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A ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COMO RECURSO TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO DA PESSOA PORTADORA DE TRANSTORNO MENTAL
Áblla Coelho de Oliveira1
Dayane Bernardino Rocha2
Nilo Henrique de Paula Júnior3
Flávia Rodrigues Pereira4
RESUMO
Este trabalho descreve a Eletroconvulsoterapia (ECT) como um dos recursos terapêuticos utilizados em pacientes portadores de sofrimento mental, em especial a depressão maior, a mania e a esquizofrenia. Tem um enfoque no processo histórico a que se deu esse tratamento e, as repercussões no âmbito da saúde dos pacientes a que eles foram submetidos. A ECT passou por mais de uma revolução durante a sua evolução, uma das principais foi devido ao tratamento por convulsões que geravam entre outros efeitos, as fraturas; e a introdução em 1940, por AE Bennett o uso do curare como relaxante muscular e permitindo a diminuição desses efeitos. Hoje, grande parte das aplicações da ECT é feita pelo "Método Modificado", com uso de um anestésico de ação rápida, pois o procedimento da emissão da corrente elétrica em si não ultrapassa 3 segundos e a convulsão provocada no paciente dura de 25 a 60 segundos. Tem como objetivo, o esclarecimento de dúvidas a respeito das ações desencadeadas pela ECT nos pacientes, desmitificar esse tipo de tratamento, oferecendo embasamento teórico para orientação de profissionais na atenção à saúde mental, principalmente ao enfermeiro que integra a equipe de assistência ao paciente portador de sofrimento mental em serviços externos ao hospital. Constitui-se de revisão bibliográfica em periódicos nacionais e internacionais. Os autores discorrem sobre o comprometimento dos trabalhadores na área de saúde mental, descrevendo ações, tanto procedimentais, quanto às orientações dadas aos pacientes e sua família a respeito de tal recurso terapêutico.
Palavras Chave: Eletroconvulsoterapia; Método modificado; Transtorno mental.
1 INTRODUÇÃO Várias teorias já tentaram definir o
conceito de saúde mental. Muitos desses
1 Acadêmica de Enfermagem, UNIVALE – Universidade Vale do Rio Doce. E-mail: [email protected]êmica de Enfermagem, UNIVALE – Universidade Vale do Rio Doce. E-mail: [email protected] Acadêmico de Enfermagem, UNIVALE – Universidade Vale do Rio Doce. E-mail: [email protected] – Enfermeira, UNIVALE – Universidade Vale do Rio Doce. E-mail: [email protected]
conceitos lidam com diversos aspectos do
funcionamento individual.
A American Psychiatric Association
(APA, 2001) define saúde mental como o
sucesso simultâneo no trabalho, amor e
criação, com a capacidade de resolução
madura e flexível de conflitos entre instintos,
consciência, outras pessoas importantes e a
realidade.
Para Amarante et al. (1998) na
antiguidade, as doenças mentais eram
resultantes das ações sobrenaturais. Por volta
do século XVII ocorreram grandes
internações, com o declínio dos ofícios
artesanais e o início da sociedade industrial.
As cidades, cada vez maiores, encheram-se
de desocupados, mendigos e vagabundos -
os loucos dentre eles. Estas pessoas eram
sumariamente internadas nas casas de
correções e de trabalho: os hospitais
psiquiátricos. Segundo Foucault (1978) essas
instituições, muitas de origem religiosa, não
se propunham a função curativa, limitando-
se à punição do pecado da ociosidade.
No final de século XIX, uma releitura
distorcida do tratamento moral de Pinel, fez
com que ocorresse o aumento dos
manicômios e que se tornassem mais
repressivos, com atitudes de isolamento,
abandono, maus tratos, péssimas condições
de alimentação, duchas e banhos frios,
chicotadas, maquinas giratórias e sangria
(FOUCAULT, 1978).
Ao final da II Guerra Mundial, era
dramática a situação dos hospitais
psiquiátricos, surgiram então os primeiros
movimentos de Reforma Psiquiátrica.
Na segunda metade do século XX, a
quimioterapia como tratamento para o
transtorno mental tornou-se uma importante
área de pesquisa e prática. Quase que
imediatamente após a introdução da
clorpromazina (Thorazine) no começo dos
anos 50, as drogas psicoterapêuticas
tornaram-se um esteio do tratamento
psiquiátrico, particularmente para os
pacientes com sérias enfermidades mentais
(KAPLAN e SADOCK, 1993).
Os numerosos agentes farmacológicos
usados no tratamento dos transtornos
mentais são designados por três termos
gerais, usados alternadamente: drogas
psicotrópicas, drogas psicoativas e drogas
psicoterápicas.
Além do tratamento medicamentoso,
outro método utilizado é a psicoterapia, onde
são utilizadas abordagens educativas,
suportivas, interpessoais ou dinâmicas
visando recuperar o indivíduo no nível
psíquico, interpessoal e social (CARREIRA;
MOURA, 2008)
2
Dentre as várias terapêuticas utilizadas
nos transtornos mentais, a
eletroconvulsoterapia (ECT) é um método
seguro e eficaz para o tratamento de
pacientes com transtornos mentais; em
episódios do transtorno bipolar do humor,
um dos quadros nosológicos mais
consistentes ao longo da história da medicina
com suas formas típicas (euforia – mania,
depressão) e na esquizofrenia, que é uma
doença que se caracteriza pela dificuldade
que a pessoa apresenta de diferenciar a
realidade de suas crenças e percepções muito
incomuns (MORENO et al., 2005).
A ECT é uma técnica que foi
inaugurada oficialmente em 1938 em Roma
– Itália, por Ugo Cerletti e Lucio Bini
(FINK, 1985) e é utilizada ininterruptamente
até hoje, mesmo sendo de grande polêmica a
sua utilização e sobre seus resultados.
Graças a relatos de pacientes
resistentes à farmacoterapia, houve
aprimoramentos, segurança e a comprovação
da eficácia da ECT, fazendo a sua utilização
ser ampliada para além dos quadros
psicóticos (FINK, 2007).
“Pode-se definir a ECT como, a
utilização de descargas repetitivas
eletricamente induzidas nos neurônios no
sistema nervoso central...” (HALES, 1992,
p. 622) para tratamento, com o objetivo de
produzir alterações no comportamento ou
ainda a finalidade de obter melhora em
sintomas psiquiátricos.
A indução elétrica de convulsões
demonstrou ser mais confiável do que as
abordagens farmacológicas utilizadas por
von Meduna, para induzir às mesmas
(MOSER et al., 2005).
Por ser a ECT um recurso terapêutico
polêmico, teve-se como indagação como foi
a sua evolução e a sua eficácia no tratamento
de pessoas com transtorno mental.
A partir do levantamento feito em
revisão bibliográfica, sobre a história da
saúde mental e a evolução dos tratamentos
no decorrer dos anos, descreveu-se o uso da
ECT como recurso terapêutico, a fim de
esclarecer dúvidas e desmitificar este
tratamento, oferecendo embasamento teórico
para orientação de profissionais na atenção à
saúde mental.
O presente artigo trata-se de uma
pesquisa bibliográfica qualitativa, que
consiste em apresentar de modo sucinto a
posição, conceitos e teses de diversos
autores sobre o tema abordado (SIQUEIRA,
2005).
Assim, foram realizadas consultas em
livros, revistas, artigos e trabalhos
científicos, sites da internet que datam de
1934 a 2009 e que tratam sobre o tema
3
abordado, com a durabilidade de nove meses
para a realização da pesquisa.
Existem dúvidas sobre a indicação da
ECT, patologia e o momento certo de aplicá-
la. Acredita-se que esta pesquisa venha
auxiliar nos esclarecimentos aos
profissionais de saúde, aos pacientes e aos
seus familiares.
2 A ELETROCULVUSOTERAPIA (ECT)
COMO RECURSO TERAPEUTICO
2.1 A HISTÓRIA DA ECT
A ECT tem sua história remontada
desde o uso de canfora como principio ativo
de convulsões.
As primeiras descrições do uso de
cânfora para tratar portadores de transtornos
mentais parecem remeter ao século XVI,
quando Paracelsus a utilizava para curar
pessoas “lunáticas” (MOWBRAY, 1959).
Segundo Abrams (1992) a primeira
citação publicada é atribuída a Leopold von
Auenbrugger, que em 1764, tratava a “mania
vivorum” com cânfora a cada duas horas até
que surgissem as convulsões.
O Dr. Oliver, em 1785, apresentou no
London Medical Journal, o relato de caso de
mania que melhorou com convulsões
induzidas por cânfora. Em 1798, Weickhardt
apresentou o relato de dez casos de mania
tratados com convulsões induzidas por
cânfora, dos quais houve a cura em oito
deles (ABRAMS, 1992).
Em meados da década de 70, a ECT
foi estudada por Ugo Cerletti e Lucio Bini
em Roma (HCFMUSP, 2002).
Schaffer (apud ROSA et al., 2007)
acreditava que doenças hereditárias eram
caracterizadas por alterações patológicas
seletivas e especificas e que, na
esquizofrenia, os neurônios eram destruídos,
enquanto as células gliais não eram afetadas.
Meduna, durante estudos
neuropatológicos, encontrou um excessivo
crescimento de células gliais nos cérebros de
pacientes com epilepsia, comparados com
cérebros de pacientes com esquizofrenia, nos
quais havia uma evidente ausência de
crescimento destas células. Desta forma, ele
considerou, com base nesta evidência, um
antagonismo biológico entre esquizofrenia e
epilepsia (ABRAMS, 1992).
Meduna foi encorajado a continuar
seus estudos por Julius Nyiro sobre o
possível antagonismo biológico que poderia
existir sobre estas duas patologias, com a
observação de que pacientes epilépticos
tinham um prognóstico muito melhor, caso
fossem diagnosticados como tendo sintomas
esquizofrênicos (MACEDO et al., 2004).
4
Com a crença de que pacientes com
epilepsia poderiam ser protegidos do
desenvolvimento de sintomas psicóticos
típicos da esquizofrenia, levantou-se a
hipótese de que a indução de convulsões em
pacientes com esquizofrenia poderia reduzir
os seus sintomas (MACEDO et al., 2004).
A cânfora, dentre outras substâncias,
conseguiu produzir convulsões em
porquinhos da Índia. Em humanos foi
utilizada na década de 30, em um paciente
com esquizofrenia que havia estado em
estupor catatônico durante quatro anos. Após
algumas series de convulsões, o paciente se
recuperou completamente (MEDUNA,
1934).
A cânfora foi substituída pelo
pentilenetetrazol (Cardiazol, Metrazol), por
ser mais solúvel e ter um inicio de ação mais
rápido, é um agente conhecido por inibir o
ácido gama-aminobutírico (GABA) tipo UM
(GABAA) receptores, principalmente na
região cortical e subcortical. A terapia
convulsiva com pentilenetetrazol logo se
espalhou por toda a Europa, por ser uma
melhoria em relação às injeções de cânfora
que eram associadas a vários problemas
(MACEDO et al., 2004).
Ensaios clínicos demonstraram uma
diminuição significativa dos sintomas
psicóticos em pacientes tratados com series
de convulsões induzidas (FINK, 1984).
A utilização de pentilenetetrazol,
apesar de ser efetiva na indução de
convulsões, tinha muitos efeitos colaterais,
era pouco segura e provocava sensações
extremamente desagradáveis para o paciente
durante a fase pré-ictal (“pavor
cardiazólico”). As convulsões induzidas
eram de difícil controle: alguns pacientes
desenvolviam crises parciais, outros
apresentavam crises subintrantes, “estado de
mal”, convulsões focais, hiperexcitabilidacle
cerebral prolongada e, ocasionalmente,
convulsões pós-ictais espontâneas. Isso
levou pesquisadores em Roma a procurar
métodos alternativos para induzir as crises
(ABRAMS, 1994).
O primeiro relato do uso de
eletricidade como tratamento em psiquiatria
foi feito em 1755, quando Le Roy submeteu,
involuntariamente, uma paciente portadora
de cegueira histérica, a uma corrente elétrica,
efetuando uma convulsão, seguida de cura
(GUZ, 1974).
Já havia sido demonstrado, que
convulsões podiam ser produzidas em cães
por estimulação elétrica do cérebro exposto,
e Von Schilf sugeriu a possibilidade de
produzir convulsões em seres humanos com
eletrodos extra-cerebrais (ABRAMS, 1994)
5
Em 1934, no laboratório de Ugo
Cerletti, haviam sido induzidas convulsões
em animais com a passagem de um estimulo
elétrico. Contudo, cerca de 50% destes
morriam devido à passagem da corrente pelo
coração (ACCORNERO, 1988).
Em 1937, Lucio Bini sugeriu a
possibilidade de aplicar os eletrodos nas
têmporas dos cães, conseguindo induzir a
convulsão sem que o estímulo passasse pelo
coração. Com a indução elétrica, era mais
fácil induzir as convulsões e regular a carga
do que com agentes farmacológicos
(MACEDO et al., 2004).
Em 1938, Luigi Bini e Ugo Cerletti
documentaram a primeira utilização
terapêutica de convulsões eletricamente
induzidas nos seres humanos (RIOS, 2005).
Após uma série de experiências bem
sucedidas em animais, os investigadores
administraram o primeiro ECT em um
homem com 39 anos, que sofria de uma
psicose aguda, ele apresentava delírios e
alucinações, ficava gesticulando e alternava
períodos de mutismo com períodos nos quais
falava frases incompreensíveis, cheias de
neologismos. O paciente foi tratado com
uma série de 11 convulsões eletricamente
induzidas, e sentiu uma melhora dramática
em seu transtorno psicótico já na primeira
sessão do tratamento, isso em abril de 1938.
Após acordar da primeira sessão, o paciente
se levantou e olhou calmamente a seu redor,
com um sorriso vago (ABRAMS, 1994).
A indução elétrica de convulsões
demonstrou assim, ser mais confiável do que
as abordagens farmacológicas utilizadas por
von Meduna (MACEDO et al., 2004).
Em 28 de maio de 1938, a
comunicação dessas observações e
experiências foi feita a Real Academia de
Roma. Os pesquisadores italianos
produziram convulsões terapêuticas pela
passagem de uma corrente elétrica por meio
de dois eletrodos colocados na fronte, e um
método comparativamente seguro e indolor
de convulsoterapia tornou-se eficaz, em
relação à terapia convulsiva química (GUZ,
1974).
O advento do tratamento das psicoses
usando choque fisiológico aumentou a
oposição entre duas escolas de pensamento
em psiquiatria: a psicológica e a biológica.
Devido às diferenças das escolas, as
abordagens terapêuticas adotadas por cada
uma são marcadamente diferentes.
O sucesso da terapia por choque, em
virtude de causar alguma alteração drástica
no ambiente interno do cérebro, e,
consequentemente, nas funções das células
nervosas, foi um forte argumento a favor das
6
causas biológicas de muitas doenças mentais
(SABBATINI, 2008).
Entre as revoluções causadas pela
ECT, uma das principais foi devido ao
tratamento por convulsões refletirem uma
alta incidência de fraturas e luxações dos
ossos longos, bem como fraturas por
compressão à coluna vertebral.
As fraturas resultavam de contrações
musculares graves produzidos pelo fluxo de
corrente elétrica através do corpo e da fase
tônica das apreensões generalizadas.
Em 1940, AE Bennett introduziu o uso
do curare como relaxante muscular para
evitar essas contrações musculares e
minimizar o risco de fraturas. De forma
gradativa na técnica anestésica da ECT
incluíram o uso rotineiro de anestesia geral e
oxigenação vigorosa em todo o processo,
juntamente com a função cardíaca e
saturação de oxigênio e monitoramento para
prevenir complicações cardiopulmonares e
minimizar a hipóxia (KAPLAN e SADOCK,
2000).
As objeções daqueles que pensavam,
que o tratamento por indução química era
brutal e desumano foram afastadas quando o
assunto passou a ser o da produção de
convulsões, mediante a passagem de
corrente elétrica pelo cérebro. Mudanças
foram rapidamente feitas, após a descoberta
de quão eficaz era o tratamento para as
pacientes com depressão endógena.
Tornou-se evidente a redução do risco
de suicídio quase a ponto de
desaparecimento, tão logo, o tratamento
efetivo tivesse sido indicado. Finalmente,
observou-se que era passível tratar, a nível
ambulatorial, pacientes, que poucos anos
antes, só era possível em regime de
internação em clínicas fechadas (SARGANT
et al., 1978).
Em 1939, Kalinowski anunciou a
terapia por choque eletroconvulsivo ao redor
do mundo, visitando a França, Suíça,
Inglaterra e Estados Unidos. Pesquisadores
que adotaram o método de Cerletti-Bini logo
descobriram que ele parecia ter efeitos
espetaculares sobre os distúrbios afetivos
(ABRAMS, 1992).
De acordo com Bennett, 90% dos
casos de depressão severa que eram
resistentes a todos os tratamentos,
desapareceram após três ou quatro semanas
de ECT. Quando o curare e escopolamina
passaram a ser usados em conjunto com a
terapia eletroconvulsiva, o choque induzido
por insulina e metrazol foi gradualmente
sendo substituído. O eletrochoque começava
então a sua longa jornada como a terapia de
choque de escolha, na maioria dos hospitais
7
e asilos ao redor do mundo (SABBATINI,
2008).
Após a sua descoberta, a ECT passou a
ser usada em demasia. Com a novidade das
drogas psicotrópicas, essa fase de
superentusiasmo chegou ao fim. Em meados
dos anos 50, a utilização da ECT começou a
declinar (BABIGIAN e GUTTMACHER,
1984).
Como aconteceu com a psicocirurgia,
a terapia por eletrochoque foi muitas vezes
usada de forma polêmica. Ocorreram muitos
casos em que o eletrochoque era usado para
subjugar e controlar pacientes em hospitais
psiquiátricos. Pacientes problemáticos e
rebeldes recebiam várias sessões de choque
por dia, muitas vezes sem sedação ou
imobilização muscular adequadas
(SABBATINI, 2008).
Na década de 70, começaram a surgir
importantes movimentos contra a psiquiatria
institucionalizada, na Europa e
particularmente nos EUA (SABBATINI,
2008).
Juntamente com a psicocirurgia, a
terapia por eletrochoque foi denunciada
pelos partidários dos direitos humanos.
Em meados de 1970, a terapia por
eletrochoque estava derrotada como prática
terapêutica. Em seu lugar, os psiquiatras
passaram a fazer uso cada vez maior de
novos agentes farmacológicos com efeitos
antipsicóticos, antidepressivos e
estabilizadores do humor, tais como a
torazina e outros fármacos. Estas descobertas
surgiram como métodos menos “invasivos”
que a ECT para a terapia psiquiátrica e, por
outro lado, foi-se desenvolvendo uma
imagem negativa da ECT vista como um
método cruel e desumano, utilizado para
controlar o comportamento e para tortura
(JENKUSKY, 1992).
Surgiram rumores de que a ECT fosse
inteiramente substituída pela farmacoterapia,
embora não tenha aparecido nenhuma droga
até o momento que se iguale a ECT, quando
utilizado com indicações precisas
(SARGANT et al., 1978).
Com o passar do tempo e o
esfriamento do entusiasmo inicial,
começaram a serem observadas algumas
limitações nas indicações de farmacoterapia
(tempo lento para inicio da ação, efeitos
colaterais excessivos, refratariedade de
alguns pacientes) (ROSA et al., 2007).
Mesmo pouco indicada, a ECT nunca
deixou de ser utilizada. Sendo retomada com
maior ênfase, principais problemas
associados a ECT eram o desconforto do
paciente e as dores musculares (em alguns
casos ate fraturas) resultantes da intensa
8
contração muscular durante as crises (ROSA
et al., 2007).
Apesar de Bennet já ter utilizado
curare em 1940 para modificar as convulsões
eletricamente induzidas, a succinilcolina foi
introduzida para modificar as convulsões em
1951 por Holmberg e Thesleff (ROSA et al.,
2007).
Em 1959, Friedman relatou o uso de
methohexital para modificar a atividade
convulsiva (FOLK et al., 2000).
A partir dos anos 70, a técnica foi
muito aprimorada com introdução de drogas
anestésicas e miorrelaxantes que trouxeram
auxílio no tratamento da ECT.
Hoje, grande parte das aplicações da
ECT é feita pelo "Método Modificado", com
uso de um anestésico de ação rápida, pois o
procedimento da emissão da corrente elétrica
em si não ultrapassa 3 segundos e a
convulsão provocada no paciente não precisa
ser muito prolongada (mínimo 25 segundos,
máximo de 60 segundos). São usados:
relaxante muscular (succinilcolina) para
diminuir o risco de fraturas durante a
convulsão e atropina para diminuir a
produção de saliva evitando, assim,
aspiração involuntária durante o
procedimento (KAPLAN e SADOCK,
2000).
Atualmente, estima-se que 50 mil
pessoas recebam ECT por ano nos Estados
Unidos (BEYER et al., 1998).
Não há dados precisos sobre a taxa de
utilização de ECT no Brasil, mas são muitos
os serviços que tem essa ferramenta
terapêutica a disposição. No Serviço de
Tratamento Biológico do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clinicas da
Universidade de São Paulo são realizadas,
em media, 250 aplicações mensais de ECT
(HCFMUSP, 2002).
2.2 MECANISMO DE AÇÃO DA ECT
Sabe-se que a ECT afeta múltiplas
áreas do sistema nervoso central, incluindo
neurotransmissores, hormônios,
neuropeptídeos e fatores neurotróficos
(WAHLUND, 2003).
Existem várias teorias que tentam
explicar o mecanismo de ação da ECT,
seguindo diversas linhas de estudo.
Ainda assim, as teorias para o
mecanismo de ação, sozinhas ou
combinadas, ainda não são capazes de
explicar totalmente o que ocorre no cérebro
e muitos estudos deverão ser realizados
nesse sentido (MACEDO et al., 2004).
Portanto, é verdade que o mecanismo
de ação da ECT não é completamente
9
conhecido apesar do longo tempo de uso e
do grande número de estudos realizados até
hoje (MACEDO et al., 2004).
A teoria clássica dos
neurotransmissores postula que a ECT
melhora a deficiente neurotransmissão em
sistemas cerebrais relevantes, assim como os
antidepressivos tricíclicos, aumentando a
neurotransmissão, dopaminérgica,
serotoninérgica e noradrenérgica. Por outro
lado, sabe-se que a ECT tem forte ação
antipsicótica, corriqueira quando há
diminuição da ação dopaminérgica, o que
leva a questionar a teoria de simples
elevação da disponibilidade de dopamina no
cérebro. (MACEDO et al., 2004).
O sistema serotoninérgico é o único
sistema monoaminérgico no qual se acredita
que a ECT tenha efeitos opostos aos da
maior parte das medicações antidepressivas
(MANN e KAPUR, 1992).
Rudorfer et al. (1988 apud MACEDO
et al., 2004) demonstraram que o ácido 5-
hidroxi-indol-acético (5-HIAA), o principal
metabólito da serotonina, encontrava-se
aumentado no líquor dos pacientes após
ECT.
A teoria neuroendócrina sugere que a
liberação de hormônios hipotalâmicos ou
hipofisários induzida pela ECT resulte em
efeito antidepressivo. O hormônio
responsável por esse efeito terapêutico ainda
não foi isolado. O que se sabe é que a ECT
promove uma liberação da prolactina, do
hormônio estimulante da tireóide (TSH), do
hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e de
endorfinas, entre outras substâncias neuro-
humorais (KAMIL e JOFFE, 1991).
A teoria anticonvulsiva sugere que o
efeito antidepressivo da ECT está
relacionado ao fato desse tratamento
promover um profundo efeito
anticonvulsivante no cérebro. Vários fatores
indicam isso. Ao longo das aplicações há um
aumento do limiar convulsivo e uma
diminuição da duração das crises. Alguns
pacientes com epilepsia apresentam menos
crises após a ECT (SACKEIM et al., 1991).
Substâncias neuroquímicas têm sido
postuladas como mediadores desse efeito
anticonvulsivante (HOLADAY et al., 1986).
2.3 INDICAÇÕES E CONTRA
INDICAÇÃO DA ECT
Atualmente há firmes evidências de
que a ECT é um tratamento efetivo para a
mania aguda. De fato alguns dados sugerem
que a ECT resulte em melhora clínica mais
rápida de que o lítio, embora o mesmo grau
de melhora clínica seja atingindo por ambas
as terapias após aproximadamente dois
10
meses de tratamento (KAPLAN e SADOCK,
1993).
A partir da década de 60, uma série de
trabalhos mostraram que alguns
esquizofrênicos resistentes á medicação se
beneficiam com a ECT, mesmo que tenha
valor limitado nos esquizofrênicos crônicos
(KRAMER, 2000).
Segundo Kaplan e Sadock (1993) a
ECT foi eficaz no tratamento da depressão
grave. Naqueles também que apresentam
sintomas psicóticos, com retardo psicomotor
e alterações neurovegetativas, tais como
distúrbios do sono, apetite e energias. Esses
sintomas se associaram aos diagnósticos de
distúrbios depressivos maior com sintomas
psicóticos ou melancólicos e depressão por
distúrbio bipolar.
Embora o tratamento com medicações
antidepressivas seja bastante efetivo para
uma grande parte dos pacientes, muitos deles
não respondem adequadamente ao
tratamento ou não toleram os feitos
colaterais das medicações. A resistência á
medicação antidepressiva constitui a
principal indicação da ECT. Além disso,
possui maior rapidez de respostas em relação
à medicação (ANTUNES et al., 2009).
Em outros países, que não os Estados
Unidos, a ECT tem sido relatada como
eficaz no tratamento de “delirium tremens”
e transtorno conversivos. A ECT é
provavelmente o tratamento mais seguro em
algumas circunstâncias especiais, incluindo
gravidez, e pacientes idosos (a ECT tem
menos cardiotoxidade do que os tratamentos
farmacológicos disponíveis atualmente) e a
presença de sintomas extremos que exigem
alivio imediato (KAPLAN e SADOCK,
1993).
Não há contra indicações absolutas à
ECT, somente situações de risco aumentado.
Pacientes com massas intracraniana e AVC’s
em evolução tendem a deteriorar
neurológicamente com a ECT, devido a uma
ruptura transitória da barreira hemato-
encefálica, e a um aumento na pressão
intracraniana (KAPLAN e SADOCK, 1993).
A presença de um infarto do
miocárdico recente aumenta o risco de
descompensação cardíaca com a ECT por
causa das demandas cardiovasculares
aumentadas associadas aos procedimentos.
Uma hipertensão severa subjacente pode ser
uma preocupação, visto que a ECT aumenta
a pressão sanguínea dentro da faixa da
normalidade no momento de cada sessão
terapêutica (KAPLAN e SADOCK, 1993).
2.4 EFEITOS COLATERAIS
11
Para Townsend (2005), apesar da
eficácia e da segurança oferecidas pela ECT,
alguns pacientes podem apresentar efeitos
colaterais, como alterações cognitivas
temporárias, principalmente da memória,
porém não decorrente de lesão cerebral,
entre esses, podem surgir, distúrbios de
memória e confusão mental constituindo
danos cerebrais irreversíveis; cefaleia; dores
musculares; náuseas; mudança súbita para
estado de mania ou misto, dentre outros.
Kendell et al. (1981) não conseguiu
encontrar evidências de déficits de memória
persistindo por mais de três meses.
Segundo a associação de apoio aos
doentes depressivos e bipolares (ADEB,
2009) a pessoa se recupera ao fim de alguns
dias ou semanas, mais raramente ao fim de
meses. A ECT não tem efeitos a longo prazo
na sua memória, ou na sua inteligência.
2.4 A OPERACIONALIZAÇÃO DA ECT
2.4.1 Exames pré-ECT
Os indivíduos que receberam
indicação de ECT devem ser submetidos a
uma avaliação médica e neuropsiquiátrica
(ISENBERG e ZORUMSKI, 2000).
Essa avaliação prévia à ECT deve
incluir o exame físico, o exame do estado
mental, a história médica pregressa
(incluindo alergia a medicações) e a revisão
de sistemas (com ênfase no sistema
cardiovascular e no sistema nervoso central).
Alguns exames laboratoriais básicos como
hemograma, eletrólitos, ureia e
eletrocardiograma devem ser solicitados para
todos os pacientes (FINK, 2001).
É importante que se revise o uso de
medicações que alterem o limiar convulsivo
(ex. benzodiazepínicos, anticonvulsivantes e
estabilizadores do humor), ou que aumentem
a chance de complicações pós-ECT (ex.
tricíclicos que aumentam o risco de
complicações cardiovasculares em pacientes
com doença cardíaca prévia) (FIGEL et al.,
1998).
Todos os pacientes que irão submeter-
se à ECT, e/ou seus familiares responsáveis,
devem assinar um termo de consentimento
informando que inclua a natureza e a
gravidade do transtorno psiquiátrico, seu
curso provável sem ECT, a natureza do
procedimento, o risco e o benefício e as
alternativas terapêuticas, incluindo a opção
de não tratar o problema (FINK, 2001).
2.4.2 As sessões de ECT
12
O número de sessões de ECT é
variável, sendo medido por meio da resposta
clínica. Em média, são necessárias de 8 a 12
sessões. Contudo, alguns pacientes
necessitam até 20 sessões. Os tratamentos
são administrados no início da manhã, em
dias alternados, duas ou três vezes por
semana. Parece não haver diferença no
desfecho final entre esses regimes, com
exceção de uma melhora mais rápida no
tratamento realizado 3 vezes por semana
(FIGEL et al., 1998).
2.4.3 Dosagem elétrica da ECT
A dosagem elétrica influencia tanto no
sucesso terapêutico, como na magnitude dos
efeitos colaterais cognitivos (ISENBERG e
ZORUMSKI, 2000).
A dosagem elétrica utilizada deve ser
aquela, necessária para desencadear uma
crise convulsiva tônico-clônica que dure um
mínimo de 25 a 30 segundos (APA, 2001). O
limiar convulsivo varia muito entre os
pacientes, sendo influenciado por fatores
como idade, sexo, posição dos eletrodos e
medicações utilizadas (FIGEL et al., 1998).
A melhora do paciente parece estar
associada com a relação entre a dosagem
elétrica utilizada e o valor do limiar
convulsivo e, não apenas com o valor
absoluto da dosagem. Dessa forma,
estímulos muito acima do limiar são menos
efetivos (FINK, 2001).
Quando não há melhora clínica e os
efeitos adversos são toleráveis, o aumento da
dosagem elétrica pode ser feito de forma
relativamente arbitrária, Deve-se salientar,
que quando o paciente está no esquema pré-
selecionado é possível ultrapassar o limite
superior da janela terapêutica, o que
clinicamente se manifesta com a ocorrência
de uma convulsão sem melhora clínica
(FIGEL et al., 1998, ISENBERG e
ZORUMSKI, 2000).
No entanto, alguns autores utilizam o
método unilateral de alta potência sem
aumento progressivo das dosagens
(SACKEIM et al., 1993).
2.4.4 A crise convulsiva na ECT
Frente a uma crise convulsiva
inadequada, deve-se investigar a presença de
algum problema técnico. Uma vez
descartado o problema técnico, devem-se
avaliar as condições do paciente para a
repetição do estímulo com base
principalmente nos sinais vitais e no
eletrocardiograma (arritmias) (FIGEL et al.,
1998; ISENBERG e ZORUMSKI, 2000).
13
Se não houver crise convulsiva, pode-
se repetir a sequência acima citada, até um
máximo de quatro vezes. Deve-se respeitar
um intervalo de 60 a 90 segundos entre um
estímulo e outro, para minimizar o efeito do
período refratário. Se, mesmo assim, o
paciente não convulsionar, deve-se observar
a possibilidade de que os estímulos elétricos
estejam acima do limiar. Na sessão seguinte,
usa-se a mesma dosagem de energia que foi
anteriormente eficaz (FLECK et al., 1998).
3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
NA ECT
Compete ao enfermeiro manter um
ambiente terapêutico, oferecendo apoio,
facilitando a interação com os demais
clientes, familiares e membros da equipe
durante todo o processo de tratamento, para
que eles se sintam seguros e confiantes
(STEFANELLI, 2002).
Para a realização da ECT, necessita-se
de recursos humanos, físicos e materiais que
garantam a qualidade da assistência prestada
ao paciente. Principalmente relacionados aos
materiais de suporte, que garantirão o
conforto e a sobrevida do paciente
submetido ao ECT, como protetores bucais,
cânula de Guedel, esfiguimomanômetro,
estetoscópio, aspiradores, máscaras de
oxigênio esterilizado, cateter nasal, seringas
e agulhas para preparo e aplicação de
medicação intravenosa e scalp, material de
contenção preparado para o caso de agitação
intensa após o tratamento; equipamentos
específicos prontos para uso (ECT e ECG)
(MACEDO et al., 2004).
O enfermeiro deve oferecer ao
paciente que foi indicado o tratamento com
ECT e à sua família, todas as informações
possíveis sobre o procedimento, sendo
informações completas e claras, usando uma
linguagem acessível ao nível de
compreensão de cada um, havendo também
coerência entre a equipe a respeito das
informações a serem transmitidas aos
pacientes (MACEDO et al., 2004).
De acordo com Rosa et al. (2004) e
Stefanelli (2002) a assistência de
enfermagem durante o tratamento deve se
constituída desde o preparo dos materiais,
passando pela condução do paciente até a
sala de tratamento; auxilio na preparação
desse paciente até observá-lo durante a crise
e protegê-lo, se necessário, registrando em
seu prontuário e por fim, encaminhá-lo para
a sala de recuperação pós-anestésica.
14
Cuidados pós anestésicos como a
vigilância constante durante o período em
que o cliente ainda estiver sob efeito do
anestésico e orientação à família também são
da competência do enfermeiro.
Uma documentação cuidadosa é uma
parte importante do processo de avaliação.
Todavia notas de evolução com descrições
detalhadas das alterações de comportamento
do cliente são essências para avaliarem-se as
melhoras e ajudar a determinar o número de
tratamentos que vão ser administrados. A
reavaliação, planejamento e análise
contínuos asseguram que o cliente venha a
receber um cuidado de enfermagem
adequado e correto durante toda a terapia
(TOWNSEND, 2005).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao final deste estudo, conclui-se que, a
ECT, tem sido recusada e discriminada
como recurso terapêutico devido à sua
história, a história da Saúde Mental e à
influência da mídia, que sempre demonstrou
de forma negativa esta terapia, mesmo que
atualmente, esta se apresente de forma
segura com toda uma equipe e preparação de
forma humanizada.
A ECT é um recurso terapêutico eficaz
e, que deve ser utilizada como primeira via
de tratamento em algumas alterações
psiquiátricas tais como: o transtorno bipolar
do humor em estágios avançados, depressão
maior e, em alguns casos mais severos de
esquizofrenia, todos com eficácia
comprovada, através de estudos e relatos de
pacientes e familiares.
Ao decorrer da pesquisa, percebeu-se
que a literatura vigente sobre a ECT é muito
escassa no âmbito nacional e internacional,
demonstrando a necessidade de se
desenvolverem mais estudos sobre a mesma,
pois mesmo com 72 anos desde a primeira
utilização documentada em humanos, sua
forma de atuação no cérebro não é
completamente compreendida.
Levantou-se o conhecimento de que a
enfermagem trabalha de forma integral nesta
terapia nos estágios Peri-ECT, acolhendo,
orientado e acompanhando em todas as
etapas, visando à melhora do quadro
psiquiátrico de forma gradativa, evitando ao
máximo a iatrogenia.
Compreendeu-se que a ECT, deve ser
mais divulgada e utilizada no meio
psiquiátrico, por se tratar de um recurso
terapêutico seguro, eficaz e que traz menos
efeitos colaterais para o paciente, se feita na
forma moderna modificada, com o auxílio de
toda a equipe com maior atenção às
orientações dadas pela enfermagem, que lida
15
diretamente com o paciente, família e
equipe, visando o entendimento de todos,
além de uma boa melhora do paciente e,
aceitação da família.
ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT) AS A THERAPEUTIC IN THE TREATMENT OF THE DATA CARRIER OF MENTAL DISORDER
ABSTRACT
This paper describes the Electroconvulsive therapy (ECT) as a therapeutic resource used in patients with mental illness, especially major depression, mania and schizophrenia. It has a focus on the historical process that gave this treatment and its impact on the health of patients to which they were submitted. ECT has undergone more than one revolution during its evolution, one of the main revolutions was due to treatment for seizures that used generate among other effects, fractures, and the introduction in 1940 by AE Bennett, the use of curare as a muscle relaxant and allowing the reduction of these effects. Today, most applications of ECT is done by the "Modified Method", using a fast acting anesthetic, because the procedure of issuance of the electric current itself does not exceed 3 seconds and the convulsion caused in the patient lasts from 25 to 60 seconds . Is aimed at clarifying doubts regarding the actions triggered by ECT in patients, demystifying this kind of treatment, providing theoretical basis for the guidance of professionals in mental health care primarily to the nurse who is a staff of assistance to patients with mental illness in services outside the hospital. It consists of a biographical review on national and international journals. The authors address the commitment of workers in the area of mental health, describing procedural actions as well as the guidelines given to patients and their families about this therapeutic resource.
Keywords: Electroconvulsive therapy; modified method; Mental disorder.
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