD; for the Carotid Endarteretomy Trialists’ Collaboration. Relationship betwe-en blood pressure and stroke risk in patients with symptoma-tic carotid occlusive disease. Stroke. 2003; 34: 2583-2592.

16. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RKT et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. N Engl J Med 2000; 342: 1693-1700.

17. Nicolaides AN, Kakkos SK, Griffin M, Sabetai M, Dhanjil S. et al. Severity of asymptomatic carotid stenosis and risk of ipsilateral hemisheric ischaemic events: results from ACSRS study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30: 275-284.

18. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Manegement -Update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311-338.

19. Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE et al. Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professio-nals from a special writing group of the Stroke Council Ame-rican Heart Association. Circulation. 1998; 97: 501-507.

20. Perler BA, Burdick JF and Williams GM. Does con-tralateral internal carotid artery occlusion increase the risk of carotid endarterectomy? J Vasc Surg. 1992; 16: 347-353.

21. Baker WH, Howard VJ, Howard G, Toole JF, for the ACAS investigators. Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy endarterectomy in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). Stroke. 2000; 31: 2330-2334.

22. Rutgers DR, Klijn CJM, Kappelle LJ, Eikelboom BC, van Huffelen AC, van der Grond J. Sustained bilateral hemodynamic benefit of contralateral carotid endarterec-tomy in patients with symptomatic internal carotid artery occlusion. Stroke. 2001; 32: 728-734.

23. Haisa T, Kondo T, Shimpo T, Hara T. Post-carotid en-darterectomy cerebral hyperperfusion, leading to intracerebral hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psych. 1999; 67: 546-550.

24. Karmeli R, Lubezky N, Halak M, Loberman Z, Wel-ler B and Fajer S. Carotid endarterectomy in awake patients with contralateral carotid artery occlusion. Cardiovasc Sur-gery. 2001; 9: 334-338.

Straipsnis gautas 2006 vasario 20, aprobuotas 2006 balandžio 18Received February 20, 2006, accepted April 18, 2006


moksliniai tyrimai

��

Cukrinio DiABETo įTAkA gAlŪniŲ kriTinės isCHEMiJos gyDyMo rEZulTATAMs

THE inFluEnCE oF DiABETEs MElliTus on THE TrEATMEnT rEsulTs oF CriTiCAl isCHEMiA

r. VAiTkEViČius,Vilniaus universiteto Kraujagyslių chirurgijos centras, Vilniaus universitetinė ligoninėVilnius University Centre of Vascular Surgery, Vilnius City University Hospital, Lithuania

Raimundas Vaitkevicius, [email protected]

SUMMARYKeYwoRdS: critical limb ischaemia, femoropopliteal bypass grafting, autologous vein graft, synthetic vascular graft, di-abetes mellitus.objecTive. To analyze the influence of diabetes mellitus on the survival, above-knee femoropopliteal bypass patency and limb salvage rates in early and late postoperative peri-ods in patients with critical limb ischaemia.MATeRiAl ANd MeThodS. Study sample consisted of 162 patients with critical limb ischaemia after primary femoro-popliteal above-knee bypass performed by the same team in Vilnius University Centre of Vascular Surgery. The results of the treatment were analyzed in early postoperative peri-od and follow-up (median 436 days). The results were esti-mated according to the life-table method (Kaplan Meier).ReSUlTS. There were no deaths in early postoperative pe-riod. Wound infection was observed in 5.1% for diabetic patients and 1.6% for nondiabetics. Graft infection rate was 2.6% and 1.6% respectively. Limb was lost with patent graft in 5.1% for diabetics and 1.6% for nondiabetics. For-ty patients (25.8%) died during the follow-up: 9 (23.7%) diabetics and 31 (26.5%) nondiabetics (p=0.729). The cau-ses of death were as follows: ischaemic heart disease 13.1% for diabetics and 12.8% for the rest of patients (p= 0.957), cerebrovascular disease 5.3% for diabetics and 2.6% for nondiabetics (p= 0.45). Cumulative survival rates at 1 and 2 years were as follows: for diabetics 83% and 68%, for the rest – 84% and 67% (p=0.9). Graft cummulative primary patency rates at 1 and 2 years were 68% and 58%, respec-tively for diabetics and for nondiabetics 81%, 81% and 64%, 51% (p=0.047). Cummulative limb salvage rates at 1 and 2 years were 84%, 84% for diabetics and 91%, 85% for nondiabetics (p=0.76). coNclUSioNS. Diabetes mellitus does not impact negative-ly on survival, limb salvage rates after above knee femoro-popliteal bypass in patients with critical limb ischemia. The bypass patency rate in diabetics was higher as compared with nondiabetics.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: kritinė galūnės išemija, šlaunies – pa-kinklio jungčių suformavimo operacija, autovenos trans-plantantas, kraujagyslės protezas, cukrinis diabetas.TYRiMo TiKSlAS: išnagrinėti cukrinio diabeto įtaką pacien-tų išgyvenamumui, šuntų funkcionavimui bei galūnių iš-saugojimui ankstyvu ir vėlyvu pooperaciniais laikotarpiais po šlaunies - pakinklio jungčių suformavimo operacijų virš kelio sąnario, gydant kritinę galūnių išemiją.TYRiMo MedžiAgA iR MeTodAi: nuoseklia tvarka surinkti 162 pirminiai šlaunies – pakinklio jungčių suformavimo virš kelio sąnario atvejai, atlikti viename Vilniaus univer-siteto Kraujagyslių chirurgijos centro skyriuje dėl galūnių kritinės išemijos. Tirti gydymo rezultatai ir pacientų išgy-venamumas. Stebėjimo trukmės mediana - 436 dienos.RezUlTATAi: Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu mirčių nebuvo, žaizdos infekcijų cukralige sirgusiems buvo 5,1 %, nesirgusiems 1,6%, protezo supūliavimų atitinkamai 2,6% ir 1,6%, nepavyko išsaugoti galūnės net ir funk-cionuojant atliktam šuntui atitinkamai 5,1 % ir 1,6%, skirtumai nereikšmingi. Tolimu pooperaciniu laikotarpiu mirė 40 (25,8%) pacientų: 9(23,7%) sirgusiųjų cukralige ir 31(26,5%) nesirgusiųjų (p=0,729). Nuo išeminės širdies ligos mirė 13,1% diabetikų ir 12,8% likusiųjų pacientų (p= 0,957), nuo galvos smegenų insulto atitinkamai 5,3% ir 2,6% (p=0,45). Pacientų kumuliacinis išgyvenamumas po 1 ir 2 metų: diabetikų 83% ir 68%, likusiųjų – 84% ir 67% (p=0,9). Šuntų kumuliacinis pirminis funkciona-vimas po 1 ir po 2 metų yra 68% ir 58%. Diabetikams ir nesirgusiems cukriniu diabetu atitinkamai 81%, 81% ir 64%, 51% (p=0,047). Kumuliacinis galūnių išsaugojimas po 1 ir 2 metų cukralige sirgusiems 84%, 84%, nesirgu-siems – 91% ir 85% (p=0,76). išvAdoS: cukrinis diabetas neturi išskirtinės reikšmės paci-entų išgyvenamumui ir galūnių išsaugojimui po šlaunies - pakinklio jungčių virš kelio sąnario suformavimo opera-cijų gydant kritinę galūnių išemiją, o šuntai šlaunies – pa-kinklio arterijų segmente diabetikams funkcionavo geriau nei kitiems pacientams.


moksliniai tyrimai

�0

ĮvAdASCukrinis diabetas ir rūkymas yra svarbiausi rizikos

faktoriai, sukeliantys periferinę arterijų okliuzinę ligą, kuri yra pagrindinis etiologinis faktorius išsivystant kritinei galūnės išemijai ir didžiausias rizikos faktorius pacientui netekti kojos [1].

Cukriniu diabetu Lietuvoje serga 20–79 metų am-žiaus 9,4% pacientų. Kasmet ligonių daugėja [2].

Vilniaus universiteto Kraujagyslių chirurgijos cen-tre, kur per metus gydosi daugiau nei 2000 pacientų, sergančių kraujagyslių ligomis, cukrinis diabetas ran-damas 12–14% [3].

Periferine arterijų liga JAV serga apie 12 mln. žmo-nių. Jų tarpe cukrinis diabetas sudaro apie 20% [1]. Realūs skaičiai, veikiausiai, yra didesni, nes diabetikai dėl neuropatijos neretai skausmų nepažymi ir į gydy-tojus kreipiasi pavėluotai.

Sergantiesiems cukriniu diabetu galūnių arterijų šuntavimo operacijų tolimi rezultatai turėtų būti blo-gesni dėl dažnai labiau išplitusio aterosklerozinio pro-ceso, ypač gydant kritinę galūnės išemiją. D. Milliere et al., ištyrę arterijų okliuzinės ligos chirurginio gydy-mo 1003 atvejus (tarp jų 169 su cukriniu diabetu), pateikė išvadas, kad ankstyvuoju pooperaciniu laiko-tarpiu diabetikams penkis kartus didesnis amputacijų dažnis ir dešimt kartų didesnis mirštamumas lyginant su nesirgusiaisiais cukriniu diabetu. J. Virkkunen et al. rezultatai: trisdešimties dienų pooperacinis diabeti-kų mirtingumas 4,5%, nesirgusiųjų cukralige – 3,4% (p = 0,05), amputacijų žemiau kelio sąnario atitinka-mai – 6,5% ir 3,3% (p < 0,001) [5].

Paskutiniųjų metų literatūroje dauguma autorių pateikia išvadų, kad tiek šuntų funkcionavimas, tiek galūnių išsaugojimas diabetikams ir nesergantiems cu-kriniu diabetu statistiškai nesiskiria [6, 7, 8].

Ankstesniame savo tyrime priėjome išvados, jog gydant kritinę galūnės išemiją, pirminiai kraujagyslės protezai šlaunies ir pakinklio virš kelio sąnario arterijų segmente funkcionuoja kur kas blogiau nei autove-nos transplantantai ir kad amputacijų rizika po šuntų trombozių nepriklauso nuo paties kraujagyslės pakai-talo tipo [9].

Šio straipsnio tikslas – pateikti mūsų Centre atlik-tų šlaunies ir pakinklio jungčių virš kelio sąnario su-formavimo operacijų, gydant kritinę galūnių išemiją, artimus ir tolimus rezultatus ir išnagrinėti cukrinio diabeto įtaką pacientų išgyvenamumui, šuntų funk-cionavimui bei galūnių išsaugojimui ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniais laikotarpiais.

TYRiMo MedžiAgA iR MeTodAiTyrėme Vilniaus universiteto Kraujagyslių chirur-

gijos centro vieno angiochirurgijos skyriaus pirminių šlaunies ir pakinklio jungčių virš kelio sąnario sufor-mavimo operacijų, atliktų pacientams dėl kritinės ga-lūnės išemijos, gydymo atvejus.

Nuo 2003 m. sausio 1 d. iki 2005 m. kovo 1 d. nuoseklia tvarka registruoti visi (172) tinkamo chirur-ginio gydymo atvejai pagal atlikimo datą. Iš duomenų analizės pašalinome 10 atvejų, kai šuntai trombavosi pirmą parą (dažniausiai dėl operacijos taktinių ar tech-ninių klaidų, arba dėl aiškių embolijų).

Likę 162 atvejai buvo suskirstyti į dvi grupes: 39 buvo atlikti pacientams, sergantiems cukriniu diabetu (CD) ir 123 – nesirgusiems cukriniu diabetu (bCD). Operuoti 155 pacientai, t. y. septyniems pacientams buvo atlikta tokia pat arterijų rekonstrukcija ir kitoje kojoje, iš jų tik 1 buvo sergantis CD.

Gydymo atvejų stebėjimo trukmės mediana – 436 dienos.

Registruoti pacientų demografiniai duomenys, ate-rosklerozės rizikos faktoriai, indikacijos operacijoms, an-giografinių ištyrimų radiniai, panaudotų implantų tipai, įtekėjimo, ištekėjimo jungčių būdai, kulkšnies ir žasto indeksai prieš ir po operacijų. Kiekvienam atvejui pagal priešoperacinį pakinklio ir blauzdos arterijų arteriografinį vaizdą įvertintas nuotėkio baseinas, laikantis rekomenda-cijų pagal Recommended Standards for Reports Dealing with Lower Extremity Ischaemia [10]: dešimtbale vertinimo sis-tema, kur 1 – geriausias nuotėkis, kuo didesnis balas, tuo varža didėja, ir 10 – izoliuotas, aklas distalinis segmentas, be magistralinių kraujagyslių nuotėkio į pėdą.

Indikacijos rekonstruoti arterijas buvo nustatytos lai-kantis TASC rekomendacijų, o kokį kraujagyslės pakai-talą pasirinkti (autoveną ar kraujagyslės protezą) – buvo paliekama operacijos metu spręsti operuojančiam chi-rurgui [11]. Dažniausi kriterijai implantuoti kraujagyslės protezą buvo: segmentinis arterijų užakimas, pakanka-mai geras nuotėkio baseinas, minimali infekcijos pavo-jaus rizika, tikslas išsaugoti didžiąją poodžio veną kitoms kraujagyslių rekonstrukcinėms operacijoms, arba kitais atvejais, kai tinkamos šuntui venos nebuvo rasta.

Registruotos ankstyvos chirurginės komplikacijos bei mažosios amputacijos.

Jei tik nebuvo kontraindikacijų, visiems stebėtiems pacientams ambulatoriškai gydyti paskirti antiagre-gantai vartoti per os.

Tolesnis stebėjimas buvo atliekamas po 1, 6 ir 12 mėn., ir vėliau kas metus.

Šuntų funkcionavimas įvertintas objektyviais kri-terijais: atviras, jei apžiūros metu kulkšnies ir žasto


moksliniai tyrimai

�1

indeksas, lyginant su ankstyvuoju pooperaciniu, ne-sumažėjo daugiau nei 0,10 arba, jei nukrito žemiau, – dvigubo skenavimo ar angiografinio tyrimo meto-dais buvo neabejotinai įrodytas jo praeinamumas.

Tais pačiais intervalais buvo vertinama galūnės iš-saugojimas.

Šuntas buvo pripažįstamas kaip atitinkantis statu-są Pirminis funkcionavimas, jei apžiūros metu buvo atviras ir nuo pat jo suformavimo momento nebuvo atlikta jokių papildomų procedūrų jo paties ar jungčių srityse.

Galūnė išsaugota – tai gydymo rezultatas, kai pada-rius arterijų rekonstrukcinę operaciją pavyko išvengti grėsusios didžiosios amputacijos.

Pacientui mirus arba netekus galūnės, net ir šuntui funkcionuojant, gydymo atvejo stebėjimas buvo baigtas.

Gauti duomenys palyginti CD ir bCD grupėse.

STATiSTiKA

Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α = 0,05 (duo-menys laikomi patikimais, kai p < 0,05). Nominalieji duomenys vertinti pagal χ² nepriklausomumo kriterijų (Chi Square test) bei dažnumų kampine transformaci-ja pagal Fišerį (Fisher). Normaliųjų duomenų analizei nepriklausomoms grupėms taikytas Stjudento T testas.

Buvo skaičiuojami pacientų išgyvenamumo, šuntų pirminio funkcionavimo ir galūnių išsaugojimo po at-liktų operacijų intervalai. Jų pabaigos buvo: paciento mirties ar pasišalinimo iš tyrimo data, arba paskuti-nė stebėjimo data. Pirminio funkcionavimo intervalo galas irgi buvo pirmosios šunto trombozės nustatymo data, o galūnių išsaugojimo – didžiosios amputacijos atlikimo data.

Iš šių duomenų, panaudojant Kaplan-Meier meto-dą, buvo apskaičiuoti kumuliaciniai pacientų išgyve-namumas, šuntų pirminis funkcionavimas ir galūnių išsaugojimas atskirose pacientų grupėse. Gauti rezulta-tai palyginti log-rank testu, skirtumas statistiškai reikš-mingas, kai p < 0,05.

Rezultatų analizė atlikta statistine programa SPSS for Windows 13.0.

RezUlTATAi

Operuotų ligonių bendra charakteristika pateik-ta 1 lentelėje. CD grupėje statistiškai patikimai buvo daugiau moterų, sergančiųjų arterine hipertenzija ir mažiau aktyvių rūkorių nei pacientų bCD grupėje. Pastarojoje – statistiškai patikimai geresnis nuotėkio baseinas (5,7 vs 7,0, p = 0,014). Diabetikams krau-jagyslės pakaitalui dažniau buvo panaudota poodžio vena (66,7% vs 43,9%, p = 0,013) bei geram įtekėji-

mui suformuoti dažniau buvo tinkama paviršinė šlau-nies arterija (41,0% vs 24,4%, p = 0,054).

ANKSTYvieji RezUlTATAi

Ankstyvieji operacijų rezultatai abiejose grupėse sta-tistiškai patikimai nesiskyrė. Cukralige sergantiems buvo daugiau pūlingų komplikacijų (žaizdos infekcija 5,1% vs 1,6%, protezo supūliavimas 2,6% vs 1,6%) bei nepavy-ko išsaugoti galūnės net ir funkcionuojant atliktam šun-tui (5,1% vs 1,6%), tačiau skirtumai nereikšmingi. Di-abetikams po arterijų rekonstrukcijų atliktos 4 (10,3%), likusiems – 12 (9,8%) mažųjų amputacijų, pooperacinių lovadienių vidurkis atitinkamai 10,8 ir 8,9 (p = 0,11). Pooperacinės komplikacijos apibendrintos 2 lentelėje.

pAcieNTų išgYveNAMUMAS

Perioperaciniu laikotarpiu mirčių nebuvo.Tolimu pooperaciniu laikotarpiu mirė 40 (25,8%)

pacientų: 9 (23,7%) sirgusiųjų cukralige ir 31 (26,5%) nesirgusiųjų. Skirtumas statistiškai nereikšmingas. Nuo išeminės širdies ligos ir miokardo infarkto mirė 13,1% diabetikų ir 12,8% kitų pacientų, nuo galvos smegenų insulto – atitinkamai 5,3% ir 2,6%, skirtu-mai statistiškai nereikšmingi. Piktybiniais navikais (3 plaučių, 1 skrandžio ir 1 galvos smegenų) sirgo ir mirė 5 pacientai, nesirgę cukralige (p = 0,027). Kitos mir-ties priežastys pateiktos 3 lentelėje.

Pacientų išgyvenamumas po 1 ir 2 metų CD 83% ir 68%, bCD – 84% ir 67%, skirtumas nepatikimas (1 pav.).

šUNTų FUNKcioNAviMAS

CD grupėje buvo atlikta 26 šuntai autovena (23 re-versuota ir 3 nereversuota) ir 13 – kraujagyslės protezu (10 poliesteriniu ir 3 ePTFE). bCD grupėje atitinka-mai 54 (40 ir 14) ir 69 (66 ir 3). Stebėjimo laikotarpiu trombavosi: CD grupėje 4 autovenos (3 reversuotos ir 1 nereversuota) ir 2 poliesteriniai protezai (ePTFE trombozių nebuvo); bCD grupėje atitinkamai 9 auto-venos (5 reversuotos ir 4 nereversuotos) ir 32 polieste-riniai protezai (ePTFE trombozių nestebėta).

Bendras šuntų kumuliacinis pirminis funkcionavi-mas po 1 ir po 2 metų yra 68% ir 58%. CD ir bCD grupėse atitinkamai 81%, 81% ir 64%, 51% p = 0,047 (2 pav.).

Analizuojant autovenų ir protezų funkcionavimą atskirai, praėjus vieniems metams autovenų pirminis funkcionavimas CD grupėje 79%, o bCD – 83%, kraujagyslių protezų atitinkamai 83% ir 60%, po 2 metų atitinkamai – 79% ir 74%, 83% ir 39%, ta-čiau skirtumai statistiškai nepatikimi (3–4 pav.).


moksliniai tyrimai

�2

1 lentelė. Pacientų, kuriems atliktos šlaunies - pakinklio jungčių virš kelio sąnario suformavimo operacijos, demografinių duo-menų, rizikos faktorių, indikacijų operacijoms ir operacijų ypatumų palyginimas cukralige sergantiems ir nesirgusiems.Amžius metais, bendras cholesterolis, KI, nuotėkio baseinas ir lovadieniai pateikti vidurkis+SD, kiti - vnt (%). KI ir nuotėkio baseinas pateikti vidurkis+SD, kiti - vnt (%). KI – kulkšnies žasto indeksas, AFC - bendroji šlaunies arterija, AFS – paviršinė šlaunies arterija, APF – gilioji šlaunies arterija

visi (n=162) diabetikai (n=39) kiti (n=123) pamžius 67,9+9,9 68,7+11,5 67,6+9,4 0,590moterys 34 15 (38,5) 19 (15,4) 0,004miestiečiai 106 29 (74,4) 77 (62,6) 0,169rūkoriai 71 5 (12,8) 66 (53,7) 0,000rūkę 34 7 (17,9 27 (22) 0,586arterinė hipertenzija 94 30 (76,9) 64 (52) 0,006išeminė širdies liga 83 (51,2) 24 (61,5) 59 (48,0) 0,140bendras cholesterolis mmol/l 4,98+1,30 5,37+1,48 4,86+1,21 0,080Fonteno išemijos - IV stadija 60 18 (46,2) 42 (34,1) 0,183 - III stadija 102 21 (53,8) 81 (65,9) 0,183 - IV a stad. 38 10 (25,6) 28 (22,8) 0,715 - IV b stad. 22 8 (20,5) 14 (11,4) 0,173KI iki operacijos 0,35+0,23 0,34+0,25 0,36+0,23 0,72nuotėkio baseinas 6,0+3,0 7,0+2,7 5,7+3,0 0,014autovenos transplantatai 80 26 (66,7) 54 (43,9) 0,013kraujagyslės protezai 82 13 (33,3) 69 (56,1) 0,013įtekėjimo jungtis iš AFC 106 22 (56,4) 84 (68,3) 0,183AFS 46 16 (41) 30 (24,4) 0,054APF 10 1 (2,6) 9 (7,3) 0,22įtekėjimo jungtis galas į galą 31 7 (17,9) 24 (19,5) 0,83lovadieniai po operacijos 13,3+6,6 14,6+7,5 12,8+6,3 0,18

2 lentelė. Pooperacinių komplikacijų palyginimas cukralige sirgusiems ir nesirgusiems gydymo atvejams po šlaunies - paki-nklio jungčių virš kelio sąnario suformavimo operacijų. Statistiškai patikimų skirtumų nebuvo. komplikacijos visi (n = 162) diabetikai (n = 39) kiti (n = 123) pneišsaugota galunė veikiant šuntui 4 2 (5,1%) 2 (1,6%) 0,275hematoma 4 1 (2,6%) 3 (2,4%) 0,97limforėja 3 1 (2,6%) 2 (1,6%) 0,72žaizdos infekcija 4 2 (5,1%) 2 (1,6%) 0,273kraujagyslės protezo supūliavimas 2 1 (2,6%) 1 (0,8%) 0,444

3 lentelė. Mirčių priežasčių palyginimas cukralige sirgusiems ir nesirgusiems pacientams po šlaunies - pakinklio mirtys visi pacientai (n = 155) diabetikai (n = 38) kiti (n = 117) piš viso 40 (25,8%) 9 (23,7%) 31(26,5%) 0,729išeminė širdies liga ir MI 20 (12,9%) 5 (13,1%) 15 (12,8%) 0,957insultas 5 (3,2%) 2 (5,3%) 3 (2,6%) 0,45pneumonia 2 (1,3%) 0 2 (1,7%) 0,162piktybinai navikai 5 (3,2%) 0 5 (4,3%) 0,027plyšusi aneurizma 1 (0,6%) 0 1 (0,9%) 0,323general.aterosklerozė 5 (3,2%) 1 (2,6%) 4 (3,4%) 0,805kita 2 (1,3%) 1 (2,6%) 1 (0,9%) 0,452


moksliniai tyrimai

��

kiekis rizikoje

0 200 400 600 800 1000

CD 39 24 16 11 6 3bCD 123 74 39 26 11 3

2 pav. Šlaunies-pakinklio jungčių virš kelio sąnario pirminis funkci-onavimas Kaplan-Meier metodu.Cukralige sirgusiems (CD) ir nesirgusiems (bCD) po 2 metųkumuliacinis funkcionavimas atitinkamai 81% ir 51%, p = 0,047, standartinė paklaida <10%

kiekis rizikoje

0 200 400 600 800 1000

CD 13 8 6 5 4bCD 69 43 22 15 5 1 3 pav. Šlaunies-pakinklio jungčių virš kelio sąnario kraujagyslės pro-tezu pirminis funkcionavimas Kaplan-Meier metodu. Cukrali-ge sirgusiems (CD) ir nesirgusiems (bCD) po 2 metų kumuliacinis funkcionavimas atitinkamai 83% ir 39%, p = 0,09, standartinė paklaida <10%

kiekis rizikoje

0 200 400 600 800 1000

CD 38 27 21 12 7 3bCD 117 97 66 51 20 7

1 pav. 155 pacientų po atliktų šlaunies-pakinklio jungčių virš kelio sąnario suformavimo operacijų išgyvenamumas Kaplan-Meier metodu.Cukralige sirgusiųjų (CD) ir nesirgusiųjų (bCD) 2 metų kumuliaci-nis išgyvenamumas atitinkamai 68% ir 67%, p = 0,9, standartinė paklaida <10%

kiekis rizikoje

0 200 400 600 800 1000

CD 26 16 10 6 5 3bCD 54 31 17 11 6 2 4 pav. Šlaunies-pakinklio jungčių virš kelio sąnario autovena pirminis funkcionavimas Kaplan-Meier metodu.Cukralige sirgusiems (CD) ir nesirgusiems (bCD) po 2 metų kumulia-cinis funkcionavimas atitinkamai 79% ir 74%, p = 0,91, standartinė paklaida <10%


moksliniai tyrimai

��

Pagal indikacijas operacijai nuolatinių skausmų stadijoje atliktų šuntų CD grupėje kumuliacinis pir-minis funkcionavimas po 1 ir 2 metų po 83%, bCD grupėje 64% ir 54%, o esant gangrenai atitinkamai 77%, 77% ir 62%, 38%; skirtumai statistiškai nepati-kimi (5–6 pav.).

gAlŪNių išSAUgojiMAS

Stebėjimo laikotarpiu CD grupėje atliktos 5 didžio-sios amputacijos, iš jų dvi – funkcionuojant šuntams, bCD grupėje –14 kojų netekčių, 2 iš jų po sėkmingos arterijų rekonstrukcijos (2 lent.). Kumuliacinis galū-nių išsaugojimas po 1 ir 2 metų: CD grupėje 84%, bCD – 91% ir 85%, skirtumas nepatikimas (7 pav.).

RezUlTATų ApTARiMASPeriferinė arterijų liga – tai sisteminės aterosklero-

zės sukelta arterijų okliuzinė liga, pasireiškianti apa-tinėse galūnėse. Ji yra svarbiausias etiologinis fakto-rius išsivystant kritinei galūnės išemijai ir didžiausias rizikos faktorius pacientui netekti kojų. Kartu ši liga dažnai lydima širdies bei smegenų kraujotakos sutriki-mų, neretai pasireiškiančių miokardo infarktais, galvos smegenų insultais bei mirtimi [1].

kiekis rizikoje

0 200 400 600 800 1000

CD 21 15 8 6 3 3bCD 80 56 31 21 9 2

5 pav. Šlaunies-pakinklio jungčių virš kelio sąnario, atliktų dėl nuo-latinių skausmų, pirminis funkcionavimas Kaplan-Meier metodu.Cukralige sirgusiems (CD) ir nesirgusiems (bCD) po 2 metų kumulia-cinis funkcionavimas atitinkamai 83% ir 54%, p = 0,11, standarti-nė paklaida <10%.

kiekis rizikoje

0 200 400 600 800 1000

CD 18 9 8 5 3 3bCD 43 18 8 5 2 1

6 pav. Šlaunies-pakinklio jungčių virš kelio sąnario, atliktų dėl gan-grenos, pirminis funkcionavimas Kaplan-Meier metodu.Cukralige sirgusiems (CD) ir nesirgusiems (bCD) po 2 metų kumulia-cinis funkcionavimas atitinkamai 77% ir 38%, p = 0,22, standartinė paklaida <10%.

kiekis rizikoje

0 200 400 600 800 1000

CD 39 26 17 12 7 3bCD 123 89 55 42 19 7 7 pav. Galūnių išsaugojimas Kaplan-Meier metodu po atliktų šlau-nies-pakinklio jungčių virš kelio sąnario suformavimo operacijų. Cukralige sirgusiems (CD) ir nesirgusiems (bCD) po 2 metų kumu-liacinis galūnių išsaugojimas atitinkamai 84% ir 85%, p = 0,76, standartinė paklaida <10%.


moksliniai tyrimai

��

Cukrinis diabetas ir rūkymas yra svarbiausi rizikos faktoriai, sukeliantys arterijų okliuzinę ligą [1]. Ser-gantiems periferine arterijų liga pacientams cukrinis diabetas didina ir mirties riziką [12].

Kritinė galūnių išemija reikalauja agresyvaus gydy-mo, siekiant pašalinti pacientams nuolatinius skausmus bei išvengti didžiųjų amputacijų. Taikomos įvairios chirurginės intervencijos: perkutaninės angioplasti-kos, stentavimai, tromboendarterektomijos, šuntavimo operacijos autovenų transplantantais, kraujagyslės pro-tezais. Dažnai kombinuojami endovaskulinis ir atviras chirurginis gydymai kartu, nes, esant kritinei galūnės išemijai, arterijų užakimai neretai būna daugelyje arteri-jų segmentų: aorto-klubinėse srityse ir žemiau kirkšnies raiščio [13]. Pažymėtina, jog cukrinis diabetas labiau pakenkia šlaunies ir pakinklio bei blauzdos arterijas, o rūkymas – aortą, klubines ir šlaunies arterijas [1].

Mūsų operuoti cukralige sergantys pacientai savo demografiniais duomenimis bei priešoperaciniais ri-zikos faktoriais nesiskiria nuo literatūroje aprašomų kitose šalyse. Tai kad moterų CD grupėje yra statis-tiškai patikimai daugiau, rodo, kad cukrinis diabetas moterims yra svarbiausias rizikos faktorius susirgti ar-terijų okliuzine liga. Rūkorių diabetikų ir kitų autorių duomenimis yra žymiai mažiau [5, 8]. Hipercholes-terinemija, didesnis sergamumas arterine hipertenzija, išemine širdies liga diabetikams, sergantiems kritine galūnės išemija, turėtų atsiliepti blogesniais šuntų funkcionavimo, galūnių išsaugojimo bei išgyvenamu-mo rezultatais. Tai atitinka D. Milliere et al. pateiktas išvadas [4]. Tačiau kitų autorių tyrimų rezultatai, kaip ir mūsų, to nepatvirtina [6, 7].

Cukriniu diabetu sergantys pacientai dėl diabetinės neuropatijos jautresni traumai ir infekcijai, be to, sutri-kus sensoriniam atsakui dažnai nejaučia išeminių skaus-mų, todėl suprantama, jie dažniau kreipiasi į gydytojus pavėluotai ir operuojami dėl išopėjimų ir gangrenos. Mūsų duomenimis, 46% diabetikų operuoti būtent dėl išplitusių trofikos sutrikimų. Kitų autorių duomenys tokie pat [8]. Kad nuotėkio baseinas CD grupėje yra statistiškai patikimai blogesnis (5,7 vs 7,0, p = 0,014), tik patvirtina teiginį, jog sergant cukriniu diabetu labiau pakenkiamos arterijos žemiau kelio sąnario. Tą patį gali patvirtinti ir tai, jog įtekėjimui dažnai buvo tinkama ir paviršinė šlaunies arterija (41,0% vs 24,4%, p = 0,054).

Mūsų duomenimis, diabetikams statistiškai patiki-mai daugiau šuntams panaudota autovenos transplan-tantas (66,7% vs 43,9%, p = 0,013). Taip atsitiko to-dėl, kad dažnai esant išplitusiai aterosklerozei, blogam nuotėkio baseinui bei infekcijai pėdoje, buvo vengia-ma panaudoti kraujagyslės protezą.

Lovadieniai mūsų tirtose grupėse statistiškai nesiskyrė. Tai neatitinka kitų autorių duomenų: Ah Kian Ahchong et al. pateikia, kad cukralige sergančiųjų pooperacinių lovadienių mediana 27, tuo tarpu mūsų Centre vidurkis – 14,6. Taip yra todėl, jog Lietuvoje Valstybinė ligonių kasa riboja gydymo ligoninėje laiką [3]. Todėl pacien-tams dažnai tenka žaizdas baigti gydytis ambulatoriškai.

Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu mirčių nebuvo, o chirurginės komplikacijos dažnesnės diabetikams, vyraujant susijusioms su infekcija, tačiau statistiškai patikimo skirtumo neradome. Panašūs duomenys ir kitų autorių [7, 8]. Po sėkmingų jungčių suformavi-mo 5,1% cukralige sergančių nepavyko išgelbėti kojos, kitiems atvejams – 1,6%. Jyrki Virkkunen, MD et al. pateikia duomenis, jog šuntams funkcionuojant, ga-lūnių amputacijų žemiau kelio sąnario dažnis diabeti-kams žymiai didesnis nei nesirgusiems cukriniu diabe-tu (atitinkamai 7,3%, ir 3,7%; p < 0,0001) [5]. Nors kraujotaka diabetikams sėkmingai atkuriama, galūnių nepavyksta išgelbėti dažniausiai dėl išplitusių audinių trofikos sutrikimų, pūlingos infekcijos pėdoje.

Mūsų duomenimis, pagal tolimus gydymo rezulta-tus, cukralige sergantiems pacientams šlaunies ir pakin-klio virš kelio sąnario jungtys funkcionuoja statistiškai patikimai geriau, nors atskirai imant pagal kraujagyslės pakaitalo tipą, statistiškai patikimo skirtumo nebuvo. Tirtose grupėse šuntų funkcionavimo patikimo skir-tumo nepastebėta ir pagal indikacijas operacijoms. Ah Kian Ahchong et al. duomenimis, cukralige sergan-tiems pacientams šuntai žemiau kirkšnies raiščio veikia geriau [8]. Kitų autorių duomenimis, šuntų funkcio-navimui cukrinis diabetas įtakos neturi [6, 14, 15, 16]. Mūsų tyrime CD grupėje įtekėjimo jungtys iš pavirši-nės šlaunies arterijos atliktos 41% atvejų. Galbūt tai galimas pranašumas prieš bCD grupėje atliktus šuntus dėl to, kad pats implantas yra trumpesnis.

Galūnių išsaugojimas ir pacientų išgyvenamumas tolimu pooperaciniu laikotarpiu tirtose grupėse nesi-skyrė. Ah Kian Ahchong et al. rezultatai: galūnių išsau-gojimas praėjus 5 metams po operacijos diabetikams 78%, kitiems – 81% (p = 0,79), pacientų išgyvenamu-mas atitinkamai 33% ir 43% (p = 0,03).

Daugiausia pacientų mirė nuo išeminės širdies ligos ir smegenų infarkto. Tai liudija, jog periferinė arterijų liga yra neatsiejama sisteminės aterosklerozės dalis ir labai dažnai yra lydima širdies kraujagyslių patologijos bei smegenų kraujotakos sutrikimų.

Čia neaptarta kitų rizikos faktorių įtaka šuntų šlau-nies ir pakinklio virš kelio sąnario arterijų segmente funkcionavimui: rūkymas, nuotėkio baseinas, lytis ir kt. Bet tai jau kitų mūsų tyrimų objektas.


moksliniai tyrimai

��

IŠVADOS1. Cukriniu diabetu sergantys pacientai su kritine

galūnės išemija dažniau operuojami pavėluotai, t. y. jau dėl išopėjimų bei gangreninių pakitimų pėdoje.

2. Diabetikai su periferine arterijų liga miršta nuo aterosklerozės sukeltų kitų ligų, dažniausiai šir-dies ir kraujagyslių patologijos ir galvos smege-nų insulto. Cukrinis diabetas neturi ypatingos reikšmės pacientų išgyvenamumui po šlaunies ir pakinklio jungčių suformavimo virš kelio sąna-rio operacijų, gydant kritinę galūnės išemiją.

3. Šlaunies ir pakinklio arterijų segmento autove-nos transplantantų bei kraujagyslės protezų su ištekėjimo jungtimi virš kelio sąnario Pirminis funkcionavimas nepriklausė nuo sergamumo cukralige, o apskritai visi šuntai diabetikams tolimu pooperaciniu laikotarpiu funkcionavo geriau nei nesirgusių cukriniu diabetu.

4. Nors ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu di-abetikams dažniau nei nesergantiems cukriniu diabetu nepavyksta išvengti didžiųjų amputaci-jų net po sėkmingos arterijų rekonstrukcijos, ta-čiau tolimu laikotarpiu galūnių išsaugojimas po šlaunies ir pakinklio jungčių suformavimo virš kelio sąnario operacijų nepriklauso nuo serga-mumo šia liga.

Dėl diabetinės neuropatijos pacientai nejaučia skausmų, į medikus kreipiasi pavėluotai, todėl svarbu kuo anksčiau nustatyti cukralige sergančių pacientų periferinę arterijų ligą, tuo sumažinti jų mirštamumą nuo aterosklerozės sukeltų kitų ligų.

Sergamumas cukriniu diabetu neturėtų sulaikyti kraujagyslių chirurgą nuo agresyvios kritinės galūnės išemijos gydymo taktikos, jei tik yra tokia galimybė.

pAdėKA

Dėkoju prof. V. Triponiui už pagalbą rašant šį straipsnį.

liTeRATŪRA1. American Diabetes Association. Peripheral Arterial

Disease in People With Diabetes. Clinical Diabetes. 2004; 22 (4): 181-9.

2. Diabetes Atlas, http://eatlas.idf.org/prevalence/ , Inter-national Diabetes Federation; 2005.

3. Triponis V, Triponienė D. Diabetinės pėdos sindromas: diagnostika, profilaktika, gydymas. Vilnius, 2000.

4. Milliere D, Berrahal D, Desgranges P, Allaire E, Bec-quemin J, Perlemuter L et al. Influence of Diabetes on Revascularisation Procedures of the Aorta and Lower Limb

Arteries: Early Results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 17: 438-41.

5. Virkkunen J, Heikkkinen M, Lepäntalo M, Metsänoja R, Salenius J-P and the Finvasc Study Group. Diabetes as an independent risk factor for early postoperative com-plications in critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2004; 40: 761-7.

6. Weiss JS, Sumpio BE. Review of Prevalence and Out-come of Vascular Disease in Patients with Diabetes Mel-litus. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31 (2): 143-50.

7. Awad S, Karkos CD, Serrachino-Inglott F, Cooper NJ, Butterfield JS, Ashleigh R, et al. The Impact of Dia-betes on Current Revascularisation Practice and Clinical Outcome in Patients with Critical Lower Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. In press 2006. Available from: doi:10.1016/j.ejvs.2005.12.019

8. Ah Kian Ahchong, Kai Ming Chiu, Maket Wai Chun Wong, Hiu Kit Hui, Andrew Wai Chun Yip. Diabetes and the outcome of infrainguinal bypass for critical limb is-chaemia. ANZ J. Surg. 2004; 74: 129-33.

9. Vaitkevičius R. Šlaunies-pakinklio jungčių suformavi-mo operacijos virš kelio sąnario: trombozių išeitys, galūnių amputacijų rizikos priklausomybė nuo užakusio implanto tipo. Medicinos teorija ir praktika, 2006; 1: 60–5.

10. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S et al. Recommended standards for re-ports dealing with lower extremity ischemia: Revised ver-sion. J Vasc Surg. 1997; 26: 517-38.

11. TASC Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) [CD-ROM]. Berlin: Schering AG.

12. Leibson C, Ransom J, Olson W, Zimmerman B, O‘Fallon W, Palumbo P. Peripheral Arterial Disease, Dia-betes, and Mortality. Diabetes Care. 2004; 27: 2843-9.

13. Miyahara T, Miyta T, Shigematsu H, Shigematsu K, Okamoto H, Nakazawa T, et al. Long-term results of com-bined iliac endovascular intervention and infrainguinal surgical revascularization for treatment of multilevel arte-rial occlusive disease. Int Angiol. 2005; 24: 340-8.

14. Akbari C, Pomposelli F, Gibbons G, Campbell D, Pulling M, Mydlarz D et al. Lower Extremity Revasculari-zation in Diabetes. Arch Surg. 2000; 135: 452-6.

15. Quinones-Baldrich WJ, Martin-Paredero V, Bak-er JD, Busuttil RW, Machleder HI, Moore WS. Poly-tetrafluoroethylene Grafts as the First-Choice Arterial Sub-stitution in Femoropopliteal Revascularisation. Arch Surg. 1984; 119: 1238-43.

16. Olojugba D, McCarthy M, Reid A, Varty K, Naylor A, Bell P et al. Infrainguinal Revascularisation in the Era of Vein-graft Surveillance – Do Clinical Factors Influence Long-term Outcome? Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 17: 121-8.



moksliniai tyrimai

��

DViguBAs skEnAViMAs kAip ViEninTElis DiAgnosTikos METoDAs priEŠ ŠlAuniEs ir pAkinklio ArTEriJŲ

ŠunTAViMo opErACiJAs

DuplEX ulTrAsonogrApHy As A solE prEopErATiVE DiAgnosTiC MoDAliTy BE-ForE FEMorAl AnD popliTEAl ArTEriAl BypAss rEVAsCulAriZATion surgEry

V. ZABulis, V. Triponis, A. BArkus*Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, Vilniaus universiteto

Medicinos fakulteto Anatomijos, histologijos ir antropologijos katedra*Clinic of Heart and Vascular Diseases, Department of Anatomy, Histology and Anthropology*,

Faculty of Medicine, Vilnius University, Lithuania

Vaidotas Zabulis,[email protected]

SUMMARYKeYwoRdS: duplex scanning, femoral and popliteal arterial occlu-sive disease, intermittent claudication, femoro-popliteal bypass grafting procedures.objecTive. To evaluate the success of femoral and popliteal arte-rial bypass grafting procedures when the sole preoperative evalu-ation was by duplex scanning.MATeRiAl: 74 patients with femoral and popliteal arterial occlu-sive disease underwent reconstructive vascular surgery between 2002 and 2005 at the Vascular Surgery Department of Vilnius University Hospital. In all cases, patients have had reconstructive femoro-popliteal bypass grafting procedures solely on the data of preoperative vascular evaluation with duplex scanning. In all cases, patients have had reconstructive femoro-popliteal bypass grafting procedures. All patients had symptoms of intermittent claudication before surgery. This group of patients was compared with control - 46 patients. They had the same arterial pathology and were operated based on results of angiography data.MeThodS: Both groups were compared according to the inflow of popliteal and crural arteries and early postoperative results. Followed-up was at 1 and 3 months postoperatively. Ankle/bra-chial pressure index (ABPI) was determined and symptoms of intermittent claudication as well as the patency of bypass graft were evaluated by duplex ultrasound scanning.ReSUlTS: Both groups did not show any statistically significant difference in ABPI and intermittent claudication in early postop-erative period. There was one case of acute venous bypass throm-bosis in duplex scanning group. At 3 month follow up there were 2 cases of synthetic graft bypass occlusion in duplex scanning group and one case of venous bypass graft occlusion in angiog-raphy group. Both groups did not have any hemodynamically significant arterial bypass graft stenoses. No amputations were performed during the entire study period.coNclUSioNS: The femoral and popliteal arterial bypass grafting procedures can be safely performed solely on the data of noninva-sive preoperative vascular evaluation with duplex scanning.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: dvigubas skenavimas, šlaunies ir pakinklio ar-terijų okliuzinė liga, protarpinis šlubčiojimas, šlaunies ir pakinklio arterijų šuntavimo operacijos.dARbo TiKSlAS. Įvertinti operacijų sėkmingumą ir pooperacinio laikotarpio būklę ligoniams, kuriems atliktos šlaunies ir pakinklio arterijų šuntavimo operacijos, kai vienintelis priešoperacinis tyri-mas buvo dvigubas skenavimas.TYRiMo objeKTAS. Kraujagyslių chirurgijos skyriuje 2002–2005 m. buvo operuoti 74 ligoniai, kuriems prieš operaciją nebuvo darytas angiografinis tyrimas. Diagnozė nustatyta ir operacijos taktika pa-rinkta pagal dvigubo skenavimo duomenis. Visi jie sirgo šlaunies ir pakinklio arterijų ateroskleroze ir turėjo protarpinio šlubčiojimo (claudicatio intermittens) pobūdžio kojų skausmų. Visais operacijų atvejais buvo suformuoti šuntai tarp šlaunies ir pakinklio arterijų. Ligoniams šlaunies ir pakinklio arterijų rekonstrukcinės operacijos buvo atliktos pirmą kartą gyvenime. Ši grupė buvo lyginta su kon-troline grupe 46 ligonių, turinčių tokią pačią patologiją ir kuriems arterijų šuntavimo operacijos buvo atliktos pagal angiografijos duo-menis.TYRiMo MeTodAi. Abi ligonių grupės palygintos pagal kulkšnelio ir žasto indekso simptominius protarpinio šlubčiojimo kitimus prieš ir po operacijos, blauzdos arterijų nutekėjimo baseinus bei anks-tyvuosius pooperacinius rezultatus. Ligoniai po operacijos stebėti po 1 mėn. ir 3 mėn. Jiems matuotas kulkšnelio ir žasto indeksas, fiksuoti protarpinio šlubčiojimo atstumo kitimai bei dvigubo ske-navimo aparatu stebėtas suformuotų šuntų funkcionavimas.RezUlTATAi. Pagal blauzdos arterijų nutekėjimo baseinus kulkš-nelio ir žasto indeksų kitimus bei ankstyvuosius pooperacinius rezultatus abi grupės buvo lygiavertės ir jų statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Dvigubo skenavimo grupėje pirmomis pa-romis po operacijos trombavosi 1 suformuotas autovenos šuntas. Po 3 mėn. stebėjimo dvigubo skenavimo grupėje užako 2 šuntai, suformuoti sintetiniu kraujagysliniu protezu, angiografijos grupėje – 1 autovenos šuntas. Hemodinamiškai reikšmingų suformuotų jungčių susiaurėjimų nenustatyta nė vienoje tirtoje grupėje. Nė vienam operuotam ligoniui per visą stebėjimo laikotarpį nebuvo amputuota koja.išvAdA. Mūsų gauti rezultatai liudija, kad šlaunies ir pakinklio arte-rijų šuntavimo operacijas galima atlikti remiantis tik dvigubu ske-navimu, kaip vieninteliu tyrimo metodu prieš operaciją.


moksliniai tyrimai

��

ĮvAdAS

Angiologijoje ir kraujagyslių chirurgijoje, nusta-tant arterijos pažeidimo vietą ir laipsnį, „auksiniu“ tyrimo metodu yra laikoma angiografija. Labai daž-nai šiuo tyrimu remiamasi kaip patikimu ir palygina-muoju metodu moksliniuose darbuose, vertinančiuo-se kitų diagnostinių tyrimų patikimumą bei tikslumą nustatant kojų arterijų aterosklerozinius pakitimus. Angiografija yra intervencinis tyrimo metodas, nes yra punktuojama arterija ir į ją leidžiamas kontrastas, be to, yra naudojami rentgeno spinduliai. Šis tyrimas, kaip ir bet kuris kitas intervencinis metodas, turi tam tikrą komplikacijų riziką. Jos gali būti lokalios, t. y. sukeltos arterijos punkcijos, ir generalizuotos dėl re-agavimo į suleistą kontrastą [1, 2, 3]. Be to, tai yra brangus tyrimo metodas [4]. Pastaraisiais metais yra ieškoma angiografijai alternatyvių neinvazinių, žmo-gaus sveikatai bei gyvybei nepavojingų arterijų pato-logijos diagnostikos priemonių. Dvigubas skenavimas yra vienas pagrindinių neinvazinių tyrimų, šiuo metu plačiai naudojamų angiologijoje ir kraujagyslių chi-rurgijoje [5]. Priešingai nei angiografija, šiuo tyrimo metodu galima nustatyti ne tik anatominius pakiti-mus, esančius arterijoje, bet ir įvertinti, kiek jie yra svarbūs hemodinamikai [6, 7].

Klausimas, ar galima apsiriboti dvigubu skenavi-mu, kaip vienintele diagnostikos priemone prieš šlau-nies ir pakinklio arterijų šuntavimo operacijas, išlieka kontraversiškas [8].

Daugumoje literatūros šaltinių yra nurodomi paly-ginamieji tam pačiam ligoniui atliekamų angiografijos ir dvigubo skenavimo tyrimų patikimumo duomenys [9, 10, 11, 12]. Tačiau duomenų, įrodančių, kad šlau-nies ir pakinklio arterijų segmento rekonstrukcinės operacijos yra efektyvios, kai remiamasi dvigubu ske-navimu, kaip vieninteliu priešoperaciniu tyrimo me-todu, mokslinėje literatūroje trūksta.

TYRiMo TiKSlAS: Įvertinti operacijų sėkmingumą ir pooperacinio

laikotarpio būklę ligonių, kuriems atliktos šlaunies ir pakinklio arterijų šuntavimo operacijos, kai vienin-telis priešoperacinis tyrimas buvo dvigubas skenavi-mas.

dARbo UždAviNiAi:1. Palyginti tiriamosios ir kontrolinės grupių ikio-

peracinio tyrimo duomenis.2. Įvertinti ir palyginti gydymo rezultatus anksty-

vuoju pooperaciniu laikotarpiu – iki trijų mė-nesių – dvigubo skenavimo ir angiografijos gru-

pėse pagal protarpinio šlubčiojimo simptomų, kulkšnelio-žasto indekso kitimus, šunto kraujo-taką ir užakusius šuntus.

TYRiMo objeKTAS iR MeTodiKA

Tiriamąją grupę sudarė 74 ligoniai, 2002–2005 m. operuoti Kraujagyslių chirurgijos skyriuje dėl šlaunies ir pakinklio arterijų aterosklerozės (toliau tekste va-dinsime dvigubo skenavimo grupe). Visi ligoniai prieš operaciją jautė protarpinio šlubčiojimo (claudicatio intermittens) pobūdžio skausmus kojose. Pagrindinis ikioperacinis diagnostikos metodas buvo dvigubas skenavimas, angiografiškai šių ligonių netyrėme. Visais operacijų atvejais buvo suformuoti šuntai tarp šlaunies ir pakinklio arterijų.

Į šią studiją neįtraukti:1. Ligoniai, kuriems prieš tai jau buvo taikytas chi-

rurginis gydymas šlaunies ir pakinklio arterijų segmente.

2. Ligoniai, kuriems anksčiau buvo taikytas gydy-mas endovaskulinėmis procedūromis šlaunies ir pakinklio arterijų segmente.

3. Ligoniai, kuriems nustatytas hemodinamiškai reikšmingas arterijos susiaurėjimas arba užaki-mas pritekėjimo segmente – aortoje arba klubi-nėse arterijose.

4. Ligoniai su nuolatiniais kojų skausmais ramybė-je arba gangrena.

5. Sergantys cukriniu diabetu.6. Ligoniai, sergantys kitomis ligomis, apribojan-

čiomis jų judėjimą, arba visai nevaikštantys.7. Ligoniai, kuriems bet kuriuo diagnostikos me-

todu nustatyta, kad šio segmento arterijų re-konstrukcinė operacija negalima.

Kontrolinę grupę sudarė tame pačiame skyriuje tuo pačiu laikotarpiu operuoti 46 ligoniai, turėję analogiš-ką patologiją (pagrindinis klinikinis simptomas – pro-tarpinis šlubčiojimas), atitinkantys aukščiau minėtus kriterijus (toliau tekste vadinama angiografijos grupe). Visi šios grupės ligoniai prieš operaciją buvo tirti an-giografiškai, jiems atliktos ir šuntavimo operacijos, su-formuojant šuntą tarp šlaunies ir pakinklio arterijų. Abiejose grupėse operacijas atliko tie patys chirurgai.

Abiejų grupių ligoniai prieš operaciją buvo tiriami pagal tą patį planą (išskyrus vieną metodą – angiogra-fijos arba dvigubo skenavimo).

Ligonių kojų arterinė kraujotaka įvertinta pirminės apžiūros metu, dviem pagrindiniais metodais:

1. Pulsų apčiuopa kojoje:– bendrosios šlaunies arterijos (a. femoralis com.)

projekcijoje kirkšnyje;


moksliniai tyrimai

��

– pakinklio arterijos projekcijoje (a. poplitea) kelio sąnario srityje;

– pėdos arterijų – užpakalinės blauzdos ir nuga-rinės pėdos arterijų (a. tibialis post., a. dorsalis pedis) – projekcijose.

2. Auskultacija kojos arterijų projekcijoje. Girdimas sistolinis ūžesys arterijos srityje buvo vertinamas kaip galimas arterijos susiaurėjimas.

Visiems ligoniams prieš operaciją ir po jos buvo nustatomas kulkšnelio ir žasto indeksas (KŽI), matuo-jant arterinį kraujo spaudimą, ligoniui esant ramybėje, abiejose kojose – užpakalinių blauzdos (a. tibialis post.) bei nugarinių pėdos (a. dorsalis pedis) arterijų projekci-jose – ir abiejose rankose – žasto arterijų (a. brachialis) projekcijose. Kulkšnelio ir žasto indeksas paskaičiuotas pagal formulę: KŽI = arterinis spaudimas kulkšnelio srityje / arterinis spaudimas žasto arterijoje.

Kulkšnelio ir žasto indeksui esant 0,9 ir mažiau ver-tinta kaip esanti arterijų patologija.

Kulkšnelio ir žasto indeksas 0,3 ir mažiau vertintas kaip kritinė kojos išemija. KŽI taip pat buvo visiems ligoniams matuotas praėjus 1 ir 3 mėnesiams po ope-racijos. Kulkšnelio ir žasto indekso kitimas po opera-cijos buvo vienas iš kriterijų, nusakančių suformuoto šunto veikimą ir atliktos operacijos techninę sėkmę. Teigiamai vertinta, kai KŽI padidėjo daugiau nei 0,15, lyginant su prieš operaciją buvusiu KŽI.

Protarpinio šlubčiojimo atstumas buvo vertinamas pagal ligonio apklausos rezultatus, t. y. kada atsiranda kojos skausmai, kiek jie yra svarbūs gyvenimo koky-bei. Protarpinio šlubčiojimo atstumas matuotas fizinio krūvio treadmill testu. Naudotas 5 minučių trukmės fizinis krūvis 3 km/h greičiu su 10% įkalne. Matuo-tas ligonio nueitas minimalus atstumas metrais iki skausmų atsiradimo kojose ir absoliutus protarpinio šlubčiojimo atstumas – iki visiško negalėjimo eiti dėl atsiradusių stiprių skausmų kojose.

dvigUbo SKeNAviMo TYRiMAS

Tyrimo grupėje šlaunies arterijos aterosklerozinio pažeidimo laipsnis ir vieta nustatyta pagal dvigubo ske-navimo duomenis. Įvertinti pritekėjimo ir nutekėjimo baseinai – bendroji ir išorinė klubinės, bendroji, gilioji ir paviršinė šlaunies arterijos, blauzdos arterijos (prieki-nė, užpakalinė ir šeivinė). Atliekant dvigubą skenavimą, arterijos vertintos dvimačiame vaizde, atliktas kraujo tėkmės spalvinis kodavimas bei arterijos doplerinis ty-rimas. Juo buvo nustatomas kraujo tėkėjimo arterija greitis. Visus ligonius dvigubo skenavimo Logic 500 Pro (General Electric) ultragarsiniu aparatu tyrė vienas prityręs tyrėjas – kraujagyslių chirurgas. Dažniausiai

naudoti 3–5 MHz davikliai, parenkant 60° ar mažesnį doplerinį kampą. Vertinant, ar nėra patologijos aortok-lubiniame segmente, buvo kombinuojami du būdai – bendrojoje šlaunies arterijoje registruojama arterinė kraujotaka, kaip aortos ir klubinių arterijų galimõs pa-tologijos atspindys, ir atliekama tiesioginė aortos bei klubinių arterijų vizualizacija. Daviklis buvo dedamas išilgai aortos, kiek kairiau pilvo vidurio linijos, aukščiau bambos. Echoskopinis tyrimas buvo pradedamas žemiau inkstų arterijų – nuo aortos apžiūros. Stebint klubines arterijas daviklis iš pradžių buvo dedamas dešinėje, vėliau – kairėje klubinės srities pusėje, stumiant daviklį link kirkšnies. Aortos ir klubinių arterijų segmentas vertin-tas pagal registruojamus signalus – doplerines kreives, kraujo tėkėjimo greičius ir doplerinį spektrą.

Po aortoklubinio segmento apžiūros vertintos kojų arterijos. Šlaunies, pakinklio ir blauzdos arterijų kraujo-takai ir pažeidimo vietai nustatyti dažniausiai naudotas 10 MHz daviklis. Apžiūrint bendrąją, giliąją ir paviršinę šlaunies arterijas, stumiant daviklį žemyn medialiniu kojos paviršiumi, apžiūrint paviršinę šlaunies arteriją hunterio kanale, vėliau apžiūrima pakinklio arterija ir 3 blauzdos arterijos. Kaip ir tiriant klubines arterijas, remtasi spek-triniais dopleriniais kriterijais – kraujo tėkėjimo greičiu ir doplerinėmis kreivėmis, spalviniu kodavimu.

SUSiAURėjUSi ARTeRijA veRTiNTA pAgAl šiUoS KRiTeRijUS:Arterijos susiaurėjimas 50%:1. Arterijoje matomos aterosklerozinės plokštelės.2. Arterijoje matyti spalvos prisipildymo defektas

ir spalvų keitimasis.3. Matyti padidinto kraujotakos greičio vietos.4. Esant hemodinamiškai reikšmingai stenozei

(> 50%), maksimalus sistolinis greitis padidėja daugiau nei 2 kartus.

5. Pakinta kraujotakos doplerinis spektras – nėra rever-sinės bangos, ryškus spektrinio lango praplatėjimas.

Arterijos susiaurėjimas daugiau kaip 70%:1. Didelis diastolinis greitis.2. Spalvų kitimas ir spalvų prisipildymo defektas

stenozės vietoje.3. Monofazinė kreivė.4. Doplerinio spektro turbulentinė kraujotaka.5. Kraujotakos greitis padidėjęs 300%.

užakusi arterija vertinta pagal šiuos kriterijus:1. Arterijoje matoma echogeninė struktūra (ske-

nuojant B-režimu).2. Neregistruojama kraujotaka spalvinio ir spektri-

nio kodavimo dopleriu.


moksliniai tyrimai

�0

Dvigubu skenavimu buvo stebėtas ir suformuoto šunto funkcionavimas ankstyvuoju pooperaciniu lai-kotarpiu.

ANgiogRAFiNiS TYRiMAS

Kontrolinėje grupėje nustatyta kojų periferinių ar-terijų okliuzinė liga. Operacijos taktika parinkta išti-riant arterijas angiografiškai, pagal įprastą metodiką. Nustatytas šlaunies arterijos pažeidimo laipsnis – su-siaurėjimas ar užakimas, įvertinti pritekėjimo ir nute-kėjimo baseinai. Tyrimui naudotos kontrastinės me-džiagos: sol. Urographini 76% arba sol. Omnipaque 300 50–100 ml.

Abiejose grupėse visiems ligoniams pagal nustaty-tus pakitimus blauzdos arterijose (a. tibialis post., a. tibialis ant., a. peronea) buvo įvertinti nutekėjimo ba-seinai, pakitimus graduojant balais: 0 – nepraeinama nė viena blauzdos arterija, 1 – praeinama viena iš trijų blauzdos arterijų, 2 – praeinamos dvi blauzdos arteri-jos, 3 – praeinamos visos trys blauzdos arterijos. Tais atvejais, kai nutekėjimo baseinas vertintas 0 ir 1 balais, jis buvo laikomas „blogu“. Nutekėjimo baseinai, įver-tinti 2 arba 3 balais, – „geri“.

Dvigubo skenavimo grupė buvo palyginta su kon-troline angiografijos grupe pagal įvairius anamnezės ir kitus priešoperacinio tyrimo duomenis (amžius, KŽI, protarpinio šlubčiojimo simptomai, pulso buvimas kojų arterijose). Pooperaciniu laikotarpiu grupės buvo lyginamos pagal atsinaujinusius pulsus pėdos arterijo-se, protarpinio šlubčiojimo simptomų pakitimus, KŽI pokyčius, sistolinį kraujo greitį per suformuotą šuntą (Vsist.), šuntų užakimą.

STATiSTiNiS dUoMeNų doRojiMAS

Duomenis apdorojome personaliniu kompiuteriu, naudodami programą MS Excel. Apskaičiuoti įvairių nagrinėjamų parametrų vidurkiai, 95% pasikliautiniai intervalai. Skirtumai tarp rodiklių reikšmių vertinti pagal Stjudento t-kriterijų arba pagal χ² kriterijų. Pa-sirinktas reikšmingumo lygmuo α = 0,05 (skirtumai laikomi patikimais, kai paklaidos tikimybė p < 0,05).

RezUlTATAi:priešoperacinis tyrimasKadangi operacijos sėkmei įtakos turi ne tik ikiope-

racinės diagnostikos metodas, bet ir su ligoniais susiję faktoriai – amžius, ligos sunkumas, operacijos techni-ka ir pan., tad pirmas uždavinys buvo parodyti, kad dvigubo skenavimo ir kontrolinė angiografijos grupė iš esmės viena nuo kitos nesiskyrė pagal turimus ikio-peracinius duomenis.

1 lentelė. Duomenys apie tirtųjų amžių

dvigubo skenavimo

grupė

angiografi-jos grupė

visi

N 74 46 120vidurkis (m.) 64,6 65,0 64,8min–max 48–79 54–75 48–7995% PI 62,7–66,4 63,2–66,8 63,5–66,1

Duomenys apie tirtųjų ligonių amžių yra pateikti 1 lentelėje. Dviejų grupių vidurkių skirtumas yra mi-nimalus (mažiau kaip pusė metų) ir statistiškai nereikš-mingas (p > 0,05). Didžioji dalis operuotųjų buvo vy-rai: dvigubo skenavimo grupėje jų buvo 63 (85,1%), o angiografijos grupėje – 42 (91,3%). Nedidelę moterų dalį galėjo lemti tai, kad į studiją neįtraukti ligoniai, sergantys cukriniu diabetu. Pažymėtina, kad moterys abiejose grupėse buvo reikšmingai vyresnės nei vy-rai – moterų vidutinis amžius (abiejų grupių kartu) buvo 71,3 metų, o vyrų – 63,9 metų (p < 0,01, pagal t kriterijų). Tačiau į šį amžiaus skirtumą galima neat-sižvelgti, kadangi vyrų ir moterų proporcija abiejose grupėse nesiskiria (p = 0,33, pagal χ² kriterijų).

2 lentelė. Duomenys apie KŽI operuojamoje kojoje

dvigubo skenavimo

grupė

angiogra-fijos

grupėvisi

N 74 46 120vidurkis (m.) 0,46 0,50 0,47min–max 0,30–0,71 0,30–0,75 0,30–0,7595% PI 0,44–0,46 0,47–0,54 0,45–0,49

Duomenys apie ikioperacinį KŽI operuojamoje kojoje pateikti 2 lentelėje. Pagal šį hemodinamikos rodiklį grupių skirtumas statistiškai nereikšmingas (p > 0,05). Neoperuojamoje kojoje vidutinis KŽI buvo didesnis – 0,78 (abiejose grupėse vienodai), ta-čiau ir ši reikšmė yra mažesnė kaip 0,9. Tai liudytų, kad pažeidimas, nors ir nėra visai simetriškas, papras-tai būna abiejose kojose.

Dvigubo skenavimo grupėje vidutinis minimalus nueitas atstumas iki skausmų kojoje atsiradimo buvo 52,8 m (95% PI 45,8–59,8), absoliutus protarpinio šlubčiojimo atstumas buvo 93,9 m (95% PI 83,7–102,2). Angiografijos grupėje atitinkami rodikliai buvo 56,7 m (95% PI 51,3–62,1) ir 101,0 m (95% PI 94,7–107,4). Šie skirtumai tarp grupių irgi statistiškai nereikšmingi (p > 0,05).

Įvertinant protarpinio šlubčiojimo atstumą pagal Fontaine klasifikaciją kojų išemijos sunkumui nusta-tyti abiejose grupėse daugeliu atveju jis atitiko IIB kla-


moksliniai tyrimai

�1

sifikacijos klasę. Pagal B. R. Rutherford klasifikaciją, apibūdinančią protarpinio šlubčiojimo sunkumą pagal objektyvius kriterijus, visiems operuotiems ligoniams buvo vidutinio sunkumo arba sunkaus laipsnio protar-pinis šlubčiojimas (II–III kategorija).

Vertinant nutekėjimo baseiną – trijų blauzdos ar-terijų praeinamumą – abiejose grupėse gauti pana-šūs rezultatai. Dvigubo skenavimo grupėje 61 atveju (82,5%) buvo rastas „geras“ nutekėjimo baseinas, ver-tinamas 3 arba 2 balais. Angiografijos grupėje tokių atvejų buvo 36 (78,3%), skirtumas statistiškai nepa-tikimas (p = 0,33, pagal χ² kriterijų). Taigi „blogas“ nutekėjimo baseinas – užakusios dvi (1 balas) ar visos trys (0 balų) pagrindinės blauzdos arterijos – buvo nu-statytas penktadaliui tiriamųjų.

poopeRAciNiAi dUoMeNYS

Pirmas paprasčiausias kriterijus, pagal kurį vertina-ma operacijos sėkmė – atsistatęs pulsas pėdos arteri-jose. Abiejose grupėse po operacijos nustatyti panašūs radiniai. Dvigubo skenavimo grupėje po operacijos a. tibialis post. pulsas nustatytas 46 (62,2%), o a. dorsalis pedis pulsas – 45 (60,8%) atvejais iš 74. Angiografijos grupėje atitinkamų arterijų pulsai atsistatė 27 (58,7%) ir 24 (52,2%) atvejais iš 46. Skirtumai tarp grupių ne-reikšmingi (p > 0,05, pagal ² kriterijų).

Sprendžiant pagal KŽI kitimus (vidutiniškai padi-dėdavo apie 0,45, minimalus padidėjimas buvo 0,15), visos arterijų rekonstrukcinės operacijos buvo atliktos techniškai sėkmingai – tiek dvigubo skenavimo, tiek angiografijos grupėse. Dvigubo skenavimo grupė-je KŽI vidurkis praėjus mėnesiui po operacijos buvo 0,95 (minimalus 0,46, maksimalus 1,50). Angiografi-jos grupėje KŽI vidurkis buvo 0,93 (minimalus 0,70, maksimalus 1,50). Šie skaičiai jau viršija 0,9 ribą, že-miau kurios esantis KŽI vertinamas kaip patologija. Po 3 mėnesių KŽI vidurkis dvigubo skenavimo grupė-je buvo 0,94, angiografijos grupėje – 0,90. Skirtumai tarp grupių statistiškai nereikšmingi. Visais atvejais gaunamas pooperacinis pagerėjimo rezultatas atitiko +2 (pagerėjo vidutiniškai) arba +3 (labai pagerėjo) ba-lus pagal R. R. Rutherford klasifikaciją.

Visais atvejais po operacijų nustatytas protarpinio šlubčiojimo simptomų sumažėjimas arba išnykimas. Protarpinio šlubčiojimo simptomų regresavimas bū-davo per 1 arba 2 kategorijas, priklausomai nuo iki operacijos buvusio jo sunkumo laipsnio. Pagal šiuos simptomus tarp tiriamųjų grupių reikšmingo skirtumo nebuvo. Dvigubo skenavimo grupėje skausmai kojoje – protarpinis šlubčiojimas išliko 17 (23,0%) atvejų iš 74, angiografijos grupėje – 6 (13,0%) iš 46. Tačiau

visais šiais atvejais buvo nustatytas ilgesnis nueinamas atstumas nei buvo išmatuotas prieš operaciją.

Abiejų grupių ligoniams po operacijos buvo ma-tuotas sistolinis kraujo greitis per šuntą (Vsist.). Viduti-nis greitis dvigubo skenavimo grupėje buvo 0,93 m/s (svyravo nuo 0,35 iki 1,75 m/s), angiografijos grupė-je 0,77 m/s (svyravo nuo 0,50 iki 1,20 m/s). Greičio skirtumas tarp grupių yra reikšmingas (p < 0,05). Tai lėmė dvigubo skenavimo grupėje rastas didesnis greitis per autovenos šuntus, lyginant su analogiškais šuntais angiografijos grupėje.

Tiriant po trijų mėnesių gaunami panašūs rezul-tatai, vidutiniai dydžiai pakitę tik nežymia dalimi, grupėse Vsist. vidurkiai buvo atitinkamai 0,95 m/s ir 0,78 m/s.

Per pirmuosius 3 mėnesius hemodinamiškai reikš-mingų arterijos ir šunto jungčių stenozių nenustatyta.

Dvigubo skenavimo grupėje pasitaikė 1 autovenos šunto trombozė pirmąją pooperacinę parą. Atlikta šunto trombektomija, nekeičiant prieš tai suformuo-tų jungčių tarp arterijos ir venos vietų. Angiografijos grupėje pirmomis pooperacinėmis paromis trombozių nebuvo.

Nebuvo stebėta šuntų užakimų abiejose tirtose grupėse ir per pirmą pooperacinį mėnesį. Po trijų ste-bėjimo mėnesių dvigubo skenavimo grupėje užako 2 sintetiniai kraujagysliniai protezai, o angiografijos gru-pėje nustatytas 1 autovenos užakimas. Pagal užakusių šuntų skaičių abi grupės buvo panašios, statistiškai reikšmingo jų skirtumo nenustatyta (p > 0,05).

Nė vieno operuoto ligonio koja per šį laikotarpį ne-buvo amputuota.

diSKUSijA

Lėtinė kojų išemija yra aktuali šiuolaikinės krauja-gyslių chirurgijos ir angiologijos problema. Protarpinis šlubčiojimas yra vienas ankstyvųjų kojos arterijų ate-rosklerozės ir lėtinės kojų išemijos ženklų [13]. Ligo-nio ištyrimas laiku ir ligos nustatymas bei parinktas adekvatus gydymas padeda ne tik pagerinti žmogaus gyvenimo kokybę, bet ir gali apsaugoti nuo kojų am-putacijų.

Dvigubas skenavimas, kaip vienintelė priešopera-cinė diagnostinė priemonė prieš rekonstrukcines kojų arterijų operacijas, yra panaudojamas labai retai, tad duomenų, apibendrinančių tokius rezultatus, yra labai mažai [14, 15]. Kiek daugiau mokslinių darbų yra at-likta įvertinant dvigubo skenavimo tikslumą – jautru-mą ir specifiškumą nustatant kojų periferinių arterijų patologiją [10, 11, 12]. E. Gjønnæss atliktoje studijoje gautas 94% jautrumas ir 100% specifiškumas, nusta-


moksliniai tyrimai

�2

tant paviršinės šlaunies arterijos užakimus, parodo, kad kontrastinė angiografija yra nereikalinga tiriant šį segmentą prieš operaciją [9]. Ne mažiau svarbi ir M. S. Pemberton atliktų darbų analizė, nurodanti ma-žėjančią svarbą angiografijos, kaip „auksinio“ diagnos-tikos standarto prieš periferinių arterijų rekonstrukci-nes operacijas [16].

Mūsų darbo tikslas buvo įvertinti, kiek yra efek-tyvios šlaunies ir pakinklio arterijų rekonstrukcinės operacijos, kai dvigubas skenavimas yra vienintelė priešoperacinė diagnostinė priemonė, t. y. netaiko-mas praktikoje įprastas angiografinis ištyrimas. Apie operacijų efektyvumą buvo sprendžiama pagal intra-operacinius radinius ir pooperacinius rezultatus, lygi-nant su kontroline grupe ligonių, turinčių analogišką patologiją bei operuotų pagal tą pačią metodiką, bet prieš operaciją tirtų angiografiškai. Ligoniai buvo tirti iš karto po operacijos ir praėjus 1 bei 3 mėnesiams po jos, kadangi, literatūros duomenimis, diagnostinės ar techninės chirurgų klaidos paprastai išryškėja per pir-mąsias pooperacines savaites [17, 18, 19].

Angiografijos grupėje 4,0% atvejų pasitaikė aler-ginių reakcijų į kontrastą. Tai patvirtina šio tyrimo galimų lokalių ir sisteminių komplikacijų dažnumą, nurodomą literatūros šaltiniuose [1, 2, 3, 4]. Dvigubo skenavimo grupėje nebuvo tokių atvejų, kad dėl neaiš-kios diagnozės būtų reikėję papildomai daryti angio-grafinį tyrimą.

Savo tyrime palyginome grupes ir vertinome poo-peracinius rezultatus pagal atsinaujinusį pulsą pėdos arterijose, protarpinio šlubčiojimo simptomų pakiti-mus, operuotos kojos tinimus bei KŽI pokyčius, kaip objektyvius operuotos kojos hemodinamikos kitimo kriterijus. Šunto funkcionavimas patvirtintas stebint kraujotaką per suformuotą šuntą.

Dvigubo skenavimo ir angiografijos grupėse pagal atsistačiusius pulsus pėdos arterijose nustatyti pana-šūs radiniai, t. y. be statistiškai reikšmingo skirtumo (p = 0,35).

Tarp abiejų tirtųjų grupių po operacijos nenustatėme reikšmingo skirtumo pagal protarpinio šlubčiojimo pakitimus. Visais atvejais nustatytas protarpinio šlubčiojimo simptomų pagerėjimas – pailgėdavo ats-tumas arba buvo visiškai išnykę skausmai. Visais atve-jais nustatytas protarpinio šlubčiojimo simptomų re-gresavimas per 1 arba 2 kategorijas, priklausomai nuo jo buvusio sunkumo laipsnio iki operacijos.

Panaši abiejose grupėse buvo ir KŽI dinamika – visais atvejais ir dvigubo skenavimo, ir angiografi-jos grupėse nustatytas reikšmingas KŽI padidėjimas. Jis atitiko operuotos kojos kraujotakos pagerėjimą +2

arba +3 balais pagal R. R. Rutherford klasifikaciją. Tai patvirtina teiginius, kad po arterijų rekonstrukcinių operacijų yra iš karto nustatomas funkcinis ir hemodi-naminis kojos kraujotakos pagerėjimas [20, 21].

Mūsų tyrime visais operacijų atvejais tame pačiame šlaunies ir pakinklio arterijų segmente rekonstrukcinės šuntavimo operacijos buvo atliekamos pirmą kartą. Neturėjome nė vieno atvejo, kad būtų prireikę papildomos arteriografijos dėl nepakankamai gautos informacijos ultragarsiniu tyrimu. Panašūs duomenys nurodomi ir kitų autorių, dirbančių šioje srityje. A. Böstrom nurodo 19% atvejų, kai papildomai buvo reikalingas angiografinis tyrimas, F. Mazzariol – 14%, tačiau daugumą atvejų jie buvo reikalingi tik tada, kai buvo atliekamos pakartotinos rekonstrukcinės oper-acijos tame pačiame segmente arba formuojant dista-linius šuntus dėl nepakankamos arterijų vizualizacijos blauzdoje [14, 15].

Dvigubo skenavimo diagnostinę „sėkmę“ parodo gauti operacijų rezultatai, lygiaverčiai angiografijos grupei. Ją galėtume paaiškinti, kad mūsų tyrimai buvo atliekami vieno patyrusio tyrėjo ir nebuvo skirtumų interpretuojant gautus dvigubo skenavimo tyrimo re-zultatus. Didelę tyrėjo svarbą tiksliai įvertinant arterijų pažeidimus nurodo ir kiti autoriai, dirbantys šioje sri-tyje [22, 23].

Savo gautais operacijų rezultatais patvirtiname gerą ir aortoklubinio segmento vertinimo tikslumą ir at-rankos kriterijus, kadangi suformuotam šlaunies ir pakinklio arterijų šuntui gerai veikti yra labai svarbu, kad pritekėjimo segmente nebūtų hemodinamiškai reikšmingų susiaurėjimų. Vertindami šį segmentą, nau-dojome dviejų būdų kombinaciją – tiesioginio stebėjimo, tiriant visą klubinę arteriją nuo aortos iki šlaunies arterijų, ir netiesioginio – kraujotaką vertinant pagal bendrojoje šlaunies arterijoje registruojamus signalus. Naudojant šią metodiką, gautus geresnius rezultatus nurodo ir P. A. Schneider [24]. Kiti autoriai nurodo gana gerus rezultatus naudojant tik kažkurią vieną iš šių metodikų [25]. Tačiau pasirodantys darbai, kuriuose nagrinėjamos rekonstrukcinės operacijos, atliekamos tik pagal dvigubo skenavimo duomenis, kaip vienintelio priešoperacinio tyrimo, rodo jo augančią reikšmę tiksliai diagnozuojant arterijų pažeidimus ir šiame segmente [26].

Labai svarbu yra tinkamas formuojamo šlaunies ir pakinklio šunto jungčių vietos priešoperacinis parinki-mas. Mūsų tyrime nė vienu atveju nebuvo keista dvigubu skenavimu numatyta proksimalinė ir distalinė šlaunies ir pakinklio šunto jungties vieta. Jos tinkamą parinkimą patvirtina geri ankstyvieji operacijų rezul-tatai. Vienu atveju buvo nustatyta autovenos šunto


moksliniai tyrimai

��

trombozė, tačiau tuomet buvo apsiribota tik šunto trombektomija, be jungties vietos pakeitimo. Pagal šį kriterijų abi tirtos grupės buvo lygiavertės.

Nutekėjimo baseino įvertinimas yra ne mažiau svarbus veiksnys tolesniam šunto veikimui. Abiejose grupėse „gerų“ ir „blogų“ nutekėjimo segmentų pasis-kirstymas buvo labai panašus, tad statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Dvigubo skenavimo grupėje „geri“ nutekėjimo segmentai sudarė 83,4%, angiograf-ijos grupėje – 78,3%. Panašų procentą nurodo ir kiti autoriai, diagnozuodami praeinamas arterijas blauz-doje. E. Asher duomenimis, jo tirtoje grupėje „geri“ nutekėjimo segmentai, tiriant ligonius su protarpiniu šlubčiojimu, sudarė 75% atvejų [27]. Pastebėjome, kad pirmaisiais mėnesiais „blogas“ nutekėjimo segmentas didelės įtakos suformuoto šunto veikimui neturėjo.

Gauti rezultatai parodo, kad kitų autorių nurodomi jautrumo ir specifiškumo procentiniai skirtumai tarp dvigubo skenavimo ir angiografijos, kaip „auksinės“ diagnostinės priemonės, nėra tokie svarbūs praktini-ame kraujagyslių chirurgų darbe.

Mūsų atlikta studija parodo galimybę, kad galima atlikti efektyvias ir sėkmingas šlaunies ir pakinklio arterijų šuntavimo operacijas tik pagal dvigubo skenavi-mo, kaip vienintelės priešoperacinės diagnostinės priemonės, duomenis.

išvAdoS:1. Ligonių, prieš operaciją tirtų vien dvigubo ske-

navimo metodu, gydymo rezultatai ankstyvuoju poo-peraciniu laikotarpiu nesiskyrė nuo kontrolinės grupės ligonių, prieš operaciją tirtų angiografiškai.

2. Dvigubu skenavimu galima remtis kaip vienin-teliu diagnostiniu metodu prieš šlaunies ir pakinklio arterijų šuntavimo operacijas.


moksliniai tyrimai

��

liTeRATŪRA1. Beyer-Enke SA, Zhai R, Zeitler E. Qualitat, Nutzen

und Risiken der Becken-Bein-Angiographie vor PTA. Acta Radiol. 1994; 4: 307-312.

2. Bush WH. Risk factors, prophylaxis and therapy of X-ray contrast media reactions. Advances in X-ray contrast. Kluwer Academ. 1996; 44-53.

3. Gomes AS, Lois JF, Barker JD, et al. Acute renal dys-function in high-risk patients after angiography: compa-rison of ionic and non-ionic contrast media. Radiology. 1989; 170: 65-68.

4. Hessel S, Adams DF, Abrams HL. Complications of arteriography. Radiology. 1981; 138: 273-281.

5. Taylor KJW, Burns PN, Wells PNT. Clinical applicati-ons of Dopler Ultrasound. 2 ed. Raven, New York. 1995.

6. Grant EG, White EM. Duplex sonography. 1988; - 211.

7. Wells PNT. Doppler studies of the vascular system. Eur. J. Ultrasound. 1998; 7: 3-8.

8. Androulakis AE, Giannoukas AD, Labropoulos N, Katsamouris A, Nicolaides AN. The impact of duplex scan-ning on vascular practice. Int. Angiol. 1996; 15: 283-290.

9. Gjønnæss E, Morken B, Sandbæk G, Straden E, Slags-vold CE, Jørgensen JJ, Nylænde M, Abdelnoor M, Dullerud R. Gadolinium – enhanced Magnetic Resonance Angio-graphy, Colour Duplex and Digital Subtraction Angiograp-hy of the Lower Limb Arteries from the Aorta to the Tibio – peroneal Trunk in Patients with Intermittent Claudicati-on. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006; 31: 53-58.

10. Cossman DV, Ellison JE, Wagner WH, Caroll RM, Treiman RK. et al. Comparison of contrast arteriography to arterial mapping with color – flow duplex imaging in the lower extremities. J. Vasc. Surg. 1989; 10: 522-529.

11. Kohler TR, Nance DR, Cramer MM. et al. Duplex scanning for diagnosis of aortoiliac and femoropopliteal di-sease: A prospective study. Circulation. 1987; 76: 1074-80.

12. Katsamouris AN, Giannoukas AD, Tsetis D, Kostas T, Petinarakis I, Gourtsoyiannis N. Can ultrasound replace arteriography in the management of chronic arterial occlu-sive disease of the lower limb? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001; 21: 155-159.

13. Dormandy JA, Rutherford RB. et al. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus ( TASC ). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000; 19: S1–S250.

14. Mazzariol F, Ascher E, Hingorani A, Gunduz Y, Yor-kovich W, Salles-Cunha. Lower-extremity Revascularisati-on Without preoperative Contrast Arteriography in 185 Cases: Lessons Learned with Duplex Ultrasound Arterial Mapping. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000; 19: 509–515.

15. Bostrom A, Ljungman C, Hellberg A, Logason K, Barlin T, Ostholm G, Karacagil S. Duplex scanning as the sole preoperative imaging method for infrainguinal arterial surgery. Eur. J. Vasc. Surg. 2002; 23: 140-145.

16. Pemberton M, London NJM. Colour flow duplex imaging of occlusive arterial disease of the lower limb. Br. J. Surg. 1997; 84: 912-919.

17. Varty K, London NJM, Brennan JA, Ratliff DA, Bell PRF. Infragenicular in situ vein bypass graft occlusion: A multivariate risk factor analysis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1993; 7: 567-571.

18. Imparato AM, Bracco A, Kim GE, Zeff R. Intimal and neointimal fibrous proliferation causing failure of arte-rial reconstructions. Surgery. 1972; 72: 1007–17.

19. Szilagyi DE, Hageman JH, Smith RF, Elliott JP, Brown F, Dietz P. Autogenous vein grafting in femoropo-pliteal atherosclerosis: the limits of its effectiveness. Surgery. 1979; 86 (6): 836-851.

20. Creasy TS, McMillam PJ, Fletcher EWL, Collin J, Morris PJ. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? Preliminary results from a prospective randomized trial. Eur. J. Vasc. Surg. 1990; 4: 135-140.

21. Currie IC, Wilson YG, Baird RN, Lamont PM. Treat-ment of intermittent claudication: the impact on quality of life. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 10: 356-361.

22. Ubbink DTh, Fidler M, Legemate DA. Interobserver variability in aortoiliac and femoropopliteal duplex scan-ning. J. Vasc. Surg. 2001; 33: 540-545.

23. Eiberg JP, Madycki G, Hansen MA, Christiansen S, Gronvall Rasmussen JB, Schroeder TV. Ultrasound imag-ing of infrainguinal arterial disease has a high interobserver agreement. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; 24: 293-299.

24. Schneider PA, Ogawa DY. Is routine preoperative aortoiliac arteriography necessary in the treatment of lower extremity ischemia? J. Vasc. Surg. 1998; 28: 28-36.

25. Shaalan WE, French-Shery E, Castilla M, Lozanski L, Bassiouny HS. Reliability of common femoral artery he-modynamics in assessing the severity of aortoiliac inflow disease. J. Vasc. Surg. 2003; 37 (5): 960-969.

26. Bostrom A, Karacagil S, Hellberg A, Ljungman Ch, Logason K, Ostholm G. Surgical reconstruction without preoperative angiography in patients with aortoiliac occlu-sive disease Ann. Vasc. Surg. 2002; 16: 273-278.

27. Ascher E, Markevich N, Schutzer WR, Kallakuri S, Hou A, Hingorani A. et al. Duplex Arteriography Prior to Femoral-Popliteal Reconstruction in Claudicants: A Pro-posal for a New Shortened Protocol. Ann. Vasc. Surg. 2004; 18: 544-551.



moksliniai tyrimai

��

kErATinoCiTŲ ApopToZė psoriATinėJE oDoJE

progrAMMED CEll DEATH oF kErATinoCyTEs in psoriAsis

J. grigAiTiEnė, i. MArČiukAiTiEnė, A. BlAžiEnėVilniaus universitetas

Vilnius University

Jūratė Grigaitienė, [email protected]

SUMMARYKeY woRdS: apoptosis, psoriasis, keratinocytes, TU-NEL.The AiM oF The STUdY. To investigate the apoptosis in psoriatic skin by examining all epidermis layers.MeThodS. The normal skin epidermis of 15 psoria-tic patients and 15 healthy subjects was investigated by TUNEL (”terminal desoxynucleotidyl-transferase mediated dUTP-X nick end labeling”) technique. Apoptotic cells were evaluated in germinative, dif-ferential compartments and corneal stratum. Only highly TUNEL positive cells with typical morpholo-gical DNA fragmentation signs were calculated.ReSUlTS. We observed lower (statistically insignifi-cant) number of TUNEL positive cells in germina-tive compartment of psoriatic epidermis versus he-althy skin epidermis. In differential compartment of normal skin TUNEL positive cell numbers were the same as in psoriatic skin. In corneal layer of psoriatic epidermis we found statistically considerable increase of TUNEL positive cells in comparison with normal epidermis.coNclUSioNS. The study showed that apoptosis occurs in all layers of psoriatic and normal skin epidermis, however the highest TUNEL positive cell numbers are in the lower, germinative and upper subcorneal and corneal strata. We can suppose that apoptosis in pso-riatic skin is responsible for epidermis hyperplasia.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: apoptozė, psoriazė, keratinocitai, TUNEL.dARbo TiKSlAS. Ištirti apoptozę psoriatiniame epidermyje, atliekant skaičiavimus visuose epidermio sluoksniuose.MeTodiKA. TUNEL technika (”terminal desoxynu-cleotidyl-transferase mediated dUTP-X nick end labe-ling”) ištirta ir palyginta 15 pacientų, sergančių pso-riaze, pažeista oda su 15 sveikų asmenų normalia oda. Apoptozinės ląstelės vertintos epidermio germinaty-viniame ir diferencijuotame lygiuose bei raginiame sluoksnyje. Buvo skaičiuojamos tik ryškiai TUNEL teigiamos ląstelės su tipiškais morfologiniais DNR fra-gmentacijos požymiais.RezUlTATAi. Germinatyviniame lygyje stebimas mažes-nis (statistiškai nereikšmingas) TUNEL teigiamų ląstelių skaičius psoriatiniame epidermyje palyginus su norma-liu epidermiu. Diferencijuotame lygyje normalios odos TUNEL teigiamų ląstelių skaičius nesiskiria nuo psoria-tinės odos. Raginiame psoriatinio epidermio sluoksnyje stebimas statistiškai reikšmingai padidėjęs TUNEL tei-giamų ląstelių skaičius lyginant su normalia oda.išvAdoS. Tyrimas parodė, kad apoptozė vyksta visuose psoriatinio ir normalaus epidermio sluoksniuose, ta-čiau didžiausia TUNEL teigiamų ląstelių koncentracija stebima apatiniame, germinatyviniame ir viršutiniame subkornealiniame bei raginiame sluoksniuose. Tai lei-džia manyti, kad apoptozė yra svarbi psoriazės patoge-nezėje. Sumažėjusi keratinocitų apoptozė psoriatinėje odoje yra atsakinga už epidermio hiperplaziją.

ĮvAdAS

Keratinocitų apoptozė yra pagrindinis mechaniz-mas, kuriuo reguliuojama epidermio homeostazė [1, 2]. Ląstelių proliferacijos, diferenciacijos ir mirties pu-siausvyra yra koordinuojama taip, kad būtų užtikrina-mas normalus epidermio vystymasis bei atsinaujinimas

[3, 4, 5]. Daugelis tyrimų įrodė, kad šios pusiausvyros sutrikimas yra svarbus įvairių ligų patogenezei [6, 7, 8]. Psoriazės patogenezė yra iki šiol kontraversiškai diskutuojama tema. Psoriatinio epidermio hiperpla-ziją apibūdina būdinga padidėjusi ląstelių prolifera-cija ir sumažėjusi jų diferenciacija. Iki šiol neaiškus


moksliniai tyrimai

��

apoptozės vaidmuo psoriatinėje odoje. Apie TUNEL teigiamų ląstelių ekspresiją psoriatiniame epidermyje pateikta prieštaringų rezultatų. Vienose studijose ap-rašytas apoptozinių ląstelių padidėjimas visuose pso-riatinio epidermio sluoksniuose [9, 10, 11, 12]. Kiti tyrimai parodė padidėjusį apoptozinių ląstelių skaičių viršutiniuose diferencijuotuose psoriatinio epidermio sluoksniuose [13, 14]. Be to, yra duomenų, liudijan-čių, kad gyvybinguose psoriatinio epidermio sluoks-niuose apoptozinių ląstelių skaičius yra sumažėjęs [15, 16, 17]. Šio tyrimo tikslas – ištirti apoptozę psoriati-nėje odoje ir palyginti su apoptoze normalioje odoje.

TYRiMo MedžiAgA iR MeTodAi

odoS pRepARATo pARUošiMAS

Ištirta 15 asmenų sveika ir 15 pacientų psoriazės pažeista oda. Odos gabalėliai buvo paimti ekscizijos būdu. Kaip ir įprastiniam histologiniam tyrimui, jie buvo fiksuoti 4% buferiniame formalino tirpale 4°C temperatūroje 24–48 val., įlieti parafine ir supjaustyti 4 μm storio pjūviais.

Šviesos mikroskopija: “Terminal desoxynucleoti-dyl-transferase mediated dUTP-X nick end labeling” (TUNEL)

Apoptozines ląsteles tyrėme modifikuotu TUNEL metodu, naudodami specialų rinkinį in situ cell detec-tion kit (gamintojas Roche®). TUNEL metodas leidžia tiksliai nustatyti apoptozę pavienių ląstelių lygyje. Pjūviai deparafinuoti du kartus po 5 min. ksilole ir rehidruoti po 5 min. 100% izopropanololyje, 96%, 75% ir 50% etanolyje. Tris kartus po 5 min. pra-plauti fosfato buferiniu tirpalu. Po to pjūviai 60 min. buvo inkubuoti TUNEL mišinyje (600 ml TUNEL skiedžiamojo buferinio tirpalo, 300 ml žymimojo ir 10 ml fermentinio tirpalo 10-čiai pjūvių) termostate 42°C temperatūroje. Pasibaigus inkubaciniam laikui pjūviai pakartotinai tris kartus praplauti fosfato bufe-riniu tirpalu ir 15 min. kambario temperatūroje inku-buoti 200 ml ožkų 10% serume. Tris kartus po 5 min. praplovus preparatus fosfato buferiniu tirpalu pjūviai pakartotinai 30 min. 37°C temperatūroje inkubuoti mišinyje, susidedančiame iš 300 ml peroxidazės anti-kūnio ir 600 ml jaučio 1% serumo albumino, praskies-to fosfato buferiniu tirpalu. Po inkubacijos preparatai pakartotinai tris kartus po 5 min. praplauti fosfato bu-feriniu tirpalu ir padengti DAB tirpalu (1000 ml bu-ferio ir 20 ml chromogeno) kambario temperatūroje. Reakcijos išsivystymo laikas standartizuotas 10 min. Nuplauti histologiniai preparatai nudažyti eozinu ir

padengti dengiamuoju tirpalu mikroskopijai (Entel-lan®). Neigiamai kontrolei buvo panaudoti preparatai, kurių neinkubavome terminaline dezoksinukleoti-diltransferaze. Kiekvienai 9 pjūvių serijai kartu buvo paruošiamas teigiamos kontrolės preparatas su pelės kiaušidės preparatu. Preparatai buvo analizuojami šviesiniu mikroskopu.

Apoptozinių ląstelių įvertinimas įvairiuose epider-mio sluoksniuose ir lygiuose

Histologiniuose preparatuose šviesos mikroskopo pagalba buvo vertinami epidermio germinatyvinis ir diferencijuotasis lygiai bei raginis sluoksnis. Norma-lios odos germinatyvinį lygį sudaro bazalinis ir pirma-sis suprabazalinis epidermio sluoksniai. Psoriatiniame epidermyje – bazalinis ir trys virš jo esantys supra-bazaliniai sluoksniai. Diferencijuotame lygyje buvo suskaičiuotos visos suprabazaliai virš germinatyvinių sluoksnių esančios TUNEL teigiamos ląstelės (be ra-ginio sluoksnio). Kiekviename preparate įvertinta 1000 epidermio ląstelių iš 15–25 regėjimo laukų esant ×100 didinimui. Raginiame sluoksnyje įvertintos vi-sos TUNEL teigiamos ląstelės, esančios virš suskai-čiuotų 1000 ląstelių diferencijuotame lygyje. TUNEL teigiamos ląstelės rodė tipiškus morfologinius DNR fragmentacijos požymius: ląstelės dydžio sumažėjimą, branduolio sutankėjimą ir nusidažymą tamsiai ruda spalva.

STATiSTiNė ANAlizė

Statistinei analizei naudojome vidutinę reikšmę bei vidutinės reikšmės standartinį nuokrypį. Statistinis patikimumas patikrintas Student-t-testu.

RezUlTATAi

Ištyrėme psoriaze sergančių 15 pacientų pažeistos ir 15 sveikų asmenų normalios odos epidermį, bei palyginome TUNEL teigiamų ląstelių skaičių ir išsidėstymą tarp šių dviejų grupių. Normalios ir psoriatinės odos epidermio gyvybinguose (be raginio sluoksnio) sluoksniuose stebima TUNEL teigiamų ląstelių koncentracija apatiniame ir viršutiniame epidermio sluoksniuose. 20–30% visų TUNEL teigiamų ląstelių yra germinatyviniame lygyje ir daugiau nei 40% subkornealiniame diferencijuoto lygio sluoksnyje. Bendras visų TUNEL teigiamų ląstelių skaičius visame gyvybingame epidermyje nors statistiškai nereikšmingai (p > 0,5), bet vis dėlto yra didesnis normaliame nei psoriatiniame epidermyje. 1 pav. grafiškai pavaizduoti gauti suminiai rezultatai. Normalios odos TUNEL teigiamų ląstelių skaičius


moksliniai tyrimai

��

diferencijuotame lygyje, (dažymosi indeksas 1,0) nesiskiria nuo psoriatinės odos [1, 13]. Analizuojant germinatyvinį lygį stebimas TUNEL teigiamų ląstelių padidėjimas normaliame epidermyje [1, 8] palyginus su psoriatiniu epidermiu [1, 46]. Nors šis skirtumas statistiškai nereikšmingas (p > 0,5), tačiau penkių iš 15 pacientų normalioje odoje ir tik dviejų iš 15 pacientų psoriazės pažeistoje odoje apoptozės indeksas suprabazaliniuose sluoksniuose viršija 1. Raginiame psoriatinio epidermio sluoksnyje TUNEL teigiamų ląstelių skaičius yra statistiškai reikšmingai padidėjęs (p < 0,5). Kadangi TUNEL teigiamos ląstelės vyrauja apatinėje raginio sluoksnio dalyje, šis padidėjimas neturėtų būti susijęs su šio sluoksnio praplatėjimu psoriatiniame epidermyje. 2 pav. mato-me TUNEL metodu nudažytas teigiamas ląsteles.

2 pav. Epidermyje stebima TUNEL teigiama ląstelė - jos branduolys nusidažęs tamsiai (padidinimas ×40).

diSKUSijA

Paskutiniais metais atrasti ir aprašyti sudėtingi mo-lekuliniai apoptozės mechanizmai atskleidė daugiau in-formacijos, kad apoptozės proceso reguliacija yra svar-bi įvairių odos ligų patogenezėje. Ištyrėme apoptozines ląsteles psoriatiniame ir normalios odos epidermyje ir palyginome gautus rezultatus. Apoptozinėms ląstelėms nustatyti naudojome specialų dažymo būdą. Vykstant apoptozei yra aktyvinama endonukleazė, kuri suskai-do DNR į fragmentus, turinčius po 180–200 bp. TU-NEL technika pagrįsta šių viena – ir dvigrandžių DNR trūkių nustatymu. Tai yra jautrus ir specifiškas tyrimas naudojant terminalinę dezoksinukleotidiltransferazę (TdT), kuri prijungia dUTP-biotiną prie suskilusios DNR fragmento 3 OH galo [14].

Tyrėme TUNEL teigiamų ląstelių išsidėstymą pso-riatinio epidermio germinatyviniame ir diferencijuota-

me lygiuose bei raginiame sluoksnyje atskirai ir gautus rezultatus palyginome su TUNEL teigiamomis ląste-lėmis normalios odos epidermyje. TUNEL teigiamas ląsteles stebėjome visuose lygiuose, tačiau jų išsidės-tymas psoriatiniame ir normaliame epidermyje buvo skirtingas. Daugiausia TUNEL teigiamų ląstelių tiek psoriatiniame, tiek normalios odos epidermyje susitel-kę apatiniame, t. y. germinatyviniame lygyje, ir viršuti-niame, subkornealiniame, diferencijuoto lygio sluoks-nyje. Mūsų tyrimai parodė, kad keratinocitų apoptozė germinatyviniame psoriatinio epidermio lygyje yra su-mažėjusi lyginant su normalios odos epidermiu (skir-

1.8

1

2

1.271.461.13

1.93

3.07

0

1

2

3

4

5

6

germinatyvinis lygis (bazalinis ir

suprabazalinissluoksniai)

diferencijuotasis lygis(suprabazaliniaisluoksniai virð

germinatyvinio lygio)

diferencijuotasis lygis(subkornealinis

sluoksnis)

raginis sluoksnis

TUNEL teigiamø làsteliø skaièius (vidutinë reikðmë +/- SN)

normaliosodosepidermis

psoriatinisepidermis

p>0,5

p>0,5 p>0,5

p<0,5

TUNEL teigiamų ląstelių skaičius (vidutinė reikšmė +/- SN)

germinatyvinis lygis (bazalinis ir suprabazalinis sluoksniai

diferencijuotasis lygis (suprabazaliniai sluoksniai virš germinatyvinio lygio)

diferencijuotasis lygis (subkornealinis sluoksnis)

raginis sluoksnis

1 pav. TUNEL teigiamų ląstelių išsidėstymas normalaus ir psoriatinio epidermio įvairiuose lygiuose.


moksliniai tyrimai

��

tumas statistiškai nereikšmingas). Tai leidžia galvoti, kad sumažėjusi keratinocitų apoptozė psoriatinėje odoje turi įtaką epidermio hiperplazijos procese. Sta-tistiškai reikšmingai padidėjęs TUNEL teigiamų ląste-lių skaičius raginiame psoriatinio epidermio sluosnyje galėtų reikšti, kad nesuragėję keratinocitai raginiame sluoksnyje eliminuojami apoptozės būdu, juo labiau, kad žinoma, jog psoriazei būdingas padidėjęs ir nepil-nas ragėjimo procesas.

Panašius rezultatus gavo Laporte ir bendraautoriai (2000). Jie atkreipė dėmesį, kad apoptozė psoriatinėje odoje turi būti vertinama dviem lygiais, germinatyvi-niame - sumažėjusi apoptozė turi stimuliuojantį poveikį jų reguliacijoje, o diferencijuotame padidėjusi apoptozė atlieka kompensacinį vaidmenį [15]. Be to, Takahashi ir bendraautoriai (2000) nustatė sumažėjusį apoptozinių ląstelių skaičių pažeistoje psoriatinėje odoje lyginant su nepažeista psoriatine oda [18]. Bowen ir bendraauto-riai (2004) irgi parodė sumažėjusį TUNEL teigiamų ląstelių skaičių bazaliniame ir dygliuotame psoriatinio epidermio sluoksniuose, lyginant su normalia oda [7]. Keliose studijose aprašytas aiškus TUNEL teigiamų ląs-telių skaičiaus padidėjimas viršutiniuose psoriatinio epi-dermio sluoksniuose lyginant su normalia oda [13, 16, 17]. Wrone-Smith ir bendraautoriai (1997) pirmieji pa-teikė įrodymų, kad psoriatinio epidermio keratinocitai yra rezistentiški apoptozei, kas įrodo apoptozės reikšmę psoriazės patogenezėje [19]. Literatūroje yra duomenų, kuriuose priešingai mūsų gautiems rezultatams aprašo-mas padidintas TUNEL teigiamų ląstelių skaičius pso-riatinėje odoje. Fukuya ir bendraautorių (2002) tyrimai rodo keturis kartus didesnį TUNEL teigiamų ląstelių skaičių visuose psoriatinio epidermio sluoksniuose ly-ginant su normalia oda [11]. Bianchi ir bendraautoriai (1994) nustatė padidėjusį TUNEL teigiamų ląstelių skaičių suprabazaliniuose psoriatinio epidermio sluoks-niuose [9]. Kawashima ir bendraautoriai (2004) psoria-tiniame epidermyje nustatė didesnį TUNEL teigiamų ląstelių skaičių nei normalioje odoje. Tačiau papildomai nudažę preparatus formamidu-MAB, pastebėjo, kad daugelis psoriatinių keratinocitų nusidažė neigiamai. Padidėjusį TUNEL teigiamų ląstelių skaičių šie moks-lininkai paaiškino didesniu DNR trūkių skaičiumi, ku-rie susidaro dėl klaidingos DNR replikacijos, o ne dėl dvigrandžių DNR trūkių, kurie susidaro apoptozės pro-ceso metu [12]. Wrone-Smith ir bendraautoriai (1997) irgi nustatė ryškų dažymąsi visuose psoriatinio epider-mio sluoksniuose, tačiau įspėjo, kad TUNEL teigiami branduoliai nebūtinai susiję su keratinocitų apoptoze ir TUNEL teigiamos ląstelės psoriatiniame epidermyje buvo proliferuojančios, o ne mirštančios [19].

Gauti tyrimo rezultatai leidžia teigti, kad sumažėju-si apoptozė psoriatinės odos germinatyviniame lygyje reiškia epidermio proliferacijos ir apoptozės pusiaus-vyros pasislinkimą hiperproliferacijos naudai. Padidė-jusi apoptozė subkornealiniame diferencijuoto lygio sluoksnyje ir raginiame sluoksnyje yra kompensacinis mechanizmas keratinocitams, kurie nesuspėja laiku ir visiškai užbaigti diferenciacijos programos ir suragėti.

TYRiMo RiboTUMAS

Tai, kad įvairios mokslinės studijos pateikia skirtin-gus ir iš dalies prieštaraujančius rezultatus gali būti dėl to, kad iki šiol nėra vieningo histologinių preparatų įvertinimo metodo. Kai kurie autoriai naudojo pana-šius skaičiavimo būdus kaip ir mūsų tyrime [15]. Ki-tos tyrėjų grupės rezultatus vertino pagal nusidažymą („nusidažė“ ar „nenusidažė“ [10, 12, 20], dažymosi in-tensyvumą (nuo 0 iki 4 plusų) [21] ar tik atžymėdami apoptozinių ląstelių skaičiaus pokyčius („padidėjęs“ ar „sumažėjęs“) [13, 18]. Histologinių preparatų vertini-mą apsunkina ir tai, kad labai mažą apoptozinių ląs-telių skaičių tiriamuoju momentu lemia greita aplin-kinių ląstelių fagocitozė [22]. Be to, TUNEL metodas yra vertinamas prieštaringai dėl savo nespecifiškumo ir polinkio į artefaktus [23, 24]. Reikėtų atsižvelgti, kad klaidingai teigiamai gali nusidažyti ir ląstelių nekro-zės bei autolizės, DNR replikacijos bei terminalinės diferenciacijos [25, 26, 27, 28, 29]. TUNEL metodo rezultatams reikšmingi ir fiksacijos būdo bei laiko [28, 30], pradinio paruošimo procedūros bei naudojamo rinkinio pasirinkimas [31]. Keletas anksčiau minėtų studijų aprašė padidėjusį apoptozinių ląstelių skaičių psoriatiniame epidermyje [9, 11], tačiau kiti autoriai pastebėjo, kad teigiamai nusidažiusios ląstelės nerodė jokių morfologinių apoptozės požymių [12, 19]. No-rint išvengti klaidingai teigiamų ar neigiamų reakcijų, būtina atkreipti dėmesį į kontrolinius dažymus.


moksliniai tyrimai

��

liTeRATŪRA1. Teraki Y, Shiohara T. Apoptosis and the skin. Eur J

Dermatol 1999; 9: 413-426.2. Raj D, Brash DE, Grossmann D. Keratinocyte apopto-

sis in epidermal development and disease. J Invest Derma-tol 2006; 126: 243-257.

3. Raskin CA, Missouri SL. Apoptosis and cutaneus bio-logy. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 885-96.

4. Bursch W, Kleine L, Tenniswood M. The biochemistry of cell death by apoptosis. Biochem Cell Biol 1990; 68: 1071-74.

5. Reefmann E, Limburg PC, Kallenberg CGM, Bijl M. Role in pathogenesis of various diseases and relevance for therapie. Ann N Y Acad Sci 2005; 1050: 52-63.

6. Mori O, Hachisuka H, Kiyokawa C, Sasai Y. Apoptosis identified by DNA Fragmentation in epidermal neoplasms. J Dermatol 1995; 22: 917-920.

7. Bowen AR, Hanks AN, Murphy KJ, Florell SR. Gros-sman D. Proliferation, apoptosis, and survivin expression in keratinocytic neoplasms und hyperplasias. Am J Derma-topathol 2004; 26: 177-181.

8. O`Reilly LA, Strasser A. Apoptosis and autoimmune disease. Inflamm Res 1999; 48: 5-21.

9. Bianchi L, Farrace MG, Nini G, Piacentini M. Abnor-mal Bcl-2 and “tissue” transglutaminase expression in pso-riatic skin. J Invest Dermatol 1994; 103: 829-833.

10. Tomkova H, Fujimoto W, Arata J. Expression pat-tern of the bcl-2 homologous protein bad in normal skin, psoriasis vulgaris and keratinocytic tumors. J Dermatol Sci 2000; 22: 132-7.

11. Fukuya Y, Higaki M, Higaki Y, Kawashima M. Effect of vitamin D3 on the increased expression of Bcl-xL in pso-riasis. Arch Dermatol Res 2002; 293: 620-5.

12. Kawashima K, Doi H, Ito Y, Shibata MA, Yoshina-ka R, Otsuki Y. Evaluation of cell death and proliferation in psoriatic epidermis. J Dermatol Science 2004; 26: 207-214.

13. Yamamoto T, Nishioka K. Alteration of the expres-sion of Bcl-2, Bcl-x, Bax, Fas, and Fas ligand in the involved skin of psoriasis vulgaris following topical anthralin thera-py. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2003; 16: 50-8.

14. Gavrieli Y, Sherman Y, Ben-Sasson SA. Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DNA fragmentation. J Cell Biol 1992; 119: 493-501.

15. Laporte M, Galand P, Fokan D, de Graef C, Heenen M. Apoptosis in established and healing psoriasis. Derma-tology 2000; 200: 314-6.

16. Castelijns FA, Gerritsen MJ, van Erp PE, van de Kerkhof PC. Efficacy of calcipotriol ointment applied un-der hydrocolloid occlusion in psoriasis. Dermatology 2000; 200: 25-30.

17. Castelijns FA, Gerritsen MJ, van Vlijmen-Willems IM, van Erp PJ, van de Kerkhof PC. Proliferation is the main epidermal target in the treatment of psoriatic plaqu-

es with once daily application of tacalcitol ointment. Acta Derm Venereol 1999; 79: 111-4.

18. Takahashi H, Aoki N, Nakamura S, Asano K, Ishida-Yamamoto A, Iizuka H. Cornified cell envelope formation is distinct from apoptosis in epidermal keratinocytes. J Der-matol Science 2000; 23: 161-169.

19. Wrone-Smith T, Mitra RS, Thompson CB, Jasty R, Castle VP, Nickoloff BJ. Keratinocytes derived from psoria-tic plaques are resistant to apoptosis compared with normal skin. Am J Pathol 1997; 151: 1321-9.

20. Wrone-Smith T, Bergstrom J, Quevedo ME, Reddy V, Gutierrez-Steil C, Nickoloff BJ. Differential expression of cell survival and cell cycle regulatory proteins in cutane-ous squamoproliferative lesions. J Dermatol Sci 1999; 19: 53-67.

21. Nakagawa K, Yamamura K, Maeda S, Ichihashi M. bcl-2 expression in epidermal keratinocytic diseases. Can-cer 1994; 74: 1720-4.

22. Hall PA. Assessing apoptosis: a critical survey. Endocr Relat Cancer 1999; 6: 3-8.

23. Ansari B, Coates PJ, Greenstein BD, Hall PA. In situ end-labelling detects DNA strand breaks in apoptosis and other physiological and pathological states. J Pathol 1993; 170: 1-8.

24. Allen RT, Hunter WJ, Agrawal DK. Morphological and biochemical characterization and analysis of apoptosis. J Pharmacol Toxicol Methods 1997; 37: 215-28.

25. Grasl-Kraupp B, Ruttkay-Nedecky B, Koudelka H, Bukowska K, Bursch W, Schulte-Hermann R. In situ de-tection of fragmented DNA (TUNEL assay) fails to discri-minate among apoptosis, necrosis, and autolytic cell death: a cautionary note. Hepatology 1995; 21: 1465-68.

26. McCall CA, Cohen JJ. Programmed cell death in ter-minally differentiating keratinocytes: role of endogenous endonuclease. J Invest Dermatol 1991; 97: 111-4.

27. Collins RJ, Harmon BV, Gobe GC, Kerr JF. Internu-cleosomal DNA cleavage should not be the sole criterion for identifying apoptosis. Int J Radiat Biol 1992; 61: 451-3.

28. Labat-Moleur F, Guillermet C, Lorimier P, Robert C, Lantuejoul S, Brambilla E, Negoescu A. TUNEL apopto-tic cell detection in tissue sections: critical evaluation and improvement critical evaluation and improvement. J His-tochem Cytochem 1998; 46: 327-34.

29. Guimarraes CA, Linden R. Programmed cell death. Eur J Biochem 2004; 271: 1638-50.

30. Cuello-Carrion FD, Ciocca DR. Improved detection of apoptotic cells using a modified in situ TUNEL tech-nique. J Histochem Cytochem 1999; 47: 837-9.

31. Baima B, Sticherling M. How specific is the TUNEL reaction? An account of a histochemical study on human skin. Am. J. Dermatopathol. 2002; 24: 130-4.

Straipsnis gautas 2006 , aprobuotas 2006


moksliniai tyrimai

�0

ĮvAdAS

Pasaulio sveikatos organizacija psichikos sveikatą pripažįsta viena svarbiausių XXI amžiaus pradžios vi-suomenės sveikatos sritimi [1]. Visuomenės psichikos sveikata siejama su alkoholio ir narkotikų vartojimu, prievarta, savižudybių skaičiumi [2, 3]. Savižudybių paplitimas Lietuvoje jau daugiau kaip 10 metų yra didžiausias Europoje. Ypač dažnos vidutinio amžiaus kaimo vietovėse gyvenančių vyrų savižudybės [4]. Ne-paisant to, kad asmenų, registruotų dėl priklausomy-

VilniAus MiEsTo DirBAnČiŲJŲ DEprEsiniŲ BŪsEnŲ pApliTiMAs

THE prEVAlEnCE oF THE DEprEssiVE sTATE AMong Working Vilnius rEsiDEnTs

J. sTAnislAVoViEnė, B. pAJArskiEnė, r. JAnkAuskAs, J. MiliAJAViEnėHigienos institutas, Darbo medicinos centras

Occupational Medicine Centre, Institute of Hygiene, Vilnius, Lithuania

Jelena Stanislavovienė,[email protected]

SUMMARYKeYwoRdS: depressive state, prevalence, workersobjecTive. To determine the prevalence of workers in Vilnius who are in a depressive state.MATeRiAl ANd MeThodS. Randomly selected workers residing in Vilnius participated in the analysis. 1412 fully completed questionnaires were used. The depres-sive state was evaluated according to Zung self-rating depression scale. The statistical data analysis was per-formed by the Epi Info 2002 statistical softiware. Re-sults are presented in tables by absolute numbers and percentages. The significance of data was estimated by the Fisher and χ2 tests.ReSUlTS ANd coNclUSioNs: It was established that 12.6% of Vilnius workers are in a depressive state. The higher prevalence of depression was established among divorced people (21.4%), among respondents who had mentally ill people in their families (18%), who had stressful life events during one year before the stu-dy (16.9%), people with higher education (16.2%), among women (15.3%) and among people who work at odd jobs (13.5%).

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: depresinė būsena, paplitimas, dirbantieji.TiKSlAS: nustatyti, kokia dalis dirbančių Vilniaus mies-to gyventojų išgyvena depresinę būseną.TYRiMo MedžiAgA iR MeTodAi: Tyrime dalyvavo atsi-tiktinai atrinkti Vilniaus miesto dirbantieji gyventojai. Analizei panaudotos 1412 anketų duomenys. Depresi-nė būsena įvertinta pagal Zungo savęs vertinimo ska-lę. Analizė atlikta statistine programa Epi Info 2002. Depresinės būsenos rezultatai lentelėse pateikti abso-liučiais skaičiais ir procentais, apskaičiuoti 95% pasi-kliautiniai intervalai. Duomenų patikimumui įvertinti naudoti Fišerio ir χ² testai.RezUlTATAi iR išvAdoS: 12,5% Vilniaus mieste gyve-nantiems dirbantiesiems nustatyta depresinė būsena. Ji dažnesnė dirbančiųjų, kurie yra išsiskyrę (21,4%), kurių giminaičiai kada nors turėjo psichikos sveikatos sutrikimų (18%), patyrusiems sunkių išgyvenimų per pastaruosius metus (16,9%), įgijusiems vidurinį išsi-lavinimą (16,2%), moterims (15,3%) ir dirbantiems mišrų darbą (13,5%).

bės alkoholiui, skaičius nuo 1995 metų mažėja, alko-holinių psichozių daugėja. Pastaraisiais metais daugėja narkomanijos atvejų [5]. Narkotikų kontrolės departa-mento prie Lietuvos Respublikos vyriausybės inicijuo-to 2003 m. tyrimo duomenimis, narkotikų vartojimas tarp 15–64 metų amžiaus gyventojų siekė 8,2% [6, 7]. Lietuvos, kaip ir kitų Baltijos šalių, žmogžudysčių skaičius keletą kartų viršija Europos Sąjungos šalių rodiklius [8]. Siekiant stiprinti visuomenės psichikos sveikatą Lietuvoje sukurtos ir sėkmingai vykdomos


moksliniai tyrimai

�1

Valstybinės vaikų ir paauglių nusikalstamumo preven-cijos, psichikos ligų profilaktikos, alkoholio kontrolės, narkotikų kontrolės ir narkomanijos prevencijos, savi-žudybių prevencijos programos.

Depresija yra dažniausias psichikos sutrikimas. Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis, 2004 m. Vilniaus mieste buvo diagnozuoti 524 nauji depresijos atvejai. Iš viso Vilniaus mieste buvo 4547 sergantys depresija. Tačiau šitie duomenys parodo tik kiek žmonių kreipėsi į psichiatrijos įstaigą ir gydėsi ambulatoriškai ar stacionare. Nepaisant psichiatrinės pagalbos prieinamumo tik dalis depresiškų asmenų kreipiasi į gydytojus, nes nemano sergą arba nenori pasirodyti dvasiškai silpni, bijo visuomenės nuomonės, jiems gėda sirgti psichikos liga. Taip pat nėra duomenų, kiek gyventojų ir dėl kokių psichikos sutrikimų kreipė-si pagalbos į kitų profesijų gydytojus. Yra duomenų, kad nuo 10 iki 15% vidaus ligų įstaigų pacientų serga kliniškai ryškia depresija, o tarp sergančiųjų lėtinėmis ligomis depresija dar dažnesnė (25–50%). Pusei paci-entų, sergančių somatine liga ir depresija, nustatoma tiksli diagnozė, o depresija tinkamai gydoma tik 30% atvejų [9]. Taigi oficiali statistika rodo ne visą problemų mastą, o tik jų dalį, patenkančią į psichikos sveikatos priežiūros įstaigas. Kiti psichikos sveikatos sutrikimai daugeliu atveju atsispindi kaip somatiniai ir neurologi-niai sutrikimai, arba neatsispindi jokioje statistikoje.

Literatūros duomenimis, 6–17% Europos gyven-tojų patiria ilgiau ar trumpiau trunkančias depresines būsenas [10, 11]. 1996 metais Lietuvoje atliktõs ap-klausõs, kurioje dalyvavo 30 000 suaugusių žmonių, rezultatai liudija, kad priklausomai nuo gyvenamo-sios vietos (mieste, rajono centre ar kaime) depresija skundėsi nuo 32,1% iki 43,2% vyrų ir nuo 44,11% iki 49,4% moterų [12]. Lietuvos mokslininkai atliko tyrimų, siekdami įvertinti „paslėptų“ depresijų papli-timą tam tikrose gyventojų grupėse: tarp sergančiųjų sunkiomis ligomis, pagyvenusių, neseniai pagimdžiu-sių moterų, tarp jaunų žmonių [13, 14, 15, 16, 17]. Tačiau išsamių epidemiologinių tyrimų apie dirban-čiųjų depresijų paplitimą nėra.

Depresija galima susirgti bet kuriame amžiuje, bet dažniausiai tai atsitinka darbingo amžiaus žmonėms. Būtent šio visuomenės sluoksnio susirgimai „brangiau-siai“ kainuoja visuomenei, nes prie tiesioginių gydymo išlaidų gali prisidėti netiesioginės. Yra nustatyta, kad sergantis depresija žmogus praranda apie 20% darbin-gumo: dažnėja klaidos, daugėja nelaimingų atsitikimų, sumažėja pareigingumas, motyvacija, sulėtėja darbo tempas, padažnėja pravaikštos ir piktnaudžiavimas al-koholiu [18].

Prognozuojama, kad 2020 m. depresiniai sutriki-mai pagal ekonominės naštos sunkumą visuomenei užims antrą vietą po išeminės širdies ligos [19]. Šiuo tyrimu siekėme nustatyti, kokia dalis dirbančių Vil-niaus miesto gyventojų išgyvena depresinę būseną.

TYRiMo MedžiAgA iR MeTodAi

Tyrimas atliktas Vilniaus mieste. Duomenys buvo renkami 2002 m. spalio mėn. – 2004 m. rugsėjo mėn. Atsitiktinai buvo atrinktos 152 gatvės. Jose pa-sirinkome po vieną namą, kuriame apklausdavome 10 gyventojų, sutikusių dalyvauti tyrime ir dirbusių ne mažesniu kaip vieno etato darbo krūviu tik vienoje darbovietėje. Jei tame name pagal šiuos kriterijus ne-surinkdavome dešimties savanorių, atranką tęsdavome gretimame name. Tyrime dalyvavo 1493 dirbantieji.

Depresinės būsenos nustatymo dalis parengta nau-dojant Zungo savęs vertinimo skalę [10]. Metodo jautrumas yra 97%, specifiškumas – 63% [21]. Skalę sudaro 20 klausimų, kurie leidžia įvertinti afektinius, psichologinius ir somatinius depresijos simptomus. Galimi atsakymų į klausimus variantai pateikti pagal dažnumą (nuo niekada iki nuolat). Depresinė būsena buvo vertinama pagal surinktą balų sumą. Mažesnė kaip 49 balų suma buvo vertinama kaip gera psichikos sveikata, 49–59 balai – lengva arba vidutinio sunkumo depresinė būsena (vidutinė DB), 60–80 – sunki ir labai sunki depresinė būsena (sunki DB). Neišskiriant de-presinės būsenos sunkumo, didesnė nei 48 balų suma buvo vertinama kaip depresinė būsena (toliau – DB).

Be to, registravome tiriamųjų amžių, atliekamo darbo paskutinėje darbovietėje pobūdį ir trukmę, 12 pastarųjų mėnesių laikotarpiu išgyventus sunkius su-krėtimus ar stresą, šeimos narių psichikos sutrikimus.

Pagal atliekamo darbo pobūdį tiriamieji buvo su-skirstyti į dirbančius protinį, fizinį ir mišrų darbą. Dirbantiems protinį darbą priskirti įstaigų tarnauto-jai, valdytojai ir specialistai. Dirbantiems fizinį darbą – kvalifikuoti ir nekvalifikuoti darbininkai, amatinin-kai. Dirbantiems mišrų darbą priskirti vairuotojai, la-borantai, technikai, medicinos seserys, kiti asocijuoti specialistai, pramoninių mašinų operatoriai ir elemen-tarios aptarnavimo profesijos.

Pagal amžių tiriamieji suskirstyti į dvi amžiaus gru-pes. I amžiaus grupei priskirti darbuotojai iki 45 metų amžiaus, II amžiaus grupei – vyresni kaip 46 metų.

Analizė atlikta statistine programa Epi Info 2002. Depresinės būsenos rezultatai lentelėse pateikti abso-liučiais skaičiais (abs. sk.) ir procentais, apskaičiuoti 95% pasikliautiniai intervalai (95% PI). Duomenų patikimumui įvertinti naudoti Fišerio ir χ² testai.


moksliniai tyrimai

�2

Duomenys statistiškai patikimi, kai p < 0,05.Tyrimui atlikti buvo gautas bioetikos komiteto lei-

dimas.

RezUlTATAi

Tyrime analizuotos 1412 asmenų anketos. Res-pondentų amžius – 18–69 metai (vidurkis 39,2 metai ± 11,54). Vidutinė darbo trukmė paskutinėje darbo-vietėje 8,56 (± 8,24) metai. Dalyvavusių tyrime dau-guma iki 45 metų amžiaus (71,2%), turintys aukštąjį ar aukštesnįjį išsilavinimą (78,3%), vedę (59,1%), dir-bantys protinį darbą (49,9%), moterys (66,7%).

DB paplitimas priklausomai nuo darbo pobūdžio ir lyties

12,6% Vilniaus mieste gyvenantiems dirbantie-siems nustatyta depresinė būsena. Dažniausiai nusta-tyta vidutinio sunkumo depresinė būsena, kuri sudarė 11,2%, o sunki – tik 1,3% (1 lent.).

Tyrimo metu nustatyta, kad DB yra statistiškai pa-tikimai (p < 0,001) daugiau paplitusi tarp moterų nei tarp vyrų.

Palyginus sunkios DB paplitimą tarp protinį ir fizi-nį darbą dirbančių asmenų nustatytas statistiškai pati-kimas (p < 0,05) skirtumas.

Protinį ir mišrų darbą dirbančių moterų DB pa-plitimas statistiškai patikimai (p < 0,001; p < 0,01) didesnis negu vyrų. Tarp fizinį darbą dirbančiųjų ne-nustatytas lyčių skirtumas vertinant DB paplitimą.

Lyginant fizinį ir protinį darbą dirbančius vyrus nu-statyta, kad DB statistiškai patikimai (p < 0,05) dau-giau paplitusi tarp fizinį darbą dirbančių vyrų.

Sunki moterų DB yra statistiškai reikšmingai (p < 0,05) labiau paplitusi tarp dirbančių fizinį darbą negu protinį (1 lent.).

1 leNTelė. db pApliTiMAS pRiKlAUSoMAi NUo lYTieS iR dARbo pobŪdžio

DB bendrai (n = 1412) vyrai (n = 469) moterys (n = 943)abs. sk.

% (95% pi) abs. sk.

% (95% pi) abs. sk.

% (95% pi)

VisiDB 177 12,5 (10,9–14,4) 33 7,0¹*** (5–9,8) 144 15,3 (13,1–17,8)

vidutinė DB 158 11,2 (9,6–13,0) 30 6,4 (4,4–9,1) 128 13,6²*** (11,5–16)

sunki DB

19 1,3 (10,9–14,4) 3 0,6 (0,2–2) 16 1,7 (1–2,8)

dirbantys protinį darbąDB 82 11,6 (9,4–14,3) 12 5,31*** (2,8–9,1) 70 14,7 (11,7–18,2)vidutinė DB 76 10,8 (8,6–13,4) 11 4,8 (2,4–8,5) 65 13,62*** (10,7–17,1)sunki DB 6 0,9 (0,3–1,9) 1 0,4 (0–2,4) 5 1 (0,4–2,6)dirbantys fizinį darbąDB 43 13,4 (9,9–17,7) 16 11,1³* (6,5–17,4) 27 15,2 (10,2–21,3)vidutinė DB 35 10,9 (7,8–14,9) 14

9,7 (5,4–15,8) 21 11,8 (7,5–17,5)

sunki DB 85* 2,5 (1,2–5) 2 1,4 (0,2–4,9) 6 3,44* (1,2–7,2)dirbantys mišrų darbąDB 52 13,5 (10,3–17,4) 5 5,1¹** (1,7–11,5) 47 16,3 (12,2–21,1)vidutinė DB 47 12,2 (9,2–16) 5 5,1 (1,7–11,5) 42 14,6²** (10,7–19,2)sunki DB 5 1,3 (0,5–3,2) - - - 5 1,7 (0,6–4)

* – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001

¹ – vyrų ir moterų DB palyginimas² – vyrų ir moterų vidutinės DB palyginimas³ – fizinį ir protinį darbą dirbančių vyrų DB palyginimas4 – fizinį ir protinį darbą dirbančių moterų sunkios DB palyginimas5 – fizinį ir protinį darbą dirbančių sunkios DB palyginimas


moksliniai tyrimai

��

DB paplitimas pagal amžiųStatistiškai reikšmingi DB paplitimo skirtumai am-

žiaus grupėse nenustatyti (2 lent.).

DB paplitimas priklausomai nuo išsilavinimo3 lentelėje pateikti DB paplitimo rodikliai pagal iš-

silavinimą. Depresinė būsena dažniausia yra vidurinio išsilavinimo žmonėms.

Nustatėme statistiškai patikimą (p < 0,05) DB pa-plitimo skirtumą tarp vidurinį ir aukštąjį ir vidutinės DB paplitimo skirtumą tarp vidurinį ir aukštesnįjį išsi-

lavinimą turinčių žmonių. Sunkios depresinės būsenos paplitimas statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp nebaig-tą vidurinį ir vidurinį išsilavinimą turinčių žmonių.

DB paplitimas priklausomai nuo patirto stresoNustatyta, kad respondentų, kurie per metus ne-

patyrė sunkių išgyvenimų ar streso, DB, vidutinės DB ir sunkios DB paplitimas yra statistiškai reikšmingai mažiausias (4 lent.).

DB paplitimas priklausomai nuo šeimos narių psichi-kos sutrikimų

Respondentų, kurių šeimos nariai yra turėję psichi-kos sveikatos sutrikimų depresinės būsenos paplitimas statistiškai patikimai (p < 0,01) didesnis (5 lent.).

DB paplitimas pagal šeimyninę padėtį6 lentelėje matyti, kad išsiskyrusiems responden-

tams nustatytas didžiausias depresinės būsenos pa-plitimas. Statistiškai patikimas skirtumas nustatytas lyginant depresinės būsenos ir vidutinės depresinės bū-

senos paplitimą tarp išsisky-rusių ir vedusių (ištekėjusių) (p < 0,001) ir išsiskyrusių ir nevedusių (netekėjusių) (p < 0,01). Sunkios depresi-nės būsenos paplitimas sta-tistiškai patikimai (p < 0,05) skiriasi tarp nevedusių (ne-tekėjusių) ir išsiskyrusių res-

pondentų.

RezUlTATų ApTARiMAS

Atlikę tyrimą, nustatėme 12,5% depresinės būsenos paplitimą tarp Vilniaus miesto dirbančiųjų. Dažniausiai nustatyta vidutinio sunkumo depresinė būsena, kuri su-darė 11,2%. Tyrimo metodika leidžia išskirti dar vieną depresinės būsenos formą – mūsų tyrimo metu tik vie-nam darbuotojui nustatytą labai sunkią depresinę būse-

2 leNTelė. db pApliTiMAS pAgAl AMžių

DB iki 45 metų (n = 1006) > 46 metų (n = 406)abs. sk. % (95% pi) abs. sk. % (95% pi)

DB 122 12,1 (10,2–14,3) 55 13,5 (10,4–17,4)vidutinė DB 107 10,6 (8,8–12,7) 51 12,6 (9,6–16,3)sunki DB 15 1,5 (0,9–2,5) 4 1,0 (0,3–2,7)

3 leNTelė. db pApliTiMAS pRiKlAUSoMAi NUo išSilAviNiMo

DB nebaigtas vidurinis

vidurinis aukštesnysis nebaigtas aukštasis

aukštasis

(n = 41) (n = 265) (n = 475) (n = 136) (n = 495)abs. sk.

% (95% pi)

abs. sk.

% (95% pi)

abs. sk.

% (95% pi)

abs. sk.

% (95% pi)

abs. k.

% (95% pi)

DB 5 12,2 (4,1–26,2)

4 3 16,21*

(12,0–21,2)

5 9 12,4 (9,7–15,8)

1 9 14,0 (8,6–21,0)

5 1 10,3 (7,3–13,4)

vidutinė DB

2 4,9 (0,6–16,5)

4 1 15,52*3* (11,3–20,4)

50 10,5 (8–13,7)

17 12,5 (7,5–19,3)

48 9,7 (7,3–12,7)

sunki DB

3 7,34* (1,5–19,9)

2 0,8 (0,1–2,7)

9 1,9 (0,9–3,7)

2 1,5 (0,2–5,2)

3 0,6 (0,2–1,9)

* – p < 0,05;

¹ – respondentų su viduriniu ir aukštuoju išsilavinimu DB palyginimas;² – respondentų su viduriniu ir aukštuoju išsilavinimu vidutinės DB palyginimas;³ – respondentų su viduriniu ir aukštesniuoju išsilavinimu vidutinės DB palyginimas;4 – respondentų su nebaigtu viduriniu ir viduriniu išsilavinimu sunkios DB palyginimas.


moksliniai tyrimai

��

ną. Išgyvenantiems labai sunkią depresinę būseną yra itin sunku susikaupti, jie yra viskam abejingi, todėl galima manyti, jog tokie asmenys atsisakė dalyvauti tyrime.

Užsienyje atlikti dirbančiųjų depresijos paplitimo tyrimai rodo labai skirtingus duomenis. Pavyzdžiui, 1995–1996 m. Prancūzijoje I. Niedhammer atliktame tyrime, kuriame dalyvavo dujų ir elektros bendrovių 11 552 dirbantieji, depresijos paplitimas siekė net 28% [22]. Baltymore tyrime per vienus metus apklau-sus 905 dirbančiuosius didžioji depresija diagnozuota 2,5%, depresijos sindromas – 5,3%, disforija – 7,6% [23]. N. Kawakami nustatė, kad per 3 metų stebėji-

mo laikotarpį 2% 3066 stebėtų gamyklų darbuotojų išsivystė depresija [24]. Kanadoje nustatytas 5% de-presinio sutrikimo paplitimas 15–64 metų (darbingo amžiaus) asmenims [18]. B. Sanne atliko Norvegijos ūkininkų tyrimą ir nustatė apie 15% (17,3% vyrų ir 13,2% moterų) depresijos paplitimą [25].

Pasaulio sveikatos organizacija ir Lietuvos moksli-ninkai Zungo savęs vertinimo depresijos skalę reko-menduoja naudoti moksliniuose tyrimuose [9, 20, 26]. Suprantama, kad naudojant šį metodą ir tiriamie-siems patiems užpildant anketą be psichiatro konsulta-cijų negalime tiksliai pasakyti, kiek ir kokių depresijų

4 leNTelė. db pApliTiMAS pRiKlAUSoMAi NUo pATiRTo STReSo

DB

patyrė stresą nepatyrė streso(n = 794) (n = 618)

abs. sk.

% (95% PI)

abs. sk.

% (95% PI)

DB 134 16,9¹*** (14,4–19,7)

43 7 (5,1–9,3)

vidutinė DB

116 14,6²*** (12,3–17,3)

42 6,8 (5–9,2)

sunki DB

18 2,3³*** (1,4–3,6)

1 0,2 (0,0–1)

*** – p < 0,001

¹ – patyrusių ir nepatyrusių sunkų stresą per metus respondentų DB palyginimas;² – patyrusių ir nepatyrusių sunkų stresą per metus respondentų vi-dutinės DB palyginimas;³ – patyrusių ir nepatyrusių sunkų stresą per metus respondentų sun-kios DB palyginimas.

5 leNTelė. db pApliTiMAS pRiKlAUSoMAi NUo šeiMoS NARių pSichiKoS SveiKAToS SUTRiKiMų

DB

šeimoje buvo psichikos,

psichikos sveikatos, sveikatos sutrikimų

sutrikimų šeimoje nebuvo

(n = 183) (n = 1229)abs. sk.

% (95% PI) abs. sk.

% (95% PI)

DB 33 18** (12,8–24,4) 144 11,7 (10–13,7)

vidutinė DB

28 15,3 (10,4–21,3) 130 10,6 (8,9–12,5)

sunki DB

5 2,7 (0,9–6,3) 14 1,1 ( 0 , 6 –2)

** – p < 0,01; respondentų, kurių šeimose buvo sergančių psichikos sutrikimais ir respondentų, kurių šeimose nebuvo psichikos sutriki-mų, DB palyginimas.

6 leNTelė. db pApliTiMAS pAgAl šeiMYNiNę pAdėTĮ

DB

vedęs (ištekėjusi) nevedęs (netekėjusi) išsiskyręs (-usi) našlys (-ė) gyvena neregistruo-toje santuokoje

(n = 834) (n = 250) (n = 155) (n = 60) (n = 113)abs. sk.

% (95% pi)

abs. sk.

% (95% pi)

abs. sk.

% (95% pi)

abs. sk.

% (95% pi)

abs. sk.

% (95% pi)

DB 89 10,7¹*** (8,7–13)

32 12,82* (8,9–17,6)

33 21,4 (15,2–28,8)

9 14,8 (7–26,2)

14 12,4 (6,9–19,9)

vidutinė DB

83 10,0³*** (8–12,2)

25 10,04** (6,6–14,4)

31 20,1 (14,1–27,3)

8 13,1 (5,8–24,2)

11 9,7 (5–16,8)

sunki DB

6 0,7 (0,3–1,6)

7 2,85* (1,1–5,7)

2 1,3 (0,2–4,6)

1 1,6 (0–8,8)

3 2,7 (0,6–7,6)

* – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001

¹ – vedusių (ištekėjusių) ir išsiskyrusių respondentų DB palyginimas;² – nevedusių (netekėjusių) ir išsiskyrusių respondentų DB palyginimas;³ – vedusių (ištekėjusių) ir išsiskyrusių respondentų vidutinės DB palyginimas;4 – nevedusių (netekėjusių) ir išsiskyrusių respondentų vidutinės DB palyginimas;5 – nevedusių (netekėjusių) ir išsiskyrusių respondentų sunkios DB palyginimas.


moksliniai tyrimai

��

nustatėme. Juk depresinės būsenos sąvoka gali apimti organinę, medikamentinę, klasikinę, psichozinę, ati-pinę, pogimdyminę, sezoninę depresiją, bipolinį su-trikimą, be to, įvairias mažąsias depresijas: mišrų ne-rimo ir depresinį sutrikimą, trumpalaikę rekurentinę depresiją, adaptacijos sutrikimą ir distimiją [9]. De-presijos klinikinei formai įvertinti surinkusius daugiau kaip 49 balus Zungo depresijos skalėje asmenis turėtų konsultuoti psichiatras. Vilniaus universitete 2004 m. buvo atliktas panašus tyrimas, paliudijęs, kad psichi-kos sveikatos problemų turi 41,7% mokyklinio am-žiaus vaikų, iš jų 13% atvejų sutrikimai yra klinikinės diagnozės lygio [3].

Svarbų vaidmenį depresijos etiologijoje atlieka stre-siniai gyvenimo įvykiai [27]. Stiprūs arba ilgai trunkan-tys išgyvenimai sutrikdo CNS jaudinimo ir slopinimo procesus, pertempia organizmo prisitaikymo prie stre-so mechanizmus. Mūsų tyrime asmenų, kuriems per metus teko patirti ypač sunkių išgyvenimų, depresinės būsenos paplitimas yra daugiau kaip dvigubai didesnis lyginant su tais, kurie tokių išgyvenimų nepatyrė.

Didžiausias, net 21,4% depresinės būsenos papli-timas nustatytas vienišiems asmenims: net 21,4%. Tai galima paaiškinti tuo, kad skyrybos yra stresinis gyvenimo įvykis, kuris gali provokuoti depresijos at-siradimą. Kita vertus, susirgimas gali labai apsunkinti šeimyninį gyvenimą, todėl žmonės skiriasi.

Be to, moterų depresinė būsena yra statistiškai pati-kimai dažnesnė negu vyrų. Panašius rezultatus gavo ir kitų tyrimų autoriai. Gazel kohortos studijoje, kurioje buvo panaudota CES-D metodika, 1996 metais mo-terų depresijos paplitimas buvo 27,9%, vyrų – 24,9% [22].

Literatūros duomenimis, skiriasi depresijos papliti-mas tarp skirtingų profesijų arba skirtingo darbo po-būdžio darbuotojų. Linkolno valstybinėje ligoninėje net 27% bendrosios praktikos gydytojų ir tik 6% me-dicinos įstaigos vadybininkų nustatyta depresinė būse-na [28]. Mūsų atliktame tyrime nustatytas statistiškai patikimai didesnis depresines būsenos paplitimas tarp fizinį darbą atliekančių vyrų ir sunkios depresinės bū-senos paplitimas tarp fizinį darbą atliekančių moterų.

Literatūroje nurodoma, kad nuotaikos sutrikimai yra labai susiję su genetiniais veiksniais. Maždaug pu-sei asmenų, kuriems diagnozuota endogeninė depresi-ja, bent vienas iš tėvų serga nuotaikos sutrikimu [29]. Šiame tyrime nenustatėme tikslios depresijos diagno-zės, tačiau tyrimo rezultatai rodo, kad asmenų, kurių šeimos nariai turėjo psichikos sveikatos sutrikimų, de-presinės būsenos paplitimas didesnis.

Analizuodami depresinės būsenos paplitimą pri-

klausomai nuo išsilavinimo nustatėme, kad šis rodiklis dažniau nustatomas žmonėms su viduriniu išsilavini-mu. 2002–2004 m. apklausus 291 asmenį, kuriems psichikos sveikatos centruose pirmą kartą buvo dia-gnozuota depresija, nustatyta, kad dauguma yra įgiję aukštąjį, nebaigtą aukštąjį arba aukštesnįjį išsilavini-mą [30]. Tikėtina, kad aukštojo išsilavinimo žmonės dažniau kreipiasi pagalbos. Tai iškreipia tikrąjį vaizdą. Nors JAV atlikto tyrimo metu, kai buvo tiriama psi-chikos sveikata ir vertinamas antidepresantų vartoji-mas, nustatyta, kad aukštąjį išsilavinimą įgijusiųjų psichikos sveikatos rodikliai yra blogesni lyginant su bendra populiacija [31].

Mūsų tyrimo metu susidūrėme su dideliu žmonių nenoru, baimėmis ir abejonėmis dalyvauti tyrime. Daž-niau tyrime sutikdavo dalyvauti aukštesnį išsilavinimą įgiję darbuotojai. Tai ir matyti tyrimo imtyje. Todėl galima manyti, kad tyrimo imtis gali ne visai tiksliai atspindėti tikslinę populiaciją. Apskritai kalbant apie afektinių sutrikimų epidemiologinius duomenis ga-lima pastebėti, kad rezultatai labai skiriasi. Tam gali turėti įtakos tyrimo metodikų skirtumai, diagnostikos patikimumo problemos, požiūrių į sutrikimų ribas įvairovė, epizodinis sutrikimų pobūdis.

Tyrimas atliktas Vilniaus mieste, bet manome, kad duomenis galima taikyti ir kitų didžiųjų Lietuvos mies-tų dirbantiesiems. Yra žinoma, kad sergantiems depre-sija savižudybių rizika padidėja iki 15% [32]. Mano-me, kad Lietuvai, daugelį metų pirmaujančiai pagal savižudybių skaičių, yra labai svarbu žinoti depresijos paplitimą šalyje. Tam, kad būtų galima įvertinti de-presijos paplitimą mažesniuose Lietuvos miestuose bei kaimuose, reikalingi tolesni tyrimai.

išvAdoS

1. 12,5% Vilniaus mieste gyvenančių dirbančiųjų nustatyta depresinė būsena.

2. Dažniau depresinė būsena nustatyta dirbantie-siems, kurie yra išsiskyrę (21,4%), kurių gimi-naičiai kada nors turėjo psichikos sveikatos su-trikimų (18%), patyrusiems sunkių išgyvenimų per metus (16,9%), įgijusiems vidurinį išsila-vinimą (16,2%), moterims (15,3%) ir dirban-tiems mišrų darbą (13,5%).


moksliniai tyrimai

��

liTeRATŪRA1. Mental Health Declaration for Europe. WHO European

Ministerial Conference on Mental Health. Facing the Chal-lenges, building Solutions. www.euro.who.int/mentalhealth 2005.

2. Gailiene D. Suicide inLithuania during the years of 1990 to 2002. Arch Suicide Res. 2004; 8 (4): 389-95.

3. Valstybinė psichikos sveikatos 2005–2010 m. strategi-ja (projektas). Psichiatrijos žinios. 2004 rugsėjis, nr. 4 (35).

4. Nacionalinės sveikatos tarybos 2004 m. metinis prane-šimas.

5. Ligotumo priklausomybėmis alkoholiui, alkoholinėmis psichozėmis ir narkomanija dinamika Lietuvos Respublikoje 1997–2004 m. www.vpsc.lt

6.Narkotikų kontrolės departamentas prie LRV. Metinis pranešimas 2005.

7. Narkotikų kontrolės departamentas prie LRV. Psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo paplitimas Lietuvoje. 2005.

8. WHO. Violence and Health Report, 2002.9. Daubaras G. Depresijų diferencinė diagnostika so-

matinėse gydymo įstaigose. Neurologijos seminarai. 2005; 9 (24): 69–77.

10. Ayuso-Mateos JL, Vazquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P et al. Depressive disor-ders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. British Journal of Psychiatry. 2001; 1796, 308-316.

11. Paykel ES, Brugha T, Fryers T. Size and burden of depressive disorders in Europe. Eur Neuropsychopharmacol. 2005; 15 (4): 411-23.

12. 1998 Nacionalinės sveikatos tarybos metinis praneši-mas. 1999.

13. Markevičiūtė A. Sąsajos tarp paauglių depresiškumo ir psichosocialinio streso. Biologinė psichiatrija ir psichofar-makologija. 2003, T. 5, nr. 1, p. 11–14.

14. Germanavičius A., Dembinskas A. Moterų depresi-nių sutrikimų gydymo prognostiniai faktoriai. Neurologijos seminarai. 2001; 1–2 (11–12): 118–126.

15. Juocevičius A, Jasiulionienė I, Kurilionok M. Pacien-tų, sergančių lėtinėmis ligomis, emocinės būsenos tyrimai. Depresijos paplitimas tarp sergančių sunkiomis ligomis. Sveikatos mokslai. 2003, nr. 1, p. 24–27.

16. Kasiulevičius V. Poinsultinės depresijos ir nerimo įta-ka ligonių savarankiškumui ir pažintinei funkcijai. Medici-nos teorija ir praktika, 2002; 3; 222–226.

17. Gaigalienė B, Čeremnych J, Filipavičiūtė R, Alekna V. Vilniaus mieste gyvenančių ilgaamžių žmonių funkcinis savarankiškumas ir jo ryšys su sociodemografiniais bei svei-katos veiksniais. Sveikatos mokslai. 2006; nr. 1–2; 95–99.

18. Dewa C, Lesage A, Goering P, Caveen M. Nature and Prevalence of Mental Illness in the Workplace. Nature and Prevalence of Mental Illness in the Workplace. Healthcare papers. 2004; Vol. 5, No. 2.

19. Murray C, Lopez A. The global burden of disease. HUP, 1996.

20. Zung self-rating depression scale. http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/zungdepressionscale/en/.

21. Zung WW. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 63-70.

22. Niedhammer I, Goldberg M, Leclerc A, Bugel I, Da-vid S. Psychosocial factors at work and subsequent depressi-ve symptoms in the Gazel cohort. 1998; 3: 197-205.

23. Mausner-Dorsch H, Eaton WW. Psychosocial Work Environment and Depression: Epodemiologic Assessment of the Demand-Control Model. American Journal of Public Health. 2000; 90: 11; 1765-1770.

24. Kawakami N, Araki S, Kawashima M. Effects on Job stress on occurrence of Major Depression in Japanese Industry: A case-control Study Nested in a Cohort Study. Journal of occupational medicine. 1990; 32,8.

28. Caplan RP. Stress, anxiety, and depression in hospital consultants, general practitioners, and senior health service managers. BMJ. 1995; 25; 310 (6978): 534.

25. Sanne B, Mykletun A, Moen B, Dahl A, Tell G. Far-mers at the risk for anxiety and depression: the Hordaland Health Study. Occupational Medicine. 2004; 54: 2; 92-100.

26. Biggs J, Wylie L, Ziegler V. Validity of the Zung Self-rating Depression Scale. The British Journal of Psychiatry. 1978; 132: 381-385.

27. Tennant C. Life events, stress and depression: a re-view of recent findings. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry. 2002; 36: 173-182.

28. Roy A. Five risk factors for depression. The British Journal of Psychiatry, 1987; 150: 536-541.

30. Jankauskas R, Pajarskienė B, Staniulytė J, Stanislavo-vienė J. Psichosocialinių darbo veiksnių įtaka depresijos ir depresinės būsenos išsivystymui. Higienos institutas, Dar-bo medicinos centras. 2002–2004 m. baigiamoji ataskaita.

31. Koopman C, Wanat S, Whitsell S, Westrup D, Mata-no R. Relationship of alcohol use, stress, avoidance coping, and other factors with mental health in a highly educated workforce. Am J Health Promot. 2003; 17 (4): 259-68.

32. Dembinskas A. Depresija. Vilnius, 1999.

Straipsnis gautas 2006 sausio 18, aprobuotas 2006 birželio 7Received January 01, 2006, accepted June 07, 2006


klinikine praktika

��

AuToiMuninis pAnkrEATiTAs liETuVoJE. klinikinis ATVEJis

AuToiMMunE pAnCrEATiTis in liTHuAniA. CAsE rEporT

A. ŠilEikis1, J. JAkuTiEnė2, A. BArAkAuskiEnė3, l. BAgDonAiTė4, V. BEiŠA1, A. TAMoŠiŪnAs1, k. sTrupAs1

Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, Pilvo chirurgijos centras¹; Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras²; Valstybinis patologijos cen-

tras³; Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, Laboratorinės diagnostikos centras4

Vilnius University Hospital “Santariškių klinikos”, Centre of Abdominal Surgery¹; Vilnius University Hospital “Santariškių klinikos”, Centre of Hepatology, Gastroenterology and Dietology²; State Centre of Pathology³; Vilnius

University Hospital “Santariškių klinikos”, Centre of Laboratory Diagnostics4

Audrius Šileikis, [email protected], [email protected]

SUMMARYKeY woRdS: autoimmune pancreatitis, cholestatic jaundice.

Autoimmune pancreatitis is an uncommon, but in latter years more and more often diagnosed type of pancreatitis. Di-agnostic criteria are: I - imaging criterion - diffuse narrowing of the main pancreatic duct with irregular wall (more than 1/3 length of the entire pancreas) and enlargement of the pancreas; II - laboratory criterion - abnormally elevated lev-els of serum gammaglobulin and/or IgG, or the presence of autoantibodies; III - histopathologic criterion - marked lym-phoplasmacytic infiltration and dense fibrosis. For diagnosis, criteria I must be present, together with criterion II and / or III.In the paper the first case of autoimmune pancreatitis in Lithuania is presented. Because of suspected tumor of pan-creatic head with cholestatic jaundice, pancreatoduodenal re-section was performed. Histological findings however denied such suspicions. Chronic pancreatitis was diagnosed. Jaun-dice appeared again six months later. Examination showed giant pseudocyst of pancreas, and we supposed mechanic compression of bile ducts because of it. Consequently en-doscopic pseudocystogastrostomy was performed. Although jaundice decreased after disappearance of pseudocyst, one month later recurred again. According to MRI cholangiog-raphy, stricture of hepaticojejunoanastomosis was diagnosed. Because this was the third occurence of jaundice, autoim-mune process in pancreas and remaining biliary ducts was suspected. Diagnosis was confirmed by repeated histological revision of resected pancreas specimens, immmunological tests and clinical survey. Expecting stricture regression, Pred-nisolone was administered. Jaundice was removed through percutaneous transhepatic cholangiostomy. Despite treat-ment with Prednisolone, stricture regression did not occur, thus six months later rehepaticojejunostomy was performed and segment of biliary duct damaged by autoimmune proc-ess removed. Postoperative course was uneventfull, recur-rence of jaundice not observed.

SANTRAUKAReiKšMiNiAi žodžiAi: autoimuninis pankreatitas, mechani-nė gelta.

Autoimuninis pankreatitas – reta, tačiau paskutiniu metu vis dažniau diagnozuojama liga. Diagnostiniai kri-terijai: I radiologiniai – difuzinis visos kasos padidėjimas bei kasos latako randėjimas ne mažiau nei 1/3 jo ilgio; II laboratoriniai – padidėjusi gamaglobulinų ir/ar IgG4 kon-centracija arba randami autoantikūnai; III histologiniai – fibroziniai pakitimai su limfocitų bei plazminių ląstelių infiltracija. Diagnozei nustatyti būtinas I kriterijus kartu su II arba III kriterijumi. Šiame straipsnyje pateikiamas pirmą kartą Lietuvoje diagnozuotas autoimuninio pankreatito atvejis. Ligoniui dėl įtarto kasos galvos naviko, sukėlusio mechaninę geltą, buvo atlikta pankreatoduodeninė rezekci-ja. Tačiau po operacijos, pathistologinio tyrimo metu, kasos naviko diagnozė paneigta. Nustatytas lėtinis pankreatitas. Vėliau, praėjus 6 mėnesiams, ligonis vėl pagelto. Atlikus tyrimus ir diagnozavus gigantinę kasos pseudocistą, man-yta, kad ji mechaniškai spaudžia tulžies latakus ir sukelia geltą. Todėl atlikta endoskopinė pseudocistogastrostomija. Pseudocistai išnykus, gelta sumažėjo, tačiau po mėnesio vėl padidėjo. Atlikus magnetinio branduolinio rezonanso cholangiogramą konstatuota, kad geltos priežastis – hepatikojejunoanastomozės striktūra. Kadangi mechaninė gelta kartojosi jau trečią kartą, įtartas autoimuninis procesas ka-soje ir likusiuose tulžies latakuose. Peržiūrėjus rezekuotos kasos patohistologinius preparatus, atlikus imunologinius tyrimus bei įvertinus klinikinius duomenis, patvirtinta au-toimuninio pankreatito diagnozė. Tikintis striktūros regres-ijos, pradėtas gydymas prednizolonu bei atlikta perkutaninė transhepatinė cholangiostoma geltai likviduoti. Tačiau, gy-dant prednizolonu, hepatikojejunoanastomozės striktūra neregresavo. Todėl po 6 mėnesių atlikta rehepatikojejunos-tomija, pašalinant autoimuninio proceso pakenktą tulžies latako segmentą. Pooperacinė eiga sklandi. Gelta nebesikar-tojo.


klinikine praktika

��

ĮvAdAS

Autoimuninis pankreatitas – autoimuninis susir-gimas, pasireiškiantis kasos latakėlių periduktaline in-filtracija limfocitais bei plazminėm ląstelėm, taip pat pačių kasos latakėlių epitelio infiltracija granuliocitais, dėl ko vystosi jų destrukcija ir venulitas [1, 2, 3, 4].

Šia liga serga žmonės, kasos latakėlių epitelyje turintys HLA (human leucocyte antigen) haplotipo (DRB1*0401-DQB1*0405) antigeną, prieš kurį tam tikromis sąlygomis aktyvuojasi CD4+ ir CD8+ T lim-focitai. Jie migruoja į kasos tarpląstelinį tarpą link la-takėlių, išskirdami citokinus, sukeliančius uždegiminę reakciją. Jos metu atsipalaidavę branduolio antigenai aktyvuoja plazmines ląsteles, kurios savo ruožtu prade-da gaminti autoantikūnus. Vėlesnėse uždegimo stadi-jose prasideda granuliocitų infiltracija ir kasos latakėlių destrukcija, sukelianti fibrozę [1, 5, 6].

Tai – reta patologija. Europoje iki šiol registruoti 63 atvejai, Japonijoje – 352. Vis dėlto reikia žinoti ir apie tokio susirgimo galimybę, ypač asmenims be al-koholinės anamnezės ar tulžies akmenligės.

Šiuo metu autoimuninis pankreatitas diagnozuoja-mas remiantis 2002 Japonų kasos asociacijos diagnos-tiniais kriterijais:

I radiologiniais – difuzinis visos kasos padidėjimas (1 nuotr.) bei kasos latako randėjimas ne mažiau nei 1/3 jo ilgio (2 nuotr.);

II laboratoriniais – padidėjusi gama-globulinų ir/ar IgG4 koncentracija arba randami autoantikūnai;

III histologiniais – fibroziniai pakitimai su limfoci-tų bei plazminių ląstelių infiltracija (1 pav.). Diagnozei

nustatyti būtinas I kriterijus kartu su II arba III krite-rijum. [7].

Autoimuninio pankreatito metu, priklausomai nuo HLA haplotipo antigenų lokalizacijos dažnai pažei-džiami ne tik kasos, bet ir tulžies latakai. Todėl galimi keli autoimuninio proceso kasoje ir tulžies latakuose lokalizacijos variantai (2 pav.) [1].

Klinikiniai požymiai paprastai būna švelnūs – skaus-

1 pav. Difuzinis kasos padidėjimas sergant autoimuniniu pankreatitu.Iš: Okazaki K. et al. Autoimune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment. The Japanese experience. J Pancreas 2005; 6: 89-96.

2 pav. ERCP nutraukoje – ryškus netaisyklingas kasos latako susiaurėjimas bei daugybinės tulžies latakų striktūros.Iš: Wakabayashi T, Kawaura Y, Satomura Y, Watanabe H, Motoo Y, Sawabu N. Long-terms prognosis of duct-narrowing chronic pancre-atitis. Strategy for steroid treatment. Pancreas 2005; 30: 102-107.

3 pav. Periduktalinė limfoplazmocitinė infiltracija ir fibrozėIš: Zamboni G, Luttges J, Capelli P, Frulloni L, Cavallini G, Peder-zoli, Leins A, Longnecker D, Kloppel G. Histopathological features of diagnostic and clinical relevance in autoimune pancreatitis: a study on 53 resection specimens and 9 biopsy specimens. Virchows Arch 2004; 445: 552-563.


klinikine praktika

��

mai neintensyvūs arba jų apskritai nėra, būdinga me-chaninė gelta dėl kasos paburkimo bei tulžies latakų įtraukimo į autoimuninį procesą [3, 4, 8, 9, 10]. Autoi-muniniu pankreatitu sergantiems ligoniams beveik ne-pasitaiko kalcifikatų, pseudocistų. Dažnai būna lydintis cukrinis diabetas, sklerozuojantis cholangitas, sialoade-nitas ar reumatoidinis artritas. Ilgainiui gali vystytis in-tersticinis nefritas ir retroperitoninė fibrozė [2, 3].

KliNiKiNiS ATvejiS

35 metų vyrui be alkoholinės anamnezės, 2004 m. kovo mėn. dėl įtarto kasos galvos naviko, sukėlusio me-chaninę geltą, buvo atlikta pankreatoduodeninė rezekcija. Tačiau po operacijos, pathistologinio tyrimo metu, kasos naviko diagnozė paneigta. Nustatytas lėtinis pankreatitas. Pooperacinė eiga komplikavosi kasos ir plonosios žarnos jungties nelaikymu bei išorinės kasos fistulės susiforma-vimu. 2004 m. birželį fistulė užgijo. Spalio mėnesį, atsi-radus skausmams po kairiuoju šonkaulių lanku ir geltai, sonoskopiškai bei KT (3 nuotr.) diagnozuota kasos pseu-docista. Manant, kad pseudocista spaudžia tulžies latakus, tuo apsunkindama tulžies nutekėjimą, ligonis lapkričio mėnesį hospitalizuotas operaciniam gydymui. Atlikta endoskopinė pseudocistogastrostomija, į pseudocistos er-tmę įkišant stentą. Pseudocista subliūško, pilvo skausmai išnyko. Bendras bilirubinas dinamikoje sumažėjo nuo 154 mkmol/l iki 80 mkmol/l, ligonis išrašytas. Tačiau po mėnesio vėl pagelto, tik šį kartą dar labiau, todėl 2005 m. sausį hospitalizuotas pakartotinai. Jam atvykus, bendro bilirubino koncentracija sudarė 209 mkmol/l. Per savaitę

bendras bilirubinas padidėjo iki 450 mkmol/l. Atliktoje kompiuterinėje tomogramoje nustatyta, kad likusios ka-sos ribos ryškios, latakas išplėstas iki 5 mm, netolygus, buvusios pseudocistos nematyti. Magnetinio branduoli-nio rezonanso cholangiogramoje (4 nuotr.) rasta ryškiai išplėstų intrahepatinių latakų. Bendras kepenų latakas piltuvėlio formos, susiaurėjęs 10 mm ilgyje. Mechaninės geltos priežastis – hepatikojejunoanastomozės striktūra. Kadangi mechaninė gelta kartojosi jau trečią kartą, nėra alkoholinės anamnezės, įtartas autoimuninis procesas. Todėl atlikti kraujo baltymų bei imunologiniai tyrimai (1 lent.). Rezultatai padidino įtarimą – rastas padidėjęs γ-globulinų, CD3+HLA-DR+ (T aktyvintų limfocitų), CD8+HLA-DR+ (aktyvintų citotoksinių T limfocitų) bei CD4+HLA-DR+ (aktyvintų T helperių) kiekis krau-jyje. Be to, buvo dar kartą peržiūrėjus rezekuotos kasos pathistologinius preparatus, rasta gausesnė limfocitų in-filtracija kasos audinyje nei įprastai. Prieita išvados, kad ligoniui tebesitęsia autoimuninis pankreatitas su proce-so išplitimu į tulžies latakus, dėl ko formuojasi hepati-kojejunoanastomozės striktūra ir ligoniui kartojasi gelta. Kadangi ji sparčiai progresavo, nutarta skubos tvarka at-likti perkutaninę transhepatinę cholangiostomiją, tulžies nutekėjimui pagerinti bei pradėti gydymą prednizolo-nu 30 mg parai, tikintis striktūros regresijos. Tai atlikus bei pradėjus mažėti geltai, tęsti gydymą ligonis išrašytas į namus, paskyrus prednizolono 25 mg parai 2 savaites, vėliau kas 2 sav. mažinti dozę po 5 mg, kol bus pasiekta 5 mg dozė. Tačiau po 12 savaičių gydymo prednizolonu kurso striktūra neregresavo, todėl 2005 m. gegužę ligonis

5 nuotr. 2004 m. lapkričio mėn. atlikta kompiuterinė tomo-grama: Kasos projekcijoje – 135 × 150 mm skersmens ertminis darinys, 1–2 mm storio lygiomis sienelėmis, užpildytas skysčiu. Išvada: kasos pseudocista.

4 pav. Autoimunio proceso lokalizacija kasoje ir tulžies lata-kuoseIš: Kloppel G, Luttges J, Sipos B, Capelli P, Zamboni G. Autoimune pancreatitis: pathological findings. J Pancreas. 2005; 6: 97-101.


klinikine praktika

�0

atvyko planinės operacijos. Jos metu rezekuota pakitusi bendrojo kepenų latako dalis ir sveikų audinių ribose su-formuota nauja kepenų latako ir plonosios žarnos jungtis. Pašalintos kepenų latako dalies pathistologinio ištyrimo metu rasta kepenų latako fibrozuotos sienos fragmento limfoplazmocitinė uždegiminė infiltracija bei didesnė T limfocitų (CD3, CD4, CD8) koncentracija nei įprastai. Patologo nuomone, pakitimai neprieštarauja autoimuni-nei proceso kilmei.

Pooperacinis periodas sklandus. Pacientas išrašytas į namus.

Ligonis vėliau stebėtas vienus metus. Po 6 mėnesių gydymas prednizolonu buvo baigtas, gelta daugiau ne-sikartojo.

diSKUSijA

Nors Sarles su bendraautoriais autoimuninį pankrea-titą aprašė dar 1961 metais, tačiau šis susirgimas nusta-tomas itin retai [3, 8, 11]. To priežastis gali būti ne tik mažas paplitimas populiacijoje, bet ir sudėtinga diagnos-tika. Nors 2002 metais Japonų kasos asociacija nustatė diagnostinius kriterijus, anaiptol ne visada jų pakanka patvirtinti diagnozei. Mūsų aprašytu atveju radiologiniais tyrimais pasinaudoti negalėjome, kadangi ligonis pirmą kartą operuotas ne mūsų įstaigoje. Gama-globulinų kon-centracija buvo padidėjusi labai nežymiai, o nei antinu-klearinių, nei anticitoplazminių autoantikūnų nerasta. Pathistologinis pašalintų audinių ištyrimas abiem atve-jais irgi nedavė aiškaus atsakymo. Be to, autoimuninio pankreatito įtarimas kilo pavėluotai, jau tada, kai buvo pašalinta pusė kasos, dėl to imunologiniai tyrimai nebu-vo tokie išreikšti. Tačiau tai, kad nebuvo jokios alkoholi-nės anamnezės, ligoniui tris kartus kartojosi mechaninė gelta, sustiprino autoimuninio proceso įtarimą ir buvo skirta imunosupresija prednizolonu, tikintis striktūros regresijos. Nors kelios nedidelės apimties studijos bei pa-vieniai atvejai [2, 3, 10, 12, 13] parodė, kad gydant gliu-kokortikoidais regresuoja kasos bei tulžies latakų fibrozė [2, 10, 13], tačiau mūsų atveju gydymas prednizolonu laukto efekto nedavė, todėl teko pašalinti autoimuninio proceso pakenktą tulžies latako dalį. Tikėtina, jog jei au-toimuninis pankreatitas būtų diagnozuotas iš karto, chi-rurginis gydymas būtų buvęs nereikalingas.

Kadangi autoimuninio pankreatito įtarimą patvirtinti pagal Japonų kasos asociacijos nustatytus kriterijus buvo sunku, todėl norėdami galutinai įsitikinti ištyrėme ligonio HLA haplotipą. Pacientui buvo nustatytas DRB1*0401 haplotipas, kuris ir yra siejamas su autoimuninio pankre-atito patogeneze. Todėl genetinė ligos predispozicija pa-drąsina teigti, jog diagnozė buvo nustatyta teisingai.

Tikimės, kad tobulėjant radiologinei diagnostikai

bei vis plačiau diagnostikai naudojant imunologinius ir imunohistocheminius tyrimus, ateityje vis dažniau laiku bus diagnozuojami autoimuniniai pankreatitai ir skiriamas adekvatus gydymas.

liTeRATŪRA1. Klöppel G, Lüttges J, Sipos B, Capelli P, Zamboni G.

Autoimmune Pancreatitis: Pathological Findings. Journal of the Pancreas. 2005 Jan; 6 (1 Suppl.): 97-101.

2. Wakabayashi T, Kawaura Y, Satomura Y, Watanabe H, Motoo Y, Sawabu N. Long-Term Prognosis of Duct – Narrowing Chronic Pancreatitis: Strategy for Steroid Tre-atment. Pancreas. 2005 Jan; 30: 31-39.

3. Okazaki K. Autoimmune Pancreatitis: Etiology, Pathoge-nesis, Clinical Findings and Treatment. The Japanese Experi-ence. Journal of the Pancreas. 2005 Jan; 6 (1 Suppl.): 89-96.

4. Morana G, Tapparelli M, Faccioli N, D’Onofrio M, Mu-celli RP. Autoimmune Pancreatitis: Instrumental Diagnosis. Journal of the Pancreas. 2005 Jan; 6 (1 Suppl.): 102-107.

5. Zamboni G, Lüttges J, Capelli P, Frulloni L, Cavallini G, Pederzoli P et al. Histopatological features of diagnostic et clinical relevance in autoimmune pancreatitis: a study on 53 resection specimens and 9 biopsy specimens. Virchows Arch. (2004) 445: 552-563.

6. Nishimori I, Miyaji E, Morimoto K, Nagao K, Kama-da M, Onishi S. Serum antibodies to carbonic anhydrase IV in patients with autoimmune pancreatitis. Gut. 2005; 54: 274-281.

7. Members of the Criteria Committee for Autoimmune Pancreatitis of the Japan Pancreas Society. Diagnostic cri-teria for autoimmune pancreatitis by the Japan Pancreas Society. J Jpn Pan Soc. 2002; 17: 585-587.

8. Nishino T, Toki F, Oyama H, Oi I, Kobayashi M, Ta-kasaki K, Shiratori K. Biliary Tract Involvement in Autoim-mune Pancreatitis. Pancreas 2005 Jan, 30: 76-82.

9. Sahin P, Pozsar J, Simon K, Illyes G, Laszlo F, Topa L. Autoimmune Pancreatitis Associated With Immune-Medi-ated Inflammation of the Papilla of Vater: Report on Two Cases. Pancreas. 2004 Aug; 29: 162-166.

10. Koga Y, Yamaguchi K, Sugitani A, Chijiiwa K, Ta-naka M. Autoimmune pancreatitis starting as a localized form. Case report. J Gastroenterol. 2002; 37: 133-137.

11. Sahel J, Barthet M, Gasmi M. Autoimmune pancre-atitis: increasing evidence for a clinical entity with various patterns. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004; 16: 1265-68.

12. Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H, Tsuruta K, Okamoto A. Morphological Changes after steroid Therapy in Autoimmune Pancreatitis. Scand J Gastroenterol. 2004; 39: 1154-58.

13. Song MH, Kim MH, Lee SK, Seo DW, Lee SS, Han J et al. Regression of Pancreatic Fibrosis After Steroid Therapy in Patients With Autoimmune Chronic Pancreati-tis. Pancreas. 2005 Jan, 30: 83-86.

Straipsnis gautas 2006 gegužės 3, aprobuotas 2006 birželio 2

Received May 03, 2006, accepted June 02, 2006


kronika

�1

Vilniaus krašto higienistų ir epidemiologų draugija yra Lietuvos higienistų ir epidemiologų sąjun-gos viena svarbiausių grandžių. Ji priima į sąjungą ir išbraukia iš sąrašų narius, vadovaudamasi LHES įstatais, organizuoja veiklą Vilniaus krašte.

Lietuvos higienistų mokslinės draugijos užuomazga siekia 1885 metus, kai prie Vilniaus medi-cinos draugijos, įkurtos 1805 metais, buvo organizuota Sanitarijos sekcija. Nueitas ilgas 120 metų veiklos kelias, kuriame buvo ir aktyvių, ir vos rusenančių darbo metų. Visuomeninės organizacijos darbe – tai natūralus reiškinys. Tačiau visais laikotarpiais pagrindiniai Draugijos veiklos tikslai buvo nuolatinė profesionali pagalba gydytojams higienistams, rengiant mokslines praktines konferencijas, ruošiantis paskaitoms, kasdieniame darbe diegiant naujausius mokslo laimėjimus.

Bėgant metams, kartu su istorija keitėsi Draugijos veikla, keitėsi ir žmonės. Ištikimiausi iš jų – epi-demiologai, infekcionistai, mikrobiologai, sveikatos apsaugos organizatoriai, visuomenės sveikatos ir aplinkos apsaugos specialistai, maisto ir veterinarijos tarnybos specialistai – tokių darbuotojų ir šiandien reikia ugdant sveikesnę jaunąją kartą bei stiprinant visuomenės sveikatą.

Draugija visuomet buvo ir yra turtinga asmenybių. Daugelio mūsų atmintyje yra išlikęs šviesus ypač nuoširdaus mokslininko ir Mokytojo, vaikų higienisto, profesoriaus V. Kviklio (1908–1985) atminimas.

Ryškių pėdsakų Draugijos veikloje paliko gydytojai A. Savulionis, Ch. Teperis, T. Podsedlovskis, L. Potašinskas, docentas A. Bitė ir kiti. Prisiminę šias asmenybes, turime mokytis iš jų atkaklumo ir pasiaukojimo, sprendžiant gyvybiškai svarbias nepriklausomos Lietuvos gyventojų problemas.

Neužgeso Draugijos veikla ir pastaraisiais metais. Priešingai, atkūrus Lietuvos valstybę, gydytojai higienistai ir visuomenės sveikatos specialistai ieškojo ir surado tikrąjį savo gyvenimo tikslą, kaip ge-riau organizuoti pradėtus darbus ir padėti parengti naujus gyventojų visuomenės sveikatos priežiūros pagrindus.

Dabar Vilniaus krašto draugijoje yra 150 narių, dirbančių įvairiose Vilniaus medicinos mokslo ir praktikos įstaigose, Vilniaus VSC Švenčionių, Ukmergės, Šalčininkų, Širvintų filialuose, Telšių VSC Mažeikių filiale, Alytaus VSC Druskininkų filiale, Utenos VSC Molėtų bei Ignalinos filialuose, Trakų visuomenės sveikatos priežiūros ir specialistų Tobulinimo centre.

Į Draugijos valdybą išrinkti 8 nariai: R. Babravičienė, V. Montvilienė, V. Vaitkus, D. Bilkienė, N. Bagdanskienė, A. Mirinavičius, doc. R. Stukas, R. Daškevičienė.

Pastaraisiais veiklos metais Draugijos nariai aktyviai dalyvavo nagrinėjant teisės aktų projektus ir teikė pasiūlymus Sveikatos apsaugos ministerijai, Seimo Sveikatos reikalų komitetui: dėl Maisto įsta-tymo projekto, dėl tabako reklamos, dėl Tabako kontrolės įstatymo pakeitimų, pateikė pastabų dėl Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo projekto.

Šiandien galime pasidžiaugti Seimo priimtu sprendimu nuo 2007 m. sausio 1 d. uždrausti rūkyti restoranuose, kavinėse, baruose, kitose viešojo maitinimo įstaigose, klubuose, diskotekose, išskyrus specialiai įrengtus cigarų ar pypkių klubus. Mūsų Draugijos nariai aktyviai dalyvavo svarstant ir pa-laikė bei rėmė iniciatyvą uždrausti rūkyti viešosiose vietose.

Draugija didžiausią dėmesį skyrė informuoti nariams apie vykstančią visuomenės sveikatos prie-žiūros įstaigų reformą, į mokslines praktines konferencijas kvietė Sveikatos apsaugos ministerijos at-stovus, Seimo Sveikatos reikalų komiteto pirmininkę. Mokslinių praktinių konferencijų temas pa-

VilniAus krAŠTo HigiEnisTŲ ir EpiDEMiologŲ DrAugiJos VEiklA


kronika

�2

diktavo laikmetis – nagrinėta tai, kas aktualiausia, kas visiems labiausiai rūpi.Vilniaus krašto higienistų draugija įvairiomis aktualiomis temomis organizavo mokslinių prakti-

nių konferencijų:2001 m. – Visuomenės sveikatos dabartis ir ateities perspektyvos;2002 m. – Visuomenės sveikatos komunikacijos ypatumai;2003 m. – Sveikos gyvensenos ugdymas bendruomenėje;2004 m. – Visuomenės sveikatos specialistų rengimas.2004 m. kartu su Šiaulių krašto draugija Šiauliuose surengėme konferenciją, skirtą paminėti vaikų

sveikatos metus Vaikų sveikatos labui;2005 m. – Gripo situacija pasaulyje ir Lietuvoje.Kiekvieną mėnesį Vilniaus visuomenės sveikatos centre, Vilniaus apskrities visuomenės sveikatos

ugdymo centre ir kituose centruose vyksta mokslinės praktinės konferencijos sveikatos stiprinimo, ankstyvų rizikos sveikatai veiksnių išaiškinimo, įvairių ligų ir žalingų įpročių profilaktikos klausimais Vilniaus apskrities ikimokyklinių įstaigų, mokyklų pedagogams, medicinos darbuotojams, visuome-nės sveikatos specialistams, pirminių sveikatos priežiūros centrų bendrosios praktikos slaugytojoms. Klausytojams įteikiami pažymėjimai.

Krašto draugijos valdybos nariai turi tvirtą nuostatą, kad svarbiausias šalies turtas yra jo žmonės, todėl savo kasdienėje veikloje ir renginių metu siekia ugdyti sveiką visuomenę. Pradėdami ikimoky-klinėmis įstaigomis, bendrojo lavinimo mokyklomis ir Vilniaus krašto bendruomenės nariais, įvairio-mis formomis stengiamės suteikti kuo daugiau informacijos apie sveikatos stiprinimą, ligų profilak-tiką, sveikos gyvensenos svarbą, žalingų įpročių profilaktiką.

Organizuodami įvairius renginius, sveikatos dienas ir sveikatos savaites supažindiname su anksty-vaisiais rizikos sveikatai veiksniais, nustatome KMI (kūno masės indeksą), matuojame kraujospūdį, tiriame gliukozės, cholesterolio kiekį kraujyje, patariame kaip gyventi, norint įveikti rizikos veiksnius be vaistų. Jau lopšeliuose ir darželiuose vaikai supažindinami su sveikos gyvensenos nauda ir moko-mi kasdienės higienos įgūdžių, sveikai maitintis, būti fiziškai aktyviais. Savo sugebėjimus vaikučiai demonstruoja „Gyvenkime sveikame mieste“ šventėse, dalyvauja įvairiose sportinėse estafetėse, kon-kurse „Sveikuolių sveikuolis“. Piešiniuose jie stengiasi parodyti svarbiausius principus, ką daryti, kad žmogus būtų sveikas. Ugdymo procesas vyksta ir dalyvaujant meno saviveikloje. Vėliau, jau moky-klose, jie plačiau supažindinami su žmogaus kūnu, lytiškumo ypatumais, mokomi bendrauti tiek su bendraamžiais, tiek su vyresniais žmonėmis.

Organizuojame daug renginių apie žalingų įpročių poveikį sveikatai, ugdome sveikos gyvensenos nuostatas. Tai konkursai „Sveikiausia klasė“, „Nerūkanti klasė“, viktorinos „Rūkymui ir alkoholiui – ne, sveikai gyvensenai – taip“, rašinių konkursai „Geriausia ką turime“, moksleivių konferencijos „Sveikatos versmės“.

Vilniaus apskrityje kasmet plečiasi sveikatą stiprinančių darželių ir mokyklų tinklas. Šiuo metu yra 40 sveikatą stiprinančių mokyklų ir 23 lopšeliai-darželiai – asociacijos „Sveikatos želmenėliai“ Vilniaus skyriaus nariai.

Sveikatos stiprinimo ir sveikos gyvensenos temomis išleista knygų, lankstinukų, brošiūrų, atminti-nių, plakatų: „Ne tik vaistai gydo padidėjusį kraujospūdį“, „Pasimatuok, sužinok, susimąstyk“, „Ly-tiškai plintančios ligos“, „Narkotikams - ne!“, „Apie moksleivių mitybą“, „Tabakas – sveikatos prie-šas“, „Ko nenumatė Kolumbas“, „Sveika gyvensena“, „Sukurk vaivorykštę savo lėkštėje“ ir kt. Visa tai skatina bendruomenę nuolat rūpintis savo sveikata.


kronika

��

2003 m. Lietuvos higienistų ir epidemiologų sąjungos suvažiavime skaitytas pranešimas „Vilniaus krašto higienistų ir epidemiologų draugijos vaidmuo, organizuojant sveikatos ugdymą Vilniaus aps-krityje“. Draugijos nariai stengiasi ne tik informuoti visuomenę apie sveikatos stiprinimą ir ligų pro-filaktiką, bet ir demonstruoti tai savo asmeniniu pavyzdžiu. Kai kurie nariai garbingai liaujasi rūkę, sportuoja, šoka, dalyvauja renginiuose – važiuoja dviračiais, žaidžia minikrepšinį miesto šventėse „Diena be automobilio“, „Širdies diena“, lanko įvairius sporto klubus.

2005 m. balandžio 27-ąją – Lietuvos medicinos darbuotojų dieną – Draugijos nariai paminėjo kaimyninėje Latvijoje esančiame „Livu Akvaparke“. Higienistai iš tikrųjų gerai žino saulės, oro ir vandens reikšmę žmogaus gyvenimui bei sveikatai. Tai patyrė apsilankę garinėje, turkiškoje, suomiš-koje pirtyse, plaukiodami baseinuose, gėrėdamiesi „Karibų jūros“ baseinu, adrenalino sėmėsi įvairiose vandens čiuožyklose ir „Tornado“ atrakcione. Norintys relaksuotis džiaugėsi „Briliantine“ sale, mėga-vosi kriokliais, ramiai plaukė „Orinoko upe“.

2006 metai jau įpusėjo. Draugijos valdyba buvo ne kartą susirinkusi aptarti aktualių tolesnės vei-klos klausimų. Vieningai nutarta spalio mėnesį organizuoti mokslinę praktinę konferenciją „Dabarti-nė visuomenės sveikata ir jos problemos“, kurioje su savo veikla supažindins specializuoti visuomenės sveikatos centrai ir Valstybinė visuomenės sveikatos priežiūros tarnyba.

Beje, siekdami suburti brandesnį kolektyvą ir parodyti dėmesį kiekvienam nariui, stengiamės pa-sveikinti Draugijos narius gražaus jubiliejaus ar asmeninės šventės proga, neliekame abejingi ir skaus-mo ar liūdesio valandą. Draugija vienija bendraminčius, kurie gali ir nori susitikti su kolegomis, nori bendrauti ir tobulėti profesinėje srityje, būti naudingi visai Lietuvos bendruomenei.

Vilniaus krašto higienistų ir epidemiologų draugijos pirmininkė Rūta Babravičienė

Nacionalinėje filharmonijoje 2006 m. gegužės 19 d. įvyko Vilniaus universiteto Medicinos fakul-teto 225 metų jubiliejui skirta konferencija „Neurologija ir psichiatrija pasaulio ir Lietuvos mene“. Konferenciją pradėjo doc. V. Budrys, pats perskaitęs du itin įdomius pranešimus apie neurologijos atspaudus Antikos, viduramžių, Renesanso, baroko ir klasikos mene. Šių eilučių autorius irgi per-skaitė pranešimą apie Renesanso genijaus Mikelandželo ištapytas Siksto koplyčios lubas ir su tuo susijusius neurologinius (ir ne tik) sindromus. Gyd. G. Kaubrys pranešime „Muzikos neurologija“ smulkiai išdėstė šiuolaikinį požiūrį į muzikos percepciją. Dr. D. Jatužis itin įdomiai iliustruotame pranešime pasakojo apie neramių kojų sindromo modernų gydymą. D. Survilaitė apžvelgė meno ir psichikos sutrikimų ryšį, pateikė mažai žinomą epistoliarinę medžiagą apie M. K. Čiurlionio sveika-tą. Dr. R. Lukošaitytė iš psichoanalitinių pozicijų nagrinėjo temą apie piešinių turinį. S. Lesinskienė pasakojo apie piešinius pediatrinėje psichiatrijos praktikoje. I. Žemaitienė ir A. Markevičiūtė atsklei-dė meno terapijos reikšmę vaikų ir paauglių kompleksiniame gydymo procese. Konferencijoje buvo įteikti apdovanojimai už geriausius straipsnius, paskelbtus „Neurologijos seminaruose“. Konferencijos dalyviai buvo vaišinami, jiems koncertavo Baltijos gitarų kvartetas, o po konferencijos buvo pakviesti į pasaulinę filmo „Da Vinčio kodas“ premjerą. Originaliõs, novatoriškos konferencijos reikšmę sunku pervertinti. Ji ne tik tapo impulsu pasigilinti į neurologinę ir psichiatrinę tematiką, bet ir iš esmės praplėtė siaurų specialybių rėmus.

Jokūbas Fišas

apžvalgos - mtp.lt · doc. med. dr. dalia triponienė el. paštas: [email protected] ......

Documents