bachelor opgave - the-met.dk – innovativ...

Fysioterapeutuddannelsen VIA UC – Campus Holstebro

Hold: FH80

Vejleder: Karin Balling, MHH, Fysioterapi-lærer

Ekstern vejleder: Rune Eie, Cand.Scient. Idræt og Sundhed

Antal Anslag: 79.893

Forfattere: Eksamens nr.:

Mette Holleüfer Kristensen 1885

Christine Bak 2516

Karina Smedemark Nielsen 3878

Behandling af kroniske nakkesmertepatienter Et interventionsstudie af den smertelindrende effekt af The Hel-MET®

Denne opgave er udarbejdet af

studerende ved

Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro.

Den er udtryk for forfatterens egne

synspunkter, der ikke nødvendigvis

falder sammen med

Fysioterapeutuddannelsens.

Bachelor opgave

Afleveringsdato: 09.01.2014

Denne opgave - eller dele heraf

- må kun offentliggøres med

forfatterens tilladelse.

Januar 2014, Modul 14, Fysioterapeut uddannelsen, VIA UC Holstebro

1

Indhold Resumé ................................................................................................................................................. 3

Abstract ................................................................................................................................................ 4

Begrebsdefinitioner .......................................................................................................................... 5

1. Baggrund ................................................................................................................................. 7

1.1. Epidemiologi ................................................................................................................... 7

1.2. Udredning, klassificering, undersøgelse og behandling af kroniske

nakkesmerter ................................................................................................................................. 8

1.3. Kort om The Hel-MET® ............................................................................................ 10

2. Formål ..................................................................................................................................... 11

3. Problemformulering ........................................................................................................... 11

4. Hypoteser .............................................................................................................................. 11

5. Teori afsnit ............................................................................................................................ 11

5.1. Anatomi .......................................................................................................................... 12

5.1.1. De dybe fleksionsmuskler ............................................................................... 13

5.1.2. De suboccipitale musklers anatomi og funktion ..................................... 13

5.1.3. Patoanatomiske ændringer ............................................................................. 14

5.2. Smerter .......................................................................................................................... 15

5.2.1. Måleredskaber ...................................................................................................... 17

5.3. Smertescore.................................................................................................................. 17

5.3.1. The Neck Disability Index (NDI) ................................................................... 17

5.3.2. Numerisk Rangskala (NRS) ............................................................................ 19

5.4. Panjabi ............................................................................................................................ 20

5.5. Bergmark ....................................................................................................................... 21

5.6. Janda ............................................................................................................................... 22

5.7. The Hel-MET® ............................................................................................................. 23

5.8. Træning med The Hel-MET® ................................................................................. 24

6. Metode .................................................................................................................................... 26

6.1. Videnskabsteori ........................................................................................................... 26

6.2. Databaser og litteratursøgning ............................................................................. 27

6.3. Design ............................................................................................................................. 29

6.4. Forsøgsprotokol ........................................................................................................... 30


2

6.4.1. Beskrivelse af målgruppen .............................................................................. 30

6.4.2. Etiske overvejelser ............................................................................................. 33

6.5. Dataindsamling ............................................................................................................ 33

6.6. Databearbejdning ....................................................................................................... 35

7. Resultater .............................................................................................................................. 36

7.1. Resultater for forsøgsgruppens deltagere: ....................................................... 36

7.2. Resultater for kontrolgruppens deltagere: ....................................................... 41

8. Diskussion ............................................................................................................................. 45

8.1. Kort præsentation af resultaterne........................................................................ 45

8.2. Ekstern validitet .......................................................................................................... 47

8.3. Intern validitet ............................................................................................................. 47

8.4. Diskussion af studiedesign og randomisering ................................................. 48

9. Konklusion ............................................................................................................................. 49

10. Perspektivering .................................................................................................................... 50

11. Referenceliste ....................................................................................................................... 53

Bilag I - The Hel-MET® ................................................................................................................ 60

Bilag II - The Neck Disability Index (NDI) ............................................................................ 61

Bilag III - Søgeeksempler ........................................................................................................... 63

Bilag IV - Samtykkeerklæring ................................................................................................... 64

Bilag V - The Hel-MET® – Brugsanvisning ........................................................................... 66

Bilag VI – Rådata ............................................................................................................................ 68

Bilag VII - Beregning af antal forsøgsdeltagere ................................................................. 70

Bilag VIII - Ansvarsfordeling ...................................................................................................... 71


3

Resumé

Titel: Behandling af kroniske nakkesmertepatienter - et interventionsstudie af

den smertelindrende effekt af The Hel-MET®

Af: Mette Holleüfer Kristensen, Christine Bak og Karina Smedemark Nielsen

Ved: Fysioterapeutuddannelse, VIA UC, Campus Holstebro.

Vejleder: Karin Balling, MHH, Fysioterapi-lærer

Ekstern vejleder: Rune Eie, Cand.Scient. Idræt og Sundhed

Kontaktperson: Christine Bak, [email protected]

Baggrund: Godt ⅓ af den skandinaviske befolkning oplever nakkesmerter

indenfor et år. Nakkeproblemer kan være komplekse og kan give kroniske

smerter. Hos denne patientgruppe er der set nedsat aktivering af de dybe

stabiliserende muskler i cervical columna. Disse smerter kan være svære at

behandle, men The Hel-MET® giver mulighed for at arbejde med hands-off.

Formål: Formålet med dette studie er at undersøge, om tre ugers

stabilitetstræning af nakkens lokale muskler med The Hel-MET®, har en

smertelindrende effekt på kroniske nakkesmertepatienter. Derudover vil vi

sammenligne effekten med en kontrolgruppe.

Metode: Et interventionsstudie med otte forsøgsdeltagere med kroniske

nakkesmerter i alderen 15-55 år. Deltagerne blev delt i to grupper, hvoraf den

ene trænede med The Hel-MET® to gang i ugen over tre uger og den anden

gruppe modtog deres sædvanlige behandling ved fysioterapeut. Vi registrerede

deltagernes smerteniveau før og efter forløbet vha. NDI og NRS. Desuden

registrerede vi forsøgsgruppens smerteniveau både før og efter hver

træningsgang.

Resultat: Tre ud af fire deltagere i forsøgsgruppen fik mindsket deres

smerteniveau ift. både NDI og NRS, dog kun en med et klinisk signifikant fald på

NDI. I kontrolgruppe oplevede to deltagere fald i smerteniveau, dog ingen af

klinisk signifikant.

Konklusion: Vi kan, ud fra vores interventionsstudie, hverken be- eller afkræfte

om træning med The Hel-MET® har en smertelindrende effekt på kroniske

nakkesmertepatienter. Vi kan desuden ikke fastslå om den ene behandlingsform

er bedre end den anden.

Perspektivering: Vi ser grund for videre forskning med større studie, for at

kunne evidensbasere effekten af The Hel-MET®. Det kunne desuden være

interessant at undersøge The Hel-METs® flere muligheder.

Nøgleord: Kroniske nakkesmertepatienter, stabilitetstræning, The Hel-MET®


4

Abstract

Title: Treatment of chronic neck pain patients - an interventions study of the

pain-relieving effect by The Hel-MET®

By: Mette Holleüfer Kristensen, Christine Bak and Karina Smedemark Nielsen

At: Physiotherapy, VIA UC, Campus Holstebro

Supervisor: Karin Balling, MHH, Physical therapy teacher

Extern supervisor: Rune Eie, Cand.Scient. sports and health

Contact: Christine Bak, [email protected]

Background: Approximately ⅓ of the Scandinavian population experience neck

pain during a year. Neck pains can be complex and lead to chronic pains. In this

patient group, reduced activity of the deep stability muscles in the cervical

column has been observed. These pains can be difficult to treat but The Hel-

MET® provides opportunities to work with hands-off.

Purpose: The purpose of this study is to investigate if three weeks of stability

training with The Hel-MET® can provide a pain-relieving effect on patients with

chronic neck pain. We will compare this effect to a control group.

Method: An intervention study with eight subjects with neck pain in the group

off 15-55 years. The subjects were divided into two groups, of which one group

trained with The Hel-MET® twice a week for three weeks and the other group

received their usual treatment with their physical therapist. We registered the

subjects’ pain before and after the process with NDI and NRS. We also registered

the experimental group’s pain both before and after each session.

Results: Three out of the four subjects in the experimental group reduced their

pain level, in relation to both NDI and NRS, however, only one with a clinical

significant decrease measured on NDI. In the control group, two subjects

experienced decrease in their pain level, none of them were clinically significant.

Conclusion: Based on our intervention study, we cannot prove or disprove if

training with The Hel-MET® has a pain relieving effect on patients displaying

chronic neck pain. We cannot establish if one treatment is better than the other.

Perspective: We see reason for further research with greater studies to provide

evidence of the effect of The Hel-MET®. It could also be interesting to examine

The Hel-METs® possibilities.

Keywords: Chronic neck pain, stability training, The Hel-MET®


5

Begrebsdefinitioner

Smerte: ”Smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse, der er

associeret med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet sådan”. (Linde &

Borg 2010:143)

Kronisk smerte: Smerte der varer længere end tre måneder. (Rittig-Rasmussen

& Lisby 2007)

Uspecifik smerte: Hvor det ikke er muligt at finde nogen udløsende årsag til

smerten. (Linde & Borg 2010:149)

Nakkesmerter: Overordnet klassifikation fra Task Force on Neck Pain (TFNP)

retningslinjer hvor vores patienter ligger i grad 1 og 2; ”nakkesmerter og

tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig

struktur patologi og med ingen, kun lidt eller med stor påvirkning af daglige

aktiviteter”. (Eirikstoft & Ris 2010)

Nakkebesvær: Smerte i nakkeregionen med eller uden udstråling til hoved,

trunkus og ekstremiteterne. Nedsat aktivitet og deltagelsesniveau kan være en

del af nakkebesværet. (Eirikstoft & Ris 2010)

Stillingssans/Proprioception: Input fra led og muskler, der giver hjernen

besked om leddenes stilling og bevægelse. Proprioception er en sammensat

sans, med flere forskellige sanser (fx statisk stillingssans, hastigheds sans,

accelerations sans og bevæge/rum-retningssans). (Pedersen 1997:15)

Stabilitetstræning: Træning af de dybe og lednære muskler også kaldet de

lokale muskler. Træningen udføres med lav belastning og god kvalitet. (Beyer,

et. al. 2008:276) (Poulsen 2009:115-116).

Instabilitet: Nedsat evne til at stabilisere og holde segmenterne indenfor den

intervertebrale neutral zone. Instabilitet kan medføre smerter og fejlfunktion.

(Ris 1999)

Træning med The Hel-MET®: Dynamisk stabilitetstræning af de lokale muskler

omkring cervical columna, samtidig med et isometrisk hold i retraktion i cervical


6

columna. Til at aktivere de dybe halsfleksorer sættes belastning på The Hel-

METs® baghoved.

Effekt: Måles på baggrund af patienternes egen oplevelse af smerte. I denne

opgave måles effekten med The Neck Disability Index (NDI) og Numerisk

Rangskala (NRS). Effekten vil afspejle en evt. lindring af smerte, før og efter

forsøget.

For at gøre læsningen nemmere og sikre forståelsen har vi valgt følgende termer

omkring selve forsøget:

Forsøget: Hele forløbet fra start til slut på tre uger.

Deltagere: Alle deltagere som er med i forsøget, herunder

- Forsøgsgruppens deltagere, også kaldet forsøgsdeltagere

- Kontrolgruppens deltagere

Forsøgsgruppen modtager træning.

Kontrolgruppen modtager behandling.


7

1. Baggrund

1.1. Epidemiologi

Ca. en fjerdedel af alle helbredsbetingede førtidspensionstilfælde omhandler

muskel- og skeletsygdomme, og det er den sygdomsgruppe der koster flest tabte

gode leveår. Muskel- og skeletsygdomme kan resultere i

aktivitetsbegrænsninger, sygefravær, arbejdsskift og/eller arbejdsophør.

Generelt ses flere kvinder end mænd med muskel- og skeletsygdomme. (Kjøller,

Juel & Kamper-Jørgensen 2008)

I den skandinaviske befolkning oplever godt en tredjedel nakkesmerter indenfor

et år. (Fejer, Kyvik & Hartvigsen 2006) Der findes dog ikke præcise opgørelser

over, hvor mange personer med nakkebesvær, der søger behandling hos

fysioterapeut i primær- eller i sekundærsektoren. (Eirikstoft & Ris 2010)

Nakkesmerter er en heterogen sygdomsgruppe som er yderst almindeligt med en

livstidsprævalens på 70-80 %, og en punktprævalens på 12-34 %. Skulder- og

nakkesmerter er episodiske og som regel vil symptomerne gå over af sig selv i

løbet af få dage eller uger. En stor del af smerterne forsvinder således af sig selv

eller ved egenomsorg. En del vil dog opleve, at nakkeproblemerne er mere

komplekse, tager længere tid eller er tilbagevendende. Det er denne

patientgruppe, vi vil fokusere på i vores opgave, den såkaldte kroniske

smertepatientgruppe. (Kjøller, Juel & Kamper-Jørgensen 2008)

Sygdomsgruppen er karakteriseret ved en række uspecifikke gener og

symptomer, hvor patientens smerteoplevelse er det primære. Smerten er ofte

udbredt og kan kun sjældent lokaliseres eller forklares rent patologisk. (Kjøller,

Juel & Kamper-Jørgensen 2008) (Eirikstoft & Ris 2010) Hos kroniske

nakkesmertepatienter er der vist nedsat aktivering af de dybe stabiliserende

muskler i cervical columna. Disse muskler anses for at være funktionelt vigtige

for stabilitet og kontrol af nakken. (Falla 2007)(Falla, Jull & Hodges 2004) Der er

ofte flere årsager til, at man får ondt i nakken og det kan være svært at afgøre

præcist hvorfor. Ofte kan årsagen dog findes i fejlbelastninger på arbejde,


8

derhjemme eller i fritiden. Vaner, bevægemønstre og kropsholdning har stor

indflydelse på hvordan nakken belastes. (Josefsen 2013)

1.2. Udredning, klassificering, undersøgelse og

behandling af kroniske nakkesmerter

For fysioterapeuter som møder patienter med nakkesmerter, rejser der sig

kliniske spørgsmål som: Er det et nakkeproblem eller noget andet som giver

symptomer? Er der en underliggende patologi? Hvilke smertemekanismer er i

spil? Hvordan kan jeg stille en klinisk diagnose, som jeg kan behandle ud fra?

Hvilke undersøgelser skal jeg vælge? Disse eksempler på spørgsmål understreger

betydningen af evidensbaserede redskaber for fysioterapeuter til udredning af

personer med nakkesmerter. Dette er med henblik på at kunne tilbyde den

bedste behandling til den enkelte patient.

I 2010 blev “Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med

nakkebesvær” udarbejdet af De Danske Fysioterapeuter. Formålet med disse

kliniske retningslinjer er, at skabe grundlag for evidensbaseret fysioterapeutisk

udredning af personer med nakkebesvær. Litteraturstudier og diskussioner med

eksperter, danner baggrund for disse retningslinjer. Den indeholder anbefalinger

om overordnet klassifikation af nakkesmerter, i forhold til i hvilken grad

hverdagen påvirkes, alvorlig patologi, radiculopati, varighed og mønster af

episoder med nakkebesvær. De foreslår, at man inddeler patienterne efter Task

Force on Neck Pain’s metode (TFNP), som er en overordnet klassifikation der

omhandler graduering af symptomer og påvirkning af daglige aktiviteter,

smerternes varighed og episodernes mønster.

I undersøgelsen vil man, som fysioterapeut, overordnet ligge stor vægt på

anamnesen og samtale med patienten. I den fysiske undersøgelse ser man på,

hvor symptomerne kommer fra, og hvordan funktionen er påvirket. Nakken og

dens ledbevægelighed undersøges, nerver og nervefunktionen undersøges og

muskelfunktionen testes. Undersøgelsen har til formål, at gøre både behandler

og patient klogere, så de i fællesskab kan planlægge et behandlingsforløb og

opsætte mål og tidsramme for den forventede effekt. (Hingebjerg

1998)(Josefsen 2013)


9

Behandlingen afhænger af undersøgelsen og diagnosen, herunder hvilke

strukturer der er påvirket. Som fysioterapeut, er der mange

behandlingsmuligheder man kan anvende til patienter med nakkesmerter.

Behandlingsplanen vil som regel indeholde elementer af; informationer om

årsagen, hvad fysioterapeuten kan tilbyde og hvad patienten selv kan gøre.

Vejledning om fx kropsholdning, aktiviteter og håndtering af smerterne.

Et systematisk review af RCT-studier fra 2013 viser, at de mest almindelige

behandlingsformer er manuel terapi i form af massage, manipulationer og

mobilisering, og træningsterapi såsom øvelser, aerob træning, neuromuskulær

træning, stabilitetstræning, craniocervicale-fleksionsøvelser og holdningsøvelser.

Desuden findes der behandlingsstudier med brug af el-terapi i form af TNS,

lavenergi-laserterapi (LLT), ultralyd og repetitiv magnetisk stimulation (RMS).

Derudover har forskellige træningsmetoder i kombination med manuel terapi,

ergonomi og kognitiv adfærdsterapi også vist lindrende effekt. Der er dog vist

stærkest evidens for styrke- og udholdenhedstræning til lindring af

nakkesmerter. (Damgaard m.fl. 2013)

Evidensen for fysioterapi til kroniske nakkesmertepatienter er generelt bestyrket,

men dog stadig sparsomt belyst. Der er behov for yderligere forskning omkring

specifikke interventioner og for at vide hvilke interventioner der vil gavne hvilke

patienter. (Damgaard m.fl. 2013) Inspireret heraf vil vi undersøge om der er

effekt af dynamisk stabilitetstræning af nakkens lokale muskler, kombineret med

et isometrisk hold i retraktion af cervical columna.

Vi har valgt at fokusere på de kroniske smertepatienter. Det er valgt for at

resultater bliver mere valide, da sandsynligheden for at smerterne går over af sig

selv i løbet af forsøget mindskes.

Kroniske smertepatienter kan opleve en negativ smertecirkel, hvor smerten ofte

opfattes som et faresignal, hvor bevægelse opleves som noget farligt og frygten

for smerte styrer ens aktivitetsniveau. Det betyder ændrede bevægelsesmønstre,

der hurtigt bliver tolket af kroppen som normale, og som medfører sekundære

muskelbelastninger og kompensationer. (Jensen m.fl. 2003:108) Hvis man

derimod kan få patienterne ind i en positiv smertecirkel ved at give information


10

om hvordan kronisk smerte indvirker på kroppen og specielt at det ikke er farligt

at bevæge sig, kan det føre til øget aktivitetsniveau og der igennem en højere

smertetolerance. At få en oplevelse af at kroppen kan klare mere aktivitet, giver

mere mod på at bevæge sig, og den positive smertecirkel er i gang. (ibid.:111)

1.3. Kort om The Hel-MET®

Gennem uddannelsen er vi blevet gjort opmærksomme på, at

nakkesmertepatienter kan være en svær patientgruppe at tilgå, da den bl.a. kan

være kompleks og der kan være psykologiske ændringer indblandet. Som

fysioterapeut skal man være opmærksom på, at undersøgelse samt behandling

ikke bliver ubehageligt for patienten og det har givet spørgsmål til om man skal

bruge hands-on eller hands-off metoder.

I en praktik periode, i august 2013, ved en klinisk praksis fik vi kendskab til et

nyt træningsredskab som danner baggrund for denne opgave.

Træningsredskabet hedder The Hel-MET® og tager udgangspunkt i professor og

fysioterapeut Deborah Fallas kursus om ”Management of cervical spine disorders”

fra 2009. Hun har påvist, at en ændring af muskelaktivitet hos patienter med

nakkesmerter, som et resultat af ændret neuralt input (proprioception) til

musklerne og ændret muskelproportioner. (Falla & Farina 2008:259) Professor D.

Falla begyndte derfor at anvende en hårbøjle med påsat laser til testning af

nakkens proprioceptorer. Denne metode arbejdede fysioterapeut Denis Nyboe

videre med og opfandt på denne baggrund The Hel-MET®. The Hel-MET® er en

skaterhjelm med påmonteret laser og aftagelig vægtstang og skydevægte (Se

bilag I).

Da vores projekt tager udgangspunkt i kroniske nakkesmertepatienter, er det

vigtigt at kunne tilpasse træningen til den enkelte. Studier har vist, at træning

med lav intensitet, har en bedre umiddelbar smertelindrende effekt end træning

med højere belastning. (Falla 2009) (Beyer, Lund & Klinge 2008:166) Vi har

derfor valgt at bruge The Hel-MET® som træningsredskab, da den giver

mulighed for at tilpasse træningen til den enkelte, samt træne med lav

belastning. Belastningen kan reguleres ved hjælp af forskellige skydevægte på

The Hel-MET®. For at træne dynamisk stabilitetstræning samtidig med et


11

isometrisk hold i retraktion og fleksion, sættes skydevægte bagpå The Hel-

MET®. (Mikkelsen 2013) (Nyboe 2013:B)

2. Formål

Formålet med projektet er at undersøge, om træning med træningsredskabet

The Hel-MET®, kan mindske smerteoplevelsen hos kroniske

nakkesmertepatienter. Vi har over tre uger trænet en gruppe kroniske

nakkesmertepatienter to gange ugentligt. Vi har undersøgt, om dynamisk

stabilitetstræning af nakkens lokale muskler, kombineret med et isometrisk hold

i retraktion af cervical columna, har en lindrende effekt på smerterne. Derudover

har vi sammenlignet med en kontrolgruppe, som har modtaget deres sædvanlige

behandling ved fysioterapeut.

3. Problemformulering

I hvor høj grad har tre ugers træning med The Hel-MET® en smertelindrende

effekt på patienter med kroniske nakkesmerter? Har The Hel-MET® i givet fald

en bedre effekt end tre ugers sædvanlig behandling i praksis?

4. Hypoteser

H1: Tre ugers stabilitetstræning af nakkens lokale muskler med The Hel-MET®

har en smertelindrende effekt på kroniske nakkesmertepatienter.

H2: Tre ugers stabilitetstræning af nakkens lokale muskler med The Hel-MET®

har en større smertelindrende effekt på kroniske nakkesmertepatienter end

sædvanlig behandling i praksis.

5. Teori afsnit

Vi har udarbejdet opgaven efter bøgerne ”Den sundhedsvidenskabelige opgave -

vejledning og værktøjskasse” (Lindahl & Juhl 2010) og ”Den gode opgave”.

(Rienecker 1998)


12

Teoriafsnittet har til hensigt at relatere projektet til kroniske

nakkesmertepatienter. Vi vil etablere en teoretisk baggrund for at kunne forstå

kompleksiteten hos denne patientgruppe. I den forbindelse beskrives og

analyseres teorien og den relateres til projektet.

Der fokuseres på anatomien i cervicalcolumna, mere specifikt de suboccipitale

musklers anatomi og funktion, da de er centrale for registrering af hovedets

stilling og bevægelse, (Bojsen-Møller m.fl. 2001:116) og på de dybe hals

flektionsmuskler, da de ofte er påvirkede hos nakkesmertepatienter. (Falla 2009)

Desuden bliver smerter og måleredskaber hertil gennemgået. Panjabi, Bergmark

og Jandas teorier bliver beskrevet ift. projektets problemstilling og til slut

gennemgås The Hel-MET® og træning med denne.

5.1. Anatomi

Cervicalcolumna er en kompleks og dynamisk biomekanisk enhed. I denne region

findes omkring 20 muskler på henholdsvis højre og venstre side. Disse arbejder

sammen omkring columna og kraniet for at skabe stabilitet, generere kraft og

bevægelse i alle retninger (Blouin m.fl. 2007:920). Cervical columna er

specialiseret til bevægelse og der stilles derfor store krav til de stabiliserende

muskler. Cervical columna er smallere end resten af columna, og er derved mere

sårbar overfor skader da den bærer et tungt hoved og har stor bevægelighed.

(Grant 2002)

De cervicale vertebrae og den craniocervicale del af columna støttes bl.a. af

følgende muskulatur:

Anteriort:

- m. longus colli

- m. longus capitis

Posteriort

- m. semispinalis cervicis

- den cervicale del af mm. Multifidi

- m. splenius capitis


13

M. longus colli har en vigtig postural funktion da den støtter og udretter den

cervicale lordose. For at stabilisere de cervicale segmenter kræves der dyb

cervical muskelaktivitet i sammenspil med aktivitet i de overfladiske muskler.

(Falla 2007)

5.1.1. De dybe fleksionsmuskler

De dybe halsmuskler, der ligger langs columnas for- og sideflader, er den

prævertebralegruppe og skalenergruppen. Den prævertebrale gruppe ligger

profund og virker først og fremmest flekterende på cervical columna. Den

strækker sig fra basis cranii til tredje thoracale vertebrae (TH3).

Scalenergruppen ligger lateralt for den prævertebralegruppe. Den er profund

men ligger dog superficielt nedadtil i den laterale halsregion. Skalenergruppens

muskler laver lateral fleksion og er med til at stabilisere cervical columna.

(Bojsen-Møller m.fl. 2001:125)

Prævertebralgruppen:

- M. longus capitis

- M. longus colli

- M. rectus capitis anterior

- M. rectus capitis lateralis

Skalenergruppen:

- M. scalenus anterior

- M. scalenus medius

- M. scalenus posterior

5.1.2. De suboccipitale musklers anatomi og funktion

De suboccipitale muskler består af fire små, parrede og veldefinerede muskler,

mm. rectus capitis posterior major et minor og mm. obliquus capitis inferior et

superior. De ligger profund for m. semispinalis capitis og for m. trapezius, hvilket

gør dem svære at palpere. (Bojsen-Møller m.fl. 2001:116) De har alle, på nær

m. obliquus capitis inferior, tilhæftninger på occiput. Deres udspring er fra


14

henholdsvis C1 og C2, hvilket tilsammen med en stor tæthed af muskeltene, gør

musklerne centrale for registrering af hovedets stilling og bevægelser (Ibid:116),

samt for menneskets evne til at opretholde balancen (McPartland, Brodeur &

Hallgren 1997:28). De indeholder over en tredjedel mere end eksempelvis m.

splenius capitis, der er placeret mere overfladisk (Peck, Buxton, & Nitz

1984:245).

Musklernes lednære placering og deres korte vægtstangsarm, giver musklerne

en lokal stabiliserende rolle, hvor de eksempelvis er medvirkende til kontrol af

lordosen i den kraniocervicale region. De suboccipitale musklers placering gør

dem i stand til at aktivere den højcervicale ekstension. De kan dog ikke udføre

denne bevægelse selvstændigt uden at m. semispinalis capitis også aktiveres, da

denne muskel, ligesom mm. suboccipitale, innerveres af n. suboccipitales.

(Bojsen-Møller m.fl. 2001:121).

5.1.3. Patoanatomiske ændringer

Specifikke ændringer af den motoriske kontrol i cervical columna er blevet

associeret med nakkesmerter. Herunder nedsat aktivering af de dybe

halsfleksorer, forøget aktivitet i de overfladiske halsmuskler, forringet feed-

forward kontrol, forsinket muskelrespons efter kontraktion og svækket

proprioceptiv stimulusintensitet. (Falla 2009) Målt på EMG-aktivitet i både

isometriske og dynamiske opgaver, har smerter i en muskel en inhiberende

effekt på motor neuronet. (Falla & Farina 2008) Dette er påvist ved

nakkesmerter hvor der er sket en inhibering af de dybe cervicale fleksormuskler

(m. longus colli og m. longus capitis). Samtidig er der set en øget aktivering af

de superficielle muskler (m. sternocleidomastoideus og m. scalenius anterior).

(Sterling & Falla 2008) Muskelbiopsi af m. sternocleidomastoideus, m.

omohyoideus, m. longus collie, m. rectus capitis posterior major, m. obliquus

capitis inferior og m. splenius capitis hos nakkesmertepatienter, har vist en

signifikant øgning i antallet af type IIC fibre. Desuden er der fundet atrofi og

bindevævsinfiltrationer af de dybe suboccipitale muskler hos kroniske

nakkesmertepatienter (Falla & Farina 2008) og der er vist nedsat aktivering af de

dybe halsfleksorer. (Falla, Jull & Hodges 2004)(Falla 2007)


15

5.2. Smerter

Smerte er den hyppigste årsag til, at mennesker opsøger behandling.

International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte således:

”smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse, der er

associeret med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet sådan”. Smerte

er personligt og opleves forskelligt, hvilket betyder, at kun det menneske som

føler smerten, reelt kan sige noget om, hvordan den er. (Linde & Borg 2010:143)

Når smerten varer i mere end tre måneder, kaldes den for kronisk smerte.

Kroniske smerter kan relateres til forskellige typer af smerte som kan beskrives

som; nociceptiv smerte, neuropatisk smerte og funktionel lidelse (somatisk,

kropslige symptomer). Der er også set blandingstilstande af de forskellige typer.

(Rittig-Rasmussen og Lisby 2007)

Hos kroniske smertepatienter udspringer smerteproblemet ikke altid fra en klar

diagnose og patienten har ofte været igennem adskillige behandlerkontakter med

henblik på diagnosticering og behandling. Når patienten efter et sådan, ofte

årelangt forløb, kommer til fysioterapeut, er det dennes rolle kun i begrænset

omfang at diagnosticere og behandle på organniveau. Derimod skal der

fokuseres på funktion og igennem vejledning skal patienten stimuleres til,

gennem egne ressourcer, at overkomme fysiske og psykiske hindringer, øge

aktivitetsniveauet og opnå personlige mål. Det indebærer, at fysioterapeuten og

patienten både skal arbejde med forståelse af smerteproblematikken og

oplevelse af kroppen i bevægelse. (Jensen, Dahl & Arendt-Nielsen 2003:99)

Smertefrihed er et realistisk mål for akutte patienter, men for kroniske

smertepatienter er det besværligere. (Lind 2012) Hvis smerten fortsætter kan

det medføre sensibilisering af nervevævet, og der er ikke længere sammenhæng

mellem vævsskade og perception. Der kan opleves øget smertefølsomhed hvor

kroppen kan blive så påvirket, at berøring af områder nær den oprindelige skade

kan blive fortolket som smerte. (Drewes 2006)

Patienter kan også opleve negative forandring på andre områder, fx nedsat

muskelfunktion og bevægekvalitet, dårlig søvn og nedsat koncentration. (Rittig-

Rasmussen & Lisby 2007)


16

Ved kronisk smerte, er kroppen ovre ophelingsfasen og det er ikke farligt at

bevæge sig. Når smertepatienterne stadig beskytter, kontrollere og undgår

bestemte bevægelser, kan det give ændret holdning og sekundære

muskelbelastninger. Som kronisk smertepatient kan man derfor komme ind i en

negativ smertecirkel hvor man bliver bange for bevægelse. Dette fører til

inaktivitet der igen fører til muskelspændinger, som igen fører til smerte (se

Figur 1). (Jensen, Dahl & Arendt-Nielsen 2003:111)

Figur 1: Den negative smertecirkel

Personer med kroniske smerter kan opleve appetitløshed, irritabilitet,

tilbagetrækning fra sociale relationer mv. Det er et reaktionsmønster der på

mange måder kan minde om depression. De psykologiske ændringer er ikke

nødvendigvis årsagen til smerten, men kan være efterfulgt af den. Langvarig

ændring af humør og mental påvirkning kan medvirke til fastholdelse af smerte

og dysfunktion. (Lind 2012:107)

Vi har valgt at fokusere på patientgruppen med kroniske uspecifikke

nakkesmerter. Dette er valgt for at minimere sandsynligheden for, at smerten

går over af sig selv i løbet af forsøget.


17

5.2.1. Måleredskaber

Da smerte er en subjektiv oplevelse, er det ikke hensigtsmæssigt at

sammenligne smerteniveau imellem personer, men derimod er der god fornuft i

at måle den samme persons smerteangivelse før og efter behandling. En

smertemåling kan altså sige noget om en eventuel forandring i personens

oplevelse af smerte. Der er ud fra både behandlings- og forskningsmæssige

vinkler, behov for at kunne beskrive patientens smerter samt ændringer i

smerterne. Det er ikke muligt at måle, om der er effekt af ens behandling, hvis

man ikke kan få en præcis beskrivelse, som kan reproduceres. Smertevurdering

bør baseres på patientens udsagn og ikke behandlerens vurdering. (Jensen, Dahl

& Arendt-Nielsen 2003:55)

5.3. Smertescore

Det er smerterne som er den afgørende faktor for deltagerne i forsøget, og det

er ud fra smerterne der vurderes, om The Hel-MET® har en effekt eller ej. Dog

ville det også være relevant at teste proprioceptionen og stabiliteten i de lokale

muskler, da det er disse faktorer som trænes med The Hel-MET®. Vi valgte,

efter mange overvejelser, at ekskludere de proprioceptive test grundet lidt eller

ingen validitet, reliabilitet og korrelation mellem testene og derfor har vi valgt

kun at fokusere på smerterne ved at anvende både NRS (Numerisk Rangskala)

og NDI (The Neck Disability Index) som effektmålingsmetode.

5.3.1. The Neck Disability Index (NDI)

NDI er et spørgeskema, som er udviklet til nakkesmertepatienter af Dr. Howart

Vemon i slutningen af 1980’erne. Den er udviklet ud fra et lignende instrument til

vurdering af handicap hos Low Back Pain patienter, nemlig Oswestry Low Back

Pain Disability Questionnaire. Den bruges til at vurdere graden af nakkebesvær,

samt ændring af dette. Spørgeskemaet er udviklet til patienter med

nakkesmerter eller whiplash-associerede lidelser.

NDI omfatter ti forskellige områder, som alle scores på en sekspunkts skala,

mellem nul og fem point. Derfor scores der samlet mellem nul og 50 point. Jo

højrere score, jo større grad af nakkebesvær. De ti områder omfatter


18

smerteintensitet, personlig pleje, løft, læsning, hovedpine, koncentrationsevne,

arbejde, køre bil, sove og fritid (Se bilag II).

Der er fundet, at for patienter som scorer mild til moderat ”disability” (hvor de

fleste patienter scorer), skal de falde mindst fem NDI-point eller 10 %, før det

kan regnes som en klinisk signifikant ændring.

Dr. Howart Vemon har etableret følgende guide til fortolkning af en patients

score:

- 0-4 point = No disability

- 5-14 point = Mild disability

- 15-24 point = Moderate disability

- 25-34 point = Severe disability

- 35 eller flere point = Complete disability

Brugere af NDI skal forsøge at besvare alle ti spørgsmål. For nogle patienter kan

to spørgsmål ikke gøre sig gældende for deres tilværelse. Det gælder især

spørgsmålene omkring at køre bil og arbejde. For patienter uden arbejde, gælder

husarbejde i stedet. Spørgsmålet om kørsel kan udelades. Man bør kun tillade op

til to manglende svar (udover ovenstående). Med mere end tre manglende svar

bør den betragtes som uacceptabel. Ved manglende svar, kan spørgeskemaet

enten scores ud af 45 point, som konverteres til 100 % og derefter divideres

med to eller gennemsnittet af den samlede score sættes ind ved de manglende

svar. Vi har valgt at anvende den første metode til udregning ved manglende

svar.

Da spørgeskemaet ikke kun måler på nuværende smerte, men også på

personens evne til at udføre daglige aktiviteter, anbefales det, at NDI bruges

med to ugers interval. (MacDermid m.fl. 2009) Da vores forsøg forløber over tre

uger, finder vi den brugbar til at teste start- og slutresultat.

NDI har vist stor reliabilitet ved test-retest og der er fundet god face validitet1 og

god statistisk signifikans (Pearsons R=0,89, P = <0,05). Ved sammenligning af

1 Face validitet: Overflade-validitet, bruges især ved spørgeskemaer og referencer til, hvordan spørgeskemaet

umiddelbart ser ud og virker. Face validitet kan ikke måles, men vurderes ved fx interviews med potentielle respondenter. (Aadahl & Lund 2003)


19

NDI og Visuel Analog Skala (VAS) fandt man god korrelation på 0,60. (Vernon &

Mior 1991) NDI er derfor valgt som effektmålingsmetode til vurdering af graden

af nakkebesvær og ændring af dette.

5.3.2. Numerisk Rangskala (NRS)

NRS er det andet måleredskab som er valgt til studiet. NRS anvendes for at få en

graduering af deltagernes smerteintensitet. Flere målinger, der foretages over en

tidsperiode, kan vise, om der er sket en ændring i deltagerens smerteoplevelse.

NRS kan anvendes til at vise smerteændringer over en længere periode men

også på kort sigt, fx inden for en given behandlingsseance.

NRS er en 11-punkts skala til smertemåling, som går fra nul til ti. Patienten

spørges ind til hvor stærke smerter hun/han har. Nul betegnes ofte som ingen

smerte og ti er værst tænkelig smerte. I en vurdering af Visuel Analog Skala

(VAS) er det anbefalet at stille tre spørgsmål og derefter beregne gennemsnittet

heraf. De Danske Fysioterapeuter har vurderet, at de samme tre spørgsmål kan

bruges til NRS. Spørgsmålene lyder:

- Hvordan vurderer du din gennemsnitlige smerte gennem de seneste to

døgn?

- Hvordan vurderer du din smerte, når den er mindst intens?

- Hvordan vurderer du din smerte lige nu?

For at skalaen kan være valid er det vigtigt med grundig instruktion ved første

måling. Efterfølgende burde den kunne bruges uden yderligere forklaring. (De

Danske Fysioterapeuter 2013)

Da der ikke er nogen golden standard for smertemåling, er validiteten af NRS

målt ift. VAS, og er her fundet valid. Test-retest reliabiliteten for NRS er fundet

at være fra moderat til høj. En klinisk signifikant ændring skal være på minimum

tre point. På trods af at NRS er nem at bruge og score, kan den ikke anvendes til

personer med kognitive forstyrrelser og bør ikke anvendes systematisk til

personer over 65 år, uden at der samtidig sker en vurdering af deres kognitive

funktion. (De Danske Fysioterapeuter 2013)(Lund, Bjørnlund & Sjöberg

2010:259)(Kahl & Cleland 2005)


20

Til forsøgsgruppen anvendes NRS både før og efter hver træningssession. Dette

gøres for at følge smerten løbende. Hos kontrolgruppen anvendes NRS kun ved

første og sidste behandlingsgang, ligesom NDI.

5.4. Panjabi

Panjabis teori bygger på, at et leds stabilitet er afhængig af tre subsystemer,

som funktionelt er afhængige af hinanden (se Figur 2).

- Det aktive system: Muskler.

- Det passive system: Knogler, led og ligamenter.

- Det kontrollerende system: Styring af ovenstående systemer.

Figur 2: Panjabis model

De tre subsystemer sørger tilsammen for, at de rigtige muskler reagerer med

den rette styrke. Panjabi deler range of motion (ROM) op i den neutrale zone og

den elastiske zone. Den neutrale zone begynder fra neutral stilling og er det

område i leddets bevægebane, hvor der er minimal eller ingen belastning på de

passive ledstrukturer. Den elastiske zone er fra området hvor den neutrale zone

slutter og til resten af bevægeudslaget. Den neutrale zone udvides, hvis det

passive eller aktive system ikke fungerer korrekt. Dette betyder, at den

mekaniske stabilitet af leddet mindskes. Panjabi beskriver segmentets

neutralzone (leddets midtstilling) som det kritiske område, og det er kun meget

små udsving fra neutralzonen der skal til, for at der kan opstå problemer med

stabiliteten. Den hårfine grænse i bevægeudslaget i dette område kan let blive


21

overskredet på grund af en skade, discusdegeneration eller muskelsvaghed. Det

neurale system vil forsøge at kompensere, ved at rekruttere muskulaturen til at

genoprette ledstabiliteten. Hvis kompensationen ikke lykkes, kan instabiliteten

medføre smerte. Panjabi mener, at øget bevægelighed over columnas hvirvler er

relateret til smerte. Han udarbejdede derfor hypotesen, at man kan genoprette

stabiliteten ved at træne musklerne omkring leddet. (Panjabi 1992:A)(Panjabi

1992:B)

Ved kroniske nakkesmertepatienter er der fundet muskelsvaghed og nedsat

rekruttering af musklerne. Dette har betydning for leddenes stilling og denne

instabilitet kan medføre smerte. Det er disse forhold vi vil prøve at normalisere

med The Hel-MET®.

5.5. Bergmark

Bergmark inddeler muskler i det lokale og globale system. Denne inddeling laver

han efter musklernes funktion og placering. Det lokale system består af små

muskler, der ligger tæt omkring leddet. Deres vigtigste funktion er at stabilisere

leddene. Musklerne i det globale system har en større momentarm end

musklerne i det lokale system, og de kan have virkning over flere led. Det

globale systems primære funktion er at balancere den ydre belastning, så den

resterende kraft kan blive behandlet af det lokale muskelsystem. Derudover har

det globale system en mobiliserende funktion.

Ifølge Bergmark kan man ikke nøjes med at træne det ene system, da dette vil

give en muskulær ubalance. Det globale system er afhængigt af, at det lokale

system er i stand til at sikre den rigtige placering af leddet. Det lokale system er

afhængigt af, at det globale system modstår ydre belastning. (Bergmark 1989)

Som beskrevet tidligere er både de dybe halsfleksorer, de dybe nakke

ekstensorer og de suboccipitale muskler stabilisatorer omkring cervical columna.

De er derfor, i følge Bergmarks teori, en del af det lokale system. Når vi

sammenkobler de to teorier (Panjabi og Bergmark) giver det en øget hypotese

om, at stabilitetstræning kan være med til at smertelindre nakkesmertepatienter.


22

Der er stor forskel på den stabilitet, der skabes af de globale muskler, og den

stabilitet, der skabes af de lokale muskler. Ved nakken og halsens globale

muskler forstås de lange superficielle muskler, m. trapezius, m. levator scapulae

og m. sternocleidomastoideus, som kobler hovedet og overkroppen sammen.

Deres funktion er at give generel stabilitet, ved at afbalancere hovedet og hjælpe

med til at minimere de ydre kræfter, der påvirker columna. Ved nakken og

halsens lokale muskler, forstås de korte og lednære, der kun spænder sig over få

segmenter. I columna vil de lokale muskler være ansvarlige for den segmentale

stabilitet. (Carstensen 2002)

En mulighed for at øge ledstabiliteten gennem musklernes stivhed, fås ved at

bruge ko-kontraktion dvs. innervere agonist og antagonist omkring et led

samtidig. Aktivering af musklerne på hver side af leddet for at give stabilitet og

ledbeskyttelse kan opnås med lille kraft. Der er fundet, at kontraktioner med kun

25 % af maximum af den voluntære kontraktion (MVC), er nok til at give

ledstabilitet. (Richardson & Jull 1996)

5.6. Janda

Janda beskriver muskeldysfunktioner ved, at nogle muskler er svage og

forlængede og andre er stærke og forkortede. Janda opdeler musklerne efter

funktion i posturale- og fasiske muskler. Det posturale system har overvejende

holdningsfunktion, og musklerne reagerer på overbelastning med øget tonus og

forkortning. Det fasiske system har overvejende bevægefunktion, og disse

muskler reagerer på overbelastning med nedsat tonus og kraft. (Petersen 2002)

Ifølge Janda skal den hypertone muskulatur udspændes inden træning af den

hypotone muskulatur. Udspænding af den hypertone muskulatur gøres for at

normalisere dens innervationstærskel. (Kleinert 1987)

I Jandas krydsede skuldersyndrom er nakkens dybe fleksor muskler svage og

forlængede og m. levator scapulae, m. trapezius øvre del og m.

sternocleidomastoideus er stærke og forkortede. Dette har indflydelse på

stabiliteten i cervical columna.


23

For at give musklerne de bedste arbejdsforhold inden træning med The Hel-

MET®, ville det, ifølge Janda, være at udspænde den forkortede muskulatur

inden træning påbegyndes. (Kleinert 1987) (Kendall m.fl. 1993)

5.7. The Hel-MET®

I praksis anvender man forskellige behandlingsformer til nakkesmertepatienter.

Heriblandt manuelle teknikker såsom massage og mobilisering, men også

træning i form af rytmisk stabilisering, MTT-konceptet o.lign. Problematikken er

altid den samme; hvor skal man placere hænderne så det ikke bliver ubehageligt

for patienten, hvordan kan man træne nakkens muskler med/uden vægt og

hvordan skal man placere patienten? I praksis kan behandling af nakken være

besværligt, både fordi det er et følsomt område og det kan være

grænseoverskridende for patienten at have en fysioterapeut som bruger hands-

on. Det kan desuden være svært for fysioterapeuten at placere hænderne uden

at det bliver ubehageligt for patienten.

Dette er også baggrunden bag opfindelsen af The Hel-MET®. Den tager

udgangspunkt i Professor og fysioterapeut Deborah Fallas kursus om

”Management of cervical spine disorders” fra 2009. Opfinderen af The Hel-MET®,

Fysioterapeut Denis Nyboe, fortæller: ”Deborah Falla har leveret et spændende

forskningsarbejde på dette felt og har været med til at påvise nogle

problematikker, som ellers har været svære at forstå. Samtidig har hun evnet at

simplificere undersøgelserne, så såvel undersøgelse som behandling er lettere at

udføre. Hvor hun ved undersøgelse af nakkens proprioceptorer brugte en laser

monteret på en hårbøjle, oplevede jeg, at det var problematisk at få bøjlen til at

sidde stabilt og korrekt på hovedet.

Dette måtte kunne laves på en mere præcis og professionel måde!

Min idé var at lave en hjelm, som kunne bruges til mere end blot at teste. I MTT

har vi set forskellige forsøg på at træne nakke med bælte og andre

bespændinger til at sætte på hovedet, men der har aldrig været noget, som har

siddet rigtig godt, lige som det har været svært, at få modstanden tilpasset godt

nok til de sarte patientgrupper.” (Nyboe 2013:A)


24

Ved The Hel-MET® får patienterne mulighed for at ”bestemme selv”. De meget

smerteprægede patienter kan mærke efter og selv styre deres træning inden for

deres smertegrænse.

Inden man går i gang med at træne med The Hel-MET® anbefaler D. Falla

massage. Det er for at sikre, at intervention ikke baseres på symptom lindring,

men på at korrigere de vedligeholdende faktorer. (Jull, et al. 2002) Dog har vi,

pga. vores etiske overvejelser, valgt ikke at give forsøgsdeltagerne massage

inden. (se senere under forsøgsprotokol).

5.8. Træning med The Hel-MET®

Cervical muskeldysfunktion er karakteristisk ved nakkesmerter og træning er

påvist at være en gavnlig intervention i behandlingen. Denne tilgang

underbygges af stadig større evidens. (Falla 2009) Træning af kroniske

smertepatienter skal tilpasses den enkelte og lav intensitetstræning har vist sig,

at have en bedre umiddelbar smertelindrende effekt end træning med højere

belastning. (Ibid:10)(Beyer, Lund & Klinge 2008:166) Der er også påvist, at

træning af de dybe cervicale fleksor muskler har været effektive til at reducere

nakkesmerter og hovedpine. Træning af m. longus colli og m. longus capitis med

lav belastning er effektiv til at øge aktiveringen af den dybe muskulatur, så

musklerne hurtigere sætter ind når cervical columna udsættes for

udefrakommende påvirkninger. Træningen forbedrer desuden evnen til at

fastholde en rank stilling i cervical columna under den siddende stilling. Der er

derimod ikke opnået de samme gode resultater ved seks ugers træning med

større belastninger kombineret med udholdenhedstræning af de cervicale

muskler. (Falla 2007) Vi vil derfor undersøge, om stabilitetstræning af de lokale

muskler omkring cervical columna kan reducere nakkesmerter. Det vi vel

undersøge kan kobles sammen med Panjabis hypotese omkring, at reduktion af

den neutrale zone kan medføre reduktion af smerte. Panjabi har derudover

hypotesen, at man kan genoprette stabiliteten ved at træne musklerne omkring

leddet. Vi mener derfor, at vi med stabilitetstræning af de lokale muskler kan

mindske den neutrale zone i nakken, hvilket kan medføre en forbedret stabilitet

og dermed reducere smerterne.


25

Hos kroniske nakkesmertepatienter er der vist nedsat aktivering af de dybe

halsfleksorer. Det har ført til udvikling af specifikke øvelser til genoptræning af

de dybe cervicale fleksorer såsom cranio-cervicale flektionsøveser. (Falla

2007)(Falla, Jull & Hodges 2004)

Der er mange forskellige måder at træne med The Hel-MET® på, men da

fællestrækket for forsøgsdeltagerne er holdningsrelateret (protraheret hoved),

har vi valgt at fokusere på retraktion, så forsøgsdeltagerne kommer nærmere

den neutrale zone. En vedvarende ændring af hovedets stilling (protraheret)

medfører et konstant statisk arbejde i de suboccipitale muskler. (Wiik & Lund

2005) Dette vil vi ændre ved at øge belastningen på The Hel-METs® ”baghoved”,

så hovedet i en afslappet stilling vil føres i en ekstension. Ved træningen af

retraktion og fleksion styrketræner man de dybe lokale stabiliserende muskler.

Funktionen af mm. suboccipitales og mm. splenius’ seks muskler er extension,

lateral fleksion og rotation af hovedet og halsen. Mm. suboccipitales har desuden

indflydelse på hovedets stilling.

Vi har valgt at træne dynamisk stabilitetstræning af nakkens lokale muskler,

kombineret med et isometrisk hold i retraktion i cervical columna. Retraktion er

en sammensat bevægelse af fleksion i øvre cervical columna og extension af

nedre cervical columna. (Gross, Fetto & Rosen 2009) Når forsøgsdeltagerne

holder hovedet i en retraktion, med lav belastning opnås, som beskrevet, en

træning af de dybe stabiliserende muskler. Personer med nakkeproblemer kan

have nedsat udholdenhed og styrke i musklerne, en forstyrret timing for hvornår

musklerne skal være aktive, en muskulær ubalance og en forstyrret

proprioception. (Enoch 2013) Derfor er det vigtigt at få denne ubalance rettet.

For at optimere muskelbalancen skal man kunne rekruttere de muskler der er

inhiberende uden samtidig at aktivere de muskler der er overaktive. Derfor

handler træningen med The Hel-MET® om, at styrke de dybe stabiliserende

muskler der kontrollerer nakkens stilling og gøre de større, bevægende muskler

mindre aktive.

Formålet med træningen er, at de lokale stabiliserende muskler bliver stærkere,

så musklerne får en ny hviletonus og derved påvirker at cervical columna kan


26

holdes i alignment i længere tid, når man sidder og slapper af. (De Danske

Fysioterapeuter 2008)

6. Metode

I dette afsnit vil vi beskrive vores fremgangsmåde til udarbejdelse af projektet.

Vi vil starte med at beskrive vores videnskabsteoretiske ramme, for at præcisere

vores standpunkt og hypoteser, som vi har arbejdet ud fra. Herefter beskrives

vores litteratursøgning og en oversigt over hvilke databaser vi har anvendt.

Designet af projektet og de metoder og materialer der er anvendt, samt vores

etiske overvejelser beskrives også. Vi vil forholde os kritisk til den valgte metode

og vurderer den interne validitet og reliabilitet. Afslutningsvis diskuteres

forskningsresultaterne som er udarbejdet i forbindelse med denne undersøgelse

og sat i forhold til eksisterende viden på området samt resultaternes

generaliserbarhed.

6.1. Videnskabsteori

Vi, som fysioterapeuter, har et teorigrundlag kaldet sundhedsvidenskab, det er

en syntese af natur-, human- og samfundsvidenskaben. Fysioterapi er en

sundhedsprofession hvor mennesket er udgangspunktet. (Lund, Bjørnlund &

Sjöberg 2010) I sundhedsvidenskaben ser man de muligheder og begrænsninger

som ligger i de forskellige videnskabsteoretiske tilgange. Dette giver os en

bredere viden og forståelse for vores projekt. (Birkler 2005)

I dette bachelorprojekt inddrages både de natur- og humanvidenskabelige

traditioner. Vi har konstrueret et kvantitativt forsøg til behandling af

nakkesmerter, hvor vi tilstræber at blive så objektive som muligt, så vi kan

påvise en sandsynlighed for forsøget. Vores objektivitet bliver dog påvirket af, at

vi er med i udførelsen af forsøget. Da smerter er subjektive, og ikke objektivt bør

måles på, inddrages også det humanvidenskabelige syn, hvor mennesket

beskrives og forstås som et selvreflekterende individ. Mennesker kan vælge hvad

de gør og siger. (Lund, Bjørnlund & Sjöberg 2010) Vi anvender målemetoderne

NDI og NRS for at forstå projektets patienter og deres oplevelse af smerte.


27

Målemetoderne giver patienterne mulighed for selv at vurdere deres oplevelser

af smerte.

Vi er bevidste om, at vi har en forforståelse, som påvirker vores rolle i projektet.

Allerede ud fra de spørgsmål og hypoteser der er opstillet, inddrages den. Vi er

historiske og sociale væsner, som bl.a. har vores uddannelse og erfaring med os.

Derfor redegøres vores forsøg trin for trin, så fremgangsmåden bliver tydelig og

vi som forskere i fysioterapi får synliggjort vores forforståelse. (Thornquist

2006:229)

6.2. Databaser og litteratursøgning

Vores søgning har fundet sted imellem primo oktober til medio december 2013. I

denne opgave har vi hovedsageligt benyttet primærlitteratur, men der er også

anvendt sekundær- og tertiær litteratur.

Ved projektets start søgte vi bredt på www.scholar.google.com. Det er en

søgemaskine med kvalitetskontrolleret viden og hvor man kan søge bredt blandt

mange fagområder og kilder. (www.bibliotekerne.viauc.dk/da/page/google-

scholar) Herinde fandt vi hoveddelen af vores artikler, som er anvendt i opgaven.

De gav os inspirationen til mulige nøgleord til vores systematiske søgning. Vi

søgte også på forfatternavne, bl.a. D. Falla, da vi kunne se, at hendes navn gik

igen og har forsket meget på nakkesmerte området.

Vi har også anvendt www.ucviden.dk, som er en samling af studenterprojekter

fra alle University Colleges og Ingeniørhøjskoler i Danmark. Vi undersøgte

lignende bachelorprojekter, for at sikre vores projekts relevans med ny viden.

(www.bibliotekerne.viauc.dk/da/page/uc-viden)

Vi har i projektets forløb også foretaget en håndsøgning på www.fysio.dk, for

brugte metoder og materialer i Danmark, omkring nakkesmerter og behandling

af disse. Her har vi bl.a. fundet artikler og pjecer. Vi har desuden anvendt

kaskadesøgning, hvor vi har søgt i referencelister fra relevante artikler.

I vores systematiske søgning har vi anvendt databaserne PubMed og CINAHL.

http://www.scholar.google.com/

http://www.bibliotekerne.viauc.dk/da/page/google-scholar

http://www.bibliotekerne.viauc.dk/da/page/google-scholar

http://www.ucviden.dk/

http://www.bibliotekerne.viauc.dk/da/page/uc-viden

http://www.fysio.dk/


28

PubMed er en database med medicinsk faglitteratur. Emneområdet er

hovedsagelig medicin, men der indgår også bl.a. ergo- og fysioterapi. Der findes

artikler fra over 5000 tidsskrifter. Vi har anvendt MeSH funktionen, som gør

vores videnssøgning mere specifik, da man frasorterer irrelevante artikler.

Databasen bliver opdateret dagligt, så det er muligt at få den sidste nye viden.

Desuden bliver alle artikler peer-reviewed inden publicering på databasen.

CINAHL er en database med knap 3000 tidsskrifter. Den er en del af EBSCO-

databaserne. Hovedparten af artiklerne er på engelsk indenfor sygepleje og

beslægtede emner, herunder fysio- og ergoterapi med flere. CINAHL indeholder

mange kvalitative studier. Ligesom på PubMed stilles der krav til kvaliteten af

artiklerne. Vi har anvendt CINAHLs emneordssystem, CINAHL Subject Headings,

som bygger på MeSH-systemet, men med udbygget emneord hierarkisk, som gør

det nemmere at søge specifik. (Glasdam 2011)

Systematisk søgning på PubMed

Inden søgningen opstillede vi in- og eksklusionskriterier for hvilke artikler vi ville

anvende (se Tabel 1) og udarbejdede søgematrix med mulige nøgleord. (se Tabel

2)

Tabel 1: Kriterier for søgestrategi

Inklusionskriterier Eksklusionskriterier

Dansk, norsk, svensk og

engelsksprogede litteratur

RCT-studier, reviews, kliniske

retningslinjer

Litteratur om børn og ældre (<15

år/>65 år)

Pilotstudier


29

Profession Smerter Anatomi Behandling

Physical therapy

Physiotherapy

Pain

Neck pain

Musculoskeletal

pain

Chronic pain

Cervicogenic

headache

Cervical columna

Suboccipital

muscles

Proprioception

Position sense

Kinaesthesia

Stability

Instability

Treatment

Effect

Training

Exercise therapy

Intervention

Tabel 2: Søgematrix

Eksempel på søgning: “Proprioception” AND ”Neck pain” gav 62 resultater. Ud af

de 62 resultater fandt vi fire relevante artikler. Resten blev ekskluderet bl.a. pga.

at de bestod af proprioceptive test og den stående balance, irrelevante emner

eller omhandlede det samme, som vi havde læst i D. Fallas bog og artikler. (Se

Bilag III)

6.3. Design

Studiet er et kvantitativt prospektivt studie, som måler på smerter hos

nakkesmertepatienter før og efter en forsøgsperiode. (Birkler 2005) Det er en

epidemiologisk undersøgelse, herunder et interventionsstudie, som er

karakteriseret ved at der gøres et forsøg på at ændre en tilstand. Principperne

fra RCT-studier følges så vidt muligt. Det er fx ikke muligt at blinde vores

forsøgsdeltagere. Det er muligt at lave før og efter måling, som dog er et svagt

studiedesign, da andre faktorer kan ændre sig over tid. Vi har valgt at anvende

hidtil bedste behandling til kontrolgruppen, da det ikke er etisk forsvarligt at lade

kontrolgruppen gå glip af god og dokumenteret behandling. (Jørgensen,

Christensen & Kampmann 2011) Der anvendes to måleredskaber, NDI og NRS,

som er tilgængelig ved medlemskab på www.fysio.dk. Opgaven indeholder både

empirisk og teoretisk materiale.

http://www.fysio.dk/


30

6.4. Forsøgsprotokol

Nakkesmerter er et udbredt problem hos den danske befolkning og man ved at

kroniske smerter er svære at lindre. (Lind 2012) For at finde ud af hvilken

effektmålingsmetode vi ville anvende, søgte vi først efter en golden standard for

undersøgelse/test af nakkens proprioceptorer og stabilitet af de lokale muskler.

Dette fandt vi dog ikke, selvom vi fandt mange test til undersøgelse af

proprioceptionen i nakken, heriblandt; ”cervicocephalic relocation test”, ”Joint

Position Error test” (JPE), ”Cervicocephalic kinesthesia test”, m.fl. På disse tests

fandtes kun lidt eller ingen validitet, reliabilitet og korrelation mellem testene.

(Swait m.fl. 2007) Derfor valgte vi kun at effektmåle med NRS og NDI grundet

deres større validitet og reliabilitet. Ud fra målemetoderne og artikler har vi

opstillet vores in- og eksklusionskriterier for målgruppen. (se Tabel 3)

6.4.1. Beskrivelse af målgruppen

Inklusionskriterier: Eksklusionskriterier:

Alder: 15-65 år Konkurrerende lidelser/sygdomme

såsom neurologiske lidelser

Begge køn Kognitive forstyrrelser

Uspecifikke nakkesmerter Nakkesmerter forekommet efter

traume såsom whiplash

Nakkesmerterne i mere end tre måneder (kronisk)

Tabel 3: In- og eksklusionkriterier for målgruppen

I de opstillede in- og eksklusionskriterier for målgruppen har vi valgt ikke at

ekskludere patienter med hovedpine og svimmelhed. Det er valgt, da man i en

undersøgelse ikke fandt forskel på resultaterne, uanset om patienterne havde

disse sekundære symptomer eller ej. (Sterling & Falla 2008)(Treleaven,

Clamaron-Cheers & Jull 2011) Som tidligere nævnt, har de Danske

Fysioterapeuter udarbejdet kliniske retningslinjer til udredning og klassificering af

personer med nakkebesvær. De har brugt en overordnet klassifikation fra TFNP

(Task Force on Neck Pain), som inddeler patienter i fire grader i forhold til

konsekvenser. Dette baseres på smerternes varighed og episodernes mønster.


31

Ud fra disse retningslinjer ligger vores patienter i grad 1 og 2; ”nakkesmerter og

tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig

struktur patologi og med ingen, kun lidt eller med stor påvirkning af daglige

aktiviteter”. Vi ønsker derfor ikke deltagere med neurologiske symptomer eller

symptomer på alvorlig struktur patologi. (Eirikstoft & Ris 2010)

Vores deltagere kan man også definere ud fra D. Fallas teori. Hun har inddelt

hovedpine i tre grupper: cervicogen hovedpine, migræne uden aura og tensions-

type hovedpine. Her ligger nogle af vores patienter i den første gruppe,

cervicogen hovedpine. Cervicogen hovedpine er beskrevet ved, at smerten

opstår i nakken inden man oplever hovedpine. Hovedpinen bliver altså et

sekundært symptom. (Sterling & Falla 2008:118)

Nogle af de væsentligste fund ved cervicogen hovedpine, som kan indikere en

cervical dysfunktion er en unilateral hovedpine der ikke skifter side,

nakkesmerter, smerter ved palpation af mindst en af de øverste tre cervicale

hvirvler og nedsat cervical range of motion (ROM) og smerte ved bevægelse.

(Jull, et al. (2002)

Igennem et samarbejde med en klinisk praksis har vi fået tildelt otte patienter

som opfylder vores in- og eksklusionskriterier. Alle deltagerne er blevet

undersøgt og indledt i et behandlingsforløb med en fysioterapeut på klinikken og

er derefter blevet spurgt om de kunne være interesseret i at deltage i projektet.

De otte deltagere har underskrevet en samtykkeerklæring (Se bilag IV) og er

derefter blevet opdelt i to homogene grupper ud fra deres alder.


32

Forsøgsgruppens deltagere:

Køn, alder, sygdomsvarighed mv.

F1 18-årig kvinde. Hun har haft intermitterende nakkesmerter gennem de sidste tre-fire måneder. Hun har desuden hovedpine og

oplever træthed, omkring panden og øjnene, ved længere tids koncentration.

F2 38-årig kvinde. Hun har haft konstante nakkesmerter gennem de

sidste fire til fem måneder. Hendes nakkesmerter består af stivhedsfornemmelse i øvre nakke samt

hovedpine og træthed i panden og øjnene.

F3 55-årig kvinde.

Hun har haft konstante nakkesmerter de sidste seks måneder. Smerterne er svingende i niveau. Hun

oplever muskelstivhed i skulderbæltet og hovedpine.

F4 54-årig kvinde.

Hun blev første gang henvist til klinikken, på grund af nakkesmerter, tilbage i 2006. Hun oplever

muskelstivhed i øvre nakkeregion.

Kontrolgruppens deltagere:

Køn, alder, sygdomsvarighed mv.

K1 55-årig kvinde.

Hun har haft intermitterende nakkesmerter i et år. Desuden har hun hovedpine.

K2 15-årig pige. Hun har haft tiltagende nakkesmerter i et år. Hun

oplever smerterne i nakken og ud i begge skuldre, samt har hovedpine i tindingerne og baghovedet.

K3 34-årig mand. Han har haft intermitterende nakkesmerter i seks år.

K4 50-årig kvinde. Hun har haft tiltagende nakkesmerter i ca. ni måneder.

Hun oplever nakkesmerterne værst i venstre side.

Deltagerne er hovedsageligt kvinder (syv kvinder og en mand) og

nakkesmerterne har varet fra tre måneder og op til seks år. Deres alder varierer

fra 15 til 55 år.

Karakteristisk ved deltagere er, at de alle sidder med et protraheret hoved. Det

betyder at muskler og ligamenter ikke er i alignment. Musklerne ses i en ændret

arbejdsstilling og ligamenterne bliver overstrukket. Denne stilling er let at

indtage når man sidder ned i mange timer om dagen, fx på arbejde. Når man


33

sidder og slapper af i en stol, kommer hovedet og nakken langsomt i en

protraheret stilling, bl.a. fordi musklerne, som støtter op, bliver trætte. Når

musklerne bliver udtrættet mistes den vigtigste støtte for en god kropsholdning.

Nakkeproblemer, som opstår af denne grund, er en konsekvens af postural

neglect. Dårlig nakkeholdning er ikke den eneste grund til nakkesmerter.

Lænderyggens stilling har stor indflydelse på nakkens stilling. Hvis lænden har

mulighed for at flektere, vil hovedet og nakken automatisk blive skubbet i en

ekstension. Når man har siddet i den samme stilling i et par minutter, begynder

kroppen at synke sammen, og man kan ende med at sidde med en afrundet

lænderyg og protraheret hoved og nakke. (McKenzie 1983)

6.4.2. Etiske overvejelser

Der er givet mundtlig og skriftlig information til alle deltagere og de har alle

underskrevet en samtykkeerklæring. Kontrolgruppens deltagere har modtaget

information gennem deres sædvanlige fysioterapeut. Med henblik på

Helsinkideklarationens anvisninger, har vi overholdt og respekteret deltagernes

integritet.

I det første udkast til forsøget ville vi gerne have brugt massage som behandling

før træning med The Hel-MET®. Ud fra Jandas teori omkring

muskellængdeforhold ville dette potentielt gøre træningen med The Hel-MET®

mere optimal. Efter mange overvejelser, blev det besluttet at udelade, da det

ikke synes at være etisk korrekt, at vi som fysioterapeutstuderende bruger

hands-on til denne patientgruppe som vi desuden ikke selv undersøgt. Derfor, for

at mindske nogen risiko for negativ påvirkning, har vi vurderet at hands-off

metoden var den mest etiske korrekte metode både i forhold til behandler og

patient.

6.5. Dataindsamling

Forsøget forløber over tre uger. Vi har brugt en klinisk praksis til udførelse af

forsøget. De to grupper består hver af fire deltagere. Den ene gruppe træner kun

med The Hel-MET® to gange ugentligt sammen med os. Den anden gruppe,

vores kontrolgruppe, modtager deres sædvanlige behandling ved fysioterapeut.


34

Denne behandling kan bestå af både manuel behandling, træning sammen med

en fysioterapeut og/eller hjemmeøvelser. Det er individuelt for kontrolgruppens

deltagere hvor ofte og hvor lang behandlingstid de får på klinikken, og hvor ofte

de skal lave hjemmeøvelserne. Normal behandlingstid på klinikken er 25

minutter.

Ved forsøgets start og slutning udfyldte alle deltagerne NDI spørgeskemaet og de

blev spurgt ind til deres NRS smertescore. Derefter fik forsøgsdeltagerne

introduktion til The Hel-MET®, dens baggrund og formål. Da træningen med The

Hel-MET® udføres i en retraktion af cervical columna, øves dette inden test og

træning påbegyndes og ved hver træningsgang (Se bilag V). Det er vigtigt, at

forsøgsdeltagerne kan lave en retraktion og være bevidste om deres

nakkeholdning, så de under den videre træning kan vide hvornår de mister

denne stilling. Retraktionen øves med forsøgsdeltagerne siddende på en stol med

ryglæn og med en pude i lænden. Som skrevet tidligere, er det vigtigt med god

lændestøtte for at opnå den optimale udgangsstilling for hele columna.

Inden træning med The Hel-MET® informeres forsøgsdeltagerne om, at det er

normalt ikke at kunne holde retraktionsstillingen længe, da det er en

anstrengende stilling. Forsøgsdeltagerne informeres desuden om, at de efter

træning med The Hel-MET® kan opleve en ny smerte (DOMS, forsinket

muskelømhed), som er et resultat af ny nakkeholdning og øvelser. Det er

smerter, som vil forsvinde i løbet af et par dage og som er ufarligt. (McKenzie

1983) (Beyer, Lund & Klinge 2010)

Inden den første træning med The Hel-MET® blev der udført en

repetitionsmaximum test (RM-test). Dette gøres ved, at deltageren sidder på en

stol 90 cm fra væggen hvor der hænger et billede af et timeglas (se Figur 3)

(måles fra hjelmens kant ind til timeglasset). Derefter påføres en vægtstang på

The Hel-METs® ”baghoved” så hovedet i en afslappende stilling vil bevæge sig i

en ekstension. Dette gøres, da vi vil træne de dybe halsfleksor muskler. MAX RM

testen udføres i retraktions stilling. Til start sættes ingen belastning på

vægtstangen og deltageren følger timeglasset rundt med laseren fra venstre mod

højre. Derudfra vurderes sværhedsgraden for forsøgsdeltagerne. Dette gøres ved

at se, om de kan følge den sorte linje rundt eller om der sker for mange udsving


35

fra den stiplede linje omkring timeglasset. Hvis de kan udføre dette mere end ti

gange i et sæt, vurderes det at være for nemt og derefter øges belastningen på

hjelmen. Under hele testen er vi opmærksomme på smerterne, opretholdelse af

hovedets stilling, vægtbelastning og udsving.

I de efterfølgende træninger er deltagerne også placeret 90 cm fra timeglasset.

De starter med laseren i timeglassets midte og følger herefter timeglasset rundt

4-7 gange og holder derefter en pause på minimum 30 sekunder. De udfører

mellem 3-7 sæt afhængig af koncentrationsevne, træthed og smerter.

Tidsforbruget pr. træning har også varieret afhængig af dette, med et

gennemsnit på ca. 15 minutter. Deltagerne gøres opmærksomme på kvalitet af

udførelsen frem for kvantitet. Vi er hos dem under hele træningen, så vi fortsat

kan følge med i smerteniveauet og vurdere deres udsving fra timeglasset.

Ved hver træning bliver forsøgsdeltagerne spurgt ind til deres NRS smertescore

både før og efter træning.

6.6. Databearbejdning

Til at belyse resultaterne af forsøget anvendes beskrivende statistik. Cut off point

på både NDI og NRS, ift. en klinisk signifikant ændring, er sat i

overensstemmelse med tidligere forskning, nærmere bestemt fem point på NDI

Figur 3: The Hel-MET, timeglas og vægtstang med skydevægt


36

og tre point på NRS. Pga. det lave antal deltager findes det ikke relevant at lave

statistik i form af fx signifikanstest og korrelationstest.

7. Resultater

7.1. Resultater for forsøgsgruppens deltagere:

Før forsøget: Efter forsøget: Forandring:

F1 12 5 -7

F2 6 8 +2

F3 11 9 -2

F4 8 4 -4 Tabel 4: NDI score for forsøgsgruppens deltagere

Figur 4: NDI score for forsøgsgruppens deltagere

1. træning

2. træning

3. træning

4. træning

5. træning

6. træning

Forandring:

F1 3,2/3,5 2,2/2,3 1,1/1,3 0,7/0,8 1,8/1,9 0,5/0,5 -2,7/-3

F2 1,2/1,3 0,5/0,7 1,2/1,2 0,7/0,8 0,6/0,8 1,2/1,2 0/-0,1

F3 3,8/4,3 5,2/6 5,3/5,3 1,8/2 3,3/3,3 3,5/4 -0,3/-0,3

F4 1/1 - 1,1/1,4 0,8/1,3 0/0 0/0 -1/-1 Tabel 5: NRS score for forsøgsgruppens deltagere: før/efter måling fra hver træning.

Figur 5: NRS score for forsøgsgruppens deltagere

0

5

10

15

1 2 3 4

NDI score

Forsøgsdeltager

Før forsøget

Efter forsøget

0

1

2

3

4

1 2 3 4

NRS score

Forsøgsdeltager

Før forsøget

Efter forsøget


37

Se udregninger i bilag VI.

Forsøgsdeltager 1

F1 er en 18-årig kvinde med intermitterende nakkesmerter gennem de sidste

tre-fire måneder. Hun har desuden hovedpine og oplever træthed, omkring

panden og øjnene, ved længere tids koncentration. Ud fra NDI ligger hun, både

før og efter forsøget, i gruppen ”mild disability”. Hun er faldet med syv point og

altså nok til at vise en klinisk signifikant forskel. Det ses især ved spørgsmålet

om hovedpine (afsnit fem) hvor hun første gang svarer; ”Jeg har moderat

hovedpine, som kommer hyppigt.” hvilket giver tre point. Ved slutmålingen

svarer hun; ”Jeg har slet ingen hovedpine” som giver nul point. Hun er desuden

faldet et point i spørgsmålene om hhv. smerteniveau, løft, arbejde/daglige

gøremål og fritid. (se Tabel 6)

På målingerne af NRS efter træning er hun faldet de tre point der skal til for en

klinisk signifikant forskel. På målingerne inden træning er hun kun faldet 2,7 og

altså ikke nok til en klinisk signifikant ændring. F1 er løbende faldet på NRS, dog

har hun den 5. træningsgang en smertestigning på 1,1 i forhold til 4. gang. 6.

træningsgang er smerteniveauet igen faldende. Umiddelbart efter hver

træningsgang stiger hun i gennemsnit 0,2 point.

Imellem hver træningsgang falder hun i gennemsnittet med 0,5 point på NRS.

Hvis dette fortsætter vil hun være smertefri efter yderligere en træning. (se Figur

6)

Figur 6: F1's gennemsnit af NRS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1 2 3 4 5 6

Gennemsnit af NRS

Træningsgang nr.

Før træning

Efter træning


38

Afsnit: Før forsøget: Efter forsøget:

1: Smerteniveau 1 0

2: Personlig pleje (vask,

påklædning osv.)

0 0

3: Løft 1 0

4: Læsning 1 1

5: Hovedpine 3 0

6: Koncentration 1 1

7: Arbejde/daglige gøremål

2 1

8: At køre bil 1 1

9: Søvn 1 1

10: Fritid 1 0

Tabel 6: F1 NDI besvarelse

Forsøgsdeltager 2

F2 er en 38-årig kvinde med konstante nakkesmerter gennem de sidste fire til

fem måneder. Hendes nakkesmerter består af stivhedsfornemmelse i øvre nakke

samt hovedpine og træthed i panden og øjnene.

Ved start og slutmåling på NDI ligger hun i gruppen ”mild disability”. Hun er

steget med to point og er dermed blevet mere påvirket i sin evne til at klare

dagligdagen. Ud fra spørgeskemaet ses en stigning på et point vedrørende

spørgsmålene ”at køre bil” og ”fritid”. (se Tabel 7)

Der ses ingen ændring af start og slutresultatet ved NRS. Figur 7 viser at hendes

smerteniveau har et svingende forløb. Der ses enten ingen forandring eller en

stigning af smerteniveauet efter hver træningsgang.


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1 2 3 4 5 6

Gennemsnit af NRS

Træningsgang nr.

Før træning

Efter træning


39


1: Smerteniveau 2 2

2: Personlig pleje (vask, påklædning osv.)

0 0

3: Løft 1 1

4: Læsning 1 1

5: Hovedpine 2 2



0 0

8: At køre bil 0 1

9: Søvn 0 0

10: Fritid 0 1

Tabel 7: F2 NDI besvarelse

Forsøgsdeltager 3

F3 er en 55-årig kvinde med konstante nakkesmerter som er svingende i niveau.

Hun har haft smerterne de sidste seks måneder. Hun oplever muskelstivhed i

skulderbæltet og hovedpine.

Hun ligger i gruppen ”mild disability” og er faldet med to point i NDI og viser

derfor ikke en klinisk signifikant forskel. Ud fra spørgeskemaet er hun faldet to

point ved ”læsning” og et point ved hhv. ”koncentration” og ”søvn”. Hun er

steget et point ved hhv. ”løft” og ”arbejde/daglige gøremål”. (se Tabel 8)

På NRS er F3 faldet 0,3 point fra start til slut og der er dermed ikke en klinisk

signifikant forskel. Hendes smertescore er svingende fra gang til gang. Hun

startede ud med en score på 3,8 og ender ud med 3,5. Hendes højeste score er

på 5,3 og laveste er 1,8 og har derved en forskel på 3,5 point imellem minimum

og maksimum værdi. Umiddelbart efter hver træningsgang stiger NRS

gennemsnitligt med 0,5 point. (se Figur 8)


40



1: Smerteniveau 2 2


0 0

3: Løft 0 1

4: Læsning 2 0

5: Hovedpine 2 2



0 1

8: At køre bil 1 1

9: Søvn 2 1

10: Fritid 1 1 Tabel 8: F3 NDI besvarelse

Forsøgsdeltager 4

F4 er en 54-årig kvinde, hun blev første gang henvist til klinikken på grund af

nakkesmerter tilbage i 2006. Hun oplever muskelstivhed i øvre nakkeregion. Hun

har kun modtaget fem ud af seks træningsgange.

Hun starter i gruppen ”mild disability” og slutter med at ligge i ”no disability”.

Hun falder med fire point og dermed ikke nok til at vise en klinisk signifikant

forskel. Det er på spørgsmålene om ”læsning”, ”hovedpine”, ”søvn” og ”fritid”

hun er faldet et point. (se Tabel 9)

Hendes NRS score ligger lav fra starten og ved de sidste to træningsgange har

hun ingen smerter. Fra den første måling til slutmåling er der en forskel på 1,1

point. Der ses derfor ingen statistisk signifikant forskel, som kræver en forskel

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6

Gennemsnit af NRS

Træningsgang nr.

Før træning

Efter træning


41

på minimum tre point. Hun stiger gennemsnitlig 0,2 point efter hver

træningsgang. (se Figur 9)



1: Smerteniveau 1 1


0 0

3: Løft 0 0

4: Læsning 1 0

5: Hovedpine 1 0


7: Arbejde/daglige

gøremål

1 1

8: At køre bil 1 1

9: Søvn 2 1

10: Fritid 1 0 Tabel 9: F4 NDI besvarelse

7.2. Resultater for kontrolgruppens deltagere:


K1 22 20 -2

K2 9 9 0

K3 13 17 +4

K4 4 3 -1

Tabel 10: NDI score for kontrolgruppens deltagere

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1 2 3 4 5 6

Gennemsnit af NRS

Træningsgang nr.

Før træning

Efter træning


42

Figur 10: NDI score for kontrolgruppens deltagere


K1 4,3 3 -1,3

K2 3,3 4 +0,7

K3 3,7 4,8 +1,1

K4 1,8 1 -0,8

Tabel 11: NRS score for kontrolgruppens deltagere

Figur 11: NRS score for kontrolgruppens deltagere

Se udregninger i bilag VI.

Kontroldeltager 1

K1 er en 55-årig kvinde, som har haft nakkesmerter i et år, hvor smerterne har

været intermitterende. Herunder hovedpine som er værst i højre side. Under

forsøgets tre uger modtog K1 én behandling ved sin sædvanlige fysioterapeut.

Ud fra NDI spørgeskemaet ligger hun i gruppen ”moderate disability”, både før

og efter. Hun er faldet med to point, som ikke er nok til at være en klinisk

signifikant forskel. Hun er faldet et point i hhv. ”smerteniveau” og ”læsning”. (se

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4

NDI score

Kontrolgruppe deltager nr.

Før forsøget

Efter forsøget

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4

NRS score

Kontrolgruppe deltager nr.

Før forsøget

Efter forsøget


43

Tabel 12 og Figur 10) Hun er også faldet i NRS med 1,3 point og er altså heller

ikke nok til at være en klinisk signifikant forskel. (se Tabel 11 og Figur 11)


1: Smerteniveau 2 1


påklædning osv.)

1 1

3: Løft 3 3

4: Læsning 3 2

5: Hovedpine 3 3


7: Arbejde/daglige

gøremål

1 1

8: At køre bil 2 2

9: Søvn 2 2

10: Fritid 3 3 Tabel 12: K1 NDI besvarelse

Kontroldeltager 2

K2 er en 15-årig pige, som har haft tiltagende nakkesmerter i et år. Hun oplever

smerterne i nakken og ud i begge skuldre, samt har hovedpine i tindingerne og

baghovedet. Hun har modtaget tre behandlinger på de tre forsøgs uger. I NDI

scoren ligger hun i gruppen ”Mild Disability” både før og efter forsøget. På NDI

scorer hun det samme før og efter forsøget, dog ses der en ændring i

spørgeskemaet, hvor hun er faldet et point ved ”arbejde/daglige gøremål” og

steget et point ved ”fritid”. K2 har ikke kørekort og har derfor ikke svaret på

afsnit otte ”at køre bil”. Hendes scorer er derfor udregnet ved at konvertere

hendes score til 100 % og er derefter divideret med to. (se Tabel 13 og Figur 10)

(MacDermid m.fl. 2009) Ved NRS ses en stigning på 0,7 point. (se Tabel 11 og

Figur 11)


44


1: Smerteniveau 2 2


0 0

3: Løft 0 0

4: Læsning 1 1

5: Hovedpine 2 2



1 0

8: At køre bil - -

9: Søvn 1 1


Kontroldeltager 3

K3 er en 34-årig mand, har haft intermitterende nakkesmerter i seks år. Han har

modtaget fire behandlinger for hans nakkesmerter på de tre forsøgs uger. På NDI

starter han i gruppen ”Mild disabiliyty” og slutter i gruppen ”Moderate Disability”.

Han er samlet steget fire point på NDI. Han er steget et point på spørgsmålene

om hhv. ”Smerteniveau”, ”Læsning” og ”Hovedpine”. Han er steget to point på

”Løft” og to point på ”Arbejde/daglige gøremål”. Han er faldet to point på ”At

køre bil” og et point på ”Fritid”. (se Tabel 14 og Figur 10) På NRS er han steget

1,1 point. (Tabel 11 og Figur 11)


1: Smerteniveau 1 2


påklædning osv.)

2 2

3: Løft 0 2

4: Læsning 1 2

5: Hovedpine 1 2


7: Arbejde/daglige

gøremål

0 2

8: At køre bil 3 1

9: Søvn 1 1



45

Kontroldeltager 4

K4 er en 50-årig kvinde, som har haft tiltagende nakkesmerter i ca. ni måneder.

Hun oplever nakkesmerterne værst i venstre side. Hun har modtaget én

behandling over de tre uger. K4 ligger i gruppen ”No Disability” både før og efter

forsøget. Hun er faldet et point på NDI ved afsnittet ”Arbejde/daglige gøremål”.

(se Tabel 15 og Figur 10) Hun er også faldet 0,8 på NRS. (se Tabel 11 og Figur

11)


1: Smerteniveau 1 1


påklædning osv.)

0 0

3: Løft 0 0

4: Læsning 0 0

5: Hovedpine 1 1



1 0

8: At køre bil 0 0

9: Søvn 1 1


8. Diskussion

8.1. Kort præsentation af resultaterne

Forsøgsgruppen

I forsøgsgruppen var det kun F1, som havde et klinisk signifikant fald på NDI.

Hun havde et fald på syv point, og der skal opnås fem point for at kunne sige at

forbedringen er klinisk signifikant. Målt på NRS havde samme deltager et fald på

2,8, hvilket ikke er nok til at vise en klinisk signifikant forbedring, som ligger på

tre. Dog havde hun et fald på tre point på målingerne efter hver træning.

Desuden lå F4 et point fra en klinisk signifikant forbedring på NDI med fire. F4

startede med en NRS score på én, og kunne altså her ikke vise en klinisk

signifikant forskel. F2 og F3 havde henholdsvis en stigning og et fald på to point

målt på NDI. Forsøgsgruppens deltagere faldt i gennemsnit med 2,8 point på NDI

og et point på NRS. (se Tabel 4, Tabel 5, Figur 4 og Figur 5)


46

Kontrolgruppen

I kontrolgruppen var der ingen med et klinisk signifikant fald på hverken NDI

eller NRS. K1 havde den største forbedring med et fald på to point, hvor K3

havde den største stigning på fire point på NDI. Kontrolgruppen steg i

gennemsnit med 0,3 point på NDI og faldt i gennemsnit med 0,1 point på NRS.

(se Tabel 10 og Tabel 11)

Sammenfatning af forsøgs- og kontrolgruppen

Ud af vores otte deltagere, som var med i forsøget, oplevede fem en forbedring

målt på NDI, én oplevede ingen ændring og to en forværring. Ud af de fem som

oplevede forbedring var der kun én som havde et resultat, der var klinisk

signifikant (F1). Deltageren var som sagt i forsøgsgruppen og modtog altså

træning med The Hel-MET®. Umiddelbart kan man fristes til at sige at træningen

altså har en bedre virkning end kontrolgruppens sædvanlige behandling, da

ingen fra denne gruppe havde et klinisk signifikant fald målt på NDI. Dog har

deltagerne i kontrolgruppen i gennemsnit kun modtaget 2,3 behandlinger på de

tre uger mod forsøgsgruppens seks behandlinger. De 2,3 behandlinger er, hvad

der kan forventes i klinisk praksis til kroniske nakkesmertepatienter.

Derimod kan det diskuteres, om træningen med The Hel-MET® har en lindring

på oplevelsen af nakkesmerter. En deltager (25 % af forsøgsgruppen) har som

sagt oplevet en klinisk signifikant forbedring og en anden var kun et point fra

dette. Dette er dog ikke nok til at kunne sige noget om resultaternes

overførbarhed. Flere af deltagerne i forsøgsgruppen har dog givet udtryk for, at

træningen har gjort dem mere bevidste om deres holdning når de

sidder/arbejder/kører.

Alle i forsøgsgruppen ligger i ”Mild Disability” og slutter også heri, undtagen

forsøgsdeltager F4 som slutter i ”No Disability”.

I kontrolgruppen er grupperingerne i NDI mere ujævn, da tre deltagere både

starter og slutter i samme gruppe i hhv. ”No disability”, i ”Mild Disability” og i

”Moderate Disability”. Den sidste deltager starter i ”Mild disability” og slutter i

”Moderate Disability”.

Nakkesmerter er meget komplekse og individuelle og ikke alle patienter er ens.

Kroniske smerter kan være svære at lindre, men teorien siger, at det er muligt at


47

reducere smerten. (Beyer, Lund & Klinge 2010:166) Dette kan have påvirkning

på vores resultater, da det er kroniske patienter vores projekt omhandler. På

trods af at vi har forsøgt at få en homogen gruppe, er de stadig meget

forskellige. Ud fra søjlediagrammerne på gennemsnit af NRS hos

forsøgsdeltagerne, kan vi se, at nakkesmerterne ofte svinger fra gang til gang.

(se Figur 6, Figur 7, Figur 8 og

Figur 9) Det kan give misvisninger i vores resultater, da vi ikke kan vide, om vi

har målt slutresultaterne på forsøgsgruppen på en ”god dag” og kontrolgruppen

på en ”dårlig dag” eller omvendt. Pga. de svingende smerter kunne en længere

forsøgsperiode have givet et bedre billede af smerternes forandring.

8.2. Ekstern validitet

Igennem vores litteratursøgning har vi ikke fundet lignende studier med samme

træningsprincip som The Hel-MET®. Et RCT studie har dog fundet en større

umiddelbar smertelindrende effekt ved lav intensitetstræning end træning med

højere belastning. (Niere m.fl. 2002)

8.3. Intern validitet

For den optimale behandlingsmetode med The Hel-MET®, skulle deltagerne have

modtaget manuel behandling forinden, i form af bløddelsbehandling. Dette ville

vi gøre for, ikke blot baserer træningen på symptom lindring, men for at

korrigere de vedligeholdende faktorer. (Jull, et al. 2002) Det kunne muligvis

have givet bedre resultater for forsøgsgruppen.

En af designets styrker har været, at vi har gjort smerterne målelige og

sammenlignelige ift. ændringer. Idet vi kun måler på smerter, finder vi dog ikke

ud af, om en evt. dysfunktion er forandret og de patoanatomiske tilstande er

normaliseret. Derfor kan vi ikke sige noget om, om smerterne vil komme igen.

En anden styrke er, at alle deltagerne i forsøgsgruppen har modtaget træning af

den samme behandler hver gang og efter den samme procedure. Derved har

man undgået mulige bias. Derimod har det været en svaghed, at deltagerne i

kontrolgruppen har haft forskellige behandlere og heller ikke har modtaget


48

samme antal behandlinger som forsøgsgruppen. En anden svaghed har været, at

der kun har været kvinder i forsøgsgruppen og kun en enkelt mand i

kontrolgruppen. Dette har gjort resultaterne svære at sammenligne.

Der er flere forskellige bias, i træningen med The Hel-MET®, herunder træthed,

koncentrationsevne, svimmelhed, hovedpine og synet. Samspillet mellem synet

og nakkemuskler kan påvirke nakkekontrol og bevægelse. (Bexander, Mellor &

Hodges 2005) Disse sekundære symptomer har alle indflydelse på præcisionen af

laseren på The Hel-MET® og derfor kan det være vanskeligt at skelne om

udsvingene fra timeglassets linjer stammer fra muskulær dysfunktion eller

sekundære symptomer. Det har varieret hvor meget forsøgsdeltagerne har

trænet fra gang til gang og deltagerne imellem. Yderligere faktorer som også har

haft påvirkning på forsøget, er hvornår på dagen de har modtaget træning. Hvis

de er kommet om eftermiddagen, har de ikke kunnet træne lige så længe, som

når de har været der om morgenen/formiddagen pga. træthed og nedsat

koncentrationsevne. Desuden kan deltagerens motivation for at træne og deres

tidligere erfaring med at presse sig selv under træning have indflydelse. Ifølge

den fornævnte negative smertecirkel kan smerterne gøre nogle personer bange

for at bevæge sig, da de evt. frygter øget smerte i muskler og led eller

forværring af deres tilstand.

8.4. Diskussion af studiedesign og randomisering

The Golden-standard for kliniske forsøg er Randomized Clinical Trial (RCT). Her

er forsøgsgrupperne fremkommet ved tilfældighed og med et stort antal

forsøgsdeltagere, bør forsøgs- og kontrolgruppen være ens mht. div.

demografiske forskelle. I RCT-studier er randomiseringen dobbeltblindet, hvilket

ikke har kunnet lade sig gøre i vores forsøg. Vores testdeltagere blev opdelt ved

en åben randomisering. Dette mener vi ikke har en negativ indflydelse, da vi på

forhånd ikke havde kendskab til deltagernes smerteniveau eller tidligere

behandling. Efter randomiseringen tjekkede vi om randomiseringen var lykkes

ift. alder, hvilket den ikke var. Derfor flyttede vi en af de unge piger, så de kom i

hver sin gruppe. Derefter var deltagerne fordelt ligeligt ift. alder. Hvis vi havde

været opmærksomme på deltagernes smerteniveau inden forsøgets start, kunne

vi desuden have anvendt dette til randomisering, for at fordele det lige.


49

Forsøgsgruppen har en gennemsnit-score på NDI før forsøgets start på 9,3, hvor

kontrolgruppen lå på 12 point. (se Tabel 4 og Tabel 10) For at lave en mere

korrekt randomisering og sikre en ligelig fordeling, kunne vi have anvendt en

stratificeret randomisering og derved have undgået at flytte rundt på deltagerne.

I et optimalt studie ville man have effektmålt efter seks uger, da forskning viser

at de første synlige tegn på styrketræning kan måles derefter. (Beyer, Lund &

Klinge 2010)

Vi skulle desuden have haft minimum ni til ti deltagere i hver gruppe for at gøre

forsøget valid (Jørgensen, Christensen & Kampmann 2011) (Se bilag VII). Pga.

de få deltagere har vi valgt ikke at lave statistik på vores data. For at øge

validiteten af forsøget, endnu mere, ville det have været ideelt hvis

kontrolgruppen havde modtaget ligeså mange behandlinger som

forsøgsgruppens deltagere. Selvom forsøget har haft få deltagere kan

resultaterne give et hint om The Hel-METs® smertelindrende effekt.

Vi har tilstræbt at være så objektive som muligt, for at kunne påvise en

sandsynlighed for træningen. Dog har vi været opmærksomme på, at vores

objektivitet er påvirket ved, at vi har været med i udførelsen af forsøget. (Lund,

Bjørnlund & Sjöberg 2010) En af designets begrænsninger har været, at de

kvalitative værdier ikke undersøges ved hverken NDI eller NRS. Det gælder fx

hvordan det har været at træne med The Hel-MET® og hvad forsøgsdeltagerne

ellers har fået ud af at træne med The Hel-MET®. Desuden kan deres svar på

NDI og NRS være under indflydelse af, at de står overfor en

sundhedsprofessionel autoritet. De er derudover bevidste om at vi, som

behandlere, laver et bachelorprojekt omkring træning med The Hel-MET®.

Deltagerne skal svare på subjektive oplevelser, og for evt. at tilfredsstille os, kan

de vælge at svare bedre end hvad virkeligheden er. Hvis vi objektivt kunne have

målt deres smerter, havde det ikke været en bias.

9. Konklusion

I dette bachelorprojekt har vi undersøgt, om tre ugers træning med The Hel-

MET® har en smertelindrende effekt på kroniske nakkesmertepatienter.


50

Undersøgelsen viser, at der i forsøgsgruppen ses en smertelindring målt på NDI

og NRS hos tre ud af fire deltagere, dog kun én med klinisk signifikans.

Vi har også undersøgt om træningen med The Hel-MET® har en større

smertelindrende effekt end den sædvanlige behandling i praksis. Ud fra vores

slutresultater kan vi se, at The Hel-MET® har en større smertelindrende effekt

ift. kontrolgruppen, men grundet de få deltagere i forsøget kan vi ikke

generalisere vores resultater ift. alle kroniske nakkesmertepatienter.

Ud fra vores undersøgelse kan vi konkludere, at vi hverken kan be- eller afkræfte

om The Hel-MET® har en klinisk signifikant effekt.

Flere af forsøgsdeltagerne gav udtryk for, at de kunne mærke en forskel og at de

især var blevet mere bevidste om deres nakkeholdning i hverdagen.

10. Perspektivering

Med dette kvantitative bachelorprojekt undersøges effekten af smertebehandling

til nakkesmertepatienter. Forsøgsdeltagerne har trænet stabilitet af nakkens

muskler med træningsredskabet The Hel-MET®. Resultaterne fra forsøget viser

at én deltager opnåede en klinisk signifikant forskel på NDI scoren. Tre ud af fire

forsøgsdeltager har fået mindsket deres smerter, dog uden at opnå en klinisk

signifikant forskel.

Projektets antal af forsøgsdeltagere har været fåtallige, og derfor kan vi hverken

af- eller bekræfte om det er træningen som har haft indflydelse på resultatet. Vi

ser derfor grund for videre forskning, hvor man kunne lave samme forsøg dog

med tre grupper og med længere tidsramme. Den ene gruppes behandling kunne

bestå af massage, en anden gruppe med træning med The Hel-MET® og den

sidste gruppe med massage og træning med The Hel-MET®.

Det ville være spændende at finde ud af, om The Hel-MET® kan anvendes som

et supplement til den nuværende behandling af nakkesmertepatienter.

Dette projektet har relevans for praksis da The Hel-MET® er en ny opfindelse,

der kan anvendes som træningskomponent til den sarte patientgruppe og en


51

mulighed for at arbejde med hands-off. Dog er der endnu ikke dokumenteret

evidens for effekt ved anvendelse.

Forskning i fysioterapi til patienter med kroniske nakkesmerter er nødvendig, da

emnet stadig er sparsomt belyst. I et review fra 2013 efterspørges der studier af

god metodisk kvalitet med fokus på specifikke interventioner. (Damgaard m.fl.

2013)

Vi tror, at The Hel-MET® har mange potentialer, som bare venter på at blive

udforsket og dokumenteret. Det kunne fx også være interessant at lave et forsøg

med subgrupper inden for erhverv, diagnoser osv. for at afdække The Hel-

METs® mange muligheder og hvilken intervention der kan benyttes til de enkelte

patientgrupper. Flere forsøgsdeltagere har givet udtryk for, at de er blevet mere

bevidste omkring deres holdning af nakken igennem forsøget. Derfor kunne det

være spændende at undersøge, om man kan træne kropsbevidsthed med The

Hel-MET®, og hvilke fordele der ellers kan være ved redskabet.

En vigtig grund til at forske i dette emne er, at der i fremtiden vil være flere og

flere der får nakkesmerter. (Larsson, Søgaard & Rosendal 2007)

Samfundsudviklingen gør at arbejdspladser bliver flyttet til udlandet, og det er

især kerneaktiviteterne der bliver outsourcet. (Nielsen m.fl. 2012) Derfor kan

man formode at fremtidens arbejde bliver mere stillesiddende/monoton, som kan

være årsag til at der bliver flere personer med nakkesmerter. (Klamer 2000) Det

er derfor yderst relevant at blive ved med at forske i emnet for at sikre den

fysioterapeutiske faglighed.

Vi har ikke kunnet dokumentere at The Hel-MET® har en evidensbaseret effekt,

men vi har set at træningen har givet nogle af vores forsøgsdeltagere

forbedringer. Hvis det i fremtiden kan dokumenteres, at The Hel-MET® har

effekt som smertelindring på kroniske nakkesmertepatienter, vil dette kunne

afhjælpe et samfundsøkonomisk problem såsom at mindske; lange

sygemeldinger, dagpengemodtagere, lægekonsultationer, årlige lange

behandlingsforløb m.m.

Forforståelse kunne have resulteret i en slags skyklapper for os i projektet, men

da vi i forløbet fik diskuteret begrebet forforståelse, blev vi mere bevidste om


52

dens positive og negative indflydelse. Det at vi var bevidste om vores

forforståelse har også været med til at vi ser muligheder, frem for

begrænsninger. (Malterud 2011)

Det er vigtigt at være opmærksom på, at begrebet kroniske nakkesmerter er

kompleks og dækker over mange diagnoser. The Hel-MET® er én ud af mange

behandlingsmetoder og man skal have for øje hvilken type behandling den

enkelte patient har behov for.

Vi afslutter dette projekt med et positivt syn på træningsredskabet The Hel-

MET®. Dog med den tanke, at den ikke skal stå alene i praksis.


53

11. Referenceliste

Aadahl, M. & Lund, H. (2003) “Grundlæggende principper for valg og anvendelse

af test og målemetoder i fysioterapi” Forskning i Fysioterapi s. 1-9

Bergmark, A. (1989) “Stability of the lumbar spine a study in mechanical

engineering” Tidsskrift: Acta Orthop Scand Suppl. s.230:1-54

Beyer, N., Lund, H. & Klinge, K. (2010), ”Træning i forebyggelse, behandling og

rehabilitering”, Munksgaard Danmark.

Bexander, C.S., Mellor, R. & Hodges, P.W. (2005) "Effect of gaze direction on

neck muscle activity during cervical rotation", Experimental brain

research, vol. 167, no. 3, s. 422-432.

Birkler, J. (2005) ”Videnskabsteori: en grundbog”, Gyldendals Bogklubber.

Bjerrum, M. & Christiansen, K.L. (2001) ”Filosofi, etik og

videnskabsteori”, Akademisk Forlag.

Blouin, J., Siegmund, G.P., Carpenter, M.G. & Inglis, J.T. (2007) "Neural control

of superficial and deep neck muscles in humans", Journal of

neurophysiology, vol. 98, no. 2, s. 920-928.

Bojsen-Møller, F., Simonsen, E.B., Tranum-Jensen, J., Fleckenstein, P. & Dyhre-

Poulsen, P. (2001) ”Bevægeapparatets anatomi”, Munksgaard Danmark.

Borch, M. et al (2006), Fysisk træning, Danmarks Idrætsforbund, Brøndby, s. 4-5.

Carstensen, B. (2002) "Stabilitetstræning", Fysioterapeuten, vol. 84, no. 6, s. 4-

13.

Damgaard, P., Bartels, E.M., Ris, I., Christensen, R. & Juul-Kristensen, B. (2013)

"Evidence of Physiotherapy Interventions for Patients with Chronic Neck Pain:

A Systematic Review of Randomised Controlled Trials", ISRN Pain


54

De Danske Fysioterapeuter (2008) ”Hovedpine og nakkesmerter” Krop og Fysik

1.udg.

De Danske Fysioterapeuter (2013) ”Numerisk Rangskala (NRS)”. Udgivet af De

Danske Fysioterapeuter. Internetadresse:

http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Numerisk-

Rangskala/ - Besøgt d. 20.10.2013

Drewes, A. (2006) "Smertefysiologi", Ugeskrift for læger, vol. 168, no. 20, s.

1941-1943.

Eirikstoft, F.H. & Ris, F.M.I. (2010) "Klinisk retningslinje for udredning og

klassificering af personer med nakkesmerter" De Danske Fysioterapeuter.

Enoch, F., (2013) ”Træn nakken” Krop & Fysik nr. 6, s. 27

Falla, D.L., Jull, G.A. & Hodges, P.W. (2004) "Patients with neck pain

demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor

muscles during performance of the craniocervical flexion test", Spine, vol. 29,

no. 19, s. 2108-2114.

Falla, D.L. (2009) "Træning af muskelfunktioner er central i behandlingen af

nakkesmerter", Fysioterapeuten, vol. 91, no. 6, s. 8-11.

Falla, D. (2004). “Unravelling the complexity og muscle impairment in chronic

neck pain”. Manual Therapy, no. 9, s. 125-133.

Falla, D. & Farina, D. (2008) "Neuromuscular adaptation in experimental and

clinical neck pain", Journal of Electromyography and Kinesiology, vol. 18, no.

2, s. 255-261.

Falla, D. (2007) "Smerter fører til dysfunktion i de dybe cervikale

nakkefleksorer", Fysioterapeuten, vol. 89, no. 16, s. 8-12.

Falla, D., O`leary, S., Farina, D., & Jull, G. (2011). “Association Between

Intensity of Pain and Impairment in Onset and Activation of the Deep Cervical


55

Flexors in Patients with Persistent Neck Pain”. Clinical Journal of Pain, 27 s. 309-

314.

Fejer, R., Kyvik, K.O. & Hartvigsen, J. (2006) "The prevalence of neck pain in the

world population: a systematic critical review of the literature", European

spine journal, vol. 15, no. 6, s. 834-848.

Glasdam, S. (2011) ”Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område”

1. udgave, nyt nordisk forlag, Arnold Busck

Grant, R. (2002) ”Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine” 3.edition,

Churchill Livingstone, New York.

Gross, J., Fetto, J. & Rosen, E. (2009) “Musculoskeletal examination” John Wiley

And Sons Ltd

Hingebjerg, P. (1998) ”Den fysioterapeutiske undersøgelse” 2.udgave,

Fysioterapeutskolen i Holstebro, Holstebro.

Jensen, T.S., Dahl, J.B. & Arendt-Nielsen, L. (2003) "Smerter–en lærebog"

Forening af Danske Lægestuderendes Forlag København, Århus og Odense

FADLs Forlag A/S

Josefsen, M.B. (2013) ”Nakkebesvær” Krop og Fysik nr. 6, s. 12

Jull, G.et al. (2002) “A randomized Controlled Trial of Exercise and Manipulative

Therapy for Cervicogenic Headach”. SPINE Vol 27

Jørgensen, T., Christensen, E. & Kampmann, J.P., (2011) ”Klinisk

forskningsmetode -En grundbog”, Munksgaard 3.udg. 1.oplag.

Kahl, C. & Cleland, J.A. (2005) "Visual analogue scale, numeric pain rating scale

and the McGill Pain Questionnaire: an overview of psychometric

properties", Physical Therapy Reviews, vol. 10, no. 2, s. 123-128.

Kendall, F.P., McCreary, E.K., Provance, P.G. & Abeloff, D.K. (1993) "Muscles:

testing and function".

http://www.saxo.com/dk/forlag/john-wiley-and-sons-ltd_391

http://www.saxo.com/dk/forlag/john-wiley-and-sons-ltd_391


56

Kjøller, M., Juel, K. & Kamper-Jørgensen, F. (2008) ”Folkesundhedsrapporten

Danmark 2007”, Syddansk Universitet. Statens Institut for Folkesundhed.

Klamer, F. (2000) ”Fysisk aktivitet og sundhed, oversigt”. Fra Statens råd for

ernæring og fysisk aktivitets rapport om Fysisk aktivitet og helse, SEF rapport 2/

2000 https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-

aa/sundhedsoplysning/idraet-og-motion/fysisk-aktivitet-og-sundhed-oversigt/ -

Besøgt d. 03.12.2013

Kleinert, H. (1987) "Bevægelsesmønstre - og deres betydning", Danske

fysioterapeuter, vol. 69, no. 4, s. 4-11.

Larsson, B., Søgaard, K. & Rosendal, L. (2007) "Work related neck–shoulder

pain: a review on magnitude, risk factors, biochemical characteristics, clinical

picture and preventive interventions", Best Practice & Research Clinical

Rheumatology, vol. 21, no. 3, s. 447-463.

Lind, P. (2012) ”Ryggen”, 2. udgave, Munksgaard Danmark, Kbh

Lindahl, M. & Juhl, C. (2010) ”Den sundhedsvidenskabelige opgave”, Munksgaard

Danmark.

Linde, N. & Borg, J. (2010) ”Lærebog i massage: manuel vævsbehandling for

fysioterapeuter”, Munksgaard Danmark.

Lindstrøm, R., Schomacher, J., Farina, D., Rechter, L., & Falla, D. (2011).

“Association between neck muscle coactivation, pain, and strength in woman

with neck pain”. Manual Therapy 16 s. 80-96.

Lund, H., Bjørnlund, I.B. & Sjöberg, N.E. (2010), ”Basisbog i

fysioterapi”, Munksgaard Danmark.

MacDermid, J.C. m.fl. (2009) "Measurement properties of the neck disability

index: a systematic review", The Journal of orthopaedic and sports physical

therapy, vol. 39, no. 5, s. 400-417.


57

Malterud, K. (2003) ”Kvalitative metoder i medisinsk

forskning”, Universitetsforlaget

McPartland, J.M., Brodeur, R.R. & Hallgren, R.C. (1997) "Chronic neck pain,

standing balance, and suboccipital muscle atrophy--a pilot study", Journal of

manipulative and physiological therapeutics, vol. 20, no. 1, s. 24-29.

McKenzie, R. (1983), “Treat your own neck”, Spinal publications Raumati Beach

(New Zealand).

Mikkelsen, C. (2013) ”Hvis det ikke findes, må det jo laves!” Fysioterapeuten nr.

9, s. 32

Niere, K.R., m.fl. (2002) "A randomized controlled trial of exercise and

manipulative therapy for cervicogenic headache." Spine, 27 s. 1835-1843

Nielsen, P.B. m.fl. (2012) ”Hver femte virksomhed outsourcer til udlandet”

Danmarks Statistik

Nyboe, D. (2013:A) ”Om The Hel-MET”. Internetadresse: http://the-

met.dk/?page_id=69 - Besøgt d. 10.10.2013

Nyboe D. (2013:B) “Neck Training”. Internetadresse: www.the-met.dk - Besøgt

d. 06.11.2013

Nyboe D. (2013:C) ”Brugsanvisning” Internetadresse: (http://the-

met.dk/?page_id=19) – Besøgt d. 15.11.2013

Panjabi, M.M. (1992A) “The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function,

Dysfunction, Adaptation, and Enhancement” Journal of Spinal Disorders, Vol. 5,

No. 4

Panjabi, M.M. (1992B): “The Stabilizing System of the Spine. Part II. Neutral

Zone and Instability Hypothesis” Journal of Spinal Disorders, Vol. 5, No. 4

http://the-met.dk/?page_id=19

http://the-met.dk/?page_id=19


58

Peck, D., Buxton, D. & Nitz, A. (1984) "A comparison of spindle concentrations in

large and small muscles acting in parallel combinations", Journal of

Morphology, vol. 180, no. 3, s. 243-252.

Pedersen, J. (1997) “Effects exerted by chemosensitive muscle afferents and

muscle fatigue on the y-muscle-spindle system and on proprioception”,

Arbetslivsinstitutets tryckeri, Umeå s.15

Petersen, C., M., Zimmermann, C., L. & Tang, R. (2013) "Proprioception

interventions to improve cervical position sense in cervical

pathology", International Journal of Therapy & Rehabilitation, vol. 20, no. 3,

s. 154-163.

Petersen, G. T., (2002) ”Specifik stabilitetstræning af lumbalcolumna: Case

rapport om specifik stabilitetstræning af lumbalcolumna og manuel terapi til

kronisk lænderygpatient med recidiverende lænderygsmerter og muskulær

dysbalance”. 1. udg. Danske Fysioterapeuter.

Richardson & Jull (1996) ”Muskelkontrol – smertekontrol, hvilke øvelser vil du

foreslå?” MT-nyt nr. 2, s. 3

Rienecker, L. (1998), ”Den gode opgave”, Samfundslitteratur.

Ris, I. (1999) ”Den instabile lænd”, MT-nyt, nr. 3 s. 3-9

Rittig-Rasmussen, B. (2007) "Klinisk håndtering af patienter med kroniske

smerter", Fysioterapeuten, vol. 17, s. 22-28.

Sahrmann, S. (2002) “Diagnosis and treatment of movement impairment

syndromes”, Mosby, St.Louis.

Sevush, J. (2004) “Botulinum toxin as treatment for neck pain and disability in

Parkinson’s Disease” Internal Medicine

Sjøgaard, G. (1995) ”Arbejdsfysiologi”, 1. udgave, 1. oplag

Arbejdsmiljøinstituttet, Kbh.


59

Statens Institut for Folkesundhed (2007) ”Muskel- og skeletbesvær i

befolkningen” Internetadresse:http://www.si-

folkesundhed.dk/upload/kap_7_muskel-_og_skeletsygdomme.pdfd - Besøgt d.

13.11.2013

Sterling, M. & Falla, D. (2008), “Whiplash, headache and neck pain: research

based directions for physical therapies”, Elsevier Health Sciences

Swait, G., Rushton, A.B., Miall, R.C. & Newell, D. (2007) "Evaluation of cervical

proprioceptive function: optimizing protocols and comparison between tests

in normal subjects", Spine, vol. 32, no. 24, s. E692-E701.

Thornquist, E. (2006) ”Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for

sundhedsfagene”, 1. udgave Gad, Kbh.

Treleaven, J., Clamaron-Cheers, C. & Jull, G. (2011) "Does the region of pain

influence the presence of sensorimotor disturbances in neck pain

disorders?" Manual therapy, vol. 16, no. 6, s. 636-640.

Vernon, H. & Mior, S. (1991) "The Neck Disability Index: a study of reliability and

validity.", Journal of manipulative and physiological therapeutics, vol. 14, no.

7, s. 409-415.

Wiik, E., Lund, H. & Instituttet, P. (2005) "Trigger Punkt Massage ved kroniske

smerter: en case rapport". Forskning i Fysioterapi


60

Bilag I - The Hel-MET®

The Hel-MET® set i frontal plan.

Patienten sidder på en stol 90 cm fra væggen, hvor der hænger et billede af et

timeglas, på The Hel-MET® er der monteret en vægtstang på ”baghovedet” og

laseren er aktiveret så patienten kan ramme timeglasset.


61

Bilag II - The Neck Disability Index (NDI)


62


63

Bilag III - Søgeeksempler

Søgeeksempel fra CINAHL:

Søgeeksempel fra Pubmed:

Recent queries in

pubmed

######## Search,Query,Items found,Time

#10,"Search (""neck pain"") AND ""stability

training""",1,08:50:27 #9,"Search (""neck pain"") AND ""stability

training""",1,08:47:15

#8,"Search ((""neck pain"") AND ""stability"") AND ""treatment""",78,08:46:12

#7,"Search (""neck pain"") AND stability",145,08:45:24

#6,"Search (((""neck pain"") AND ""instability"") AND ""treatment"") AND ""effect""",7,08:42:31 #5,"Search ((""neck pain"") AND ""instability"") AND

""treatment""",157,08:41:16 #4,"Search (""neck pain"") AND

""instability""",295,08:40:34 #3,"Search ((""neck pain"") AND ""proprioception"") AND

""instability""",4,08:39:37


64

Bilag IV - Samtykkeerklæring

Vi henvender os til Dem for at bede Dem om at deltage i vores bachelor projekt.

Vi vil undersøge to forskellige behandlingsforløb til patienter med nakkesmerter.

Formålet er, at det bliver muligt for andre fysioterapeuter, at få uddybet deres viden om den fysioterapeutiske behandling.

Forløbet er af tre ugers varighed. Du kommer til at følge din vanlige

behandling for nakkesmerter. En gruppe vil blive udvalgt til yderligere træning.

De vil til første og sidste behandling skulle udfylde et spørgeskema. Der kan ikke garanteres positive effekter af behandlingen.

Alle informationer vil naturligvis blive behandlet fortroligt, under tavshedspligt og efter eksamen vil disse blive destrueret.

Når forsøget foreligger i sin endelige skriftlige form, vil man ikke kunne genkende Dem – De bevarer fuld anonymitet. De har til enhver tid ret til

aktindsigt. Studiet vil danne udgangspunkt for den mundtlige eksamination, der

foregår i januar måned 2014.

Vi vil understrege, at deltagelse i dette forsøg er frivilligt, og at De på ethvert tidspunkt kan undlade at svare på spørgsmål eller afslutte Deres

deltagelse i forløbet. Dette gælder også, selvom De har underskrevet vedlagte

samtykkeerklæring.

De har ret til betænkningstid før de underskriver samtykkeerklæringen.

Hvis De har spørgsmål, er De velkommen til at henvende dem til os. Vi henviser til videnskabsetisk komites retningslinier for forsøgspersoners

rettigheder. (www.dnvk.dk)

Med Venlig Hilsen Fysioterapeutstuderende

Christine Bak, Mette Holleüfer Kristensen og Karina Smedemark

Kontaktperson: Christine Bak

Tlf.: 26167540

Opgaven skrives som et afsluttende projekt på fysioterapeut uddannelsen på VIA University College Holstebro, under vejledning af Karin Balling.


65

Hvis De er interesseret i at deltage i forløbet, vil vi bede dem underskrive

vedlagte informerede samtykkeerklæring.

Jeg bekræfter herved, at jeg efter at have modtaget ovenstående information såvel mundtligt som skriftligt indvilger i, at deltage i det

beskrevne behandlingsforløb.

Jeg giver, herved tilladelse til, optagelse af foto under forudsætning af, at

disse i den endelige skriftlige rapport fremstår som anonyme.

Jeg er informeret om, at deltagelsen er helt frivillig, og at jeg når som helst kan trække mit tilsagn om at deltage i forløbet tilbage, uden at det

vil påvirker min nuværende eller fremtidige behandling.

Dato og

underskrift:__________________________________________________


66

Bilag V - The Hel-MET® – Brugsanvisning

(Nyboe D. 2013:C)

NÅR HJELMEN SKAL TAGES I BRUG:

- Der bør altid laves en grundig undersøgelse, inden The Hel-MET anvendes

til behandling.

- Det betyder, at man bør foretage en grundig anamnese, så man kan

fastslå en indikation for brugen. Herefter udvælges de fagligt relevante

undersøgelser.

- Her er nogle betragtninger og forslag til undersøgelser som kan være

relevante.

- Specialister indenfor forskellige områder vil sandsynligvis kunne uddybe

dette alt efter tilgængelig forskning.

- Til undersøgelse af balanceevne generelt kan man bruge fx BESTest, Bergs

balanceskala.

ADVARSEL:

- The Hel-MET er forsynet med en 5 MWh laser, som tændes på

batterikassen på indersiden af hjelmen.

- Da laserlys kan skade øjnene, skal man UNDGÅ at se direkte i laserstrålen,

og laserstrålen må IKKE rettes mod mennesker og dyr.

- Det er vigtigt at være agtpågivende under test og træning, så man ikke

forglemmer sig. Som behandler kan det derfor være hensigtsmæssigt at

blive bagved patienten.

- Øsknerne må ikke belastes med mere end 6kg, da gevindbøsningen ellers

kan blive trukket skæv. Skal man over 6kg belastning, må man således

belaste på 2 eller flere bøsninger.

- Batteriisætning/udtagning: Batterilåget skal glides af, hvis man løfter for

tidligt, knækker låsen på batterikassen. Vi foreslår, at man låser kassen

med et stykke tape. Vi erstatter ikke batterikassen på grundlag af en

knækket lås.

- The Hel-MET er IKKE en beskyttelseshjelm og må under INGEN

omstændigheder bruges som sådan.


67

- The Hel-MET yder ingen beskyttelse imod slag, da hjelmen er

gennemboret for indsætning ad gevindbøsninger og laser, og inderhjelmen

er opskåret for montering af batterikasse.

- Tag skydevægtene af, når hjelmen lægges. Hvis hjelmen falder uheldigt

med skydevægten på, kan den gå i stykker.

- The Hel-MET må kun bruges i test og træningsøjemed i beskyttet miljø og

efter grundig instruktion.

INDIKATIONER FOR THE HEL-MET:

- Er en test- og træningshjelm til undersøgelse og træning.

- Til personer med koordinations- og balanceproblemer.

- Led og muskulære skader i nakken, på alle niveauer.

- Synsproblemer.

- Styrke- og stabilitetstræning af hals- og nakkemuskulatur.

(Den medfølgende brugsanvisning til The Hel-MET)


68

Bilag VI – Rådata Gennemsnitsudregning af NRS på forsøgsdeltagerne:

F1 Gennemsnit over de

sidste to døgn:

Lavest over de

sidste to døgn:

Aktuel: Aktuel efter træning

Gennemsnit:

1. træning 6 1,5 2 3 3,2/3,5

2. træning 3,5 1 2 2,5 2,2/2,3

3. træning 2 0,25 1 1,5 1,1/1,3

4. træning 1 0 1 1,25 0,7/0,8

5. træning 3 0,25 2 2,5 1,8/1,9

6. træning 1 0 0,5 0,5 0,5/0,5 Tabel 16: F1 NRS

F1 Gennemsnit

over de sidste to døgn:

Lavest

over de sidste to døgn:

Aktuel: Aktuel efter

træning

Gennemsnit:

1. træning 2 0,5 1 1,5 1,2/1,3

2. træning 1 0,5 0 0,5 0,5/0,7

3. træning 1,5 1 1 1 1,2/1,2-

evt1,16

4. træning 1 0,5 1 1 0,8/0,8

5. træning 1 0,5 0,5 1 0,7/0,8

6. træning 1,5 1 1 1 1,2/1,2 Tabel 17: F2 NRS

F1 Gennemsnit over de sidste to

døgn:

Lavest over de sidste to

døgn:


Gennemsnit:

1. træning 6,5 2,5 2,5 4 3,8/4,3

2. træning 6,5 4,5 4,5 7 5,2/6

3. træning 5,5 4 6,5 6,5 5,3/5,3

4. træning 2 1 2,5 3 1,8/2

5. træning 4 2 4 4 3,3/3,3

6. træning 4 2 4,5 6 3,5/4 Tabel 18: F3 NRS

F1 Gennemsnit over de

sidste to døgn:

Lavest over de

sidste to døgn:


Gennemsnit:

1. træning 1 1 1 1 1/1

2. træning - - - - -

3. træning 1,75 0,5 1 2 1,1/1,4

4. træning 1,5 0,5 0,5 2 0,8/1,3


69

Gennemsnitsudregning af NRS på kontrolgruppen:

5. træning 0 0 0 0 0/0

6. træning 0 0 0 0 0/0 Tabel 19: F4 NRS


døgn:

Lavest over de sidste to døgn:

Aktuel: Gennemsnit:

Før forsøget 5 3 5 4,3

Efter forsøget

3 3 3 3

Tabel 20: K1 NRS

F1

Gennemsnit over de

sidste to døgn:

Lavest over de sidste to

døgn:

Aktuel: Gennemsnit:


Efter

forsøget

5 2 5 4

Tabel 21: K2 NRS


døgn:


Aktuel: Gennemsnit:


Efter forsøget

7,5 1,5 5,5 4,8

Tabel 22: K3 NRS


døgn:


Aktuel: Gennemsnit:

Før forsøget 2 1 2,5 1,8

Efter forsøget

1 1 1 1

Tabel 23: K4 NRS


70

Bilag VII - Beregning af antal forsøgsdeltagere

Beregning af nødvendigt antal forsøgsdeltagere

Et interventionsstudie følger principperne for et RCT-studie, herunder beregning

af det nødvendige antal individer. Det gøres for at undersøgelsen kan give et

resultat, altså vise en signifikant forskel eller sikre en lille sandsynlighed for at

have overset en betydelig forskel.

Vi har valgt at lave beregningen ud fra NDI, da den giver det bredeste billede af

deltagernes smertetilstand. Her er den mindste relevante difference (MIREDIF)

fem point if. (Jørgensen, Christensen & Kampmann 2011) Som signifikansniveau

og power (styrke) har vi valgt at anvende de størrelser, som sædvanligvis

anvendes, nemlig signifikansniveau på 5 % og power på 80 %.

Signifikansniveauet er risikoen for at forkaste en hypotese, selvom den er sand

og power er risikoen for at acceptere en hypotese som er falsk.

Sidste mål der skal bruges for udregning er variansen. Variansen er den

spredning, der er på den måling, man skal foretage. I et tidligere forsøg (Sevush,

J. 2004) er variansen fundet at være fem. Med disse variabler er otte det

mindste nødvendige antal forsøgsdeltagere i hver gruppe. Dertil skal der desuden

tages højde for at nogle personer vil udgå af forsøget. Derfor lægges 10-20 % til.

Formlen der bruges til udregningen er:

N = (Za + Zb)2 x s2 / MIREDIF2.

(Jørgensen, Christensen & Kampmann 2011)

(http://www.opengcp.dk/Berpop.htm)

http://www.opengcp.dk/Berpop.htm


71

Bilag VIII - Ansvarsfordeling

Fælles ansvar:

1. Baggrund 2. Formål

3. Problemformulering 4. Hypoteser

5. Opgavens opbygning 6.2 Databaser og litteratursøgning 6.4 Forsøgsprotokol

6.5 Etiske overvejelser 6.6 Dataindsamling

6.7 databearbejdning 7. Resultater 8. Diskussion

9. Konklusion 10. Perspektivering

Bilag Individuelt ansvar:

Teori:

5.1 Anatomi (+ underafsnit) Christine Bak 5.2 Smerter (+underafsnit) Karina S. Nielsen 5.3 Smertescore (+underafsnit) Mette H. Kristensen

5.4 Panjabi Christine Bak 5.5 Bergmark Karina S. Nielsen

5.6 Janda Mette H. Kristensen 5.7 The Hel-MET® Karina S. Nielsen 5.8 Træning med The Hel-MET® Christine Bak

Metode:

6. Metode + 6.1 videnskabsteori Karina S. Nielsen 6.3 Design Mette H. Kristensen

bachelor opgave - the-met.dk – innovativ...

Documents