campylobacter: smittspårning, epidemiologi och typning · opastöriserad mjölk, konsumtion av...

Rapport 15 − 2005

Campylobacter:

Smittspårning, epidemiologioch typning

Campy-SET

Projektet Campy-SET initierades och genomfördes gemensamt av Smittskyddsinstitutet och Livsmedelsverket. Projektgruppen som genomfört arbetet bestod av: Smittskyddsinstitutet Lars Engstrand, projektledare Sofia Boqvist, SMI/SVA Marianne Ljungström Britta Björkholm Sandra Hjalmarsson Livsmedelsverket Hans Lindmark Paula Ågren Tack Projektgruppen för Campy-SET vill framföra ett stort tack till de deltagande kommunernas tillsynsenheter som bidragit med provtagning och analys av fjäderfäprodukter. Vi vill även rikta ett stort tack till deltagande sjukhuslaboratorier som hjälpt till med insamlandet av patientisolat och till smittskyddsenheterna som med stort engagemang hjälpte till att samla in information via frågeformulär.

Livsmedelsverkets rapport nr 15/2005 3

Innehåll Sammanfattning.........................................................................................5 English summary .......................................................................................6 1. Inledning................................................................................................7 1.1 Bakgrund.........................................................................................7 1.2 Campylobacter hos människa i Sverige..........................................8 1.3 Syfte................................................................................................8 2. Material och metoder.............................................................................9 2.1 Deltagande parter............................................................................9 2.2 Studiens genomförande ..................................................................9 2.3 Insamling av epidemiologisk information ......................................10 2.4 Provtagning av patienter och analys av faecesprov .......................10 2.5 Provtagning och analys av färska fjäderfäprodukter ......................11 2.6 MRP analyser..................................................................................11 2.7 Beskrivning av MRP och PFGE.....................................................12 3. Resultat ..................................................................................................13 3.1 Epidemiologisk information ...........................................................13 3.2 Karakterisering av patientisolaten ..................................................15 3.3 Förekomst av campylobacter i fjäderfäprodukter ..........................16 3.3.1 Kalkon.....................................................................................16 3.3.2 Kyckling..................................................................................16 3.3.3 Karakterisering av campylobacterisolaten..............................19

3.4 Pulsotyper hos både human- och fjäderfäisolat ..............................20 3.5 Samband mellan konsumtion av kyckling och pulsotyp ................22

4. Diskussion .............................................................................................24 4.1 Epidemiologisk information ...........................................................24 4.2 Campylobacter i fjäderfäkött ..........................................................26 4.3 Subtypning av patient- och kycklingisolat .....................................29 5. Referenser .........................................................................................32 Bilaga 1 Data från frågeformulären Bilaga 2 Dendrogram baserade på MRP-data

4 Livsmedelsverkets rapport nr 15/2005

Sammanfattning

Campylobacter är idag den vanligaste identifierade orsaken till bakteriell gastroenterit i Sverige och andra utvecklade länder. Flera smittvägar, inklusive kycklingprodukter har identifierats men hur stor andel av fallen som de individuella smittkällorna bidrar med är idag fortfarande oklart. Syftet med studien var att få ökad kunskap om kycklingprodukter som smittkälla för campylobacterinfektion genom att genetiskt jämföra isolat från patienter och kycklingkött. Färskt fjäderfäkött från livsmedelsbutiker i fyra olika regioner i Sverige provtogs och analyserades för campylobacter mellan slutet på juli och slutet på oktober 2003. Isolat från patienter med inhemskt förvärvad campylobacterinfektion samlades också in från samma geografiska områden och under samma tid. Patienterna ombads svara på ett frågeformulär om sjukdomens symptom, hantering och konsumtion av kyckling, samt kontakt med andra potentiella smittkällor. Trettio av de 79 patienter som svarade på frågeformuläret uppgav att de ätit svensk kyckling två veckor innan insjuknandet. Campylobacter hittades i 101 av 397 (25 %) kycklingprover och i ett av 61 prover av kalkonkött. Över 90 % av campylobacterisolaten från både kyckling och patienter artbestämdes till C. jejuni. Subtypning med ”macro restriction profiling” (MRP) och restriktionsenzymet SmaI grupperade de 95 C. jejuni isolaten från kyckling i 34 olika pulsotyper. Nästan 40 % av isolaten hade en unik pulsotyp eller en pulsotyp som bara fanns bland isolat som troligen var från samma gård. De återstående 60 kycklingisolaten hade någon av sju pulsotyper. De 89 patientisolaten grupperades i 30 pulsotyper med MRP. Två tredjedelar av dessa hade någon av de sju pulsotyperna som var vanliga bland kycklingisolaten. Tjugo patientisolat hade en egen pulsotyp. Alla isolat som hade en pulsotyp som fanns hos både kyckling- och patientisolat subtypades vidare med MRP och restriktionsenzymet KpnI. Denna analys reducerade andelen patientisolat som fortfarande var genetiskt likt ett kyckling-isolat från 80 till 50 %. De patienter som ätit färsk kyckling hade i signifikant högre grad ett isolat som efter analys med SmaI och KpnI var oskiljaktigt från ett kycklingisolat. Detta samband sågs inte efter analys med enbart SmaI. Samman-fattningsvis så fanns alla vanliga pulsotyper hos patientisolaten också bland kycklingisolaten och vice versa. Konsumtion av kyckling ökade sannolikheten att ha ett isolat som var genetiskt likt ett kycklingisolat.


English Summary

Campylobacter is currently the biggest identified cause of bacterial infectious intestinal disease in Sweden and other developed countries. Several sources of transmission, including chicken products have been identified, but their individual contribution to the burden of campylobacteriosis is still unclear. The objective of the present study was to gain more knowledge about poultry products as a trans-mission vehicle for campylobacter infection by genetically comparing isolates originating from patients and poultry meat. Fresh poultry meat products at retail from four different parts of Sweden were sampled and analysed for Campylobacter from the end of July to the end of October 2003. Campylobacter isolates from patients with domestically acquired campylobacter infection within the same geographical regions were also collected during this period. The patients were asked to fill in a questionnaire about their symptoms, handling and consumption of poultry, and contact with other potential transmission sources. Thirty of the 79 patients that answered the questionnaire stated that they had consumed Swedish chicken during the fortnight before onset of the disease. Campylobacter was found in 101/397 (25 %) of the chicken samples and in one of 61 turkey samples. Over 90 % of the campylobacter isolates from both chicken and humans were classified to C. jejuni. Subtyping with macro restriction pro-filing (MRP) and the restriction enzyme SmaI grouped the 95 C. jejuni isolates from poultry into 34 pulsotypes. Almost 40 % of the isolates displayed a unique pulsotype or a pulsotype only seen in isolates that probably were from the same farm. The remaining 60 poultry isolates displayed any of seven pulsotypes. The 89 human isolates were grouped into 30 pulsotypes with MRP. Two thirds of the isolates had any of the seven major pulsotypes found among the poultry isolates. Twenty of the patient isolates had their own pulsotype. All isolates with a pulsotype present among both patient and chicken isolates were further analysed with MRP and the restriction enzyme KpnI. This reduced the share of human isolates that still were indistinguishable from a poultry isolate from 80 to 50 %. The patients that had consumed fresh chicken carried in significantly higher proportion an isolate that after analysis with both SmaI and KpnI was indisting-uishable from a poultry isolate. This connection was not seen when isolates were compared only after SmaI analysis. In conclusion, all common subtypes found in patients were also present in poultry and vice versa. Consumption of chicken meat increased the probability of having a subtype indistinguishable from a poultry isolate.


1. Inledning

1.1 Bakgrund Sambandet mellan campylobacter och gastroenterit (magsjuka) var för drygt ett kvarts sekel okänt. Vid denna tid introducerades en odlingsmetod som kunde påvisa campylobacter i avföringsprov och därefter växte insikten om denna bakteries betydelse som orsak till magsjuka. Idag är campylobacter den vanligaste orsaken till rapporterad bakteriell gastroenterit i Sverige och övriga västländer (EU-kommissionen, 2003). I Sverige rapporteras årligen runt 2500 inhemskt förvärvade1 campylobacterinfektioner till Smittskyddsinstitutet (SMI). De flesta campylobacterinfektioner är relativt lindriga och kommer därför inte till sjuk-vårdens kännedom. För salmonella uppskattas att ca 10 % av de personer som insjuknar rapporteras till SMI och det anses troligt att motsvarande andel gäller för campylobacter (Andersson, 2005). I USA beräknas en procent av befolkningen årligen drabbas av campylobacterios (Slutsker, et al., 1998) och i England/Wales uppskattas en halv miljon människor insjukna per år, vilket är åtta gånger högre än antalet rapporterade fall (Wheeler, 1999). Släktet Campylobacter omfattar idag 16 arter varav C. jejuni är den klart vanligaste orsaken till campylobacterios hos människa. Vanliga symptom är akuta magsmärtor och diarré, som kan vara kraftig och ibland blodblandad. Vissa människor får lindriga symptom medan andra insjuknar så kraftigt att de läggs in på sjukhus. Följdsjukdomar förekommer, som t ex ledinflammation och det allvarliga men ovanliga Guillain-Barrés syndrom, en nervsjukdom med i de flesta fall övergående muskelsvaghet och förlamning. Ett flertal fall-kontrollstudier har gjorts i Norden för att identifiera smittkällor för sporadiska fall (enstaka fall som inte kan kopplas till utbrott), vilka utgör majo-riteten av samtliga fall (Carrique-Mas, et al., 2005; Kapperud, et al., 2003; Kapperud, et al., 1992; Nygard, et al., 2004; Studahl and Andersson, 2000). Utpekade smittkällor har varierat, men bl a har konsumtion eller hantering av kyckling, kontakt med husdjur och konsumtion av dricksvatten fallit ut som ökad risk för campylobacterios. Resultaten från de olika studierna är dock inte sam-stämmiga t ex har hantering eller förtäring av kyckling gett minskad risk för campylobacterios i vissa studier medan det har bidragit till ökad risk i andra. Således är kunskapen om hur människor blir smittade av campylobacter idag bristfällig.

1 Till inhemskt smittade fall räknas personer som vistades i Sverige under inkubationstiden, dvs hit räknas även dem som har insjuknat efter att ha ätit importerade livsmedel, samt de som har smittas av andra personer som i sin tur smittats utomlands.


1.2 Campylobacter hos människa i Sverige Enligt smittskyddslagen är infektion med campylobacter anmälningspliktigt. Antalet fall som anmälts kliniskt av läkare har under den senaste tioårsperiod varierat mellan 4 475 och 7 845. Av dessa har mellan 1 814 och 2 839 varit inhemskt smittade (Figur 1), (SMI, 2005; SVA, 2003). Bland humanfallen ses en tydlig årstidsvariation med flest fall under sommaren/sensommaren. Det är till stor del oklart vad som orsakar årstidsvariationen, men det kan spekuleras i om ökade utomhusaktiviteter med ökade exponeringsmöjligheter spelar roll, t ex utomhus-bad. Det kan också antas att konsumtion av otillräckligt tillagade köttprodukter (t ex kyckling) ökar under grillsäsongen, samt att det kan röra sig om korskonta-mination från andra kontaminerade livsmedel. Det kan noteras att en tydlig och liknande säsongsvariation även ses hos de svenska slaktkycklingflockarna, men att prevalensen ökar något senare.

0500

10001500200025003000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Figur 1. Antal inhemska humanfall av campylobacter-infektion i Sverige under 1990-2004. Majoriteten av de rapporterade campylobacterfallen i Sverige är sporadiska och då är det ofta svårt att identifiera smittkällan. Vid utbrott av campylobacterios så har misstänkta/konfirmerade smittkällor inom Sverige varit t ex vatten, opastöriserad mjölk, konsumtion av kyckling/anka/kalkon, grillat kött och sallad.

1.3 Syfte Projektet Campy-SET, som är en pilotstudie, är ett led i arbetet med att minska risken för campylobacterinfektion hos människa. Avsikten var att med molekylär subtypning jämföra campylobacterisolat från patienter och kycklingar och där-igenom öka kunskapen om kycklings roll som smittkälla. Ett frågeformulär användes främst för kontroll av upptäckta genetiska samband mellan patient och kycklingisolat, och för att få en uppskattning om potentiella smittkällor.


2 Material och metoder

2.1 Deltagande parter Smittskyddsenheterna på Länssjukhuset Gävle-Sandviken, Universitetssjukhuset Örebro, Södra Älvsborgs sjukhus samt Länssjukhuset Halland samlade in epidem-iologisk information med hjälp av frågeformulär och vidarebefordrade dessa till Smittskyddsinstitutet. De mikrobiologiska laboratorierna inom respektive sjukhus vidarebefordrade patientstammar till Smittskyddsinstitutet. Miljö och hälsovårds-kontoren eller motsvarande i Gävle, Örebro, Borås, Halmstad och Laholm kommun ansvarade för provtagning och analys av färska fjäderfäprodukter från butik. Studien koordinerades och sammanställdes av Smittskyddsinstitutet och Livsmedelsverket.

2.2 Studiens genomförande Då majoriteten av alla campylobacter-fall rapporteras under sensommaren valdes studieperioden 1 augusti–31 oktober, 2003. Under denna period ombesörjde smittskyddsläkaren i respektive län att patienterna fick besvara ett frågeformulär och att campylobacterisolat från motsvarande patienter samlades in och skickades till Smittskyddsinstitutet för vidare typning. För att erhålla campylobacterisolat från färska fjäderfäprodukter som fanns i butiker när de aktuella patienterna blev smittade provtogs sådana produkter i butik under en något tidigare period (27 juli− 25 oktober). Organisationsschemat för studien finns presenterat i Figur 2. Figur 2. Organisationsschema över studien.

Smittskyddsinstitutet Typning

Frågeformulär

Livsmedelsverket Typning

Isolat

Sjukhus lab. Primärodling Provsvar

Smittskydds- läkare

Patient

Primärvården

Kommunens miljö- och

hälsoskyddskontor

Kontrakt lab. Campylobacteranalys

Utvalda isolat

Primärprov

Frågeformulär Primärprov Frågeformulär

Isolat


2.3 Insamling av epidemiologisk information Information om potentiella riskbeteenden och smittkällor som patienten utsatts för inom en två-veckorsperiod före insjuknandet samlades in med hjälp av ett standar-diserat frågeformulär som var uppdelat i tre delar: 1) sjukdomsinformation, 2) information om hantering/konsumtion av fjäderfä som livsmedel, och 3) informa-tion om andra potentiella smittkällor. Två-veckorsperioden valdes utifrån beräknad inkubationstid för campylobacterinfektion. I de allra flesta fall utfördes intervjuerna per telefon, men i de fall patienten inte gick att få tag på skickades frågeformuläret med post För att minimera tiden mellan smittillfället och besvar-andet av frågeformuläret så utfördes intervjuerna av smittskyddssköterskan eller smittskyddsläkaren och inte av Smittskyddsinstitutet. Den epidemiologiska informationen som samlades in omfattade bl a konsumtion och tillagning av kyckling, kalkon eller annat fjäderfä, om patienten hade druckit opastöriserad mjölk eller vatten från kallkälla eller dylikt, vilken typ av vatten som fanns i bostaden, kommunalt eller från egen brunn, om patienten bodde på lant-gård eller arbetade på slakteri, samt om patienten hade varit utomlands under en två-veckorsperiod före insjuknandet (Bilaga 1). I studien inkluderades endast de personer som smittats i Sverige. Den insamlade informationen avidentifierades och matades in i en databas.

2.4 Provtagning av patienter och analys av faecesprov De mikrobiologiska laboratorierna vid Länssjukhuset Gävle-Sandviken, Universitetssjukhuset Örebro, Södra Älvsborgs sjukhus samt Länssjukhuset Halland instruerades att behandla samtliga faecesprov från patienter med misstänkt campylobacterinfektion under studieperioden enligt följande rutin. Proven odlades enligt rutinmässig metod för detektion av campylobacter på respektive laboratorium. I väntan på odlingsresultat förvarades feacesprovet i kyl eller frys. Vid positivt prov slammades campylobacterisolatet upp i ett rör med frysmedium som tillhandahölls av Smittskyddsinstitutet. Samtidigt meddelades ansvarig smittskyddsenhet som samlade in epidemiologisk information från patienten enligt ovan. Isolatet och tillhörande faecesprov skickades frysta till Smittskyddsinstitutet för vidare analys. I väntan på transport förvarades proverna vid –70 ˚C. Vid Smittskyddsinstitutet odlades isolaten på blodagar i mikroaerofil miljö vid 37 ˚C för att artbestämmas enligt en modifierad version av tidigare beskriven PCR-metod (Linton, et al., 1997). Samtliga isolat analyserades först med primers specifika för hippurikasgenen. PCR-positiva isolat klassades som C. jejuni, medan PCR-negativa isolat analyserades vidare med primers specifika för aspartokinasgenen i C. coli (Linton, et al., 1997).


2.5 Provtagning och analys av färska fjäderfäprodukter Deltagande kommuner tog varje vecka prover i butik enligt gängse metoder (LIVSFS 2003:26). Antalet fjäderfäprover var beräknade till 550 st (150 st från vardera Borås, Gävle och Örebro och 50 st vardera från Halmstad och Laholm) och att analyserna av dessa skulle generera minst 100 st campylobacterisolat. Analyserna gjordes vid ett för varje kommun anlitat analyslaboratorium (Tabell 1). Tabell 1. Analysföretag anlitat av respektive kommun. Kommun Analysföretag Gävle AnalyCen, Stockholm Örebro ALcontrol, Linköping Borås AK-lab, Borås Halmstad ALcontrol, Malmö Laholm AnalyCen, Lidköping Hela provet inklusive eventuell köttsaft fördes över till en steril plastpåse. Peptonvatten motsvarande halva provets vikt tillsattes och därefter skakades provet manuellt 3 x 30 sekunder med 30 sekunders vila mellan skakningarna. En ml vätska av provet spreds på en stor (∅ = 14 cm) CBFS-platta och 0,1 ml vätska från 0, -1 och -2 spädningar spreds på vanliga CBFS-plattor (∅ = 9 cm). Plattorna inkuberades mikroaerofilt vid 42 °C under 48 timmar. Campylobacterliknande, dvs utflytande grå eller gråvita kolonier studerades i ”hängande droppe”. Isolat med typiskt rörelsemönster (korkskruvsliknande) för campylobacter skickades till Livsmedelsverket för konfirmering och subtypning. Konfirmering gjordes först med en PCR-metod som detekterar en för C. jejuni unik DNA-sekvens (Nogva, et al., 2000). De isolat som var positiva i denna test klassades som C. jejuni och de som var negativa testades med en PCR-metod specifik för termotoleranta Campylobacter (C. jejuni, C. coli, C. lari och C. uppsaliensis) (Fermer and Engvall, 1999). Isolat som var positiva i denna test klassades som termotoleranta campylobacter, dock ej C. jejuni. Isolat negativa i båda PCR-testerna klassades som icke termotoleranta campylobacter.

2.6 MRP-analyser C. jejuni-isolaten subtypades med ”macro restriction profiling” (MRP) enligt tidigare beskriven metod (Lindmark, et al., 2004), dock användes SeaKem Gold Agaros till både gelpluggar och gel (FMC, Rockland, USA). SmaI och KpnI var de restriktionsenzymer som användes. Gelbilder analyserades med GelCompar II eller Bionumerics (båda Applied Maths, Kortrijk, Belgien). ”Dice koefficient” och ”unweighted pair-group method with arithmetic means” användes vid konstruer-andet av dendrogrammen. Toleransen var 1 % för bandposition och optimerisering.


2.7 Beskrivning av MRP och PFGE Den idag vanligaste metoden för att särskilja olika isolat av C. jejuni ifrån varandra är ”Macro Restriction Profiling” (MRP). Bakterien odlas och ca. en miljard bakterier gjuts in i en liten gelplugg gjord av agaros. Den stelnade gelpluggen behandlas sedan med ämnen och enzymer som bryter ned bakteriens cellvägg och cellmembran så att bakteriens DNA blir fritt i gelpluggen. Restriktionsenzymet SmaI tillsätts, vilket klyver DNA:t vid sekvensen GGGCCC. Den här sekvensen förekommer normalt mellan 4 och 8 gånger i genomet hos campylobacter. Således genererar klyvningen mellan 6 och 9 fragment av bakteriens DNA. Efter klyvning, gjuts gelpluggen in i en större gel som sedan utsätts för en elektrisk spänning. Då DNA är negativt laddat så kommer fragmenten att röra sig mot den positiva poolen. Spänningen pulserar från olika riktningar, därav namnet pulsed-field gel electrophoresis, PFGE, vilket medför att de mindre fragmenten vandrar fortare än de större och på så sätt erhålls en separation av fragmenten med avseende på storlek. Efter separationen av DNA-fragmenten, vilket tar ungefär ett dygn, så infärgas gelen med etidiumbromid, vilket binder till DNA och vid belysning med ultraviolett ljus framträder fragmenten som band i gelen. Gelen fotograferas digitalt och bandmönstret för varje isolat normaliseras och analyseras med ett särskilt dataprogram. Slutligen lagras bandmönstrena i en databas, varifrån olika jämförelser kan göras. Det andra restriktionsenzymet, KpnI som användes i studien känner igen en sekvens av DNA:t som i de flesta fall förekommer mer frekvent i genomet än sekvensen som SmaI känner igen. Detta medför att klyvning med KpnI ofta ger högre upplösning, dvs det går oftare att särskilja närbesläktade isolat från varandra efter klyvning med KpnI än med SmaI.


3. Resultat

3.1 Epidemiologisk information Under projektets gång inkom 114 kliniska anmälningar av campylobacterios från de ingående regionerna och 93 (82 %) rapporterades till Campy-SET. Av dessa inkom frågeformulär från 79 (87 %) fall, resterade 14 utgick p g a att de inte gick att koppla till patientisolat eller att frågeformulären inte fylldes i. Könsfördel-ningen i studien var jämn, 39 kvinnor och 40 män. Medianåldern för de in-sjuknade personerna var 43 år (mellan 1 och 90 år) (Figur 3). Tjugotre respektive 24 fall uppgav att de hade haft symptom på magsjuka under 1-6 dagar respektive 7-13 dagar under sjukdomstiden. Vidare så hade 11 st symptom under 14-20 dagar, 6 st under 21-27 dagar och 3 st under 28-34 dagar. Åtta personer var fortfarande sjuka vid intervjutillfället (10-50 dagar efter insjuknande). Den geografiska fördelningen av patientisolat och frågeformulär visas i Tabell 2.

02468

10121416

1-5 6-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

ålder

anta

l fal

l

Figur 3. Åldersfördelning för patienterna i Campy-SET studien. Tabell 2. Antal patientisolat och frågeformulär i Campy-SET studien. Län/landsting Antal isolat

(% av totala antalet isolat) Antal frågeformulär (% av totala antalet

frågeformulär) Borås 27 (30%) 27 (34 %) Gävle 18 (20%)* 19 (24 %) Halland 26 (29%)* 15 (19 %) Örebro 19 (21%) 18 (23 %) Totalt 90 (100%) 79 (100%) *19 resp 28 patientisolat inkom ursprungligen från Gävle resp Halland men av dessa utgick ett resp två isolat p g a att de gick inte att odla vid SMI.


Av de 79 patienter som besvarat frågeformuläret uppgav 52 (66 %) att de hade ätit kyckling under en två-veckorsperiod före insjuknandet (Tabell 3). Av dessa uppgav 30 (38 %) att de hade ätit svensk kyckling (sex av dessa hade ätit både svensk och utländsk kyckling). Ungefär hälften (n=16) av dem som ätit svensk kyckling hade inhandlat produkten rå och färsk. Under samma tidsperiod (två veckor före insjuknande) uppgav 34 (43 %) utav samtliga personer i studien att de hade tillagat rå kyckling/kalkon/annat fjäderfä. Övriga potentiella smittkällor redovisas i Tabell 3. En detaljerad sammanställning av resultat från fråge-formulären finns presenterad i Bilaga 1. Tabell 3. Exponering för potentiella smittkällor under två-veckors perioden före insjuknande i campylobacterinfektion, Campy-SET 2003. Potentiell smittkälla Antal (%) Tillagat rå kyckling/kalkon/annat fjäderfä (n=78) 34 (44 %) Åt kyckling 2 v före magsjuka (n=79) 52 (66 %) Åt svensk kyckling 2 v före magsjuka (n=48) 30 (63%) Annan magsjuk familjemedlem (n=79) 7 (9 %) Druckit opastöriserad mjölk (n=79) 4 (5 %) Bor eller arbetar på lantgård (n=78) 4 (5 %) Arbetar på slakteri (n=77) 2 (3 %) Druckit vatten från kallkälla, sjö, bäck el annan vattenåder (n=79) 11 (14 %) Dricksvatten enbart från egen brunn (n=78) 17 (22 %) Djurkontakt (daglig eller ibland) (n=78) Får/get 3 (4 %) Gris 2 (3 %) Hund 35 (45 %) Häst 4 (5 %) Kalkon/gås/anka 1 (1 %) Katt 27 (35 %) Kyckling/höns 8 (10 %) Nöt 5 (6 %)

För 92 fall fanns insjukningsdatum angivet, antingen på frågeformuläret eller från de kliniska rapporterna. Majoriteten av fallen insjuknade under studieperiodens första 5 veckor (Figur 4). Sju patienter insjuknade under juli, men ingår i studien eftersom de rapporterades under studieperioden. För 77 fall fanns både insjuknings- och provtagningsdatum angivit. Medianantalet dagar mellan insjuknande och provtagning för dessa var 4 dagar, med en variation mellan provtagning samma dag som första symptom till 27 dagar efter symptom.


02468

10121416

juli

v 1 (1

-6/8)

v 2 (7

-13/8)

v 3 (1

4-20/8

)

v 4 (2

1-27/8

)

v 5 (2

8/8-3/

9)

v 6 (4

-10/9)

v 7 (1

1-17/9

)

v 8 (1

8-24/9

)

v 9 (2

5-31/9

)

v 10 (

1-6/9)

v 11 (

7-13/1

0)

v 12 (

14-20

/10)

v 13 (

21-27

/10)

v 14 (

27-31

/10)

studievecka

anta

l fal

l

Figur 4. Antal patienter som insjuknade per vecka i Campy-SET studien.

3.2. Karaktärisering av patientisolaten Isolaten från tre patienter gick inte att odla efter ankomst till SMI varför antalet isolat som karaktäriserades blev 90. Med PCR-analys klassades 89 av isolaten som C. jejuni och ett isolat som C. coli. De 89 C. jejuni-isolaten subtypades med MRP (se material och metoder). Vid klyvning med SmaI, som är det minst diskriminerande av de två enzym som användes, identifierades 30 pulsotyper hos patientisolaten varav 13 även återfanns hos minst ett kycklingisolat. Sjuttiotvå (81 %) av patientisolaten tillhörde någon av dessa 13 typer, medan resterande 17 (19 %) isolat hade olika pulsotyper. För att vidare utforska likheten mellan patient- och kycklingisolat användes enzymet KpnI för MRP-analys av de 72 patientisolaten med någon av de 13 ”kycklinglika” pulsotyperna. Isolaten delade nu upp sig i 33 pulsotyper. Fyrtiofyra isolat hade någon av de 16 pulsotyper som också återfanns hos minst ett kycklingisolat. Den största gruppen med oskilj-aktliga pulsotyper innehöll 9 patientisolat och 11 kycklingisolat, och den minsta innehöll ett isolat av vardera typen. Övriga 27 patientisolat, som alltså hade pulsotyper som inte återfanns hos något kycklingisolat, fördelade sig på 13 pulsotyper med 1-5 isolat per typ. Av samtliga 89 C. jejuni från patienter hade alltså 44 st (49 %) pulsotyper som var oskiljaktliga från ett eller flera av de analyserade kycklingisolaten när den mest diskriminatoriska MRP-analysen användes. Sex av de 14 patienter som svarat nej på frågan om de hanterat eller konsumerat kyckling inom en två-veckorsperiod före insjuknandet bar på isolat som var oskiljaktliga från ett eller flera kycklingisolat.


Eftersom många pulsotyper endast fanns representerade hos enstaka eller ett fåtal isolat är det svårt att se eventuella mönster med avseende på geografisk och temporär spridning av de olika typerna. Pulsotyper från de större grupperna förekom dock i samtliga deltagande län/landsting och under flera veckor. Det tyder på att de olika pulsotyperna inte var koncentrerade i tid eller rum.

3.3 Förekomst av campylobacter i fjäderfäprodukter Under provtagningsperioden togs totalt 459 prov av kyckling eller kalkon från butik (Tabell 4). Ett prov av värmebehandlad kyckling uteslöts och därför redovisas 458 prov. Ursprungligen rapporterades 116 positiva prov men isolaten från 13 prov kunde inte konfirmeras som termotoleranta campylobacter och isolatet från ett positivt prov anlände aldrig till SLV för konfirmering. Således räknades 102 prov som positiva. Tabell 4. Antal prov och resultat för de deltagande kommunerna. Kalkon Kyckling Totalt

Kommu

n

Antal Positiva % Antal Positiva % Antal Positiva %

Borås 23 0 0 122 34 27,6 145 34 23,4

Gävle 19 0 0 112 25 22,3 131 25 19,1

Halmstad 6 1 16,7 43 14 32,6 49 15 30,6

Laholm 2 0 0 48 22 45,8 50 22 44,0

Örebro 11 0 0 72 6 8,3 83 6 7,2

Alla 61 1 1,6 397 101 25,4 458 102 22,3

3.3.1 Kalkon De 61 proverna av kalkon var producerade vid slakteri E (n = 59) och J (n = 2). Ett prov från slakteri J var positivt och isolatet identifierades som C. jejuni.

3.3.2 Kyckling Antalet kycklingprover per vecka varierade mellan 28 och 53 utom under första veckan då 17 prover togs. Andelen positiva prover per vecka varierade mellan 22 % och 44 % utom under de fyra sista veckorna då prevalensen sjönk till under 20 % (Figur 5).


0

10

20

30

40

50

V 31 V 33 V 35 V 37 V 39 V 41 V 43

And

el p

ositi

va (%

)

Figur 5. Andel positiva kycklingprodukter per vecka. De 397 kycklingproverna kom från åtta svenska och en finsk (F) producent (Tabell 5). Antalet prov från respektive slakteri korrelerade väl med storleken på slakteriets produktion. Slakteri A, B och C stod tillsammans för 85 % av tagna prover. Var tredje kycklingprodukt från slakteri A var smittad med termotoleranta campylobacter medan de två andra stora slakterierna hade en lägre frekvens smittade kycklingar (14 % respektive 20 %). Tabell 5. Fördelning av prov mellan slakterier. Producent Antal prov Antal positiva Andel positiva A 225 75 33 % B 71 10 14 % C 43 9 20 % D 23 1 4,3 % E 11 2 18 % F 9 0 0 % G 6 1 17 % H 6 1 17 % I 3 2 67 % Totalt 397 101 25 % Tabell 6. Fördelning av slakteri A:s prover i olika produktkategorier Produkt Antal Positiva % Filé 65 22 34 Hel kyckling 34 8 24 Klubba 32 12 37,5 Kryddad/marinerad 18 3 16,7 Kycklingarna i studien var slaktade mellan den 19 juli och den 25 oktober. Under denna tidsperiod slaktade ovanstående svenska slakterier ungefär 750 slaktgrupper innehållande 14 miljoner slaktkycklingar. Enligt det svenska Campylobacter-programmet som provtar alla slaktgrupper av slaktkyckling vid ovanstående större slakterier så var under denna tid i genomsnitt 37 % av slaktgrupperna smittade av termofila campylobacter.


Avsaknaden av ett enhetligt system för beteckning av de olika kyckling-produkterna gjorde det svårt att kategorisera de olika produkterna. De prover från slakteri A som säkert kunde sorteras in under kategorierna filé, hel kyckling, klubba och kryddad/marinerad produkt redovisas i Tabell 6. Fördelningen av positiva prover skiljde sig inte signifikant mellan de olika produktkategorierna (chi-2 test, P > 0,05). Ganska få av de kryddade/marinerade produkterna var dock positiva och totalt i studien togs 44 kryddade/marinerade kycklingprodukter och av dessa var sex (13,6 %) positiva för campylobacter. För icke kryddade/ marinerade prover var andelen positiva 27 %. Antalet cfu/g2 varierade mellan den undre detektionsgränsen (0,5 cfu/g) och 950 cfu/g. Hälften av de positiva proverna hade en bakteriekoncentration under 11 cfu/g (Figur 6). De elva prover med halter över 101 cfu/g var normalfördelade mellan slakterier och de olika produktyperna.

0

10

20

30

40

50

60

0.5-10 11-100 101-1000

cfu/g kött

Ant

al p

rov

Figur 6. Halterna av Campylobacter i 101 fjäderfäprover. Cfu (colony forming unit) är ett mått på antalet levande bakterier i provet. Många av produkterna från slakteri A var märkta med uppfödarens namn. Trettiotre gånger förekom det två och i ett fall tre produkter som var märkta med samma produktionsdatum, slakteri och uppfödare. Proverna behöver dock inte komma från samma slaktgrupp eftersom en uppfödare ofta slaktar flera slakt-grupper under samma dag. Hur fördelningen av positiva och negativa prov var vid de 34 gånger då proverna var märkta med samma produktionsdatum, slakteri och uppfödare visas i Tabell 7. Om ett prov var positivt så var sannolikheten 0,19 att nästa prov märkt med samma slakteri, produktionsdag och uppfödare också var positivt. 2 Cfu/g (colony forming unit) är ett mått på antalet levande bakterier per gram prov.


Tabell 7. Resultat där flera prover märkta med samma produktionsdatum, uppfödare och slakteri analyserats Antal gånger med enbart positiva prover 3 Antal gånger med enbart negativa prover 14 Antal gånger med både negativa och positiva prover 17 Totalt 34

3.3.3 Karakterisering av campylobacterisolaten Isolaten konfirmerades och artbestämdes med hjälp av PCR-teknik (se material och metoder). Från två prover isolerades två olika isolat, således fanns det 102 positiva prov men 104 isolat. Av de 104 konfirmerade isolaten klassades 96 som C. jejuni och resterande 8 isolat som termotoleranta campylobacter. Två isolat av C. jejuni kunde inte subtypas eftersom de aldrig kunde fås som renkultur. Övriga 94 C. jejuni subtypades med MRP. Totalt erhölls 34 olika pulsotyper efter klyv-ning med SmaI varav en pulsotyp bestod av fyra isolat som inte gick att klyva med SmaI. Tjugoen isolat hade en unik pulsotyp. Sex pulsotyper var gemensamma för två eller tre isolat. Oskiljaktiga isolat med dessa pulsotyper var från prover med samma eller närliggande produktionsdatum och från samma slakteri. I samt-liga fall fanns det en uppfödare som levererat kycklingar under de aktuella produk-tionsdagarna. Således är det möjligt att isolaten med samma pulsotyp kom från samma uppfödare. Resterande 59 isolat fördelade sig på någon av sju pulsotyper (Tabell 8). Tabell 8. Antal kycklingisolat per pulsotyp och antalet nya pulsotyper som erhölls efter klyvning med KpnI. Pulsotyp Antal isolat Pulsotyper efter KpnI B 4 3 N 4 2 H 5 3 C 6 1 D 10 1 A 14 6 G 16 9 Totalt 59 25 Dessa sju pulsotyper återfanns också bland patientisolaten varför dessa isolat också subtypades med restriktionsenzymet KpnI. Resultatet från denna subtypning redovisas i sin helhet i Bilaga 2. Kycklingisolaten i de sju grupperna splittrades upp i totalt 25 nya pulsotyper efter subtypning med KpnI (Tabell 8). Av de 59 fjäderfäisolaten som hade någon av de sju pulsotyperna så var 46 stycken fortfarande oskiljaktiga från ett annat fjäderfäisolat efter klyvning med KpnI.


För att se om pulsotyperna efter klyvning med KpnI var spridda eller koncentrerade i tid och/eller rum kontrollerades sambanden beträffande produktionsdatum och slakteri för prover med oskiljaktiga isolat. Isolat från prover producerade med maximalt två dygns mellanrum (en tidsperiod) och från samma slakteri antogs kunna komma från samma uppfödare. Oskiljaktiga isolat, utom de med pulsotyperna C och D, kom från samma slakteri och från en eller två tidsperioder eller från två olika slakterier men för varje slakteri enbart en tids-period. De sex isolat med pulsotyp C återfanns vid två slakterier och vid totalt fem olika tidsperioder och de 10 isolat med pulsotyp D var från fyra olika tidsperioder men från samma slakteri. I de fyra fall då två positiva prover var märkta med samma slakteri, produktions-datum och uppfödare hade isolaten samma pulsotyp i två av fallen, nästan lika pulsotyp i ett fall och i det fjärde fallet isolerades en C. jejuni och en termotolerant campylobacter från de två kycklingproven.

3.4 Pulsotyper hos både human- och fjäderfäisolat De med SmaI subtypade 94 fjäderfäisolaten och 89 patientisolaten genererade totalt 51 pulsotyper varav 13 st återfanns hos både patient- och fjäderfäisolat (Bilaga 2). En stor majoritet av isolaten från både patienter och fjäderfä hade någon av dessa 13 pulsotyper (Figur 7). För att få ytterligare information om isolatens genetiska likhet analyserades dessa isolat med ytterligare ett restriktions-enzym (KpnI). Antalet patientisolat som fortfarande var oskiljaktiga från ett fjäderfäisolat reducerades då från 72 till 44 (Figur 7). Omvänt, reducerades antalet fjäderfärisolat som var oskiljaktiga från ett patientisolat från 69 till 41.

SmaI SmaI + KpnI Patient Patient Fjäderfä

45 44

3

9% Totalt (%) 25% 46% 2

41 5

Fjäderfä

17 72

5

4% Totalt (%) 9% 77% 1

69 2

Figur 7. Antalet isolat som efter analys med SmaI eller SmaI + KpnI hade en pulsotyp som återfanns bland både patient- och fjäderfäisolat. Subtypningen av isolaten med dessa 13 pulsotyper redovisas i sin helhet i Bilaga 2. Antalet isolat i de 13 pulsotypsgrupperna varierade kraftigt, medan


fördelningen av human- och fjäderfäisolat för respektive pulsotyp var jämn efter klyvning med SmaI (Figur 8). De flesta isolat med pulsotyp C och D var också efter klyvning med KpnI oskiljaktiga från varandra medan flera isolat med någon av de andra pulsotyperna blev klart särskiljbara (Figur 9 och Bilaga 2). En grupp om fem patientisolat med pulsotyp A bildade en egen grupp efter klyvning med KpnI (Bilaga 2). Även sju kycklingisolat i grupp A och fyra kycklingisolat i grupp G bildade egna grupper efter klyvning med KpnI (Bilaga 2). I övrigt bestod grupper med oskiljaktiga isolat från endast en källa som mest av tre isolat.

0

5

10

15

20

25

30

35

A B C D E F G H J K L M N

Pulsotyp

Ant

al is

olat Patientisolat

Fjäderfäisolat

Figur 8. Isolatens fördelning mellan de 13 pulsotyper som återfanns hos både human- och fjäderfäisolat efter klyvning med SmaI.

02468

101214161820

A B C D E F G H J K L M N

Pulsotyp

Ant

al is

olat

PatientisolatFjäderfäisolat

Figur 9. Antalet isolat från de 13 pulsotypsgrupperna som också efter klyvning med KpnI var oskiljaktiga från isolat med en annan ursprungskälla.


3.5 Samband mellan konsumtion av kyckling och pulsotyp De patienter som uppgivit att de ätit svensk kyckling två veckor innan insjuk-nandet bar i signifikant (Relativ Risk 1,95; Konfidensintervall 1,02-3,62) högre frekvens på campylobacterisolat som var oskiljaktiga från ett kycklingisolat jämfört med patienter som inte ätit svensk kyckling (Figur 10). Detta samband syntes inte efter endast SmaI-analys utan först vid jämförelse efter klyvning med både SmaI och KpnI. Hållbarhetstiden för färsk kyckling är oftast satt till 10 dagar och tiden mellan smittotillfälle och insjuknande är i regel mellan en till åtta dagar. Således bör en färsk kyckling som misstänks vara smittkällan ha producerats mellan två och 18 dagar innan insjuknande. Trettiofyra patienter med isolat oskiljaktigt från ett kycklingisolat hade uppgett insjuknandedatum och om de ätit svensk kyckling eller inte. För 21 av dessa patientisolat matchade dag för insjuknande och kycklingens produktionsdatum varandra enligt ovanstående kriterium. En majoritet av dessa hade också uppgivit att de ätit svensk kyckling (Figur 11). De 13 patientisolat som uppfyllde ovanstående tidskriterium och där patienten angivit konsumtion av svensk kyckling hade någon av fem pulsotyper. Fem av dessa isolat hade pulsotyp D och tre hade pulsotyp C respektive K.

0

5

10

15

20

25

30

35

Ätit svensk kyckling Ej ätit svensk kyckling

anta

l pat

ient

er Genetiskt likt ettkycklingisolatGenetiskt olikt ettkycklingisolat

Figur 10. Patienter som ätit svensk kyckling hade i högre grad ett campylobacterisolat som var genetiskt oskiljaktigt från ett kycklingisolat vid jämförelse efter SmaI + KpnI analys.


De 16 oskiljaktiga isolaten i grupp C och de 18 oskiljaktiga isolaten i grupp D var geografiskt jämnt fördelade (Tabell 10). Detta gällde både patient- och kycklingisolaten. Kycklingisolaten i både grupp C och D var från kycklingar producerade under tre olika månader. Likaså var patientisolaten i både grupp C och D från patienter som insjuknat under tre olika månader. Således var isolaten i dessa båda grupper också jämnt fördelade över tiden.

0

2

4

6

8

10

12

14

Ätit svensk kyckling Ej ätit svenskkyckling

anta

l pat

ient

er Insjuknandedatum -produktionsdatummatchar

Insjuknandedatum -produktionsdatummatchar inte

Figur 11. Samband mellan konsumtion av kyckling och matchning mellan produktionsdatum och insjuknandedatum för patientisolaten som var oskiljaktiga från kycklingisolat. Tabell 10. Geografiska fördelning av oskiljaktiga isolat med pulsotyp C och D Halmstad

Patient/Kyck.

Borås Patienter/Kyck.

Örebro Patienter/Kyck.

Gävle Patienter/Kyck.

Pulsotyp C 3/1 3/3 1 3/2 Pulsotyp D 2/4 1/3 3/1 2/2


4. Diskussion

Campy-SET-projektet visar att det är möjligt att koordinera insamlandet av prover från patienter och fjäderfä inom en viss given tidsperiod och geografiskt område. Tack vare alla deltagande enheters insatser kunde campylobacterstammar från 81 % av alla kliniskt anmälda patienter inkluderas i studien, 87 % av dessa besvarade också frågeformuläret. Tillsammans med de 459 proverna av färska svenska fjäderfäprodukter från butik så har vi nu tillgång till ett väl definierat studiematerial där bakteriestammarna från fjäderfä och patienter kommer från samma tid och områden.

4.1 Epidemiologisk information Campylobacterisolat från 81 % av alla kliniskt anmälda patienter i de deltagande regionerna inkluderades i studien, vilket får anses som god utdelning. Att alla patienter med campylobacterios inte inkluderades kan bero på att vissa kliniska anmälningar inkom för sent för att kunna bearbetas eller att patienten inte gick att nå för en telefonintervju. I de senare fallen skickades för det mesta frågeformuläret ut per post, men detta resulterade i en lägre svarsfrekvens. Patienterna som ingick i studien var framförallt vuxna personer i arbetsför ålder, vilket stämmer med helhetsbilden över vilka ålderskategorier som insjuknar i campylobacterios i Sverige. Majoriteten av patienterna provtogs under studie-periodens första hälft, vilket också stämmer med att de flesta fallen av campylo-bacterios i Sverige rapporteras under sommaren/sensommaren. Denna säsongs-variation förekommer också i övriga nordiska och en del andra länder (Nylen, et al., 2002). Motsvarande säsongsvariation ses även bland slakt-kycklingar, men perioden med högst prevalens hos slaktkycklingarna kommer något tidigare jämfört med toppen på humansidan. Någon förklaring till denna förskjutning finns idag inte. Det finns flera troliga förklaringar till den påvisade säsongsvariation, klimat är en av dem (Patrick, et al., 2004). På humansidan har det även spekulerats i att ändrade beteenden under sommaren kan bidra till fler fall än under vinterhalvåret, t ex grillning, utomhusbad, etc. De flesta patienter i studien sökte läkarvård inom en vecka efter insjuknande, även om enstaka visade symptom uppåt en månad innan de kontaktade läkare. Motivationen att söka läkarvård varierar mellan olika patienter och troligen har de patienter som dröjer med att söka läkarvård ofta mildare symptom än de som söker akut. Eftersom följdsjukdomar till campylobacterios (t ex Guillain-Barrés syndrom) inte rappor-teras på de kliniska anmälningarna och heller inte ingick i frågeformuläret så finns det ingen möjlighet att undersöka detta vidare.


Då studien syftade till att undersöka om konsumtion/hantering av kyckling ger ökad risk för campylobacterios så ställdes detaljerade frågor om just kyckling i frågeformuläret. Även frågor om exponering av andra potentiella smittkällor inkluderades för att få en mer övergripande uppfattning om vad patienterna hade exponerats för under två-veckorsperioden före insjuknandet. Två tredjedelar av patienterna uppgav att de hade ätit kyckling (svensk eller utländsk) två veckor före insjuknandet. Det är troligt att ett antal av dessa personer insjuknade efter kon-sumtion av campylobactersmittad kyckling, men eftersom kyckling även är en vanlig ingrediens i svensk matlagning så är det omöjligt att på detta sätt uppskatta betydelsen av kyckling som orsak till campylobacterios. Av samma anledning är det svårt att tolka när kyckling anges som misstänkt smittkälla vid rapportering av fall med campylobacterios till SMI. Det kan inte uteslutas att sjukvården och allmänheten emellanåt överskattar betydelsen av kyckling som smittkälla till infektionen eftersom campylobacter ofta kopplas samman med kyckling, t ex i massmedia, även om dess betydelse heller inte ska underskattas. Av de patienter som svarade på frågan om de hade konsumerat svensk kyckling så uppgav 63 % (30/48) att de hade konsumerat inhemskt producerad kyckling under två-veckorsperioden före insjuknandet. För dessa fall så skulle kyckling kunna vara källan till campylobacter-infektionen. Ungefär 40 % av dessa patienter in-köpte produkten rå och färsk. I denna typ av produkt är det möjligt för campylo-bacter att överleva i sådan mängd att de kan orsaka sjukdom hos människa. En lika stor andel hade inköpt produkten rå och fryst. Frysning reducerar mängden campylobacter (Oosterman, et al., 1983) och därmed minskar risken för vidare spridning till människor. Vid analys av frågeformulären så kan det inte uteslutas att andra källor än konsumtion av kyckling varit smittkällan. Vissa källor kan dock anses mindre sannolika för stora flertalet av patienterna eftersom endast ett fåtal av dem som hade konsumerat inhemskt producerad kyckling även hade exponerats för alter-nativa källor, t ex: annan magsjuk familjemedlem, opastöriserad mjölk, vatten från öppen källa, nära kontakt med lantgård, eller arbete på slakteri. Däremot kan det inte helt uteslutas att daglig kontakt med husdjur skulle kunna vara en potentiell smittkälla, vilket har visats i en tidigare svensk studie (Carrique-Mas, et al., 2005). I en studie bland svenska hundar isolerades campylobacter hos ungefär hälften av hundarna (Engvall, et al., 2003). Den dominerande typen var dock inte den som vanligtvis orsakar sjukdom hos människa. Eftersom Campy-SET är en pilotstudie, som främst syftade till att undersöka möjligheten att jämföra isolat från patienter och fjäderfä från samma tid och geografiska område, så har inte friska kontroller inkluderats, som skulle kunna fungera som en jämförande grupp. Därmed är det inte möjligt att analysera risk för olika exponeringar. Studiens upplägg visade däremot att det är möjligt att mini-mera tiden mellan insjuknande och intervju genom att respektive smittskydds-enhet ansvarar för insamlandet av information via frågeformulär. Detta minskar risken för s k recall-bias, dvs otillförlitlig information p g a att


patienterna hinner glömma vad de åt eller utsattes för veckorna före insjuknande. Det kan också antas att personer som insjuknat i campylobacterios i högre utsträckning minns vad de exponerats för tiden innan insjuknande jämfört med friska personer.

4.2 Campylobacter i fjäderfäkött Den låga förekomsten av campylobacter i kalkon (1 positivt prov av 61) är i paritet med resultaten från Riksprojektet ”Campylobacter i kött och vatten” år 2000 där 4 av 111 prover av kalkonkött var positiva. En dansk studie från 1997 fann att 29 % av kalkonproverna och 25 % av kycklingproverna från butik var smittade med campylobacter (Nielsen 1997). Studier i USA och Irland har visat något lägre prevalenser av campylobacter i kalkonkött än på kycklingkött (Logue, et al., 2003; Whyte, et al., 2004). För kalkonkött var dock prevalensen över 35 % i båda studierna. En svensk studie av kalkon från år 2001 fann att alla 16 testade slaktgrupper var negativa för campylobacter vid ankomst till slakteriet (Hansson et al. 2005). Detta är enda studien som gjorts i Sverige på kalkon och därför är kun-skapen begränsad om hur ofta levande kalkon bär på campylobacter och således är det oklart om den låga prevalensen i kalkonkött främst beror på låg prevalens bland levande kalkon eller på god slakthygien. Nästan alla slaktgrupper av svensk kyckling analyseras för campylobacter i Campylobacterprogrammet. Vid ankomst till slakteriet tas fyrtio kloakprover som sedan poolas till två prover för analys av campylobacter. Om ett prov är positivt räknas flocken som positiv. Även i Campylobacterprogrammet sjönk prevalensen successivt från och med vecka 35. Då provtagningsdatum ofta var knappt en vecka senare än produktionsdatum bör prevalensen för en specifik vecka i Campy-SET jämföras med veckan innan i campylobacterprogrammet. Någon förklaring till de två topparna under vecka 37 och 39 i Campy-SET har inte hittats. Jämförelse av prevalensen i Campylobacterprogrammet och i Campy-SET för de tre största slakterierna visade att ett slakteri hade en större skillnad mellan andel positiva slaktgrupper vid ankomst till slakteriet och positiva kycklingprodukter i butik (Tabell 11). Idag saknas mycket kunskap om hur utrustning och förfar-anden vid slakt påverkar förekomst av campylobacter i de färdiga köttprodukt-erna. En baslinjestudie av kycklingkroppar som Livsmedelsverket genomförde år 2003-2004 fann inget samband mellan förekomst och halter av campylobacter och andra bakterier, t ex E. coli. För identifiering av utrustning och förfarande vid slakt som begränsar spridning av campylobacter till kycklingkroppar kan således inte analys av en indikatorbakterie för förekomst av fekalier göras. Tabell 11. Prevalens av campylobacter i campylobacterprogrammet och i Campy-SET för de tre största slakterierna under perioden 19 juli – 25 oktober 2003.


Slakteri % Campylobacter-programmet1

% Campy-SET % Campy-SET % Campylobacterprog.

A 51 33 0,65 B 21 14 0,67 C 47 20 0,42 1Andelen positiva slaktgrupper Varför andelen positiva kycklingprover varierade mellan kommunerna är oklart. Någon snedfördelning av provernas ursprung, dvs slakteri och uppfödare, kunde inte upptäckas mellan kommunerna. En förklaring till Örebros låga prevalens (8,3 %) för kycklingproverna är att man där tog över hälften av sina prover under de fyra sista veckorna av provtagningperioden, då prevalensen var betydligt lägre än tidigare. I Örebro togs också totalt endast ett prov vecka 37 och 39 vilka var veckorna då prevalensen låg över 40 %. Den höga prevalensen (45,8 %) som Laholms kycklingprover uppvisade kan delvis bero på det låga antalet prover tagna i slutet av provtagningsperioden och att inga marinerade/kryddade prover togs. Det går dock inte utesluta att skillnaderna i prevalens också kan bero på skillnader i provhantering och analys. I Livsmedelsverkets Riksprojekt 2000 var 21 % av proverna av färsk kyckling från butik positiva för campylobacter under tiden juni–oktober. Att vi erhöll en något högre siffra (25 %) kan bero på att olika analysmetoder användes i projekten. En skillnad som kan ha påverkat var att i Riksprojektet användes 10 g prov medan i Campy-SET sköljdes hela provet. En annan skillnad mot Riksprojektet var att inga prover togs i juni och större delen av juli. Förekomsten av campylobacter i kycklingprodukter verkar dock inte förändrats i någon större omfattning mellan år 2000 och 2003. Vid en jämförelse med Campylobacterprogrammet och Livsmedelsverkets baslinjestudie konstaterades det att 80 % av slaktkropparna från en genom-infekterad slaktgrupp var positiva för campylobacter medan 50 % av slakt-kropparna från en låggradigt infekterad slaktgrupp var positiva (Lindblad, 2005). I baslinjestudien fanns ibland både negativa och positiva slaktkroppar från samma slaktgrupp. Det var till och med så att den slaktkropp som hade högst koncen-tration av campylobacter kom från en slaktgrupp som också innehöll campylo-bacternegativa kroppar. Det fanns en tendens till att slakteriet med luftkylning hade högre frekvens av både negativa och positiva prover från samma slaktgrupp än slakterier med vattenkylning. I Campy-SET hade detta slakteri i ännu högre grad en blandning av både negativa och positiva prover märkta med samma produktionsdag, slakteri och uppfödare. Dessa resultat ligger i linje med upp-fattningen att luftkylning minskar risken för korskontaminering av campylobacter mellan slaktkroppar (Berndtson, 1996). Ovanstående resultat skiljer sig från en tidigare svensk studie där samtliga slaktkroppar från positiva slaktgrupper var smittade med campylobacter (Berndtson, et al., 1996). Halterna av campylobacter på kycklingprodukterna är jämförbara med halterna uppmätta i baslinjestudien. Att halterna i över hälften av proverna låg nära


detektionsgränsen tyder på att en del prover som bedömts negativa hade campylobacter, men att halterna var under detektionsgränsen. Detta visar betydelsen av att vid direktstryk minimera spädning av provet och att ta hänsyn till skillnad i spädningsfaktor vid jämförelse av prevalenser från olika studier. Vid sköljning är det endast 10–15 % av bakterierna som lossnar från kyckling-kroppen (Lillard, 1988). Således bör de uppmätta halterna multipliceras med en faktor 10 för att erhålla de faktiska halterna. Campylobacter kan vid stress övergå i en coccoid form som inte är odlingsbar men efter överföring till värdorganismen kan bakterien återgå till sin ursprungliga form och tillväxa (Jones, et al., 1991). I vilken omfattning dessa icke odlingsbara former av campylobacter förekommer i livsmedel och i vilken grad de kan orsaka sjukdom är idag oklart. I Riksprojekt 2000 var förekomsten av campylobacter lägre i kryddade/marinerade produkter än för naturella produkter. I Campy-SET var förekomsten lägre i kryddade/marinerade men ingen signifikant skillnad påvisades vilket kanske berodde på för få prov. En studie från Finland kunde inte påvisa någon skillnad i överlevnad för campylobacter i marinerat kött (olja, vatten, kryddor, 5,9 % salt, pH 4,5) jämfört med obehandlade produkter (Perka-Makela, 2000). Då innehållet i marinering/kryddning skiljer sig åt mellan olika produkter och producenter går det inte att direkt jämföra olika studier. För klarläggande om hur marinering/ kryddning påverkar överlevnaden av campylobacter krävs en mer riktad studie där olika behandlingar och enskilda ingrediensers påverkan studeras. En studie i USA fann, liksom Campy-SET, att förekomsten av campylobacter är oberoende om produkten är skinnfri eller inte (Berrang, et al., 2001). Från ett slumpmässigt urval av 100 termotoleranta campylobacter från campylo-bacterprogrammet klassades 98 st som C. jejuni. I Campy-SET var andelen C. jejuni något lägre (92 %). I Livsmedelsverkets baslinjestudie användes två metoder för analys av campylobacter, en med anrikning och en utan. Metoden med anrikning gav högre andel C. jejuni än metoden utan anrikning. Detta kan vara förklaringen till skillnaden mellan Campylobacterprogrammet och Campy-SET eftersom Campylobacterprogrammet använder sig av metoden med anriknings-buljong och i Campy-SET användes metoden utan. Trots att laboratorierna som gjorde kycklinganalyserna i Campy-SET skickade renkulturer av de isolerade stammar så upptäcktes att två renkulturer bestod av två olika subtyper av campylobacter. Vid odling på blodagarplatta kunde två morfologiskt skilda kolonityper urskiljas och MRP visade att de olika koloni-typerna hade två helt olika pulsotyper. En tidigare studie vid Livsmedels-verket visade att 14 av 36 slaktade kycklingkroppar bar på två eller flera genetiskt olika campylobacterisolat (Lindmark and Engvall, 2005). Vid smittspårning bör således flera isolat från en kycklingkropp subtypas för att minska risken att ”missa” den subtyp som orsakat matförgiftningen.


4.3 Subtypning av patient- och kycklingisolat Subtypning med MRP och SmaI visade att knappt en fjärdedel av isolaten från både fjäderfä och patienter hade pulsotyper som var unika eller som återfanns hos enbart ett fåtal isolat. De övriga 141 isolaten grupperade sig i någon av 13 pulso-typer. Att populationen av C. jejuni i människor och kyckling består av många genetiskt olika isolat men med en del vanligt förekommande kloner har även tidigare setts i såväl svenska som utländska studier (Dingle, 2002; Lindmark, et al., 2004; Suerbaum, et al., 2001). En förklaring till varför populationen av C. jejuni består av många genetiskt olika isolat är att genomet hos denna bakterie har hög plasticitet (stor benägenhet till förändring) och en viktig orsak till detta tros vara att bakterien kan ta upp fritt DNA som sedan integreras i genomet (Boer, 2002). Varför vissa kloner av C. jejuni är betydligt vanligare än andra kan bero på att dessa har förlorat förmågan att ta upp fritt DNA och därmed har genomets plasticitet minskat (Boer, 2002).

De 13 vanliga subtyperna var ungefär lika vanliga bland patientisolaten som hos kycklingisolaten. Även fördelning av patient- respektive kycklingisolat i var och en av de 13 pulsotyperna var mycket jämn. Denna jämna fördelning av pulsotyper syntes inte för patient- och kycklingisolaten från år 2000 (Lindmark, et al., 2004). En förklaring till skillnaden kan vara att isolaten från år 2000 var insamlade under ett helt år. I de projekt där man studerat de genetiska likheterna mellan patient-isolat och isolat från tänkbara smittkällor så har patientisolat i högre utsträckning varit genetiskt lika kycklingisolat än isolat från de andra smittkällorna; vilda fåglar, vilda däggdjur, sandstränder, nötboskap, och vatten (Broman, et al., 2002; Dingle, 2002; Lindmark, et al., 2004; Petersen, et al., 2001). I Campy-SET var nästan hälften av patientisolaten oskiljaktiga från ett kycklingisolat efter sub-typning med både SmaI och KpnI och omvänt var nästan hälften av kyckling-isolaten oskiljaktiga från ett patientisolat. Detta tyder på att de flesta isolat som orsakar sjukdom hos människor också förekommer hos kyckling och att majo-riteten av isolaten hos kyckling kan infektera människor. Ett undantag var de fem patientisolaten och de sju kycklingisolaten i grupp A som efter klyvning med KpnI bildade varsin grupp. Bandmönstret för de två grupperna skiljer sig åt för flera band varför en enkel mutation/rekombination troligen inte kan förklara hela skillnaden mellan grupperna. Pulsotypen som de fem patientisolaten hade fanns inte bland isolaten från år 2000. Däremot fanns det flera isolat från både patient och kyckling från år 2000 som hade en pulsotyp som var mycket snarlik den som de sju kycklingisolaten uppvisade. För att se om de fem patientisolaten med en pulsotyp som inte hittades bland kycklingisolaten är genetiskt mer avlägset besläktade till kycklingisolaten än övriga patientisolat så krävs mer nogranna genetiska studier. Ett sätt är att använda sig av microarrayanalyser. I en tidigare svensk studie där 95 patient- och 71 köttisolat, från främst kyckling, insamlade år 2000 subtypades på samma sätt som i Campy-SET så var fem pulso-typer vanliga både bland både patient- och köttisolat. Dessa fem pulsotyper åter-fanns också bland isolaten i Campy-SET och de var också de vanligast före-


kommande pulsotyperna (A, B, D, G och H). Således är dessa kloner genetiskt stabila och förekommer dessutom bland patienter och kyckling i ungefär samma frekvens under en längre tidsperiod. För att det senare ska ske krävs att isolaten uppförökas och sprids kontinuerligt till kycklingflockar och människor. Kun-skapen om hur kycklingflockar blir smittade av campylobacter är idag bristfällig. Då campylobacter är vanligt förekommande bland vilda djur, inklusive fåglar så finns bakterien alltid i närheten av gårdar med kycklingar. Bra hygienbarriärer anses vara viktigt för att förhindra att camylobacter sprids till kycklingarna. Under senare år ha insekter, främst flugor pekats ut som viktiga överförare av smitta till kycklingar (Hald, et al., 2004). Det har visats att flugor relativt ofta kan vara bärare av campylobacter och att flugorna via ventilationen tar sig in till kyckling-arna. Nyligen visade en studie att campylobacter kan infektera en amöba och där t.o.m. uppföröka sig vid hög temperatur (Axelsson-Olsson, et al., 2005). Campy-lobacter överlever normalt inte någon längre tid utanför ett värddjur men inuti amöban var överlevnaden signifikant högre än utanför. Detta medför troligtvis att bakterien kan överleva längre tider i vattensamlingar belägna exempelvis nära kycklinguppfödningar och därifrån sprida sig m.h.a. av olika vektorer till kycklingarna. De kycklingisolat som efter klyvning med både SmaI och KpnI fortfarande var oskiljaktiga från varandra kom troligen från en eller ibland två gårdar. Undantaget var de 6 och 10 oskiljaktiga kycklingisolaten i grupp C respektive D. Dessa kom från kycklingar producerade vid vitt skilda tillfällen och får således betecknas som vanligt förekommande i svensk kyckling. Pulsotyp D var den vanligast före-kommande pulsotypen bland både patient- och köttisolat från år 2000 medan pulsotyp C inte återfanns bland något isolat från år 2000. De flesta kycklingarna i studien var uppfödda och slaktade i sydöstra delen av Sverige medan patienterna kom från geografiskt andra områden. Detta minskar sannolikheten för förekom-sten av en lokal källa varifrån campylobacter kunnat spridas till både kycklingar och människor. Att oskiljaktiga isolat med pulsotyperna C och D var så jämnt spridda mellan studieorterna både när det gäller förekomst hos patienter och kyckling kan förklaras av att de är vanligt förekommande över hela landet och att de dels infekterar kycklingar i sydöstra Sverige och människor boende i olika delar av Sverige. Alternativt är de vanliga i sydöstra Sverige, där de infekterar kycklingar som sedan distribueras jämnt över landet. Människor boende på olika platser blir sedan smittade genom hygieniskt felaktig hantering av kycklingarna. I Campy-SET hade de 30 personer som uppgivit att de ätit svensk kyckling i signifikant högre grad ett campylobacterisolat som var genetiskt oskiljaktigt från ett kycklingisolat jämfört med de som inte ätit svensk kyckling. De 23 patienter som hade ett isolat som var genetiskt oskiljaktigt från ett kycklingisolat och där också insjuknandedatum och produktionsdatum matchade, hade i högre frekvens ätit svensk kyckling. Detta visar att det finns ett samband mellan campylobacter i kyckling och campylobacterios hos människa. Det går dock inte utifrån resul-taten i denna studie att skatta andelen av de inhemska fallen av campylobacterios som blivit smittade via kycklingkött.


Ett urval av patient- och kycklingstammar från Campy-SET-studien kommer nu att studeras närmare med s k microarrayteknik. Tekniken kan ge djupare infor-mation om det genetiska släktskapet mellan olika stammar och förhoppningsvis ge oss ytterligare information om varifrån de campylobacter som smittar människor kommer.


5. Referenser

Andersson, Y. 2005. Personlig kommunikation. Axelsson-Olsson, D., J. Waldenstrom, T. Broman, B. Olsen, and M.

Holmberg. 2005. Protozoan Acanthamoeba polyphaga as a potential reservoir for Campylobacter jejuni. Appl Environ Microbiol 71:987-92.

Berndtson, E. 1996. Campylobacter in broiler chickens. (Avhandling) SLU, Uppsala.

Berndtson, E., M. L. Danielsson-Tham, and A. Engvall. 1996. Campylobacter incidence on a chicken farm and the spread of Campylobacter during the slaughter process. Int J Food Microbiol 32:35-47.

Berrang, M. E., S. R. Ladely, and R. J. Buhr. 2001. Presence and level of Campylobacter, coliforms, Escherichia coli, and total aerobic bacteria recovered from broiler parts with and without skin. J Food Prot 64:184-8.

Boer, P. d. 2002. Genome plasticity of Campylobacter jejuni. (Avhandling) Utrecht university, Utrecht.

Broman, T., H. Palmgren, S. Bergstrom, M. Sellin, J. Waldenstrom, M. L. Danielsson-Tham, and B. Olsen. 2002. Campylobacter jejuni in black-headed gulls (Larus ridibundus): prevalence, genotypes, and influence on C. jejuni epidemiology. J Clin Microbiol 40:4594-602.

Carrique-Mas, J., Y. Andersson, M. Hjertqvist, A. Svensson, A. Torner, and J. Giesecke. 2005. Risk factors for domestic sporadic campylobacteriosis among young children in Sweden. Scand J Infect Dis 37:101-10.

Dingle, K. E., Colles, F. M., Ure, R., Wagenaar, J. A., Duim, B., Bolton, F. J., Fox, A. J., Wareing, D. R. A., Maiden, M. C. J. 2002. Molecular characterization of Campylobacter jejuni clones: a basis for epidemiological investigation. Emerging infectious diseases 8:(Online.) http:www.cdc.gov/ncidod/EID.htm.

Engvall, E. O., B. Brandstrom, L. Andersson, V. Baverud, G. Trowald-Wigh, and L. Englund. 2003. Isolation and identification of thermophilic Campylobacter species in faecal samples from Swedish dogs. Scand J Infect Dis 35:713-8.

EU-kommissionen. 2003. Trends and sources of zoonotic agents in animals, feed stuffs, food and man in the european union and Norway in 2002. European Commission, Health and Consumer Protection Directorate General. SANCO/56/2003.http://europa.eu.int/comm/food/food/biosafety/salmonella/zoonoses_reps_2002_en.htm.

Fermer, C., and E. O. Engvall. 1999. Specific PCR identification and differentiation of the thermophilic campylobacters, Campylobacter jejuni, C. coli, C. lari, and C. upsaliensis. J Clin Microbiol 37:3370-3.


Hald, B., H. Skovgard, D. D. Bang, K. Pedersen, J. Dybdahl, J. B. Jespersen, and M. Madsen. 2004. Flies and Campylobacter infection of broiler flocks. Emerg Infect Dis 10:1490-2.

Jones, D. M., E. M. Sutcliffe, and A. Curry. 1991. Recovery of viable but non-culturable Campylobacter jejuni. J Gen Microbiol 137:2477-82.

Kapperud, G., G. Espeland, E. Wahl, A. Walde, H. Herikstad, S. Gustavsen, I. Tveit, O. Natas, L. Bevanger, and A. Digranes. 2003. Factors associated with increased and decreased risk of Campylobacter infection: a prospective case-control study in Norway. Am J Epidemiol 158:234-42.

Kapperud, G., E. Skjerve, N. H. Bean, S. M. Ostroff, and J. Lassen. 1992. Risk factors for sporadic Campylobacter infections: results of a case-control study in southeastern Norway. J Clin Microbiol 30:3117-21.

Lillard, H. S. 1988. Comparison of sampling methods and implications for bacterial decontamination of poultry carcasses by rinsing. Journal of food microbiology 51:405-408.

Lindblad, M. 2005. Personlig kommunikation. Lindmark, H., and E. O. Engvall. 2005. The number of Campylobacter subtypes

on individual carcasses and slaughter groups postchilling. Manuskript. Lindmark, H., B. Harbom, L. Thebo, L. Andersson, G. Hedin, B. Osterman,

T. Lindberg, Y. Andersson, A. Westoo, and E. Olsson Engvall. 2004. Genetic characterization and antibiotic resistance of Campylobacter jejuni isolated from meats, water, and humans in Sweden. J Clin Microbiol 42:700-6.

Linton, D., A. J. Lawson, R. J. Owen, and J. Stanley. 1997. PCR detection, identification to species level, and fingerprinting of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli direct from diarrheic samples. J Clin Microbiol 35:2568-72.

Logue, C. M., J. S. Sherwood, L. M. Elijah, P. A. Olah, and M. R. Dockter. 2003. The incidence of Campylobacter spp. on processed turkey from processing plants in the midwestern United States. J Appl Microbiol 95:234-41.

Nogva, H. K., A. Bergh, A. Holck, and K. Rudi. 2000. Application of the 5'-nuclease PCR assay in evaluation and development of methods for quantitative detection of Campylobacter jejuni. Appl Environ Microbiol 66:4029-36.

Nygard, K., Y. Andersson, J. A. Rottingen, A. Svensson, J. Lindback, T. Kistemann, and J. Giesecke. 2004. Association between environmental risk factors and campylobacter infections in Sweden. Epidemiol Infect 132:317-25.

Nylen, G., F. Dunstan, S. R. Palmer, Y. Andersson, F. Bager, J. Cowden, G. Feierl, Y. Galloway, G. Kapperud, F. Megraud, K. Molbak, L. R. Petersen, and P. Ruutu. 2002. The seasonal distribution of campylobacter infection in nine European countries and New Zealand. Epidemiol Infect 128:383-90.


Oosterman, J., S. Notermans, H. Karman, and G. B. Engels. 1983. Origin and prevalence of Campylobacter jejuni in poultry processing. J. Food. Prot. 46:339-344.

Patrick, M. E., L. E. Christiansen, M. Waino, S. Ethelberg, H. Madsen, and H. C. Wegener. 2004. Effects of climate on incidence of Campylobacter spp. in humans and prevalence in broiler flocks in Denmark. Appl Environ Microbiol 70:7474-80.

Perka-Makela, P. 2000. Survival of campylobacter jejuni in marinated and nonmarinated chicken products. Journal of food safety 20:209-216.

Petersen, L., E. M. Nielsen, J. Engberg, S. L. On, and H. H. Dietz. 2001. Comparison of genotypes and serotypes of Campylobacter jejuni isolated from Danish wild mammals and birds and from broiler flocks and humans. Appl Environ Microbiol 67:3115-21.

Slutsker, L., S. F. Altekruse, and D. L. Swerdlow. 1998. Foodborne diseases. Emerging pathogens and trends. Infect Dis Clin North Am 12:199-216.

SMI. 2005. Statistik om smittsamma sjukdomar. www.smittskyddsinstitutet.se. Studahl, A., and Y. Andersson. 2000. Risk factors for indigenous campylobacter

infection: a Swedish case-control study. Epidemiol Infect 125:269-75. Suerbaum, S., M. Lohrengel, A. Sonnevend, F. Ruberg, and M. Kist. 2001.

Allelic diversity and recombination in Campylobacter jejuni. J Bacteriol 183:2553-9.

SVA. 2003. Trends and Sources of Zoonotic Infections in Sweden During 2003. National Veterinary Institute, Swedish Board of Agriculture, National Food Administration, Institute for Infectious Disease Control. Report to the European Commission. http://www..sva.se/pdf/zoonosis/sv_zoonosrapp_2003.pdf.

Wheeler, J. G., Sehti, D, Cowden, J. M., Wall, P. G., Rodrigues, L. C., Tompkins, D. S.,. 1999. Study of infectious intestinal disease in England : rates in the community, presenting to general practice, and reported to national surveillance. Br Med J 318:1046-1050.

Whyte, P., K. McGill, D. Cowley, R. H. Madden, L. Moran, P. Scates, C. Carroll, A. O'Leary, S. Fanning, J. D. Collins, E. McNamara, J. E. Moore, and M. Cormican. 2004. Occurrence of Campylobacter in retail foods in Ireland. Int J Food Microbiol 95:111-8.


Bilaga 1.

Resultat från den epidemiologiska delen av Campy-SET studien, aug–okt 2003. (Samtliga

variabler omfattar perioden för en längre inkubationstid, dvs 2 v före insjuknande). Variabel Samtliga patienter

(n=79) Svars- frekvens

Patienter som konsumerat svensk kyckling (n=30)

Svars- frekvens

Studieregion 79 Borås 27 (34 %) 9 (30 %) Gävle 19 (24 %) 7 (23 %) Halmstad 15 (19 %) 10 (33 %) Örebro 18 (23 %) 4 (13 %)

Ålder, median 39 år (1-81) 79 43 år (1-90)

Annan magsjuka familjemedlem

79

30

Ja 7 (9 %) 2 (7 %) Nej 71 (90 %) 27 (90 %) Minns ej 1 (1 %) 1 (3 %)

Åt kyckling 2 v före magsjuka

79

30

Ja 52 (66 %) 30 (100 %) Nej 22 (28 %) Minns ej 5 (6 %)

Hur kycklingen var inhandlad*

61 39

Färdiggrillad 8 (13 %) 3 (8 %) Rå & färsk 19 (31 %) 16 (41 %) Rå & fryst 21 (34 %) 16 (41 %) Marinerad 4 (7 %) 1 (3 %) Restaurang 8 (13 %) 2 (5 %) Annat sätt 1 (2 %) 1 (2 %) *Då flera kycklingar inhandlats, redovisas samtliga.

Kycklingens ursprung 48 Svensk 24 (50 %) 24 (80 %) Utländsk 2 (4 %) - Både och 6 (13 %) 6 (20 %) Minns ej 16 (33 %)

Åt kyckling/höns utanför hemkommun

48 28

Ja 10 (21 %) 5 (18 %) Nej 37 (77 %) 22 (79 %) Minns ej 1 (2 %) 1 (4 %)

Åt kalkon 2 v före sjukdom 79 30 Ja 3 (4 %) 1 (3 %) Nej 73 (92 %) 29 (97 %) Minns ej 3 (4 %) -

Åt annat fjäderfä 2 v före sjukdom

79 30

Ja 0 0 Nej 76 (96 %) 30 (100 %) Minns ej 3 (4 %) 0

1

Variabel Samtliga patienter (n=79)

Svars- frekvens

Patienter som konsumerat svensk kyckling (n=30)

Svars- frekvens

Tillagat rå kyckling/ kalkon/annat fjäderfä

78 30

Ja 34 (44 %) 26 (87 %) En gång 19 (24 %) 14 (54 %) Flera gånger 14 (18 %) 12 (46 %) Minns ej 1 (1 %) Nej 40 (51 %) 4 (13 %) Minns ej 4 (5 %) -

Druckit opastöriserad mjölk 79 30 Ja 4 (5 %) 1 (3 %) Nej 75 (95 %) 29 (97 %)

Bor eller arbetar på lantgård 78 30 Ja 4 (5 %) 1 (3 %) Nej 74 (95 %) 29 (97 %)

Arbetar på slakteri 77 30 Ja 2 (3 %) 1 (3 %) Nej 75 (97 %) 29 (97 %)

Druckit vatten från kallkälla, sjö, bäck el annan vattenåder

79 30

Ja 11 (14 %) 3 (10 %) Nej 68 (86 %) 27 (90 %)

Dricksvatten 78 30 Kommunalt 60 (77 %) 24 (80 %)

Egen brunn 17 (22 %) 6 (20 %) Kommunalt & egen brunn 1 (1 %) -

Djurkontakt 78 30 Får/get Aldrig 75 (96 %) 28 (93 %) Dagligen 1 (1 %) - Ibland 2 (3 %) 2 (7%) Gris Aldrig 76 (97 %) - Dagligen 2 (3 %) 30 (100 %) Hund Aldrig 43 (55 %) 14 (47 %) Dagligen 21 (27 % ) 7 (23 %) Ibland 14 (18 %) 9 (30 %) Häst Aldrig 74 (95 %) 27 (90 %) Ibland 4 (5 %) 3 (10 %) Kalkon/går /anka Aldrig 77 (99 %) 29 (97 %) Ibland 1 (1 %) 1 (3 %) Katt Aldrig 51 (65 %) 20 (67 %) Dagligen 18 (23 %) 7 (23 %) Ibland 9 (12 %) 3 (10 %) Kyckling/höns Aldrig 70 (90 %) 27 (90 %) Dagligen 5 (6 %) 1 (3 %) Ibland 3 (4 %) 2 (7 %) Nöt 5 (6 %) Aldrig 73 (94 %) 27 (90 %) Dagligen 2 (3 %) 3 (10 %) Ibland 3 (4 %) -

2

Bilaga 2

Patient Fjäderfä XXXX

XXX

XXXXX

XXXXX

XXX

XX

XX

XX

XXX

XXX

XXXXX

XX

XXXXX

XX

XXXXX

XX

XXXX

XXX

XX

XXXXXXX

XXX

XXX

XXXXXXX

XXXXXXX

XXXXXXXXX

XX

XXXXXXX

XX

XXX

XXX

XXXXXXXXXXXXX

XX

XXX

XXXXXXX

XX

XXXX

XXXXXXXXX

XXX

XX

XXXX

XXX

XXXXXXXXXXXX

XXX

1

Isol

at

Dat

um

Ort

Insj

ukna

nde

Ätit

kyc

klin

g Grupp A SmaI KpnI

100

50 20.0

0

40.0

0

60.

00

100

.00

150

.00

200

.00

250

.00

400.

00

500

.00

600

.00

20.0

0

30.0

0

40.0

0

50.

00

80.0

0

100

.00

150

.00

180

.00

250

.00

300

.00

350

.00

500

.00

1000

C16

T6

C12

H309

H467

C15

H326

H315

H316

H131

H138

H201

H332

C110

C111

H325

C40

C41

C39

C2

C4

C11

C35

C21

C33

30.07

22.07

29.07

19.08

23.10

29.07

13.10

04.09

08.09

okänt

15.09

01.08

okänt

01.10

29.09

10.10

11.08

10.08

11.08

20.07

23.07

22.07

10.08

04.08

05.08

Gävle

Halmstad

Halmstad

Borås

Halmstad

Laholm

Lerum

Kinna

Alingsås

Hudiksvall

Harmånger

Örebro

Boda

Laholm

Örebro

Sätila

Borås

Borås

Borås

Halmstad

Halmstad

Gävle

Borås

Borås

Laholm

12.08

14.10

14.10

01.09

31.08

31.08

07.09

24.07

25.10

05.10

?

x

x

x

x

Grupp B

100

80 20.

00

40.

00

60.

00

100

.00

150

.00

200

.00

250.

00

400

.00

500.

00

600.

00

20.

00

30.0

0

40.

00

50.0

0

80.0

0

100.

00

150

.00

180.

00

250

.00

300.

00

350

.00

500

.00

1000

C36H311

H323H403

C49C55H434

H215C82

08.0801.09

23.0901.08

19.0818.0808.09

okänt12.09

BoråsAlingsås

AlingsåsKungsbacka

ÖrebroHalmstadFalkenberg

LindesbergBorås

28.08

19.0926.07

06.09

09.08

?

?

?

?

Grupp C

100

20.0

0

40.0

0

60.

00

100.

00

150.

00

200

.00

250.

00

400

.00

500

.00

600

.00

20.0

0

30.0

0

40.0

0

60.0

0

80.

00

100

.00

150.

00

180.

00

250

.00

300.

00

350

.00

500

.00

1000

C17

C101

C107

C108

C1

H212

H101

H104

H110

H313

H324

H448

H449

H460

H321

C114b

29.07

23.09

01.10

01.10

20.7

09.08

05.08

09.08

19.08

01.09

06.10

04.10

okänt

11.10

11.09

10.10

Gävle

Borås

Borås

Borås

Laholm

Lindesberg

Strömsbro

Gävle

Bomhus

Trombared

Floda

Varberg

Halmstad

Halmstad

Tranemo

Gävle

06.08

28.07

05.08

07.08

05.08

29.09

01.10

okänt

09.10

31.08

x

?

x

x

x

2

Isol

at

Dat

um

Or t

Insj

ukna

nde

Ätit

kyc

klin

g Grupp D SmaI KpnI

100

50.0

0

80.0

0

150.

00

200.

00

250.

00

300.

00

400.

00

500.

00

600.

00

20.0

0

30.0

0

40.0

0

50.0

0

80.0

0

100.

00

150.

00

180.

00

250.

00

300.

00

350.

00

500.

00

1000

H441

H320H230

H232C53

C54

C61C63

C68C71

C77C109

C113

C56H469

H132H139

H228H424

16.09

10.0903.09

17.0926.08

20.08

26.0826.08

03.0902.09

02.0901.10

29.09

25.0824.10

okänt17.09

03.0925.08

Varberg

FlodaÖrebro

ÖrebroHalmstad

Halmstad

LaholmGävle

BoråsGävle

BoråsBorås

Örebro

LaholmHalmstad

LjusdalHudiksvall

KarlskogaKungsbacka

11.09

07.0931.08

16.09

20.10

010910.09

31.0819.08

x

x

?

xx

x?

Grupp E

100

20.0

0

40.0

0

60.0

0

100.

00

150.

00

200.

00

250.

00

400.

00

500.

00

600.

00

20.0

0

30.0

0

40.0

0

50.0

0

80.0

0

100.

00

150.

00

180.

00

250.

00

300.

00

350.

00

500.

00

1000

.

C91

H234

C87

12.09

21.09

10.09

Borås

Karlskoga

Gävle

17.09 x

Grupp F

100

20.

00

40.

00

60.

00

100

.00

150.

00

200

.00

250.

00

400

.00

500.

00

600.

00

20.0

0

30.0

0

40.0

0

50.0

0

80.0

0

100.

00

150

.00

180.

00

250.

00

300

.00

350

.00

500

.00

100

0

H301

H317

H223C13

H102

.

.

.

.

.

01.08

08.09

25.0831.07

okänt

Borås

Borås

ÖrebroHalmstad

Bollnäs

01.08

04.09

04.08

04.07

3

Isol

at

Dat

um

Or t

Insj

ukna

nde

Ätit

kyc

klin

g Grupp G SmaI KpnI

100

50 20.0

0

40.0

0

60.0

0

100

.00

150.

00

200

.00

250.

00

400

.00

500.

00

600

.00

20.

00

30.

00

40.0

0

50.0

0

80.

00

100.

00

150.

00

180.

00

250

.00

300

.00

350.

00

500.

00

1000

C93

C98

H113

H304

H106

C76

H229

C45

C102

C66

H205

C19

C67

C69

C89

H440

H452

H211

H302

C37aC26

C38

C42

C37b

H108

H429

H117

H308

C62

12.09

12.09

20.08

08.08

13.08

02.09

02.09

06.08

26.09

27.08

06.08

01.08

01.09

01.09

16.09

15.09

07.10

08.08

05.08

13.0805.08

14.08

12.08

13.08

16.08

31.08

27.08

11.08

28.08

Gävle

Laholm

Delsbo

Borås

Gävle

Borås

Askersund

Örebro

Gävle

Borås

Örebro

Borås

Borås

Gävle

Borås

Varberg

Åsa

Örebro

Sandared

BoråsGävle

Borås

Laholm

Borås

Hudiksvall

Varberg

Valbo

Sollebrunn

Halmstad

15.08

06.08

10.08

28.08

05.08

08.09

26.09

05.08

30.07

12.08

28.08

22.08

06.08

x

x

?

x

?

?

Grupp H

100

50 20.0

0

40.0

0

60.

00

100.

00

150.

00

200.

00

250

.00

400

.00

500

.00

600

.00

20.

00

30.

00

40.0

0

50.0

0

80.

00

100.

00

150.

00

180.

00

250

.00

300

.00

350.

00

500.

00

1000

C70

C74

H213

C20C25

H312

H327

H103

H236

H319H208

H303

H419

H135

C48

03.09

01.09

09.08

05.0805.08

30.08

15.10

07.08

24.09

09.0906.08

06.08

15.08

okänt

17.08

Gävle

Laholm

Karlskoga

BoråsHalmstad

Alingsås

Borås

Delsbo

Nora

SkeneDegerfors

Borås

Halmstad

Hudiksvall

Halmstad

07.08

27.08

13.10

04.08

20.09

03.0929.07

06.08

12.08

31.08

x

x

x

Grupp J

100

90 20.0

0

40.

00

60.0

0

100

.00

150.

00

200

.00

250

.00

300.

00

400

.00

500.

00

600

.00

20.0

0

30.0

0

40.0

0

50.

00

80.0

0

100.

00

150

.00

180

.00

250.

00

300

.00

350

.00

500

.00

1000

C72

H415

02.09

12.08

Gävle

Halmstad 10.08 ?

4

Isol

at

Dat

um

Ort

Insj

ukna

nde

Ätit

kyc

klin

g

Grupp K SmaI KpnI

100

90 20.0

0

40.0

0

60.0

0

100.

00

150.

00

200.

00

250.

00

400.

00

500.

00

600

.00

20.0

0

30.0

0

40.0

0

50.0

0

80.0

0

100.

00

150.

00

180.

00

250.

00

300.

00

350.

00

500

.00

1000

C117C118

C119H468

H471H470

15.1024.10

16.10okänt

okänt27.10

BoråsGävle

LaholmHalmstad

HalmstadHalmstad

22.10

22.1019.10

x

xx

Grupp L

100

20.0

0

40.0

0

60.0

0

100

.00

150

.00

200.

00

250.

00

400

.00

500.

00

600.

00

20.0

0

30.0

0

40.0

0

50.0

0

80.0

0

100

.00

150.

00

180.

00

250

.00

300

.00

350

.00

500.

00

100

0

H216

C8

16.08

29.07

Örebro

Borås

07.08 x

Grupp M

100

80 20.0

0

40.0

0

100

.00

150.

00

200

.00

250

.00

400.

00

500

.00

20.

00

30.0

0

40.0

0

50.0

0

80.0

0

100.

00

150.

00

180.

00

250

.00

300

.00

350

.00

500

.00

1000

H427H423

C114a

28.0825.08

10.10

FalkenbergFalkenberg

Gävle

25.0825.08

?x

Grupp N

100

500 20.0

0

40.

00

60.

00

100

.00

150

.00

200.

00

250

.00

400.

00

500.

00

600

.00

20.0

0

30.

00

40.

00

50.

00

80.0

0

100.

00

150

.00

180

.00

250

.00

300

.00

350.

00

500

.00

100

0

H413

H414

C30

C96

C97

C94

H314

09.08

09.08

04.08

16.09

16.09

17.09

02.09

Falkenberg

Halmstad

Borås

Gävle

Gävle

GävleAlingsås

02.08

06.08

19.08

x

?

5

campylobacter: smittspårning, epidemiologi och typning · opastöriserad mjölk, konsumtion av...

Documents