Manual de antibiticos

Por el Dr. Demstenes Gmez Barreto

Carbapenems

DefinicinLos carbapenmicos son antibiticos bactericidas de amplio espectro, estructura betalactmica y el primero fue la

tienamicina, identi cado por Albers-Sconberg y colaboradores en 1976 y es producto natural del Streptomyces catt-

leya, un hongo de tierra. Por su inestabilidad fue modi cado por medios sintticos hasta dar N-formimidoiltiena-

micina cuyo nombre genrico es imipenem. Ms tarde se sintetizaron ms carbapenmicos como el meropenem

y recientemente el ertapenem, este ltimo, por sus caractersticas farmacocinticas y espectro antibacteriano, est

diseado para algunas infecciones de la comunidad sin germen aislado.

Grupo al que pertenecenEl imipenem, meropenem y ertapenem

pertenecen al subgrupo de los carbape-

nmicos del grupo de las penicilinas,

pero se diferencian de stos por poseer

un tomo de carbono en vez de un to-

mo de azufre en la posicin uno, y un

enlace no saturado entre los tomos 2 y

3 de carbono en el anillo pentmero o

de cinco componentes.

R

R

ON

COOH

C

Carbapenems

Frmula

FarmacocinticaLa farmacocintica de los carbapenmi-

cos, en particular la del imipenem, se

complica porque es metabolizado por

va renal por excrecin por parte de una

dehidropetidasa I (DHP-I) en el borde

en cepillo de las clulas de los tmulos

del rin, la cual hidroliza y rompe el

anillo betalactmico como si fuese una

betalactamasa, por lo que se le asoci a

este frmaco, un inhibidor DHP-I lla-

mado cilastatina a partes iguales, imipe-

nem- cilastatina. La cilastatina bloquea

DHP-I y mejora la recuperacin del

imipenem en orina de 60 a 75%, sin

variaciones dentro del propio enfermo.

El meropenem y el ertapenem son ms

estables a DHP-I que el imipenem y

pueden administrarse sin cilastatina.

Todos los carbapenmicos son

frmacos hidrosolubles, insolubles

en lpidos y que se absorben en vas

intestinales despus de su ingestin.

La solubilidad en agua di ere: el imi-

penem es apenas soluble y necesita

200ml para disolver 1 g, en tanto

que 1 g de meropenem, se disuelve

en 5ml de solvente. El imipenem

cilastatina se aplica IV por goteo en

volmenes de 100 a 200ml o por va

intramuscular en ampolletas de 2ml

con lidocana al 1%, en tanto que

el meropenem y ertapenem pueden

inyectarse IM o IV rpida o goteo

breve (15 a 30 minutos). Penetran f-

cilmente los compartimientos corpo-

rales perifricos y alcanzan altos nive-

les en lquido cefalorraqudeo, suero.

Todos los carbapenmicos tienen

unin a protenas < 25%, y se elimi-

nan por va renal y en insu ciencia

renal ser obligada la modi cacin de

la dosis. Puede eliminarse por dilisis.

Mecanismo de accinLos carbapenmicos actan

cuando la bacteria se encuentra

en pleno proceso de de sin

binaria y gracias a su pequea

molcula pasan a travs de las

porinas y tienen una a nidad

muy marcada por las protenas

jadoras de penicilina (PBPs)

espec camente y mayor inten-

sidad de las bacterias gramnega-

tivas, las cuales por las PBP-2 y

PBP-1, las ms comprometidas

con la formacin de la pared ce-

lular bacteriana e inter eren en

la tercera fase de la sntesis de

dicha pared provocando un ori-

cio y por diferencias osmticas

la bacteria se lisar.

Manual de antibiticos

Espectro primarioEl espectro primario de los carbape-

nmicos son Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis y Haemo-

philus inuenzae productores o no de

betalactamasas; Streptococcus pyogenes,

Streptococcus faecalis, Streptococcus viri-

dans, Escherichia coli, Klebsiella pneu-

moniae, Moraxella catarrhalis, Proteus

mirabilis, Bacteroides fragilis, Clostri-

dium spp. (excepto Clostridium dif-

cile), Eubacterium, Peptoestreptococcus

Porphyromonas asaccharolytica, Entero-

bacter spp., Salmonella spp., Pseudomo-

nas spp., Acinetobacter spp., Citrobacter

spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria

meningitidis, Yersinia enterocolitica,

Serratia marcescens, adems de prcti-

camente a todos los anaerobios.

Indicaciones: primera eleccinLos carbapenmicos son antimicro-

bianos extraordinarios que tienen su

aplicacin mxima en el tratamiento

inicial y emprico de pacientes gra-

vemente enfermos en donde se debe

esperar la comprobacin microbiol-

gica para hacer una seleccin antimi-

crobiana. Infecciones nosocomiales

ocasionadas por grmenes multirre-

sistentes, infecciones polimicrobianas,

falla con otros antibiticos en las te-

rapias intensivas, bacteriemia, neumo-

na y meningitis, infecciones mixtas

con aerobios/anaerobios. En infec-

ciones por Pseudomonas spp., solos o

con aminoglucsidos. En especial el

ertapenem est indicado en pacientes

adultos con infecciones de moderadas

a severas como tratamiento emprico

ante la ausencia o dicultad para asilar

al microorganismo, en pacientes con

infecciones intraabdominales, neu-

mona adquirida de la comunidad,

infecciones de piel y tejidos blandos

complicadas, en especial las del pa-

ciente diabtico; infecciones urinarias

complicadas, septicemia. Es muy til

en ginecologa en pacientes que cur-

sen con infeccin plvica aguda, en-

dometritis posparto, aborto sptico e

infecciones posquirrgicas.

Mecanismo de resistenciaLos carbapenmicos son enorme-

mente resistentes a la hidrlisis de

las betalactamasas y la excepcin

seran las que contienen zinc (car-

bapenemasas) y que son producidas

principalmente por la Xanthomonas

maltophilia, Aeromonas hydrophila

y en raras ocasiones otras especies

bacterianas spp. Ms raramente se

ha observado impermeabilidad de la

membrana externa para que no lle-

guen los carbapenmicos a su sitio de

accin (PBPs) como en algunas cepas

de Pseudomonas aeruginosa.

Dosis y va de administracinLos carbapenmicos que se adminis-

tran por va parenteral son:

Imipenem cilastatina tiene dos

presentaciones para administrar a

goteo lento intravenoso y para admi-

nistracin exclusivamente intramus-

cular con lidocana. Frasco mpula de

500mg IV lento cada 8 12 horas.

Meropenem. Presentaciones de

250, 500 y 1000mg con diluyente de

solucin salina al 0.9%. La dosis es de

500 a 1.0 g IV lento, cada 6 horas.

Ertapenem. Tiene presentaciones

con frasco mpula de 1g para adminis-

tracin IV y frasco mpula de 1g con

lidocana para administracin intra-

muscular, cada 24 horas. No se reco-

mienda su uso en menores de 18 aos.

Efectos secundariosLos carbapenmicos pueden presen-

tar reacciones de hipersensibilidad,

exantema, eosinolia y ebre. Alte-

raciones hepticas como elevacin de

transitoria de transaminasas, y rara

vez aumento de la fosofatasa alcalina

y bilirrubina srica.

Dolor y ebitis en el sitio de la

aplicacin. El imipenem no se debe

utilizar en meningitis, ya que tiene

un potencial epileptgeno, sin em-

bargo el meropenem si se puede uti-

lizar. El ertapenem no tiene evidencia

de uso en infecciones del sistema ner-

vioso central.

Interacciones medicamentosasSe han reportado crisis convulsivas si

se administra imipenem- cilastatina

intravenosa y ganciclovir. Esto no se

ha observado con el meropenem y

ertapenem.

Probenecid compite con carbape-

nmicos por la secrecin tubular activa

y por lo tanto inhibe la secrecin renal,

por lo que aumentan la vida media y

eliminacin de estos antimicrobianos.