I

I. IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Nama lengkap

: M NR

Suku bangsa: Jawa

Tanggal lahir

: 04062004

Agama

: Islam

( umur )

(8 bulan)

Pendidikan: Belum sekolahJenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Diketahui

ORANG TUA

Ayah :

Nama lengkap

: Tn.N

Agama

: Islam

Tanggal lahir ( umur ): 35 tahun

Pendidikan: Tamat STMSuku bangsa

: Jawa

Pekerjaan: WiraswastaAlamat

: Diketahui

Penghasilan: Rp 1.000.000 / bulan

Ibu :

Nama lengkap

: Ny.D

Agama

: Islam

Tanggal lahir ( umur ): 33 tahun

Pendidkan : Tamat SDSuku bangsa

: Jawa

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Alamat

: Diketahui

Penghasilan: Rp 0 / bulanII. RIWAYAT PENYAKIT

Aloanamnesis dengan Ibu pasien.

Tanggal : 4 Pebuari 2005. jam 02.30Keluhan Utama :

Sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Keluhan tambahan :

Batuk-pilek, panas, menceret.Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk-pilek. Batuk berdahak. Dahak sulit dikeluarkan oleh pasien. Ingus bening-encer. Batuk-pilek tidak disertai sesak napas. Batuk-pilek disertai panas. Panas timbul mendadak. Panas turun bila sudah diberi obat dari puskesmas, tetapi kemudian naik lagi. Panas tidak disertai menggigil. Panas tidak disertai kejang. Panas tidak disertai mimisan. Pasien tidak muntah.Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sesak napas. Sesak napas timbul mendadak. Sesak napas terus-menerus. Sesak napas tidak disertai bunyi mengi.Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menceret 3X sehari. Menceret cair, tetapi masih ada ampasnya. Meceret berwarna kuning. Menceret disertai ledir. Menceret tidak disertai darah. Menceret sebanyak gelas belimbing.Riwayat BAK: lancar dan banyak, warnanya kuning jernih.Selama sakit nafsu makan pasien menurun.Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Adiknya kakek pasien masih dalam pengobatan flek paru.Saudara pasien (8 tahun) sedang sakit batuk-pilekRIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :

Perawatan antenatal: teratur

Penyakit kehamilan: ibu pasien mengaku tidak menderita penyakit apapun selama

kehamilan.

Tempat kelahiran: Rumah sakitPenolong persalinan: DokterCara persalinan: Spontan

Masa gestasi

: Cukup bulan

Keadaan bayi

: Berat badan lahir : 1900 g

Panjang badan lahir : 43 cm

Langsung menangis

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan kurang masa kehamilan

RIWAYAT PERKEMBANGAN :

- Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

- Psikomotor :

Tengkurap: 3 bulan

Duduk

: 8 bulan

Berdiri

: Belum bisa Berjalan: Belum bisa

Berbicara: Belum bisa Membaca dan menulis : Belum bisa- Gangguan perkembangan mental / emosi : tidak ada.

Kesan : Riwayat perkembangan sesuai usia.

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSINDASAR

( UMUR )ULANGAN

( UMUR )

BCG1 bulan------

DPT / DT-- -----

Polio-------

Campak-------

Hepatitis B0 bulan1bulan6 bulan----

MMR-------

TIPA-------

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

RIWAYAT MAKANAN

Umur :

0 3 bulan: ASI ad libitum

4 5 bulan: ASI ad libitum, jus buah 2 kali sehari

6 bulan

: ASI ad libitum, biskuit 2 - 3 kali sehari

7 12bulan: ASI ad libitum, bubur susu 2 kali sehari, nasi tim 1 kali sehari

13 sekarang: ASI ad libitum, nasi tim 3 kali sehari

Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

RIWAYAT KELUARGA

Corak reproduksi :

NoTanggal lahirJenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati

( sebab )Keterangan

Kesehatan

1

2

34-6-2004Laki-laki

44-6-2004Laki-laki

Data Keluarga

AYAHIBU

Perkawinan ke11

Umur saat menikah22 tahun17 tahun

KonsanguitasTidak adaTidak ada

Keadaan kesehatan/ penyakit bila adaSehatSehat

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Milik sendiri

Keadaan rumah: Satu rumah ditinggali 10 orang, luas bagunan 21m2(6m X 3,5m)Keadaan lingkungan: Selokan lancar.

PEMERIKSAAN FISIS

( Tanggal : 4 Pebuari 2005, Pkl : 02.40 WIB )

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: GCS E4V5M6 / kompos mentis, kontak aktif +Tanda tanda vital :

Denyut nadi

: 116 kali / menit ( saat sadar )

Laju Napas

: 54 kali / menit ( saat sadar )

Suhu

: 38C ( Suhu aksila )

Data Antropometri :

Berat badan

: 6,5 kg ( persentil 5 )

Panjang Badan : 69 cm ( persentil 25 )

Lingkar kepala: 41,5 cm

Lingkar dada

: cm

Lingkar lengan atas: 12,5 cm

Interpretasi berat badan : - BB terhadap umur (

- BB / umur dibandingkan dengan standar baku ( % ) disebut anak dengan gizi baik

Interpretasi Lingkar lengan atas : Lingkar lengan atas termasuk ke dalam anak dengan

gizi baik

A. PEMERIKSAAN SISTEMATIS

- Kepala

Bentuk tidak ada kelainan, ubun-ubun besar belum menutup dan tidak cekung, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.

- Mata

Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan bola mata simetris, palpebra superior et inferior tidak edem dan tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat 3 mm, refleks cahaya +/+

- Hidung

Bentuk tidak ada kelainan, tampak napas cuping hidung, septum nasal tidak ada deviasi, sekret +/+- Mulut

Bentuk tidak ada kelainan, bibir tidak kering dan tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

- Leher

Bentuk tidak ada kelainan, kaku kuduk ( - ), KGB tidak teraba membesar

- Thorax

Paru-paru :

Inspeksi : Gearak napas simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tampak retraksi otot-otot accesorius pernapasanPalpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sulit dilakukanAuskultasi : Suara dasar napas bronkovesikuler, Ronkhi basah halus nyaring +/+, wheezing +/+Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri

Perkusi : Sulit dilakukan

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, tidak terdapat gambaran vena dan usus

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) N

- Genitalia eksterna

Laki-laki

- Kulit

Sawo matang, turgor kulit normal

- Ekstremitas superior et inferior

Akral hangat, sianosis tidak ada, edem tidak ada, deformitas tidak ada

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kaku kuduk

: tidak ada

Refleks fisiologis : normalRefleks patologis: tidak adaC. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : 13 Januari 2005 :

Darah rutin :

Hitung jenis :

LED

: 40 mm/jam

Segmen : 22 %

Hemoglobin: 8,5 g/dl

Limfosit: 78 %

Hematokrit: 26 vol %

Leukosit: 7100 / ul

Trombosit: 390.000 / ul

Kimia :

Kalium

: 3,87 meq/l

Natrium: 141 meql/l

Chlorida: 107 meql/l

Pemeriksaan radiologi ( 13 Januari 2005 )

Kesan : Kedua sinus costofrenikus dan diafragma baik, tidak tampak efusi.

Cor tidak tampak kelainan.

Paru : Corakan bronkhovaskuler normal, infiltrat di kedua perihiler dengan hilus kanan menebal, bronkho pneumonia dengan tersangka proses spesifik, lab ?

RESUME :

anak laki-laki, berumur 8 bulan masuk rumah sakit tanggal 4 pebuari 2005, jam 02.30 WIB, dengan keluhan :

Sejak 1 bulan SMRS os batuk berdahak, disertai pilek.

Sejak 2 hari SMRS os panas. Panas tinggi terutama malam hari, kejang ( -), menggigil (-), mencret (-). Batuk berdahak (+)

Sejak 1 hari SMRS os muntah-muntah sebanyak 5 kali, setiap habis makan/minum. Muntah berisi makanan. Batuk (+)

Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan :

Keadaan umum: compos mentis, kontak aktif +Tanda-tanda vital: Denyut nadi : 116 kali / menit ( saat sadar )

Laju napas : 54 kali/ menit ( saat sadar )

Suhu tubuh : 38 C

Data Antropometri :

Berat badan

: 9 kg ( Persentil 5 )

Panjang badan

: 77 cm ( persentil 25 )

Lingkar kepala : 46 cm

Lingkar dada

: 55 cm

Lingkar lengan atas : 15 cm

Interpretasi berat badan : BB terhadap umur( terdapat defisit (