batendo papo sobre holter - cardios · vale a pena lembrar que a incidência de arritmias...

Batendo Papo sobre Holter

Extra-sístoles Ventriculares

Editor

Dr. José Luiz B. Cassiolato

Colaboradores

Dr. Ivan G. Maia Dr. João Pimenta

No nosso segundo fascículo, oferecido aos cardiologistas, vamos conversar sobre extra-sístoles ventriculares.

A atividade ectópica prematura, originada nos ventrículos, que passamos a definir como extra-sístole ventricular (EV), talvez seja a mais freqüente das arritmias observadas no Holter. Apesar de sua aparentemente fácil identificação, possui características bem definidas que devem ser observadas de maneira clara e objetiva. Essa análise permite ao médico que solicita o exame, a complementação correta de sua avaliação clínica.

Procuraremos a seguir, sintetizar os principais passos de análise tanto do ponto de vista eletrocardiográfico, como sua descrição no laudo ao final de um exame de Holter.

Cinco ítens são fundamentais ao analisarmos um exame de eletrocardiografia dinâmica, quando procuramos descrever a presença de extra-sístoles ventriculares:

1. Conhecimento dos conceitos eletrocardiográficos, associados à capacidade de observação

2. É função primordial da eletrocardiografia ambulatorial, identificar e demonstrar a presença de arritmias cardíacas. Para isso o desenvolvimento de softwares sempre privilegia basicamente a diferenciação entre complexos normais e ectópicos ventriculares. Atualmente os sistemas automáticos conseguem cerca de 95% de acurácia (dados do American Heart Association / Massachusetts Institute of Technolology). Assim para chegarmos à segurança nessa identificação da arritmia, a interação do operador editando e revisando os dados, conhecendo as “ferramentas do sistema de análise”, tendem a diminuir ao máximo eventuais erros dos 5% restantes.

3. A identificação e caracterização da presença de extra-sistoles ventriculares vai de encontro a avaliação de um dos componentes da tríade de fatores precipitantes de arritmias – O SUBSTRATO.

4. Você terá muitas horas de gravação do sinal para realizar importantes correlações da presença da arritmia ventricular . Durante a gravação , estarão registrados períodos de vigília, sono, trabalho, exercício, estresse, discussões, eventos de isquemia, entre outros, permitindo identificar outro componente importante que avalia o possível evento precipitador de arritmia – O FATOR MODULADOR

Volume II www.cardios.com.br

Batendo Papo sobre Holter 5. A arritmia gera sintomas? O sintoma está ou não associado a presença de arritmia? Todas as

possíveis correlações devem ser descritas e procuradas, em relação aos eventuais sintomas descritos no relatório.

6. Em Taquiarritmias você poderá observar o evento que precipita a Arritmia em questão - FATOR DISPARADOR.

Dividimos o tema arritmia ventricular em 2 tópicos:

I – Caracterização das extra-sístoles ventriculares e elaboração do laudo.

II – Taquicardias ventriculares e casos interessantes

Neste primeiro volume, iremos relembrar a importância da descrição dos eventos ventriculares prematuros observados, e quais ítens devem fazer parte do laudo.

Vale a pena lembrar que a incidência de arritmias ventriculares do tipo extra-sistólica, não é característica de cardiopatia. Vários grupos de pacientes são avaliados pela eletrocardiografia dinâmica para estratificação de risco, pricipalmente na busca de taquicardias ventriculares não sustentadas (TVNS).

Abaixo um quadro mostrando a incidência de arritmias ventriculares na monitorização ambulatorial.

Grupo de pacientes incidência em %

Normais 50-80

Prolapso de válvula mitral 50-90

Pós infarto agudo do miocárdio 80-90

Cardiomiopatia hipertrófica 40-50

Sobreviventes de morte súbita 75-100

Cardiomiopatia idiopática congestiva 80-100

* multiestudo – Philip J Podrid et als (CLÍNICAS CARDIOLÓGICAS vol 3/92 pág384)

Esperamos que esse segundo volume, seja de agrado de todos. Novamente estão a nos apoiar os Drs. João Pimenta e Ivan Maia.

Boa leitura,


Batendo Papo sobre Holter DESCRIÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO

As extra-sístoles ventriculares (EV), podem ser detectadas praticamente em todos os momentos de uma gravação de Holter. O primeiro passo na abordagem de uma análise seria observar e identificar esses complexos. As arritmias do tipo extra-sistólicas devem ser avaliadas em relação a seu acoplamento e interferência ao ciclo básico, e seus aspectos morfológicos.

Temos que lembrar que o Holter detecta a presença da arritmia, classifica e quantifica, sendo portanto, de grande utilidade na avaliação de pacientes portadores de EV.

Como já citamos,os complexos QRS alargados são agrupados automaticamente nos programas de análise em formas ventriculares. Observar na figura 1 que identifica a análise automática, mostrando 4 formas normais e 4 formas ventriculares. A partir dessa definição, observaremos as 24 horas do exame para procurar primeiramente, os critérios diagnósticos eletrocardiográficos convencionais. Vamos acompanhar esses critérios que podem ser visualisados facilmente durante o exame, e que na maioria das vezes caracteriza a presença de extra-sístole ventricular.

FIGURA 01

Apresentação de morfologias normais (N) e ventriculares (V) no sistema Holter.


Batendo Papo sobre Holter FIGURA 02

EV monomórfica isolada

A) Complexos QRS – alargados e ”bizarros”, prematuros em relação ao ciclo normal e não precedidos por ondas P. Observar a Figura 2, traçado em ritmo sinusal com bloqueio AV de 1ºgrau. O 7º complexo QRS apresenta-se alargado. A duração desses complexos geralmente é >0,12 s, resultado de uma propagação anormal do impulso elétrico extra-sistólico em nível ventricular.

B) Período de acoplamento – geralmente fixo ou pouco variável. Observar a Figura 3 mostrando EV com uma morfologia em períodos de acoplamentos fixos de 550ms. Lembramos que essa observação se restringe geralmente a classificação de um foco ectópico. Em resumo, em cada foco, um acoplamento. A mesma morfologia de ectopia ventricular, com acoplamentos variáveis devem alertar a possibilidade de presença de um mecanismo hiperautomático, sendo o foco ecótopico independente a despolarização normal. Observando os acoplamentos das EV, temos que avaliar os mais curtos na procura da existência do fenômeno “R sobre T” (vide figura 4), considerado eventual “gatilho”, para desencadeamento de arritmias complexas.



Bi-geminismo ventricular com acoplamento fixo (550ms)

FIGURA 04

Fenômeno R sobre T - Traçado cedido pelo Dr. Ivan Maia

C) Pausa compensatória – deve ser lembrado que as ectopias ventriculares apresentam condução retrógrada para os atrios. Essa condução pode ou não atingir o nó sinusal e conseguir despolarizá-lo e interferir no ciclo sinusal. O resultado prático é a presença de duas possibilidades. Pausas compensatórias completas e incompletas. Podemos definir a pausa compensatória completa quando a distância R-R do intervalo que engloba a EV é o dobro ou maior que do intervalo R-R do ciclo básico, não havendo interferência da ectopia. Observar também na Figura 2 que a distância entre os R-R que engloba a extra-sístole (1690ms) é exatamente o dobro do ciclo básico (845ms). Já a pausa compensatória incompleta apresenta ciclo interectópico menor que o dobro do ciclo basal, indicando que o estímulo por meio de uma condução retrógrada penetrou no nó sinusal, despolarizando-o, e iniciou novo ciclo. Na grande maioria das vezes as EV apresentam pausas compensatórias completas.



D) Dissociação AV – A atividade ectópica ventricular é observada na maioria das vezes independentemente do ciclo sinusal. Assim, podemos detectar o intervalo P-P regular, definir sua regularidade e localizar o impulso ventricular ectópico, efetivamente dissociado. O evento é melhor observado na Figura 5.

FIGURA 05

EV isolada - Fenômeno de dissociação AV

E) Complexos ectópicos ventriculares em fusão – em determinados momentos as EV podem ser tardias em relação ao ciclo básico, sendo deflagradas quase que simultaneamente a despolarização normal. Morfologicamente as ectopias em fusão apresentam-se intermediárias, como se estivessem se “fundindo” ao complexo QRS basal ao ectópico. Observar na Figura 6 em ritmo sinusal, que o 4º complexo QRS se apresenta morfologicamente intermediário entre o QRS normal e o evento ectópico, caracterizando um complexo de fusão.

FIGURA 06

EV em fusão


Batendo Papo sobre Holter Após análise inicial das características eletrocardiográficas da EV, passaremos a quantificar a atividade ectópica, demonstrando como ela se apresenta durante a gravação. Vale a pena ressaltar que a apresentação dessas características no laudo, além de enriquecê-lo na apresentação, são úteis na avaliação clínica do paciente.

FIGURA 07

ECG comprimido, traçado contínuo mostrando 4(quatro) EV monomórficas.

1.Isoladas ou grupadas (pareadas ou geminadas) monomórficas / polimórficas

As EV podem se apresentar isoladas e aleatoriamente durante o exame. Em determinados momentos podem guardar uma seqüencia matemática lógica , intercalando-se com complexos basais em razões fixas. As variações, um normal para um complexo ectópico (BIGEMINISMO) - vide figura 3, 2 para 1 (TRIGEMINISMO), 3 para 1 (QUADRIGEMINISMO) e assim sucessivamente, podem ser demonstradas no laudo final.

FIGURA 08

A Figura 8 nos mostra duas EV de formas

distintas(polimórficas).



EV interpolada e EV com pausa compensatória completa.

FIGURA 10

EV em salvas de 2(pares) e 3 (TV)

Podem aparecer EV em salvas de 2 complexos ectópicos consecutivos (PAREADAS) - vide Figura 10.

Quando observamos somente uma morfologia de EE VE, determinamos que são MONOMÓRFICAS. A Figura 7 em traçado contínuo demonstra 4 complexos de mesma morfologia. Em outros exames podemos detectar duas ou mais morfologias, passando nesse caso a serem denominadas POLIMÓRFICAS.


Batendo Papo sobre Holter Vale a pena ressaltar que o termo polimórfico não necessariamente determina mais de um foco ectópico.

2. Interpoladas

Durante as gravações de Holter podemos observar complexos ectópicos ventriculares inseridos num ciclo básico. Nesses casos o intervalo R-R que contém a extra-sístole, não se modifica ou pode ser pouco maior, que o definido como ciclo básico. Observa-se esse achado mais frequentemente durante período de bradicardias. Observar na Figura 9 três EV de mesma morfologia. A 1ª apresenta-se interpolada e as outras duas com pausa compensatória completa.

3. Salvas – três ou mais – TV

Quando três ou mais complexos consecutivos ventriculares são observados (Figura 10) poderemos estar definindo episódios de taquicardia ventricular (TV). Abaixo citamos algumas características a serem observadas nesses casos:

– Início súbito (paroxístico), com freqüência ventricular acima de 100 bpm – TAQUICARDIA VENTRICULAR.

– Início não súbito (não paroxístico), com freqüência ventricular acima de 40 bpm, simulando ritmo de suplência ao basal – RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA). Lembrar que a presença desse tipo de arritmia está associada, na maioria das vezes a sinais de coronariopatia.

– Tempo do episódio inferior a 30 segundos – NÃO SUSTENTADA –(TVNS)

– Tempo de episódio superior a 30 segundos – SUSTENTADA – (TVS).

As três figuras abaixo são exemplos de taquicardias ventriculares. Na Figura 11 observa-se uma taquicardia ventricular com 5 complexos consecutivos. Segue-se complexo basal e salva de três complexos ventriculares. Na Figura 12 observamos um exemplo de taquicardia ventricular com 18 complexos consecutivos.

A Figura 13 mostra, após complexo de fusão, uma seqüência de três EV com freqüência baixa, sugerindo RIVA.

FIGURA 11

TV com 5 e 3 complexos consecutivos



TV monomórfica

FIGURA 13

Ritmo idioventricular acelerado


Batendo Papo sobre Holter 4. Parassístole

Durante traçados mais longos de ECG podem observar-se complexos ectópicos ventriculares, que se apresentam como se estivessem competindo com o ritmo basal. Guardam seqüência lógica de aparecimento, e funcionam como marcapasso paralelo. Algumas características acompanham essa apresentação

· Acoplamentos variáveis

· Intervalos de aparecimento das ectopias relacionados

· Complexos de fusão.

. Complexos ocultos quando deflagrados em períodos refratários A Figura 14 nos mostra um exemplo de parasístole. Observar acoplamentos variáveis, guardando relações matemáticas fixas. O 9º complexo ventricular aberrante é fusão. Após esse complexo a sequência não é demonstrada pela presença de complexos ocultos.

FIGURA 14


Batendo Papo sobre Holter DISTRIBUIÇÃO CIRCADEANA

A descrição da distribuição da atividade ectópica ventricular durante um exame de Holter é de suma importância. Associar a incidência a período de vigília, sono, variações da FC, períodos de estresse nervoso e a momentos específicos do exame, pode contribuir fundamentalmente para orientação terapêutica. Observem os gráficos.

Na Figura 15 observamos predominância da atividade ectópica durante o sono.

A Figura 16 mostra maior incidência de EV em período de vigília.

Já a Figura 17 correlaciona a incidência de EV à elevação da freqüência cardíaca.

FIGURA 15

FIGURA 16



CLASSIFICAÇÕES Apesar de não padronizadas especificamente para laudos de Holter, podemos apresentar pelo menos três classificações que servem de parâmetros para orientação clínica descritas na literatura.

CLASSIFICAÇÃO DE LOWN

Uma das primeiras classificações utilizadas, foi usada em grupo específico de pacientes(coronariopatas), associando ao risco de morte súbita. Esse é o principal motivo dessa classificação não ser usada em rotina nos exames de HOLTER

Grau Apresentação

0 Sem arritmia

1 EV isolada, ocasional(<30/h e <1/min)

2 Frequente ( > 30 / h )

3 Polimórficas

4 A - EV pareadas - B-TVNS

5 Fenômeno “R sobre T” * Circulation 1975


Batendo Papo sobre Holter CLASSIFICAÇÃO DE BIGGER

Por seu caráter generalista é uma classificação bastante usada em laudos de Holter.

1 < 10 EV/hora (Rara)

2 • igual 11 EV / hora (Frequente)

3 Polimórficas

4 Pares

5 TV * Circulation 1984

CLASSIFICAÇÃO DE MYERBURG

Analise separadamente freqüência e características morfológicas. Na sua elaboração não preencha critérios eletrocardográficos da atual diretriz de ECG da SBC, considerando salvas de EV a 5 complexos consecutivos.

Freqüência Forma

0 Sem Classe A - Unimórfica

I Rara (< 1/ h) Classe B - Polimórfica

II Infreqüênte (1-9/h) Classe C - Repetitivas

III Intermediário (10-29/h) Classe D - TVNS

IV Freqüêntes (> 30/h) Classe E - TVS *Am Journal of Cardiology 1984

Os laudos de Holter, quando da análise de EV, devem procurar realizar conclusões descrevendo a freqüência e complexidade das arritmias. Essa descrição apresenta grande importância na estratificiação de risco para pacientes com doença cardiovascular, e deve sempre que possível, ser alertada. Recentes estudos relatam algumas correlações que exemplificamos abaixo:

- Pós IAM ........................................> de 10 EV / hora aumenta o risco de morte (Moss et al 1987).

- Insuficiência cardíaca ....................> 10 EV/ h e TV, preditor de morte súbita (Cohen et al. 1993).

- Cardiomiopatia Hipertrófic.....TV e síncope, elevado preditor de morte súbita (Vassali et al 1994).

- Doença de Chagas..............>1000 EV/24 h e TVNS, como preditor de morte súbita (Rassi 1995).

Os idosos pertencem a uma população frequentemente avaliada em exames de Holter. Vale a pena ressaltar que em cerca de 80% dos pacientes observa-se a presença de EV. é comum a presença de episódios de TV nessa população geralmente está associada a cardiopatia estrutural e se os mesmos apresentarem ICC existe associação de aumento da mortalidade total, cardíaca e súbita (Prócardiol, Vol 1 - Módulo 1). É comum a presença de episódios assintomáticos de TV com a presença de <10 complexos consecutivos.


Batendo Papo sobre Holter CAPÍTULO ESPECIAL – CONDUÇÃO OCULTA

Uma dúvida para os colegas que laudam exames é o fenômeno de condução oculta que ocorre freqüentemente em presença de extra-sístoles.Esse fenômeno se apresenta com graus de bloqueios AV distintos pós-EV. Faremos uma consideração especial a esse achado no Holter.

A análise eletrocardiográfica, seja de um traçado comum de doze derivações ou de uma gravação contínua de 24h pelo sistema Holter, com relativa freqüência surpreende um fenômeno ainda não muito familiar aos eletrocardiografistas. Esse fenômeno conhecido há mais de um século é chamado de condução oculta. Se é oculto é invisível, mas as suas manifestações e conseqüências podem ser perfeitamente delineadas.

É definida como a penetração de um impulso cardíaco na junção atrioventricular (AV), manifestando-se em batimentos subseqüentes, nunca produzindo uma resposta atrial ou ventricular própria. É registrada mais amiúde na região juncional AV, embora possa ocorrer em outros locais do sistema excitocondutor cardíaco. Pode ser induzido por um batimento ectópico, atrial ou ventricular, manifestando-se claramente na condução ou no batimento subseqüente.

É reconhecida, eletrocardiograficamente, por duas condições básicas: um prolongamento inesperado do intervalo PR até mesmo bloqueio AV ou o sistema juncional AV falha ao liberar um batimento de escape.

FIGURA 18

EV interpolada

Mais fácil é a observação em traçados com esse fenômeno. Assim, na Figura 18, observa-se um batimento ectópico, prematuro, de origem ventricular, identificado como V, situando-se entre dois batimentos sinusais conduzidos, caracterizando uma extra-sístole ventricular – EV – interpolada. A onda P do batimento que precede à EV é perfeitamente delineada enquanto que a que sucede não é visível por ser registrada simultaneamente com a onda T da EV.

Já na Figura 19, pode ser observado o mesmo fenômeno da EV interpolada, mas a onda P do batimento subseqüente é nítida (seta) e o intervalo PR é claramente delimitado e prolongado em relação ao batimento que precede a EV.


Batendo Papo sobre Holter Finalmente na Figura 20, o fenômeno é mais marcante, com a onda P subseqüente também visível (seta), mas bloqueada, sem o respectivo QRS. Essas ocorrências são interpretadas como uma “condução oculta” retrógrada da EV, penetrando no sistema juncional AV, interferindo na condução do batimento seguinte.

Assim, na Figura 18, o acoplamento desse batimento ventricular foi relativamente curto, 545 ms, havendo apenas uma interpolação entre os batimentos sinusais, já que a onda P não sendo bem delimitada, não se consegue interpretar com exatidão o ocorrido, indicando apenas uma EV interpolada.

FIGURA 19

EV interpolada com manifestação de condução oculta: prolongamento do PR

Na Figura 19, gradamente na região juncional AV, interferindo na condução anterógrada do batimento subseqüente, provocando

ura 20, com acoplamento da EV de 565 ms, interfere de tal forma que provoca uma refratariedade absoluta no sistema juncional AV, impedindo a condução do batimento sinusal

com acoplamento maior, 580 ms, a EV consegue penetrar retro

um aumento nítido do intervalo PR em relação aos batimentos sinusais anteriores, passando de 0,20s para 0,26s.

Finalmente, na Fig

seguinte para os ventrículos, com onda P bloqueada, simulando um bloqueio AV.



EV interpolada com manifestação de condução oculta: Onda P bloqueada

O diagrama da F ução retrógrada oculta do estímulo originado na EV.

igura 21 ilustra melhor o fenômeno. Isso se explica pela cond

FIGURA 21




BIBLIOGRAFIA • Diretrizes de Eletrocardiografia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia

o sobre Eletrocardiografia Dinâmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA

ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003)

• Consenso American

•

• PROCARDIOL - Programa de Atualização em Cardiologia Ciclo 1 / Módulo 1 - 2005 SBC

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