ARB投与で心収縮効果を 認めた透析患者の1例

両国東口クリニック

大山恵子

拡張型心筋症

１：左室の拡張（LVDd＞55mm）２：心収縮力低下（EF＜50％ or ％FS＜25％）３：虚血性心疾患、弁膜症の除外

LVDd：左室拡張末期径EF ：心駆出率FS ：左室内径短絡率

腎と透析 2006 臨時増刊号

透析導入

心ｴｺｰ

ﾄﾞﾗｲｳｴｲﾄ設定

経過観察

心ｴｺｰ（3年ごと）

心筋症（DCM）虚血性心疾患

臨床症状の変化

EF40％未満 EF40％以上

心臓カテーテル検査負荷ｼﾝﾁ

有意な冠動脈疾患・虚血所見

あり なし

心ｴｺｰ

透析患者の心筋症診断の流れ（K/DOQIガイドラインより）

心不全概念の時代的変遷

①① 心不全とは全身の浮腫である心不全とは全身の浮腫である

1940-1960年代。

心不全治療＝Na制限と利尿薬の投与

②② 心不全とは心臓のポンプ機能障害である心不全とは心臓のポンプ機能障害である

1970年代。

心拍出量の低下と末梢血管抵抗の上昇が心不全病態。心不全治療＝強心薬と血管拡張薬

③③ 心不全を引起こす主役は神経体液性因子である心不全を引起こす主役は神経体液性因子である

現在。

山崎 力: Nippon Rinsho, 65,Suppl 4, 7-8, 2007.

心不全の神経体液性因子

心内圧上昇

ANP↑BNP↑

腎血流量↓

レニン↑

アンギオテンシンⅠ↑

アンギオテンシンⅡ↑

心肥大

静脈圧上昇

Naと水貯留↑

アルドステロン↑

前負荷↑

心機能低下

心拍出量↓

血圧↓

交感神経緊張↑

体血管抵抗↑

後負荷↑

体液性因子

神経性因子

心不全の神経体液性因子

心内圧上昇前負荷↑ 静脈圧上昇

ANP↑BNP↑

腎血流量↓

レニン↑

アンギオテンシンⅠ↑

アンギオテンシンⅡ↑

心肥大

Naと水貯留↑

アルドステロン↑

心機能低下

心拍出量↓

血圧↓

交感神経緊張↑

体血管抵抗↑

後負荷↑

抗アルドステロン薬抗アルドステロン薬

ＡＣＥ阻害薬ＡＣＥ阻害薬

ＡＲＢＡＲＢ

ββ遮断薬遮断薬

症例

• 65歳 女性

•既往歴：ｱﾛﾌﾟﾘﾉｰﾙ、ｱｽﾋﾟﾘﾝ、ｴﾎﾟｼﾞﾝ、ﾌｪﾛﾐｱ、ﾊﾟﾅﾙｼﾞﾝにて薬疹

•原疾患：ﾈﾌﾛｰｾﾞ症候群 腎生検は未施行

•透析歴：7年8ヶ月•現病歴：上記疾患により2000年2月29日から血液透析導入。2001年12月24日より当院にて外来維持透析開始。

初診時所見

2002年1月•身長 144ｃｍ• BW 39.2kg• CTR 53.1%• EF 68%• BP 144/86•軽度労作時息切れ• ADL自立

35

48

32

46

42

35

42

53

68

10

20

30

40

50

60

70

2002年1月

2002年3月

2002年5月

2002年7月

2002年9月

2002年11月

2003年1月

2003年3月

2003年5月

2003年7月

2003年9月

2003年11月

2004年1月

2004年3月

2004年5月

2004年7月

2004年9月

2004年11月

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41心胸比（％）EF（％） BW(K

ｇ）

透析後倦怠感

ドライウェイトアップ希望

全身状態良好

心不全

2 8

2 11 8

2 7

3 74 0

1 8

4 3

5 5

5 9

6 6

2 9

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

2005年1月

2005年3月

2005年5月

2005年7月

2005年9月

2005年11月

2006年1月

2006年3月

2006年5月

2006年7月

2006年9月

2006年11月

2007年1月

2007年3月

2007年5月

2007年7月

2007年9月

3 2 .5

3 3

3 3 .5

3 4

3 4 .5

3 5

3 5 .5

3 6

3 6 .5

3 7

3 7 .5心胸比（％）EF（％）

BW(K ｇ）

ブロプレス

アーチスト

順天堂受診

心研受診

心研受診

在宅酸素

週4回来院呼吸苦、浮腫

2006/12/012006/08/11

ﾌﾞﾛﾌﾟﾚｽ開始ｱｰﾁｽﾄ開始 4ヵ月後

CTR53％ BW35.1kgIVC 7ｍｍ

CTR55.3％ BW34.9kgIVC 10.4ｍｍ

2 8

2 11 8

2 7

3 74 0

1 8

4 3

5 5

5 9

6 6

2 9

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

2005年1月

2005年3月

2005年5月

2005年7月

2005年9月

2005年11月

2006年1月

2006年3月

2006年5月

2006年7月

2006年9月

2006年11月

2007年1月

2007年3月

2007年5月

2007年7月

2007年9月

3 2 .5

3 3

3 3 .5

3 4

3 4 .5

3 5

3 5 .5

3 6

3 6 .5

3 7

3 7 .5心胸比（％）EF（％）

BW(K ｇ）

ブロプレス

アーチスト

順天堂受診

心研受診

心研受診

在宅酸素

週4回来院呼吸苦、浮腫

2006/12/01 ﾌﾞﾛﾌﾟﾚｽ開始 2007/01/05 2007/03/09 投与3ヵ月後

2007/09/12 2007/10/10 投与10ヵ月後

CTR:55%BW34.9kg

CTR:47.4%BW37.0kg

CTR:48.4%BW36.3kg

CTR:51.3%BW35.2kg

CTR:53.5%BW34.9kg

2006/12/1 2007/10/10

アーチスト、ブロプレス服用中

10ヵ月後ブロプレス開始

CTR47.4％ BW37kgIVC 10.4ｍｍHANP 35BNP 214.6

CTR55.3％ BW34.9kgIVC 10.4ｍｍ

CTR47.4％ BW37kgIVC 7.8mmEF 63％HANP 35BNP 214.6

CTR 57.1％ BW 36.8kgIVC 11mmEF 29%HANP 372BNP 2346

2007/10/102005/01/21アーチスト、ブロプレス服用中