cap i, ii, iii

Prefa]Prefa]Prefa]Prefa]\\\\

- 1 -

PREFA}|

Medicina cere sacrificii mari;

ea nu admite `mp\r]ire. Ea cere anumitor oameni

s\-i consacre `ntreaga lor existen]\, `ntreaga lor inteligen]\ [i `ntreaga lor munc\.

Charles Richet

Exemplul dascălilor mei precum şi experienţa personală mi-au dovedit din plin că profesiunea medicală, inegalabilă prin măreţie, dăruire şi sacrificii se bazează pe o bună cunoaştere a fiziopatologiei.

Acest compendiu, structurat în două secţiuni: Fiziopatologie generală şi Fiziopatologie specială, se adresează unor cititori cu pregătire foarte diferită. Manualul este util studenţilor la Colegiul Universitar de Medicină, studenţilor de la Facultatea de Medicină ori Farmacie şi chiar medicilor care doresc o informare sintetică asupra unor capitole de fiziopatologie. Prin intermediul acestor două volume, cititorul îşi însuşeşte alfabetul fiziopatologiei, deschizîndu-i-se calea pentru abordarea ulterioară a tratatelor din domeniu, tratate menţionate şi în bibliografia de specialitate.

Pentru un tânăr începător, viitor medic ori asistentă, totul este greu şi plin de mister. Uneori, volumul mare de noţiuni care trebuie aprofundate în timpul facultăţii sau orele de nesomn petrecute în gărzi, lângă bolnav ori în bibliotecă, creează momente de cumpănă, momente pline de îndoială sau chiar disperare. De aceea, numai o bună pregătire teoretică şi multe ore de practică la patul bolnavilor pot garanta siguranţa gestului terapeutic.

Mirajul privind eficienţa clinică sporeşte în paralel cu aşteptările crescute din partea populaţiei. În ultimii zece ani au avut loc multe schimbări în îngrijirea sănătăţii şi a pregătirii profesionale a cadrelor medicale. A crescut numărul vârstnicilor, tehnologia a progresat, populaţia discerne şi are cereri mai multe. În acest context, pregătirea superioară a asistentelor medicale, prin Colegii Universitare situează ţara noastră în cadrul sistemului educaţional adoptat de Comunitatea Europeană şi creşte eficienţa actului medical.

Prefa]Prefa]Prefa]Prefa]\\\\

- 2 -

Cartea de faţă, manual destinat studenţilor, poate fi parcursă în egală măsură şi de absolvenţii facultăţii de medicină, indiferent de vârstă sau de ramura practicată, deoarece cuprinde date clasice dar şi de ultimă oră din fiziopatologia generală şi specială. Am încercat, pe cât a fost cu putinţă, să împletim noţiunile exacte dar seci cu citate şi afirmaţii devenite celebre, care să stimuleze interesul şi plăcerea celor care vor avea răbdarea, curiozitatea şi mai ales nevoia să parcurgă datele care urmează. Convinşi fiind că această lucrare este perfectibilă, suntem recunoscători tuturor acelora care, prin observaţiile şi sugestiile făcute asupra formei sau conţinutului acestor volume, vor contribui la creşterea calităţii viitoarelor teme prezentate.

Prof. Dr. Magda B ădescu,

Medic Primar, Medicină Internă Doctor în ştiinţe medicale

Director Colegiu Universitar Medical Iaşi Departamentul Fiziopatologie

U.M.F. “Gr.T.Popa” Iaşi

Şef lucr ări Dr. Manuela Ciocoiu Medic Primar, Medicină Internă

Doctor în ştiinţe medicale Departamentul de Fiziopatologie

U.M.F. “Gr.T.Popa” Iaşi Iaşi, septembrie 2001

IntroducereIntroducereIntroducereIntroducere

- 3 -

INTRODUCERE ÎN FIZIOPATOLOGIE

Conceptul definit prin termenul neogrecesc de patologie de la pathos - pasiune/boală şi logos - vorbire) a fost introdus în ştiinţă de medicul francez renascentist Jean Fernel (1544). Astfel, fiziopatologia (physis - natură, fiinţă; pathos - suferinţă; logos - ştiinţă, cuvânt) are ca obiect studiul mecanismelor de producere a bolilor şi reacţiile de răspuns ale organismului la acţiunea agenţilor patogeni.

Disciplină medicală de graniţă între învăţământul preclinic şi cel clinic, fiziopatologia generală are ca preocupare majoră cunoaşterea mecanismelor de producere a bolilor, modalităţile de răspuns ale organismului la agresiuni variate, evoluţia procesului morbid precum şi stabilirea unor principii generale de prevenire sau tratament. Destinul biologic vrea însă ca orice existenţă umană să-şi aibă inexorabil limita sa. Practica medicală, bazată pe cunoştinţe solide de fiziopatologie, reprezintă forma cea mai eficientă de protest împotriva fatalităţii declinului biologic şi a morţii.

Medicina este ştiinţă sau artă? Este întrebarea care a generat şi încă mai generează largi dispute ştiinţifice şi filosofice.

A fost o vreme când medicina era considerată doar artă. Dar pe măsură ce studiul metodic al anatomiei, fiziologiei şi patologiei a permis cunoaşterea organismului uman şi a reactivităţii sale şi pe măsură ce s-au înregistrat noi progrese în fizică, chimie, biologie ca şi în alte domenii ale cunoaşterii, medicina a devenit tot mai mult o ştiinţă. Cu toate acestea, chiar şi în secolul trecut, marele fiziolog Claude Bernard îşi declară scepticismul faţă de aspectul ştiinţific al medicinii vremii. El îşi deschidea în 1847 cursul de la College de France, rostind în faţa asistenţei: “Domnilor, medicina ştiinţifică pe care am onoarea să v-o predau, nu există încă.”

Medicina era o artă practicată de cei aleşi. De fapt, arta constă în acel simţ clinic, în intuiţia sau flerul cu care sunt dotaţi mulţi clinicieni. Actul medical nu poate rămâne doar un simplu gest de cunoaştere ştiinţifică. Chiar şi atunci când medicina este neputincioasă, medicul şi asistenta mai pot fi încă utili.

În renumitul eseu “Omul, fiinţă necunoscută” chirurgul şi biologul american de origine franceză, Alexis Carrel încearcă să atribuie fiziopatologiei, şi prin ea medicinii viitorului, rolul unui superştiinţe, care ar putea ajuta nu numai la vindecarea sau prevenirea bolilor ci chiar la îndrumarea tuturor activităţilor noastre, a profesiilor, în funcţie de trăsăturile şi calităţile fiecăruia.

IntroducereIntroducereIntroducereIntroducere

- 4 -

Dezvoltarea terapiei raţionale necesită înţelegerea mecanismelor bolii. Se estimează că în prezent există un remediu real pentru doar o boală din trei cunoscute în patologia umană. Cunoştinţele noastre includ doar 50 % dintre organismele vii de pe pământ (deci jumătate din factorii biologici cu potenţial patogen). Noi agenţi infecţioşi se dezvoltă continuu (HIV) iar alţii găsesc noi metode de înbolnăvire (bolile prionice). Omul descoperă şi utilizează noi tehnologii a căror viteză de apariţie depăşeşte viteza de înţelegere a potenţialului lor nociv. Aşa se explică de ce diagnosticul corect este, de multe ori, greu de stabilit.

Apariţia poluării teritoriilor intens populate a creat o patologie nouă în care rolul principal este jucat de ROS. Se ştie astăzi că efectul ROS se manifestă la nivelul tuturor celulelor, organitelor şi chiar la nivelul materialului genetic.

Energia electromagnetică, folosită azi în transferul informaţional, este captată de organismul uman în permanenţă (rol de antenă) şi poate afecta toate procesele biologice. A apărut de curând o nouă formă de patologie. Dependenţa de reţelele electronice (internet) a dus la apariţia unor tulburări mentale şi biologice încă insuficient explicate.

Deşi influenţa materialului genetic este evidentă, în epoca înaltei tehnologizării, factorii de mediu sunt cei care domină în mecanismul fiziopatologic al bolii. Mecanismele compensatorii ale corpului omenesc dispun de un potenţial imens de regenerare, care nu poate fi depăşit decât de efectul cumulativ al diferiţilor agenţi chimici, fizici, mentali împreună cu cei genetici. Fiziopatologia, corect înţeleasă, alături de simţul clinic şi de o costelaţie adecvată de investigaţii moderne, au ca efect scăderea numărul de afecţiuni incluse în categoria GOK (Got only know – diagnostic neprecizat).

În concluzie,

“fiziopatologia este ştiin ţa care se ocup ă de descifrarea mecanismelor care apar atunci când limitele normalu lui au fost depăşite”.

Afirmaţia aparţine Prof. Dr. Osmo Hanninen, preşedintele celui

de-al III-lea Congres de Fiziopatologie, ce s-a desfăşurat la Lahti-Finlanda în iunie 1998.

Starea de boalStarea de boalStarea de boalStarea de boal\\\\

- 13 -

STAREA DE BOAL|

Definiţia dată stării de boală depinde de gradul de cultură şi de instruire ale epocii respective.

La început au predominat explicaţiile mistice. Astfel, boala era considerată o pedeapsă divină pentru fărădelegile comise de un bolnav sau de un popor (epidemii). Boala este, aşadar, trimisă pe pământ de zei, prin demoni, spirite malefice, care dau lovitura directă, deci provoacă boala. Vraciul sau preotul terapeut puneau diagnosticul etiologic diferenţiat pe boli şi regiuni bolnave (organe). Nu poate fi vorba, desigur, de idei clare privind specificitatea etiopatogenică a unor boli; este totuşi o primă încercare de clasificare a bolilor. Oricum, diversitatea “demonilor” şi modul lor diferit de a acţiona, în diferite organe, ne duce cu gândul la o prefigurare, desigur naivă, a specificităţii etiologice (mai ales în bolile infecto-contagioase).

Nici mai târziu, concepţia hippocratică, produsul unei puternice şcoli de medicină greceşti, nu face referiri precise despre natura bolilor şi nici despre cauzele ce le produc. Indiferent de etiologie, boala este rezultatul dereglării echilibrului celor două umori din corp: bila şi phlegma. Ulterior apare teoria celor patru umori (bila galbenă fabricată de ficat, phlegma secreţie a creierului, sângele produs de inimă şi bila neagră, produs fabricat de splină). În bolile psihice, cu depresii, era vorba de predominanţa bilei negre, de unde şi termenul atât de cunoscut astăzi de melancolie (melanos – negru şi cholia – secreţie). Boala este, aşadar, o discrazie – secreţie dificilă, termenul de discrazie ajungând până în zilele noastre.

Şcoala medicală din Kos (Cos) confundă entitatea morbidă cu simptomul ; fiecare simptom al fiecărui organ este o boală. În această eroare (un simptom - o boală) va cădea şi Galen, ilustrul medic grec al Romei antice.

Pentru gânditorii din Renaştere, starea de sănătate era realizarea unei armonii, a unei concordanţe calitative între macro- şi microcosmos. Boala era, fireşte, dezechilibrul calitativ al armoniei cu macrocosmosul. Astfel, Paracelsus considera teoria hipocratică a celor patru umori, a dezechilibrului dintre ele (discrazia ) o pură invenţie a anticilor. Ca şi alţi renascentişti, el credea că organismul (microcosmosul) nu este decât o picătură din macrocosmos. Acorda, în

Capitolul 1


- 14 -

etiologia îmbolnăvirilor, o mare atenţie legilor fizice ale naturii: mai ales câmpurilor magnetice. A fost primul care a observat legătura dintre exploziile solare şi accidentele cardio-vasculare. Medicina cosmologică are rădăcinile în china antică. Doctrina celor cinci elemente din care este alcătuită lumea este cuprinsă în “Cartea schimbărilor” (aprox. 2850 î.Chr.). Acestea nu sunt imuabile ci se pot transforma unele în altele. Important pentru fiziopatologie este faptul că fiecare dintre agenţii fundamentali ai macrocosmosului are câte un reprezentant în microcosmos, adică în organism. Astfel:

- lemnul corespunde splinei, - focul – plămânilor, - pământul – inimii, - metalul – ficatului, - apa – rinichilor. Medicii din China antică, buni observatori, îşi dau seama că în

organism, diferitele organe se influenţează reciproc. Că între ele există conexiuni.

Medicina modernă utilizează termenul de homeostazie ca element de referinţă al noţiunii de sănătate – boală. Homeostazia (homoios – egal, asemănător şi stasis - reţinere) reprezintă menţinerea la valoarea normală a diferitelor constante fiziologice ale mediului intern. Aşa numitul “mediu intern al organismului” , prin care Claude Bernard înţelege sângele şi mai ales limfa care scaldă şi hrăneşte ţesuturile, era conceput de savant ca având o remarcabilă constanţă. Cu alte cuvinte el conţine anumite substanţe, totdeauna aceleaşi şi în cantitate relativ constantă. De exemplu, glucoza din sânge nu poate varia la om decât între limitele de 800-1 000 mg /L, lipidele totale între 5-8 g/L, numărul de leucocite între 4 000 şi 7 000 /mmc.

În esenţă, toate organele şi ţesuturile organismului concurează pentru menţinerea constantă a condiţilor interne :

- pulmonul aduce în permanenţă O2 în spaţiul extracelular, de unde este preluat de celule; - rinichiul menţine concentraţia constantă a ionilor - aparatul digestiv asigură aportul de nutrimente. Lichidul extracelular circulă prin întregul organism în două etape:

mai întâi este mişcarea sângelui prin sistemul circulator şi apoi trecerea lichidului din capilarele sanguine în celule. Procesul de difuziune dintre sânge şi spaţiul interstiţial este determinat de cinetica moleculelor dizolvate şi de presiunea sanguină. Lichidul extracelular, atât cel din plasma sanguină cât şi cel din spaţiul interstiţial sunt într-o continuă mişcare pentru realizarea unei omogenităţi perfecte între sectoarele organismului.


- 15 -

Starea de normalitate (sănătate) este menţinută atâta timp cât este menţinută homeostazia.

Organismul uman este sub controlul unui număr extrem de mare şi de variat de mecanisme de control şi reglare, alterarea oricăreia dintre ele generează starea de anormalitate (boală).

Tabel I : Constituienţii cei mai importanţi ai lichidului extracelular (plasmă) şi valorile lor normale (Guyton A., Hall J.: Textbook of Medical

Physiology, ninth edition, 1996).

Substan ţa Media Limite N. Unit ăţi PO2 85 70-100 MHg

PCO2 40 35-45 MmHg Na+ 140 135-144 Mmol/L K+ 4,4 3,6-5,2 Mmol/L

Ca++ 2,4 2,2-2,6 Mmol/L Cl- 103 97-108 Mmol/L

Bicarbonat 24 22-26 Mmol/L Glucoză 85 65-100 Mg/dL

T corpului 37 36,5-37,5 0C PH 7,40 7,38-7,42 pH

Din tabelul precedent se poate observa că homeostazia este posibilă tocmai datorită capacităţii mediului intern de a varia, în cadrul normalului, cantitatea de substanţe dizolvate în mediul extracelular. Depăşirea limitelor marcate în tabel generează condiţiile apariţiei bolii şi chiar imposibilitatea vieţii. Spre exemplu:

Creşterea temperaturii corporale cu 6 - 7 grade peste valorile normale poate duce la un cerc vicios de creştere a metabolismului celular ce poate distruge celula.

Echilibrul acido bazic al mediului intern presupune menţinerea valorilor pH-ului în limite foarte strânse. Depăşirea valorilor doar cu 0,5 în plus sau în minus nu mai este compatibilă cu viaţa.

Un alt element important este reprezentat de potasiu (K+) deoarece scăderea cu 2 mmol/L faţă de media valorilor normale poate duce la paralizia bolnavului ca rezultat al incapacităţii nervului să asigure transmiterea semnalului nervos. Dacă se produce creşterea concentraţiei potasice, se realizează depresia severă a muşchiului cardiac cu stop cardiac.

În condiţiile scăderii concentraţiei calciului la jumătate din valorile normale, se declanşează contracţii tetanice datorită generării spontane de impulsuri în nervii periferici.

Când cantitatea de glucoză scade la jumătate, apare coma hipoglicemică datorată privării celulei nervoase de elemente nutritive rapid metabolizabile.


- 16 -

Exemplele menţionate mai sus reprezintă un procentaj infim din multitudinea de elemente a căror dereglare homeostazică poate generează boala şi, uneori, chiar, moartea.

Sănătatea este definită de OMS ca: starea de bine şi confort fizic, psihic şi social în absenţa oricărei boli sau infirmităţi clinice.

Ca stare patologică rezultată prin depăşirea echilibrelor homeostazice sau alterării structurale, boala reprezintă aşadar ansamblul fenomenelor obiective şi subiective anormale provocate de cauze endogene sau exogene.

ETAPELE DE EVOLUŢIE ALE BOLII

Trecerea de la starea de sănătate la cea de boală se poate produce brusc sau insidios. Boala clinică, sub forma pe care o întâlnim în practică, se manifestă polimorf, în funcţie de etiologie şi de reactivitatea fiecărui bolnav. Deşi există mari diferenţe în evoluţia bolilor, putem lua ca model unic etapele întâlnite în desfăşurarea bolilor infecto-contagioase. Pot fi descrise astfel următoarele etape:

� Perioada de latenţă sau incubaţie, are durată variabilă între cîteva secunde (traumatismele majore şi intoxicaţiile acute cu cianură de potasiu) şi câţiva ani (lepra, SIDA). Această perioadă reprezintă timpul scurs între momentul acţiunii agentului patogen şi producerea stării de boală. În această etapă nu există semne clinice de boală. Starea de boală poate fi decelată numai prin teste de laborator.

� Faza prodromală sau de invazie, etapă preclinică ce se caracterizează prin acumulări patologice ale căror descoperiri au o importanţă deosebită în diagnosticul precoce şi tratamentul corect, etiologic. Simptomele clinice sunt nespecifice: febră, astenie, anorexie, rinoree, etc. Ele semnifică îmbolnăvirea în general. Diagnosticul de certitudine nu poate fi precizat. Această perioadă durează 1-3 zile.

� Perioada de stare se caracterizează prin apariţia simptomelor caracteristice bolii respective, pe existenţa cărora se poate preciza diagnosticul (culoarea icterică din hepatită, erupţia pustuloasă din varicelă, raşul tegumentar din scarlatină, junghiul toracic din pneumonie etc). Durata acestei etape depinde de agentul etiologic. Evoluţia bolii poate îmbrăca aspecte dintre cele mai diverse. În general, se deosebesc boli acute, cu durata de câteva zile şi boli cronice ce durează săptămâni, luni sau chiar ani. Realizarea unei forme acute sau cronice este în funcţie de cauze şi de reactivitate individuală determinată de fondul biologic pe care se produce starea de boală.

În cursul evoluţiei unei boli cronice pot să apară perioade de remisiuni, deci perioade fără manifestări clinice aparente sau perioade de acutizări temporare, denumite pusee (puseu febril) sau recăreri.


- 17 -

În afară de formele acute şi cronice, există şi stări patologice fulgerătoare supraacute, subacute şi subcronice. Formele fulgerătoare şi supraacute sunt deosebit de grave şi de obicei se termină prin moarte, datorită unei puternice dezorganizări a funcţionării sistemului nervos, de cele mai multe ori fără timpul necesar producerii de leziuni anatomopatologice.

În evoluţia bolii pot să apară complicaţii. În general, acestea pot fi de două feluri: datorită bolii, rezultate prin agravarea unor anumite procese care fac parte din tabloul bolii şi complicaţii prin procese patologice cu totul diferite dar a căror producere (sau agravare) este determinată de modificarea reactivităţii produse de boala iniţială.

Evoluţia “clasică” a bolilor şi realizarea de tablouri clinice mai mult sau mai puţin tipice datează în medicină de pe vremea în care posibilităţile de intervenţie cu succes erau foarte mici sau chiar inexistente. Astăzi, prin cunoaşterea mecanismelor fiziopatologice şi prin existenţa a numeroase şi eficiente mijloace terapeutice, tabloul clinic clasic este de cele mai multe ori modificat chiar din primele ore de tratament.

Sfârşitul bolii se consideră din momentul în care încetează evoluţia proceselor patologice şi se restabileşte capacitatea de adaptare la mediu. Restabilirea completă care permite reluarea activităţii se face într-o perioadă de

� convalescenţă, perioadă de timp în care se recâştigă capacitatea completă de adaptare la mediu în caz de vindecare. În această etapă predomină procesele anabolice, organismul suprasolicitat devine vulnerabil la alte boli sau complicaţii ale bolii iniţiale.

� Terminarea procesului morbid se produce prin ➤ Vindecare cu restitutio ad integrum, ceea ce presupune nu

numai restabilirea integrităţii funcţionale ci şi morfologice, a tuturor ţesuturilor şi organelor.

➤ Vindecarea cu sechelă se poate face cu formarea unor leziuni neevolutive, a unor sechele (atrofii musculare, vicii valvulare cardiace, scleroză pulmonară, cicatrici). Sechelele determină de obicei procese de compensare care la rândul lor pot fi punctul de plecare al unor noi procese patologice (altă boală). De exemplu, vindecarea cu sechelă a unui reumatism articular acut se poate face cu constituirea unei stenoze mitrale care evoluează cu tulburări de ritm şi insuficienţă cardiacă în urma unui proces de hipertrofie cardiacă compensatorie.

➤Terminarea bolii prin moarte (încetarea tuturor funcţiilor biologice) se face de obicei datorită dezorganizării treptate a funcţiilor organismului într-o perioadă de agonie de durată variabilă. Alteori, moartea se produce prin încetarea activităţii inimii şi respiraţiei, prin


- 18 -

mecanisme reflexe, fără a fi justificată de gravitatea şi durata bolii şi respectiv de gravitatea şi întinderea proceselor patologice (moarte subită). OMS defineşte moartea subită drept moartea care survine în 24 de ore de la debutul simptomelor. Elementele cheie ce definesc moartea subită sunt: se produce rapid, este naturală (în opoziţie cu moartea accidentală sau suicidul), neaşteptată iar cauza este sau nu cunoscută. În aceste cazuri trebuie folosite metodele de reanimare. Reanimarea este posibilă în primele minute ale morţii clinice (3-5 minute), în primele minute de la oprirea circulaţiei şi respiraţiei şi deci de întrerupere a activităţii sistemului nervos. Moartea clinică poate fi reversibilă dacă nu a durat mai mult de 5 minute pentru adult şi de 6-8 minute pentru nou-născut.

Morţii clinice ireversibile îi urmează instalarea morţii biologice. Moartea biologică este marcată de absenţa resuscitării cardiorespiratorii sau de eşecul menţinerii resuscitării, după un succes iniţial. Moartea biologică începe la câteva minute după instalarea morţii clinice şi durează, în funcţie de temperature mediului ambiant, până la câteva zile. Ea presupune dezorganizarea ireversibilă a metabolismului ţesuturilor în ordinea sensibilităţii lor la lipsa de oxigen. Ţesutul cel mai sensibil este sistemul nervos (în special scoarţa cerebrală), în care tulburările metabolice ireversibile încep în interval de câteva minute. Ultimele celule care mor sunt cele care alcătuiesc tegumentul (24 ore).

CARACTERISTICELE STĂRII DE BOALĂ

Orice boală este caracterizată prin fenomene generale şi fenomene locale. De cele mai multe ori fenomenele locale nu sunt decât manifestarea, într-o anumită regiune a fenomenelor generale. Infarctul miocardic acut este o manifestare a aterosclerozei, orice tromboza este o manifestare a unei stări de hipercoagulabilitate sanguină.

Deşi există foarte multe boli, de etiologie variată, cu diverse aspecte clinice şi cu evoluţie variabilă, pot fi formulate anumite caracteristici comune tuturor bolilor: 1. Cauzalitatea este prima trăsătură comună. Nu există boală fără cauză. Boala este consecinţa unei agresiuni din mediu. În acest sens s-au descris mai multe tipuri de boli.

➤Bolile monocauzale recunosc un singur factor etiologic determinant. Acesta produce boala sau nu în funcţie de intensitatea cu care acţionează, de timpul de expunere a bolnavului la agentul patogen, de rezistenţa organismului şi de factorii de mediu conexi. Spre exemplu, numai bacilul Koch poate produce tuberculoza, numai virusul Urlian


- 19 -

generează parotidita epidemică (oreillon) iar malaria este consecinţa exclusivă a hematozoarului palustru.

Alteori, acelaşi agent patogen poate provoca mai multe boli. Streptococul beta hemolitic tip A produce scarlatina la copilul mic, faringo-amigdalita la adolescent, erizipelul şi fasceita necrozantă la adult. Acelaşi tip de virus generează varicela (vărsat de vânt) la copil şi Zona Zoster la adultul matur şi bătrâni.

➤Bolile plurifactoriale (pluricauzale) necesită asocierea unor multiple condiţii pentru producerea lor. Astfel, pneumonia se declanşează după expunerea la un microb (pneumococ) sau virus numai la persoanele anergice, slab nutrite sau după un efort psihic ori fizic îndelungat. În aceeaşi accepţiune a pluricauzalismului, se pot descrie tipuri de boli similare determinate de agenţi etiologici diferiţi. Spre exemplu, hepatita poate fi generată în egală măsură de virusurile hepatitei, de toxice precum tetraclorura de carbon, de alcool, de intoxicaţia cu ciuperci otrăvitoare.

➤Alteori, nu se cunoaşte cu exactitate cauza bolii. Se vorbeşte, în această situaţie, despre factori de risc. Este cazul aterosclerozei, a hipertensiunii arteriale, a bolilor psihice.

➤Există şi boli ereditare sau congenitale, la care factorul etiologic a acţionat la antecesori. Astfel, femeile gravide tratate cu talidomidă sau care se droghează cu heroină pot naşte copii cu variate malformaţii (focomielie, afectare cardiacă ori anencefalie). 2. A doua caracteristică a bolii este reprezentată de existen ţa reac ţiilor de r ăspuns ale organismului faţă de acţiunea agentului patogen. Acestea pot fi: ➤reacţii comune atât stării de boală cât şi stării de sănătate (Laborit spunea că “organismul nu este poliglot”). Astfel, tahicardia se produce atât la efortul de alergare sau dans, emoţii cât şi în şoc ori insuficienţă cardiacă. ➤reacţii proprii stării de boală. Acestea pot fi nespecifice (apar în multe boli diferite) precum febra, inflamaţia, accelerarea VSH-ului sau specifice: fagocitoza, anticorpogeneza, icterul, cianoza. 3. Limitarea capacit ăţii de adaptare la condiţiile mediului ambiant, de răspuns la acţiunea altor agenţi patogeni la care se adaugă scăderea capacităţii de muncă, este o ultimă trăsătură a stării de boală.

Etiologia bolilorEtiologia bolilorEtiologia bolilorEtiologia bolilor

- 20 -

ETIOLOGIA BOLILOR

Etiologia studiază cauzele de producere a bolilor, atât cauzele determinante cât şi condiţiile favorizante. Termenul este format din gr. aitia - cauză şi logos - ştiinţă. În general, se admite că factorii de boală pot fi exogeni (din mediu) sau endogeni (de cauză genetică).

Tabel II : Clasificarea factori exogeni de boală

Factori fizici

• Agenţi mecanici (traumatisme, tăieri, înţepări) • Agenţi termici (căldura, frigul) • Electricitatea • Energia radiantă (raze ionizante şi neionizante) • Factorii meteorologici (hipobarismul sau boala de înălţime şi

hiperbarismul sau boala chesonului) • Factorii de mişcare (kinetoze)

Factori chimici

• Toxice exogene, droguri • Medicamente • Factori alimentari (prin exces ori prin lipsă)

Factori biologici

• Microbi • Virusuri • Ciuperci • Paraziţi

Agen ţi ai mediului social

De cele mai multe ori, boala este produsul conjugat al factorilor patogeni, din ambele categorii (factori exogeni şi endogeni), în proporţie variabilă. Astfel, bolile pot fi clasificate în 5 categorii: � Boli cu determinism pur exogen: traumatismele majore şi intoxicaţiile acute. În aceste situaţii, boala se manifestă identic indiferent de informaţia genetică a individului.

Capitolul 2


- 21 -

� Boli cu determinism predominat exogen din categoria cărora fac parte bolile infecto-conagioase. Manifestarea acestor boli, gradul de gravitate şi evoluţia bolii depind de factorii endogeni ai pacientului. � Boli cu determinism mixt, la producerea cărora participă în egală măsură atât factorii ecologici cât şi cei endogeni. Din această clasă face parte cel mai mare procent din patologia umană: diabetul zaharat, HTA, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, bolile psihice, cancerele etc. � Bolile cu determinism predominant endogen includ acele afecţiuni generate de alterarea genomului dar care se manifestă numai în anumite condiţii de mediu. Spre exemplu, deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenaza generează anemie hemolitică numai la ingestia de vicia fava, antiinflamatorii nesteroidiene sau intoxicaţie cu nitriţi. � Boli cu determinism pur genetic sunt acelea provocate de alterări genice, care se manifestă în orice condiţii de mediu. În această clasă se încadrează majoritatea afecţiunilor ereditare: hemofilia, talasemia, sindromul Patau, Down, Klinefelter, Turner etc. Capitolul bolilor ereditare este tratat pe larg la disciplina de genetică.

FACTORII FIZICI IMPLICAŢI ÎN ETIOLOGIA BOLILOR

� Agenţii mecanici îşi exercită acţiunea ca factori traumatici (prin tăiere, înţepare, lovire), determinând contuzii, echimoze, fracturi, traumatisme operatorii, sindromul de strivire (crush syndrome). Caracteristic bolilor produse de agenţii traumatici este existenţa unor distrucţii tisulare în regiunea lezată, infectarea zonei respective, hemoragii şi posibilitatea instalării unui şoc traumatic.

� Agenţii termici sunt prezenţi sub formă de căldură sau frig. Căldura (flacără, gaze incandescente, vapori supraîncălziţi) determină local fenomene inflamatorii, flictene, necroză (arsuri). Dacă suprafaţa arsă depăşeşte 15% din totalul suprafeţei cutanate sau ajunge la straturile profunde (muşchi, oase), se poate instala şocul termic. Frigul produce local degerătura prin modificări vasculare, nervoase şi biochimice. Acţiunea locală a frigului produce ulceraţii, necroze, escare. Ca efecte generale, frigul produce iniţial o stimulare a proceselor metabolice şi deci a termogenezei, după care urmează o fază de depresie cu hipotermie, depresia SNC, somnolenţă, comă, moarte.

� Electricitatea produce leziuni locale şi generale grave în funcţie de amperaj şi de voltaj (“amperii omoară şi volţii ard”). Local se produc arsuri, ca urmare a fenomenului de electroliză, cu transformarea energiei electrice în energie calorică. General, se produc modificări vasculare şi nervoase grave cu stop cardiac.


- 22 -

�� Energia radiant ă, ionizantă (raze X, radiaţii corpusculare, izotopi radioactivi) determină procese de diferite grade, de la simple leziuni biochimice la necroze tisulare. Efectul radiaţiilor are loc la nivel molecular, acţionând asupra proteinelor, asupra apei din ţesuturi (ionizare) şi asupra acizilor nucleici. Efectul imediat este dependent de cantitatea de radiaţii şi de timpul de expunere, generându-se sindromul acut de iradiere. O importanţă deosebită capătă astăzi influenţa radiaţilor asupra materialului gentic, determinând mutaţii cu transmitere ereditară şi cancere (Fig.1).

Fig. 1 : Efectele radiaţiilor ionizante asupra organismului uman. Energia radiantă neionizantă (U.V., raze infraroşii, luminoase) acţionează asupra celulelor de suprafaţă (tegumente şi conjunctivă) determinând fotopatii sau actinopatii (aktis – rază). Persoanele expuse acestui tip de radiaţii sunt marinarii, agricultorii, constructorii.

� Factorii meteorologici (presiunea atmosferică) se manifestă mai ales sub formă de hipobarism (boala înălţimilor) şi hiperbarism (boala chesonului). Hipobarismul se manifestă la altitudine (distanţa pe verticală măsurată în metri, în raport cu nivelul mării). Scăderea presiunii atmosferice (550 mmHg

RADIAŢII IONIZANTE Ionizare

Efect indirect Efect direct

Formare de radicali liberi

Distrugeri ADN nuclear şi mitocondrial

Reparaţiile lipsesc sau sunt ineficiente Reparaţii ADN şi reconstrucţie tisulară Inhibiţia Reparaţii Alţi factori diviziunii celulare ineficiente cocarcinogeni Moarte celular ă Teratogenez ă Carcinogenez ă


- 23 -

la 3000 m) în funcţie de creşterea altitudinii nu este liniară şi convenţional se consideră că la fiecare 6000 de metri, ea se reduce la jumătate. Presiunea atmosferică scade din cauza diminuării concentraţiei O2 din aer la altitudine. În esenţă, modificările produse de altitudine depind de două alternative: expunerea acută sau cronică.

Expunerea acută a organismului la înălţimi mari determină “răul de altitudine” manifestat prin cefalee, greaţă, astenie, somnolenţă, polipnee, halucinaţii vizuale, sincopă şi moarte. Rapiditatea apariţiei simptomelor depinde de viteza ascensiunii, altitudinea atinsă şi de reactivitatea individuală. Cauzele ce determină aceste manifestări sunt hipoxia şi alcaloza secundară hiperventilaţiei. Expunerea cronică la hipoxie determină modificări adaptative. Acestea sunt reprezentate de poliglobulie (secundară producerii în exces de eritropoietină renală), creşterea hematocritului cu mărirea vâscozităţii sanguine, iar compensator, deoarece circulaţia oxigenului este îngreunată, creşte densitatea capilarelor la nivelul creierului, inimii şi muşchilor scheletici. Hiperbarismul (boala chesonului) determină o serie de efecte asupra organismului: mecanice, biofizice, biochimice şi deperdiţia calorică. Apa este de 800 de ori mai densă ca aerul, astfel că presiunea apei creşte cu 1 atm. la fiecare 10 m de scufundare.

Presiunea exercitată asupra toracelui determină blocarea acestuia în expir iar la nivelul timpanului hemoragii otice, hipoacuzie şi în final surditate (pescuitorii de perle şi de corali). Efectele biofizice constau în faptul că odată cu plonjarea subacvatică, gazele inerte (azot, heliu, hidrogen) existente în aerul respirat, se dizolvă în sânge, în alte lichide din organism şi în ţesuturi, în funcţie de presiunea lor parţială. Când plonjorul urcă spre suprafaţă, echilibrul instabil al gazelor în state de suprasaturaţie este rupt şi apar bule de gaz, care produc tulburări cunoscute sub denumirea de “boala de decompresie”. Acestea se manifestă prin artrite, paralizii sau moarte. În 60% din cazuri, embolii gazoşi se produc la nivelul arterelor măduvei. Dacă viteza de revenire la suprafaţă este suficient de lentă sau se face în trepte (prin introducerea scafandrului în barocameră sau cheson), gazele dizolvate în ţesuturi trec în sânge, care le drenează la plămâni, unde se elimină.

� Factorii de mi şcare generează o serie de manifestări cunoscute sub numele de kinetoze. Mişcarea diverselor vehicule (vapor, maşină, avion) realizează o excitare puternică a receptorilor vestibulari de la nivelul canalelor semicirculare). Stimulii anormali (mişcarea de tangaj a bărcilor, accererarea la curbe) ajung prin ramura vestibulară a nervului acustico-vestibular la nucleul propriu situat în bulbul rahidian. La acest nivel poate determina activarea altor nuclei din vecinătate şi determină tulburări cardiovasculare (palpitaţii, hipotensiune arterială), respiratorii, digestive (greaţă, vărsături), musculare. Fenomenele dispar odată cu încetarea mişcării.


- 24 -

FACTORII CHIMICI IMPLICAŢI ÎN PATOGENIA BOLILOR

� Toxicele exogene sunt reprezentate de o multitudine de substanţe chimice care pătrund în organism accidental sau voit. Un flagel de temut al zilelor noastre îl reprezintă drogurile şi expunerile accidentale la dioxină, azbest etc. Drogurile se clasifică, în funcţie de acţiunea pe care o au asupra psihicului uman în:

- droguri care inhibă centrii nervoşi (psiholeptice): - opiacee (heroină, morfină, codeină, metadonă), - barbiturice, - tranchilizante.

- droguri stimulente (analeptice): - cocaină, - cofeină - amfetamine, - canabis.

- droguri halucinogene (disleptice): - L.S.D. - amfetamine halucinogene.

Abuzul de droguri, cel mai frecvent întâlnit în România se referă la marijuana, haşiş, opium, heroină, cocaină şi amfetamine. La acestea se adaugă alcoolul şi tutunul.

Deriva ţii din canabis (marijuana, ha şiş) se extrag din planta Cannabis sativa, ce conţin o substanţă psihoactivă: delta-9-tetrahidro-canabinol (THC), din care se absoarbe 50% prin fumat şi doar 5-10% prin ingestie. Conţinutul în THC este maxim în flori, apoi în frunze, tulpină şi rădăcini. Canabinoidele acţionează pe receptori specifici distribuiţi inegal în SNC (mai ales în regiunile implicate în cunoaştere şi memorare, în percepţia durerii şi coordonarea motorie). Consumul de canabinoide produce euforie şi relaxare, distorsionează percepţia senzorială şi împiedică coordonarea motorie. Ca manifestări nedorite sunt anxietatea şi panica. Efectul unei doze este de 4-5 ore. ➤Marijuana conţine 0,5-5% THC şi se obţine din flori uscate şi frunze. Marijuana este cel mai folosit drog. După statisticile din 1998, aproximativ 70% dintre tinerii ţărilor dezvoltate, cu vârsta între 18-25 de ani, au folosit (experimental sau permanent) acest drog. ➤Haşişul conţine 2-20% THC şi se obţine din rădăcini uscate şi prin presarea florilor. Uleiul de haşiş conţine între 15 şi 50% THC. Canabisul este folosit sub formă de ţigarete (în amestec cu tutun) sau este ingerat. Calea cea mai frecventă de administrare este fumatul, prin care se obţine cel mai uşor efectul psihoactiv. Consumul cronic de marijuana dă dependinţă şi determină o serie de manifestări caracteristice fumatului obişnuit (laringită, faringită, bronşită, astm bronşic), creşte frecvenţa cardiacă, se


- 25 -

produce HTA, scade memoria, deprimă imunitatea specifică (atât pe limfocitele T cât şi pe limfocitele B), creşte incidenţa schizofreniei şi chiar poate produce afectarea cromosomială în celule somatice şi germinative. Acestui drog i se descriu şi două efecte pozitive, motiv pentru care este utilizat în tratamentul glaucomului (scade presiunea intraoculară) şi pentru combaterea cefaleei secundare chimioterapiei din cancer.

Heroina deşi nu este atât de mult folosită, produce efecte mai grave. Ea generează dependenţă opioidă (ca şi faţă de morfină). Drogul se vinde în mixtură cu un excipient precum talcul sau chinina astfel încât puritatea dozei nu numai că este variabilă dar nici nu poate fi cunoscută de cumpărător. Autoadministrarea se face i.v. sau s.c. Are efect de scurtă durată şi de aceea, doza se repetă la câteva ore interval. Heroina produce euforie, halucinaţii, sedare şi somnolenţă. Pot să apară următoarele accidente:

➤ moartea subită deoarece puritatea este, în general, necunoscută şi poate varia între limite foarte largi: 2-90%. Mecanismele prin care se poate produce exitusul sunt: depresia respiraţiei, aritmie cardiacă ori stop cardiac şi edem pulmonar acut;

➤ complicaţiile pulmonare includ: edem moderat până la sever, embolii septice, abces pulmonar, infecţii cu germeni oportunişti, granulom de corp străin (la talc sau la alţi aditivi);

➤ complicaţii infecţioase (în patru focare): tegumente şi ţesut celular subcutanat, valvule cardiace (mai ales tricuspide), ficat şi pulmon. Dintre manifestările infecţioase predomină endocardita cu stafilococ auriu şi fungică, hepatitele virale şi SIDA;

➤afecţiunile renale: amiloidoză şi glomeruloscleroză manifestate prin sindrom nefrotic cu proteinurie majoră.

Cocaina , un alcaloid extras din frunzele de coca, este preparată sub formă de pudră hidrosolubilă (cocaine - hidrocloride) în combinaţie cu pudră de talc sau lactoză. Se absoarbe ca atare după ce a fost consumată prin ingerare, prizare, fumat (în amestec cu tutun) sau injectată (i.v. ori s.c.). Cocaina produce euforie şi creşterea energiei de moment, dar produce dependenţă. Acţionează prin mecanism simpatomimetic (facilitează neurotransmisia în SNC) ce se adaugă stimulării DOPA-minergice şi determină o stimulare excesivă. În plus, cocaina are un efect toxic direct asupra miocardului şi posibil, asupra musculaturii scheletice. Intoxicaţia acută determină, prin stimularea SN simpatic: dilataţie pupilară, vasoconstricţie, HTA, tahicardie, aritmii grave, IMA, infarct cerebral şi hemoragie intracraniană (prin HTA), rabdomioliză, asociată, uneori, cu IRA. ➤Intoxicaţia cronică determină: perforaţia septului nazal la cei care prizează cocaina, scăderea difuziunii O2 prin membrana alveolo-capilară la fumători şi dezvoltarea unei miocardiopatii dilatative.


- 26 -

Nicotina este cel mai important alcaloid din Nicotina tabacum (reprezintă 97% din totalul alcaloizilor). Toxicitatea tutunului a fost cunoscută de indienii americani care-l foloseau atât pentru fumat cât şi ca otravă pentru săgeţi. Din secolul XVII pulberea şi sucul erau utilizate ca insecticide. Nicotina este un insecticid de contact dar acţionează şi prin ingestie sau respiraţie. Structura chimică - Nicotina este ß-piridil - N - pirolidina. Intoxicaţiile cu nicotină pot fi acute şi cronice.

Intoxicaţiile acute pot avea loc accidental în special în regiunile agricole unde se folosesc derivaţi de nicotină, la muncitorii de la tratarea tutunului, de la extracţia nicotinei sau de la manipularea agricolă a insecticidelor. Mai rar au fost semnalate cazuri de intoxicaţii voluntare cu scop suicid sau criminal. Intoxicaţiile cronice se produc prin abuz de fumat şi poartă denumirea de tabagism. Datorită hidro şi hiposolubilităţii şi a volatilităţii sale, nicotina pătrunde în organism pe cale transcutanată, transmucoasă şi respiratorie. După pătrunderea în circulaţie, nicotina este distribuită în toate ţesuturile şi organele, inclusiv în laptele matern (laptele fumătoarelor poate conţine până la 0,5 mg nicotină / litru). Prima treaptă de metabolizare este oxidarea la cotinină. Dintre metaboliţi, nornicotina este mai puţin toxică decât nicotina, iar cotininei şi N-oxizilor li se atribuie potenţial carcinogen. Eliminarea nicotinei se realizează renal, pulmonar şi salivar. Rata de excreţie urinară a metaboliţilor şi nicotinei creşte odată cu acidifierea urinii. Efectele complexe exercitate de nicotină în organism sunt explicate prin existenţa unei faze de excitare, urmată de inhibare, manifestate la nivelul diferitelor sisteme, dar electiv asupra sistemului nervos. La nivelul sistemului nervos, nicotina produce o stare de excitaţie psihică, euforie, reducerea senzaţiei de foame şi oboseală. În doze puternice acţionează bifazic asupra ganglionilor terminali parasimpatici şi simpatici: iniţial excită trecător fibrele parasimpatice, apoi fibrele simpatice; ulterior le paralizează persistent - acţiune ganglioplegică - prin efect direct asupra celulelor ganglionare. La nivel S.N.C. inhibiţia se manifestă în special asupra centrului respirator. Moartea poate surveni însă înaintea inhibiţiei centrului respirator, prin curarizarea muşchilor toracici. Prin stimularea vagului în doze mici, nicotina determină bradicardie. În doze mari, prin stimularea ganglionilor simpatici cardiaci determină tahicardie. Excesul de alcool etilic este cea mai frecventă intoxicaţie, fiind în majoritatea cazurilor voluntară prin abuz de băuturi alcoolice. La copil, intoxicaţia etanolică ocupă un loc restrâns (ca frecvenţă a cazurilor), reprezentând între 1,5% şi 2,8% din toate intoxicaţiile. Sub aspectul gravităţii însă, este vorba de o intoxicaţie deosebit de importantă, întrucât poate să determine leziuni cerebrale ireversibile în cazul în care nu este tratată precoce şi corect. Doza minimă letală


- 27 -

este de 3 g alcool pur/ kg. de greutate corporală. Sensibilitatea la alcool variază în funcţie de vârstă (copilul fiind cu mult mai sensibil decât adultul) şi de la un subiect la altul.

Absorbţia din tractul digestiv (mucoasă bucală, gastrică, intestinală) este rapidă, alcoolemia maximă fiind atinsă în 20-30 minute în cazul în care stomacul este anterior gol şi în maximum 2-3 ore când stomacul este plin cu alimente.

După absorbţie, alcoolul se distribuie (în ordinea descrescândă a concentraţiei) în creier, plămân, splină, rinichi etc. De asemenea, alcoolul străbate bariera placentară putând determina fenomene toxice la făt. Aproximativ 90% din cantitatea pătrunsă în organism este degradată în ficat în ritm de aproximativ 0,10 g/kg/oră, restul eliminându-se prin plămân şi urină. Nici forţarea diurezei şi nici hiperventilaţia nu antrenează o creştere semnificativă a eliminării pe aceste căi. Metabolizarea are loc în microzomii hepatici sub influenţa alcool-dehidrogenezei care îl transformă în acetaldehidă, aceasta fiind transformată în etapa următoare în acetat de către o altă dehidrogenază. Există şi alte căi de metabolizare a alcoolului însă mai puţin importante. Doza letală pentru un adult este de 300-400 ml alcool absolut.

Din punct de vedere clinic intoxicaţia evoluează la adult în 3 faze: faza de excitaţie, faza de incoordonare (faza medico-legală), coma toxică. Alcoolul exercită de fapt un efect depresiv asupra SNC, starea de excitaţie iniţială reprezentând consecinţa inhibiţiei centrilor superiori cu rol de control asupra unor etaje inferioare. � Faza de excitaţie se manifestă clinic prin logoree, volubilitate, tendinţă de violenţă, facies congestiv, conjunctive injectate, incoerenţă verbală şi a mişcărilor. Bolnavul are un comportament dezinhibat cu pierderea capacităţii de apreciere a pericolelor, diminuarea performanţelor psihometrice, a reflexelor şi creşterea latenţei de reacţie.

� Faza de incoordonare (medico-legală) este caracterizată clinic prin dizartrie, vorbire incoerentă, confuzie, absenţa competă a inhibiţiei, vertij rotator şi oscilator, agitaţie psihomotorie. În această fază se accentuează tendinţa de agresivitate, apar tulburări de coordonare şi echilibru, stingerea progresivă a senzorului inclusiv a sensibilităţii la durere care fac posibile micile intervenţii chirurgicale la etilicii traumatizaţi fără anestezie, întrucât apare anestezia alcoolică. În acest stadiu la copilul mare, adolescent şi adult este posibilă apariţia unui comportament antisocial (agresivitate, furt etc) de unde şi denumirea de stadiu medico-legal. � Coma toxică - reprezintă a III-a fază a intoxicaţiei etanolice şi se instalează când alcoolemia atinge valoarea de aproximativ 4mg/ml. Este o comă liniştită, însoţită de anestezie, ca urmare a efectului narcotic al alcoolului, diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase, insensibilitate la excitaţii externe, areflexie, midriază areactivă la lumină, relaxarea sfincterelor. La examenul obiectiv predomină paloarea însoţită de cianoză, puls tahicardic şi


- 28 -

aritmic, hipotensiunea arterială şi hipotermia. Într-o fază foarte avansată poate să apară o hipertonie generalizată, intoxicatul devenind rigid “ca un baston”. La copilul mic intrarea în comă alcoolică are loc totdeauna brutal şi deseori foarte rapid, la 10-15 minute după ingestie, uneori faza de intoxicaţie anterioară putând să treacă neobservată. Durata comei alcoolice este de 6-12 ore. În formele de evoluţie fatală decesul se produce prin asfixie acută (aspirare accidentală a conţinutului de vărsătură), insuficienţă cardio-respiratorie de origine centrală.

Tabel nr. III : Cele mai frecvente substanţe toxice şi efectul lor

Denumirea substan ţei Efectul patologic Monoxid de carbon Hipoxemie prin blocarea Hb Hipoclorit de Na, sodă caustică Iritaţii, eroziuni, arsuri cutanate Etilen glicol (antigel) Depresia SNC, acidoză, IRA Insecticide (organofosfaţi) Inhibă acetilcolinesteraza Derivaţi de mercur Pierderea memoriei, SN Metanol Orbire, depresia SNC, acidoză Kerosen, benzină, motorină Afectare respiratorie, digestivă Amanita muscaria (ciuperci) Hiperparasimpaticotonie Amanita phalloides (ciuperci) Insuficienţă hepato-renală

� Medicamentele (Tabel nr.IV) pot provoca tulburări grave

atunci când sunt administrate în cantitate mare şi fără recomandarea doctorului sau farmacistului (automedicaţie).

Tabel nr.IV : Abuzul de medicamente şi efectele negative

Medicamentul implicat Efectul asupra organismului Chinidină Trombocitopenie Cloramfenicol, antineoplazice Aplazie medulară Teofilină, hidantoină Aritmii grave Salicilaţi, cortizon Ulceraţii digestive, astm, DZ Tetraciclină Afectare hepatică Penicilină, metil-DOPA Anemie hemolitică Hidralazină, procainamidă Lupus eritematos sistemic Fenotiazine antipsihotice Sindrom Parkinsonian Sedative Depresie respiratorie

� Alimentele pot fi cauza unor grave manifestări patologice, atât prin exces cât şi prin carenţă de elemente nutritive, vitamine, microelemente. Astfel, carenţa alimentară de Fe determină în scurt timp anemie feriprivă, lipsa de vitamină B12 sau de acid folic reprezintă cauza anemiilor megaloblastice. Carenţa de calciu şi de vitamină D generează rahitism la copil şi osteoporoză sau osteomalacie la vârsta a treia.


- 29 -

FACTORII BIOLOGICI IMPLICA ŢI ÎN ETIOLOGIA BOLILOR

O statistică exhaustivă asupra deceselor semnalate în lumea întreagă, plasează bolile infecţioase pe primul loc, ceea ce impune concentrarea concomitentă a eforturilor de cunoaştere şi control atât în direcţia maladiilor transmisibile cât şi a celor netransmisibile. În România ultimului deceniu al secolului XX se constată o recrudescenţă a bolilor aşa-zise “sociale” precum tuberculoza şi bolile transmisibile pe cale sexuală (sifilisul şi gonoreea). După cum relevă statistică medicală a Ministerului Sănătăţii, în perioada ianuarie-martie a anului 1999, incidenţa TBC a fost de 127 la suta de mii de locuitori, comparabilă cu perioada imediat următoare celui de-al II-lea Război Mondial. România se află pe locul doi în Europa (după Gruzia) la acest indicator de morbiditate, iar tendinţa de creştere este evidentă.

La această situaţie concură în egală măsură apariţia de tulpini rezistente ale bacilului la chimioterapicele uzuale şi chiar la antibioticele de rezervă precum ca şi conflictele armate şi deplasările populaţionale ce favorizează răspîndirea bolii. La noi în ţară se adaugă subdezvoltarea economică şi condiţiile precare de existenţă (subalimentaţia, frigul, umezeala). Apar noi capitole de patologie umană, iar vechile clasificări din tratatele de referinţă se adaptează conceptului modern asupra etiopatogeniei bolilor “actuale”. Un exemplu elocvent îl reprezintă boala coronariană, pentru care o nouă ierarhizare a factorilor de risc include pe lângă factorii clasici (hipercolesterolemie, fumat, HTA, factori trombogeni) şi pe cei infecţioşi, între care sunt amintite infecţiile cronice cu Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pylori. Factorii biologici sunt implicaţi şi în etiopatogenia unor afecţiuni aparent neinfecţioase. Astfel, încă de la începutul acestui secol sunt semnalate spirochete în conţinutul gastric şi intestinal recoltat de la bolnavi cu ulcer gastric. Din 1983, când Warren şi Marshall descoperă bacteria Helicobacter pylori, s-au făcut numeroase studii ce relevă implicarea sa în apariţia unor leziuni gastrice cu manifestări polimorfice: gastrita cronică, metaplazia intestinală, displazie, hiperplazie, polipoză, ulcer, cancer. Prionii (termen introdus de Stanley Prousiner) diferă de alţi agenţi patogeni infecţioşi (bacterii, virusuri, fungi) prin lipsa componentei acid nucleic, fiind alcătuiţi în mare parte, sau în totalitate din proteina PrPSc (sufixul Sc provine de la cuvântul scrapie, prima boală prionică descrisă, la oi). Proteina specifică bolii derivă dintr-o proteină normală denumită proteină prionică celulară (PrPC).

Istoria bolilor prionice a început în urmă cu 60 de ani, când cercetătorii au observat că oile pot dobândi boala numită scrapie, în care creierul capătă o formă spongioasă. După 20 de ani, neurobiologii au studiat o boală numită


- 30 -

Kuru, la un trib din Noua Guinee. Considerată iniţial drept boală ereditară, s-a demonstrat a fi o boală dobândită prin transmitere de la om la om, datorită practicilor canibalistice. În ultimii 10 ani, studiile epidemiologice au demonstrat că encefalopatia bovină spongiformă (boala vacii nebune) s-ar datora hrănirii vitelor cu carne şi oase provenite de la oi cu scrapie. Transmisibilitatea la om nu este încă demonstrată, dar encefalopatia bovină spongiformă este cauza afectării creierului pisicilor domestice şi animalelor din grădinile zoologice care sunt hrănite cu carne infestată.

Bolile umane determinate de prioni şi transmisibile la animale sunt aşa numitele encefalopatii subacute transmisibile: boala Creutzfeldt Jacob, sd. Gerstmann Straussler Scheinker, insomnia fatală familială şi boala Kuru. Leziunile cerebrale ale acestor pacienţi se caracterizază prin vacuolizări neuronale şi glioliză ce conferă ţesutului nervos un aspect spongios. Evoluţia este progresivă, conducând la exitus într-o perioadă variind între 6 luni şi 8 ani de la debutul bolii.

FACTORII PSIHO-SOCIALI

Condiţiile de viaţă, locul de muncă, propria locuinţă şi relaţiiile sociale sunt extrem de importante pentru păstrarea stării de sănătate.

În zilele noastre, bolile cardiovasculare, de exemplu, au devenit o maladie a claselor inferioare ale societăţii în Europa. Factorii de risc convenţional cum ar fi tutunul, dieta şi sedentarismul explică mai puţin de 50% din diferenţa de apariţie a bolilor cardiovasculare între clasele sociale superioare şi inferioare. Cei mai importanţi factori sociali de risc sunt reprezentaţi de deteriorarea sistemului de relaţii sociale, ceea ce impune adaptarea importantă a personalităţii, cu refulări şi renunţări, cu o permanentă luptă pentru supravieţuire demnă, nesiguranţa locului de muncă, obţinerea de venituri nesigure.

Mai ales populaţia vârstnică a României (25,6% în 2000) şi tinerii au fost intens marcaţi de transformările economice şi sociale ale perioadei de tranziţie. Veniturile variabile, sărăcia, noua structură a familiei (43% dintre vârstnici sunt singuri, tinerii care studiază au venituri mici, neasigurate de familie), statusul personal, factori psihosociali multipli, au schimbat structura morbidităţii şi valorile mortalităţii.

La persoanele cu condiţii de viaţă sub limita subzistenţei, infecţia cronică subclinică cu Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori, bronşitele cronice şi infecţiile dentare cronice sunt implicate în etiologia bolilor cardio-vasculare. Mecanismele patologice ale sindromului “boschetarilor” (sindromul “Dirty Chicken”) sunt: nivelul crescut al proteinei C reactive asociat adesea cu nivelul crescut al fibrinogenului, plasminogenului, factorului VIII, a leucocitelor, insulinemiei şi triglicerielor serice pe de o parte şi cu scăderea HDL-Col. Astfel, copiii străzii, care trăiesc în condiţii neigienice şi sunt denutriţi, suferă de la vârste tinere de boli cardiovasculare, hepatice (ciroză post hepatită), tuberculoză. Statisticile remarcă şi scăderea speranţei de viaţă a persoanelor tarate.

Patogenia bolilorPatogenia bolilorPatogenia bolilorPatogenia bolilor

- 31 -

PATOGENIA GENERAL| A BOLILOR

Până în prezent nu s-a putut elabora o schemă unică pentru explicarea patogeniei tuturor bolilor, pentru toţi indivizii aceleiaşi specii sau pentru toate condiţiile ecologice. Ştiinţa care se ocupă cu studiul mecanismelor de producere, de evoluţie şi de terminare a procesului morbid a primit denumirea de patogenie. Deşi mecanismul iniţial de producere a bolii este diferit iar manifestarea maladiei are elemente specifice, în evoluţia proceselor patologice organismul reacţionează uniform. În succesiunea stărilor de sănătate – boală - sănătate, se produc o serie de reacţii oscilante care trec de la fiziologic la patologic până când se realizează o nouă stabilitate. Studiul patogeniei a evidenţiat faptul că reacţiile de răspuns depind de particularităţile reactive ale organismului, condiţionate genetic dar exprimate în funcţie de terenul şi constituţia individului. “Nu există boli ci bolnavi“, reprezintă un aforism care îndeamnă studierea particularităţii individului bolnav. Încercările de schematizare ale mecanismelor patogenetice au avut întotdeauna de suferit deoarece organismul nu reacţionează după scheme ci complex şi întotdeauna ca un întreg. Cu acest amendament s-ar putea lua în consideraţie patru mecanisme patogenetice principale:

➤ mecanism nervos, ➤ mecanism informaţional, ➤ mecanism patochimic, ➤ mecanism energetic.

care se interpătrund şi se intercondiţionează în grade variabile. Nu există o concepţie patogenetică generală unitară care să

poată fi aplicată la toate bolile. Din această cauză s-au elaborat mai multe teorii.

SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE

Pe baza a numeroase cercetări experimentale şi a unor observaţii clinice, Hans Selye, în 1950, introduce noţiunea de “stres” în literatura medicală. Selye defineşte stresul ca “răspunsul nespecific al organismului la orice fel de solicitare”. Adaptarea reprezintă cea mai importantă reacţie fiziologică a vieţii.

Capitolul 3


- 32 -

Reacţiile adaptative ale organismului la o mare varietate de situaţii, stimuli, noxe, etc, pot fi specifice (anticorpogeneza, hipertrofia musculară consecutivă efortului fizic, etc.) şi nespecifice, care cresc rezistenţa organismului. În concepţia lui Selye, noţiunea de stres cuprinde atât :

➤ acţiunea factorului stresant cât şi mai ales ➤ reacţia organismului faţă de acesta. Se consideră factor stresant (stresor) orice agent din mediul

intern sau extern, capabil a genera manifestările caracteristice stresului. Pot fi descrise trei tipuri de factori stresanţi : � Somatici: cald, rece, zgomot, traumatisme, infecţii, etc. � Psihici: frica, anxietatea, persecuţia, supărarea, pericolul,

singurătatea, dezamăgirea în dragoste sau profesie, suprasolicitarea informaţională.

� Socio-culturali: dificultăţi la locul de muncă, condiţii nesatisfăcătoare de viaţă, probleme familiale, izolarea, dezrădăcinarea, subsolicitarea.

Dezvoltând continuu teoria stresului, Selye, introduce în 1973 noţiunile de “eustres” şi “distres”.

Eustresul presupune reacţiile ce asigură rezistenţa organismului şi menţin homeostazia mediului intern. Această entitate include fenomenele plăcute: râsul, jocul, succesul, satisfacţia.

Distresul se produce atunci când reacţiile apar disproporţionate, dezorganizând capacitatea de adaptare sau ajungând la insuficienţa lor, ceea ce provoacă întotdeauna boala; reprezintă stresul care are un potenţial nociv pentru organism.

De aceea Selye concluzionează că toată viaţa suntem într-o stare de stres pozitiv sau negativ, iar “a fi viu înseamnă a fi sub stare de stres, eliberarea totală de stres este moarte, iar între cele două noţiuni (viaţă-moarte) se plasează îmbătrânirea”.

Dacă acţiunea agentului stresor este de mai lungă durată, modificările metabolice şi umorale îmbracă forma “sindromului general de adaptare”, descris de Selye în 1936, care cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice capabile să asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului în faţa agresiunii care-i ameninţă integritatea morfologică sau a constantelor umorale. Sindromul general de adaptare (SGA) cuprinde suma reacţiilor de sistem, care apar în timpul unei expuneri la factori stresori şi care se manifestă printr-un mare număr de modificări morfo-funcţionale (descoperite la pacient şi produse în laborator la animalul de experienţă):

➤ hipertrofia CSR cu secreţie crescută de corticoizi, ➤ hemoragii şi ulceraţii gastro-intestinale,


- 33 -

➤ involuţie timico-limfatică, ➤ leucocitoză cu eozinopenie, ➤ hiperglicemie. Aşadar, în timpul unei stări stresante repetate sau/şi prelungite

se dezvoltă SGA cu evoluţie în trei stadii: 1.Reacţia de alarm ă în cadrul căreia sunt mobilizate resursele

de apărare-adaptare ca răspuns la o provocare şi care cuprinde : ➤ fenomene de şoc: deprimarea sistemului nervos central,

hipotensiune arterială, hipotermie, creşterea permeabilităţii capilare, hemoconcentraţie;

➤ fenomene active de contraşoc: eliberarea de catecolamine, hipersecreţia şi hipertrofia CSR prin creşterea descărcării de ACTH, eozinopenie, hipercloremie.

În timpul vieţii trecem de nenumărate ori prin prin etapele reacţiei de alarmă. În plan ontogenetic, corespunde copilăriei, ce prezintă o rezistenţă biologică scăzută.

2. Stadiul de rezisten ţă: interpretat ca o stare prelungită de contraşoc. În această etapă se intensifică efectul factorilor neuro-endocrini catabolizanţi şi anabolizanţi prin producerea crescută de: hormoni glicocorticoizi, mineralocorticoizi şi androgeni; creşte rezistenţa faţă de agentul stresant, dar scade rezistenţa faţă de alţi factori patogeni (rezistenţă încrucişată). Stadiul de rezistenţă specifică corespunde, în plan ontogenetic, maturităţii, perioadă cu cea mai bună adaptare şi rezistenţă la solicitări.

3. Stadiul de epuizare nu este obligatoriu; reprezintă falimentul capacităţii reactive a organismului şi se caracterizează prin prăbuşirea rezistenţei specifice şi nespecifice; lipsa capacităţii reactive duce la moartea organismului. Stadiul de epuizare apare în cazul în care adaptarea nu mai poate fi menţinută şi corespunde, în plan ontogenetic, bătrâneţii, cu scăderea resurselor adaptative.

În esenţă SGA presupune stimularea hipofizară produsă sub influenţa CRF hipotalamic – hormon de reacţie la stres – care se face preferenţial pe axa corticoidă, concomitent cu diminuarea secreţiei altor hormoni glandulotropi (TSH, GSH); este mecanismul de “macaz” sau de “secreţie în balanţă”.

➤ Creşterea secreţiei de glucocorticoizi explică: - Involuţia timico-limfatică, - Eozinopenia, - Hiperglicemia

➤ Creşterea secreţiei de mineralocorticoizi determină: - hipertensiune arterială, - nefroscleroza, - hiperglicemia.

Fig.2: Manifestare de tip Cannon

Factor stresor Aferenţe la SNC Modificări adaptative

Răspuns la nivel hipotalamic

CRF (Corticotropin-releasing factor)

Sistem nervos simpatic ( stres tip Cannon ) Terminaţii nervoase MSR (catecolamine ) (catecolamine) Vasoconstricţie Midriază �Secreţia Bronhodilataţie �Inotropismul �Lipoliza �Degradarea Gastrică TG Col. HTA �Debit cardiac � AGL � Col. seric FICAT PANCREAS �Sinteza de glicogen �Glicogenoliza �Gliconeogeneza �Insulina �Glucagonul Hiperglicemie �Captarea glucozei în muşchiul scheletic şi ţesuturile periferice

Hipofiza anterioară Hipofiza posterioară ββββ-endorfine ACTH STH Prolactin ă ADH (vasopresină) CSR � Retenţia hidrică � Eliberarea Cortizo l de aldosteron HTA şi � Secreţia � Catabolismul � PMN �Sinteza � Lipoliza �Lipogeneza �LH � Rentenţia � DC gastrică proteinelor la proteică în la faţă estrogen, hidro-salină muşchi, piele, extremităţi şi corp testosteron ţesut limfoid, os şi ţesut adipos Atrofia ţesutului limfoid � Aa sanguini Imunosupresie Scăderea eozinofilelor, (� sinteza de Ig) limfocitelor şi macrofagelor Ficat Efecte antiinflamatorii

Gluconeogeneza � Sinteza proteică � Limfocitelor � Monocitelor � Eozinofilelor � Eliberării de şi sinteza ARN circulante (macrofagelor) circulante kinine, PG Hiperglicemie şi histamină din leucocite

Fig.3: Manifestare tip Selye.


- 36 -

Referitor la axa hipofizo-corticosuprarenală, în stresul psihic, influxurile nervoase generate de agenţii stresori conduc la o eliberare de CRF de la nivelul hipotalamic; CRF induce secreţia de ACTH la nivelul adenohipofizei, urmată de hipersecreţia corticosuprarenală de cortizol. Stresul psihic are un caracter primar atunci când el este rezultatul unei agresiuni recepţionate în sfera psihicului şi un caracter secundar care, de fapt este o reacţie de însoţire sau chiar de conştientizare a unui stres fizic. Selye afirmă că: “important este nu ceea ce ţi se întâmplă, ci felul în care reacţionezi”.

Reacţia catecolaminică din stres este indusă prin excitarea sistemului catecolaminergic central – centrii nervoşi simpatici situaţi la diferite nivele ale SNC – şi periferic, reprezentat de glandele medulosuprarenale şi terminaţiile simpatice.

În urma stimulării neuronilor şi celulelor cromafine medulosuprarenale are loc stimularea activităţii enzimei tirozin-hidroxilază, care este responsabilă de iniţierea lanţului de reacţii având ca punct de plecare L-Tirozina şi având ca etape: L-Dopa, Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina. În stres, tirozin-hidroxilaza este activată în proporţie de 50%, faţă de numai 5% în condiţii bazale. În stresul psihic, adrenalina creşte exponenţial, în timp ce noradrenalina creşte liniar. Sub acţiunea agenţilor stresori fizici, ambele cresc liniar.

Răspunsul la diverşi stimuli diferă de la un individ la altul, în raport cu tipul de personalitate A sau B.

După Roseman şi Friedman indivizii pot fi împărţiţi în două categorii:

➤ unii cu comportament agresiv (simpaticotonici), de tip A şi ➤ alţii cu comportament calm (parasimpaticotonici), de tip B. Dacă predomină reacţia simpatică şi este stimulată secreţia

catecolaminică sistemică şi medulosuprarenală (Fig.2), stresul este de tip Cannon (tip A).

Dacă predomină stimularea secreţiei de ACTH hipofizar şi creşte secreţia glicocorticoizilor cortico-suprarenali (Fig.3), stresul este de tip Selye (tip B).

În ultimii 20 de ani, cercetările experimentale au demonstrat că glucocorticoizii determină îmbătrânire hipocampică la şobolan. Extrapolat la patologia umană, Lupien şi col. au evidenţiat îmbătrânirea hipocampică la oamenii maturi, prin expunere prelungită la hormoni suprarenalieni. Astfel, nivele crescute de cortizol pe durata de 5 ani se asociază cu o scădere de 14 % a volumului hipocampusului la voluntari (comparativ cu grupul de control). Glucocorticoizii (cortizol şi corticosteron) sunt produşi de CSR ca răspuns la stresul acut. Expunerea prelungită la aceşti hormoni scade rezistenţa neuronilor la procesul distructiv realizat de alţi factori habituali (externi sau/şi interni).


- 37 -

Leziunile iniţiale sunt exacerbate (Fig.4) deoarece hipocampusul inhibă în mod normal eliberarea hipotalamo-hipofizară de ACTH, care controlează eliberarea glucocorticoizilor. Prin urmare, dezinhibarea, secundară leziunilor hipocampice, declanşează un ciclu de feed-back pozitiv, ce determină creşterea continuă a glucocorticoizilor şi deci a declinului hipocampic.

Fig.4: Declinul cognitiv determinat de excesul de glucocorticozi

(După Porter N.M., Landfield P.W- Stress hormones and brain aging: adding injury to insult?, Nature Neuroscience, 1:1, 1998)

Desigur, rolul glucocorticoizilor nu este numai acela de a distruge neuroni. În episoadele de scurtă durată, eliberarea cortizolului furnizează energia necesară răspunsului adaptativ. Expunerea prelungită la glucocorticoizi în exces, duce la un spectru larg de condiţii degenerative inclusiv la nivel neuronal. Hipersecreţia CRS creşte vulnerabilitatea la procesele degenerative. Astfel, glucorticoizii, în doze mari, sensibilizează anumite tipuri celulare, printre care şi neuronii la apoptoză.

Cercetările au demonstrat că în răspunsul la stres se mai eliberează şi alţi hormoni hipofizari în afară de ACTH:


- 38 -

� Secreţia de hormon somatotrop (STH) este reglată de hipotalamus prin STH – releasing factor cu rol stimulator şi prin somatostatină cu rol inhibitor. Factorii care cresc nivelul seric al STH sunt: efortul fizic, hipoglicemia, agenţii stresanţi psihogeni cu o intensitate şi o durată de acţiune mai mare decât cele necesare să inducă şi secreţia de ACTH. STH rămâne un hormon mult mai prompt decât alţi hormoni de stres, mai ales că el este stimulat secundar şi de către catecolamine.

� Creşterea eliberării de prolactin ă se face atât sub acţiunea stesului fizic, cît şi a stresului psihic. Prolactina este responsabilă de galactoreea de stres şi de comportamentul matern de alăptare care poate fi de asemeni perturbat, prin modificarea secretiei de prolactina.

În stres, secreţia gonadotropinei este diminuată până la abolire, ceea ce explică apariţia unor tulburări gonadale atât la femeie cât şi la bărbat. Faptul că prolactina şi opioidele, crescute în stresul psihic, au un efect inhibitor asupra secreţiei de gonadotropine explică accentuarea hipofuncţiei gonadice observate în stresul prelungit.

� Secreţia de hormon tireotrop , este scăzută în stresul psihic sever, ceea ce determină o diminuare a secreţiei de hormoni tiroidieni având efecte metabolice cu rol aterogen, prin creşterea acizilor graşi liberi şi a colesterolului. � Din punctul de vedere al hormonilor de stres, în cursul “eustresului “, are loc şi creşterea secreţiei de “endorfine ” cerebrale, ca “neurohormoni modelatori ai plăcerii” (Acad. Prof. Dr. Haulică). Acţionînd la nivel presinaptic, peptidele opioide modifică eliberarea altor neurotransmiţători cum ar fi de exemplu, acetilcolina, dopamina, noradrenalina, substanţa P, prostaglandinele. Reducând transmisia colinergică în sistemul nervos central prin reducerea eliberării de acetilcolină la nivelul terminaţiilor nervoase, opioidele au un rol important în analgezie. Un rol important îl au, de asemenea, în comportamentul alimentar prin activarea receptorilor diazepinici care, la rândul lor ar stimula ingestia de hrană şi ar produce apariţia obezităţii (bulimia de stres). La om, efectele endorfinelor sunt mai evidente la nivel cerebral, concentraţia lor în sângele periferic fiind scăzută.

Tabloul clinic extrem de polimorf se poate constitui în boli întâlnite frecvent în cursul stresului psihic, cum ar fi: HTA, cardiopatia ischemică şi chiar infarctul miocardic acut, boala ulceroasă, DZ, periarterita nodoasă, nefroscleroza, leziuni inflamatorii şi degenerative articulare. Mijloacele de investigare umorală plasmatică şi urinară, a hormonilor de stres a relevat creşterea următorilor parametri:


- 39 -

➤Catecolaminele plasmatice, urinare şi metaboliţii lor de excreţie (acidul vanil-mandelic); ➤Cortizolul plasmatic, 17- cetosteroizii sau 17- OH – cetosteroizii urinari; ➤Glicemia; ➤AGL, colesterolul. Dacă situaţia stresantă se prelungeşte peste limita de 3-6

săptămâni, poate apare disprotec ţia, ca variantă a răspunsului endocrin. Disprotecţia este o reacţie de inhibare a hormonilor solicitaţi de stresul psihic iniţial (subiectul se familiarizează cu agentul stresor care acţionează cronic).

Această reacţie se exprimă prin scăderea producţiei hormonale a glandelor endocrine, sub nivelul bazal al organismului nestresat. Astfel, disprotecţia devine o premisă a instalării unor sindroame patologice, cum sunt: hipocorticismul cronic şi nanismul psiho-social. Caracteristic civilizaţiei contemporane rămân stresurile psihice minore, dar zilnice, în care perturbările în plan afectiv se interferează cu suprasolicitarea mecanismelor de atenţie şi de rezistenţă. Selye le numeşte “boli de adaptare”. Scopul combaterii stresului este adaptarea , fenomen caracteristic tuturor organismelor şi sistemelor vii, la realizarea căreia participă toate sistemele. Capacitatea de adaptare este cea care face posibilă viaţa sub toate formele şi la toate nivelurile. Adaptarea poate fi adecvată sau inadecvată, devenind ea însăşi factor de stres. Au fost elaborate mai multe scale de evaluare a răspunsului indivizilor faţă de stresori (scala Holmes – Rahe, scala lui Volicer – în condiţii de spitalizare). Lazarus şi Cohen au definit 5 sarcini majore ale profesionistului, pentru combaterea stresului în condiţii de spitalizare şi anume:

1. Reducerea condiţiilor neplăcute legate de mediul spitalicesc. 2. Strategia de combatere a fenomenelor negative. 3. Menţinerea unei “imagini de sine” pozitive. 4. Menţinerea echilibrului emoţional şi participare alături de

pacient la problemele care le acuză. 5. Întreţinerea unor relaţii optime cu ceilalţi parteneri din echipa

de îngrijire. Scala Holmes – Rahe

Moartea partenerului de viaţă----------------------100 puncte Divorţ-----------------------------------------------------73 Condamnare -------------------------------------------63 Moartea unui membru de familie apropiat ------63 Îmbolnăvire ---------------------------------------------53 Căsătorie------------------------------------------------50


- 40 -

Concediere (şomaj)-----------------------------------47 Pensionare ---------------------------------------------45 Îmbolnăvirea unui membru de familie------------44 Sarcină --------------------------------------------------40 Deficienţe sexuale ------------------------------------39 Primirea unui nou membru în familie-------------39 Schimbări în statutul financiar ---------------------38 Moartea unui prieten apropiat----------------------37 Schimbarea serviciului-------------------------------36 Schimbarea responsabilităţilor la serviciu-------29 Achiziţionarea de bunuri importante--------------28 Începerea sau terminarea studiilor ---------------26 Schimbări în condiţiile de trai ----------------------25 Schimbări în obiceiuri personale ------------------24 Neînţelegeri cu şefii ierarhici -----------------------23 Schimbarea orelor sau condiţiilor de lucru------20 Schimbarea locuinţei ---------------------------------20 Schimbarea şcolii -------------------------------------20 Schimbarea modalităţilor de recreere------------19 Schimbări în activitatea socială--------------------18 Schimbări în orarul de somn -----------------------16 Schimbări în orarul de alimentaţie ----------------15 Concediu, vacanţă ------------------------------------13 Sărbătorirea Crăciunului-----------------------------12

Scara Volicer – condiţii de spitalizare

Nefamiliarizarea cu mediul Dormitul cu persoane străine ---------------------------- 02 Dormitul într-un pat străin--------------------------------- 03 Aparatura din cameră-------------------------------------- 05 Trezirea în timpul nopţii ----------------------------------- 06 Mirosuri neobişnuite---------------------------------------- 11 Camera prea rece sau prea caldă ---------------------- 16 Mâncare rece sau fără gust ------------------------------ 21 Îngrijire decătre persoane nefamiliare ----------------- 23 Pierderea independenţei Mâncatul la alte ore ca de obicei------------------------ 02 Purtatul uniformei de spital ------------------------------- 04 Pierderea intimităţii la baie ------------------------------- 07 Lipsa TV, radio, ziare, etc -------------------------------- 08 Colegi de cameră cu mulţi vizitatori -------------------- 09 Obligativitatea de a sta la pat ---------------------------- 10 Folosirea ploştii şi a bazinetului ------------------------- 13 Lipsa de solicitudine a personalului -------------------- 35 Hrănirea prin sondă ---------------------------------------- 39 Ameninţarea unei boli Schimbarea înfăţişării după spitalizare ---------------- 17


- 41 -

Iminenţa unei intervenţii chirurgicale------------------- 32 Spitalizare neprogramată --------------------------------- 34 Perspectiva pierderii unui organ ------------------------ 47 Perspectiva de a avea cancer --------------------------- 48 Probleme legate de tratament Medicamente care crează disconfort ------------------ 28 Perspectiva dependenţei de medicamente----------- 30 Medicamente ineficiente la durere---------------------- 40 Neprimirea tratamentului când apare durerea------- 42 Separarea de familie Absenţa de la evenimentele de familie ---------------- 18 Interdicţia de vizitare --------------------------------------- 31 Spitalizare departe de casă ------------------------------ 33 Separare de partenerul de viaţă Grija pentru partener--------------------------------------- 20 Dorul de partener ------------------------------------------- 38 Probleme financiare Diminuarea venitului prin spitalizare ------------------- 27 Plata spitalizării---------------------------------------------- 36 Izolarea Coleg de cameră care nu poate vorbi ----------------- 12 Coleg de cameră neprietenos --------------------------- 14 Lipsa de comunicare prin telefon ----------------------- 22 Personal prea grăbit --------------------------------------- 26 Lipsa de informaţie Teama de durere ------------------------------------------- 19 Necunoaşterea datei intervenţiei------------------------ 25 Folosirea de personal a unui limbaj necunoscut ---- 29 Lipsa de răspuns la unele întrebări--------------------- 37 Necunoaşterea exactă a diagnosticului --------------- 43

SINDROMUL DE IRITAŢIE VEGETATIVĂ

Reilly a arătat efectul iritaţiei produse prin agenţi infecţioşi, toxici sau traumatici aplicaţi pe filete sau ganglioni vegetativi, după care sau produs leziuni distrofice renale, hepatice, digestive, pulmonare.

Majoritatea organelor şi ţesuturilor posedă o dublă inervaţie vegetativă, reprezentată de filetele postganglionare ale simpaticului dorso-lombar şi ale parasimpaticului cranio-sacrat, cu localizare şi distribuţie proprie. Stimularea simpato-adrenergică sau/şi parasimpatică realizează variaţii la nivelul microcirculaţiei, ceea ce determină diminuarea sau creşterea debitului sanguin şi a permeabilităţii vasculare. Se produc astfel tulburări metabolice locale, cu edem, hemoragii şi chiar leziuni


- 42 -

ireversibile (atunci când “iritaţia” este de lungă durată): ulceraţii, infarct sau necroză. Alteori iritaţia vegetativă poate declanşa crize colicative sau manifestări la distanţă de locul stimulat. Se citează astfel: apariţia colicii renale prin migrarea unui calcul din bazinet în ureter sau chiar anurie reflexă, apariţia angorului intricat în ulcerul duodenal sau litiaza biliară precum şi stopul respirator prin puncţie pleurală. Şi alte tulburări din clinica umană, cum sunt cele din boala traumatică sau fenomenele postoperatorii ca şi sindromul neurotoxic al noului născut, pot fi explicate prin prisma mecanismului de iritaţie a filetelor vegetative. Laborit, continuînd aceste cercetări, a dezvoltat teoria agresologică a bolilor. În tabloul bolii se pot deosebi două manifestări simultane:

� sindromul lezional, manifestat prin alterări locale şi sistemice, precum şi

� sindromul reacţional, manifestat prin reacţii de apărare-compensare (locale şi generale).

Sindromul care urmează unei agresiuni este caracterizat printr-un dezechilibru postagresiv şi prin eforturile organismului de reechilibrare.

În ansamblu, se produce o reacţie oscilantă postagresivă (ROPA) sau reacţie sistemică postagresivă (RSPA) în evoluţia căreia se pot distinge:

➤ o reacţie neurovegetativă şi ➤ o reacţie neuroendocrină,

manifestate metabolic printr-o fază catabolică iniţială, urmată de o fază anabolică.

CONCEPTIA PSIHOSOMATICA

Fiinţa umană este considerată astăzi având o existenţă tridimensională: bio-psiho-socială. Concepţia psihosomatică urmăreşte să evidenţieze rolul factorilor psihici în patologia bolilor somatice şi analizează raporturile de cauzalitate între stresul psiho-emoţional şi boală. Stările conflictuale psihice se transpun în tulburări somatice prin perturbarea activităţii nervoase somatice, vegetative şi endocrine. Prin somatizarea unui afect se înţelege totalitatea fenomenelor neurovegetative, circulatorii, respiratorii, hormonale, etc. care însoţesc orice stare afectivă. Sarcina clarificării teorii psihosomatice şi a psihanalizei ca metodă de tratament nu este deloc uşoară dată fiind complexitatea fenomenelor psihice ale individului integrat în relaţiile sale multiple de natură biologică şi socială.


- 43 -

Întemeietorul psihanalizei este Sigmund Freud (1856-1939), medic de formaţie multivalentă: anatomopatolog, neurolog şi psihiatru. Mult timp, S. Freud va apăra ideea că nu se poate înţelege psihologia umană fără a cunoaşte anatomia şi fiziologia sistemului nervos şi în special a creierului. În acest sens, el va anticipa noţiunile de sinapsă (precizată ulterior de către Sherrington), inerţie şi inhibiţie. Astfel, centrencefalul (alcătuit din formaţiunea reticulată şi sistemul hipocampo-limbic), locul de percepţie şi de gradaţie a pulsiunilor afective, este considerat de Magoun “ sediul afectivităţii şi emoţiei”. Cu toate acestea, după 1885 Freud va distinge tot mai clar specificul fenomenelor psihice, înţegând că aprofundările anatomofiziologice sunt de mai puţin folos decât studiul interrelaţiilor umane concrete. Dedicându-se psihologiei şi psihoterapiei, Freud a făcut-o cu toată rigoarea spiritului ştiinţific, concepând scheme structurale ale “aparatului psihic”.

El porneşte în mod consecvent de la ideea că activitatea psihică este legată de funcţia creierului mai mult decât a oricărui organ. Înainte de lenta şi complicata sa inserţie în contextul relaţiilor sociale, care îi vor da adevărata sa determinare psihologică, organismul omului vine pe lume prevăzut cu o serie de “pulsiuni” (trebuinţe) montate biologic, care-l excită din interior, cerându-şi satisfacţia într-un mod imperios şi necondiţionat. Pulsiunea îi apare lui Freud ca un “concept limită între psihic şi somatic”. Se recunoaşte în acest fel psihicului, legătura indisolubilă cu fiziologicul. Freud distinge în sfera psihicului două sisteme ierarhizate: inconştientul şi conştientul, suplimentate de un preconştient.

Incon ştientul este considerat realitatea esenţială a psihicului, chiar psihicul însuşi. “Inconştientul este asemănat cu un cerc mare care ar include conştiinţa ca pe un cerc mai mic. Nu poate exista fapt de conştiinţă fără o preparaţie inconştientă, în timp ce inconştientul se poate lipsi de stadiul conştient.”

Conştiin ţa (conştientul) este privită ca un simplu organ de percepţie interioară, fără consistenţă şi lipsit de memorie. Conştiinţa “nu este decât un organ de simţ care permite perceperea calităţilor psihice”.

Conţinutul inconştientului constă dintr-un nucleu de “formaţiuni psihice moştenite”, analoage cu instinctele animalelor, la care se adaugă produsele de refulare, adică reziduurile inutilizabile eliminate în cursul dezvoltării ontogenetice a individului. Aceste elemente respinse de conştiinţă nu se împacă însă cu exilarea în inconştient şi încearcă în permanenţă, folosind stratageme şi subterfugii, să revină în arena conştiinţei, unde se poate realiza integral plăcerea şi astfel se reduc tensiunile energetice.


- 44 -

Ernest Jones vedea în acest principiu al plăcerii un analog al “homeostaziei” despre care va vorbi Walter Cannon. “Mecanismele fundamentale de reglare a proceselor psihice – notează Jones – sunt tendinţele de a căuta plăcerea prin descărcarea tensiunilor psihice şi evitarea în acest mod a durerii, pe calea prevenirii acumulării de energie psihică. Conflictul intrapsihic dintre inconştient şi conştiinţă impregnează întreaga viaţă a individului. “Principiului pl ăcerii ”, propulsat de inconştientul axat pe viaţa biologică, animală, i se opune “principiul realit ăţii ”, promovat de conştiinţa centrată pe viaţa social-morală a omului, generatoare de constrângeri fireşti. Presiunile inconştientului asupra conştiinţei duc la manifestări morbide, la dramatice tulburări de echilibru, la acte de comportament absurde, enigmatice. Evaluînd cu obiectivitate, trebuie să recunoaştem ponderea alarmantă a motivaţiei inconştiente, nu numai în comportamentul patologic, dar şi în cel cotidian.

Psihanaliza freudiană îşi propune să răstoarne situaţia în favoarea supremaţiei conştiinţei, a raţiunii, a omului sociabil. Întreaga sarcină a psihanalizei poate fi rezumată în formula: transformarea oric ărui incon ştient patogenic în con ştient . Întemeiat pe analiza a nenumărate cazuri, patologice şi normale, Freud afirmă, pentru prima oară în mod categoric, că în viaţa psihică nu există nimic arbitrar, nimic întâmplător şi nedeterminat. Totul, până la cele mai insignifiante gesturi, cuvinte, idei, emoţii au fie o cauză conştientă, fie de cele mai multe ori o cauză ascunsă în structurile adânci ale inconştientului, ca atunci când este vorba de uitări de nume, pierderi de obiecte, greşeli de pronunţie, greşeli de scris, substituţii de cuvinte, intervertiri de expresii, fenomene pe care el le clasifică în categoria manifestărilor de psiho-patologie cotidiană.

După Freud, destinul instinctelor poate fi triplu: � satisfacerea imediată (descărcarea pulsională), � refularea (însoţită de simptome morbide) sau � sublimarea (canalizarea într-o activitate derivată, investiţia de

energie fiind deturnată pentru creaţia artistică, ştiinţifică sau pentru alte activităţi de ordin social superior).

Rolul psihanalizei este acela de a induce sublimarea trăirilor refulate la individul la care acest fenomen nu se produce spontan şi la care energia încătuşată produce stări patologice (predominant nevroze). Freud invocă determinismul sexual în legătură cu întreaga activitate umană, fie ea economică, ştiinţifică, politică sau artistică. Civilizaţia, cultura în general sunt privite ca rezultat al sublimării instinctului sexual spre procese secundare, în urma unor constrângeri


- 45 -

exterioare, de ordin social şi educativ. În felul acesta se obţin satisfacţii substitutive în domenii care nu mai ţin de principiul plăcerii ci de principiul realităţii.

Unul dintre elevii celebri ai lui Freud, şi continuatorul psihanalizei, Jung, afirma că această idee de sublimare reprezintă o performanţă de alchimist care transformă vulgaritatea în nobleţe.

Psihanaliza are meritul de a fi iniţiat un nou mod de investigaţie a pacientului în elaborarea diagnosticului.

Limitându-se iniţial la patologia nevrozelor, psihanaliza şi-a extins câmpul de cercetare asupra întregii semiologii medicale. Vechea zicală, “nu există boli, ci bolnavi”, dobândeşte o nouă accepţie, psihologică.

Freud a demonstrat că afectivitatea, mai mult decât inteligenţa, este factorul esenţial al vieţii noastre cotidiene.

CONCEPŢIA INFORMAŢIONALĂ

Concepţia informaţională în patologie stipulează ideea conform căreia starea de sănătate presupune păstrarea unei anumite ordini într-un mediu mai puţin organizat. Pentru aceasta, organismul dispune de mecanisme de reglare funcţională după două principii:

� principiul reglării prin programare (reglare genetică); � principiul reglării prin feed – back. Mecanismele de reglare au nevoie de substanţe, energie şi

informaţie. Informaţia este elementul de bază, care asigură eficacitatea mecanismelor de reglare. Organismul recepţionează o cantitate mare de informaţii,

➤ din mediul extern, prin exteroreceptori precum şi ➤ din mediul intern, prin interoreceptori.

Informaţiile sunt apoi transformate în stimuli nervoşi şi transmise prin căile aferente, la cortex. Prin prelucrarea acestor semnale, organismul desfăşoară o reglare nervoasă, imediată (promptă) şi o reglare umorală, mai lentă şi mai persistentă. Orice tulburare a recepţionării, transformării, transmiterii sau conservării informaţiilor are repercursiuni asupra modului de desfăşurare a proceselor metabolice. Acest fapt este unanim acceptat pentru informaţia genetică dar este adevărat şi pentru celelalte forme de informaţii folosite de organismul uman. Rezultă deci că toate moleculele organismului conţin o anumită informaţie determinată, pe de o parte, de compoziţia lor atomică şi pe de altă parte de configuraţia sa spaţială. Noile progrese înregistrate în biologia moleculară impun aprofundarea patogeniei până la nivel molecular. Aşadar, patologia informaţională poate reprezenta mecanismul principal al unor boli, la care se poate


- 46 -

ajunge printr-o tulburare cantitativă sau/şi calitativă a aportului, a procesului de transmitere şi de prelucrare a informaţiei. Agenţii patogeni (chimici, infecţioşi, traumatici) determină modificări ale informaţiei moleculare.

Ei pot provoca modificarea receptorilor de la nivelul membranelor celulare şi eliberarea unor informaţii antigenice sechestrate, declanşând astfel o reacţie autoimună.

Faptul că recunoaşterea imună priveşte numai o anumită porţiune din structura moleculară, face ca, uneori, moleculele proprii să fie confundate cu unele molecule străine.

Din aceleaşi motive, uneori vor putea fi tolerate molecule proprii alterate, insuficient modificate pentru a declanşa o reacţie imună eficace, aşa cum se întâmplă în cancer. Pentru a realiza o stare de funcţionare optimă, mecanismele de reglare necesită o cantitate optimă de informaţie. Scăderea ca şi creşterea aportului informaţional nu sunt bine tolerate. Scăderea este resimţită ca o stare neplăcută de oboseală, de plictiseală progresivă, de indiferenţă, ce poate ajunge până la halucinaţii şi delir. Nici creşterea volumului informaţional nu este bine suportată.

Astfel, suprasolicitarea informaţională poate determina apariţia sindromului de agresiune informaţională, manifestat prin oboseală, iritabilitate, anxietate, insomnie. Simptomele enumerate pot fi întâlnite în multe boli psihice sau somatice (anemii, hepatita cronică, insuficienţa cardiacă) în care sunt scăzute mijloacele de protecţie antiinformaţională. În stare de sănătate, organismul dispune de o mare varietate de mijloace de protecţie antiinformaţională:

➤ recepţionează numai acele informaţii ce au un anumit prag, ➤ posedă organe specializate ce răspund numai la un anumit fel

de informaţie (retina pentru stimuli luminoşi, papilele gustative pentru substanţele solubile în salivă, etc),

➤ filtrează informaţiile şi le selectează pe cele importante, ➤ se poate sustrage surselor de informaţie (prin somn). În cazul unor “inundaţii informaţionale” sau prin insuficienţa

mijloacelor de protecţie antiinformaţinală, se instalează sindromul de agresiune informaţională.

ALTERAREA CODULUI GENETIC


- 47 -

Devine mereu mai clară supoziţia că întreaga patologie umană

presupune un coeficient genetic mai mult sau mai puţin important, dar constant prezent. Succesiunea aminoacizilor în lanţul proteic final este determinată de succesiunea codonilor în mARN, codonul fiind o secvenţă de trei nucleotide care codifică un aminoacid. Există 64 de codoni, dintre care 61 sunt implicaţi direct în sinteza proteinelor, iar ceilalţi trei anunţă terminarea sintezei. Succesiunea codonilor asigură succesiunea aminoacizilor, existând o colinearitate între codoni şi aminoacizi. Într-o celulă funcţionează numai genele implicate în activitatea specifică, ele fiind active atât timp cât produsul final trebuie să fie sintetizat. Aceasta înseamnă că există mecanisme care blochează genele inutile şi mecanisme diferite care reglează expresia genică. Pentru a asigura o funcţionalitate optimă, selecţia naturală a grupat mai multe gene implicate în acelaşi proces metabolic, într-o formaţiune numită operon .

A fost descoperit un nou tip de semnal, cu totul specific, care activează doar o genă particulară. Aceste semnale controlează numai expresia genelor dintr-un ţesut sau organ dat (gena pentru insulină în celulele pancreatice sau gena pentru parathormon în celulele glandei paratiroide). Dacă o asemenea genă este transferată în alt organ, ea nu mai funcţionează. Cele mai multe dintre aceste secvenţe sunt situate în afara secvenţelor de codare. Există şi secvenţe inhibitoare, situate în apropierea genei. Complexul de semnale menţionat, este supus unor mecanisme de control foarte exacte.

Teoretic, genele implicate într-un lanţ metabolic specific, ar trebui să fie localizate pe acelaşi cromosom, situaţie prezentă doar la bacterii. În cursul evoluţiei unitatea a fost “spartă” şi genele au fost dispersate pe cromosomi diferiţi. De exemplu, cele 11 enzime care controlează glicoliza sunt codificate de 26 de loci.

Abera ţiile cromosomiale antrenează modificări fenotipice mai mult sau mai puţin caracteristice şi alterări ale nivelului enzimelor condiţionate de genele situate pe cromosomul excedentar sau pe cromosomul deficient. De exemplu, s-a demonstrat că la copiii cu trisomie 21, concentraţia SOD eritrocitare este cu 50 % mai mare decât la copiii normali (Sinet, 1974). Prin cercetarea anomaliilor cromosomiale au fost localizate un număr impresionant de gene, şi numărul lor este în continuă creştere. În anul 2000 a fost anunţată descifrarea genomului uman.


- 48 -

În 1977 au fost clonate primele gene umane, pentru globină şi somatostatin. Prin clonare se înţelege transferul unei secvenţe ADN (uman sau animal) într-o bacterie, prin intermediul unui vector-plasmidă sau virus. Secvenţa se multiplică odată cu celula gazdă şi, astfel, rezultă un număr uriaş de copii ale genei iniţiale. Astfel s-au obţinut diferite proteine umane (α-1-antitripsina, insulina, etc) prin clonare în bacterii. Proteina sintetizată poate fi activă ca atare sau după ce a suferit o serie de transformări posttranscripţionale, de pildă, carboxilarea sau glicosilarea. Colibacilul nu poate realiza aceste modificări şi de aceea numai o parte dintre proteine pot fi produse industrial: insulina, hormonul de creştere, interferonii. Mai curând sau mai târziu, toate genele umane vor fi clonate şi studiate, realizându-se ceea ce Kaplan a numit încă din 1984, sugestiv, nozografie moleculară. Bolile au început să fie studiate la nivel molecular. Numai aşa se poate obţine o imagine clară a întregii patologii umane.

TEORIA LEZIUNII BIOCHIMICE

Leziunea biochimică este consecinţa alterărilor moleculare ale unei proteine structurale (colagen, ţesut elastic), funcţionale (receptori, hormoni) sau ale unor sisteme enzimatice. De aceea, în literatura de specialitate vom întâlni termenii de: “patologie moleculară” (Pauling), sau “enzimopatologie” (Vanotti). Leziunea biochimică primară constă în absenţa, diminuarea sau creşterea activităţii unei enzime sau orice perturbare a activităţii sale şi reprezintă punctul de plecare al unui proces patologic. Capacitatea de sinteză enzimatică este proprie substanţei vii.

În patologie, leziunea biochimică poate interesa preponderent una din componentele microcosmosului celular: membrana celulară, lizosomii, mitocondriile, etc. După mecanismul de producere, tulburările enzimatice se clasifică după cum urmează: � leziune biochimică primară (enzimopatii ereditare) şi � leziune biochimică dobândită (disenzimoze dobândite).

Leziunea biochimic ă ereditar ă

Bolile ereditare de metabolism (“erori înnăscute de metabolism”) sunt datorate absenţei sau reducerii activităţii catalitice a unei enzime printr-o alterare genetică. Enzimopatiile ereditare determină fie:

➤ acumularea substratului enzimei, fie ➤ reducerea metaboliţilor intermediari, fie ➤ absenţa sau reducerea produsului de reacţie (Fig.5).


- 49 -

Fig.5: Mecanismul leziunii biochimice

Eventualitatea cea mai frecvent întâlnită este acumularea substratului responsabil de boală. Acest fapt rezultă din studiul tulburărilor metabolismului fenilalaninei şi a derivaţilor săi. Precursorii care se acumulează pot inhiba alte căi metabolice sau interfera cu transportul unor aminoacizi în celulă. Tulburările pot fi uneori consecinţa absenţei sau diminuării produsului de reacţie. Cele mai multe din cazurile identificate constau dintr-un defect în sinteza unui hormon sau a unor proteine plasmatice (absenţa tiroxinei circulante şi a triiodotironinei reprezintă principala anomalie a unor forme de cretinism ereditar).

Deficit de substrat Absenţa genei Substanţe sau antivitaminice Competiţie substrat cu alte substanţe Blocarea chimice Absenţa enzimei coenzimei apoenzima coenzima

DEFICIT DE ENZIMĂ SUBSTRAT PRODUŞI DE REACŢIE Acumulare de Lipsa produsului final substrat BOALĂ BOALĂ

ACŢIUNEA ALTOR ENZIME

Produs final patologic

BOALĂ


- 50 -

În unele cazuri, tulburarea pusă în evidenţă într-un organ poate fi reflectarea la distanţă a unei tulburări care are loc în alt organ. Astfel, în diabetul insipid hipofizar, tulburarea se găseşte în celulele din hipotalamus şi hipofiză, dar manifestarea patologică se produce la nivelul tubului renal, lipsa sau diminuarea secreţiei de ADH fiind cauza afecţiunii. Este posibilă şi situaţia inversă: tulburările atribuite carenţei unui hormon să fie în realitate determinate de lipsa de răspuns periferic, cum este cazul diabetului insipid nefrogen.

Un alt grup de afecţiuni sunt acelea în care deficitul genetic interesează sinteza unor proteine circulante care întervin în hemostază (deficit de factor VIII sau IX în hemofilie). Semnificaţia patologică a leziunii biochimice ereditare rezultă cu claritate şi din studiul anemiilor hemolitice enzimopenice sau prin hemoglobinopatii (talasemii).

Disenzimozele dobândite au drept mecanism de producere:

➤ carenţa de coenzime (vitamine sau oligoelemente) sau/şi ➤ inhibiţia enzimelor. În carenţa de coenzime se produc tulburări enzimatice în toate

celulele în care se realizează reacţiile catalitice de cofactor. Leziunea biochimică va fi evidentă numai în celulele şi ţesuturile unde coezima este esenţială pentru desfăşurarea proceselor metabolice. Afecţiunile se produc prin carenţă de oligoelemente (anemia feriprivă prin deficit de Fe) sau de vitamine (scorbut în avitaminoza C, anemia megaloblastică prin deficit de vit.B12 sau de acid folic). Inhibiţia enzimatică repezintă un alt mecanism important prin care se produc hipo- şi anenzimiile. Prin inhibiţie competitivă (concurentă) sau necompetitivă este blocată sinteza produşilor finali de metabolism sau degradarea unor mediatori (intoxicaţia cu Parathion inhibă colinesteraza şi determină acumularea de acetil-colină în cantitate mare â inhibiţie competitivă). Apare astfel, pe deplin justificat accentul care se pune pe studiul cât mai precoce al leziunilor biochimice. Se conturează cel puţin trei posibilităţi de localizare a leziunilor celulare, indicate de creşterea activităţii unor enzime plasmatice şi care ar permite un diagnostic preclinic:

➤ dozarea unor enzime specifice de organ, ➤ determinarea izoenzimelor, ➤ dozare paralelă a activităţii plasmatice a mai multor enzime

(constelaţie enzimatică). Descifrarea mecanismului patochimic permite nu numai

înţelegerea mai justă a patogeniei dar optimizează şi activitatea practică


- 51 -

medicală ce vizează, pe lângă o terapie justă, mai ales o profilaxie ştiinţifică şi raţională.

Un alt mecanism biochimic implicat în patogenie îl reprezintă:

Stresul oxidativ

Stresul oxidativ poate fi definit ca statusul oxigenului reactiv sau radicalilor de oxigen, într-un sistem biologic. Poate realiza, de asemeni, o leziune biochimică. Radicalii liberi sunt specii chimice care au un singur electron nepereche pe un orbital extern. În acest status, radicalul este foarte reactiv, instabil şi intră în reacţie cu substraturi anorganice şi organice – proteine, lipide, hidraţi de carbon - în mod particular cu molecule cheie de pe membrane şi acizii nucleici. Mai mult, radicalii liberi iniţiază reacţii autocatalitice deoarece moleculele cu care reacţionează sunt ele însele convertite în radicali liberi care propagă lanţul reacţiilor şi, implicit, al distrugerilor. Formarea radicalilor liberi poate fi iniţiată în celule prin:

➤ absorbţia energiei radiante ( ultraviolete, raze-X ); ➤ reacţii oxidative endogene care intervin în desfăşurarea metabolismelor;

➤ metabolismul enzimatic al unor reactivi exogeni, substanţe chimice sau droguri (ex.: CCl3, un produs al CCl4 ).

Un electron impar poate fi asociat aproape oricărui atom, dar radicalii liberi ai oxigenului, carbonului şi azotului sunt cei mai semnificativi din punct de vedere biologic. În ultimii 20 de ani s-au adus numeroase dovezi chimico-experimentale în favoarea participării oxigenului nu numai la realizarea reacţiilor oxido-reducătoare energogene indispensabile respiraţiei celulare şi supravieţuirii organismelor aerobe, ci şi la producerea de radicali liberi prevăzuţi cu proprietăţi toxice. Oxigenul molecular, element oxidant puternic, suferă în structurile biologice aerobe procese chimice de reducere bivalentă prin captarea a doi electroni, cu participarea obligatorie a enzimelor mitocondriale ale lanţului respirator. În condiţii metabolice normale, principalul reducător al oxigenului molecular este citocrom- oxidaza, care reduce instantaneu molecula de O2 la H2O.

Doar 2-5 % din oxigenul ajuns la nivel celular scapă acestor reacţii bivalente şi suferă un proces de reducere parţială univalentă, de către un singur electron, pentru a forma specii radicalare toxice, producătoare de injurii celulare şi tisulare, cunoscute sub numele generic de “stres oxidativ”. Din această categorie a radicalilor liberi ai


- 52 -

oxigenului cu unul sau mai mulţi electroni nepereche pe ultimul orbital fac parte (Davies, 1994): ➤ anionul superoxid – O2; ➤ peroxidul de hidrogen – H2O2; ➤ radicalul hidroxil – OH; ➤ radicalul hidroperoxil – HO2; ➤ oxigenul singlet – 1O2; ➤ monoxidul de azot – NO; ➤ anionul peroxinitrit – ONOO.

Stresul oxidativ se exercită asupra sistemelor biologice în permanenţă, datorită expunerii lor la oxigen. Deşi oxigenul reprezintă o necesitate pentru procesele vieţii aerobe, în mod paradoxal, produce şi stres oxidativ prin speciile sale reactive care se formează pe parcursul desfăşurării reacţiilor chimice vitale. Aceste specii pot fi produse de o varietate de enzime oxidative, în diferite situsuri celulare: citosol, mitocondrii, lizozomi, peroxizomi şi membrana plasmatică. Dintre antioxidanţii naturali enzimatici, se consideră că, în prima şi cea mai eficientă linie de apărare antiradicalică se găseşte citocrom-oxidaza şi enzimele asemănătoare, care din punct de vedere structural sunt metal-enzime ce reduc tetravalent molecula de oxigen la apă, fără eliberare de intermediar toxic de oxigen redus. Citocrom-oxidaza ocupă o paziţie specială în cadrul metabolismului oxigenului deoarece ea este responsabilă de reducerea celei mai mari cantităţi de oxigen, diminuând în felul acesta şi încărcarea celulei cu H2O2. Deşi prin funcţie nu este încadrată în categoria enzimelor cu acţiune antiradicalică, prin mecanismul intim de acţiune, citocrom-oxidaza nu eliberează specii reactive de oxigen, motiv pentru care este denumită şi superenzimă.

Cele mai eficiente enzime antioxidante de autoapărare şi care, după unii autori, se găsesc în a doua linie de luptă antiradicalică, sunt: superoxid-dismutaza (SOD), catalaza şi glutation-peroxidaza (Fig.9).

SOD este localizată atât în mitocondrie cât şi în citoplasmă şi accelerează dismutarea radicalului superoxid în H2O2. Apa oxigenată (peroxidul de hidrogen) rezultată din reacţia SOD sau din alte tipuri de reacţii este distrusă de către catalază şi peroxidază. Unele catalaze îşi datorează funcţiile antioxidante hemului din structura lor, altele fierului din centrul catalitic.

Peroxidazele utilizează ca donori de electroni: amine aromatice, fenoli, NADPH, glutation sau unele halogenuri. Peroxidaza care utilizează glutationul redus (G-SH) în calitate de donor de electroni se numeşte glutation peroxidaza. Regenerarea glutationului redus din glutation oxidat se face pe seama NADPH, generat în şuntul pentozo-fosfaţilor.


- 53 -

În afara sistemelor enzimatice, în mecanismele defensive din stresul oxidativ, sunt angajaţi şi compuşi neenzimatici, cum ar fi vitamina E ca şi compuşi ce conţin grupe tiol. Dintre aceştia din urmă, mai relevant, pentru limitarea procesului de peroxidare lipidică, este glutationul redus. Sub acestă denumire, de glutation, este cunoscut tripeptidul natural g- glutamil- L- cisteinil- glicină care sub formă redusă (G-SH) se găseşte în toate celulele.

Monoxidul de azot (NO) este, de asemeni, o specie reactivă de oxigen, ce se formează din L-arginină. Efectele sale biologice variază în strânsă dependenţă cu reactivitatea chimică. Natura sa radicalică îi conferă o mare reactivitate faţă de oxigen, de anionul superoxid şi de alte specii reactive de oxigen (ROS), faţă de metale de tranziţie şi faţă de grupările tiol (cu care formează compuşi reversibili: nitroso-tioli, consideraţi drept forme de rezervă de NO).

Oxidul nitric (NO) poate acţiona ca radical liber sau poate fi convertit în anionul peroxinitrit (ONOO-) compus puternic reactiv, la fel ca NO2. şi NO3-. ROS, în particular anionul superoxid, reprezintă ţinte privilegiate pentru NO. Astfel, reacţia dintre NO şi O- este de 1000 de ori mai rapidă decât între NO şi fier.

În acelaşi timp, consecinţele biologice ale interacţiunii dintre NO şi ROS sunt complexe şi pot duce la efecte opuse în funcţie de sistemul biologic studiat şi/sau de condiţii experimentale. ➤ Pentru unii autori, NO poate fi considerat drept un antioxidant care dezactivează anionul superoxid (şi alte ROS) şi duce la compuşi stabili: nitriţi şi nitraţi. ➤ De la lucrările lui Beckman (1990), mulţi autori consideră că NO este un potenţial oxidant. În unele condiţii, reacţia dintre NO şi O- duce la formarea unui oxidant puternic (peroxinitrit), capabil el însuşi să iniţieze peroxidarea lipidică. Descompunerea peroxi-nitritului este capabilă să genereze dioxid de azot şi radical hidroxil, efecte prooxidante ce pot fi observate atât în sisteme chimice celulare cât şi acelulare.

Prin urmare, în decursul evoluţiei, organismul şi-a perfecţionat sisteme complexe (neenzimatice sau enzimatice) de protecţie antioxidantă faţă de factorii agresivi pentru a asigura o stare de sănătate optimă. Atunci când intensitatea stresului oxidativ depăşeşte capacitatea de protecţie endogenă, se produce boala.

RĂSPUNSUL CELULAR LA AGRESIUNE


- 54 -

În diverse condiţii normale sau patologice, modificările de mediu determină o stimulare a adaptării celulare sau moartea celulară.

Adaptarea celular ă reprezintă o stare intermediară între celula normală şi cea lezată. Se produce ca urmare a supra sau subsolicitării. Adaptarea celulară se manifestă prin modificarea creşterii şi diferenţierii celulare şi determină atrofia, hipertrofia, hiperplazia sau/şi metaplazia.

� Atrofia este reducerea dimensiunilor celulei prin pierderea componentelor musculare. Se produce ca urmare a subsolicitării, pierdererii inervaţiei, reducerii perfuziei, senescenţei sau absenţei stimulării endocrine. Atrofia pare a fi explicată prin creşterea catabolismului proteinelor asociat cu scăderea sintezei lor. Atunci când sunt implicate majoritatea celulelor dintr-un organ, se produce atrofia întregului ţesut sau organ. Aşa se explică atrofia musculară din poliomielită sau din hemiplegie. Fenomenul se produce şi în condiţii fiziologice, cum ar fi atrofia uterului şi a glandei mamare la menopauză.

� Hipertrofia este creşterea dimensiunilor celulelor şi prin aceasta a organelor, prin suprasolicitare sau stimulare endocrină. Creşterea mărimii celulelor este determinată de sinteza crescută de proteine şi alte componente intracelulare. Organul sau ţesutul hipertrofiat are acelaşi număr de celule dar de volum crescut. De cele mai multe ori hipertrofia este urmată sau asociată de hiperplazie. Aşa se explică procesul de mărire cardiacă sau a musculaturii scheletice în condiţii de suprasolicitare miocardică sau de effort fizic.

� Hiperplazia este creşterea numărului de celule prin stimularea sintezei proteice şi de ADN: celula hepatică după hepatectomie, mucoasa uterină în ciclul menstrual, fibrocitele în cicatrizare, muşchiul uterin în sarcină, celulele musculare netede (CMN) vasculare, miocitele. Fenomenul se produce ca urmare a creşterii sintezei de proteine intracelulare, sub acţiunea unor substanţe produse în mediul celulelor respective, printr-o secreţie autocrină, paracrină sau hormonală generală.

➤ Creşterea fiziologică a dimensiunilor uterului în timpul sarcinii implică atât hiperplazia cât şi hipertrofia. Ambele procese sunt stimulate de hormonii estrogeni prin receptorii pentru estrogeni ai muşchilor uterini, ce permit interacţiunea hormonilor cu ADN-ul nuclear, ceea ce duce la o creştere a sintezei de proteine musculare, cu creşterea dimensiunilor celulare şi apoi o stimulare adiviziunii celulare. ➤ În HTA arterială sistemică, se produce o îngroşare a muscularei vaselor. Răspunsurile CMN (celule musculare netede) vasculare Ia actiunea Ag II, mediate prin receptorii de angiotensină (tipul AT1), pot fi hipertrofia şi sinteza ADN cu şi fără diviziune celulara, cu hiperplazie respectiv poliploidie. În HTA umană, în arterele mari de conductanta predomina hipertrofia celulara, în timp ce în vasele de


- 55 -

rezistenţă predomină hiperplazia celulară. � Metaplazia este procesul prin care un tip celular este înlocuit

de alt tip celular. Acest fenomen constituie o substituţie adaptativă a celulelor mai vulnerabile la agresiune cu alte tipuri de celule care pot rezista mai bine solicitărilor din mediu. Mecanismele metaplaziei implică o reprogramare genetică a celulelor stem sau a celulelor mezenchimale nediferenţiate prezente în ţesutul conjunctiv. Diferite substanţe toxice, factori fizici sau hormonali pot indice metaplazia. Influenţele care predispun la metaplazie, dacă persistă, pot induce transformarea canceroasă a epiteliului metaplaziat.

Cea mai frecventă metaplazie întâlnită este înlocuirea epiteliul ciliat al tractului respirator la fumători cu epiteliu scuamos, ca răspuns la iritaţia cronică. Un alt exemplu îl constituie esofagul Barret, la care epiteliul scuamos esofagian este înlocuit cu epiteliu columnar gastric.

Metaplazia se poate produce şi în celulele mezenchimale. Astfel, celulele ţesutului conjunctiv fibros se pot transforma în osteoblaste sau condroblaste pentru a produce os sau cartilagiu, în procesul de osificare şi creştere a oaselor.

Moartea celular ă se manifestă fie sub formă de necroză fie sub formă de apoptoză.

� Necroza celulară este o moarte celulară accidentală provocată de intervenţia unor agenţi fizici, chimici sau biologici care acţionează violent. Necroza este caracterizată prin modificări la nivelul organitelor citoplasmatice, dispariţia nucleului (Karyolyzis), distrugerea dublului strat lipidic al membranei plasmatice şi eliberarea în exterior a conţinutului celular bogat în enzime lizozomale. Acestea, o dată ajunse în spaţiul extracelular provoacă leziuni tisulare şi intense reacţii inflamatorii.

�� Apoptoza sau sinuciderea silenţioasă cuprinde moartea celulară programată genetic şi apoptoza propriu-zisă sau accidentală. Procesul este controlat genetic şi poate fi iniţiat de ceasul biologic intern sau de agenţi epigenetici externi sau interni (specii reactive de oxigen, hormoni, citokine).

Spre deosebire de necroză, produsă de injurii care lezează membrana celulară, apoptoza poate fi provocată de anumite semnale care induc o tranziţie de la starea metabolică activă spre fragmentatea nucleului şi micşorarea celulei, cu păstrarea integrităţii membranei plasmatice. În acest proces nu apare o liză a organitelor citoplasmatice şi nici ruperea membranei plasmatice, celula apoptotică neputând realiza un răspuns inflamator. Corpii apoptotici rezultaţi sunt fagocitaţi de către celulele fagocitare, conţinutul lor fiind reciclat. În acest fel are loc o eliminare a “reziduurilor” celulare, care vor fi ulterior folosite la producerea altor celule, într-un lanţ trofic similar celui din natură.


- 56 -

➤Termenul de apoptoză sau moarte programată genetic este preluat din greaca veche (Homer) şi semnifică ”căderea frunzelor din copac”. Acest gen de moarte este consecinţa intervenţiei unor mecanisme controlate de un program genetic, în absenţa oricărui agent patologic. La om, în anumite faze embrionare, o fracţiune celulară trebuie să moară: pierderea celulelor epiteliale şi neuronii din spaţiul interdigital al mâinii la embrionul uman, îndepărtarea unor clone limfocitare. Aşa se întâmplă şi după naştere cu celulele sistemului nervos ceea ce explică faptul că zilnic pierdem o parte din neuronii cu care ne-am născut.

Unul din rolurile apoptozei programate genetic este acela de a asigura menţinerea dimensiunilor fiecărui compartiment dintr-un organ. S-a calculat că, dacă nu s-ar produce apoptoza, mucoasa intestinului subţire ar realiza (pe parcursul a 70 de ani) o lungime de 32 de Km iar mucoasa colonului de 7 Km. Măduva hematopoietică ar produce o cantitate de 3 tone de ţesut hematopoietic, în aceeaşi perioadă. Se poate afirma că moartea apoptotică, controlată genetic, implică intervenţia unui mare număr de factori, mulţi dintre ei insuficient cunoscuţi. Ea este sub un control riguros şi într-o interdependenţă relativă, cu multe semnale venite din exteriorul celulei. Se pare că “ceasul nostru genetic”, dacă ar funcţiona normal ne-ar asigura cca 160-170 ani existenţă. Deci atât ar trebui să trăiască un om. Deşi în ultimele decenii media deviaţă a crescut, nu am reuşit încă să atingem aceste limite datorită intervenţiei intempestive a unor multitudini de semnale stresante din mediul extern, unele dintre acestea fiind chiar rezultatul activităţii umane. ➤ Apoptoza accidentală apare în cancer, remodelarea vasculară din HTA şi multe alte procese patologice. Ca mecanism de producere, fenomenele sunt identice cu apoptoza spontană, numai elementele cauzale sunt diferite. În ambele tipuri de apoptoză, membranele celulare sunt păstrate, dar în citoplasmă apar modificări specifice, cu fragmentarea cromatinei prin clivajul acidului dezoxiribonucleic (ADN) sub acţiunea endonucleazelor dependente de ionii de Ca2+ şi de Mg2+. Programul apoptotic este sub controlul aparatului genetic al celulei care la rândul său poate primi semnale din interiorul şi exteriorul acesteia. Aceste semnale activează sau inhibă mecanismele morţii apoptotice. Investigaţiile biochimice şi genetice au identificat mai multe familii de proteine înalt conservate în cursul evoluţiei filogoenetice care sunt implicate în mecanismele moleculare ale acestei forme de moarte celulară (citocromul c, un component al mitocondriilor dacă este eliberat din aceste organite celulare devine capabil să declanşeze apoptoza). Există o relaţie doză – efect în acţiunea diverşilor factori asupra celulei. De pildă, expunerea directă a celulei la doze mari de peroxid de


- 57 -

hidrogen (H2O2) provoacă alterări multiple cum ar fi: creşterea calciului citosolic, scăderea rezervei celulare de ATP, scăderea glutationului şi modificarea lipidelor membranei. Toate acestea duc la ruperea membranei şi la moartea patologică prin necroză a celulei. Concentraţiile mici de H2O2 sau alţi radicali de oxigen promovează apoptoza şi nu necroza. În doze mici, cum de fapt se întîmplă de cele mai multe ori determină iniţial o creştere intracelulară a enzimei glutation-peroxidază (care întîrzie apoptoza) dar care transformată în glutation-disulfat, fragmentează cromatina nucleară şi determină apoptoza. Scăderea dramatică a glutationului citoplasmatic influenţează capacitatea de tamponare REDOX a celulei, făcînd-o mai puţin capabilă să tolereze prezenţa oxidanţilor. Cînd glutationul mitocondrial este scăzut sub un prag minim, producţia de energie este afectată, celula încheindu-şi activitatea metabolică. Celulele care vor suferi apoptoza încep prin a prezenta o scădere a potenţialului de transport transmembranar mitocondrial, urmat de fragmentarea nucleului, proces care, în funcţie de tipul de celulă, poate dura câteva zeci de minute sau câteva ore. Dacă sunt factori, precum cei amintiţi anterior, care pot activa semnalele apoptotice, există şi factori care le pot bloca. Merită amintită: Proteina bcl-2 (identificată iniţial în limfomul B uman), localizată la nivelul membranei mitocondriilor, membranei nucleului şi reticulului endoplasmatic, este un antioxidant care poate preveni pierderea citocromului c blocînd moartea apoptotică a acestora (cînd celulele o exprimă activ). În funcţie de stimulii extracelulari, vor avea loc activări sau represii ale unor gene oncogene ca: c-fos, bcl-2, c-myc, bax, p-53 şi ras. Acestora le revine un rol central în proliferarea celuleor normale sau tumorale şi implicit în inducerea sau blocarea mecanismelor apoptotice. De exemplu activarea oncogenei bcl-2 duce la hiperexprimarea produsului său, o proteină care acţionează ca un antidot al apoptozei, permiţînd multiplicarea necontrolată a celulei. Oncogena c-myc poate fi un stimulator al proliferării sau un puternic inductor al apoptozei. Aceste două efecte antagoniste sunt condiţionate şi de intervenţia unor factori de creştere, care la rîndul lor se găsesc sub control genetic. În mod logic, o parte dintre factorii stimulatori ai creşterii CMN vasculare (de exemplu) actionează ca inhibitori ai apoptozei; dintre aceştia, angiotensina II, ILGF-1 (insulin-like growth factor-1), PDGF (platelet derived growth factor) şi TGF-B1 (transforming growthfactor) sunt cei mai importanti inhibitori ai apoptozei. Apoptoza nu numai că determină numărul total de celule dar reglează şi fenotipul celulelor restante. Ea favorizeaza acumularea unor fenotipuri celulare care diferă prin caracteristicile de creştere şi prin profilul producerii de matrice.


- 58 -

CONSTITU}IA {I TERENUL ÎN PATOLOGIE

Termenii de constituţie şi teren au apărut ca urmare a descoperirii, încă din antichitate, a unor corelaţii între aspectul fizic al organismului uman precum şi anumite particularităţi psihico-comportamentale pe de o parte şi modul diferit de reacţie şi de evoluţie al bolilor pe de altă parte. Cu alte cuvinte, susceptibilitatea sau rezistenţa la apariţia bolii depinde de constituţie şi teren. Constitu ţia este rezultatul influenţei mediului extern asupra factorului ereditar; apare ca un rezultat al modificărilor pe care genotipul le suferă în timpul vieţii. Pentru medic, constituţia reprezintă ansamblul tuturor particularităţilor anatomice, structurale, funcţionale, psihice şi reacţionale, caracteristice unui individ.

Terenul reprezintă totalitatea factorilor morfologici şi funcţionali care permit organismului să reacţioneze într-un anumit mod, la acţiunea agenţilor din mediu. Terenul este acela care condiţionează apariţia şi desfăşurarea unei boli.

Ponderea implicării terenului în patogenie este interpretată variat, în funcţie de perioada istorică. Astfel, în epoca pasteuriană, terenul era considerat un element pasiv, doar un “mediu de cultură pentru microbi”. Rolul terenului parcurge însă un traseu ascendent, astfel încât Claude Bernard consideră că: “microbul nu este nimic, terenul este totul”.

Constituţia şi terenul sunt influenţate de o serie de factori endogeni sau/şi de mediu.

� Factorii endogeni sunt reprezentaţi de: ereditate, sex şi

vârstă. ➤ Genotipul (ereditatea) individului îndeplineşte un rol major în

determinarea reactivităţii normale sau patologice, în apariţia şi modul de manifestare al bolilor. În sprijinul acestei afirmaţii sunt o serie de date experimentale şi epidemiologice.

În cadrul experienţelor de selecţie şi de consanguinizare (pe animale de experienţă) merită menţionat studiul lui Gowen (citat de Şneer) care, injectând o cultură de Salmonella typhi murium (50.000 germeni/ml.) la o populaţie neselecţionată de şoareci, a obţinut o mortalitate de 82 %. Ulterior, repetând inocularea pe parcursul a 14 generaţii consanguine, în doză microbiană mult crescută (200.000 germeni/ml.), rezistenţa la boală a crescut astfel încât supravieţuirea ajunge la 93 % din animalele ultimei generaţii. În aceste experienţe, agentul patogen a realizat selecţia. Iniţial, supravieţuirea apare sporadic


- 59 -

în populaţie; rezistenţa creşte constant progresiv până când, ajungând maximă, mortalitatea este doar de 7 %. Organismul şi-a dezvoltat, pe parcursul câtorva generaţii, mecanisme endogene de protecţie împotriva germenului cu care a venit în contact repetat. Predispoziţia genetică poate favoriza uneori instalarea unor sindroame deosebit de grave, cum ar fi şocul anafilactic la persoanele atopice.

S-a încercat stabilirea unei relaţii între grupa sanguină a unui pacient şi particularităţile patogenice. Astfel, s-a constatat că indivizii de grup sanguin AII este mai frecvent afectat de anemie pernicioasă, diabet zaharat, ciroză hepatică, cancer al glandelor salivare, pancreas, col uterin. Pacienţii cu grup sanguin OI manifestă predispoziţie pentru boală ulceroasă (ulcerul duodenal).

Formele de boală precum şi gama de afecţiuni a fiecărui individ depinde în egală măsură de tipul comportametal din care face parte. Astfel, s-au descris două tipuri comportamentale diferite: A şi B, în funcţie de răspunsul la stimuli asemănători.

- Tipul comportamental A la care predomină descărcările de catecolamine (simpaticoton) este competitiv, ambiţios, critic şi autocritic, dominat de “grabă” şi anxietate, iritabil, impulsiv, cu o capacitate redusă de deconectare şi care este predispus la stări depresive, HTA, infarct miocardic. Constituie tipul dominant al marilor personalităţi istorice.

- Tipul comportamental B (parasimpaticoton) este caracterizat de calm, bună dispoziţie, sedentarism.

În prezent s-au stabilit corelaţii precise între configuraţia genetică caracteristică sistemului HLA şi apariţia sau rezistenţa la anumite boli (vezi DZ). Sistemul genetic HLA (“human leucocyte antigens”) este constituit dintr-un ansamblu de gene codominante, vecine unele cu altele, situate pe braţul scurt al perechii a 6-a de cromosomi autosomali. El reprezintă 1/1000 din genomul celular uman.

Pe acelaşi cromosom au fost localizate şi două oncogene: MYC, K-RAS-1 şi, de asemenea, genele resposabile de: deficitul în 21-hidroxilază, hemocromatoză, ataxie, sindromul Romano-Ward (QT alungit), etc. Asocierea sistemului HLA cu diverse boli este complexă. Precizarea tipului HLA este o operaţiune dificilă, posibilă numai în laboratoare ultraspecializate, folosindu-se metode serologice de limfotoxicitate (pentru determinarea antigenelor A, B, C, şi DR) sau metode citologice, de culturi mixte de limfocite (pentru determinarea antigenelor D). Tipizarea foloseşte la determinarea compatibilităţii în transplantele de organe şi ţesuturi, în stabilirea paternităţii, în studii antropologice ca şi în stabilirea unor legături cu diferite afecţiuni. În explicarea substratului legăturii HLA-boală, au fost avansate mai multe ipoteze:


- 60 -

- antigenele HLA sunt, de fapt, markeri pentru genele răspunsului imun (Ir) sau genele imunosupresoare (Is) determinînd, în consecinţă, amplitudinea răspunsului imun;

- o altă ipoteză sugerează că antigenele HLA ar putea acţiona ca receptori pentru agenţii etiologici ai bolii (virusuri, toxine, etc.)

- o a treia, ipoteza identităţii moleculare, postulează similitudinea structurală şi imunologică a antigenului HLA corelat cu boala şi agentul etiologic al acesteia; ea ar determina fie areactivitatea faţă de agentul cauzal, fie o responsivitate excesivă şi alterată, extinsă şi orientată împotriva antigenului HLA propriu.

Un al doilea element care modulează starea de boală este sexul.

➤ Sexul , prin diferenţele de impregnare hormonală, realizează particularităţi morfo-funcţionale, psihice, şi comportamentale caracteristice.

Organismul capătă particularităţi reactive permanente sau/şi periodice: vezi ritmul catamenial, sarcina, alăptarea, menopauza, andropauza.

- Ciclul ovarian se însoţeşte de multiple efecte secundare, produse prin veriga neuro-endocrino-vegetativă. Apar, astfel, stări de hiper-excitabilitate neuropsihică, congestie ciclică a organelor genitale, abdominale şi mamare, creindu-se astfel terenul favorabil instalării unor afecţiuni ca: cistita hormonală, infecţii genitale sau ale arborelui pielo-caliceal, dischinezii biliare.

- Graviditatea crează o stare nouă, total diferită, atât prin restructurările hormonale cât mai ales prin solicitarea suplimentară a diferitelot aparate şi sisteme (cardio-vascular, respirator, renal, etc.) ceea ce favorizează acutizarea unor afecţiuni cronice sau manifestarea unor stări patologice latente.

- Menopauza este marcată de efectul scăderii nivelului de hormoni sexuali: apariţia sindromului X coronarian, CIC, HTA, AVC, boala arterială periferică, cefaleea cronică şi migrena. Terapia de substituţie estrogenică antrenează îmbunătăţirea profilului lipidic seric, a metabolismului hidraţilor de carbon, prevenirea şi / sau inhibarea formării plăcii de aterom şi tonusul arterial.

➤ În cursul creşterii şi vieţii, vârsta (ilikibiologia), determină modificări structurale, funcţionale şi metabolice cu repercursiuni asupra reactivităţii organismului, influenţând capacitatea de adaptare la boală.

- La sugari, mecanismele de reglare neuro-endocrine sunt imperfecte, imature; ei au o suprafaţă corporală mai mare în raport cu greutatea lor, pierderea de căldură şi de apă la nivelul tegumentelor fiind crescută. Capacitatea renală de a concentra urina finală este de două ori mai scăzută comparativ cu adulţii, deci eliminarea deşeurilor


- 61 -

azotate se face cu preţul unei poliurii fiziologice. Aceste două observaţii explică frecvenţa şi gravitatea extrem de mare a deshidratărilor la sugarii mici. Eforturile metabolice depuse pentru menţinerea homeostaziei termice predispun sugarul mic la stări convulsive febrile. Capacitatea reacţiilor inflamatorii este scăzută. Astfel, rinitele nu apar decât la 8-10 zile de la naştere iar bronşitele după 5-10 săptămâni. Apărarea antimicrobiană fiind scăzută, sugarii fac frecvent bronhopneumonii.

- Preşcolarii şi elevii mici prezintă fenomene de rahitism, spasmofilie; sunt mai receptivi la tuberculoză şi fac forme grave generalizate cu localizare limfatică şi osoasă.

- Pubertatea, apărută ca urmare a secreţiei unor cantităţi sporite de hormoni sexuali, modifică deasemeni reactivitatea. Sistemele funcţionale nervos-centrale manifestă o labilitate marcată putând genera modificări comportamentale. Schizofrenia are procentajul maxim de cazuri cu debut la această vârstă.

- La vârsta adultă se perfecţionează mecanismele de apărare-adaptare, este perioada în care echilibrul neuro-endocrin atinge cote superioare iar capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de boală este maximă. Imunitatea naturală (bolile infecto-contagioase ale copilăriei) sau artificială (vaccinurile) asigură, la această vârstă, o protecţie maximă împotriva infecţiilor. La adulţi, însă, apar mai frecvent boli profesionale.

- Climacteriumul (andropauza şi menopauza), prin involuţia activităţii gonadale, aduce noi modificări capacităţii reactive a organismului. Încep să se manifeste procesele degenerative, creşte frecvenţa cancerelor.

- Bătrâneţea se caracterizează prin limitarea capacităţii de adaptare a sistemelor funcţionale, consecinţă a eforturilor de menţinere a homeostaziei depuse de organism de-a lungul întregii sale vieţi. Apar deficite funcţionale şi modificări structurale. Se sumează efectul mutaţiilor genice, traduse prin creşterea frecvenţei neoplaziilor. Capacitatea de recunoaştere a “self”- ului este deseori perturbată ceea ce explică apariţia mai frecventă a proceselor autoimune.

Vârstnicul prezintă o formă particulară de insuficienţă cardiacă, realizată în principal prin disfuncţie diastolică. Alterarea umplerii ventriculare reprezintă graniţa dintre fiziologia îmbătrânirii şi patologie. Având ca substrat fibroza interstiţială extensivă şi hipertrofia miocitelor cu reducerea sensibilităţii lor la acţiunea catecolaminelor, această stare hemodinamică devine pregnant evidentă în unele stări patologice precum: valvulopatii degenerative, cardiopatia ischemică, HTA. Disfuncţia tiroidiană a vârstnicului reprezintă un factor agravant al tabloului insuficienţei cardiace.


- 62 -

� Factorii exogeni , de mediu (de peristază) modelează, în egală măsură, reactivitatea organismului. Influenţa se poate manifesta în sens pozitiv sau, dimpotrivă, se pot produce dereglări la nivel de sistem funcţional sau morfologic. Factorii de mediu care favorizează sau împiedică producerea bolilor pot fi: fizici, chimici, alimentari, cronobiologici şi sociali.

➤ Factorii fizici sunt capabili să modifice reactivitatea organismului fie prin acţiune singulară, fie sub forma unui complex de factori.

- De exemplu, radiaţiile (raze X, cobaltoterapie) utile în diagnostic şi în terapie, scad rezistenţa organismului prin efectul lor imunosupresor.

- Variaţiile temperaturii mediului extern pot avea o influenţă considerabilă asupra funcţiilor organismului. Astfel, o pierdere marcată de căldură datorită scăderii temperaturii ambiante, provoacă un răspuns metabolic şi energetic intens, ceea ce explică agravarea diabetului zaharat şi a bolilor cardio-vasculare în timpul iernii. Scăderea temperaturii diminuă fagocitoza şi anticorpogeneza, fenomene care favorizează infecţiile bronho-pulmonare, mult mai frecvente în anotimpul rece. Temperatura ambiantă poate influenţa şi tulburările circulatorii, datorită vasoconstricţiei sau vasodilataţiei, ceea ce explică decompensarea valvulopatiilor.

- Variaţiile barometrice bruşte, vânturile calde (musonul, alizeul) sau reci (crivăţul) precum şi nivelul umidităţii declanşează reacţii neuro-vegetative ample şi intense ce au drept rezultat apariţia migrenelor, crizelor hipertensive sau a perioadelor dureroase în boala ulceroasă (primăvara şi toamna).

➤ Factorii chimici , reprezentaţi de substanţe toxice, medicamente şi alimente, acţionează fie la nivel molecular şi celular, fie la nivelul mecanismelor neuroendocrine.

- Modificări importante se produc prin autoadministrarea nejustificată a medicamentelor (prin efecte adverse sau cumulative), prin abuzul de alcool sau nicotină. Astfel, abuzul de antiinflamatorii specifice (cortizon) sau/şi nespecifice (aspirina, fenilbutazona, indometacinul) scad rezistenţa mucoasei digestive şi favorizează apariţia gastritelor hemoragice şi a bolii ulceroase. Abuzul de antibiotice diminuă flora microbiană enterală producătoare de vitamine din grupul B. Tratamentul cronic cu antiaritmice de tipul chinidinei poate genera trombocitopenie, etc.

- Alimentaţia, unul din factorii cu acţiune permanentă, trebuie să fie corespunzătoare cantitativ şi calitativ diferitelor perioade ale vieţii, în raport cu activitatea fizică, starea fiziologică sau patologică a organismului. Alimentaţia trebuie să cuprindă proporţii adecvate de


- 63 -

proteine, glucide şi lipide la care se adaugă un supliment corespunzător de vitamine, săruri minerale şi apă. Un aport scăzut de proteine în primii ani de viaţă are repercursiuni asupra dezvoltării staturo-ponderale şi mai ales psiho-intelectuale a individului. Carenţa ulterioră de proteine (aminoacizi esenţiali) scade rezistenţa organismului la infecţii prin anticorpogeneză insuficientă, întârzie cicatrizarea plăgilor, reduce sinteza unor enzime şi hormoni. Excesul de proteine poate avea efect tumorigen (triptofanul în cantitate mare creşte riscul cancerului de vezică urinară). Un efect asemănător este atribuit consumului excesiv de lipide sau/şi de zaharuri rafinate care lipsesc organismul de celuloză şi alte fibre alimentate ce cresc peristaltismul digestiv şi prin aceasta realizează o diminuare a cantităţii de substanţe toxice absorbite. Un efect protector se atribuie în special vitaminelor E, A, C şi complexului B. Se atribuie vitaminei E şi unor microelemente precum Mg, Se, Zn puternice efecte antioxidante, ceea ce protejează organismul împotriva acţiunii degenerative a radicalilor liberi de oxigen.

➤ Factorii cronobiologici sunt, deasemeni, implicaţi în modificarea reactivităţii organismului. Bioritmurile reprezintă mecanisme prin care organismul poate măsura timpul şi spaţiul său, ceasornice biologice bazate pe reluarea unor procese vitale la intervale egale de timp. Cele mai cunoscute sunt ritmurile: circadian (24-28 ore), circaseptan (7± 3 zile), circanual (1 an ± 2 luni).

Forma oricărei oscilaţii ritmice este fundamental determinată genetic şi modulată permanent de factorii de mediu intern şi extern, ce acţionează accidental sau continuu şi care, atunci când se repetă cu o anumită regularitate, devin sincronizatori ai ritmului cronogenetic înnăscut. Principalul sincronizator exogen este lumina (alternanţa zi-noapte). Adesea ritmul biologic este dependent şi de alte influenţele ale lumii externe: alternanţa veghe-somn, ciclul alimentar, condiţii de muncă. Totodată, organismul este influenţat de ciclurile endogene care sunt expresia mecanismelor de reglare neuro-vegetativă şi endocrină dar în relaţie şi cu adaptarea individului la ritmurile exterioare. Merită făcută menţiunea că ritmurile de tip extern nu sunt legate obligatoriu de variaţiile diurne şi nocturne, ci mai ales de variaţiile dintre activitate şi repaus. Astfel, la muncitorii de noapte, se observă adesea că modificările inerente ciclului activitate-repaus sunt mai importante decât acelea ale ciclului zi-noapte.

Se cunosc foarte bine unele cicluri diurne. - Astfel, temperatura corporală este mai crescută ziua decât

noaptea prezentând un maximum la ora 16 şi un minimum la ora 4 dimineaţa.

- Presiunea sanguină, frecvenţa cardiacă şi respiratorie cresc ziua şi scad în timpul repausului de noapte.


- 64 -

- S-a descris un bioritm circadian al diurezei cu un maxim în jurul prânzului şi un minim între orele 2-4 dimineaţa. Diureza este mai crescută în timpul zilei decât noaptea (3/1).

- Se cunosc variaţii ale glicemiei, catecolaminelor, secreţiei cortico- suprarenale. Reglarea hipotalamică a hipofizei prezintă un ritm care variază în diversele ore ale zilei şi nopţii. Există un ritm circadian pentru ACTH şi cortizol, secreţia maximă fiind între orele 6-8 dimineaţa, cea minimă situîndu-se între miezul nopţii şi orele 4 dimineaţa. Cortizolul plasmatic prezintă valori maxime între orele 8-9. Astfel se explică administrarea cortizonului dimineaţa şi nu fracţionat pe parcursul a 24 de ore (cum se face tratamentul cu antibiotice).

- Insulina ca şi peptidul C au acrofazele circadiene (valoarea maximă) în jurul orei 16, cu amplitudine mai mare toamna şi iarna. Sensibilitatea receptorilor celulelor α şi β pancreatice, la glucoză, oscilează circadian, în mod corelativ.

- Într-un ritm circadian se înscrie şi proliferarea celulară normală ca şi multiplicarea celulelor neoplazice. Un domeniu de actualitate îl constituie cronoterapia. Administrarea drogurilor antineoplazice se face în perioada de maximă sensibilitate a celulelor canceroase şi de maximă rezistenţă a ţesuturilor normale. ➤ Factorii sociali pot favoriza sau diminua efectul condiţiilor de mediu ce vor acţiona asupra organismului. Societatea bazată pe anxietate şi nesiguranţă va influenţa negativ capacitatea reacţională şi de adaptare a organismului. Suprasolicitările psihice, condiţiile de muncă, un mediu familial nefavorabil ş.a., vor tulbura mecanismele de reglare a sistemelor funcţionale cu repercusiuni uneori până la nivel celular. Rezultă deci că în modelarea constituţiei se interpătrund factori genetici şi numeroşi factori ai mediului extern rezultând în final un individ mai mult sau mai puţin diferit de ceilalţi. Dar aceasta nu exclude existenţa unor modalităţi de comportare proprii unei grupe de indivizi. Asftel se pot diferenţia anumite tipuri sau temperamente constituţionale. Încercări de tipologie a constitu ţiei au fost făcute încă din antichitate. Hipocrat şi apoi Galen, bazându-se pe concepţia celor patru “humori” fundamentale, diferenţiau patru tipuri de oameni cu particularităţi reacţionale proprii:

� tipul sanguin, caracterizat prin reacţii vii şi o mare capacitate de activitate;

� tipul flegmatic, cuprinzînd indivizi activi dar cu reacţii mai lente; � tipul coleric sau biliar, dezechilibrat, caracteristic indivizilor uşor

iritabili, cu reacţii violente; � tipul melancolic, al celor lipsiţi de energie, uşor inhibabili, cu tendinţă

spre depresie psihică.


- 65 -

Galen a dat importaţă deosebită şi constituţiei fizice, aspectul general al oamenilor creînd noţiunea de înfăţişare, “habitus” rămasă până azi în limbajul medical. Sigaud şi Mc Auliffe au deosebit pe baza dezvoltării relative a unor regiuni anatomice, patru tipuri: respirator, digestiv, muscular şi cerebral, fiecare cu predispoziţii morbide proprii. Fără îndoială că o asemenea clasificare este prea simplistă.

Una dintre cele mai cunoscute tipologii anatomice este a lui Kretschmer, care diferenţia 5 tipuri constituţionale: tipul subţire (leptosom), tipul îndesat (picnic), tipul atletic, tipul displastic, caracterizat prin structuri atipice ale feţei şi craniului şi tipul normal cu proprietăţi şi înfăţişare medie obişnuită. Pentru Kretschmer, acestor tipuri somatice le corespund şi anumite caracteristici ale reacţiilor metabolice, funcţionale şi psihice, cu deosebire evident la cele două tipuri extreme, leptosomii şi picnicii. Leptosomii sunt longilini, vagotonici, cu tendinţă la bradicardie, volumul minut sau debitul cardiac diminuate. Sunt hiposuprarenalieni, cu tendinţă la hipotensiune arterială, hipoglicemie, curbă plată a hiperglicemiei provocate, oboseală musculară, astenie, etc; desigur nu este vorba de o insuficienţă glandulară patentă. Sunt predispuşi la exagerarea proceselor catabolice, tulburări respiratorii, digestive (ulcer gastro-duodenal), nervoase, iar din punct de vedere psihic au un caracter închis, introvertit, enigmatic, nesociabil, înclinat la gândire abstractă, la fixism, la fanatism, cu tendinţă la schizofrenie. Picnicii au diametrele transversale exagerate, sunt simpaticotonici, cu tendinţă la tahicardie, creşterea volum-minutului, a solicitării cardiace. Prezintă obezitate tronculară, musculatura extremităţilor puţin dezvoltată, tendinţă la hipertensiune arterială, hiperglicemie, diabet, poliglobulie şi tulburări vasculare ca venectazii, varice, hemoroizi, toate ca expresie a hipercorticismului; comportamental au un caracter deschis extrovertit, sociabil, adaptabil dar instabil. În cazul unei îmbolnăviri psihice, picnicii sunt predispuşi la un sindrom maniaco-depresiv. Este rar ca un individ să corespundă exact unuia din cele 5 tipuri descrise; cel mai adesea se observă forme mixte, mai ales că influenţale lumii externe: obiceiuri alimentare, profesie ş.a. pot modifica în cursul vieţii evoluţia constituţională. Toate aceste încercări de caracterizare a tipului constituţional s-au dovedit deci imperfecte şi schematice. Ele au defectul că dau în general prioritate unor aspecte somatice sau unui comportament patologic şi mai puţin particularităţilor fiziologice. În realitate cei mai mulţi oameni se pot încadra cu greu în una sau alta dintre aceste categorii.

cap i, ii, iii

Documents