askep post partum

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM DENGAN SECTIO

TRANSPERITONEAL PROFUNDA (SCTP) PADA Ny. A G1P0A0

DI RUANG VK RSUP DR.KARIADI SEMARANG

Disusun oleh:

Bella Novita Mayasari

22020114210019

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM DENGAN SECTIO

TRANSPERITONEAL PROFUNDA PADA Ny. A G1P0A0

DI RUANG VK RSUP DR.KARYADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Tgl Masuk RS : 3 Januari 2015

Tgl Pengkajian : 7 Januari 2015

Data Demografi

Nama Klien : Ny. A

Umur Klien : 21 tahun

No RM : C514453

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Demak

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Diagnosa Medik : Post SCTP hari 0

Penanggung Jawab

Nama suami : Tn. S

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Demak

A. DATA UMUM KESEHATAN

1. Keluhan utama saai ini : tubuh terasa lemas

2. Status Obstetrikus : Nifas hari ke – 0 P1A0

No Tipe persalinan

Jenis kelamin

BB lahir

Tahun lahir

Keadaan bayi

waktu lahir

Komplikasi nifas

Umur

1. Postpartum SCTP

Laki-laki

BB : 1600 grPB : 40 cm

2015 Baik dengan apgar score 6/9/10

Mengalami penurunan Hb post SCTP

1 hari

3. Masalah kehamilan sekarang

Semasa kehamilan, klien rutin memeriksakan kehamilan di

puskesmas terdekat setiap bulan. Klien mengatakan selama

kehamilan ataupun sebelum hamil klien tidak mempunyai riwayat

penyakit asma, jantung, hipertensi, hepatitis dll. Memasuki usia 8

bulan atau 32 minggu klien mengalami perdarahan. Perdarahan

terjadi satu hari setelah klien melakukan hubungan suami istri.

4. Riwayat persalinan sekarang

Klien berusia 21 tahun dengan BB 46 kg dan tinggi badan

157 cm. klien dating ke UGD RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 3

Januari 2014 pukul 23.30 dengan usia kehamilan 34 minggu G1P0A0.

Pada siang hari klien mengatakan perutnya terasa mulas, kemudia

sekitar pukul 22.00 malam hari klien mengatkan keluar darah dari

jalan rahim , kemudian oleh keluarga klien di bawa ke RSUP Dr.

Kariadi. saat tiba di UGD pukul 23.30 WIB dilakukan pemeriksaan

didapatkan adanya perdarahan antepartum excausa plasenta previa

totalis berdarah. Kemudian klien dilakukan SCTP dikarenakan

belum cukup bulan letak janin presentasi bokong , punggung kiri.

Klien dilakukan operasi SCTP pada tanggal 7 januari 2015,

klien diberikan anastesi dengan teknik regional spinal. Bayi lahir

pada pukul 08.00 WIB jenis kelamin laki- laki, perdarahan operasi

SC 500 cc, berat badan bayi 1600 gram, panjang 42 cm, lingkar

kepala 30.5 cm, lingkar dada 26 cm dengan apgar score 6/8/10

(menit pertama nilai 6, menit ke 5 nilainya 8dan menit ke 10 nilainya

10) bayi Ny.A mengalami BBLR atau berat bayi lahir rendah dan

diberikan perawatan intensif di PBRT terlebih dahulu, saat dilakukan

pengkajian Ny. A masih berada di ruang VK untuk pengawasan dan

mendapatkan transfuse darah dikarenan penuruanan HB.

4. Riwayat KB : klien belum pernah menggunakan KB

5. Rencana KB : Setelah dilakukan operasi SC klien akan

menggunakan KB suntik

B. DATA POSTNATAL

1. Pemeriksaan fisik ibu postnatal

a. Keadaan umum

Klien tampak pucat dan lemas. Kesadaran composmetis GCS 15

(E4V5M6)

b. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu: 36.2 0C

RR : 18 x/menit

BB : 46 kg

TB : 158 cm

c. Kepala

Bentuk kepala maesosepal, tidak ada benjolantidak terdapat lesi,

rambut lurus dan panjang, rambut terlihat lepek.

d. Mata

Simetris antara mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera

tidak ikterik, pupil isokor, terdapat reflex positif terhadap

rangsang cahaya

e. Telinga

Bentuk telingansimetris antara telinga kiri dan kanan, tidak ada

serumen, ketajaman pendengaran normal

f. Hidung

Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada

sekret,

g. Mulut

Mukosa bibir kering, pucat dan anemis, tidak ada tanda- tanda

kebiruan, tidak ada sariawan, warna lidah merah muda, tidak

ada gigi palsu.

h. Leher

tidak ada pembengkakan atau pembesaran kelenjar thyroid, tidak

ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada lesi

i. Pemeriksaan dada

Paru-paru Jantung

Inspeksi : tidak ada lesi, irama pernapasan teratur, tidak ada tanda kesulitan napas, tidak ada retraksi otot bantu pernapasanPalpasi : Taktil fremitus sama kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massaPerkusi : Sonor Auskultasi :Suara vesikuler

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Pulsasi kuat, ictus cordis teraba di ICS VPerkusi : Redup, tidak ada pembesaran jantungAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada bunyi tambahan

j. Payudara

Bentuk payudara simetris, payudara kiri dan kanan terlihat sama besar,

payudara tampak kencang, kedua puting menonjol, aerola mammae

menghitam.

Pengeluaran ASI

Keterangan H0

(7/01/2015)H1

(8/01/2015)Kolostrum atau ASI

ASI belum keluar

ASI belum keluar

Ibu menyusui bayinya

Belum bisa Belum bisa

k. Pemeriksaan Fundus Uteri

Fundus Uteri H0

(7/01/2015)Tinggi 2 jari dibawah pusarPosisi MedialKontraksi Kuat Konsistensi Teraba keras

l. Abdomen

Inspeksi : Perut masih terlihat cembung dan buncit, terdapat

striae gravidarum didaerah kulit perut, terdapat luka post SCTP,

luka tertutup oleh verban, tidak ada rembesan berupa darah

maupun cairan yang lain di antar verban, verban terlihat bersih

tidak ada kotoran yang menempel. letak verban diantara

umbilicus dan simfisi pubis,

Auskultasi : Bising usus 9 kali/menit

Palpasi : nyeri tekan didaerah abdomen, kontraksi uterus

teraba kuat

Perkusi : Timpani, tidak ada diastasis rectus abdominus

m. Genitalia

daerah genitalia masih mengeluarkan darah, daerah perineum

merah segar, perinium dalam keadaan utuh, tidak ada tanda-tanda

Redness, Edema, Ecchymosis, drainage, approximation (REEDA)

n. Pemeriksaan ekstremitas

Pergerakan sendi pada Ny. A baik ekstremiatas atas maupun

bawah bebas, kekuatan otot klien dengan skor 5.tidak ada edema,

capillary refill < 3 detik, akaral dingin, tidak terdapat varises, re-

flek patella positif, tidak ada tanda- tanda human.

2. Kebutuhan dasar manusia

a. Oksigenasi

Klien tampak pucat, terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit,

pernafasan 18 x/ menit

b. Nutrisi dan cairan

NutrisiKeterangan Sebelum masuk RS

(saat hamil)Selama di RS

(postnatal)Frekuensi 3x sehari 3 x sehariJenis makanan Nasi, susu, sayur,

lauk, buahbubur, sayur, lauk, buah, roti, teh

Porsi Satu piring habis ½ porsi makanKeluhan Mual jika lauk dengan

ikan yang berbau amisTerkadang mual

Cairan Keterangan Sebelum masuk RS Selama di RS

Frekuensi 5-6 gelas perhari 2 gelas Jenis minuman Air putih, susu , teh Air putih, tehPorsi Satu gelas habis Menggunakan botol

dan gelasKeluhan - sering haus

Antropometri:

BB 46 kg dan TB 158 cm

IMT = 46 kg/(1,58 m)2 = 46/ 2.5 = 18.4(kategori underweight)

Nilai standar Kategori< 20 Underweight

20-25 BB normal25-30 Overweight>30 Obesitas

Balance cairan :

Tanggal, jam

Input Output Balance cairan(input-output)

Rabu, 7 januari 2015 pukul 14.00-21.00 WIB

a. Makan :100b. Minum : 300

mlc. Darah 80 ccd. Infus Rl dan

Nacl 500 cce. Total = 980

a. BAK : 600b. BAB : -c. PPV : 200 ccd. IWL

BB 46 kgIWL = 15 x BB x 24 jam = 15x 46 x jam kerja/24jam = 201cc

e. Total : 600 + 201 + 200 = 1001

Input – Output = 980- 1001 cc = - 21Klien mengalami kekurangan cairan

c. Eliminasi

Sebelum persalinanBAB BAK

Frekuensi 1x sehari Frekuensi 5-6 x sehariWaktu Pagi hari Warna KuningKonsistensi lembek Bau AmmoniaWarna Kenuning-

kuningan Cara eliminasi Biasa

Konstipasi Tidak ada Perasaan setelah BAK lega

Setelah persalinan BAB BAK

Frekuensi Belum BAB Frekuensi Kurang lebih 600 cc

Waktu - Warna KuningKonsistensi - Bau AmmoniaWarna - Cara eliminasi Terpasang

selang kateterKonstipasi - Perasaan setelah BAK -

Lokea

Hari H0 H1

(7/01/2015Jumlah 200 cc 50 cc

Warna Merah terang Merah terangKonsistensi Cair dan ada

sedikit lender darah

Cair

Bau Bau menstruasi Bau menstruasiJenis lokea Lokea rubra

d. Pola psikososial

Perubahan psikologi ibu

Ny. A mmengatkan setelah melahirkan Ny. A merasa lega.

Ny. A mengatkan bahwa Ny. A ingin segera bertemu dengan

anaknya dan ingin segera menyususi anaknya. Ny. A

mengatakan bahwa aka nada perubahan peran sebagai orang

ibu karena sekarang dalam rumah tangganya dengan suami

sudah hadir seorang anak laki- laki, sehingga ny. A ingin

merawat anaknya dan sudah tidak bekerja lagi. Ny. A

mengatakan bahwa tubuhnya terasa lemas dan takut berada

di ruang VK sendirian. Berdasarkan observasi saat dilakukan

pengkajian Ny.A mengatkan ingin segera bertemu dengan

anaknya dan ingin segera menyusui. Terlihat suami ny. A

sesekali menjenguk masuk ke ruang VK untuk bertemu

dengan Ny. A..

e. Aktifitas dan latihan

Saat pengkajian Ny. A takut melakukan akyivitas berlebih di atas

tempat tidur, Ny. A mengatkan bahwa tubuhnya lemas dan nyeri

pada luka bekas operasi. . Pengkajian nyeri Ny. A mengatakan:

P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A melakukan

aktivitas berlebih di atas tempat tidur.

Q : Nyeri dirasakan seperti teriris-iris

R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di

dibawah umbilicus dan di atas simfisis pubis

S : Dari skala nyeri 1-10. Nyeri berada pada skala 4 (nyeri

sedang )

T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan

Activity Daily Life (ADL).

f. Higiene/integritas kulit

Ny. A mengatkan bahwa saat dirumah biasanya klien mandi 2

kali dalam sehari dan biasanya keramas setiap 2 hari sekali.

Ketika di rumah sakit klien mandi dengan bantuan perawat, baju

diganti sebanyak 2 kali dalam sehari, jika terkena darah baju

akan segera diganti

Sebelum dirawat Saat sakitMandi 2x sehari Mandi SekaKeramas Setiap 2 hari

sekaliKeramas -

Ganti pakaian 2x sehari Ganti pakaian 2x sehariSikat gigi 2x sehari Sikat gigi -Memotong kuku 1x /minggu Memotong kuku Tidak pernah

g. Istirahat tidur

Sebelum persalinan Setelah persalinanWaktu tidur 21.00 WIB Waktu tidur Klien tidak dapat

istirahatWaktu bangun 05.00 WIB Waktu bangun Klien sering

terbangun ketika malam hari, klien takut sendirian jika tidak ada yang menemani

Masalah tidur Perut yang membesar, kontraksi perut.

Masalah tidur Nyeri pada bagian luka yang terus menerus

Yang mempermudah tidur

Jika tidak ada kontraksi

Yang mempermudah tidur

Jika ditemani oleh keluarga

Yang mempermuda

Kegerahan Yang mempermudah

Ketika

h bangun bangun mendengar suara- suara berisik

h. Kebutuhan Termoregulasi

Sebelum persalinan, saat persalinan maupun sesudah persalinana

klien tidak mengalami demam. Suhu tubuh klien dalam batas

normal.

i. Kebutuhan Seksualitas

Klien mengatakan selama masa kehamilan klien masih sering

melakukan hubungan suami istri dengan suami.

j. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Klien mengatkan merasa tidak nyaman di ruang VK karena

sendirian dan tidak ada yang menemani, sehingga klien merasa

takut.

k. Kebutuhan Spiritual

Sebelum dirawat klien shalat 5 waktu sedangkan setelah

melahirkan semasa nifas klien berdoa diatas tempat tidur. .

l. Kebutuhan Aktualisasi Diri

Semenjak hamil klien tidak bekerja, klien melakukan aktivitas

rumah tangga di rumah.

m. Kebutuhan Rekreasi

Sebelum persalina klien mengatakan jika ada waktu luang,

klien dengan suami biasanya jalan- jalan sekedar untuk makan

bersama diluar untuk mendekatkan hubungan suami istri.

n. Kebutuhan Belajar

Rencana KB : Diperlukan, karena klien baru saja menikah dan

baru melahirkan pertama kali dengan SC, agar jarak anak berikut-

nya tidak terlalu dekat.

Laktasi : Diperlukan, karena klien baru melahirkan anak

yang pertama, sehingga diperlukan pendidikan kesehatan untuk

perawatan payudara dan cara pemberian ASI kepada bayi

Perawatan bayi : Diperlukan, karena klien mengatakan belum

mengetahui cara merawat bayi dikarenakan klien baru melahirkan

anak yang pertama.

E. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 7 januari 2015

Pemeriksaan Hasil Post SC Nilai normal Satuan Keterangan

HematologiHemoglobin HematocritEritrositMCHMCVMCHCLeukositTrombositRDWMPV

4.613.21.432.092.734.58.7

113.313.46.5

12 – 1535 – 474.4 – 5.927 – 3276 – 9629 – 363.6 – 11

150 – 40011.60 - 14.80

4 – 11

gr/dL%

10^6/uLPgFl

g/dl10^3/uL10^3/uL

%fL

LLL

Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Post

TransfusiNilai normal Satuan Keterangan

HematologiHemoglobin HematocritEritrositMCHMCVMCHCLeukositTrombositRDWMPV

9.025.72.832.191.635.019.9

163.013.16.9

12 – 1535 – 47

4.4 – 5.927 – 3276 – 9629 – 363.6 – 11

150 – 40011.60 - 14.80

4 – 11

gr/dL%

10^6/uLPgFl

g/dl10^3/uL10^3/uL

%fL

LLL

H

F. TERAPI

a. Infus RL + tramadol 20 tpmb. Injeksi :

Kalnek 500 mg/8 jamKetorolac 30 mg/8 jamCefazolam 2 gr/ 24 jam

c. Per oralVitamin BC/C/SF 1 tab/12 jamNifedipin 10 mg/8 jamMetergin 1 tab/ 8 jam

II. ANALISA DATA

Inisial klien : Ny.A No.CM : C514453

Usia : 21 tahun Ruang : VK

Diagnose Medis : Post partum SCTP Tanggal : 7 januari 2015

No. Data focus Diagnosa keperawatan TTD

1. DS : nyeri Ny. A mengatakan:

P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A melakukan aktivitas berlebih di

atas tempat tidur.


R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di dibawah umbilicus

dan di atas simfisis pubis (abdomen kuadran 5)

S : Dari skala nyeri 1-10. Nyeri berada pada skala 4 (nyeri sedang )


DO : TTV

TD : 110/70 mmHgNadi : 82x/menitSuhu : 36.2 0CRR : 18 x/menit

Ny.A tampak lemas dan pucat akral teraba dingin Pemeriksaan abdomen didapatkan kontraksi kuat post SC hari ke 0 Tampak nyeri tekan pada abdomen bawah skala 4 (1-10) adanya luka post SCPT di abdomen kuadran 5

Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik dan biologis (putusnya kontinuitas jaringan sebagai akibat tindakan bedah section caesaria) (00132)

Bella

bentuk luka melintang Ny.A terlihat menyeringai kesakitan jika bergerak dan mobilisasi , memegangi

daerah perut

2 DS: - Klien mengatakan sering memegangi bagian perut

DO: Adanya luka insisi post SC yang tertutup verban (abdomen kuadran 5) Kondisi verban masih bersih Ny.A bedrest diatas tempat tidur Akral teraba dingin TTV

TD : 110/70 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 36.2 0CRR : 20 x/menit

Nilai leukosit 19.9 10^3/uL

Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas insisi post SC (00004)

Bella

3. DS : Klien mengatakan tubuhnya terasa lemas

DO : Mukosa bibir pucat Konjungtiva anemis Hasil pemeriksaan laboratorium Hb mengalami penurunan 9.8 g/dl

menjadi 4.6 g/dl

Risiko perfusi ke jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan nilai Hb (00204)

Bella

III. RENCANA KEPERAWATAN



Diagnose Medis : Post partum SCTP Tanggal : 7 Januari 2015

No. Diagnosa keperawatan Tujuan Kode NIC Intevensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik (putusnya kontinuitas jaringan sebagai akibat tindakan bedah section caesaria) (00132)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam nyeri yang dirasakan klien berkurang, dengan kriteria hasil :a. Tanda-tanda vital klien dalam

batas normalb. Ekspresi wajah klien tampak

rileks dan tenangc. Nyeri klien menurun secara

perlahan dari skala 4 menjadi skala 2

d. Klien dapat mengontrol nyerinya dengan teknik napas dalam

1400 Pain Management

1. Kaji skala nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus

2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan3. Jelaskan penyebab nyeri4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Bantu tindakan kenyamanan seperti massage pengaturan

posisiKolaborasi: pemberian analgesic / antiinflamasi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas insisi post SC (00004)

Setelah dilakukan perawatan selama 2 x 8 jam klien tidak mengalami infeksi ditandai dengan: Tidak ada tanda-tanda infeksi

seperti Redness (kemerahan), Edema (bengkak), Ekimosis (pendarahan bawah kulit), discharge, aproximation (REEDA)

Tidak ada rembesan nanah

6550 Infection control

1. Monitor adanya tanda-tanda infeksi2. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi, catat

tanda-tanda menggigil. anoreksia3. Lakukan perawatan luka (ganti balutan setiap hari)4. Monitor keadaan luka dan perhatikan adanya rembesan5. Ajarkan personal hygiene untuk perlindungan terhadap

infeksi

maupun darah 6. Instrusikan untuk menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh terhadap infeksi

7. Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

3 Risiko perfusi ke jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan nilai Hb (00204)

Setelah dilakukan perawatan selama 2 x 8 jam klien tidak mengalami penurunan perfusi jaringan ditandai dengan : Tekanan systole dan diastole

dalam rentang normal kekuatan otot normal Tidak ada bunyi nafas

tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan

asites Tdak ada rasa haus yang

abnormal Hematokrit dalam batas

normal

Circulation status

1. Monitor TTV2. Monitor elektrolit 3. Monitor irama jantung4. Catat intake dan output secara akurat5. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)6. Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order7. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat

gizi yang dibutuhkan8. Monitor output gaster9. Kolaborasi transufi darah

IV. CATATAN KEPERAWATAN



Tanggal/ Jam No. Dx Implementasi Respon Klien Ttd7 januari 2015

14.30 WIB1,2,3 Memonitor tanda-tanda

vitalS : Klien mengatakan badan terasa lemasO :Tanda-tanda vital :tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 80 kali/menit, Suhu 36.2 0C, RR 18 kali/menit. Akral teraba dingin.

bella

14.35 WIB 1 Mengkaji lokasi, karak-teristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus terjadinya nyeri

S : P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A melakukan aktivitas

berlebih di atas tempat tidur.


R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di dibawah

umbilicus dan di atas simfisis pubis



O :Ny.A tampak menahan sakit ketika miring kanan miring kiri

bella

14.50 WIB 1 Mengajarkan cara untuk mengatasi nyeri agar berkurang

S:Ny.A mengerti tentang keadaan diri Ny. A dan mempraktikan nafas panjang

bella

O:Klien kooperatif dan mempraktikan menarik nafas dalam

15.00 WIB 2 Monitor adanya tanda-tanda infeksi

S:-O:Verban masih terlihat bersih, tidak ada tanda- tanda REEDAKlien tidak mengalami demam

bella

15.05 WIB 2 Monitor keadaan luka dan perhatikan adanya rembesan

S:Ny. A mengatakan bahwa verban bersih O:Tidak tampak adanya rembesan darah atau cairan di sekitar luka SC

bella

16.00 WIB 2 Membantu personal higine Ny. A

S:Ny. A mengatkan berterimakasih trelah dibantu untuk sibinO:Membantu menyibin Ny. A dengan menggunakan air dan sabun.

bella

16.20 WIB 1 Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler) dan Menentukan pola tidur pasien, gangguan fisik (nyeri) dan psikologi (cemas )

S:Ny.A mengatkan lebih nyaman beristirahat dengan posisi setengah dudukO:Ny. A tampak lebih rileks.

bella

16.30 WIB 3 Mengobservasi tanda- tanda kekurangan cairan

S :-O :Tidak ada tanda- tanda sianosis pada mukosa bibir maupun ekstremitasAkral terba dinginSuhu tubuh 36.2 o C

bella

17.30 WIB 3 Kolaborasi pemberian transfuse darah

S :O :Transfuse darah PRC kedua masuk pada pukul 17.30 WIB

bella

18.00 WIB 3 Melakukan injeksi asam traneksamat

S :O :Injeksi dilakukan pada pukul 18.00 WIB

bella

18.30 WIB 1,2,3 Membantu menyuapi makan klien

S :O :Klien makan ½ porsi dengan nasi bubur, sayur dan lauk pauk

bella

18.40 WIB 3 Memonitor transfusi lan-car

S :Klien mengatkan tubuhnya tidak menggigilO :Suhu tubuh klien 36.2 o CTidak ada tanda- tanda alergi terhadap transfusi

bella

8 Januari 201514.30

1,2,3 Memonitor tanda-tanda vital

S : Klien mengatakan badan terasa lemasO :Tanda-tanda vital :tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 82 kali/menit, Suhu 36.5 0C, RR 20 kali/menit. Akral teraba hangat

bella

15.00 1 Mengkaji lokasi, karak-teristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus terjadinya nyeri

S : Ny. A mengatkan nyeri sudah berkurang P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A mencoba untuk

mobilisasi jalan


R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di dibawah

umbilicus dan di atas simfisis pubis

bella



O :Ny.A tampak sudah melakukan aktivitas turun dari tempat tidur

15.10 1 Mengevaluasi cara untuk mengurangi rangsang ny-eri

S:Ny. A mengatkan mempraktikan sendiri nafas dalam ketika nyeri

O:Ny. A mempraktikan nafas dalam

bella

15.30 1 Menganjurkan klien un-tuk mobilisasi

S :Klien mengatkan sudah mencoba untuk turun dari tempta tidurO :Tampak klien mobilisasi dengan bantuan suami

bella

15.40 2 Monitor keadaan luka dan perhatikan adanya rembesan

S:Ny. A mengatakan bahwa tidak ada rembesan dari luka O:Tidak ada rembesan darah atau cairan di sekitar luka SC

bella

16.00 1 Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler) dan Menentukan pola tidur pasien, gangguan fisik (nyeri) dan psikologi (cemas )

S:Ny. A sudah merasa nyaman istirahat dengan kepala sedikit ditinggikanO:Ny. A tampak lebih rileks dan tenang.

bella

16.30 3 Mengobservasi tanda- tanda kekurangan cairan

S :-O :Tidak ada tanda- tanda kekurangan cairan

bella

18.00 3 Memonitor intake klien S : Klien mengatkan klien menghabiskan porsi makan dari rumah sakitO :Klien tampak lebih segarTidak pucat

bella

19.00 3 Mengevaluasi nilai labo-ratorium setelah transfusi

S :O :Terjadi kenaikan nilai hemoglobin pada klien menjadi 9.0 g/dl

bella

20.30 1,2,3 Menganjurkan klien un-tuk beristirahat

S :Klien mengatkan akan segera istirahat malamO :Klien tampak sudah ingin bersitirahat malam

bella

V. EVALUASI SUMATIF



No Hari, Tanggal Diagnose keperawatan Evaluasi Sumatif TTD

1 Kamis, 8 januari 2015

Pukul 21.00

Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik (putusnya kontinuitas jaringan sebagai akibat tindakan bedah section caesaria) (00132)

S : Ny. A mengatkan nyeri sudah berkurang P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A mencoba untuk

mobilisasi jalan Q : Nyeri dirasakan seperti teriris-iris R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di

dibawah umbilicus dan di atas simfisis pubis S : Dari skala nyeri 1-10. Nyeri berada pada skala 2 (nyeri

sedang ) T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

O : Klien tampak lebih rileks Skal nyeri turun menjadi 2 Klien sudah dapat mobilisasi jalan Klien dapat mempraktikan nafas dalam untuk

mengurangi nyeri Klien dapat mobilisasi jalan dengan bantuan suami Akral Ny. A teraba hangat TTV:

tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 82 kali/menit, Suhu 36.5 0C, RR 20 kali/menit.

A: masalah nyeri teratasi ditandai dengan penurunan skala nyeri menjadi 2 dan klien dapat mempraktukan cara untuk mengontrol nyeriP: pertahankan intervensi untukmentoleransi rangsang nyeri

bella

2 Kamis, 8 januari 2015

Pukul 21.00

Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas insisi post SC (00004)

S : Ny. A mengatkan bahwa nyeri sudah berkurang dan

dapat mobilisasi jalan dengan bantuan Ny. A mengatakan bahwa tidak ada rembesan pada

daerah luka jahitan Ny. A mengatkan melakukan personal higienen dengan

bantuan keluarga

O : Tidak ada tanda tanda infeksi seperti kemerahan,

bengkak, perdarahan didaerah luka SC Tidak ada rembesan pada area luka seperti darah atau

nanah Verban tampak bersih TTV:

tekanan darah 110/80 mmHg Suhu 36.5 0C, RR 20 kali/menit.

Akral hangatA : Masalah risiko tinggi infeksi teratasi dibuktikan dengan dengan tidak ada tanda-tanda infeksi P : Pertahankan intervensi

Ajarkan cara merawat luka ketika klien dirumah

bella

3. Kamis, 8 januari 2015

Pukul 21.00

Risiko perfusi ke jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan nilai Hb (00204)

S: Ny. A mengatakan bahwa badannya sudah tidak lemas Ny. A mengatkan sudah dapat melakukan mobilisasi Ny. A mengatkan bahwa nafsu makan Ny. A meningkatO :

Ny. A tampak sudah tidak pucat Mukosa bibir lembab Ny. A tampak lebih segar

bella

Ny. A sudah melakukan aktivitas dengan aktif Ny. A menghabiskan porsi makan dari rumah sakit Ny. A sudah tidak terpasang selang infuse maupun

kateter Terjadi kenaikan nilai HB menjadi 9.0 g/dl

A:Masalah risiko perfusi ke jaringan tidak efektif teratasi ditandai dengan Ny. A sudah tidak pucat dan terjadi kenaikan nilai Hb menjadi 9.0 g/dlP:Pertahankan intervensi agar Ny. A menghabiskan porsi makan untuk mencukupi kebutuhan kalori tubuh dan mencukupi nutrisi.

askep post partum

Documents