TUGAS MANDIRI PBL BLOK 19

DEEP VEIN TROMBOSIS (DVT)

JOSEPH HALIM10-2009-037A-1FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

2014PENDAHULUANTrombosis vena dalam adalah suatu keadaan terjadinya gumpalan darah (trombus) pada pembuluh darah balik (vena) dalam di daerah tungkai bawah. Setiap tahunnya diperkirakan terdapat 1 di antara 1000 orang menderita kelainan ini. Dari jumlah tersebut, kurang lebih satu sampai lima persen penderita meninggal akibat komplikasi yang ditimbulkan. Trombus yang terbentuk di tungkai bawah tersebut dapat lepas dari tempatnya dan berjalan mengikuti aliran darah, disebut dengan emboli. Emboli yang terbentuk dapat mengikuti aliran darah hingga ke jantung dan paru. Biasanya emboli tersebut akan menyumbat di salah satu atau lebih pembuluh darah paru, menimbulkan suatu keadaan yang disebut dengan embolisme paru (pulmonary embolism). Tingkat keparahan dari embolisme paru tergantung dari jumlah dan ukuran dari emboli tersebut. Jika ukuran dari emboli kecil, maka akan terjadi penyumbatan pada pembuluh darah paru yang kecil, sehingga menyebabkan kematian jaringan paru (pulmonary infarction). Namun jika ukuran emboli besar maka dapat terjadi penyumbatan pada sebagian atau seluruh darah dari jantung kanan ke paru, sehingga menyebabkan kematian. Ini menunjukkan bahwa thrombosis memberikan dampak luar biasa pada morbiditas, mortalitas dan biaya perawatan medik. Sebagian morbiditas tersebut dapat dicegah dengan pencegahan primer, dan sebagian lagi dengan pencegahan sekunder sesudah terjadi serangan. Oleh karena itu pengertian tentang faktor risiko dan patogenesisnya menjadi sangat penting dalam rangka menyusun cara pencegahan dan pengobatan yang baik. Kecenderungan yang sama dapat dijumpai di negaran-negara berkembang termasuk Indonesia. Di Indonesia, thrombosis (penyakit jantung koroner dan stroke) merupakan penyebab kematian nomor satu, lebih sering dari penyakit infeksi1,2,7.ISI

Pemeriksaan 1,2,6Anamnesis : Kaki bengkak & nyeri RPD & RPK: pernah terdapat DVT atau thrombosis faktor resiko

Pemeriksaan Fisik : Edema tungkai unilateral: iliaka, femoral, popliteal. Banyak di lower extrimity Eritema Warmth/hangat Cord/ tonjolan Peningkatan turgor jaringan Distensi vena superfisial Vena kolateral

Tanda houman (+) : nyeri & peningkatan resistensi ketika kaki yang edema dorsofleksi Kulit:

- Phlegmasia cerculea dolens: sianotik/biru

- Phlegmasia alba dolens: pallor di tunkai yang bengkakPemeriksaan Penunjang : Peningkatan D-dimer Antitrombin

Noninvasif Duplex Venous USG:-Mengetahui adanya vena kolaps dan kompresi vena-Negative pada wanita hamil pada daerah pelvis, iliaka, & v. cava-Lebih sensitif & spesifik pada DVT proximal USG Doppler: Mengetahui kecepatan aliran darah aliran darah menurun pada kondisi: gangguan respirasi & kompresi vena Lebih sensitif & spesifik pada DVT proximal MRI:

Mengetahui thrombosis pada vena cava & vena pelvis Untuk wanita hamilInvasif Venografi/ phlebografi-Mengetahui defek atau tidak adaknya blood filling di vena tersebut-Pada DVT: betis, paha, ileofemoral-Kerugian: pasang kateter syok, injeksi kontaras/ yodium alergiDiagnosis KerjaDeep Vein Thrombosis (Sumbatan Pembuluh Vena Dalam)

Etiologi 1,3Ditemukan 3 faktor yang berperan dalam terjadinya trombosis vena dalam:1. Cedera pada lapisan vena2. Meningkatnya kecenderungan pembekuan darah : terjadi pada beberapa kanker dan pemakaian pil KB (lebih jarang). Cedera atau pembedahan mayor juga bisa meningkatkan kecenderungan terbentuknya bekuan darah.3. Melambatnya aliran darah di dalam vena : terjadi pada pasien yang menjalani tirah baring dalam waktu yang lama karena otot betis tidak berkontraksi dan memompa darah menuju jantung. Misalnya trombosis vena dalam bisa terjadi pada penderita serangan jantung yang berbaring selama beberapa hari dimana tungkai sangat sedikit digerakkan; atau pada penderita lumpuh yang duduk terus menerus dan ototnya tidak berfungsi. Trombosis juga bisa terjadi pada orang sehat yang duduk terlalu lama (misalnya ketika menempuh perjalanan atau penerbangan jauh).FAKTOR RISIKO UTAMA 6,7- Imobilitas yang nyata

- Dehidrasi

- Keganasan lanjut

- Diskrasia darah

- Riwayat DVT

- Varises vena, dan

- Operasi atau truma pada tungkai bawah atau pelvis.

FAKTOR PREDISPOSISI 5- Pemakaian obat anti hamil yang mengandung esterogen

- Kehamilan

- Gagal jantung kongestif kronik obesitasPatofisiologi 1,2,3,6

Penyabab utama rombosis Vena belum jelas, tatapi ada tiga kelompok factor pendukung yang dianggap berperan penting dalam pembentukannya yang dikenal sebagai TRIAS VIRCHOW; Stasis aliran darah vena, terjadi bila aliran darah melambat, seperti pada gagal jantung atau syok; ketika vena berdilatasi, sebagai akibat terapi obat, dan bila kontraksi otot skeletal berkurang, seperti pada istirahat lama, paralysis ekstremitas atau anastesi. Hal-hal tersebut menghilangkan pengaruh dari pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi dan pengumpulan darah di ekstremitas bawah. Cedera dinding pembuluh darah, diketahui dapat mengawali pembentukan thrombus. Penyebabnya adalah trauma langsung pada pembuluh darah, seperti fraktur dan cedera jaringan lunak, dan infuse intravena atau substansi yang mengiritasi, seperti kalium klorida, kemoterapi, atau antibiotic dosis tinggi. Hiperkoagulabilitas darah, terjadi paling sering pada pasien dengan penghentian obat antikoagulan secara mendadak. Kontrasepsi oral dan sejumlah besar diskrasia. Rangsangan trombosis vena Meningkatkan resistensi aliran vena dari ekstremitas bawah. Pengosongan vena terganggu Rangsangan trombosis vena peningkatanan vol. dan tek. darah vena. Stasis & penimbunan darah di ekstremitas, trombus melekat di Pembuluh Darah, risiko embolisasi. Emboli menuju sirkulasi paru.Manifestasi Klinis 1,3,6

- Emboli paru, sebagai petunjuk klinis pertama dari thrombosis. - Edema dan pembengkakan ekstremitas karena aliran darah tersumbat - Nyeri tekan akibat inflamasi dinding vena

- Tanda Homan : nyeri tekan pada betis sewaktu dorsofleksi kaki

- Tanda Lowenburg : nyeri di paha atau betis sewaktu pengembungan manset

- Peningkatan turgor jaringan, Kenakan suhu kulit Bintik-bintik dan sianosis karena stagnasi aliran

- Penurunan HbSekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika trombosis menyebabkan peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis akan membengkak dan bisa timbul rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba hangat. Pergelangan kaki, kaki atau paha juga bisa membengkak, tergantung kepada vena mana yang terkena. Beberapa trombus mengalami penyembuhan dan berubah menjadi jaringan parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai akibatnya terjadi pengumpulan cairan (edema) yang menyebabkan pembengkakan pada pergelangan kaki. Jika penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan sampai ke paha. Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi ketika duduk atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada dalam posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik. Gejala lanjut dari trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya diatas pergelangan kaki. Hal ini disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena yang teregang ke dalam kulit. Kulit yang berubah warnanya ini sangat peka, cedera ringanpun (misalnya garukan atau benturan), bisa merobek kulit dan menyebabkan timbulnya luka terbuka (ulkus, borok).

Penatalaksanaan 1,2,6,9Tujuan terapi : Stop peningkatan thrombus Batasi progresivitas edema tungkai Lisis & buang bekuan darah (trombektomi) Cegah: disfungsi vena, emboli paru & past-thrombotic syndromeMedikamentosa & non medikamentosa: AntikoagulanUnfractioned heparin / low molecular weight heparin- i.v 18 IU/kg BB/ jam cek trombosit, PTT, APTT meningkat 2x heparin subkutanESO: trombositopenia [heparin- induced thrombositopenia/ HIT], thrombosis arterial, & iskemia.Warfarin [ heparin ]Efek: full antikoagulanBeri di minggu pertama selama 4-5 hari, lalu stop warfarin. Karena efeknya akan overlapping dengan heaparin dan warfarin tidak efektif lagi TrombolitikTujuan: lisis thrombusEx: streptokinase, urokinase & tPAKurang efektif untuk cegah emboli paru

TrombektomiBila terdapat:1. Trombosis vena ileofemoral akut2. Fistula arteriovena

Filter vena kavaUntuk DVT Proksimal cegah emboli paruKomplikasi 1,2Pulmonary embolism adalah komplikasi utama dari deep vein thrombosis. Ia dapat hadir dengan nyeri dada dan sesak napas dan adalah kondisi yang mengancam nyawa. Lebih dari 90% dari pulmonary emboli timbulya dari kaki-kaki. Post-phlebitic syndrome dapat terjadi setelah deep vein thrombosis. Kaki yang terpengaruh dapat menjadi bengkak dan nyeri secara kronis dengan perubahan-perubahan warna kulit dan pembentukan borok-borok (ulcer) disekitar kaki dan pergeangan kaki.Prognosis 7

Baik bila diagnosis, terapi cepat dan tepat serta menggunakan profilaksis.Diagnosis BandingTrombosis arteri perifer 2,4,8

Trombosis arteri perifer bisa merupakan akibat dari empat keadaan lazim yang ditemukan : arterosklerosis, aneurisma, trauma, trauma iatrogenik.Manifestasi klinik

Pada penyempitan arteri tungkai yang terjadi secara perlahan, gejala pertamanya adalah nyeri, sakit, kram atau rasa lelah pada otot kaki selama melakukan aktivitas; atau disebut dengan klaudikasio intermiten. Bila berjalan, otot terasa sakit dan rasa nyeri lebih cepat timbul dan lebih berat jika penderita berjalan cepat atau mendaki. Yang paling sering terasa nyeri adalah betis; tetapi juga bisa mengenai kaki, paha, pinggul, tergantung kepada lokasi penyempitan. Nyeri bisa dikurangi dengan istirahat. Biasanya setelah 1-5 menit duduk atau berdiri, penderita bisa menempuh jarak yang sama dengan seperti sebelumnya, sebelum kemudian akan merasa sakit lagi. Nyeri yang sama pada saat melakukan aktivitas juga bisa disebabkan oleh penyempitan arteri di lengan. Sejalan dengan bertambah buruknya penyakit, jarak yang dapat ditempuh oleh penderita dalam keadaan tidak nyeri, menjadi lebih pendek. Pada akhirnya otot terasa sakit meskipun dalam keadaan istirahat.

Nyeri biasanya dimulai di tungkai bawah atau kaki, sifatnya berat dan menetap, dan akan memburuk jika penderita mengangkat tungkainya. Karena nyerinya penderita sering tidak dapat tidur. Untuk mengurangi nyeri, penderita bisa menggantung kakinya di samping tempat tidur atau istirahat duduk dengan kaki tergantung ke bawah. Kaki yang sangat kekurangan aliran darah biasanya dingin dan mati rasa. Kulitnya mungkin kering dan bersisik dan kuku serta rambut tidak tumbuh dengan baik. Sejalan dengan bertambah buruknya penyumbatan, bisa timbul luka terbuka, terutama di jari kaki atau tumit dan kadang di tungkai bawah, terutama setelah mengalami cedera. Tungkai juga bisa mengecil. Penyumbatan yang sangat parah bisa menyebabkan kematian jaringan (gangren). Penyumbatan total yang terjadi secara tiba-tiba pada arteri tungkai atau lengan, menimbulkan nyeri yang hebat, kedinginan dan mati rasa. Tungkai penderita tampak pucat atau kebiruan (sianotik). Denyut nadi di bawah bagian yang tersumbat tidak teraba.

DIAGNOSADiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik dimana denyut nadinya lemah atau sama sekali tidak teraba pada titik-titik tertentu di tungkai. Untuk menilai aliran darah yang menuju ke tungkai, dilakukan perbandingan dari tekanan darah di pergelangan kaki dan tekanan darah di lengan. Dalam keadaan normal, tekanan di pergelangan kaki minimal sebesar 90% dari tekanan di lengan; pada penyempitan yang berat, bisa mencapai kurang dari 50%.

Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan berikut:

1. USG Doppler : suatu penguji ditempatkan diatas kulit dari arteri yang mengalami penyumbatan dan suara aliran darah yang terjadi menunjukkan beratnya penyumbatan

2. Color Doppler : menghasilkan gambar dari arteri yang menunjukkan laju aliran yang berbeda dalam warna yang berbeda

3. Angiografi : larutan yang bersifat opak (tidak tembus cahaya) terhadap sinar X disuntikkan ke dalam arteri. Kemudian dilakukan pemotretan rontgen untuk melihat kecepatan aliran darah, garis tengah arteri dan berbagai penyumbatan. Angiografi bisa diikuti dengan angioplasti untuk membuka arteri.

Selulitis 10

Selulitis adalah suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.

Manifestasi klinik

Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau d'orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.

Karena infeksi menyebar ke daerah yang lebih luas, maka kelenjar getah bening di dekatnya bisa membengkak dan teraba lunak. Kelenjar getah bening di lipat paha membesar karena infeksi di tungkai, kelenjar getah bening di ketiak membesar karena infeksi di lengan.

Penderita bisa mengalami demam, menggigil, peningkatan denyut jantung, sakit kepala dan tekanan darah rendah. Kadang-kadang gejala-gejala ini timbul beberapa jam sebelum gejala lainnya muncul di kulit. Tetapi pada beberapa kasus gejala-gejala ini sama sekali tidak ada.

Kadang-kadang bisa timbul abses sebagai akibat dari selulitis. Meskipun jarang, bisa terjadi komplikasi serius berupa penyebaran infeksi d bawah kulit yang menyebabkan kematian jaringan (seperti pada gangren streptokokus dan fasitis nekrotisasi) dan penyebaran infeksi melalui aliran darah (bakteremia) ke bagian tubuh lainnya. Jika selulitis kembali menyerang sisi yang sama, maka pembuluh getah bening di dekatnya bisa mengalami kerusakan dan menyebabkan pembengkakan jaringan yang bersifat menetap.

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Meskipun resiko dari trombosis vena dalam tidak dapat dihilangkan seluruhnya, tetapi dapat dikurangi melalui beberapa cara: Orang-orang yang beresiko menderita trombosis vena dalam (misalnya baru saja menjalani pembedahan mayor atau baru saja melakukan perjalanan panjang), sebaiknya melakukan gerakan menekuk dan meregangkan pergelangan kakinya sebanyak 10 kali setiap 30 menit. Terus menerus menggunakan stoking elastis akan membuat vena sedikit menyempit dan darah mengalir lebih cepat, sehingga bekuan darah tidak mudah terbentuk. Tetapi stoking elastis memberikan sedikit perlindungan dan jika tidak digunakan dengan benar, bisa memperburuk keadaan dengan menimbulkan menyumbat aliran darah di tungkai. Yang lebih efektif dalam mengurangi pembentukan bekuan darah adalah pemberian obat antikoagulan sebelum, selama dan kadang setelah pembedahan. Stoking pneumatik merupakan cara lainnya untuk mencegah pembentukan bekuan darah. Stoking ini terbuat dari plastik, secara otomatis memompa dan mengosongkan melalui suatu pompa listrik, karena itu secara berulang-ulang akan meremas betis dan mengosongkan vena. Stoking digunakan sebelum, selama dan sesudah pembedahan sampai penderita bisa berjalan kembali5,6,7.PENCEGAHAN 6Seseorang yang memiliki aliran darah yang buruk ke kaki, hendaknya melakukan beberapa tindakan pencegahan berikut:

1. Setiap hari memeriksa kaki apakah terdapat retakan, luka terbuka, kutil atau kapalan

2. Setiap hari mencuci kaki dengan air hangat dan sabun yang ringan, lalu mengeringkannya

3. Untuk kulit yang kering, gunakan pelumas (misalnya lanolin)

4. Untuk menjaga agar kaki tetap kering, gunakan bedak bubuk yang tidak mengandung obat

5. Guntinglah selalu kuku-kuku ibu jari, tetapi jangan terlalu pendek

6. Obati kutil dan kapalan

7. Jangan menggunakan bahan kimia yang lengket maupun yang terlalu keras

8. Gantilah kaos kaki atau stoking setiap hari

9. Jangan menggunakan stoking yang ujungnya terlalu ketat

10. Untuk menjaga agar kaki tetap hangat, gunakanlah kaos kaki wol yang longgar

11. Jangan gunakan botol air panas atau bantalan pemanas

12. Gunakan sepatu yang nyaman dan memiliki ruang yang cukup untuk jari-jari kaki

13. Jika kaki memiliki kelainan bentuk, gunakanlah sepatu khusus

14. Jangan menggunakan sepatu terbuka atau berjalan tanpa alas kaki.

DAFTAR PUSTAKA1. Sylvia, A , Prince, Lorraine , et. al. Patofisiologi. 6th ed, vol. 1. Jakarta : EGC ; 20062. Syamsuhidayat, R , Jong de W. Buku ajar ilmu bedah. 2th ed. Jakarta : EGC ; 20043. Michell RN, et al. Buku saku dasar patologis penyakit Robbins dan Cotran. 7th ed. Jakarta: EGC; 20084. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. 3rd ed. Jakarta: FKUI; 20095. Diunduh dari: http://www.australianprescriber.com/magazine/21/3/76/9/6. Diunduh dari: http://medicastore.com/penyakit/645/Trombosis_vena_dalam.html7. Diunduh dari: http://ojs.lib.unair.ac.id/index.php/ATJ/article/viewFile/3253/32318. Diunduh dari: http://www.cvphysiology.com/Peripheral%20Vascular%20Disease/PVD001.htm9. Diunduh dari: http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=47810. Diunduh dari: http://medicastore.com/penyakit/192/Selulitis.html