Atferdsanalyse av depresjonKonseptualisering og behandling

Martin Myhremaomy@lds.no

Lovisenberg diakonale sykehus/Høgskolen i Oslo og

Akershus

Depresjon

Livsløp prevalens: 17,8 %En av de største årsakene til

funksjonssvikt på verdensbasis (WHO)

Signifikant atferdsforstyrrelse og identifisere og behandle

, side 2

Depresjon - ICD-10

GrunnsymptomerDepressivt (senket) stemningsleieManglende interesse eller glede av

lystbetonte aktiviteterNedsatt energi

Tilleggssymptomer Dårlig selvtillit, skyldfølelse, tanker om død og

selvmord, nedsatt konsentrasjonsevne, lite initiativ, forandret matlyst og søvn, psykomotorisk retardasjon eller agitasjon

, side 3

ATFERDSANALYTISK FORSTÅELSE AV DEPRESJON

Teoretisk utgangspunktKlipp

, side 4

Atferd og psykiske lidelser

Hva er atferd? Alt en organisme gjør (Catania, 2013)

Hva er psykiske lidelser? En psykisk lidelse som oppfyller

kriteriene for en diagnose?Problematisk atferd?

• Overskuddsatferd• Underskuddsatferd

, side 5

Holden (2006)

Følelser

Å føle (verb): aktivitet, sensorisk hendelse

En følelse (substantiv): objekt som føles: Reifikasjon

Respondent atferdBiprodukt til operant atferdÅrsak til atferd?

, side 6

Private hendelser

”The skin is not that important as a boundary. Private and public events have the same kind of dimensions” (Skinner, 1969, s. 228)

, side 7

Følelser

Skinner (1953/1964) Følelser er ikke årsaker til atferd Følelser kan påvirke atferd gjennom:

• I) Motivasjonelle operasjoner• II) Unngåelse

Friman, Hayes & Wilson (1998) Termene er metaforiske Termene er ikke empiriske Funksjonelle forhold

Dougher & Hackbert (2000) Følelser som motivasjonelle operasjoner

, side 8

Atferdsanalyse og depresjon

Kompleks menneskelig tilstand med mange mulige årsaker

Fortolkning av grunnprinsipperForklaringer uten henvisning til

hypotetiske konstrukterAdaptiv atferd?

, side 9

Historisk perspektiv

, side 10

Fersters funksjonelle analyse

Fokus på tap av kontingent positiv forsterkning

Ekstendert unngåelse Følelser som respondente

biprodukter til operant atferd Diskriminerer mellom aktivt og

passivt atferdsrepertoar

, side 11

Lewinsohn

To prosesser som kan føre til et depressivt atferdsmønster:Lav rate av respons kontingent Høy rate av aversive betingelser

Ferdighetsmangler Belyser ikke variasjon og

kompleksitet

, side 12

Konseptualiseringer

MolekylæreFaktorer på en liten skala over kort

tidEks: Funksjonelle analyser

MolareFaktorer på en stor skala over lang

tidEks: Studie av valg

, side 13

Molekylære tilnærminger

Jacobson/Martell/Kanter Videreutvikler Ferster og Lewinsohns

konseptualiseringerProsesser som kan føre til

”depresjon”Fokus på funksjonelle analyser i

tillegg til verbal atferd og reglerIntegrerer relasjonell ramme teori i

analyse av private hendelser

, side 14

Dougher & Hackbert (1995)

, side 15

Kanter et al (2006)Toward a comprehensive functional analysis of depressive behavior

1. Forsterkningsdeprivasjon2. Straff/negativ forsterkning 3. Tap av effektiv operant atferd4/5.Operant atferd kontrollert av

positiv eller negativ forsterkning(6) Regelstyrt atferd(7) Etablerende operasjoner

, side 16

Molar tilnærming

Lejuez etal (2001, 2011) Inspirert av Ferster/LewinsohnBygger på matching loven Lavt antall forsterkere over tid

fører til et lavt aktivitetsnivå Selvmonitorering og rangering

, side 17

Matchingloven (Hernstein, 1961) Studie av

valgatferdKvantiativt forhold

mellom relative rater av responser og relative rater av forsterkning

Effekter av forsterkning over tid

, side 18

TILBAKE

Carvalho & Hopko (2011)

Undersøker medierende variabel mellom unngåelse og depresjon

Økt unngåelse økte risikoen for depresjon gjennom reduksjon i forsterkning (og vice versa)

Unngåelse positivt korrelert med alvorligheten til depresjon

, side 19

ATFERDSAKTIVERINGKlinisk tilnærming til behandling

”Å tenke er enkelt, å handle er vanskelig, og å sette

tanker ut i handlinger er noe av det vanskeligste i

verden”Goethe

, side 21

, side 22

Atferdsaktivering

”Terapeutisk prosess som vektlegger strukturerte forsøk for å fremme økninger i observerbar atferd som sannsynlig vil føre pasienten i kontakt med forsterkende kontingenser og produsere korresponderende forbedringer i tanker, stemningsleie, og livskvalitet” (Hopko et al (2003b), undertegnes oversettelse)

, side 23

Atferdsaktivering

Sterk empirisk støtte Cuijpers, van Straten, & Warmerdam (2007) http://www.psychologicaltreatments.org/

Behavioral activation (BA)”Molekylær” tilnærmingMye fleksibilitet/mindre struktur

Brief behavioral activation treatment for depression (BATD)”Molar” tilnærmingMindre fleksibilitet/mer struktur

, side 24

”Act according to a plan or goal rather than a feeling or an internal state” (s. 92)

– Martell etal (2010)

, side 25

Atferdsaktivering

Fokus på aktivering av atferdAktiviteter som fører til økt

livskvalitetMindfulness, ferdighetstrening,

stimulus kontroll, contingency management

, side 26

TRAP/TRAC

, side 27

Struktur BA

, side 28

Kanter etal (2007)

Brief behavioral activation treatment for depressionBygger på Herrnsteins matching

lov Lavt nivå av positiv forsterkning

over tid fører til lite forekomst av atferd

Aktiveringsfokus Øke nivået av positiv forsterkningSunn vs. Depressiv atferd

, side 29

Verdier

”Et ideal, en kvalitet eller en sterk tiltro til en bestemt måte å leve på” Lejuez etal (2011)

”Globale ønskede kvaliteter ved pågående handlinger” (Harris, 2009)

Verdier vs. Mål Kompassmetaforen

, side 30

BA”Unngåelses

orientert”Funksjonelle

analyserMultimodal

• Aktivering• Sekundære

strategierFleksibel

BATD”Forsterkningsorie

ntert”Systematisk

aktiveringSingelmodalStrukturert

, side 31

Sammenligning

Prosesser

EkstinksjonDifferensiell forsterkning av

inkompatibel atferdFading

Tekstuelle promptsVerbale prompts

Shaping

, side 32

Endringsmekanisme

Aktivitetsregel?Funksjonelle analyser?Monitorering av aktiviteterGraderte aktiviteter?

, side 33

Andre atferdsanalytiske behandlingerAksept- og forpliktelsesterapi

Fokus på opplevelsesunngåelse Forpliktende handlinger

Funksjonell analytisk psykoterapi Spesifikt fokus på interpersonlige

problemer

, side 34

, side 35

Barlow (2004)

, side 36

Barlow (2004)

, side 37

BRIEF BEHAVIORAL ACTIVATION TREATMENT FOR DEPRESSION

, side 38

Grunnleggende elementer

Terapeutisk stilAktiv, og samarbeidende terapeutStrukturert og endringsfokusert

Pasientkarakteristika korrelert med vellykket behandlingInnstilt på samarbeidAktiv deltagelse Forståelse av verdi konseptet Kognitivt funksjonsnivå

, side 39

Diskusjon av depresjon

Oppstarten på behandlingen Generell diskusjon av:

SymptomerHvordan symptomene kan påvirke livet til

pasientenMedisinske problemer assosiert med depresjonDepresjon og aktivitetsnivå Betydningen av å identifisere og behandleHvorfor fokusere på opprettholdende faktorer

fremfor årsakene til tilstanden

Behandlingsrasjonale

Nøkkelen til et depresjonsfritt liv er å utvikle sunne atferdsmønstre der hver dag inneholder fornøyelig og/eller betydningsfulle aktiviteter som gjør at man føler at livet har mening

Endring av atferd brukes som en metode for å forbedre dine tanker, følelser, og livskvalitet

Økt fokus på rasjonale har vist seg å forbedre allianse mellom terapeut og pasient

Krav til en aktivitet

MålbarObserverbar av andreBrutt ned i minste bestanddelRot i en verdi

Fornøyelse og betydning skåringer Når man har skrevet ned en aktivitet skal man

rangere den på fornøyelse og betydning på en skala fra (0 – 10)

Fornøyelse Hvor godt liker du denne aktiviteten?

• 0: Liker den ikke i det hele tatt• 10: Liker den veldig godt

Betydning Hvor mye betyr denne aktiviteten inne i hjertet ditt?

• 0: Ingen betydning i det hele tatt• 10: Høyeste betydning i livet ditt

BATD

Bygger på fire skjema:Daglig monitoreringsskjemaLivsområder, verdier og

aktivitetsinventaretAktivitetsseleksjon og rangeringKontrakter

Eksempel på struktur

Økt 2 Daglig monitorering: Evaluering av

oppgaveEvaluering av behandlingsrasjonaleFylle ut skjema 2 (Livsområder,

verdier, og aktiviteter) • Bull´s eye

, side 45

Daglig monitorering

Våknet, lå i senga og grubla

Sto opp og dusja

La meg igjen, fikk ikke sove

Fikk besøk av mor, drakk kaffe

Lå på sofaen og tenkte

Tvang meg til å ta oppvasken

0 0

2 4

1 0

3 6

0 0

0 5

Livsområder, verdier, og aktivtetsinventaret

Være en kjærlig samboer

Gi Vanja et kyss

Gå tur sammen med Vanja

Spise middag sammen

7 8

3 7

6 8

Aktivitetsseleksjon og rangering

Gå tur sammen med Vanja

Spise middag sammen

Gi Vanja et kyss

3

2

1

Kontrakter

Per

Gå tur

Ringe meg på formiddagen hver torsdag og minne meg på tur

Møte meg på brua og gå ca. en time sammen med meg

Faktorer som påvirker utkomme

Kognitiv terapi > BABegrunnelser (”reason giving”)Eksistensielle attribusjoner

Mislykket behandling i BAManglende forståelse for rasjonaleEtterleve livsverdier (villighet?)ComplianceEffektiviteten til contingency

management

, side 50

Hopko etal (2011)

AKTUELL STUDIE

Brief behavioral activation treatment for depression for moderat/alvorlig depresjon med innlagte pasienter – Effektivitet, kredibilitet og akseptabilitet

, side 51

Formål

Undersøke om BATD er en depresjonbehandling som er bedre enn TAU

Pasienter innlagt i psykisk helsevern for vokse Moderat/alvorlig depresjon

Ikke psykoselidelser/psykoserN = 25

, side 52

Studien

Systematisk replikasjon av Hopko et al (2003)

Randomisert gruppedesignBATDPlacebo kontroll

Varighet inntil 14 dager

, side 53

Utkomme mål

Becks depression inventory II Grad av depressive symptomer

Credibility and expectancies questionnaire (CER) Kredibilitet og forventninger hos pasientene

Treatment evaluation inventory – Short form (TEI-SF) Pasient evaluering av behandling; måler

akseptabilitet

, side 54

Hvordan starte?

Les en av bøkene/artiklene:Kanter et al (2007) Martell et al (2010) Lejuez et al (2011)

, side 55

Spørsmål/betraktninger/litteratur/skjema?

Kontakt meg på: maomy@lds.no

Takk for oppmerksomheten!

, side 56

, side 57

Kilder Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year

revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification, 35(2), 111-161. doi: 10.1177/0145445510390929

Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression - Treatment manual. Behavior Modification, 25(2), 255 - 286.

Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35(2), 205-230. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80036-4

Hopko, D. R., Lejuez, C. W., LePage, J. P., Hopko, S. D., & McNeil, D. W. (2003a). A brief behavioral activation treatment for depression - A randomized pilot trail within an inpatient psychiatric hospital. Behavior Modification, 27(4), 458 - 469. doi: 10.1177/0145445503255489

Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Ruggiero, K. J., & Eifert, G. H. (2003b). Contemporary behavioral activation treatments for depression: procedures, principles, and progress. Clin Psychol Rev, 23(5), 699-717.

Skinner, B. F. (1953/1965). Science and human behavior. New York: The Free Press. Friman, P. C., Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (1998). Why behavior analysts should study

emotion: the example of anxiety. J Appl Behav Anal, 31(1), 137-156. doi: 10.1901/jaba.1998.31-137

Kanter, J. W., Cautili, J. D., Busch, A. M., & Baruch, D. E. (2005). Toward a comprehensive Functional Analysis of Depressive Behavior: Five Environmental Factors and a Possible Sixth and Seventh. The Behavior Analyst Today, 6(1), 65 - 81.

Kanter, J. W., Busch, A. M., & C., R. L. (2009). Behavioral activation Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2010). Behavioral Activation of Depression -

A Clinician´s Guide. New York, NY: The Guilford Press.,

side 58

Kilder (forts.) Baer, D. M., Wolf, M. M., & Risley, T. R. (1968). Some current dimensions of applied behavior

analysis. J Appl Behav Anal, 1(1), 91-97. doi: 10.1901/jaba.1968.1-91 Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., . . . Prince, S.

E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol, 64(2), 295-304.

Helsedirektoratet. (2009). Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær og spesialisthelsetjenesten

Harris, R. (2009). ACT made simple: An easy to read primer on acceptance and commitment therapy

Cuijpers, P., van Straten, A., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev, 27(3), 318-326. doi: 10.1016/j.cpr.2006.11.001

Carvalho, J. P., & Hopko, D. R. (2011). Behavioral theory of depression: reinforcement as a mediating variable between avoidance and depression. J Behav Ther Exp Psychiatry, 42(2), 154-162. doi: 10.1016/j.jbtep.2010.10.001

, side 59

Bulls eye

, side 60

TILBAKE