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Department of neurology, Nagoya University, School of Medicine

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歴史歴史• 18171817 年に英国の年に英国の James ParkinsonJames Parkinson により，により，

shaking palsy (paralysis agitans)shaking palsy (paralysis agitans) として発表として発表され，世に知られるようになった．され，世に知られるようになった．

• その後，病理学的研究から黒質緻密層のメその後，病理学的研究から黒質緻密層のメラニン含有細胞の選択的な変性，さらに青ラニン含有細胞の選択的な変性，さらに青斑核，迷走神経背側核などのメラニン含有斑核，迷走神経背側核などのメラニン含有細胞の変性や，これらの細胞に出現する細胞の変性や，これらの細胞に出現する LeLewywy 小体が特徴であることが明らかにされた．小体が特徴であることが明らかにされた．


パーキンソン病の原著パーキンソン病の原著


日本の教科書日本の教科書


臨床症候臨床症候

• 発症年齢は発症年齢は 5050 代がもっとも多く，代がもっとも多く， 4040 代，代，6060 代がこれに続く．性差はない．代がこれに続く．性差はない．

• 初発症状としては，振戦が多く，ついで歩初発症状としては，振戦が多く，ついで歩行障害．部位としては一側上肢から始まり，行障害．部位としては一側上肢から始まり，同側の下肢，対側上肢→対側下肢と伸展す同側の下肢，対側上肢→対側下肢と伸展することが多い．進行期においても，初発側ることが多い．進行期においても，初発側の症状の強いことが多い．の症状の強いことが多い．


パーキンソン病の疫学パーキンソン病の疫学

• 本邦における有病率は人口本邦における有病率は人口 1010 万人あたり万人あたり 550-80, 0-80, 欧米では欧米では 100-180100-180 程度と推測されて程度と推測されている．家族内発症はまれではあるが，上記いる．家族内発症はまれではあるが，上記の常染色体性劣性遺伝性のの常染色体性劣性遺伝性の AR-JPAR-JP や常染色や常染色体優性遺伝性を示すものなど，いくつかの体優性遺伝性を示すものなど，いくつかの家族性パーキンソニズムがあると考えられ家族性パーキンソニズムがあると考えられているている


臨床症候臨床症候

• 臨床症候としては，臨床症候としては，

• 1. 1. 筋固縮（筋強剛）筋固縮（筋強剛）

• 2. 2. 振戦，振戦，

• 3. 3. 無動，無動，

• 4. 4. 姿勢反射障害が，本症の姿勢反射障害が，本症の 44 大徴候と呼ば大徴候と呼ばれ中核の臨床症候となる．れ中核の臨床症候となる．


振戦振戦

• 4-5 Hz4-5 Hz の規則的で比較的粗い振戦での規則的で比較的粗い振戦で（本態性振戦ではもっと速い（本態性振戦ではもっと速い 8-10Hz8-10Hz程度の振戦であり，対照的である），程度の振戦であり，対照的である），静止時，安静時に出現しやすく，姿静止時，安静時に出現しやすく，姿勢保持や動作で減弱あるいは消失す勢保持や動作で減弱あるいは消失する傾向がある．手指，前腕，足関節る傾向がある．手指，前腕，足関節など四肢遠位部に多いが，下顎，頭など四肢遠位部に多いが，下顎，頭部などに及ぶ場合もある．部などに及ぶ場合もある．


振戦の鑑別振戦の鑑別


筋固縮（筋強剛）筋固縮（筋強剛）

• 関節を受動的に動かしたときに（正確に関節を受動的に動かしたときに（正確には，関節運動により特定の筋を伸展させは，関節運動により特定の筋を伸展させたときに）一定の抵抗としてとらえられたときに）一定の抵抗としてとらえられる．る．

• 鉛管様強剛鉛管様強剛 (lead-pipe rigidity) (lead-pipe rigidity) と呼ばれ，と呼ばれ，鉛の管を曲げるときのような一様な抵抗鉛の管を曲げるときのような一様な抵抗としてとらえられる場合と，歯車様強剛としてとらえられる場合と，歯車様強剛 (cogwheel rigidity) (cogwheel rigidity) と呼ばれ，ガクッガと呼ばれ，ガクッガクッという断続的な抵抗としてとらえらクッという断続的な抵抗としてとらえられる場合がある．れる場合がある．


無動無動

• 床からの起きあがり，歩行，寝返りなどの床からの起きあがり，歩行，寝返りなどの動作ののろさとして気づかれる．また顔の動作ののろさとして気づかれる．また顔の表情も乏しくなる表情も乏しくなる ((仮面様顔貌，仮面様顔貌， mask-like mask-like face)face) ．検査としては，．検査としては， finger tappingfinger tapping のスのスピード，ピード， diadochokinesisdiadochokinesis のスピード，ベッのスピード，ベッド上での寝返りや，起きあがりなどのスド上での寝返りや，起きあがりなどのスピードをみるのがよい．書字では字がだんピードをみるのがよい．書字では字がだんだん小さくなってしまうだん小さくなってしまう (micrographia) (micrographia) こことも特徴であるとも特徴である


姿勢反射障害姿勢反射障害• 立位の姿勢とし立位の姿勢とし

ては，頭部，上ては，頭部，上体を前に出し，体を前に出し，膝を少し屈曲し膝を少し屈曲した前傾姿勢が特た前傾姿勢が特徴的である．姿徴的である．姿勢反射障害とし勢反射障害としては，立ち直りては，立ち直り反射の異常とし反射の異常としてとらえられる．てとらえられる．


歩行障害歩行障害

• 歩行は小刻みで，上肢の振りが歩行は小刻みで，上肢の振りが乏しい．歩き始めると早足にな乏しい．歩き始めると早足になり止まれなくなる現象り止まれなくなる現象 (festinati(festination), on), 歩き始めで足が前に出にく歩き始めで足が前に出にくいい (initial hesitation), (initial hesitation), ターンのターンの時などに足が床に張り付いてし時などに足が床に張り付いてしまって前に出なくなる現象まって前に出なくなる現象 (free(freezing phenomenon) zing phenomenon) などが特徴でなどが特徴である．ある．


自律神経障害自律神経障害

便秘が最も多い症状その他に頻尿が多い便秘が最も多い症状その他に頻尿が多い

発汗過多、流涎（よだれ）、あぶら顔、起立性低血圧、発汗過多、流涎（よだれ）、あぶら顔、起立性低血圧、インポテンスなどの症状が見られることがある．インポテンスなどの症状が見られることがある．しかし，起立性低血圧は検査するとあるが症状としかし，起立性低血圧は検査するとあるが症状としてはそれほど多くない．してはそれほど多くない．


精神症状精神症状

• 抑うつ的で、なににでも億劫がり依頼心が抑うつ的で、なににでも億劫がり依頼心が強くなる場合が多い。時には強くなる場合が多い。時には抑うつ症状が抑うつ症状が病気の初期から強く、他の症状を自覚でき病気の初期から強く、他の症状を自覚できないため、精神科を最初に訪れることもあないため、精神科を最初に訪れることもある。不眠の訴えも多い。る。不眠の訴えも多い。


診断診断


疾患の定義と発症機構疾患の定義と発症機構

• 病理学的には，黒質緻密層のドーパミン作動病理学的には，黒質緻密層のドーパミン作動性ニューロンが選択的に変性と性ニューロンが選択的に変性と LewyLewy 小体の小体の出現をみる変性疾患出現をみる変性疾患

• 臨床症候としては，安静時振戦，筋強剛，無臨床症候としては，安静時振戦，筋強剛，無動，姿勢反射障害が特徴動，姿勢反射障害が特徴

• ドーパミンの前駆物質であるドーパミンの前駆物質である L-DopaL-Dopa や，や，ドーパミンのドーパミンの agonistagonist （ドーパミン受容体刺（ドーパミン受容体刺激薬）が著効を示す疾患である．激薬）が著効を示す疾患である．


パーキンソン病の発症機構パーキンソン病の発症機構• 19791979年に米国の青年が麻薬を密造した際に副産物とし年に米国の青年が麻薬を密造した際に副産物とし

て生じたて生じた MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyriMPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine) dine) を摂取して重度のパーキンソニズムを生じた事例を摂取して重度のパーキンソニズムを生じた事例が発生し，このことをきっかけにが発生し，このことをきっかけに MPTPMPTP によるパーキンによるパーキンソニズムの発症機構の研究が進んだ．現在までに明らソニズムの発症機構の研究が進んだ．現在までに明らかにされたことは，かにされたことは， MPTPMPTP は，脳内に入りグリア細胞内は，脳内に入りグリア細胞内においてにおいて monoamine oxidase B (MAOB) monoamine oxidase B (MAOB) によってによって MPP+MPP+という物質に酸化され，このという物質に酸化され，この MPP+MPP+が選択的に黒質ドーが選択的に黒質ドーパミン作動性ニューロンに取り込まれ，ミトコンドリパミン作動性ニューロンに取り込まれ，ミトコンドリアの電子伝達系複合体アの電子伝達系複合体 IIを阻害し，ミトコンドリア機能を阻害し，ミトコンドリア機能を低下させることが発症機構であることが明らかにさを低下させることが発症機構であることが明らかにされてきている．れてきている．


病理病理


LewyLewy 小体小体


治療法治療法


治療治療


歴史歴史 22

• 生化学的には，生化学的には， 19601960 年に，我が国の佐野，年に，我が国の佐野，オーストリアのオーストリアの HornkiewiczHornkiewicz らにより明ららにより明らかにされ，黒質から線条体に投射するドーかにされ，黒質から線条体に投射するドーパミン作動性ニューロンの変性に対応するパミン作動性ニューロンの変性に対応する生化学的変化として確立され，また，今日生化学的変化として確立され，また，今日のの L-DopaL-Dopa療法の基礎になった療法の基礎になった


Ｌ−ドーパ及び

脱炭酸酵素

Ｌ−ドーパ及び

脱炭酸酵素

L-ドーパ（レボドパ）

⇩ドーパミン

L-ドーパ（レボドパ）

⇩ドーパミン

治療治療


ヤールの重傷度分類ヤールの重傷度分類

• I(1)I(1) 度度症状が片方の手足のみ症状が片方の手足のみ

• II(2)II(2) 度度症状が両方の手足にみられる症状が両方の手足にみられる

• III(3)III(3) 度度姿勢反射や歩行の障害姿勢反射や歩行の障害 (( 小刻みな歩行、小刻みな歩行、ゆっくりとした動作ゆっくりとした動作 )) が加わるが加わる

• IV(4)IV(4) 度度起立、歩行は可能だが非常に不安定、起立、歩行は可能だが非常に不安定、介助が必要となる介助が必要となる

• V(5)V(5) 度度車椅子使用か、ほとんど寝たきり車椅子使用か、ほとんど寝たきり


長期服用で生じる問題点長期服用で生じる問題点

• 1.1.薬の効果減弱薬の効果減弱

• 2.2.不随意運動（ジスキネジア、ジストニ不随意運動（ジスキネジア、ジストニア）の出現ア）の出現

• 3.3. 症状の日内変動症状の日内変動 Wearing-offWearing-off （すり減（すり減り）現象・り）現象・ on-offon-off （オンオフ）現象（オンオフ）現象

• 4.4.精神症状の出現精神症状の出現


▼服薬　　　▼　　　　　▼▼服薬　　　▼　　　　　▼

多動多動

▼服薬　　　▼　　　　　▼▼服薬　　　▼　　　　　▼寡動寡動

理想的な薬の効果理想的な薬の効果

長期間大量に服用

長期間大量に服用

On-offOn-off 現象現象


ブロモクリプチンパーゴライドカベルゴリン

ブロモクリプチンパーゴライドカベルゴリン

L-ドーパの働きを助ける薬（ドーパミン・アゴニスト）L-ドーパの働きを助ける薬

（ドーパミン・アゴニスト）

新しいパーキンソンの薬新しいパーキンソンの薬


新しいパーキンソン病の治療新しいパーキンソン病の治療


食事療法食事療法• パーキンソン病の薬は水に溶けにくく、酸性にする

と吸収されやすくなるので、酢の物や柑橘類のジュースなどで酸を補うようにしましょう。ビタミンＣと一緒にのむとよい場合もあります。

• 便秘を予防するため、食物繊維をたっぷり摂りまましょう。

• 朝、昼など薬の効果を高めたい時間帯はできるだけタンパク質を含む食品を摂らず、 1 日の必要量は夕食で摂ると、日中の L−ドーパの効果を高めることができます。


日常生活日常生活

• 散歩を日課に取り入れましょう。

• 仕事や趣味など、できるだけこれまでのライフスタイルを継続しましょう。

• 廊下や風呂場に手すりをつけ、倒れない工夫をしましょう。

• 薬は、必ず医師の指示どおりにのみましょう。


精神面精神面

• ストレスは症状を悪化させます。ストレスをためず、前向きな気持ちを保ちましょう。

• うつ状態になることがあります。意欲ややる気がないときは、医師に話しましょう。

• パーキンソン病をよく理解し、自分の症状をよく知ってうまくコントロールしましょう。

• 家族や職場の方の理解も重要です。


【定位脳手術】視床・淡蒼球

【定位脳手術】視床・淡蒼球

新しい治療新しい治療 11


【脳深部刺激】視床・淡蒼球・視床下核【脳深部刺激】

視床・淡蒼球・視床下核

新しい治療新しい治療 22


これはまだ分かりませんがこれはまだ分かりませんが

• 55月の神経学会でゾニサミドというてんか月の神経学会でゾニサミドというてんかんの薬がんの薬が on-offon-off に効いたと言う報告があっに効いたと言う報告があった．た．

• 頭部への磁気刺激が効果があるという報告頭部への磁気刺激が効果があるという報告もあった．もあった．

• しかし，どちらもまだ結論は出ていない．しかし，どちらもまだ結論は出ていない．


【【これからの治療法これからの治療法】】

• 細胞移植から神経細胞を「作る」時代に細胞移植から神経細胞を「作る」時代に

• 胎児の黒質から胎児の黒質から

• ドーパミン産生細胞を分離し移植ドーパミン産生細胞を分離し移植

⇩⇩

• 未分化の幹細胞を培養し、未分化の幹細胞を培養し、

• ドーパミン産生細胞に変えるドーパミン産生細胞に変える


鑑別を要する疾患鑑別を要する疾患

• 脳血管障害（脳血管性パーキンソニズム）脳血管障害（脳血管性パーキンソニズム）

• 薬剤性パーキンソニズム薬剤性パーキンソニズム向精神病薬（セレネース、コントミン、ド向精神病薬（セレネース、コントミン、ドグマチール）や消化器病薬（プリンペラグマチール）や消化器病薬（プリンペラン）、降圧剤（レセルピン）などドパミンン）、降圧剤（レセルピン）などドパミン受容体遮断作用のある薬剤による。受容体遮断作用のある薬剤による。


　　類似した変性疾患類似した変性疾患• 進行性核上性麻痺進行性核上性麻痺 progressive supraprogressive supra

nuclear palsy: PSPnuclear palsy: PSP体幹を中心とする無動・筋固縮、垂直方向の眼球運動制限、体幹を中心とする無動・筋固縮、垂直方向の眼球運動制限、首の過後屈、仮性球麻痺、痴呆など呈する。首の過後屈、仮性球麻痺、痴呆など呈する。

線条体黒質変性症線条体黒質変性症 siriate-nigral siriate-nigral degeneraition: SNDdegeneraition: SND黒質のほか線条体（被殻）の著しい萎縮・変性が特徴。無黒質のほか線条体（被殻）の著しい萎縮・変性が特徴。無動・筋固縮あるが振戦なし。錐体路症状、自律神経症状伴う。動・筋固縮あるが振戦なし。錐体路症状、自律神経症状伴う。OPCAOPCA やや Shy-DragerShy-Drager 症候群と類似した病変を示し、これらを症候群と類似した病変を示し、これらをまとめまとめ多系統萎縮症多系統萎縮症 multisystem atrophy: MSAmultisystem atrophy: MSA と呼ぶ。と呼ぶ。


類似した変性疾患類似した変性疾患• 大脳皮質基底核変性症大脳皮質基底核変性症 corticobasal degeneratcorticobasal degenerat

ion: CBDion: CBD大脳皮質症状（失行）と錐体外路症状（無動、筋固縮）を大脳皮質症状（失行）と錐体外路症状（無動、筋固縮）を合併し、左右差がある。核上性眼球運動障害、ミオクロー合併し、左右差がある。核上性眼球運動障害、ミオクローヌス、他人の手徴候など種々の神経症状を合併。ヌス、他人の手徴候など種々の神経症状を合併。

• び慢性レビー小体病び慢性レビー小体病 diffuse Lewy body disease: DLdiffuse Lewy body disease: DLBDBDパーキンソン症状と痴呆を主症状とし、パーキンソン病同パーキンソン症状と痴呆を主症状とし、パーキンソン病同様の黒質、青斑核の病変、アルツハイマー病同様の老人性様の黒質、青斑核の病変、アルツハイマー病同様の老人性変化のほか大脳皮質に変化のほか大脳皮質に LewyLewy 小体がみられるのが特徴。小体がみられるのが特徴。


パーキンソン病

MSA

33ＴＴ --ＭＲＳＭＲＳ


正常なパターン

33ＴＴ --ＭＲＳＭＲＳ


33ＴＴ --ＭＲＭＲＳＳ


PETPET


左SND

右PD

PETPET


大大脳脳基基底底核核のの繊繊維維連連絡絡


黒質細胞死の機序黒質細胞死の機序

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