askep fraktur kompresi tulang

8/18/2019 Askep Fraktur Kompresi Tulang

1/31

ASKEP FRAKTUR KOMPRESI TULANG BELAKANG

A. Konsep Medis

1. 1. Pengertian

Fraktr Ko!presi

Fraktur kompresi terdiri dari kata fraktur dan kompresi. Fraktur artinya keadaan patah atau

diskontinuitas dari jaringan tulang, sedangkan kompresi artinya tekanan atau tindihan, jadi

fraktur kompresi adalah diskontinuitas dari jaringan tulang akibat dari suatu tekanan atautindihan yang melebihi kemampuan dari tulang tersebut (Ahmad Ramali, 1987 Fraktur kompresi

adalah suatu keretakan pada tulang yang disebabkan oleh tekanan, tindakan menekan yang

terjadi bersamaan. Fraktur kompresi pada !ertebral umumnya terjadi akibat osteoporosis. Fraktur kompresi !ertebra adalah suatu fraktur yang merobohkan ruas tulang belakang akibat tekanan

dari tulang, mendorong ke arah robohan ruas"ruas tulang belakang yang kebanyakan seperti

sebuah spons#bunga karang yang roboh di ba$ah tekanan tangan seseorang. %iasanya terjaditanpa rasa sakit dan menyebabkan seseorang menjadi lebih pendek. Fraktur kompresi !ertebra

sering dihubungkan dengan osteoporosis.

Etio"ogi

&enyebab 'edera medula spinalis dibedakan menjadi dua yaitu akibat trauma dan non trauma.

elapan puluh persen 'edera medula spinalis disebabkan oleh trauma ('ontoh ) jatuh, ke'elakaanlalu lintas, tekanan yang terlalu berat pada punggung dan sisanya merupakan akibat dari

patologi atraumatis seperti 'ar'inoma, mielitis, iskemia, dan multipel sklerosis (*arrison, 199+.

Pato#isio"ogi

rauma dapat mengakibatkan 'edera pada medula spinalis se'ara langsung dan tidak langsung.Fraktur pada tulang belakang yang menyebabkan instabilitas pada tulang belakang adalah

penyebab 'edera pada medula spinalis se'ara tidak langsung. Apabila trauma terjadi diba$ah

segmen 'er!i'al dan medula spinalis tersebut mengalami kerusakan sehingga akan berakibat

Search this


2/31

terganggunya distribusi persarafan pada otot"otot yang dsarafi dengan manifestasi kelumpuhan

otot"otot inter'ostal, kelumpuhan pada otot"otot abdomen dan otot"otot pada kedua anggota

gerak ba$ah serta paralisis sfingter pada uretra dan rektum. istribusi persarafan yang terganggumengakibatkan terjadinya gangguan sensoris pada regio yang disarafi oleh segmen yang 'edera

tersebut.

-lasifikasi derajat kerusakan medulla spinalis )

1. Frankel A /omplete, fungsi motoris dan sensoris hilang sama sekali di ba$ah le!el lesi.

0. Frankel % n'omplete, fungsi motoris hilang sama sekali, sensoris masih tersisa di ba$ah le!el lesi.

2. Frankel / n'omplete, fungsi motris dan sensoris masih terpelihara tetapi tidak

fungsional.

3. Frankel n'omplete, fungsi sensorik dan motorik masih terpelihara dan fungsional.

+. Frankel 4 5ormal, fungsi sensoris dan motorisnya normal tanpa defi'it neurologisnya.

Tanda dan Ge$a"a

a. *angguan motorik

/edera medula spinalis yang baru saja terjadi, bersifat komplit dan terjadi kerusakan sel"sel saraf

pada medula spinalisnya menyebabkan gangguan ar'us reflek dan fla'id paralisis dari otot"otot

yang disarafi sesuai dengan segmen"segmen medula spinalis yang 'edera. &ada a$al kejadian

akan mengalami spinal sho'k yang berlangsung sesaat setelah kejadian sampai beberapa hari bahkan sampai enam minggu. 6pinal sho'k ini ditandai dengan hilangnya reflek dan fla'id.

Apabila lesi terjadi di mid thorakal maka gangguan refleknya lebih sedikit tetapi apabila terjadidi lumbal beberapa otot"otot anggota gerak ba$ah akan mengalami fla'id paralisis (%romley,

1991. asa spinal sho'k berlangsung beberapa jam bahkan sampai minggu kemudian akan

berangsur angsur pulih dan menjadi spastik. /edera pada medula spinalis pada le!el atas bisa pula fla'id karena disertai kerusakan !askuler yang dapat menyebabkan matinya sel sel saraf

b. *angguan sensorik

&ada kondisi paraplegi salah satu gangguan sensoris yaitu adanya paraplegi' pain dimana nyeri

tersebut merupakan gangguan saraf tepi atau sistem saraf pusat yaitu sel"sel yang ada di saraf pusat mengalami gangguan.(/rosbie,1992. 6elain itu kulit diba$ah le!el kerusakan akanmengalami anaesthes, karena terputusnya serabut"serabut saraf sensoris.

'. *angguan bladder dan bo$el

4fek gangguan fungsi bladder tergantung pada le!el 'edera medula spinalis, derajat kerusakan

medula spinalis, dan $aktu setelah terjadinya injury. &aralisis bladder terjadi pada hari"hari


3/31

pertama setelah injury selama periode spinal sho'k. 6eluruh reflek bladder dan akti!itas otot"

ototnya hilang. &asien akan mengalami gangguan retensi diikuti dengan pasif in'ontinensia. &ada

defekasi, kegiatan susunan parasimpatetik membangkitakan kontraksi otot polos sigmoid danre'tum serta relaksasii otot spin'ter internus. -ontraksi otot polos sigmoid dan re'tum itu

berjalan se'ara reflektorik. mpuls afferentnya di'etuskan oleh gangglion yang berada di dalam

dinding sigmoid dan re'tum akibat peregangan, karena penuhnya sigmoid dan re'tum dengantinja. efekasi adalah kegiatan !olunter untuk mengosongkan sigmoid dan re'tum. ekanisme

defekasi dapat dibagi dalam dua tahap. &ada tahap pertama, tinja didorong keba$ah sampai tiba

di re'tum kesadaran ingin buang air besar se'ara !olunter, karena penuhnya re'tum kesadaraningin buang air besar timbul. &ada tahap kedua semua kegiatan berjalan se'ara !olunter. 6pin'ter

ani dilonggarkan dan sekaligus dinding perut dikontraksikan, sehingga tekanan intra abdominal

yang meningkat mempermudah dikeluarkannya tinja. :ika terjadi inkontinensia maka defekasi

tak terkontrol oleh keinginan (6idharta, 1999.

d. *angguan fungsi seksual

; *angguan seksual pada pria

&asien pria dengan lesi tingkat tinggi untuk beberapa jam atau beberapa hari setelah 'idera.

6eluruh bagian dari fungsi se


4/31

&ada pasien $anita dengan lesi yang komplit akan mengalami gangguan sensasi pada organ

genitalnya dan gangguan untuk fungsi seksualnya.

&ada paraplegi dan tetraplegi, $anita dapat hamil dan mempunyai anak yang normal denganlahir normal atau dengan 'aesar (6/ jika memang indikasi. -ontraksi uterus akan terjadi se'ara

normal untuk 'idera diatas le!el h, kontraksi uterus yang terjadi karena reflek otonom. &asiendengan lesi 'omplet pada h dan diba$ahnya. Akan mengalami nyeri uterus untuk pasien

dengan lesi komplet h, h7, h8 perlu mendapatkan penga$asan khusus biasanya oleh rumahsakit sampai proses kehamilan.

e. Autonomi' desrefleksia

Autonomi' desrefleksia adalah reflek !askuler yang terjadi akibat respon stimulus dari bladder,

bo$el atau organ dalam lain diba$ah le!el 'edera yang tinggi, fisioterapi harus tanggap terhadaptanda"tanda terjadinya autonomi' desrefleksia antara lain 1 keluar banyak keringat pada kepala,

leher, dan bahu, 0 naiknya tekanan darah, 2 >R rendah, 3 pusing atau sakit kepala.

!erdistension akibat terhambatnya kateter dapat meningkatkan aktifitas dari reflek ini jika tidak 'epat ditanggulangi dapat menyebabkan pendarahan pada otak, bahkan kematian. apat juga

disebabkan oleh spasme yang kuat dan akibat perubahan pasisi yang tiba"tiba, seperti saat tilting

table.

Prognosis

&rognosis pada kasus paraplegi ini tergantung pada le!el 'edera dan klasifikasi spinal 'ord injuridan prognosis ini dilihat dari segi Buo ad !itam (mengenai hidup metinya penderita, segi Buo ad

sanam (mengenai penyembuhan, segi Buo ad 'osmeti'an (ditinjau dari kosmetik dan segi Buo

ad fungsionam (ditinjau dari segi aktifitas fungsional. 6ehingga prognosis yang terjadi

kemungkinan baik, dubia (ragu"ragu dan jelek. ubia dibagi menjadi 0 yaitu ragu"ragu kearah baik (dubia ad bonam dan dubia kearah jelek (dubia ad malam. 6e'ara garis besar prognosis

dari paraplegi akibat 'edera medula spinalis adalah jelek karena medula spinalis merupakansalah satu susunan saraf pusat dan bila mengalami kerusakan akan terjadi ke'a'atan yang

permanen.(*arrison,199+

dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang keposisinya (ujung"ujungnya saling berhubungan dengan manipulasi dan traksi manual.

4kstremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan, sementara gips, biadi dan alat lain

dipasang oleh dokter. Alat immobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ekstremitas

untuk penyembuhan tulang. 6inar"< harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulangtelah dalam kesejajaran yang benar.


5/31

&45AACA-6A5AA5

Traksi .

raksi dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imoblisasi. %eratnya traksi

disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. 6inar"< digunakan untuk memantau reduksi fraktur dan aproksimasi fragmen tulang. -etika tulang sembuh, akan terlihat pembentukan kalus pada

sinar"


6/31

ulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk

menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan

tulang. ulang baru dibentuk oleh akti!itas sel"sel tulang. Ada lima stadium penyembuhantulang, yaitu)

1% Stadi! Sat+Pe!'entkan ,e!ato!a

&embuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. 6el"sel darah

membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. 6tadium ini berlangsung 03 38 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.

(% Stadi! -a+Pro"i#erasi Se""er

&ada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari

periosteum,Dendosteum, dan bone marro$ yang telah mengalami trauma. 6el"sel yang

mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah

osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. alam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama $a!

setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.

/% Stadi! Tiga+Pe!'entkan Ka""s

6elsel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan

keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. &opulasi sel ini

dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel"seltulang yang mati. assa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk

kallus atau bebat pada

permukaan endosteal dan periosteal. 6ementara tulang yang imatur (anyaman tulang menjadi

lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 0 !ingg setelah frakturmenyatu.

0% Stadi! E!pat+Konso"idasi

%ila akti!itas osteo'last dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar.

6istem ini sekarang 'ukup kaku dan memungkinkan osteo'last menerobos melalui reruntuhan

pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteo'last mengisi 'elah"'elah yang tersisa diantarafragmen dengan tulang yang baru. ni adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa

bulan sebelum tulang kuat untuk memba$a beban yang normal.

% Stadi! Li!a+Re!ode""ing

Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. 6elama beberapa bulan atautahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang

terus"menerus. Camellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi,


7/31

dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk

struktur yang mirip dengan normalnya.

1. 12. Ko!p"ikasi

1% Ko!p"ikasi A3a"

1. a. Kersakan Arteri

&e'ahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, /R menurun, 'yanosis

bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan

emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

1. '. Ko!parte!ent S*ndro!

-ompartement 6yndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot,

tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. ni disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. 6elain itu karena tekanan dari luar

seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat.

1. 4. Fat E!'o"is! S*ndro!

Fat 4mbolism 6yndrom (F46 adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur

tulang panjang. F46 terjadi karena sel"sel lemak yang dihasilkan bone marro$ kuning masuk ke

aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengangangguan pernafasan, ta'hykardi, hypertensi, ta'hypnea, demam.

1. d. In#eksi

6ystem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. &ada trauma orthopedi' infeksi

dimulai pada kulit (superfi'ial dan masuk ke dalam. ni biasanya terjadi pada kasus frakturterbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

1. e. A5ask"er Nekrosis

A!askuler 5ekrosis (AE5 terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa

menyebabkan nekrosis tulang dan dia$ali dengan adanya Eolkmans s'hemia.

1. #. S)o4k

6ho'k terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisamenyebabkan menurunnya oksigenasi. ni biasanya terjadi pada fraktur.

(% Ko!p"ikasi -a"a! 6akt La!a

1. a. -e"a*ed Union


8/31

elayed =nion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan $aktu yang

dibutuhkan tulang untuk menyambung. ni disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang.

1. '. Nonnion

5onunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan memproduksi sambungan yanglengkap, kuat, dan stabil setelah "9 bulan. 5onunion ditandai dengan adanya pergerakan yang

berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. ni juga disebabkan

karena aliran darah yang kurang.

1. 4. Ma"nion

alunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan

perubahan bentuk (deformitas. alunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang

baik.

B. Konsep Kepera3atan

i dalam memberikan asuhan kepera$atan digunakan system atau metode proses kepera$atan

yang dalam pelaksanaannya dibagi menjadi + tahap, yaitu pengkajian, diagnosa kepera$atan,

peren'anaan, pelaksanaan, dan e!aluasi.

1. Pengka$ian

&engkajian merupakan tahap a$al dan landasan dalam proses kepera$atan, untuk itu diperlukanke'ermatan dan ketelitian tentang masalah"masalah klien sehingga dapat memberikan arah

terhadap tindakan kepera$atan. -eberhasilan proses kepera$atan sangat bergantuang pada tahap

ini. ahap ini terbagi atas)

A7Peng!p"an -ata

1. Ana!nesa

a %.Identitas K"ien

eliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perka$inan,

pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal R6, diagnosa medis.

1.Ke")an Uta!a

&ada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. 5yeri tersebut bisa akut ataukronik tergantung dan lamanya serangan. =ntuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang

rasa nyeri klien digunakan)

(1 &ro!oking n'ident) apakah ada peristi$a yang menjadi yang menjadi faktor presipitasinyeri.


9/31

(0 Guality of &ain) seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah

seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.

(2Region ) radiation, relief) apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar ataumenyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

(0 6e!erity (6'ale of &ain) seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan

skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan

fungsinya.

2. ime) berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atausiang hari.

1.Ri3a*at Pen*akit Sekarang

&engumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya

membantu dalam membuat ren'ana tindakan terhadap klien. ni bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh

mana yang terkena. 6elain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya ke'elakaan bisa

diketahui luka ke'elakaan yang lain (gnata!i'ius, onna , 199+.

(.Ri3a*at Pen*akit -a)"

&ada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapalama tulang tersebut akan menyambung. &enyakit"penyakit tertentu seperti kanker tulang dan

penyakit pagets yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung.

6elain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut

maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang

/.Ri3a*at Pen*akit Ke"arga

&enyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor

predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapaketurunan, dan kanker tulang yang 'enderung diturunkan se'ara genetik (gnata!i'ius, onna ,

199+.

0.Ri3a*at Psikososia"

erupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalamkeluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari"harinya baikdalam keluarga ataupun dalam masyarakat (gnata!i'ius, onna , 199+.

Po"a+Po"a Fngsi Kese)atan

Po"a Persepsi dan Tata Laksana ,idp Se)at


10/31

&ada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya ke'a'atan pada dirinya dan harus

menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. 6elain itu,

pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapatmengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu

keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.(gnata!i'ius, onna

,199+.

Po"a Ntrisi dan Meta'o"is!e

&ada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari"harinya seperti

kalsium, Hat besi, protein, !it. / dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang.

4!aluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalahmuskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium

atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah

muskuloskeletal terutama pada lansia. 6elain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan

mobilitas klien.

Po"a E"i!inasi

=ntuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi $alaupun begitu perlu

juga dikaji frekuensi, konsistensi, $arna serta bau fe'es pada pola eliminasi al!i. 6edangkan

pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, $arna, bau, dan jumlah. &ada kedua polaini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.

Po"a Tidr dan Istira)at

6emua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu

pola dan kebutuhan tidur klien. 6elain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur,suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (oengos.arilynn 4, 0??0.

Po"a Akti5itas

-arena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi

berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. >al lain yang perlu dikajiadalah bentuk akti!itas klien terutama pekerjaan klien. -arena ada beberapa bentuk pekerjaan

beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain (gnata!i'ius, onna , 199+.

Po"a ,'ngan dan Peran

-lien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. -arena klien harusmenjalani ra$at inap (gnata!i'ius, onna , 199+.

Po"a Persepsi dan Konsep -iri


11/31

ampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan ke'a'atan akibat

frakturnya, rasa 'emas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan akti!itas se'ara optimal, dan

pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image (gnata!i'ius, onna , 199+.

Po"a Sensori dan Kogniti#

&ada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada

indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan.

6elain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur (gnata!i'ius, onna , 199+.

Po"a Reprodksi Seksa"

ampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus

menjalani ra$at inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. 6elain itu juga,

perlu dikaji status perka$inannya termasuk jumlah anak, lama perka$inannya (gnata!i'ius,

onna , 199+.

Po"a Penangg"angan Stress

&ada klien fraktur timbul rasa 'emas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul ke'a'atan

pada diri dan fungsi tubuhnya. ekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.

Po"a Tata Ni"ai dan Ke*akinan

=ntuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutamafrekuensi dan konsentrasi. >al ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien

Pe!eriksaan Fisik

ibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata untuk mendapatkan

gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis. >al ini perlu untuk dapat melaksanakantotal 'are karena ada ke'enderungan dimana spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang

lebih sempit tetapi lebih mendalam.

1.Ga!'aran U!!

&erlu menyebutkan)

Keadaan !!8 'aik ata 'rkn*a *ang di4atat ada"a) tanda+tanda7 seperti8

(a -esadaran penderita) apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis tergantung pada keadaanklien.

(b -esakitan, keadaan penyakit) akut, kronik, ringan, sedang, berat dan pada kasus fraktur

biasanya akut.


12/31

(' anda"tanda !ital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk.

(Se4ara siste!ik dari kepa"a sa!pai ke"a!in

9a% Siste! Integ!en

erdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan.

9'% Kepa"a

idak ada gangguan yaitu, normo 'ephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyerikepala.

94% Le)er

idak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada.

9d% Mka

Iajah terlihat menahan sakit, lain"lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. ak ada lesi,simetris, tak oedema.

9e% Mata

idak ada gangguan seperti konjungti!a tidak anemis (karena tidak terjadi perdarahan

9#% Te"inga

es bisik atau $eber masih dalam keadaan normal. idak ada lesi atau nyeri tekan.

9g% ,idng

idak ada deformitas, tak ada pernafasan 'uping hidung.

9)% M"t dan Faring

ak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pu'at.

9i% T)oraks

ak ada pergerakan otot inter'ostae, gerakan dada simetris.

9$% Par

(1 nspeksi


13/31

&ernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada ri$ayat penyakit klien yang

berhubungan dengan paru.

(0 &alpasi

&ergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.

(2 &erkusi

6uara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.

(3 Auskultasi

6uara nafas normal, tak ada $heeHing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ron'hi.

9k% :antng

(1 nspeksi

idak tampak iktus jantung.

(0 &alpasi

5adi meningkat, iktus tidak teraba.

(2 Auskultasi

6uara 61 dan 60 tunggal, tak ada mur"mur.

9"% A'do!en

(1 nspeksi

%entuk datar, simetris, tidak ada hernia.

(0 &alpasi

ugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.

(2 &erkusi

6uara thympani, ada pantulan gelombang 'airan.

(3 Auskultasi

&eristaltik usus normal J 0? kali#menit.


14/31

(m nguinal"*enetalia"Anus

ak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan %A%.

a Keadaan Loka"

>arus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai statusneuro!askuler (ntk stats nero5ask"er ; P *ait Pain7 Pa"or7 Parestesia7 P"se7

Pergerakan%. &emeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah)

91% Look 9inspeksi%

&erhatikan apa yang dapat dilihat antara lain)

(a /i'atriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi.

(b /apeau lait spot (birth mark.

(' Fistulae.

(d Iarna kemerahan atau kebiruan (li!ide atau hyperpigmentasi.

(e %enjolan, pembengkakan, atau 'ekungan dengan hal"hal yang tidak biasa (abnormal.

(f &osisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas

(g &osisi jalan (gait, $aktu masuk ke kamar periksa

9(% Fee" 9pa"pasi%

&ada $aktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral(posisi anatomi. &ada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua

arah, baik pemeriksa maupun klien.

Kang perlu di'atat adalah)

(a &erubahan suhu disekitar trauma (hangat dan kelembaban kulit. Capillary refill time L

5ormal 2 + M

(b Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama disekitar

persendian.

(' 5yeri tekan (tenderness, krepitasi, 'atat letak kelainan (1#2 proksimal, tengah, atau distal.

tot) tonus pada $aktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau

melekat pada tulang. 6elain itu juga diperiksa status neuro!askuler. Apabila ada benjolan, maka


15/31

sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap dasar

atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya.

9/% Mo5e 9pergerakan terta!a "ingkp gerak%

6etelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dandi'atat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. &en'atatan lingkup gerak ini perlu, agar

dapat menge!aluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. *erakan sendi di'atat dengan ukuran

derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik ? (posisi netral atau dalam ukuran metrik.&emeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas atau tidak. &ergerakan yang

dilihat adalah gerakan aktif dan pasif.

(Reksoprodjo, 6oelarto, 199+

1 Pe!eriksaan -iagnostik

a Pe!eriksaan Radio"ogi

6ebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah Mpen'itraanN menggunakan sinar rontgen(


16/31

(3 /omputed omografi"6'anning) menggambarkan potongan se'ara trans!ersal dari

tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.

b Pe!eriksaan La'oratori!

(1 -alsium 6erum dan Fosfor 6erum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

(0 Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik

dalam membentuk tulang.

(2 4nHim otot seperti -reatinin -inase, Caktat ehidrogenase (C>"+, Aspartat Amino

ransferase (A6, Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

' Pe!eriksaan "ain+"ain

(1 &emeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensiti!itas) didapatkan mikroorganisme

penyebab infeksi.

(0 %iopsi tulang dan otot) pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi

lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.

(2 4lektromyografi) terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur.

(3 Arthros'opy) didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang

berlebihan.

(+ ndium maging) pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.

( R) menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.

(gnata!i'ius, onna , 199+

1. '.

rauma

-a!pak Fraktr Ter)adap Ke't)an -asar Mansia

Fraktur


17/31

&erubahan status kesehatan

/edera sel

Reaksi peradangan

Cuka terbuka

iskontuinitas fragmen tulang

4dema

&enekanan pada jaringan !askuler

&enurunan aliran darah

Resiko disfungsi neuro!askuler

&ort de entri kuman

*g. ntegritas kulit

Resiko nfeksi

Cepasnya lipid pada sum"sum tulang

erapi restri'tif

erabsorbsi masuk kealiran darah


18/31

4mboli

klusi arteri paru

5ekrosis :aringan paru

Cuas permukaan paru menurun

&enurunan laju difusi

*angguan pertukaran gas

*g. obilitas fisik

egranulasi sel mast

&elepasan mediator kimia

5o'i'eptor

edulla spinali

-orteks serebri

5yeri

-urang informasi

-urang pengetahunan


19/31

/. -iagnosa Kepera3atan

Adapun diagnosa kepera$atan yang laHim dijumpai pada klien fraktur adalah sebagai berikut)

a. N*eri akt '&d spas!e otot7 gerakan #rag!en t"ang7 ede!a7 4edera

$aringan "nak7 pe!asangan traksi7 stress&ansietas.

'. Risiko dis#ngsi nero5ask"er peri#er '&d penrnan a"iran dara) 94edera

5ask"er7 ede!a7 pe!'entkan tro!'s%

4. Ganggan pertkaran gas '&d per'a)an a"iran dara)7 e!'o"i7 per'a)an

!e!'ran a"5eo"ar&kapi"er 9interstisia"7 ede!a par7 kongesti%

d. Ganggan !o'i"itas #isik '&d kersakan rangka nero!sk"er7 n*eri7

terapi restrikti# 9i!o'i"isasi%

e. Ganggan integritas k"it '&d #raktr ter'ka7 pe!asangan traksi 9pen7

ka3at7 sekrp%

#. Risiko in#eksi '&d ketidakadekatan perta)anan pri!er 9kersakan k"it7

tar!a $aringan "nak7 prosedr in5asi#&traksi t"ang%

g. Krang pengeta)an tentang kondisi7 prognosis dan ke't)an

pengo'atan '&d krang terpa$an ata sa"a) interpretasi ter)adap in#or!asi7

keter'atasan kogniti#7 krang akrat&"engkapn*a in#or!asi *ang ada

9-oengoes7 (222%

0. Inter5ensi Kepera3atan


20/31

a. N*eri akt '&d spas!e otot7 gerakan #rag!en t"ang7 ede!a7 4edera

$aringan "nak7 pe!asangan traksi7 stress&ansietas.

ujuan) -lien mengataka nyeri berkurang atau hilang dengan menunjukkan tindakan santai,mampu berpartisipasi dalam berakti!itas, tidur, istirahat dengan tepat, menunjukkan penggunaan

keterampilan relaksasi dan akti!itas trapeutik sesuai indikasi untuk situasi indi!idual

54RE456 -4&4RAIAA5 RASIONAL

1. &ertahankan imobilasasi

bagian yang sakit dengan tirah

baring, gips, bebat dan atau

traksi

1. inggikan posisi ekstremitas

yang terkena.

1. Cakukan dan a$asi latihan

gerak pasif#aktif.

1. Cakukan tindakan untukmeningkatkan kenyamanan

(masase, perubahan posisi

1. Ajarkan penggunaan teknik

manajemen nyeri (latihannapas dalam, imajinasi !isual,

akti!itas dipersional

1. Cakukan kompres dinginselama fase akut (03"38 jam

pertama sesuai keperluan.

1. -olaborasi pemberian

analgetik sesuai indikasi.

4!aluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk !erbal dan non !er!al,

perubahan tanda"tanda !ital

Mengurangi nyeri dan mencegah

malformasi.

Meningkatkan aliran balik ena!mengurangi edema"nyeri.

Mempertahankan kekuatan otot dan

meningkatkan sirkulasi askuler.

Meningkatkan sirkulasi umum!menurunakan area tekanan lokal dan

kelelahan otot.

Mengalihkan perhatian terhadap nyeri!meningkatkan kontrol terhadap nyeri

yang mungkin berlangsung lama.

Menurunkan edema dan mengurangirasa nyeri.


21/31

Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik

secara sentral maupun perifer.

Menilai perkembangan masalah klien.

'. Risiko dis#ngsi nero5ask"er peri#er '&d penrnan a"iran dara) 94edera

5ask"er7 ede!a7 pe!'entkan tro!'s%

ujuan ) -lien akan menunjukkan fungsi neuro!askuler baik dengan kriteria akral hangat, tidak

pu'at dan syanosis, bisa bergerak se'ara aktif


1. orong klien untuk se'ara

rutin melakukan latihan

menggerakkan jari#sendi distal'edera.

1. >indarkan restriksi sirkulasi

akibat tekanan bebat#spalkyang terlalu ketat.

1. &ertahankan letak tinggi

ekstremitas yang 'edera

ke'uali ada kontraindikasiadanya sindroma

kompartemen.

1. %erikan obat antikoagulan

($arfarin bila diperlukan.

1. &antau kualitas nadi perifer,

aliran kapiler, $arna kulit dan

kehangatan kulit distal 'edera,

Meningkatkan sirkulasi darah danmencegah kekakuan sendi.

Mencegah stasis ena dan sebagai

petun#uk perlunya penyesuaian

keketatan bebat"spalk.

Meningkatkan drainase ena dan

menurunkan edema kecuali pada

adanya keadaan hambatan aliranarteri yang menyebabkan penurunan


22/31

bandingkan dengan sisi yang

normal. perfusi.

Mungkin diberikan sebagai upaya profilaktik untuk menurunkan trombus

ena.

Mengealuasi perkembangan masalah

klien dan perlunya interensi sesuai

keadaan klien.

4. Ganggan pertkaran gas '&d per'a)an a"iran dara)7 e!'o"i7 per'a)an

!e!'ran a"5eo"ar&kapi"er 9interstisia"7 ede!a par7 kongesti%

ujuan ) -lien akan menunjukkan kebutuhan oksigenasi terpenuhi dengan kriteria klien tidak

sesak nafas, tidak 'yanosis analisa gas darah dalam batas normal


1. nstruksikan#bantu latihan

napas dalam dan latihan batuk

efektif.

1. Cakukan dan ajarkan

perubahan posisi yang aman

sesuai keadaan klien.

1. -olaborasi pemberian obatantikoagulan ($ar!arin,

heparin dan kortikosteroid

sesuai indikasi.

1. Analisa pemeriksaan gasdarah, >b, kalsium, C4,

Meningkatkan entilasi aleolar dan

perfusi.

Reposisi meningkatkan drainase sekret

dan menurunkan kongesti paru.

Mencegah ter#adinya pembekuan


23/31

lemak dan trombosit

1. 4!aluasi frekuensi pernapasan

dan upaya bernapas,

perhatikan adanya stridor, penggunaan otot aksesori

pernapasan, retraksi sela iga

dan sianosis sentral.

darah pada keadaan tromboemboli. $ortikosteroid telah menun#ukkan

keberhasilan untuk

mencegah"mengatasi emboli lemak.

%enurunan %aO& dan peningkatan

%CO& menun#ukkan gangguan

pertukaran gas' anemia! hipokalsemia! peningkatan L() dan kadar lipase!

lemak darah dan penurunan trombosit

sering berhubungan dengan embolilemak.

Adanya takipnea! dispnea dan

perubahan mental merupakan tanda

dini insufisiensi pernapasan! mungkinmenun#ukkan ter#adinya emboli paru

tahap a*al.

d. Ganggan !o'i"itas #isik '&d kersakan rangka nero!sk"er7 n*eri7

terapi restrikti# 9i!o'i"isasi%

ujuan ) -lien dapat meningkatkan#mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang

mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional meningkatkan kekuatan#fungsi yang sakit dan

mengkompensasi bagian tubuh menunjukkan tekhnik yang memampukan melakukan akti!itas


1. &ertahankan pelaksanaan

akti!itas rekreasi terapeutik

(radio, koran, kunjunganteman#keluarga sesuai keadaan

klien.

Memfokuskan perhatian!

meningkatakan rasa kontroldiri"harga diri! membantu


24/31

1. %antu latihan rentang gerak

pasif aktif pada ekstremitas

yang sakit maupun yang sehat


1. %erikan papan penyangga kaki,

gulungan trokanter#tangan

sesuai indikasi.

1. %antu dan dorong pera$atandiri (kebersihan#eliminasi


1. =bah posisi se'ara periodik


1. orong#pertahankan asupan

'airan 0???"2??? ml#hari.

1. %erikan diet -&.

1. -olaborasi pelaksanaan

fisioterapi sesuai indikasi.

1. 4!aluasi kemampuan

mobilisasi klien dan program

imobilisasi.

menurunkan isolasi sosial.

Meningkatkan sirkulasi darah

muskuloskeletal! mempertahankantonus otot! mempertahakan gerak

sendi! mencegah kontraktur"atrofi dan

mencegah reabsorbsi kalsium karena

imobilisasi.

Mempertahankan posis fungsionalekstremitas.

Meningkatkan kemandirian klien

dalam pera*atan diri sesuai kondisi

keterbatasan klien.

Menurunkan insiden komplikasi kulitdan pernapasan +dekubitus!

atelektasis! penumonia,

Mempertahankan hidrasi adekuat!

men-cegah komplikasi urinarius dankonstipasi.

$alori dan protein yang cukup

diperlukan untuk proses penyembuhandan mem-pertahankan fungsi


25/31

fisiologis tubuh.

$er#asama dengan fisioterapis perluuntuk menyusun program aktiitas

fisik secara indiidual.


e. Ganggan integritas k"it '&d #raktr ter'ka7 pe!asangan traksi 9pen7ka3at7 sekrp%

ujuan ) -lien menyatakan ketidaknyamanan hilang, menunjukkan perilaku tekhnik untuk

men'egah kerusakan kulit#memudahkan penyembuhan sesuai indikasi, men'apai penyembuhanluka sesuai $aktu#penyembuhan lesi terjadi


1. &ertahankan tempat tidur yangnyaman dan aman (kering,

bersih, alat tenun ken'ang,

bantalan ba$ah siku, tumit.

1. asase kulit terutama daerah penonjolan tulang dan area

distal bebat#gips.

1. Cindungi kulit dan gips pada

daerah perianal

1. bser!asi keadaan kulit,

penekanan gips#bebat

terhadap kulit, insersi pen#traksi.

Menurunkan risiko kerusakan"abrasikulit yang lebih luas.

Meningkatkan sirkulasi perifer danmeningkatkan kelemasan kulit dan otot

terhadap tekanan yang relatif konstan

pada imobilisasi.


26/31

Mencegah gangguan integritas kulitdan #aringan akibat kontaminasi fekal.


#. Risiko in#eksi '&d ketidakadekatan perta)anan pri!er 9kersakan k"it7

tar!a $aringan "nak7 prosedr in5asi#&traksi t"ang

ujuan ) -lien men'apai penyembuhan luka sesuai $aktu, bebas drainase purulen atau eritemadan demam


1. Cakukan pera$atan pen steril

dan pera$atan luka sesuai

protokol

1. Ajarkan klien untuk

mempertahankan sterilitasinsersi pen.

1. -olaborasi pemberian

antibiotika dan toksoid tetanussesuai indikasi.

1. Analisa hasil pemeriksaan

laboratorium (>itung darah

lengkap, C4, -ultur dansensiti!itas luka#serum#tulang

1. bser!asi tanda"tanda !ital

dan tanda"tanda peradangan

lokal pada luka.

Mencegah infeksi sekunderdan

mempercepat penyembuhan luka.

Meminimalkan kontaminasi.

Antibiotika spektrum luas atau spesifik

dapat digunakan secara profilaksis!mencegah atau mengatasi infeksi.oksoid tetanus untuk mencegah

infeksi tetanus.

Leukositosis biasanya ter#adi pada


27/31

proses infeksi! anemia dan peningkatan L() dapat ter#adi pada

osteomielitis. $ultur untuk

mengidentifikasi organisme penyebab

infeksi.

Mengealuasi perkembangan masalah

klien.

1. ). Krang pengeta)an tentang kondisi7 prognosis dan ke't)an pengo'atan

'&d krang terpa$an ata sa"a) interpretasi ter)adap in#or!asi7 keter'atasan

kogniti#7 krang akrat&"engkapn*a in#or!asi *ang ada.

ujuan ) klien akan menunjukkan pengetahuan meningkat dengan kriteria klien mengerti dan

memahami tentang penyakitnya


1. -aji kesiapan klien mengikuti

program pembelajaran.

1. iskusikan metode mobilitasdan ambulasi sesuai program

terapi fisik.

(fektiitas proses pemebla#arandipengaruhi oleh kesiapan fisik dan

mental klien untuk mengikuti program

pembela#aran.

Meningkatkan partisipasi dan

kemandirian klien dalam perencanaan

dan pelaksanaan program terapi fisik.

Meningkatkan ke*aspadaan klien

untuk mengenali tanda"ge#ala dini

yang memerulukan interensi lebih


28/31

1. Ajarkan tanda#gejala klinis

yang memerluka e!aluasi

medik (nyeri berat, demam, perubahan sensasi kulit distal

'edera

1. &ersiapkan klien untuk

mengikuti terapi pembedahan bila diperlukan.

lan#ut.

/paya pembedahan mungkin

diperlukan untuk mengatasi maslaha sesuai kondisi klien.

B. E5a"asi

• 5yeri berkurang atau hilang

• idak terjadi disfungsi neuro!askuler perifer

• &ertukaran gas adekuat

• idak terjadi kerusakan integritas kulit

• nfeksi tidak terjadi

• eningkatnya pemahaman klien terhadap penyakit yang dialami


29/31

entang iklan"iklan ini

S)are t)is8

• $itter

• Fa'ebook

•

/omments R66 feed

Berikan Ba"asan

O 6=&4RE6 -4&4RAIAA5&45CAA5 -54R:A &4RAIA ACA 4C &RA-4-

-4&4RAIAA5 &RF465AC P

•

/ari)

•

Pos+pos Terak)ir

o &45CAA5 -54R:A &4RAIA ACA 4C &RA-4-

-4&4RAIAA5 &RF465AC

o A6-4& FRA-=R -&R46 =CA5* %4CA-A5*

o 6=&4RE6 -4&4RAIAA5

o 6A 6KR-

o AKA>

Arsip

https://wordpress.com/about-these-ads/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/?share=twitter&nb=1https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/?share=facebook&nb=1https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/feed/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/supervisi-keperawatan/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/26/penilaian-kinerja-perawat-dalam-model-praktek-keperawatan-profesional/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/26/penilaian-kinerja-perawat-dalam-model-praktek-keperawatan-profesional/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/26/penilaian-kinerja-perawat-dalam-model-praktek-keperawatan-profesional/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/26/penilaian-kinerja-perawat-dalam-model-praktek-keperawatan-profesional/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/supervisi-keperawatan/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/21/dosa-syirik/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/20/ayah/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/20/ayah/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/?share=twitter&nb=1https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/?share=facebook&nb=1https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/feed/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/supervisi-keperawatan/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/26/penilaian-kinerja-perawat-dalam-model-praktek-keperawatan-profesional/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/26/penilaian-kinerja-perawat-dalam-model-praktek-keperawatan-profesional/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/26/penilaian-kinerja-perawat-dalam-model-praktek-keperawatan-profesional/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/26/penilaian-kinerja-perawat-dalam-model-praktek-keperawatan-profesional/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/supervisi-keperawatan/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/21/dosa-syirik/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/20/ayah/https://wordpress.com/about-these-ads/


30/31

o :anuari 0?10

Kategori

o =n'ategoriHed

Meta

o endaftar

o asuk log

o R66 4ntri

o R66 -omentar

o Iord&ress.'om

Friends < "inks

o is'uss

o *et nspired

o *et &olling

o *et 6upport

o Cearn Iord&ress.'om

o heme 6ho$'ase

o Iord&ress &lanet

o Iord&ress.'om 5e$s

,a"a!an

o About

Arsip B"anan

o :anuari 0?10

https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/category/uncategorized/https://wordpress.com/start/id?ref=wploginhttps://yunu5mu5tofa.wordpress.com/wp-login.phphttps://yunu5mu5tofa.wordpress.com/feed/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/comments/feed/https://wordpress.com/http://en.forums.wordpress.com/http://www.plinky.com/http://polldaddy.com/http://en.support.wordpress.com/http://learn.wordpress.com/http://theme.wordpress.com/http://planet.wordpress.org/http://en.blog.wordpress.com/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/about/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/category/uncategorized/https://wordpress.com/start/id?ref=wploginhttps://yunu5mu5tofa.wordpress.com/wp-login.phphttps://yunu5mu5tofa.wordpress.com/feed/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/comments/feed/https://wordpress.com/http://en.forums.wordpress.com/http://www.plinky.com/http://polldaddy.com/http://en.support.wordpress.com/http://learn.wordpress.com/http://theme.wordpress.com/http://planet.wordpress.org/http://en.blog.wordpress.com/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/about/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/


31/31

%log di Iord&ress.'om. Q ema otion.

%a'k to top S

kuti

Ikti =*n!to#a>

-irimkan setiap pos baru ke -otak asuk Anda.

%uat situs dengan Iord&ress.'om
https://id.wordpress.com/?ref=footer_bloghttps://wordpress.com/themes/motion/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/#tophttp://void%280%29/https://id.wordpress.com/?ref=lofhttps://id.wordpress.com/?ref=footer_bloghttps://wordpress.com/themes/motion/https://yunu5mu5tofa.wordpress.com/2012/01/24/askep-fraktur-kompresi-tulang-belakang/#tophttp://void%280%29/https://id.wordpress.com/?ref=lof

askep fraktur kompresi tulang

Documents