ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN POST PARTUM NORMAL PADA NY.L DI RUANG SERUNI (NIFAS) RS dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

NAMA: ALFUN HIDAYATULLOH NIM

: 122310101047PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

PRAKTEK BELAJAR LAPANGANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit

: RSUD. Dr. Abdoer Rahem SitubondoRuangan

: Seruni (Nifas)Tgl/Jam MRS

: 24 Mei 2015/10.12WIBDx. Medis

: Post Partum G2P1001 No. Register

: 20-94-16Yang Merujuk

: Puskesmas PanjiPengkajian oleh: Alfun HidayatullohTgl/Jam Pengkajian: 25 Mei 2015/10.00I. BIODATA

Nama Klien: Ny. L

Nama Suami: Tn. A Umur

: 25 tahun

Umur : 33 tahun

Suku / Bangsa: Indonesia

Suku / Bangsa: Indonesia

Pendidikan: SMU

Pendidikan: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pekerjaan: Buruh

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Penghasilan: -

Penghasilan: < Rp 1.000.000,-

Gol. Darah: -

Gol. Darah: -

Alamat

: RT/RW: 05/11, Cr. Jeru, PanjiAlamat : Cr.Jeru, PanjiII. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri, keluar darah kurang lebih 50cc sehari pasien ganti pembalut 3x dan merasa tidak nyaman setelah melahirkan anak keduanya.2. Riwayat Penyakit SekarangKlien datang ke RS melalui rujukan dari Puskesmas Panji. Pasien datang ke IGD PONEK RSUD dr. Abdoer Rahem bersama dengan keluarganya pada hari Minggu, 24 Mei 2015 pukul 10.12WIB. Pasien mengeluh perutnya mules-mules pada hari sabtu malam, dan keluar air pada hari minggu pagi dari jalan lahir dan rasanya pusing di kepala. Hasil pengkajian taksiran usia kehamilan klien 37 minggu. Hari pertama haid terkahir (HPHT) klien 12 Desember 2014 dan hari taksiran persalinan (HTP) klien 19 Juli 2015. Hasil pemeriksaan tinggi fundus uteri (TFU) 32cm dan sudah memasuki spina iskadiak dengan taksiran berat janin (TBJ) 3255gram. Klien partus pada tanggal 24 Mei 2015 pukul 21.30 WIB di Ruang Seruni (Obgyn) secara normal. Klien melahirkan bayi laki-laki dengan berat badan bayi 2700gram.3. Riwayat Penyakit Dahulua. Penyakit yang pernah dialami:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit baik degeneratif maupun kronis.b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, plester atau lainnya.

c. Imunisasi:

Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi sebelumnya.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien selama 10 bulan terakhir tinggal di Kalimantan karena suami berkerja sebagai buruh disana sehingga klien hanya tinggal dirumah. e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan obat-obatan sebelumnya, meskipun pasien mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak pernah meminum obat.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kesehatan keluarga pasien baik dan tidak memiliki keluhan mengenai penyakit saat ini.5. Riwayat Psikososial

Ny. F mengalami kecemasan karena merasa nyeri pada daerah perineum pasca melahirkan meskipun tidak separah pada kehamilan yang pertama.6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi & Tata Laksana Hidup Sehat1) Selama Kehamilan : Kesehatan bagi Ny. L merupakan keadaan yang membuat tidak bisa bekerja, apabila keluhan yang dirasakan tidak menggangu pekerjaanya maka tidak perlu ditangani. Selama kehamilan ini Ny. L memeriksakan kehamilannya sebulan sekali di bidan.

2) Setelah Kelahiran : Kesehatan bagi Ny. L merupakan hal penting bagi dirinya dan bayinya. Ny. L ingin bayinya sehat dan dirinya cepat pulang.b. Pola Nutrisi & Metabolisme1) Selama Kehamilan : Ny. L makannya sama seperti sebelum hamil biasanya 2 sampai 3 kali sehari dan minum kurang lebih 2 liter perhari.

2) Setelah Kelahiran : Ny. L makannya sama seperti sewaktu hamil biasanya 2 sampai 3 kali sehari dan minum kurang lebih 2 liter perhari.

c. Pola Aktivitas1) Selama Kehamilan : Ny. L dapat melakukan segala aktivitasnya secara mandiri dan bekerja sebagai ibu rumah tangga.2) Setelah Kelahiran : Ny. L melakukan aktivitas sehari-hari dengan terbatas, misalnya makan, minum, duduk dan biasanya klien dengan nyeri perineum terjadi keterbatasan aktivitas. Ny. L setelah kelahiran beraktivitas secara mandiri meskipun ada beberapa aktivitas memerlukan bantuan minimal dari keluarga.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 01234

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri

d. Pola eliminasiBAK Frekuensi

Selama Kehamilan: 3x/hari

Setelah Kelahiran: 3x/hari

Jumlah

Selama Kehamilan

: 6-9 gelas/hari

Setelah Kelahiran

: 6-9 gelas/hari Warna Selama Kehamilan

: Kuning jernihSetelah Kelahiran

: Kuning kehijauan Bau

Selama Kehamilan

: Amonia

Setelah Kelahiran

: Amonia Karakter: Tidak terkaji BJ : Tidak terkaji Alat Bantu:Selama Kehamilan: Tidak terpasang kateter

Setelah Kelahiran: Terpasang pembalut Kemandirian:

Selama Kehamilan: Mandiri

Setelah Kelahiran: Dibantu

BAB

Frekuensi Selama Kehamilan: 2 x/hari

Setelah Kelahiran: Belum BAB Jumlah

: Tidak terkaji

Warna

: Tidak terkaji

Bau

: Tidak terkaji

BJ

: Tidak terkaji Alat Bantu

Selama Kehamilan: Tidak terpasang alat bantu

Setelah Kelahiran: Tidak terpasang kateter tetapi terpasang pembalut

Interprestasi:

Ny. L masih merasakan susah untuk BAB yang ditimbulkan oleh terjadinya odem dari trigono, yang menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi. Selain itu klien takut BAB atau BAK karena jahitannya robek atau nyerinya bertambah. e. Pola Persepsi SensorisPada pola sensori klien mengalami nyeri pada perineum akibat luka jahitan nyeri terpusat, dan skala nyeri 6 (menganggu aktifitas)

f. Pola Konsep Diri1) Gambaran diri Selama Kehamilan: Pasien mengalami perubahan bentuk tubuh Setelah Kelahiran

: Pasien setelah kelahiran bentuk tubuhnya mulai kembali normal.

2) Identitas diri Selama Kehamilan: Sebagai seorang perempuan, ibu dari satu orang anak perempuan dan calon ibu untuk bayi yang ada kandungannya.

Setelah Kelahiran

: Sebagai seorang perempuan dan ibu dengan dua orang anak.

3) Harga diri :

Selama Kehamilan: Pasien ingin bayinya lahir dengan selamat.

Setelah Kelahiran

: Pasien ingin cepat sembuh dan cepat pulang dari rumah sakit.4) Ideal Diri :

Selama Kehamilan: Pasien ingin bayinya lahir dengan selamat. Setelah Kelahiran

: Pasien bahagia bayinya lahir dengan normal dan selamat.5) Peran Diri :

1) Selama Kehamilan: Pasien berperan menjadi seorang istri serta ibu untuk seorang anak perempuannya dan calon ibu untuk bayinya.

2) Setelah Kelahiran

: Pasien berperan menjadi seorang istri serta ibu untuk dua orang anaknya.Interprestasi:

Terjadi kecemasan terhadap keadaan kelahirannya. Dampak psikologisnya adalah terjadinya perubahan konsep diri yaitu Body Image dan ideal diri, namun Ny. L menerima akan keadaannya saat ini karena ini sudah merupakan kehamilan yang kedua. g. Pola Hubungan & Peran1) Selama Kehamilan: Ny. L berperan menjadi seorang istri serta ibu untuk seorang anak perempuannya dan calon ibu untuk bayinya. Memiliki hubungan baik dengan suami,anak dan saudara-saudaranya.

2) Setelah Kelahiran: Pasien berperan menjadi seorang istri serta ibu untuk dua orang anaknya. Memiliki hubungan baik dengan suami, anak dan saudara-saudaranya.Interpretasi : Dalam hubungan peran biasanya mengalami sedikit gangguan karena masa nifas adalah masa dimana ibu harus istirahat dan melakukan aktivitas terbatas sehingga tidak mampu melakukan perannya secara maksimal.h. Pola Reproduksi & Seksual1) Pola seksualitasTerjadi perubahan sexsual atau disfungsi sexual yaitu perubahan dalam hubungan sexual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.2) Fungsi reproduksi

Pasien telah memiliki dua orang anak. Ny. L memiliki dua orang anak, anak pertama perempuan berusia 7tahun dan anak kedua laki-laki usia 2 hari.Interpretasi : Secara umum fungsi reproduksi pasien berfungsi dengan baik. i. Pola Penanggulangan Stres / Koping Toleransi Stresa. Selama Kehamilan: Ny. L berpikir tentang kehamilannya dan nantinya bagaimana.b. Setelah Kelahiran: Ny. L terlihat lebih tenang namun kawatir dengan nyeri dan perdarahan yang dialaminya. Interpretasi : Sacara umum pola manajemen koping-stress pasien kontruktif terbukti pasien masih mampu mengungkapkan perasaannya kepada sang suami. Klien mendapat dukungan dan suport dari keluarganya, maka jika klien merasa stres keluarga klien memotivasi klien agar banyak istirahat dan tidak memikirkan masalah yang menjadi beban dalam pikirannya.

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatala. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Klien pernah menggunakan pil KBb. Riwayat mentruasi

Menarche

: Pasien mengalami menstruasi saat kelas 6 SD berusia 13 tahunLamanya

: 5 hariSiklus

: TeraturHPHT

: 12 Desember 2014Dismenorhoe: Terjadi selama 3 hariFluor albus : -c. Riwayat kehamilan terdahulu

1. Kehamilan pertama Trimester I

Pada saat trimester pertama, klien mengeluh sering mual dan pusing di tengkuk kepala. Saat merasakan mual dan hanya memakan rujak tidak pernah memakan nasi. Klien disarankan untuk banyak mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran serta makanan yang mengandung protein dan zat besi agar janin menjadi sehat.

Trimester II

Pada saat trimester kedua, nafsu makan klien meningkat namun hanya makan rujak tidak pernah makan nasi dan pusing yang dirasakan saat trimester pertama menjadi berkurang. Klien masih mengkonsumsi vitamin dan mengkonsumsi susu hamil setiap harinya.

Trimester III

Pada saat trimester ketiga, klien merasakan pegal dan kaku dibagian punggung. Kemudian klien konsultasi ke bidan setempat dan disarankan untukberlatih jalan-jalan pagi dan harus mengkonsumsi makanan yang bergizi.

d. Riwayat kehamilan sekarang

Ny. L hamil kedua dan usia kehamilannya sudah 9 bulan. Selama hamil Ny. L sering merasakan mual dan sakit kepala.e. Riwayat persalinan laluNy. L saat kehamilan anak pertama persalinan normal.f. Riwayat persalinan sekarang 1) Tanggal persalinan: 24 Mei 2015jam 21.30 WIB2) Jenis persalinan : Spontanbiasa3) Lama persalinanoKala I : 5 jam 15 menit, kelainan: tidak adaoKala II: 5 menit, kelainan: tidak adaoKala III: 10 menit, kelainan: tidak adaoKala IV : 1 jam, kelainan: tidak adad.Kontraksi uterus: Baike.TFU: 2 jari dibawah pusatf.Keadaan plasentaoKorion: LengkapoAmnion: LengkapoKotiledon: Lengkapg.Keadaan bayioKeadaan umum : BaikoBerat badan : 2700 gram, panjang badan: 48 cmoJenis kelamin : Laki-laki, A-S: 7-9oKelainan : anus (+), BAB/BAK (+)8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)

a. Keadaan Umum

Pasien pindahan dari ruang seruni (obgyn) pada tanggal 25 Mei 2015 keadaan umum pasien lemah, kesadaran pasien Compos Mentis GCS E4V5M6.b. Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh: 37,50C

Respirasi: 24 x/mntDenyut Nadi: 80 x/mnt

TB / BB:-Tensi / Nadi: 90/70 mmHgc. Kepala & leherInspeksi: Warna rambut hitam tersebar merata, tidak mudah rontok serta tidak berketombe.

Palpasi : Tidak ada benjolan disekitar kepala, tidak ada nyeri tekan dan tekstur rambut lembut.

d. Thorax / Dada1) Paru - paru

Inspeksi : gerakan paru simetris, tidak ada lesi ataupun luka pada daerah dada, terlihat retraksi dada, bentuk dada normal.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak ada massa.

Perkusi : sonor pada kedua lapang dada

Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.2) Jantung

Inspeksi: tidak terlihat denyut ictus cordis.

Palpasi : ictus cordis teraba lemah pada perpotongan ICS 5 dan klavikula kiri

Perkusi : redup

Auskultasi : BJI/ BJII normal, tidak ada suara jantung tambahan.

e. Pemeriksaan payudara

Payudaranya tegang dan membesar, puting susu menonjol, dan harus mendapatkan perawatan payudara agar tidak terjadi infeksi, lecet dan bendungan ASI.f. Abdomen TFU: 2 jari diatas pusat Kontraksi: kontraksi uterus baik Diastasis Rectus Abdominus: diastasis 2/5 jarig. Genetalia

Episiotomi (tanda REEDA): ada Lochea : rubra Anus: normalh. Punggung

Klien merasa kaku di bagian punggungnya dan terkadang merasakan nyeri.i. EkstremitasInspeksi : tidak ada bekas luka pada daerah ekstremitas, terpasang infus ada ektremitas kiri bawah.

+5+5

+5+5

Keterangan:

0= Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/ tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.

1= Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.

2= Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.

3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.

4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.

5= Kekuatan utuh.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa atau benjolan.

j. Kulit dan kuku

Inspeksi : Kuku kotor, ada luka ataupun lesi pada kuku. Kulit kering dan elastisitas berkurang.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, CRT