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Factores de riesgoTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE CUELLO UTERINO EN PACIENTES DE 45 A 50 AÑOS DE EDAD EN EL SERVICIO
DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE DURANTE EL PERIODO DE FEBRERO - MAYO 2015
Presentado por:
DAZA GUTIERREZ, LUISA ROSILUZ
LIMA – PERÚ
2015
INDICE PAG
.CAPÍTULO I........................................................................................................4
1. PROBLEMA DE INVESTIGACION.................................................................4
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................4
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA........................................................5
1.4 JUSTIFICACIÓN....................................................................................6
1.5 OBJETIVOS...........................................................................................6
1.5.1 OBJETIVO GENERAL:..........................................................................6
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÌFICOS:.................................................................6
1.6 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACION.............................................7
1.7 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.........................................................7
CAPÍTULO II.......................................................................................................8
2. MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL.............................................................8
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION..........................................8
2.1.1 Antecedentes Nacionales................................................................8
2.1.2 Antecedentes Internacionales.......................................................10
2.2 BASES TEORICAS..............................................................................14
2.3 MARCO CONCEPTUAL......................................................................37
2.4 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS...............................................................42
CAPÍTULO III....................................................................................................46
3. HIPOTESIS Y VARIABLES..........................................................................46
3.1 HIPOTESIS GENERAL:.......................................................................46
3.2 HIPOTESIS ESPECIFICAS:................................................................46
3.3. VARIABLES:........................................................................................47
3.3.1 IDENTIFICACION DE VARIABLES:..............................................47
3.3.2 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES..................................48
4. METODOLOGIA...........................................................................................49
4.1 TIPO DE INVESTIGACION.................................................................49
4.2 POBLACION Y MUESTRA..................................................................49
4.3 CRITERIOS..........................................................................................48
2
4.3.1. CRITERIOS DE INCLUSION.........................................................48
4.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSION.......................................................48
4.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.....49
4.5 TÉCNICAS PROCESAMIENTO DE DATOS.......................................49
CAPITULO V.....................................................................................................52
5. ADMINISTRACION EN LA EJECUCION DE LA INVESTIGACION.....52
5.1. RECURSOS HUMANOS...............................................................52
5.2. RECURSOS MATERIALES...........................................................52
5.3. PRESUPUESTO............................................................................53
5.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.............................................54
CAPITULO VI………………………………………………………………………..53
BIBLIOGRAFIA…………………………….………………………………………..53
ANEXOS...........................................................................................................57
3
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA DE INVESTIGACION
1.1 TITULO
Principales factores de riesgo para cáncer de cuello uterino en pacientes de 45
a 50 años de edad en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Hipólito
Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo 2015.
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cáncer, la enfermedad más temida de la humanidad, sigue siendo un desafío
para la ciencia médica moderna y para los organismos de salud (1). El cáncer
del cuello uterino tiene importancia médica, socioeconómica y humana (2); es
el más curable, más fácil de diagnosticar, el más prevenible de todos los
cánceres (3-4) y es el principal problema de salud pública en las mujeres en
actividad sexual de los países subdesarrollados por no tener o tener en forma
deficiente programas de detección temprana con el PAP; en las naciones
4
desarrolladas que los tienen, la incidencia y mortalidad ha declinado en forma
significativa. Las naciones subdesarrolladas no tienen la prevención secundaria
con el PAP por el costo elevado; con el ácido acético o lugol los costos serían
más reducidos y la sensibilidad y especificidad son cercanas al PAP(5). En el
mundo la primera causa de muerte por cáncer en la mujer es por neoplasia
maligna del cuello uterino; el 85 % de estas muertes se producen en las
naciones subdesarrolladas. Desde hace cerca 160 años se comprobó que el
principal responsable de la aparición del carcinoma del cuello uterino es el acto
sexual comprobados inicialmente por Rigoni Stern en 1848, Gagnon 1950; Nix
y otros, en más de 130,000 (ciento veinte mil) monjas; en ninguna de ellas
hallaron carcinoma del cuello uterino; pero se desconocen porque mecanismos:
Es evidente que acompañan al coito factores extrínsicos e intrínsicos: papiloma
virus humanos (PVH), alteraciones del sistema inmunológico, anticoncepción
oral, bajo nivel económico, herpes virus simple, tabaco, medio ambiente y
otros. En 1974 sur Hausen lanzó la idea, que el PVH pudiera ser el agente
causal del carcinoma del cuello uterino; desde esa fecha aparecieron
publicaciones que lo incriminaban; pero el PVH no se encuentra en todos las
neoplasias malignas del cervix uterino y no cumple el postulado de Koch(6).
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para cáncer de cuello uterino en
pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de ginecología del Hospital
Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo 2015?
5
1.4 JUSTIFICACIÓN
Desde el punto de vista social, el cáncer de cuello uterino es un problema de
salud pública en nuestro país debido a que por falta de conocimiento sobre las
medidas preventivas y los exámenes auxiliares que toda mujer debe realizarse
durante su vida, ha incrementado su incidencia y prevalencia en nuestro país.
Desde el punto de vista económico, esta condición médica genera grandes
gastos debido a la hospitalización, al tratamiento médico y/o quirúrgico, que
necesita realizar la paciente.
Desde el punto de vista psicológico, el cáncer de cuello uterino así como los
demás canceres, lleva a un estado de depresión por el curso de la misma
enfermedad.
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL:
Determinar los principales factores de riesgo para cáncer de cuello uterino en
pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de ginecología del Hospital
Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo 2015.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÌFICOS:
Determinar el factor de riesgo más frecuente para cáncer de cuello
uterino en pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de
ginecología del Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de
Febrero – Mayo 2015.
6
Identificar la relación que existe entre los factores socioeconómicos y el
cáncer de cuello uterino.
Determinar los factores de riesgo conductuales asociados al cáncer de
cuello uterino
1.6 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACION
El corto tiempo para la realización del trabajo de investigación.
Pocas facilidades que brinda el servicio de ginecología para dar
información sobre las historias clínicas de las pacientes.
1.7 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Geográfica: Servicio de Ginecología del Hospital Nacional Hipólito
Unanue. Lima – Perú.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
2.1.1 Antecedentes Nacionales
Godofredo Arauzo Chuco. Epidemiología del carcinoma
del cuello uterino. Tingo María – Perú.
Este estudio informa que, sin lugar a dudas la actividad sexual es factor
de mayor importancia en la aparición y desarrollo de la neoplasia
maligna del cuello uterino luego vienen como factores de riesgo la edad
de inicio del coito, múltiples parejas sexuales, multiparidad, infección por
el PVH, tabaco, anticoncepción oral, alteraciones inmunológicas, medio
ambiente situación económica y otros factores.
8
Jorge Ybaseta-Medina, Fredy Paccori-Rodrigo, Alicia Vilca-Yange.
Factores clínico epidemiológicos del cáncer de cuello uterino en el
Hospital Santa María del Socorro. Ica, Perú. Setiembre – Diciembre
2014.
Este estudio tuvo como objetivo determinar los factores
clínicoepidemiológicos más frecuentes del cáncer de cuello uterino
(CCU) en el Hospital Santa María del Socorro. Ica, Perú. Para ello, se
realizó un estudio de serie de casos, la población de pacientes estuvo
conformado por 46 de los cuales 27 pacientes cumplían con los criterios
de inclusión (biopsia de cérvix compatible con CCU), diagnosticado entre
el año 2008 al 2010. Se revisaron las historias clínicas y llenaron las
fichas de recolección de datos correspondientes. Los datos fueron
procesados en el programa Microsoft Excel 2000. Se realizó el análisis
estadístico descriptivo correspondiente en base a medidas de tendencia
central, porcentajes y frecuencias. Obteniendo como resultados que las
características epidemiológicas más frecuentes fueron: edad media de
47,2±8.7 años, mayores de 35 años (77,8%), convivientes (40.8%),
instrucción secundaria (48,2%), procedían del área urbana (70,4%), nivel
socioeconómico familiar medio (44,5%). Los hallazgos
anatomopatológicos fueron: 25,9% carcinomas invasivos y el 74,1%
lesiones intraepiteliales de alto de malignidad. Las características
ginecoobstétricas predominantes fueron: multigestas (59,3%), multíparas
(55,6%) y menarquía igual o mayor de 15 años (25,9% y 33,3%
respectivamente). El sintoma clínico más frecuente fue sangrado post-
9
coital (29.2%). El antecedente de familiar con CCU fue de 7.4%, y el
85.2% no tuvo controles previos con Papanicolau (PAP). Se concluyó
que el CCU es una enfermedad con múltiples factores
clínicosepidemiológicos en la que existe la necesidad desarrollar una
amplia cobertura de diagnóstico de enfermedades preneoplásicas y
neoplásicas periódicas en la población a fin de un diagnóstico y
tratamiento oportuno.
Desiree Ruiz Sulbarán. El cáncer de cuello uterino sigue ocupando 2do
lugar en mujeres trujillanas, Trujillo – Perú, Marzo 2012.
Este estudio describe el cáncer de cuello uterino así como los diferentes
factores de riesgo para el curso de esta enfermedad, siendo el VPH el
principal factor de riesgo.
2.1.2 Antecedentes Internacionales
Omar Alfonso López González, Jaime Antonio Peña Benítez, en una
investigación sobre la Prevalencia de anormalidades citológicas del
cuello uterino en pacientes atendidos en el Centro de Atención Primaria
(CAP) de La Esperanza, Cartagena – Colombia (2010)
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con el objetivo de conocer
la prevalencia de anormalidades citológicas del cuello uterino en
pacientes atendidos en el Centro de atención primaria (CAP) de la
Esperanza, Cartagena Colombia, los cuales pertenecen al estrato
socioeconómico 1, y son del régimen subsidiado. Hubo un total de 1 131
10
pacientes, de los cuales se escogieron 863 según los criterios de
inclusión y exclusión, con edades entre 25 - 65 años, la edad promedio
fue de 39,2 años, el mayor grupo etario estuvo entre 25 - 44 años; se
hicieron 863 citologías, de las cuales 36 (4,17%) tuvieron reporte
patológico que mostraron anormalidades citológicas, con 33,33% Lesión
intraepitelial (LIE) de bajo grado; 19,44% LIE de alto grado y 47,22%
Anomalías de células escamosas de significado indeterminado
(ASCUS), la prevalencia descrita fue de 4,17%, un 30 poco baja con lo
presentado en otros estudios debido a que mostraron una prevalencia de
ASCUS más elevada.
Diaz Sanchis, Mireia. Modelos de coste-efectividad en la prevención del
cáncer de cuello de útero en países en desarrollo. Barcelona, 2014.
Este estudio informa que aunque queramos introducir la vacunación del
Virus del Papiloma Humano (VPH) en un programa nacional de
inmunización no es trivial y depende de múltiples factores tales como la
carga de la enfermedad, la eficacia de la vacuna, el coste-efectividad o
su viabilidad. Los análisis económicos son un componente común del
proceso de decisión en los países industrializados. Sin embargo, aunque
cada vez se utilizan más este tipo de análisis en los países menos
desarrollados, la alta incidencia de cáncer de cuello de útero (CCU) es la
que ha llevado a considerar la introducción de la vacuna del VPH. Se
han llevado a cabo una serie de análisis utilizando dos modelos
analíticos en función de los datos disponibles: modelo de
11
microsimulación y modelo simple de cohortes. Concluyendo que la
vacunación contra los VPHs 16 y 18 se considera una estrategia efectiva
para reducir tanto la carga en salud como económica producida por el
CCU, pero el coste-efectividad depende en gran medida de algunas
asunciones sobre las vacunas como la eficacia o la duración de la
protección y sobretodo del coste, además de la capacidad de cada país
para administrar la vacuna a niñas antes de las edades con mayor
riesgo de infección.
Silvana Leon Moreano, Rogelio Calli. Factores relacionados con el
examen de Papanicolaou y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en
Argentina, 2009-2010, Argentina, Junio 2013.
Este estudio permitió estimar la relación que tiene la realización de PAP,
por un lado, con los factores sociodemográficos y, por el otro, con la
mortalidad por CCU. Para ello, se efectuó un estudio de corte transversal
y de tipo ecológico. Las variables analizadas fueron: proporción de
realización de PAP, edad, cobertura de salud, necesidades básicas
insatisfechas (NBI), nivel de instrucción y estado civil. Se realizó un
análisis bivariado y multivariado, calculando OR e IC 95%. Se consideró
la asociación con p<0,05. Tomando como referencia basal al grupo de
18 a 24 años, presentaron más chances de realizarse PAP las mujeres
de 25-34 años [OR 2,56 (IC 95%: 2,31-2,84)], de 35-49 [OR 2,95 (IC
95%: 2,67-3,26)], de 50-65 [OR 1,89 (IC 95%: 1,71-2,09)] y de 66 o más
12
[OR 0,63 (IC 95%: 0,57-0,70)]. Presentaron más chances de no
realizarse PAP las mujeres con NBI [OR 1,71 (IC 95%: 1,58-1,86)], sin
instrucción [OR 4,12 (IC 95%: 3,29-5,19)], sin cobertura de salud [OR
1,47 (IC 95%: 1,37-1,57)] y sin unión estable [OR 2,0 (IC 95%: 1,89-
2,12)]. La tasa de mortalidad por CCU en 2010 fue de 14,8 por 100.000
mujeres. La correlación entre tasa de mortalidad por CCU y realización
de PAP fue de β1=-0,20, IC 95%: -0,39 a -0,01, R2:0,17. Concluyendo
que los factores sociodemográficos analizados están asociados con la
realización de PAP. A mayor proporción de exámenes, se reduce la tasa
de mortalidad por CCU.
Maribel Almonte, Raúl Murillo, Gloria Inés Sánchez entre otros. Nuevos
paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer de cuello
uterino en América Latina, 2010.
El cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema de salud pública en
Latinoamérica, el uso de la citología para la detección de lesiones pre-
cancerosas no ha tenido mayor impacto en las tasas de incidencia y
mortalidad, que aún se mantienen altas en la región, la disponibilidad de
nuevas técnicas de tamizaje para la detección de lesiones pre-
cancerosas y de vacunas altamente eficaces que previenen casi todas
las lesiones relacionadas con VPH-16 y VPH-18 en mujeres no
expuestas previamente al virus representan una gran oportunidad para
la prevención del cáncer de cuello uterino en la región, en este
manuscrito resumimos la evidencia científica y la experiencia de la
13
región en i) el uso de pruebas de VPH y de la inspección visual después
del ácido acético (IVAA) en tamizaje primario, y ii) la implementación de
programas de vacunación en adolescentes, finalmente enumeramos una
serie de recomendaciones adecuadas para distintos escenarios, la
factibilidad de implementar un programa nacional de prevención de
cáncer de cuello uterino exitoso y sostenible en países latinoamericanos
dependerá de las prioridades de salud, la infraestructura y personal de
salud disponible, determinadas luego de un riguroso análisis de situación
local.
2.2 BASES TEORICAS
El útero o matriz es una víscera muscular hueca, de paredes gruesas en forma
de pera, destinado a la implantación del huevo fecundado y a expulsarlo
cuando éste ha alcanzado su desarrollo completo, así como a la descamación
mensual del endometrio (menstruación).
Está situado en la excavación pélvica (pelvis menor) entre la vejiga por delante
y el recto por detrás, por arriba de la vagina y por debajo de las asas
intestinales.
Al útero se le considera una porción superior o cuerpo y otra inferior o cuello
unidas por el istmo.
El cuerpo constituye los dos tercios superiores, posee una cara anterior
(vesical) lisa cubierta por el peritoneo que desciende hasta el istmo para
reflejarse hacia la vejiga formando la bolsa vesicouterina. Una cara posterior
14
(intestinal) que está recubierto por peritoneo y cubre a la vagina y se refleja
hasta el recto formando la bolsa rectouterina o rectovaginal. Los bordes
laterales corresponden a la inserción de los ligamentos anchos y está en
relación con la arteria uterina y los plexos venosos.
El fondo del útero es la parte redondeada del cuerpo situada por encima de los
orificios de las arterias uterinas.
El istmo relativamente estrecha (aprox. 1 centímetro) se encuentra situada
encima del cuello del útero.
La cavidad uterina muy estrecha, mide unos 6 centímetros de longitud desde el
orificio externo del útero hasta la pared del fondo.
El cuello del útero, porción inferior cilíndrica y estrecha que hace prominencia
en la porción más alta de la vagina.
Se le considera una porción supravaginal que se relaciona con la vejiga por
delante y con el recto por detrás y a los lados con los bordes del ligamento
ancho, con la arteria uterino y el uréter.
La porción vaginal que señala la inserción de la vagina en el cuello de una
forma oblicua resultando la inserción posterior más alta que la anterior.
Una porción intravaginal (Hocico de Tenca) que tiene forma cónica
presentando un orificio externo que sirve de comunicación a la cavidad cervical.
15
El orificio del Hocico de Tenca varía según la mujer primípara o multípara y
limita los recesos anterior posterior y laterales.
16
Cuello uterino
Las dos partes anatómicas están delimitadas por el orificio cervical externo: el
exocérvix anatómico o porción vaginal del cuello y el endocérvix anatómico o
canal cervical.
La mucosa del exocérvix consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa,
y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado no cornificado. Este
posee un estrato basal, de células con núcleos alargados, perpendiculares a la
membrana basal y escaso citoplasma; un estrato parabasal, de células
poligonales y mayor cantidad de citoplasma; un estrato intermedio, con células
de núcleos ovalados y abundante citoplasma y un estrato superficial, de células
dispuestas horizontalmente y núcleos pequeños, hipercromáticos. Esta
variación de los caracteres celulares al ascender hacia la superficie,
corresponde a una maduración celular.
La mucosa del endocérvix tiene un estroma conjuntivo revestido por epitelio
cilíndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y
repliegues que en un corte histológico aparecen como glándulas.
No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatómicas y la
estructura histológica.
Ectropión y entropión:
Es la eversión de la mucosa endocervical hacia el exocérvix anatómico.
Macroscópicamente se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio
17
externo que parece una erosión debido a la transparencia del epitelio cilíndrico
y la hiperemia por leve inflamación. El ectropión es muy frecuente en la mujer
en edad fértil y en embarazadas a causa de un aumento de volumen del cuello
y de la acción de estrógenos.
Entropion: después de la menopausia, por ortoatrofia, el cuello disminuye de
volumen, la mucosa endocervical vuelve al canal e incluso más adentro del
orificio externo, por el que se introduce mucosa exocervical.
Metaplasia Pavimentosa del Epitelio Endocervical
En el ectropion el epitelio cilíndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso
(metaplasia), lo que se realiza en varias fases: aparición en el microscopio de
luz, de células subcilíndricas (basales o de reserva), hiperplasia de células
subcilíndricas, metaplasia inmadura y metaplasia madura. Las células basales
son pequeñas, isomorfas, de escaso citpoplasma y núcleos redondeados: su
origen no está aclarado.
En la metaplasia inmadura hay mayor estratificación epitelial y las células de
los estratos superiores tienen más citoplasma que las células basales; no se
reconocen aún todos los estratos del epitelio escamoso maduro.
En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocérvix histológico.
El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues o
predominantemente en la superficie con oclusión de los repliegues y formación
de quistes mucinosos (huevos de Naboth ).
18
El reemplazo del epitelio cilíndrico endocervical por epitelio pavimentoso
estratificado (metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro mecanismo: la
epidermización ascendente. En este caso, una erosión o úlcera en la zona de
unión del endocérvix y exocérvix histológicos se reepiteliza directamente con
epitelio escamoso estratificado, desde el exocérvix, en forma ascendente.
La mucosa de transición (zona de transición o de transformación), situada entre
la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura de
mucosa endocervical (pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en
cualquiera de las fases de metaplasia pavimentosa. La mucosa de transición
en la mujer postmenopáusica generalmente se encuentra en el canal cervical.
El cáncer cervicouterino y las lesiones precursoras
El cáncer del cuello uterino (CCU) es una enfermedad multifactorial, que se
desarrolla generalmente en la zona de transformación de la unión escamo-
columnar del cuello uterino, a partir de lesiones precursoras después que ha
ocurrido una infección por el virus del papiloma humano, en presencia de otros
cofactores: genéticos, ambientales, o no que se discutirán posteriormente.
Se han descrito diversos tipos de CCU: entre los que predominan el escamoso,
en sus diferentes variantes histológicas (90-95 %), y el adenocarcinoma
cervical (< 5 %). Otros cánceres cervicales menos frecuentes son los
sarcomas, y recientemente se ha descrito un melanoma maligno primario de
cuello uterino.
19
La incidencia del carcinoma de células escamosas ha disminuido por la
introducción de los programas de pesquisaje con el frotis cervical mediante la
técnica de Papanicolaou en países con programas eficaces y bien
estructurados. Este tipo de tumor maligno es mucho más frecuente que el de
células pequeñas o que el adenocarcinoma cervical, en todo el mundo. La
incidencia anual por 100 000 mujeres en EEUU reportada en el 2008, era de
6.6 para el escamoso, 1,2 para el adenocarcinoma y 0.06 para el carcinoma de
células pequeñas.
Como puede verse, varios países del África subsahariana y la costa oeste de
Suramérica, Nicaragua y Haití los de mayor prevalencia de cáncer del cuello
uterino. Las menores prevalencias se detectan en Noruega, Finlandia, Gran
Bretaña, Italia, España y Grecia, los países de la Península Arábiga, China,
Australia, Canadá y Estados Unidos de Norteamérica. Cuba se encuentra en
segundo rango en orden descendente de prevalencia del cáncer cervicouterino
y se encuentra en el rango de < 16,8 por 100 000 mujeres. La mortalidad por el
cáncer cervicouterino (CCU) es muy alta en muchos países del mundo, y se
dice que esta enfermedad mata más mujeres que los problemas ligados al
embarazo el parto y el puerperio.
La edad de presentación del CCU, mundialmente, se sitúa entre los 45-55 para
el 95 % de las mujeres, con variaciones entre los países, y dentro de un mismo
país.
Hay que señalar también que esta enfermedad y su mortalidad producen una
alta tasa de años de vida potencialmente perdidos (AVP). En países
20
desarrollados es de 0.3 millones de AVP en mujeres de 25-65 años, mientras
en países en vías de desarrollo es de 2.4 millones de AVP y que es el cáncer
que más AVP produce en Asia central y del sur, Latinoamérica, el Caribe y
África Sub-sahariana.
Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquel que aumenta sus probabilidades de padecer una
enfermedad como el cáncer. Distintos tipos de cáncer tienen diferentes factores
de riesgo. Por ejemplo, la exposición de la piel a la luz solar intensa es un
factor de riesgo para el cáncer de piel. El hábito de fumar es un factor de riesgo
para muchos tipos de cáncer. Pero tener uno o incluso varios factores de riesgo
no significa que usted padecerá la enfermedad.
Varios factores de riesgo aumentan su probabilidad de padecer cáncer de
cuello uterino. Las mujeres sin estos factores de riesgo raramente padecen
dicha enfermedad. Aunque estos factores de riesgo aumentan las
probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino, muchas mujeres que los
tienen, no lo padecen. Cuando una mujer tiene cáncer de cuello uterino o
cambios precancerosos, puede que no sea posible decir con seguridad que un
factor de riesgo en particular haya sido la causa.
Al considerar estos factores de riesgo, es útil enfocarse en los que se pueden
cambiar o evitar (tales como fumar o una infección con el virus del papiloma
humano), en vez de enfocarse en los que no se pueden cambiar (tales como su
edad y antecedentes familiares). Sin embargo, sigue siendo vital conocer los
factores de riesgo que no se pueden cambiar ya que resulta aún más
21
importante para las mujeres que tienen estos factores hacerse la prueba de
Papanicolaou para detectar el cáncer de cuello uterino en las primeras etapas.
Los factores de riesgo del cáncer de cuello uterino incluyen:
Infección por el virus del papiloma humano
El factor de riesgo más importante para el cáncer de cuello uterino es la
infección con el virus del papiloma humano (VPH o HPV, por sus siglas en
inglés). El VPH es un grupo de más de 150 virus relacionados, algunos de los
cuales causan un tipo de crecimiento llamado papiloma, lo que se conoce más
comúnmente como verrugas.
El VPH puede infectar a las células de la superficie de la piel, y aquellas que
revisten los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la
sangre o los órganos internos como el corazón o los pulmones.
El VPH se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la
piel. Una manera en la que el VPH se transmite es mediante las relaciones
sexuales, incluyendo coito vaginal, penetración anal e incluso durante el sexo
oral.
Las verrugas pueden ser apenas visibles o pueden tener varias pulgadas de
diámetro. Se conocen como verrugas genitales o condiloma acuminado. Los
tipos VPH6 o el VPH11 causan la mayoría de los casos de verrugas genitales.
A estos tipos se les llama VPH de bajo riesgo porque rara vez están asociados
con el cáncer.
22
A otros tipos de VPH se les llama tipos de alto riesgo porque están fuertemente
vinculados con cánceres, incluyendo cáncer de cuello uterino, vulva y vagina
en mujeres, cáncer de pene en los hombres, y cáncer de ano, boca y garganta
tanto en hombres como en mujeres. Los tipos de alto riesgo incluyen VPH 16,
VPH 18, VPH 31, VPH 33 y VPH 45, entre otros. Puede que no se presenten
signos visibles de infección por un VPH de alto riesgo hasta que se originen
cambios precancerosos o cáncer.
Los médicos creen que una mujer tiene que estar infectada con VPH para
desarrollar cáncer de cuello uterino. Aunque esto puede resultar de una
infección con cualquier tipo de alto riesgo, alrededor de dos tercios de todos los
cánceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y 18.
La infección por VPH es común, y en la mayoría de las personas el organismo
puede eliminar la infección por sí mismo. Algunas veces, sin embargo, la
infección no desaparece y se torna crónica. Una infección crónica,
especialmente cuando es causada por ciertos tipos de VPH de alto riesgo,
puede eventualmente causar ciertos cánceres, como el cáncer de cuello
uterino.
La prueba de Papanicolaou detecta cambios en las células cervicales causados
por la infección con VPH. Otras pruebas detectan infecciones mediante la
búsqueda de genes (ADN) del VPH en las células. A algunas mujeres se les
hace la prueba de VPH junto con la prueba de Papanicolaou como parte de la
detección. Cuando el resultado de una prueba de Papanicolaou en una mujer
es ligeramente anormal, la prueba de VPH también se puede usar para ayudar
23
a decidir cuál será el próximo paso. Si los resultados de la prueba muestran un
tipo de VPH de alto riesgo, esto puede significar que ella necesitará una
evaluación completa con un procedimiento de colposcopia.
Aunque actualmente no hay cura para la infección de VPH, existen maneras de
tratar las verrugas y el crecimiento celular anormal que causa el VPH.
Tabaquismo
Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean están
expuestos a muchas sustancias químicas cancerígenas que afectan otros
órganos, además de los pulmones. Estas sustancias dañinas son absorbidas a
través de los pulmones y conducidas al torrente sanguíneo por todo el cuerpo.
Las fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a
las no fumadoras de padecer cáncer de cuello uterino. Se han detectado
subproductos del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los
investigadores creen que estas sustancias dañan el ADN de las células en el
cuello uterino y pueden contribuir al origen del cáncer de cuello uterino.
Además, fumar hace que el sistema inmunológico sea menos eficaz en
combatir las infecciones con VPH.
Inmunosupresión
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en inglés), el virus que causa
el SIDA (AIDS), causa daño al sistema inmunológico y ocasiona que las
mujeres estén en un mayor riesgo de infecciones con VPH. Esto podría explicar
por qué las mujeres con sida tienen un mayor riesgo de cáncer de cuello
24
uterino (cervical). El sistema inmunológico es importante para destruir las
células cancerosas, así como para retardar su crecimiento y extensión. En las
mujeres infectadas con VIH, un precáncer de cuello uterino puede
transformarse en un cáncer invasivo con mayor rapidez de la normal. Otro
grupo de mujeres en riesgo de cáncer de cuello uterino son aquéllas que
reciben medicamentos para suprimir sus respuestas inmunes, como aquellas
mujeres que reciben tratamiento para una enfermedad autoinmune (en la cual
el sistema inmunológico ve a los propios tejidos del cuerpo como extraños,
atacándolos como haría en el caso de un germen) o aquéllas que han tenido un
trasplante de órgano.
Infección con Chlamydia
La chlamydia es una clase relativamente común de bacteria que puede infectar
el sistema reproductor, y se contrae por contacto sexual. La infección con
clamidia puede causar inflamación de la pelvis que puede conducir a la
infertilidad. Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de
análisis de sangre muestran evidencia de una infección pasada o actual con
clamidia tienen mayor riesgo de cáncer de cuello uterino que las mujeres con
un análisis de sangre normal. A menudo, las mujeres que están infectadas con
clamidia no presentan síntomas. De hecho, puede que no sepan que están
infectadas a menos que se les practique un examen de clamidia durante un
examen pélvico.
Alimentación
25
Las mujeres con una alimentación que no incluya suficientes frutas, ensaladas
y verduras pueden tener un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. Las
mujeres que tienen sobrepeso tienen una mayor probabilidad de padecer
adenocarcinoma del cuello uterino.
Píldoras anticonceptivas
Existe evidencia de que el uso de píldoras anticonceptivas por períodos
prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. La investigación
sugiere que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta mientras más tiempo
una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente después de
suspender las píldoras. En un estudio, el riesgo de cáncer de cuello uterino se
duplicó en las mujeres que tomaron píldoras anticonceptivas por más de 5
años, pero el riesgo regresó a lo normal después de 10 años de haber dejado
de tomarlas.
La Sociedad Americana Contra El Cáncer opina que una mujer y su médico
deben considerar si los beneficios de usar píldoras anticonceptivas superan los
riesgos potenciales. Una mujer con múltiples parejas sexuales,
independientemente de que use otro tipo de contraceptivo, debe usar condones
(preservativos) para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
Uso de un dispositivo intrauterino
Un estudio reciente encontró que las mujeres que en algún momento han
usado un dispositivo intrauterino tenían un menor riesgo de cáncer de cuello
uterino. El efecto en el riesgo se observó incluso en mujeres que tuvieron un
26
dispositivo intrauterino por menos de un año, y el efecto protector permaneció
después que los dispositivos fueron removidos.
El uso de un dispositivo intrauterino también podría reducir el riesgo de cáncer
de endometrio (uterino). Sin embargo, los dispositivos intrauterinos presentan
algunos riesgos. Una mujer interesada en el uso de un dispositivo intrauterino
debe primero hablar con su médico sobre los riesgos y beneficios potenciales.
Además, una mujer con múltiples parejas sexuales, independientemente de
qué otro tipo de contraceptivo use, debe usar condones para reducir el riesgo
de enfermedades de transmisión sexual.
Muchos embarazos a término (completo)
Las mujeres que han tenido tres o más embarazos a término tienen un riesgo
aumentado de padecer cáncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente la razón
de esto. Una teoría consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido
relaciones sexuales (coito) sin protección para quedar embarazadas, por lo que
pudieron haber estado más expuestas al VPH. Además, algunos estudios han
indicado que los cambios hormonales durante el embarazo podrían causar que
las mujeres sean más susceptibles a infección con VPH o crecimiento tumoral.
También se cree que las mujeres embarazadas podrían tener sistemas
inmunológicos más débiles, lo que permite la infección con VPH y crecimiento
tumoral.
Edad temprana en el primer embarazo a término (completo)
Las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término a la edad de 17 años o
menos son casi dos veces más propensas a llegar a tener cáncer de cuello
27
uterino posteriormente en la vida que las que tuvieron su primer embarazo a los
25 años o después.
Pobreza
La pobreza es también un factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino.
Muchas personas con bajos ingresos no tienen acceso fácil a servicios
adecuados de atención a la salud, incluyendo las pruebas de Papanicolaou.
Esto significa que es posible que no se hagan las pruebas de detección ni
reciban tratamiento para precánceres de cuello uterino.
Dietilestilbestrol (DES)
El dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se suministró a
algunas mujeres para prevenir abortos espontáneos entre 1940 y 1971. Las
mujeres cuyas madres tomaron DES (cuando estaban embarazadas de ellas)
presentan adenocarcinoma de células claras de vagina o de cuello uterino con
mayor frecuencia de lo que normalmente se esperaría. Este tipo de cáncer se
presenta muy rara vez en mujeres que no hayan sido expuestas al DES. Existe
alrededor de un caso de este tipo de cáncer en cada 1,000 mujeres cuyas
madres tomaron DES durante el embarazo. Esto significa que
aproximadamente 99.9% de las "hijas del DES" no padecen de estos cánceres.
El adenocarcinoma de células claras relacionado con DES es más común en la
vagina que en el cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en mujeres cuyas
madres tomaron el medicamento durante sus primeras 16 semanas de
embarazo. La edad promedio de las mujeres al momento del diagnóstico de
adenocarcinoma de células claras relacionado con el DES es 19 años. Como la
28
Administración de Alimentos y Drogas de EE. UU. (FDA) prohibió en 1971 el
uso de DES durante el embarazo, hasta las hijas más jóvenes de madres que
tomaron DES son mayores de 35 años - pasada la edad de mayor riesgo. Aun
así, no hay una edad límite en la que estas mujeres estén a salvo de
desarrollar cáncer relacionado con DES. Los médicos no saben con exactitud
cuánto tiempo estas mujeres estarán en riesgo.
Las hijas del DES también pudieran tener un riesgo aumentado de cánceres de
células escamosas y precánceres de cuello uterino asociados con el VPH.
Antecedentes familiares de cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino puede presentarse con mayor frecuencia en algunas
familias. Si su madre o hermana tuvieron cáncer de cuello uterino, sus
probabilidades de padecer esta enfermedad aumentan de dos a tres veces en
comparación a si nadie en la familia lo hubiera padecido. Algunos
investigadores sospechan que algunos casos de esta tendencia familiar son
causados por una condición hereditaria que hace que algunas mujeres sean
menos capaces de luchar contra la infección con VPH que otras. En otros
casos, una mujer de la misma familia, al igual que una paciente que ha sido
diagnosticada, podría estar más propensa a tener uno o más de los otros
factores de riesgo no genéticos descritos anteriormente en esta sección.
El cáncer cérvico uterino va usualmente precedido por las lesiones
precursoras, inclusive 10 años antes de presentarse el mismo. Se ha
demostrado en un estudio de cohorte retrospectivo en 7564 mujeres que fueron
seguidas por neoplasia intraepitelial cervical (NIC) durante 2-29 años, que 0.3
29
% desarrollaron cáncer invasor, una incidencia 3 veces más alta que lo que
ocurre en la población general, sin haber tenido neoplasia intraepitelial cervical
previa.
Por otra parte, se ha demostrado que casi todos los casos de cáncer cervical y
de neoplasia intraepitelial cervical severa (NIC 3) son positivos al ADN viral del
VPH, y que esa asociación incrementaba el riesgo de cáncer cervical, según un
estudio de caso-control con 118 mujeres con cáncer invasor diagnosticado en
promedio 5.6 años después del pesquisaje y en 118 controles con 2 citologías
normales en el mismo período de tiempo. Ningún control tenía el ADN viral,
pero todas las mujeres con cáncer sí lo presentaban. Estudios posteriores con
mayor nivel de evidencia respaldaron estos resultados.
La infección por VPH se adquiere sexualmente por más del 50 % de todos los
adultos sexualmente activos al menos una vez en su vida. Estimados
mundiales indican de que en la población general alrededor del 10 % de las
mujeres han tenido infección por el VPH en un momento dado, y que el 70.3 %
de los cánceres invasores del cuello uterino se atribuyen a los tipos VPH 16/18.
Por otra parte, se ha comprobado que la infección aumenta en aquellas que
tienen más parejas sexuales. Todo parece indicar entonces que el cáncer del
cuello uterino es la consecuencia oncológica más común de la infección por el
VPH, lo que puede conllevar a un cáncer invasor y eventualmente a producir la
muerte de estas mujeres.
30
El tipo viral parece estar relacionado con uno u otro tipo de cáncer cervical.
Mientras el HPV-16 está relacionado y es más prevalente en el tipo escamoso,
el HPV-18 parece relacionarse más con el adenocarcinoma cervical, según un
estudio de casos-controles, pero al parecer el HPV-18 tiene mayor poder
oncogénico.
Es importante destacar que el VPH 16 puede sobrevivir en superficies secas
inanimadas por más de 7 días y que ello podría constituir un bajo por ciento de
transmisión no sexual del mismo.
Entre los posibles factores de riesgo se han mencionado:
- La relación sexual: las mujeres inactivas sexualmente raramente desarrollan
cáncer cervical, mientras la actividad sexual en edades tempranas, con
múltiples parejas sexuales es un fuerte factor de riesgo.
- La pareja sexual masculina sin circuncidar con mayores posibilidades de
infectarse con el VPH y trasmitirlo a las mujeres, ya que la mayoría de los
compañeros sexuales de mujeres con NIC tenían infección por VPH.
- El uso a largo plazo de anticonceptivos hormonales, comparado con las
mujeres que nunca los han usado, se observa mayor riesgo de CCU. Por otra
parte, en aquellas que los han usado por menos de 5 años no hay incremento
del riesgo; hecho aún no debidamente comprobado.
- Paridad: este un factor largamente estudiado pero no estrechamente
relacionado con el cáncer cervical.
31
- La exposición in útero al dietilestilbestrol ha mostrado incremento del riesgo
del adenocarcinoma endocervical.
- La infección con VIH. Se ha comprobado que las mujeres seropositivas al
VIH, tienen altas tasas de tipos de VPH oncogénicos y el que el cáncer invasor
se presentaba en el 2.5 % de las mujeres entre 20-49 años con SIDA en 15
países europeos.
- El tabaquismo por su poder inmunosupresor, y porque su asociación con la
infección con el VPH se ha comprobado que aumenta el riesgo de padecer de
cáncer cervical.
- Otros factores pueden actuar en la incidencia del cáncer cervical: el nivel de
ingresos, las medidas de salud pública, el acceso y uso de los servicios de
salud, el estado educacional, la percepción del riesgo a enfermar, la edad y la
herencia han sido considerados por varios autores como de riesgo.
Historia natural de la carcinogénesis cervical
La historia natural de la enfermedad revela la presencia de un fenómeno
dinámico de progresión, persistencia y regresión de lesiones intraepiteliales en
las cuales el virus papiloma humano juega un papel preponderante.
Después de producida la infección por el virus del papiloma humano (VPH) en
muchos casos se produce la regresión hacia la normalidad, es decir, la cura de
la infección. En otros, cuando ya el genoma viral está integrado al de las
células del epitelio escamoso cervical, entonces puede ocurrir la progresión
32
hacia las lesiones intraepiteliales cervicales, y en los casos más severos a la
invasión.
Las lesiones intraepiteliales antiguamente llamadas displasias, tienen un
espectro de cambios dinámicos. Las mismas tienen una alta incidencia y una
alta prevalencia, y mientras más efectivos son los programas de pesquisaje, el
número de las mismas deberá aumentar.
Inclusive en las mujeres muy jóvenes se observan lesiones intraepiteliales
cervicales y esto puede deberse a los cambios en los estilos de vida, en tanto
que las relaciones sexuales comienzan en edades más tempranas y es común
el cambio de pareja.
Se han realizado varias clasificaciones de los resultados citológicos, desde la
inicial de Papanicolaou que se concebía en grados de severidad: desde el
grado I, que correspondía a la citología normal, hasta el grado V, pasando por
la de Richart que aún se utiliza en Cuba, hasta llegar a la clasificación de las
lesiones detectadas por la citología según la nomenclatura de Bethesda.
La conversión desde un NIC I a un cáncer invasor es poco probable, pero la de
un NIC III incrementa su riesgo relativo, lo que implica la presencia de lesiones
previas en el cuello del útero antes de llegar al cáncer invasor por un lado, y
por el otro que mientras más severas son las lesiones más probabilidad de
tener un cáncer invasor del cuello uterino, si se dejan sin tratar. Las neoplasias
intraepiteliales cervicales son más comunes en las jóvenes, mientras el cáncer
invasor ocurre en edades más altas.
33
La persistencia de la infección viral está relacionada con la presencia de
lesiones intraepiteliales y la progresión hacia la malignización y se ha
comprobado que la carga viral incrementa el riesgo del carcinoma in situ. La
infección con VPH se asocia con riesgo aumentado de displasias de alto grado,
especialmente dentro del año de la infección según un estudio prospectivo de 3
años de duración en 1075 mujeres que eran citológicamente normales y VPH
negativas al momento del comienzo del estudio. Cuarenta y cuatro por ciento
de las mismas desarrolló la infección, y más comúnmente con el tipo 16, pero
el 26 % tenía múltiples tipos de VPH. 28 mujeres progresaron a NIC de alto
grado, y si la infección es persistente, específicamente con los tipos 16 y 18
hay riesgo aumentado de lesiones intraepiteliales escamosas.
A finales de los años 60, y posteriormente en el 2001, en la reunión de
Bethesda se brindaron nuevas consideraciones para la clasificación de la
citología orgánica del cuello uterino, y así surge el concepto de alteraciones
escamosas de significación dudosa (ASCUS) y luego también el de
alteraciones de células glandulares de significación dudosa (AGUS).
Diagnóstico: citología, colposcopia e histopatología
El diagnóstico citológico se basa en la técnica de Papanicolaou y Traut (1941)
que tiene en cuenta las propiedades de las células de epitelio del cuello uterino,
y las características nucleares y citoplasmáticas. Permite diagnosticar las
lesiones inespecíficas, específicas infecciosas por Trichomonas, Chlamydias,
34
Herpes Virus, VPH y otras, así como las restaurativas, y las neoplasias
intraepiteliales cervicales en sus diferentes grados, descritos previamente.
El propósito y logro de esta prueba es pesquisar todas las lesiones
intraepiteliales antes de que progresen a enfermedad invasora. Sin embargo,
las mujeres esperan que tenga 100 % de sensibilidad, pero tiene limitaciones, y
esto no es aún bien conocido por la población en su conjunto, incluida la
población médica. Es cierto que ha permitido reducir la incidencia del cáncer
invasor, pero no se espera que detecte todas las lesiones precursoras y no es
apropiada para detectar neoplasias invasoras.
La edad de comienzo es variable según el programa en cuestión, para algunos
es a partir de la primera relación sexual penetrante, o a partir de los 21 años
como plantean las guías norteamericanas. Sin embargo, se ha demostrado que
el comienzo del pesquisaje por debajo de los 25 años, produce carga en el
sistema de diagnóstico, en los recursos, y da poco resultados, en tanto que el
cáncer cervical a estas edades es sumamente raro, aunque se detectan
numerosas lesiones de bajo grado de malignidad, que como se sabe pueden
regresar espontáneamente. En las mujeres jóvenes se ha visto un incremento
del adenocarcinoma cervical. No hay que olvidar que desde la infección por el
VPH hasta la aparición del cáncer cervical pueden pasar hasta 10-15-20 años.
Es necesario tener en cuenta los factores de riesgo para incrementar el
pesquisaje en las mujeres con alto riesgo de padecer de infección por VPH o
de tener un cáncer cervical.
35
Desde los comienzos ha habido progresos en el diagnóstico colposcópico. La
utilización del ácido acético al 5 % y visión bajo colposcopio (microscopio
estereoscópico) y el índice de Reid permiten detectar lesiones que se han
categorizado en negativas y positivas y no satisfactorias. Sirve también este
procedimiento para corroborar de una inspección visual con ácido acético al 5
% (IVA). Es útil también cuando existen resultados citológicos no útiles
repetidos, y para realizar biopsias dirigidas.
En cuanto al resultado histopatológico, puede revisarse la clasificación de la
IARC (2007). El resultado de la biopsia no solamente permite un diagnóstico
preciso, sino que también permite evaluar los resultados de la citología y la
colposcopia.
El tratamiento dependerá del estadio
Mientras un carcinoma in situ puede resolver con tratamiento quirúrgico, el
cáncer en estadio IA debe llevar una histerectomía total abdominal, y se ha
propuesto además radiación intracavitaria, con un 100 % del control del tumor.
En el subgrupo IA1, con invasión de menos de 3 mm, sin toma linfática ni
vascular, se recomienda la histerectomía total vaginal, pero si el pronóstico es
peor, entonces histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. En los estadios
IB, IIA, IVA, se ha investigado la cirugía radical vs. radioterapia. El tratamiento
específico para cada estadio clínico no será objeto de este trabajo, ya que hay
múltiples publicaciones que lo evalúan, y en todo caso se siguen las guías
clínicas de cada país.
36
Más recientemente se está empleando el tratamiento con vacunas anti ADN
viral, con resultados promisorios. Cuba está produciendo y ensayando una
vacuna de este tipo. En todo lo anterior hay que considerar el estado inmune
de las pacientes y la base genética de las mismas, que se analizará en otra
publicación.
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Cáncer de cuello uterino:
También conocido como cáncer cervical o carcinoma del cuello uterino, suele
crecer lentamente por un periodo de tiempo, en sus inicios algunas células
comienzan a convertirse de células normales en células pre-cancerosas y
luego pasan a ser células cancerosas (proceso conocido como Displasia), El
cáncer del cuello uterino es aquella neoplasia maligna epitelial que se origina
en esta parte del órgano a expensas del epitelio escamoso, columnar o
glandular que lo reviste, este cáncer es muy común en las mujeres.
Relación entre el virus VPH y el cáncer del cuello uterino
Las células del cuello uterino son constantemente reemplazadas, y este
proceso de división celular se desarrolla normalmente hasta que algo ocasione
un cambio, estas interrupciones en la división normal casi siempre son
causadas por el virus de papiloma humano (VPH), también conocido como
verrugas genitales, el virus que se introduce en el cuello uterino durante las
relaciones sexuales, tiene la capacidad exclusiva de infectar las células en
dicho órgano, una vez que se encuentra dentro de la célula, el VPH se inserta
en el ADN de la célula del cuello uterino y modifica su capacidad para producir
37
nuevas células y con el transcurso de muchos años, las células tienden a
convertirse en células cancerosas.
Incidencia del cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino es tan frecuente que, sin tener en cuenta el cáncer
de piel no melanoma, ocupa el segundo lugar entre todas las neoplasias
malignas que afectan a la población femenina en la mayor parte del mundo,
principalmente en los países en vías de desarrollo, y representa la principal
causa de muerte por cáncer en estas mujeres. Mundialmente cada año se
presentan 370.000 casos nuevos, de los cuales el 80% aparecen en países en
vías de desarrollo.
Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino y las lesiones premalignas se comportan como una
enfermedad de transmisión sexual, asociada especialmente a la infección por
el virus del papiloma humano.
Infección por VPH
El VPH es el principal factor de riesgo asociado con cáncer de cuello uterino y
sus precursores, en la actualidad es considerado como virtualmente necesario
pero no suficiente como agente causal, el virus produce una infección selectiva
del epitelio de la piel y de la mucosa genital, estas infecciones pueden ser
asintomáticas o estar asociadas con una variedad de neoplasias benignas y
malignas.
38
Número de compañeros sexuales
Existe una relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión
intraepitelial y el número de parejas sexuales, esta exposición se ha
relacionado básicamente con la probabilidad de exposición al VPH, Por
ejemplo, las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más riesgo de
infectarse por VPH dado que tienen más compañeros sexuales, sea
permanentes u ocasionales.
Edad del primer coito
El inicio temprano de las relaciones implica la aparición de múltiples
compañeros sexuales, con el consiguiente riesgo dado por estas, se ha
demostrado también que en la adolescencia los tejidos cervicouterinos son más
susceptibles a la acción de los carcinógenos, y de hecho, si existe un agente
infeccioso relacionado, el tiempo de exposición a este será mucho mayor, el
riesgo de lesión intraepitelial cuando el primer coito se tiene a los 17 años o
menos es 2,4 veces mayor que cuando este se tiene a los 21 años.
Características del compañero sexual
Cada vez hay más datos que sugieren que una mujer puede correr mayor
riesgo debido a las características de su compañero sexual, aunque no
satisfaga las condiciones de relaciones sexuales precoces y múltiples com-
pañeros; de hecho, la historia sexual de su compañero podría ser tan
importante como la propia.
39
Enfermedades de transmisión sexual
Se ha demostrado la asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades
de transmisión sexual tipo sífilis o blenorragia, así como historia de infección a
repetición del aparato genital; sin embargo, no se ha demostrado relación con
antecedentes de infección por Chlamydia trachomatiso herpes simple.
Paridad
Se ha establecido que mujeres con dos o más hijos tienen un riesgo 80%
mayor respecto de las nulíparas de presentar lesión intraepitelial; luego de
cuatro hijos dicho riesgo se triplica, después de siete se cuadruplica y con doce
aumenta en cinco veces, a pesar de no existir ninguna explicación definitiva
para este fenómeno, se cree que la inmunosupresión del embarazo o su influjo
hormonal aumentan la susceptibilidad a la infección por VPH.
Edad del primer parto
Bosch demostró cómo la presencia de uno o más partos antes de los 22 años
cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino.
Partos vaginales
Las mujeres con uno o más partos vaginales tienen un riesgo 70% mayor de
lesión intraepitelial, comparas con aquellas que solo tuvieran parto por cesárea.
40
Tabaquismo
Existe una relación directa entre el riesgo de lesiones preinvasoras y la
duración e intensidad del hábito, en promedio se considera que las fumadoras
tienen doble riesgo de lesión intraepitelial con respecto de las no fumadoras.
Anticonceptivos orales
Aunque controvertido, se cree que su uso prolongado se asocia con mayor
riesgo de lesión intraepitelial, sin embargo, es mucho mayor la probabilidad de
un embarazo indeseado cuando éstos se dejan de tomar, que el riesgo de
aparición potencial de la neoplasia cervical.
Métodos de barrera
Tanto el condón como el diafragma y hasta los espermicidas han mostrado que
disminuyen la posibilidad de cáncer cervicouterino, al parecer por su efecto
sobre la transmisión del VPH.
Condición socioeconómica y cultural
Hay gran cantidad de datos que son controvertidos respecto a la asociación
que se da entre cáncer de cuello uterino y condición económica, social o edu-
cativa, se acepta que las mujeres de más bajo nivel social, cultural y educativo,
así como las inmigrantes extranjeras tienen mayor incidencia de cáncer del
cuello uterino, pero existen estudios que muestran a las universitarias como las
que más lo sufren.
41
El tamizaje para detección temprana del cáncer de cuello uterino
La prueba de Papanicolaou o citología cervicovaginal a nivel mundial sigue
siendo la prueba más utilizada y apropiada para el tamizaje de lesiones
premalignas de cuello uterino, con impacto importante sobre los resultados en
la disminución de la incidencia y en las tasas de mortalidad.
2.4 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Cáncer
Es una mutación provocada por un grupo de células que se multiplican sin
control y de manera autónoma, invadiendo localmente y a distancia
otros tejidos.
Enfermedades multifactoriales
También llamadas poligénicas, son producidas por la combinación de múltiples
factores ambientales y mutaciones en varios genes, generalmente de
diferentes cromosomas. Algunos de los factores ambientales que pueden
afectar a este tipo de enfermedades son: la edad, el sexo (ser varón o hembra),
malos hábitos (obesidad, tabaco, alcohol), ambientes tóxicos o una infancia
limitada.
Factores de riesgo
En epidemiología un factor de riesgo es toda situación que aumenta las
probabilidades de una persona de contraer una enfermedad; es decir es
cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de
personas que se está asociada con un aumento en la probabilidad de padecer,
desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido
42
Prueba de papanicolau
También llamada citología exfoliativa o citología vaginal, se realiza para
diagnosticar el cáncer cervicouterino. El objetivo de esta prueba consiste en
encontrar los cambios de las células del cuello uterino que son precursoras del
cáncer, antes de que empiecen a causar síntomas y permitiendo que los
tratamientos sean eficaces.
Neoplasia cervical intraepitelial
Es un crecimiento anormal y pre-canceroso de células escamosas en el cuello
uterino. La mayoría de los casos de NIC permanecen estables o son
eliminados por el sistema inmune del individuo sin intervención médica. Sin
embargo un pequeño porcentaje de casos progresan a cáncer cervical,
usualmente, por razón de la célula invasora, en un carcinoma de células
escamosas.
Promiscuidad
Conducta o comportamiento de la persona que cambia con frecuencia de
pareja sexual buscando únicamente el placer.
Virus del Papiloma Humano (VPH)
Microorganismo compuesto de material genético protegido por un envoltorio
proteico, que afecta a las personas y que causa lesiones contagiosas en la piel
y las mucosas, como, por ejemplo, las verrugas o el cáncer del cuello del útero.
Paridad
43
Clasificación de una mujer por el número de niños nacidos vivos y de nacidos
muertos con más de 28 semanas de gestación. Habitualmente, la paridad se
designa con el número total de embarazos y se representa por la letra 'P' o la
palabra 'para'.
Menarquía
Aparición de la primera menstruación.
Histerectomía
Es una operación para extraer el útero (matriz) de la mujer. Algunas veces se
extraen las trompas de Falopio, los ovarios y el cuello del útero al mismo
tiempo que se extirpa el útero. Estos órganos se localizan en el bajo vientre de
la mujer. El cuello uterino se encuentra en el extremo inferior del útero. Los
ovarios son los órganos que producen los óvulos y las hormonas. Las trompas
de Falopio llevan los óvulos de los ovarios al útero.
Si todavía no llega a la menopausia, una histerectomía evitará que usted
sangre cada mes (períodos.) Tampoco podrá quedar embarazada. Existen
varios tipos de histerectomía:
Una histerectomía completa o total extirpa el cuello uterino así como
el útero. Este es el tipo más común de histerectomía.
Una histerectomía parcial o subtotal (llamada también histerectomía
supracervical) extrae la parte superior del útero y deja el cuello uterino
en su lugar.
44
En una histerectomía radical se extrae el útero, el cuello uterino, la
parte superior de la vagina y sus tejidos de apoyo. Este procedimiento
se realiza en algunos casos de cáncer.
45
CAPÍTULO III
3. HIPOTESIS Y VARIABLES
3.1 HIPOTESIS GENERAL:
HI: Sí existen principales factores de riesgo para cáncer de cuello uterino en
pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de ginecología del Hospital
Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo 2015.
HO: No existen principales factores de riesgo para cáncer de cuello uterino en
pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de ginecología del Hospital
Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo 2015.
3.2 HIPOTESIS ESPECIFICAS:
El factor de riesgo más frecuente para cáncer de cuello uterino en
pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de ginecología del
46
Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo
2015 es la infección por el VPH.
Si existe una relación entre los factores socioeconómicos y el cáncer de
cuello uterino.
El uso prolongado de anticonceptivos, la paridad y la promiscuidad; son
factores de riesgo asociados al cáncer de cuello uterino.
3.3. VARIABLES:
3.3.1 IDENTIFICACION DE VARIABLES:
Variable Independiente: Factores de riesgo para cáncer de cuello
uterino.
Variable Dependiente: Cáncer de cuello uterino
47
3.3.2 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES SUBVARIABLES TIPO INSTRUMENTO
FACTORES DE
RIESGO PARA
CANCER DE
CERVIX
Infección por VPHCualitativa
Ficha de
Recolección de
Datos - Historia
Clínica
Uso prolongado de
anticonceptivosCualitativa
Ficha de
Recolección de
Datos - Historia
Clínica
La paridadCuantitativa
Ficha de
Recolección de
Datos - Historia
Clínica
PromiscuidadCuantitativa
Ficha de
Recolección de
Datos - Historia
Clínica
Nivel
SocioeconómicoCualitativa
Ficha de
Recolección de
Datos - Historia
Clínica
4
48
CAPÍTULO IV
4. METODOLOGIA.
4.1 TIPO DE INVESTIGACION
El presente trabajo es un estudio de tipo transversal retrospectivo y
descriptivo con la finalidad de conocer los principales factores de riesgo para
cáncer de cuello uterino en pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio
de ginecología del Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima – Perú desde
Febrero – Mayo 2015.
4.2 POBLACION Y MUESTRA
La población de estudio son todas las pacientes del servicio de ginecología del
Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo 2015.
49
4.3 CRITERIOS
4.3.1. CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes de 45 a 50 años de edad del Hospital Nacional Hipólito
Unanue.
Pacientes del servicio de ginecología del Hospital Nacional
Hipólito Unanue.
Pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino confirmado
en el Hospital Nacional Hipólito Unanue.
4.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes mayores de 50 años de edad o menores de 45 años
de edad con diagnóstico de cáncer de cuello uterino.
Pacientes con otras patologías diferentes a cáncer de cuello
uterino.
50
4.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se utilizará como instrumento, una ficha de recolección de datos de los
factores de riesgo para cáncer de cuello uterino en las historias clínicas de
pacientes pertenecientes al servicio de ginecología del Hospital Nacional
Hipólito Unanue.
4.5 TÉCNICAS PROCESAMIENTO DE DATOS
Los datos recabados fueron procesados en el programa de Microsoft
Office Excel y Microsoft Word. Office Excel mejor conocido sólo como
Microsoft Excel, es una aplicación para manejar hojas de cálculos. Este
programa fue y sigue siendo desarrollado y distribuido por Microsoft, y
es utilizado normalmente en tareas financieras y contables.
Las hojas de cálculo de Excel: Es un programa que permite manipular
datos numéricos y alfanuméricos dispuestos en forma de tablas (la cual
es la unión de filas y columnas). Habitualmente es posible realizar
cálculos complejos con fórmulas y funciones y dibujar distintos tipos de
gráficas.
Asimismo, la información obtenida de las historias clínicas será
trasladada al sistema informático SPSS versión 18.0 a partir de allí se
realizará el análisis estadístico aplicado a variables cualitativas.
51
CAPITULO V
5. ADMINISTRACION EN LA EJECUCION DE LA INVESTIGACION
5.1. RECURSOS HUMANOS
DESCRIPCION UNIDAD
Investigador
Estadístico
Digitador
Asesor
01
01
01
01
TOTAL 04
5.2. RECURSOS MATERIALES
DESCRIPCION UNIDAD
Material de Escritorio
Hojas Bond A4
USB
Cartucho
Folder Manila
Faster
150
1
2
1
1
52
5.3. PRESUPUESTO
DESCRIPCIONPRECIO
UNITARIOCANTIDAD TOTAL (Soles)
Investigador 1000.00 1 1000.00
Estadístico 700.00 1 700.00
Digitador 500.00 1 500.00
Asesor 1000.00 1 1000.00
Material de Escritorio
Hojas Bond A4 0.10 150 15.00
USB 40.00 1 40.00
Tinta de
Impresora
(Cartucho)
40.00 2 80.00
Folder Manila 0.50 1 0.50
Faster 0.50 1 0.50
Fotocopias 0.05 50 2.50
Anillado 25.00 1 25.00
Pasaje 3.00 60 180.00
Publicación en
Revista
- - 1000
TOTAL 4, 543.50
53
5.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Tiempo en Meses
ENE-
15
FEB-
15
MAR-
15
ABR-
15
MAY-
15
JUN-
15
JUL-
15
AGO-
15
SEP-
15
OCT-
15
NOV-
15
DIC-
15
Programación de
Proyectox x
Revisión Bibliográfica x x
Tiempo de Trabajo x x x x
Recolección de Datos x x
Procesamiento y
Análisis x x
Interpretación x
Presentación de
Trabajo x x
Presentación de Tesis x x
Tramite de
Publicaciones x x x
54
CAPITULO VI
BIBLIOGRAFIA
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and risk of cervical cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2013
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55
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[Aprox. 6p.]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2808403
56
.
ANEXOS
57
TITULO PROBLEMA
GENERAL
OBJETIVO GENERAL
HIPOTESIS GENERAL
PROBLEMA ESPECIFICO
OBJETIVOS ESPECIFICO
HIPOTESIS ESPECIFICOS
VARIABLES
Principales factores de riesgo para cáncer de cuello uterino en pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Hipólito Unanue durante
¿Cuáles
son los
principales
factores de
riesgo para
cáncer de
cuello
uterino en
pacientes
de 45 a 50
años de
edad en el
servicio de
ginecología
del
Hospital
Nacional
Hipólito
Unanue
Determinar
los
principales
factores de
riesgo para
cáncer de
cuello
uterino en
pacientes de
45 a 50 años
de edad en
el servicio de
ginecología
del Hospital
Nacional
Hipólito
Unanue
durante el
periodo de
Verdadera: Sí existen principales factores de riesgo para cáncer de cuello uterino en pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo 2015.
Nula: No existen principales factores de riesgo para cáncer de
¿Cuál es el
factor de riesgo
más frecuente
para cáncer de
cuello uterino en
pacientes de 45
a 50 años de
edad en el
servicio de
ginecología del
Hospital Nacional
Hipólito Unanue
en el periodo
Febrero – Mayo
2015?
¿Cuál es la
relación que
Determinar el
factor de riesgo
más frecuente
para cáncer de
cuello uterino
en pacientes de
45 a 50 años de
edad en el
servicio de
ginecología del
Hospital
Nacional
Hipólito Unanue
durante el
periodo de
Febrero – Mayo
2015.
Identificar la
El factor de
riesgo más
frecuente para
cáncer de cuello
uterino en
pacientes de 45 a
50 años de edad
en el servicio de
ginecología del
Hospital Nacional
Hipólito Unanue
durante el
periodo de
Febrero – Mayo
2015 es la
infección por el
VPH.
1.Variables independientes:-Factores de riesgo para Cáncer de Cuello Uterino
Indicadores
Infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH)
Uso prolongado de anticonceptivos
Paridad Promiscui
dad Nivel
Socio – económico
58
el periodo de Febrero – Mayo 2015.
durante el
periodo de
Febrero –
Mayo
2015?
Febrero –
Mayo 2015.
cuello uterino en pacientes de 45 a 50 años de edad en el servicio de ginecología del Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el periodo de Febrero – Mayo 2015.
existe entre los
factores
socioeconómicos
y el cáncer de
cuello uterino?
¿Cuáles son los
factores de
riesgo
conductuales
asociados al
cáncer de cuello
uterino?
relación que
existe entre los
factores
socioeconómico
s y el cáncer de
cuello uterino.
Determinar los
factores de
riesgo
conductuales
asociados al
cáncer de cuello
uterino
Si existe una
relación entre los
factores
socioeconómicos
y el cáncer de
cuello uterino.
El uso
prolongado de
anticonceptivos,
la paridad y la
promiscuidad;
son factores de
riesgo asociados
al cáncer de
cuello uterino.
2.VariableDependiente:- Cáncer de Cuello Uterino
59
INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN
ANEXO Nº 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE LOS FACTORES DE
RIESGO PARA CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN LAS
HISTORIAS CLÍNICAS DE PACIENTES PERTENECIENTES AL
SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL
HIPÓLITO UNANUE.
SI NO
Infección por el Virus
del Papiloma Humano
(VPH)
Uso prolongado de
anticonceptivos
Paridad Multípara Nulípara
Promiscuidad
Nivel Socio - económico Medio / Medio Alto Bajo
60