BACTERIEMIA DOCUMENTADA SIN FOCO Iván Castro Hernández¹

José Lacruz Rodrigo²

Miguel Salavert Lletí²

Servicio de Medicina Interna¹, Unidad de Enfermedades Infecciosas²

Hospital Universitario y Politécnico La Fe.

1. Sumario y recomendaciones

2. Consideraciones generales

3. Diagnóstico

4. Tratamiento

SUMARIO Y RECOMENDACIONES § La bacteriemia sin foco es aquélla en la que no se documenta un origen primario y

representa hasta el 30% de todas las bacteriemias.

§ La valoración de los pacientes con sospecha de bacteriemia requiere la integración de los síntomas y signos de la evaluación clínica con los datos de las pruebas complementarias.

§ Los datos clínicos más claramente relacionados con la existencia de una bacteriemia

son, además de la fiebre, la presencia de escalofríos francos y la inestabilidad hemodinámica.

§ Una procalcitonina negativa (< 1 ng/mL) puede ayudar a descartarla.

§ El pilar fundamental en el diagnóstico microbiológico son los hemocultivos, que

deben ser recogidos de manera adecuada y antes de inciar el tratamiento antibiótico.

§ La elección del tratamiento antibiótico dependerá de la gravedad, el lugar de

adquisición, la existencia de enfermedades subyacentes y del foco de origen. Debe adecuarse posteriormente a los resultados microbiológicos.

CONSIDERACIONES GENERALES Se define bacteriemia como la presencia de bacterias en sangre y se pone de manifiesto mediante su aislamiento en los hemocultivos. Se denomina falsa bacteriemia a la situación en la que se detecta crecimiento en hemocultivos de una o más bacterias como consecuencia de una contaminación al tomar la muestra o al procesarla. La bacteriemia verdadera es aquélla en la que se aisla, en un paciente con un cuadro clínico compatible: a) Un microorganismo que no es una causa habitual de contaminación de hemocultivos b ) Un microorganismo que contamina habitualmente los hemocultivos (como Estafilococo coagulasa negativo, Estreptococo del grupo viridans, Corynebacterium spp., Bacillus spp., Propionibacterium acnes o algunas especies de Clostridium) en al menos dos tandas de hemocultivos obtenidos de punciones distintas de vena periférica o de vena periférica y catéter. La bacteriemia tiene multitud de etiologías, influidas por factores de riesgo relacionados con el huésped, y otros extrínsecos o ambientales que determinan gran variedad de manifestaciones clínicas y diferencias pronósticas. Se clasifica en bacteriemia comunitaria, asociada a los cuidados sanitarios y nosocomial. Bacteriemia comunitaria: tiene su origen en la comunidad y es detectada en las primeras 48 horas de hospitalización, sin que haya mediado durante ese periodo ninguna actividad asistencial que pueda haberla inducido. Bacteriemia asociada a los cuidados sanitarios: se incluyen las bacteriemias secundarias a un procedimiento diagnóstico o terapéutico realizado de forma ambulatoria, las bacteriemias en pacientes ambulatorios portadores de sondas urinarias y catéteres intravenosos, las bacteriemias en pacientes dializados y las bacteriemias en pacientes ingresados en residencias de ancianos y centros de larga estancia. Bacteriemia de adquisición nosocomial: ocurre más de 48 horas después del ingreso en el hospital y no estaba presente ni en el periodo de incubación ni en el

momento del ingreso. En ocasiones se extraen hemocultivos de pacientes con sospecha de sepsis pero sin un foco aparente de infección que, tras un periodo de observación y en situación de estabilidad clínica, son dados de alta estando pendiente el resultado de los mismos. En algunos casos los hemocultivos resultarán positivos. Esta situación se define como bacteriemia sin foco y representa hasta el 30% de todas las bacteriemias. Muchas de estas bacteriemias detectadas por hemocultivos extraídos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios obligan a establecer nuevo contacto con los pacientes para reevaluar situación clínica, criterios de ingreso hospitalario y ajustes en la antibioterapia.

DIAGNÓSTICO La valoración de los pacientes con sospecha de bacteriemia requiere la integración de los síntomas y signos de la evaluación clínica con los datos de las pruebas complementarias. Los datos clínicos más claramente relacionados con la existencia de una bacteriemia son, además de la fiebre, la presencia de escalofríos francos y la inestabilidad hemodinámica. Asimismo, la procalcitonina tiene un alto valor predictivo negativo, por lo que un resultado negativo (< 1 ng/mL) puede ayudar a descartarla. SOSPECHA DE BACTERIEMIA COMUNITARIA: Anamnesis: • Antecedentes personales, posibles factores desencadenantes, forma de inicio,

duración, temperatura más alta, presencia de tiritonas, síntomas focales, tratamiento realizado, evolución y antimicrobianos que se hayan tomado en los últimos meses.

• Datos epidemiológicos: factores de riesgo para zoonosis, picaduras y mordeduras, viajes, vacunaciones, lugar de trabajo y costumbres de ocio.

• En pacientes con enfermedades potencialmente asociadas a inmunodepresión: situación de dicha enfermedad y uso de inmunosupresores.

• En ancianos: cambios en el estado mental, caídas, incontinencia ó vómitos. Exploración: es prioritario establecer la gravedad del paciente. Registrar las constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencias cardiaca y respiratoria, diuresis) y el nivel de consciencia. La exploración física debe ser completa, buscando la presencia de lesiones cutáneas o mucosas y de signos de afectación específica de órganos. SOSPECHA DE BACTERIEMIA ASOCIADA A LOS CUIDADOS SANITARIOS: Además de lo anteriormente señalado, es de especial interés conocer si la bacteriemia tiene relación con la atención sanitaria: hospitalización domiciliaria en el último mes, ingresos en los últimos 3 meses, diálisis en el último mes, o residencia en centros sociosanitarios.

SOSPECHA DE BACTERIEMIA DE ADQUISICIÓN NOSOCOMIAL: Anamnesis: • Duración de la hospitalización, procedimientos invasivos o quirúrgicos realizados y

tiempo transcurrido entre los mismos y la aparición de la clínica. • En pacientes con catéter vascular: días que lleva colocado, en qué circunstancias se

colocó, y su funcionamiento; así como si existen datos de sepsis en relación con la administración de algún preparado intravenoso o con la manipulación del catéter.

• En pacientes quirúrgicos: si existe aumento de dolor en la herida o síntomas referidos al órgano o espacio intervenido.

• En pacientes neutropénicos: la expresividad clínica del foco de la infección suele estar atenuada (ausencia de neutrófilos es igual a escasa o nula respuesta inflamatoria); averiguar la fecha de administración del último ciclo de quimioterapia y la duración e intensidad de la neutropenia.

Exploración: la referida para las comunitarias y además, • En pacientes con catéter vascular: examen del punto de inserción y del trayecto

subcutáneo si lo hay (los signos de infección en estas localizaciones son muy poco sensibles, pero altamente predictivos de infección de catéter).

• En pacientes quirúrgicos: exploración de la herida, sin olvidar que una infección superficial de órgano o espacio relacionada con la cirugía es posible aún con una herida de aspecto normal.

• En pacientes neutropénicos: revisar la mucosa oral, la piel, el área perianal, y los puntos de punción medular y de catéteres.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Análisis de sangre: • Hemograma y bioquímica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, albúmina,

proteína C reactiva y procalcitonina. • En pacientes con patología hepatobiliar o abdominal: transaminasas, bilirrubina,

fosfatasa alcalina y amilasa. • En pacientes con sepsis grave o shock séptico: gasometría arterial con pH,

bicarbonato, lactato, PaO2 y PaCO2. • Ante la sospecha de coagulación intravascular diseminada: hemostasia con D-

dímeros. Anormales y sedimento de orina: si se sospecha origen urinario. Un sedimento sin piuria tiene un elevado valor predictivo negativo de bacteriuria salvo si existe neutropenia. Radiografía de tórax: en pacientes con síntomas respiratorios, pacientes críticos, neutropénicos, receptores de trasplante, y otros inmunodeprimidos con fiebre sin focalidad; y en los inmunocompetentes con fiebre de duración intermedia y con fiebre de

origen desconocido. Hemocultivos: en pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico, ante sospecha de endocarditis, brucelosis o fiebre tifoidea, y en casos de neutropenia, inmunodepresión o senilidad. El número óptimo es 2-3 (salvo sospecha de endocarditis protésica o endocarditis con hemocultivos negativos), utilizando siempre lugares diferentes de venopunción. De esta manera logran detectarse más del 95% de las bacteriemias. El volumen recomendado por cada venopunción en adultos es de un mínimo de 10 mL, que se inoculará a partes iguales en un frasco de aerobios y otro de anaerobios. Extraer lo antes posible tras la aparición de los síntomas, previa limpieza con antiséptico del tapón del frasco, asepsia de la zona de punción y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Su rentabilidad es del 2-20% y la frecuencia de bacteriemia aumenta en relación a la gravedad del cuadro clínico, siendo del 17-31% en los pacientes con sepsis y del 25-53% en aquéllos con sepsis grave o shock séptico. Urinocultivo: en los pacientes con sondaje urinario prolongado es habitual la bacteriuria asintomática que no requiere tratamiento antimicrobiano. La valoración del resultado del urocultivo siempre se debe realizar teniendo en cuenta el conjunto de datos clínicos y complementarios, para evitar tratamientos injustificados.

Técnicas moleculares genéticas o proteómicas de diagnóstico rápido: como el SeptiFast™, FilmArray™ o MagicPlex System™ que se basan en una reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real y son capaces de detectar directamente a partir de una muestra de sangre la mayoría de los agentes infecciosos (bacterias y algunos hongos) causantes de las bacteriemias; o el MALDI-TOF, que permite la identificación de microorganismos mediante el análisis de proteínas a partir de colonias o directamente de muestras, a través de la creación de un espectro de masas que es específico para cada especie. Ambas técnicas son capaces de ofrecer resultados en unas 6 horas.

Según la sospecha, se realizarán otros análisis o pruebas de imagen: radiografía de abdomen, ecografía abdominal (si sospecha de patología infecciosa abdominal o de partes blandas), tomografía axial computarizada (TAC, por ejemplo torácica en inmunodeprimidos con sospecha de neumonía y radiografía poco concluyente), resonancia magnética (por ejemplo si sospecha de patología infecciosa del sistema músculo-esquelético) o ecocardiografía (ante la sospecha de una endocarditis). La gammagrafía con MDP-Tc99m, citrato de Ga67 o leucocitos marcados con In111 ha sido una técnica muy utilizada también en el estudio de la infección. La tomografía por emisión de positrones (PET)-TAC con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) por su parte, representa una prueba superior a las técnicas de imagen convencionales para el diagnóstico de múltiples procesos infecciosos e inflamatorios, como la osteomielitis, la infección de dispositivos endovasculares, las vasculitis, la sarcoidosis, la enfermedad inflamatoria instestinal o la fiebre de origen desconocido.

Figura 1

TRATAMIENTO

Ante una sospecha de bacteriemia debemos formularnos las siguientes preguntas:

1. ¿Tiene el paciente criterios diagnósticos de sepsis grave o de shock séptico? 2. ¿Cuál es el lugar de adquisición de la bacteriemia? 3. ¿Tiene el paciente alguna enfermedad subyacente? 4. ¿Cuál es el foco de origen de la bacteriemia?

La respuesta correcta a estas preguntas, junto al conocimiento de la epidemiología local, permitirán establecer el juicio clínico, incluida la etiología más probable de la bacteriemia, y recomendar el tratamiento más apropiado, no sólo en cuanto a la mejor antibioterapia y medidas de soporte, sino también en cuanto al concepto de "control del foco", si es que éste es conocido o se puede intuir. 1. ¿TIENE EL PACIENTE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS GRAVE O DE SHOCK SÉPTICO? Sepsis: presencia de alguna de las siguientes variables generales o inflamatorias debida a una infección probada o sospechada: Sepsis grave: sepsis y al menos un signo de disfunción orgánica o hipoperfusión. Shock séptico: sepsis grave en la que, a pesar de un adecuado aporte de fluidos (≥ 30 mL/kg de cristaloides), persiste hipotensión arterial o lactato > 1 mmol/L. En esta situación se deben administrar vasopresores para alcanzar una presión arterial media > 65 mm Hg, siendo de elección la noradrenalina (0,05-2,5 mcg/kg/min). La dopamina (2-20

PET-TAC de una enferma de 63 años con poliquistosis hepatorrenal y bacteriemia sin foco por Escherichia coli . Se aprecian quistes con captación anómala sugestiva de complicación. En su punción guiada por ecografía se aisló el mismo microorganismo patógeno con idéntico perfi l de antibiograma.

mcg/kg/min) se reserva para pacientes seleccionados con bajo riesgo de taquicardia y relativa bradicardia. La dobutamina (5-20 microgramos/kg/min) se administrará cuando se observe disfunción cardiaca o signos de hipoperfusión a pesar de alcanzar una adecuada precarga cardiaca y presión arterial media. Se recomienda utilizar escalas de estratificación de gravedad y valoración pronóstica como el APACHE II (disponible en: http://somiama.org/APACHE2SOMIAMA), el SOFA (disponible en: http://somiama.org/SOFASOMIAMA/) o, directamente relacionado con la gravedad de la bacteriemia, el índice de Pitt. En éste último, todos los parámetros deben recogerse durante los dos días previos o durante el mismo día de extracción de los hemocultivos y una puntuación total superior o igual a 3 se asocia con elevada mortalidad. El tratamiento antibiótico empírico debe administrarse idealmente en la primera hora de la sospecha de sepsis grave o shock séptico, en dosis elevadas y en ocasiones con dosis de carga (después se ajustará según función renal). Debe incluir uno o más fármacos activos contra los microorganismos más probables y con buena capacidad para alcanzar concentraciones adecuadas no sólo en sangre, sino también en los tejidos fuente de la sepsis. En caso de que el origen sea desconocido, puede emplearse la asociación de piperacilina-tazobactam, meropenem o imipenem con tobramicina o amikacina. Si existe riesgo de S. aureus resistente a cloxacilina, añadir daptomicina o linezolid y si existe riesgo de Candida, asociar un antifúngico de la familia de las candinas (como anidulafungina, caspofungina o micafungina). A las 48-72 horas debe adecuarse a los resultados microbiológicos La mortalidad de un paciente con sepsis grave o shock séptico puede alcanzar el 25%, y en el caso de la candidemia hasta el 50-65%, por lo que deben ser valorados por Medicina Intensiva y considerar ingreso en su servicio para asegurar una monitorización estrecha y un adecuado soporte hemodinámico. 2. ¿CUÁL ES EL LUGAR DE ADQUISICIÓN DE LA BACTERIEMIA? Bacteriemia comunitaria: las causas más frecuentes son la infección del tracto urinario (31-53%), la infección respiratoria (12-27%) y la bacteriemia sin foco (9-15%). Los microorganismos más frecuentemente aislados son Escherichia coli (con hasta un 5-15% de betalactamasas de espectro extendido –BLEE-), Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Amoxicilina-ácido clavulánico es un tratamiento empírico apropiado para el paciente con bacteriemia comunitaria sin foco ni signos de gravedad. Ertapenem es de elección en la sepsis grave o shock séptico por E. coli con producción de BLEE y, en aquéllos con riesgo de Pseudomonas aeruginosa, es piperacilina-tazobactam, meropenem o imipenem, dado que ertapenem no es efectivo frente a ella. Bacteriemia asociada a los cuidados sanitarios: las causas más frecuentes son la infección del tracto urinario (17-43%), la infección del catéter vascular (12-42%) y la

bacteriemia sin foco (12-23%). Los microorganismos más frecuentemente aislados son E. coli, S. aureus y Klebsiella pneumoniae. El tratamiento empírico recomendado en los pacientes estables y sin particulares factores de riesgo es amoxicilina-ácido clavulánico o ceftriaxona combinado con vancomicina o daptomicina en los portadores de catéter vascular. En aquéllos con riesgo de patógenos multirresistentes es piperacilina-tazobactam, meropenem o imipenem. Bacteriemia nosocomial: las causas más frecuentes son la infección del catéter vascular (24-52%), la infección del tracto urinario (15-33%) y la bacteriemia sin foco (16-27%). Los microorganismos más frecuentemente aislados son estafilococos coagulasa negativos, S. aureus y enterococos. Se recomienda iniciar un tratamiento antibiótico de amplio espectro, especialmente si los signos de infección persisten después de haber retirado el catéter vascular. El tratamiento empírico recomendado en pacientes estables, sin factores de riesgo para patógenos multirresistentes, es ceftriaxona, ceftazidima o cefepima combinado con vancomicina o daptomicina en los portadores de catéter vascular. En aquéllos con riesgo de P. aeruginosa o de patógenos multirresistentes serían piperacilina-tazobactam, meropenem o imipenem. Imipenem es el carbapenem más activo frente a enterococo. Bacteriemia sin foco: las causas más frecuentes son la infección del tracto urinario (27-69%), la fiebre sin foco aparente (12-39%) y la infección respiratoria (0-11%). El microorganismo más comúnmente aislado es con diferencia E. coli (37-75%), seguido habitualmente con menos de un 10% de los aislamientos, por Klebsiella spp., S. pneumoniae y S. aureus. El tratamiento empírico se elegirá según las recomendaciones propuestas atendiendo al lugar de adquisición. 3. ¿TIENE EL PACIENTE ALGUNA ENFERMEDAD SUBYACENTE? Las bacteriemias en este grupo de pacientes están determinadas por Ia enfermedad subyacente y, a Ios factores de riesgo de bacteriemia derivados de Ia misma, se suman Ios riesgos de Ia infección nosocomial y los relacionados con la asistencia sanitaria que con frecuencia requieren. Los tratamientos que se recomiendan en este apartado son para las bacteriemias adquiridas en la comunidad y deberán modificarse en los pacientes con criterios de gravedad, exposición nosocomial y según los resultados microbiológicos. Pacientes en hemodiálisis: S. aureus sensible y resistente a la cloxacilina son la etiología principal de la bacteriemia. El tratamiento empírico de elección es cloxacilina asociada a daptomicina o daptomicina en monoterapia. Vancomicina debe evitarse en pacientes con sepsis grave o shock séptico, cuando se ha empleado en los 30 días previos, cuando la concentración mínima inhibitoria para ella sea superior a 1,5 mg/L y en pacientes con insuficiencia renal.

Pacientes con trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos: el tratamiento empírico de la bacteriemia sin foco adquirida en la comunidad es un betalactámico de amplio espectro, ceftriaxona o amoxicilina-ácido clavulánico. En los pacientes neutropénicos, el tratamiento debe tener actividad frente a P. aeruginosa. Pacientes con cáncer y neutropenia secundaria a quimioterapia: el tratamiento debe ser activo contra bacilos gramnegativos fermentadores (E. coli) y no-fermentadores (P. aeruginosa) y, en los casos de mucositis grave, colonización previa por S. aureus resistente a cloxacilina, infección de piel y tejidos blandos o infección del catéter, también debe ser efectivo frente a S. aureus resistente a cloxacilina (vancomicina, teicoplanina, daptomicina, linezolid o tigeciclina, según focos de origen). Pacientes con infección por VIH: en pacientes con sospecha de bacteriemia comunitaria y con linfocitos CD4 > 50 cel/mm3 se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina de amplio espectro como ceftriaxona o cefotaxima. Cuando el recuento de linfocitos CD4 es < 50 cel/mm3 se recomienda un betalactámico con actividad frente a P. aeruginosa. Pacientes adictos a drogas por vía parenteral: en pacientes con sospecha de bacteriemia comunitaria es obligada la cobertura de S. aureus con cloxacilina o un glicopéptido, según existan mayores o menores factores de riesgo para resistencia a meticilina. Cuando se sospechen infecciones mixtas con Streptococcus pyogenes e incluso anaerobios y bacilos gramnegativos procedentes de la boca, el tratamiento empírico recomendado es amoxicilina-ácido clavulánico. Pacientes con cirrosis hepática: dado que E. coli es la etiología más probable, el tratamiento empírico recomendado es ceftriaxona o cefotaxima. Pacientes esplenectomizados: el tratamiento debe ir dirigido hacia las bacterias capsuladas, por lo que ceftriaxona o cefotaxima son la mejor elección. Pacientes con lesión medular: la etiología mixta es frecuente y depende del foco de origen, por lo que el tratamiento empírico recomendado es amoxicilina-ácido clavulánico. 4. ¿CUÁL ES EL FOCO DE ORIGEN DE LA BACTERIEMIA? El tratamiento empírico de la bacteriemia dependerá de si el foco es conocido o no. El de la bacteriemia sin foco se ha expuesto en el apartado número 2 del tratamiento. El de la bacteriemia de origen conocido se elegirá en función del mismo y, al igual que en la bacteriemia sin foco, de la gravedad, del lugar de adquisición y de la existencia de enfermedades subyacentes. La confirmación de la bacteriemia con la identificación del microorganismo y la determinación de la sensibilidad está disponible generalmente a las 48-72 horas de la

extracción de los hemocultivos. Esta información, junto con la evolución clínica del paciente, son la base para modificar, si es necesario, el tratamiento empírico e iniciar el tratamiento antimicrobiano dirigido. Para la selección del mismo deben tenerse en cuenta cinco principios básicos: 1. El antimicrobiano seleccionado debe ser el más eficaz. 2. Debe ser el más seguro. 3. Debe ser el de espectro más reducido. 4. Debe ser el más fácil de administrar. 5. Debe ser el más económico o avalado por estudios farmacoeconómicos.

BIBLIOGRAFÍA

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Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8 (7) 815–829 (2010)

Figura 2

Tabla 1. Criterios diagnósticos de sepsis

Tabla 2. Índice de gravedad de la bacteriemia de Pitt

Variables generales

Variables inflamatorias

Variables hemodinámicas

Variables de disfunción orgánica

Variables de hipoperfusión

- Tª > 38,3 °C o < 36 °C

- Taquicardia > 90 l.p.m.

- Taquipnea

- Estado mental alterado

- Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20 mL/kg

durante 24 h)

- Hiperglucemia >140 mg/dL en ausencia de

diabetes

- Leucocitos:

> 12.000/μL < 4.000/μL

> 10 % formas inmaduras

- Proteína C reactiva > 2 desviaciones estándar del

valor normal

- Procalcitonina > 2 desviaciones estándar del

valor normal

- Hipotensión arterial:

Presión arterial

sistólica < 90 mm Hg

Presión arterial media < 70 mm Hg

Disminución de presión arterial

sistólica > 40 mm Hg o > 2 desviaciones estándar del valor

normal para la edad

- Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)

- Oliguria aguda (diuresis < 0,5 mL/kg/h

durante al menos 2 h a pesar de la reanimación con líquidos adecuados)

- Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL

- Coagulopatía (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)

- Íleo (ausencia de ruidos intestinales)

- Trombocitopenia (< 100.000/μL)

- Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dL)

- Lactato > 1 mmol/L

- Disminución del relleno capilar o

moteado

Índice de gravedad de la bacteriemia de Pitt Temperatura ≤ 35 °C 35,1-36ºC 36,1-38,9ºC 39-39,9 °C ≥ 40 °C Presión arterial ê 30 mmHg en la sistólica o de 20 mm Hg en la diastólica Drogas vasoactivas Sistólica < 90 mmHg Ventilación mecánica Parada cardíaca Estatus mental Alerta Desorientado Estuporoso Coma

2 puntos 1 punto 0 puntos 1 punto 2 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos 4 puntos 0 puntos 1 punto 2 puntos 4 puntos

Tabla 3. Factores de riesgo de infección para determinados gérmenes.

BLEE: beta-lactamasas de espectro extendido.

FACTORES DE RIESGO DE S. AUREUS RESISTENTE A

CLOXACILINA

FACTORES DE RIESGO DE CANDIDA

(≥2 de los siguientes)

FACTORES DE RIESGO DE E. COLI

BLEE

FACTORES DE RIESGO DE

PSEUDOMONAS

- Hospitalización previa

- Colonización previa

- Procedencia de asilo o centro

de larga estancia

- Hemodiálisis

- Catéter venoso central

- Lesiones crónicas de la piel

- Exposición a antibióticos en los 3 meses previos

- Ingreso > 7 días en la UCI

- Pancreatitis grave

- Cirugía abdominal con fallo de sutura

- Antecedente de colonización

- Nutrición parenteral

- Catéter venoso femoral

- Insuficiencia renal en diálisis

- Tratamiento antibiótico prolongado

- Ingreso prolongado

- Mayor edad

- Diabetes mellitus

- Infecciones urinarias

de repetición

- Sonda urinaria

- Viaje reciente a zonas de alta prevalencia

- Uso reciente de aminopenicilinas, cefalosporinas o

quinolonas

- Ingreso prolongado con tratamiento antibiótico, especialmente en UCI

- Infección comunitaria en pacientes con inmunodeficiencia grave o en inmunocompetentes con ≥ 2 de:

- > 90 años

- Exposición a antibióticos en el mes

previo

- Catéter venoso central

- Sonda urinaria

Tabla 4. Ajuste de dosis de antibióticos en la insuficiencia renal

ANTIBIÓTICO FG > 50 mL FG 50-30 mL FG 30-10 mL Amikacina 15-20 mg/kg/día i.v. 15 mg/kg/día i.v. 10 mg/kg/día i.v.

Amoxicilina 0,5-1 g/6-8 h v.o. Sin cambios 0,5 g/12 h v.o. Amoxicilina-clavulánico 500-875 mg/8 h v.o. Sin cambios 500 mg/12 h v.o.

Ampicilina 1-2 g/4-6 h i.v. 1-2 g/6 h i.v. 1-2 g/8 h i.v. Azitromicina 500 mg/día v.o. o i.v. Sin cambios Sin cambios Aztreonam 1-2 g/8 h i.v. Sin cambios 1 g/8-12 h i.v.

Cefditoren pivoxilo 400 mg/12 h v.o. 200 mg/12 h v.o. 200 mg/día v.o. Cefepima 1-2 g/8 h i.v. Sin cambios 1 g/12 h i.v. Cefixima 400 mg/12-24 h v.o. Sin cambios Sin cambios

Cefotaxima 1-2 g/6-8 h i.v. 1-2 g/8 h i.v. 1 g/8 h i.v. Ceftazidima 1-2 g/8 h i.v. 1 g/12 h i.v. 1 g/día i.v. Ceftibuteno 400 mg/12-24 h v.o. 200 mg/12-24 h v.o. 200 mg/día v.o. Ceftriaxona 1 g/12-24 h i.v. Sin cambios Sin cambios Cefuroxima 250-500 mg/8 h v.o. Sin cambios 250-500 mg/12 h v.o.

Ciprofloxacino 250-750 mg/12 h v.o. 400 mg/8-12 h i.v. Sin cambios 500 mg/día v.o.

200 mg/12 h i.v. Claritromicina 500 mg/12 h v.o. o i.v. Sin cambios 500 mg/día v.o. o i.v.

Clindamicina 300 mg/6-8 h v.o. 600 mg/6-8 h i.v. Sin cambios Sin cambios

Cloxacilina 0,5-1 g/4-6 h v.o. 1-2 g/4 h i.v. Sin cambios Sin cambios

Colistina 2-3 MU/8 h i.v. 1-2 MU/12 h i.v. 1 MU/día i.v. Cotrimoxazol 160/800 mg/8-12 h v.o. o i.v. Sin cambios 160/800 mg/día v.o. o i.v. Daptomicina 6-10 mg/kg/día i.v. Sin cambios 6 mg/kg/2 días i.v. Doripenem 0,5-1 g/6-8 h i.v. 250-500 mg/8 h i.v. 250-500 mg/12 h i.v. Doxiciclina 100 mg/12-24 h v.o. o i.v. Sin cambios 100 mg/día v.o. o i.v.

Eritromicina 500 mg/6-8 h v.o. o i.v. Sin cambios Sin cambios Ertapenem 1 g/12-24 h i.v. Sin cambios 500 mg/día i.v.

Estreptomicina 15 mg/kg/día i.v. 1 g/2 días i.v. 1 g/3 días i.v. Fosfomicina (trometamol) 2-3 g/2-3 días v.o. Sin cambios No indicada Fosfomicina (sal cálcica) 50-100 mg/kg/8 h i.v. 50-100 mg/kg/12 h i.v. 50-100 mg/kg/día i.v.

Fusídico 0,5-1 g/8-12 h v.o. Sin cambios Sin cambios Gentamicina 5-7 mg/kg/día i.v. 5 mg/kg/36 h i.v. 5 mg/kg/2 días i.v.

Imipenem 0,5-1 g/6-8 h i.v. 0,5-1 g/8 h i.v. 0,5-1 g/12 h i.v. Levofloxacino 500 mg/12-24 h v.o. o i.v. 250 mg/día v.o. o i.v. 250 mg/2 días v.o. o i.v.

Linezolid 600 mg/12 h v.o. o i.v. Sin cambios Sin cambios Meropenem 0,5-1 g/6-8 h i.v. 1 g/8-12 h i.v. 0,5 g/12 h i.v. Metronidazol 250-750 mg/8-12 h v.o. o i.v. Sin cambios Sin cambios Minociclina 100 mg/12 h v.o. No indicada No indicada

Moxifloxacino 400 mg/día v.o. o i.v. Sin cambios Sin cambios Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h v.o. o i.v. No indicada No indicada

Norfloxacino 400 mg/12 h v.o. Sin cambios Sin cambios Penicilina G sódica 1-3 MU/4-6 h i.v. Sin cambios 1-3 MU/8h i.v.

Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h i.v. Sin cambios 4-0,5 g/8-12 h i.v. Rifampicina 600-1200 mg/día v.o. o i.v. Sin cambios Sin cambios Teicoplanina 6-10 mg/kg/día i.v. 6 mg/kg/2 días i.v. 6 mg/kg/3 días i.v. Tigeciclina 50 mg/12 h i.v. Sin cambios Sin cambios

Tobramicina 5-7 mg/kg/día i.v. 5 mg/kg/36 h i.v. 5 mg/kg/2 días i.v. Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v. 1 g/2 días i.v. 1 g/3 días i.v.