Atherosklerozda intrakraniyal stentleme

Saruhan Çekirge, Serdar Geyik,Kıvılcım Yavuz, Işıl Saatci

İntrakraniyal atheroskleroz:

• İK stenoza (50-99%) bağlı SVO:

medikal tedaviye rağmen ilk 1 yıl içinde %11• WASID çalışması: özll İK stenoz %70-99 olan hst.lar tüm medikal

ted.ye (antitrombotik+vasküler risk faktörlerinin kontrolü) rağmen yüksek risk altında

%70+ stenoz: %22 risk ilk 1 yılda medikal ted ile (ASA) warfarin ile artmış kanama riskine bağlı daha kötü

• Hst.nın 1 kez semptomatik olması yüksek risk için yeterli ?

SAMMPRIS öncesinde önemli İK stenoz için 3 değişik tedavi yaklaşımı vardı ….

• Konservatif yaklaşım: Asemptomatik veya semptomatik lezyonlar ikili antiagregasyon ile tedavi edilir. Lezyon/Hasta bir daha semptomatik olursa stentleme yapılır..

• Kısmen konservatif yaklaşım: Asemptomatik lezyon medikal ted. edilir, fakat semptomatik lezyon tanı sonrası stentlenir.

• Agresif yaklaşım: WASID verilerine dayanarak, tüm önemli lezyonlar stentlenir..

İntrakraniyal kullanılan stentler:

• Balonla açılan stentler (çoğ koroner): Bx Sonic/ Velocity (Cordis), R Stent (Orybus), RX Driver (Medtronic), Vision (Guidant),, Express (Boston Scientific), BOA (Balt) etc…

• Balonla açılan ilaç kaplı stentler (tümü koroner): Taxus (Boston Scientific), Cypher (Cordis), Endevaour (Medtronic) etc....

• Kendi açılan stentler:

Wingspan (Boston Scientific)Neuroform (Boston Scientific)Enterprise (J&J)

Solitaire (ev3/Covidien)

3 yıl kontrol

2.Yıl kontrol

Balonla açılan stentler Avantaj / Dezavantajlar

• Damar içinde daha iyi açılırlar ve damar duvarına daha iyi yapışırlar

• İlaç salınımlı tipleri

• Restenoz oranları nispeten düşüktür.

Mawad et al İlaç salınımlı olmayanlar: %8 İlaç salınımlı: %5

SSYLVIA çalışması (VA ostial stenozlar dahil olmasına rağmen): restenoz oranı %34

• Stent açılması daha travmatik

• İntrakraniyal damarlarda navigasyon daha zor; exchange tel kullanımı gerektirir (distal damar perforasyon riski)...

11 yıl kontrol MR/MRA

Kendi açılan stentler Avantaj / Dezavantaj

• Stentin radial gücü damarın yeterli açılması için yeterli değil: etkili predilatasyon şart

Buna rağmen zayıf radiyal güce bağlı stent tekrar eski haline gelebilir (recoiling) .

• Wingspan ilk yayınlanan çalışmasında restenoz oranı: % 29..

50- yaş ve ant dolaşımda %50’e yükselir

• İlaç salınımlı tipleri henüz yok.

• İntrakraniyal navigasyon daha kolay ve güvenli

• Stent açılması damar duvarına daha az travmatik

• Stent boyut seçimi daha esnek olabilir.

(daha büyük; uzunluk).

2.yıl kontrol

Atherosklerotik plak morfolojisi

Dyna BT Anjiyografi gösterilebilir ve

stent tipi buna göre seçilebilir.

Atilla GÜLER-video

Post Post

1 yıl kontrol

PTA ve Solitaire ile stentleme sonrası

Literatürde intrakraniyal stentleme sonuçları: (BAS)

Periprosedürel komplikasyon: %7-26 (BES)

SSYLVIA: (Stroke: 2004) : Randomize olmayan, multi-merkezli, güvenlik ve performans çalışması.

• Başarı: %95; 30 gün SVO %7.2; mortalite yok.

• 1 yıl SVO: %10.9

• Reküren stenoz: %35

Lylyk (Neurol Res 2005): 106 hst

Teknik başarı: %98

30 gün SVO: %5.7; ölüm: %3.7

Chow (Ajnr 2005): Semptomatik VB yetmezlik BAS: %23 komplikasyon

Jiang WC (Neurology 2006; 66 (12): 169 hst semp İK stentleme:

perforan damar SVO %3 (preop enfarkt olanlarda: %8.2; olmayanlarda %0.8

Fiorella (Neurosurgery 2007): 44 hst 47 lezyon (semptomatik ik VB)başarı oranı: %96; periprosedürel teknik morbidite ve mortalite:%26restenoz: %12.5

Suh (AJNR 2008): 100 hst (%70+ stenoz); başarı oranı: %99Adverse olay: %10 (%3 mortalite dahil)Stabil hst: 4.1%; Stabil olmayan hst: %26iyi klinik sonuç: Stabil hst.da %97% ve stabil olmayan hst.da %67Restenoz yok

Literatürde Kendi açılan Stent/WINGSPAN ile stentleme sonuçları:

• Fiorella et al: Stroke 2007; 38: 881

Prosedürel ve erken postop sonuçlar:

78 hst 82 lezyonProsedürel başarı: %98.8Ted öncesi ortalama stenoz:

%74.6± 13.9Tedavi sonrası: %27.2 ± 16.7Majör periprosedürel komplik: %6.1 Mortalite: %5

• Levy et al: Neurosurgery 2007; 61: 644Stent içi restenoz ve tromboz:ISR= damar çapı>50% veya postop çap >

%20stenoz 78 hst 84 lezyon (total 129 hst/ 137 lezyon)Ortalama takip: 5.9 ay Stent-içi restenoz: %29.7 (25 lezyon)4 stent tromboz (%4.8)Tam tromboz:

2=1+stent; 1 early plavix discontd; 1 ant cerebral art (<1.5mm)

Çoğ. asemp. (%24: semp);15/29 retx (4 CX);

ANT: %42; post: %13

• Genç yaş: ISR 45.2% vs 24.2% (55 y sınır)

• Ant: %50 > Post: %20

supraklinoid ICA

& semptomatikde fazla

Turk et al: AJNR 2008; 29:23

Sadece Anjiyoplasti:Teknik başarı: %80+CX: %4-40%;Dezavantajlar:• Hemen elastik ‘recoil’• Disseksiyon • akut damar oklüzyon• Rezidüel stenoz %50+• Yüksek restenoz oranı ??..

6 ay kontrol

52 y kadınefektiv/test edilmiş ikili antiagregan ted altında iken multipl TIA

Basit PTA sonrası

1.Yıl kontrol

PTA Sonrası

1 yıl kontrol

Atherosklerozda intrakraniyal stentleme Hacettepe sonuçları (1998-2012)

• 156 hst; 158 lezyon, • 112 E, 44 K • Yaş: 41-83• 67 lezyon ant dolaşımda;

91 post dolaşımda • S670-BX Sonic-Cordis/R-

Orybus/Wingspan/Enterprise/Solitarie (74 SE, 84 BE)

• 132 hst.da kontrol anjiyografi veya BTA (6 ay - 2-5 yıl).

• 14 lezyonda re-PTA gerektiren restenoz restenoz: %10.6

• 7 mortalite (%4.5): 4 reperfüzyon hemorajisine bağlı (postop 2., 4. 6. and 12 saat) ve 3 distal tel perforasyonu (2) ve SVO (1)

• 5 hst.da majör SVO (%3.2) tümü midbaziler veya M1 stentleme sonrası perforan dal tıkanmasına bağlı; 1’i tam düzelme diğerleri mRS>2 (%2.5)

• Kalıcı morbidite/ mortalite: %7 • 1 hst bazilar artery ruptürü; kaplı stent

ile müdahele: 6.ayda nörolojik kayıp yok.

SAMMPRIS

Başlangıç 2008 – 2011’de sonlandırıldı. Hst

Semptomatik (> %70 stenoz) Son 1 ay içinde semptomlar

Girişimsel işlemi yapan kişi: Son ardışık 20 IK- AP/S sonrası değerlendirme ile sertifiye edilmiş.

PTAS Sistem Gateway/Wingspan

Medikal tedavi SBP <140 mmHg (<130 mmHg DM varsa) LDL <70 mg/dL (rasuvastatin) Aspirin + clopidogrel Hayat tarzı değişikliği

Primer sonlanım 30 gün içinde SVO veya ölüm ya da 30 gün sonrasında klinik olarak

ilişkili iskemik SVO

2011;365:993-1003

Medikal Tedavi(n=224)

Stentleme(n=227)

Tedaviye kadar median süre <14 gün <14 gün

Görüntüleme ile değerlendirilenTIAs

- -

Eşlik eden SVO mekanizması - -

>14gün sonra tedavi edilen hst oranı

75% %81

TIA 36% %33

Stenoz > 70% 100% %100

Lokalizasyon ICA MCA Baziler Vertebral

22%46%22%10%

%20%41%22%17

Öngörülen olay oranı %11 1.ayda/%25% 1. yılda

<10% 1.ayda

2011;365: 993-1003

SAMMPRISMedikal Tedavi PTAS

30-gün Risk 1-yıl Risk 30-gün Risk 1-yıl Risk

Primer sonlanım (öngörülen oran)

%5.8(%11)

%12.2(%25)

%14.7(%<10)

%20.0(%16)

IS 30 gün içinde %5.3 - %10.3 -

ICH 30 gün içinde %0 - %4.5 -

Orijinal yayında sonuçlar: :İntrakraniyal arteriyel stenozlu hastalarda, agresif medikal tedavi Wingspan sistemi kullanılarak yapılan PTAS’ e üstün i-PTAS sonrası erken SVO oranı yüksek olduğu ii-Sadece agresiv medikal terapi sonrası SVO oranı beklenenden daha düşük olduğu için

SAMMPRIS’den Dersler:

PTAS Risklerinin azaltılması gerekli: Stent tipi Reperfüzyon hasarı ve tel perforasyonuna bağlı

hemorajilerin mümkün olduğunca elimine edilmesi gerekir. Çoğu iskemik SVO’lar perforator oklüzyonuna bağlıdır Operatör deneyimi ..??

Yüksek riskli grup tanımlanmalı IC stenozdaki SVO mekanizması önemlidir.

Düşük akıma bağlı Arterden artere emboli Plak tarafından perforator oklüzyonu

Lezyon özellikleri

71 y kadın hasta En iyi medikal tedavi altında post fossa iskemik ataklara neden olan baziler stenoz

Sağ brakial yaklaşım ile Reflex /Navien servikal R- VA’e ve intrakraniyal segmente ilerletilmiştir.

Reflex ve pta balon

• Distal Giriş Kateterleri• Exchange in minumuma indirilmesi

(primer gateway le bypass veya monorail balonla bypass

• Mikrokateterden bırakılan stent kullanılması

PTA sonrası

..6 mm Solitaire ile Stentleme sonrası

6 mm Solitaire ile post stent6 mm Solitaire ile post stent

Post stent

Sonuçlar:

• İntrakraniyal stenoz ciddi bir klinik durumdur ve hastalar max medikal tedaviye rağmen risk altındadır. Revaskülarizasyon en son çözümdür.

• İntrakraniyal stentleme medikal TX nin tek alternatifidir (seçilmiş vakalarda by-pass cerrahi hariç)

• Kendi açılan stentleme teknolojisi küçük profilli sistemleri mümkün kılmıştır. Ancak ilaç salınımlı kendi açılan stentlere ihtiyaç vardır.

• Yeni stent teknolojisi ile yüksek hacimli merkezlerde yeni bir çalışma planlanabilir.

Teşekkürler …