CANCER DE PROSTATACANCER DE PROSTATA

DR. LEONARDO J CONTRERAS DR. LEONARDO J CONTRERAS ZZ

u.l.a.u.l.a.

EPIDEMIOLOGIA.EPIDEMIOLOGIA.Ca más comun en el hombre Ca más comun en el hombre

norteamericano.norteamericano.Mas en afroamericanos.Mas en afroamericanos.Segunda causa de mortalidad en Segunda causa de mortalidad en

hombres may de 60 a.hombres may de 60 a.83 % son dx en estadios local y 83 % son dx en estadios local y

regional.regional.

ETIOLOGIA.ETIOLOGIA.Testosteronodependiente.Testosteronodependiente.Dieta rica en acidos grasos Dieta rica en acidos grasos

saturados.saturados.Factores genéticos (familiar, racial...)Factores genéticos (familiar, racial...)Exp. a toxinas ambientales, metales Exp. a toxinas ambientales, metales

pesados.pesados. Infección viralInfección viral

FACTORES GENETICOS.FACTORES GENETICOS.

La sobreexpresion del gen Ezh2 se La sobreexpresion del gen Ezh2 se observa en ca hormonorefractarios.observa en ca hormonorefractarios.

Puede ser un marcador para CaP Puede ser un marcador para CaP agresivo.agresivo.

HISTORIA NATURAL.HISTORIA NATURAL.

Raros en menores de 50 a.Raros en menores de 50 a.Curso variable.Curso variable.Generalmente curso lento.Generalmente curso lento.Frecuente en zona periférica 80 %Frecuente en zona periférica 80 %Z central 5 a 10 % Z transición 20 %Z central 5 a 10 % Z transición 20 %

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOAsintomático generalmenteAsintomático generalmenteSintomas de prostatismo, dolores Sintomas de prostatismo, dolores

óseos, linfedema.óseos, linfedema.Tacto rectal: firme, indurado, Tacto rectal: firme, indurado,

asimétrico, pétreo.asimétrico, pétreo.Dx diferencial: prostatitis, calculos, Dx diferencial: prostatitis, calculos,

bx previa.bx previa.

Diagnostico.Diagnostico.PSA antigeno prostatico especifico. PSA antigeno prostatico especifico.

Solo en prostata.Solo en prostata.PSA menor de 4.depende de la edad.PSA menor de 4.depende de la edad.PSA total y libre.PSA total y libre.Ultrasonido transrectal mas biopsia. Ultrasonido transrectal mas biopsia.

VELOCIDAD DE PSA.VELOCIDAD DE PSA.Todos los puntos de corte de Todos los puntos de corte de

velocidad de psa han tenido habilidad velocidad de psa han tenido habilidad limitada para distinguir HPB de CaP.limitada para distinguir HPB de CaP.

97.5 % especificidad97.5 % especificidad55.5 % sensibilidad.55.5 % sensibilidad.Amplia variabilidad en el Amplia variabilidad en el

tiempo ,sobre en todo en valores bajos tiempo ,sobre en todo en valores bajos de PSA.de PSA.

PSA LIBREPSA LIBREPunto de corte de 25 % del total. Punto de corte de 25 % del total. 25 % diagnostica 85 % CaP y evita 25 % diagnostica 85 % CaP y evita

19 % de biopsias.19 % de biopsias.30 % diagnostica 93 % CaP y evita 30 % diagnostica 93 % CaP y evita

solo 9 % de biopsias.solo 9 % de biopsias.PSA 3 y libre 0.20 detecta 10 % mas PSA 3 y libre 0.20 detecta 10 % mas

CaP y evita 10 % menos de biopsias.CaP y evita 10 % menos de biopsias.

PRO PSA.PRO PSA. Isoforma del PSA libre.Isoforma del PSA libre.Superior a libre y complejo para Superior a libre y complejo para

detectar CaP en rango de 2 a 4 ng.dldetectar CaP en rango de 2 a 4 ng.dlSelectividad para ca mas agresivos Selectividad para ca mas agresivos

pT3 y Gleason > 7.pT3 y Gleason > 7.Punto de corte 1.8 % con sensib. 92 Punto de corte 1.8 % con sensib. 92

%%

INTERVALO DE LOS INTERVALO DE LOS DESPISTAJES.DESPISTAJES.

CARTER . 40 a. si es < 2 ng.dl repetir CARTER . 40 a. si es < 2 ng.dl repetir a los 45 si es < 2 entonces a los 50 y a los 45 si es < 2 entonces a los 50 y luego anual.luego anual.

CRAWFORD. Si PSA < 1 repetir en 5 CRAWFORD. Si PSA < 1 repetir en 5 a. Si PSA 1 a 2 repetir cada 2 a .a. Si PSA 1 a 2 repetir cada 2 a .

HISTOLOGIA.HISTOLOGIA.Clasificación Gleason . Cinco Clasificación Gleason . Cinco

patrones de diferenciación, primario patrones de diferenciación, primario y secundario.y secundario.

Bien difer: gleason 2,3 y 4Bien difer: gleason 2,3 y 4Moder difer: gleason 5,6 y 7Moder difer: gleason 5,6 y 7Mal difer: gleason 8,9 y 10.Mal difer: gleason 8,9 y 10.

PIN ALTO GRADO.PIN ALTO GRADO.Una biopsia de 12 tomas en seguimiento Una biopsia de 12 tomas en seguimiento

de 3 anos revelo 25,8 % de cancer. No de 3 anos revelo 25,8 % de cancer. No asociado a cambios en el PSA.asociado a cambios en el PSA.

73 % en especimenes con ADC73 % en especimenes con ADC32 % en especimenes sin ADC32 % en especimenes sin ADCRiesgo de PIN y Ca 30 a 50 % en 3 a 5 a.Riesgo de PIN y Ca 30 a 50 % en 3 a 5 a.PIN alto grado … repetir biopsia.PIN alto grado … repetir biopsia.

G.A.S.M.G.A.S.M.

GLANDULAS ATIPICAS SOSPECHOSAS GLANDULAS ATIPICAS SOSPECHOSAS DE MALIGNIDADDE MALIGNIDAD

40 A 45 % ASOCIADO A MALIGNIDAD.40 A 45 % ASOCIADO A MALIGNIDAD.

BIOPSIA.BIOPSIA.De biopsia a ciegas con trucut ahora De biopsia a ciegas con trucut ahora

guiada por ultrasonido transrectal.guiada por ultrasonido transrectal.Antes sextante ahoraAntes sextante ahora minimo 12 cilindros. minimo 12 cilindros.

Depende del volumen prostaticoDepende del volumen prostaticoPistolas automaticas.Pistolas automaticas.Analgesia , anestesia y lubricacion local.Analgesia , anestesia y lubricacion local.

BIOPSIA.BIOPSIA.Biopsia por saturacion. Mas de 18. Biopsia por saturacion. Mas de 18.

pac. Con multiples biopsias previas pac. Con multiples biopsias previas negativas. Anestesia general o negativas. Anestesia general o regional.regional.

Preparacion . Antibioticos. Enemas.Preparacion . Antibioticos. Enemas.Mas laterales.Mas laterales.Repetir biopsia PIN. PSA alto.Repetir biopsia PIN. PSA alto.

ESTADIAJEESTADIAJEClasif TNM: T1 no palpable, dx por Clasif TNM: T1 no palpable, dx por

PSA o TR. T2 : palpable.N y MPSA o TR. T2 : palpable.N y MClasif. Whitmore-Jewett:Clasif. Whitmore-Jewett: A No palp.A No palp. B PalpableB Palpable C Ext extrac C Ext extrac D Mt gl.osD Mt gl.os

ESTADIAJE.ESTADIAJE.

PROBABILIDAD ESTADIO PROBABILIDAD ESTADIO PATOLOGICO.PATOLOGICO.

Nomograma de Partin .Nomograma de Partin .Combina estadio T clinico, grado de Combina estadio T clinico, grado de

Gleason y PSA.Gleason y PSA.

ESTADIAJE.ESTADIAJE.ULTRASONIDO TRANSRECTAL . ULTRASONIDO TRANSRECTAL . TAC PELVISTAC PELVISRMNRMNGAMMAGRAMA OSEOGAMMAGRAMA OSEOANTICUERPOS ANTICLONALES.ANTICUERPOS ANTICLONALES.PROSTASCINT.PROSTASCINT.

POSIBILIDAD RECURRENCIA.POSIBILIDAD RECURRENCIA.NOMOGRAMA DE KATTAN Y NOMOGRAMA DE KATTAN Y

SCARDINO.SCARDINO. INCLUYE PSA. GLEASON Y ESTADIO INCLUYE PSA. GLEASON Y ESTADIO

CLINICO.CLINICO.PARA PROSTATECTOMIA RADICAL, PARA PROSTATECTOMIA RADICAL,

BRAQUITERAPIA Y RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA Y RADIOTERAPIA EXTERNA.EXTERNA.

ESTADIAJE PATOLOGICO.ESTADIAJE PATOLOGICO. Invasion capsular.Invasion capsular. Invasion vesiculas seminales.Invasion vesiculas seminales. Inv. Ganglios linfaticos.Inv. Ganglios linfaticos.Margenes quirurgicos anterior Margenes quirurgicos anterior

posterior laterales.posterior laterales.Volumen tumoral.Volumen tumoral.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Observacion.Observacion. Prostatectomia radical. Linfadenectomia Prostatectomia radical. Linfadenectomia

pelvica.pelvica. Radioterapia externaRadioterapia externa BraquiterapiaBraquiterapia CriocirugíaCriocirugía Hormonoterapia.: estrogenos, agonistas LH RH, Hormonoterapia.: estrogenos, agonistas LH RH,

antiandrógenos. Intermitenciaantiandrógenos. Intermitencia Hormonoresistencia: ester, rt sitios, Stroncio.Hormonoresistencia: ester, rt sitios, Stroncio.Quimioterapia. Etc.Quimioterapia. Etc.

OBSERVACION.OBSERVACION.

Expectativa de vida menor de 10 a.Expectativa de vida menor de 10 a.Gleason bajoGleason bajoPSA bajoPSA bajoConocimiento del paciente. Conocimiento del paciente.

BRAQUITERAPIA.BRAQUITERAPIA. Implante de semillas radioactivas Implante de semillas radioactivas

*palladium,iodo a traves de *palladium,iodo a traves de ultrasonido transrectal.ultrasonido transrectal.

Factores pronosticos favorables.Factores pronosticos favorables.Enfermedad localizada.Enfermedad localizada.Resultado a largo plazo se Resultado a largo plazo se

desconoce.desconoce.

RADIOTERAPIA EXTERNARADIOTERAPIA EXTERNA

EN MARGENES POSITIVOSEN MARGENES POSITIVOSEXTENS. EXTRACPASULAREXTENS. EXTRACPASULAR INV VES SEMINALES, VASCULARINV VES SEMINALES, VASCULARMT GANGLIONARMT GANGLIONARPSA POSTOP 0.2PSA POSTOP 0.2

RADIOTERAPIA EXTERNA.RADIOTERAPIA EXTERNA.CA LOCALIZADOCA LOCALIZADO INTRODUCIDO POR BAGSHAW 1950.INTRODUCIDO POR BAGSHAW 1950.ACELERADOR LINEAL. IMRTACELERADOR LINEAL. IMRTRT CONFORMADA 3/DRT CONFORMADA 3/D64/66 Gy64/66 GyCOMPLICACIONES COMPLICACIONES

URETRA,RECTO,VEJIGA.URETRA,RECTO,VEJIGA.

PROSTATECTOMIA RADICAL.PROSTATECTOMIA RADICAL.

GOLD STANDARDGOLD STANDARDCURATIVO PARA ENF. LOCALIZADA.CURATIVO PARA ENF. LOCALIZADA.POSIBILIDAD DE LINFADENECTOMIAPOSIBILIDAD DE LINFADENECTOMIABAJA MORBILIDAD *INCONT,D.E.*BAJA MORBILIDAD *INCONT,D.E.*TTO DE COMPLICACIONES.TTO DE COMPLICACIONES.LAPAROSCOPICA…LAPAROSCOPICA…

PROSTATECTOMIA RADICAL.PROSTATECTOMIA RADICAL.

19 % RECURRENCIA19 % RECURRENCIA SOBREVIDA 10 A 94 %SOBREVIDA 10 A 94 % PEOR PRON. MARG. POSITIVOS Y PEOR PRON. MARG. POSITIVOS Y

VESICULAS SEMINALES.VESICULAS SEMINALES. DISF ERECTIL DISF ERECTIL

SILDENAFIL.TADALAFIL.VARDENAFIL.SILDENAFIL.TADALAFIL.VARDENAFIL. SEGUIMIENTO POR 15 A. PSA C 6 M.TR SEGUIMIENTO POR 15 A. PSA C 6 M.TR

ANUAL.ANUAL.

TTO. HORMONAL.TTO. HORMONAL.

NEOADYUVANTE A PROSTATECTOMIA NEOADYUVANTE A PROSTATECTOMIA RADICAL.RADICAL.

NEOADYUV. O ADYUV. A RT.NEOADYUV. O ADYUV. A RT.ADYUVANTE A PROST. RADICAL.ADYUVANTE A PROST. RADICAL.CONTINUO O INTERMITENTE.CONTINUO O INTERMITENTE.

RECURRENCIA BIOQUIMICA POST RECURRENCIA BIOQUIMICA POST TTO. PRIMARIOTTO. PRIMARIO

OBSERVACION * GLEASON BAJO Y OBSERVACION * GLEASON BAJO Y PSA ESTABLE.PSA ESTABLE.

RADIOTERAPIARADIOTERAPIAPROSTATECT. SALVAMENTO POST PROSTATECT. SALVAMENTO POST

RT.RT.

ENF.METASTASICA/AVANZAD.ENF.METASTASICA/AVANZAD.

TTO HORMONAL.TTO HORMONAL.Temprana o tardiaTemprana o tardiaMonoterapia o combinada.Monoterapia o combinada.Continuo o intermitente.Continuo o intermitente.

HORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA DISM NIVELES TESTOSTERONADISM NIVELES TESTOSTERONA Orquidectomia bilateralOrquidectomia bilateral DietilstilbestrolDietilstilbestrol EstramustinaEstramustina Analogos Gn rhAnalogos Gn rh Agentes progestacionalesAgentes progestacionales Inhib enzimas adrenalesInhib enzimas adrenales Antiandrogenos.Antiandrogenos.

HORMONOREFRACTARIO.HORMONOREFRACTARIO. RETIRO DEL ANTIANDROGENORETIRO DEL ANTIANDROGENO QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA COMBINACION CON ESTRAMUSTINACOMBINACION CON ESTRAMUSTINA PALIACION DEL DOLORPALIACION DEL DOLOR RT A SITIOS DOLOROSOSRT A SITIOS DOLOROSOS RADIOISOTOPOS.STRONCIO. SAMARIO.RADIOISOTOPOS.STRONCIO. SAMARIO. AG. INVESTIGACION.AG. INVESTIGACION.