ASP: non confondere gli indicatori di risultato con quelli di processo

Pierluigi Viale Clinica di Malattie Infettive Policlinico S. Orsola – Malpighi

Pisa, 17 novembre 2015

PERCHÉ VALUTARE CIÒ CHE FACCIAMO?

Molto di ciò che costituisce il nostro lavoro inizia e finisce senza lasciarealcuna traccia

I processi di apprendimento e di miglioramento implicano la verifica deirisultati raggiunti e l’individuazione delle azioni correttive.

Senza verifica non è possibile immaginare alcun progresso

Ma …

Disporre di molti dati e di molti indicatori non ci rassicura affatto sullaqualità delle cure.

Dati ridondanti o poco significativi generano solo sprechi e confusione

SOVRAUTILIZZO: parto cesareo, endoarteriectomie carotidee, angioplastica,

isterectomia, antibiotici, pacemaker, check-up, screening per: osteoporosi,

prostata, scoliosi, follow-up intensivo di pazienti operati per cancro del colon, …

SOTTOUTILIZZO: prevenzione secondaria dell’ictus, diagnosi e trattamento

dell’ipertensione arteriosa, depressione, incontinenza urinaria, complicanze del

diabete, trattamento del dolore, screening per cancro della cervice uterina,

vaccinazioni, ...

Errori: da 44.000 a 98.000 americani muoiono ogni anno per errori commessi

durante il loro ricovero in ospedale

To Err is Human - Institute of Medicine, 1999

I PROBLEMI DELLA QUALITÀ

COME SI ESPRIME LA QUALITÀ PROFESSIONALE

Efficacia attesa: capacità di un certo intervento di modificare in modo

favorevole le condizioni di salute delle persone a cui è rivolto, quando applicato

in condizioni ottimali.

Vi sono prove che l’intervento migliori lo stato di salute?

Appropriatezza: utilità della prestazione per la persona a cui è applicata.

I pazienti ricevono le cure di cui hanno bisogno?

Efficacia pratica: risultati ottenuti dall'applicazione di routine dell'intervento.

L’intervento migliora la salute dei pazienti ai quali viene somministrato?

COME SI MISURA LA QUALITÀ PROFESSIONALE

A COSA SERVONO GLI INDICATORI ?

Gli indicatori servono a diversi scopi:

• Fare confronti: tra professionisti, tra ospedali, nel tempo …

• Esprimere valutazioni: mediante il confronto con standards

• Individuare priorità: dove intervenire e con quale ordine?

• Valutare attività e servizi: ho ottenuto i risultati attesi?

• Misurare l’efficienza: quali sono i costi dell’intervento?

• Orientare i pazienti nelle scelte: dove e da chi farsi curare?

STRUTTURA

Che cosa si possiede?

PROCESSO

Come si lavora?

OUTCOME

che cosa si ottiene?

CHE COSA MISURARE ?

INDICATORI DI STRUTTURA

Che cosa viene utilizzato per erogare l’assistenza?

Per struttura si intende tutto ciò che viene utilizzato per assicurare l’assistenza:

personale, organizzazione del lavoro, ambiente fisico, materiali (strumenti,

apparecchiature, farmaci, dispositivi medici), denaro

Gli indicatori di struttura si presentano come i più semplici da definire e da

rilevare

Alcuni indicatori strutturali sono associati agli esiti (es. volume di attività per

alcune procedure), tuttavia, buoni standard strutturali non sono, di per sé,

garanzia di buona assistenza

INDICATORI DI STRUTTURA per AMS

Definizione del setting STRUTTURA ASSISTENZIALE

UNITA’ OPERATIVA

FARMACO

SINDROME CLINICA

Case mix DIMENSIONI

COMPLESSITA’

INDICATORI DI PROCESSO

Che cosa viene fatto nel corso dell’assistenza

Gli indicatori di processo misurano i comportamenti. Indirizzano l’attenzione su ciò

che non funziona e mettono in evidenzia eventuali carenze nei metodi di cura, per poi

porvi rimedio

Gli indicatori di processo ci informano su chi, ha fatto che cosa e come. Non ci dicono

se ciò che viene fatto è efficace. È bene monitorare indicatori relativi a processi

strettamente collegati agli esiti delle cure e basati su solide basi scientifiche.

In questi casi se le procedure sono bene applicate aumenta la probabilità di ottenere

risultati positivi

2. Programmi di promozione della igiene delle mani Criterio di valutazioneEsistenza di interventi mirati a promuovere l’adesione alla igiene delle mani valutata sulla base di due indicatori: a) Consumo di prodotti idroalcolici – Farmacie ospedaliere; b) Griglia di autovalutazione dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità)

a) b)

4. Utilizzo di antibiotici in ambito ospedaliero (banca dati AFO) Criterio di valutazioneLivello di consumo di antibiotici per uso sistemico nei pazienti ricoverati in ospedale, quantificato con metodologia standard.

carbapenemiFQ

INDICATORI DI PROCESSO per AMS

Aderenza a specifiche linee guida e/o percorsi diagnostici assistenziali

Trend DDD per 100 giorni pazienti rispetto al dato atteso (es. Media regionale)

% di pazienti con profilassi chirurgica > 24 ore

% di pazienti con scheda di richiesta motivata per farmaci incompleta

% di terapia anti-MR Staph a fronte di singola emocoltura positiva per CoNS

% di utilizzo di vancomicina per MSSA

% di de-escalation EV-PO in patologia acute (es CAP)

% di pazienti con terapia inappropriata (es. meropenem + metronidazolo)

INDICATORI DI ESITO

Quali benefici ha ottenuto il paziente dalle cure?

Gli esiti corrispondono ai risultati finali delle prestazioni.

Includono le modificazioni funzionali, fisiche, sociali e psicologiche che

sopravvengono nelle condizioni di salute.

Possono essere espressi come i 5 D (Mainz J. 2010):

1. Death: decessi prematuri

2. Disease: sintomi, segni fisici e di laboratorio

3. Discomfort: dolore, nausea, dispnea, …

4. Disability: difficoltà nelle usuali attività: casa, lavoro e tempo libero

5. Disatisfaction: reazioni emotive alla malattia quali: tristezza, rabbia,

Tasso di mortalità

Tasso di cura

Tempo di ospedalizzazione

Incidenza di ricovero da M/SW a ICU

Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla dimissione

Trend delle resistenze

Incidenza di patologie/isolati correlate/i ad abuso di antimicrobici

Dimissione volontaria

DDD x 100 gg pazienti rispetto al gruppo controllo omogeneo

INDICATORI DI ESITO per AMS

The PRESENT

COMPULSORY PROGRAMS

vs

PERSUASIVE PROGRAMS

The NEXT FUTURE

SHARED NEW PARADIGMS for MANAGEMENT

RIGHT USE OF “FAST-MICROBIOLOGY

STRUCTURED CLINICA PATHWAYS

PROBLEM-DRIVEN PROTOCOLS and PROGRAMS

The dream of the outcome-directed

stewardship

INDICATORI DI PROCESSO

INDICATORI DI RISULTATO

Assessment of empirical antibiotic therapy optimisation in six hospitals: an observational cohort study. Braykov NP et al, Lancet Infect Dis 2014; 14: 1220–27

chart review of adult inpatients receiving one or more antimicrobials in six US hospitals on 4 days

Across the six study sites, 4119 (60%) of 6812 inpatients received antimicrobials.

Of 1200 randomly selected patients with active antimicrobials, 730 (61%) met inclusion criteria.

At the start of therapy, 220 (30%) pts were afebrile and had normal WBC counts.

Appropriate cultures were collected from 432 (59%) patients,

By the 5th day of therapy, 12.5% of empirical antimicrobials were escalated, 21.5% were narrowed or discontinued, and 66·4% were unchanged.

Impact of an antimicrobial stewardship-led intervention for S. aureus bacteraemia: a quasi-experimental study Nguyen CT et al, J Antimicrob Ther Advance Access published Sep 3, 2015

Bundle endpoint

1 empirical antibiotics within 24 h of positive Gram’s stain

2 intravenous b-lactam therapy for MSSA bacteraemiaa

3 standardized duration of therapy

4 repeated blood cultures at least every 48 h until clearance is documented

5 therapeutic vancomycin level of at least 10 mg/L for uncomplicated

bacteraemia or at least 15 mg/L for complicated bacteraemia

6 TT echocardiogram for complicated bacteraemia

7 eliminate or debride foci of infection

STRUCTURED CLINICAL PATHWAYS

Impact of an antimicrobial stewardship-led intervention for S. aureus bacteraemia: aquasi-experimental study Nguyen CT et al, J Antimicrob Ther, advance access published Sep 3, 2015

One hundred and seventy patients with SAB were included: 82 patients in the pre-intervention group and 88 patients in the ASP-intervention group.

Overall bundle adherence to quality performance measures improved from 56.1% (46/82) inthe pre-intervention group to 84.1% (74/88) in the ASP-intervention group (P,0.001)

Clinical outcomes

Pre-ASP group, ASP group Pn= 82 n =88

Mortality within 30 days of first positive blood culture 19.5% 11% 0.200

Readmission within 30 days with recurrent SAB 11.0% 1.1% 0.008

Impact of Antimicrobial Stewardship Intervention on Coagulase- NegativeStaphylococcus Blood Cultures in Conjunction with Rapid Diagnostic Testing.

Nagel JL et al, J. Clin. Microbiol. 2014, 52:2849

single-center, quasi-experimental study. Adult patients with a CoNS blood cultureidentified via MALDI-TOF over a 3-month period were compared to a historical controlgroup with CoNS identified by conventional methods . Patients were divided into 4categories:Pts with CoNS BSI before/after implementation of MADLI-TOF plus AST interventionPts with CoNS contamination before/after MADLI-TOF plus AST intervention

During the preintervention study period, prescribers were immediately notified of positiveGram stain results from blood cultures. The AST did not intervene for positive bacterialcultures in real time but AST reviewed daily reports from Monday through Friday for allpatients receiving restricted antimicrobials and recommended therapy changes on the basisof institutional guidelines and clinical judgment. Between the patients for whom changeswere recommended may have included patients with blood cultures positive for CoNS. Allstewardship activities, except for the addition of real-time alerts for positive bloodcultures during the intervention period, remained unchanged during the study time frame.

PROBLEM-DRIVEN PROTOCOLS and PROGRAMS

Impact of Antimicrobial Stewardship Intervention on Coagulase- NegativeStaphylococcus Blood Cultures in Conjunction with Rapid Diagnostic Testing.

Nagel JL et al, J. Clin. Microbiol. 2014, 52:2849

OUTCOMES – CoNS bacteremia

Impact of Antimicrobial Stewardship Intervention on Coagulase- NegativeStaphylococcus Blood Cultures in Conjunction with Rapid Diagnostic Testing.

Nagel JL et al, J. Clin. Microbiol. 2014, 52:2849

OUTCOMES – CoNS contamination

Study Organisms Population Patient outcome

Perez et al APLM 2013

Gram-neg 201 pts with BSI Pre-post study

LOS (11.9 d vs 9.3 d; P = .01)

Huang et al CID 2013

Aerobic Gram-pos, Gram-negand yeast

501 pts with BSIPre-post study

2.8-day decrease in mean LOS (P = .07)

Reduced mortality (20.3% vs 14.5%; P= .02)

Clerc et al CID 2013

Gram-neg 202 pts with BSI NR

Wenzler et al. ECCMID 2014

A. baumannii 109 pts with BSI and/or pneumoniapre-post study

Increase in clinical cure (15% vs 34%; P = .016)

Perez et alJ Infect 2014

XDRGram-neg

265 pts with BSI Pre-post study

Reduced mortality (21% vs 8.9%; P = .01)

Carreno et al ICAAC 2014

Gram-negGram-pos

104 pts with BSIPre-post study

Time to sepsis resolution 4 vs. 3 days (P=0.08)

MALDI-TOF MS and AMSRIGHT USE OF FAST-MICROBIOLOGY

AMS S. Orsola 2013-2015 Organizzazione programma di intervento

Prescrizione farmaco sottoposto a Stewardship

Ad opera del medico di reparto

Ad opera dell’Infettivologo

Erogazione farmaco per 48 ore da parte

della Farmacia

Valutazione da Infettivologica al letto del paziente

Erogazione farmaco fino a 15 giorni

Terapia appropriata

Stop erogazione farmaci

Mancata richiesta di valutazione

infettivologica

Terapia non appropriata

Sepsis resuscitation bundle compliance

55

29

66

48

%

LACTATE MEASUREMENT

BLOOD CULTURE TAKEN

ATB WITHIN 3 H

FLUID RESUSCITATION WHEN SBP < 90 mmHg

The epidemiology of adults with severe sepsis and septic shock in Scottishemergency departments Gray A et al, Emerg Med J 2012 Jun 29