case hemel anak
DESCRIPTION
asfafsafsdfsgdfTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
HEMATEMEIS MELENA
DISUSUN OLEH:
Kalvika Vatangga Garasasi
PEMBIMBING:
Dr.Indrayanti Sp.A, MARS
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 24 MEI – 1 AGUSTUS 2015
1
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : An. DAG
Usia : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Bengkong Harapan I N/35
No. RM : 368143
Masuk RS : 02 Juni 2014 jam 11.30 wib
B. Identitas Orang tua
Hubungan pasien dengan orang tua: pasien anak kandung dan anak pertama.
Ayah Ibu
Nama Tn. R Ny. V
Umur 21 tahun 22 tahun
Alamat Bengkong Harapan Bengkong Harapan
Agama Islam Islam
Suku bangsa Pekanbaru Pekanbaru
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Wiraswasta IRT
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada kedua orang tua pasien pada tanggal
02 Juni 2015 jam 13.00 WIB di bangsal perawatan Bougenville RSOB.
a. Keluhan Utama :
Muntah darah segar sejak 3 hari SMRS
b. Keluhan Tambahan :
- BAB berwarna hitam sejak 2 hari SMRS.
2
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RSOB tanggal 2 Juni 2015 dengan keluhan muntah
darah kurang lebih 3 kali sejak 3 hari SMRS. Pada awalnya muntah berupa
makanan yang dimakan dan susu. Satu hari muntah 2-3 kali dan banyak, kemudian
muntah becampur dengan darah. Muntah berisi darah segar berwarna merah dan
ada gumpalan darah berwarna merah segar. Satu kali muntah kira-kira 100cc.
Sebelum sakit OS tidak mengalami demam, pilek, batuk, diare atau muntah-
muntah. Makanan yang biasa diberikan adalah susu formula, bubur tim dan nasi.
Ibu OS mengaku memberikan ciki dan kerupuk. OS kemudian dibawa ke RSBK
dan dirawat. OS diberikan obat-obatan keluhan menjadi berkurang. OS sudah tidak
muntah darah lagi. Pemberian transfusi darah disangkal.OS kemudian meminta
pulang paksa dan pindah rawat ke RSOB.
Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam bercampur feses 2x. BAB hitam
dialami setelah mengalami muntah darah. BAB banyak, konsistensi cair agak
sedikit lembek. Darah segar disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah kejang sebelumnya, tidak pernah mengalami keluhan serupa,
dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan
disangkal. Riwayat tifoid, demam berdarah, dan campak disangkal. Riwayat
penyakit jantung, penyakit ginjal, dan penyakit darah disangkal. Riwayat
kecelakaan atau trauma kepala dan operasi disangkal.
d. Riwayat Keluarga :
Pasien merupakan anak pertama dalam keluarga. Saat ini tidak ada keluarga
yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
e. Riwayat Kehamilan :
Selama hamil ibu mengaku rajin memeriksakan kandungannya ke bidan, tidak
pernah menderita penyakit, dan tidak ada mengkonsumsi obat-obatan, serta tidak
merokok.
f. Riwayat Persalinan :
Kelahiran pasien di rumah sakit. Secara pervaginam, dan cukup bulan. Keadaan
bayi saat lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan, berat badan lahir sekitar
3000 gr, panjang badan 42 cm, tidak ada kelainan bawaan ataupun cacat.
g. Riwayat Imunisasi :
3
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG 2,3 bulan - - - - -
Hepatitis
B
0,1,6
bulan
- - - - -
DPT 2,4,6
bulan
- - - - -
Polio 2,4,6
bulan
- - - - -
Campak 9 bulan - - - - -
h. Riwayat Makanan :
Umur ASI PASI Buah/biskuit Bubur
susu
Nasi tim
0-5 bulan + + - + -
6-10 bulan + + + + +
Kesimpulan : pasien tidak mengkonsumsi ASI ekslusif. Makanan tambahan berupa
bubur susu diberikan ketika pasien umur kurang lebih 5 bulan. Selanjutnya
diberikan makanan biasa seperti nasi tim, nasi dan lauk daging.
i. Riwayat Tumbuh Kembang :
Saat sebelum sakit, pasien dapat berdiri sambil berpegangan,bisa
memindahkan satu benda dari tangan yang satu ke tangan sebelahnya, sudah bisa
bilang mama,dan sudah bisa pegang biscuit sendiri. Pasien rutin kontrol ke dokter
bila hendak melakukan imunisasi.
Riwayat Lingkungan dan perumahan :
Pasien tinggal dilingkungan padat penduduk, milik sendiri. Jumlah orang yang
tinggal dalam rumah ada sekitar delapan orang, yaitu: bapak, ibu, pasien, kakek,
nenek, paman dan bibi. Lingkungan sanitasi dan pengudaraan rumah kurang baik
dengan jendela 5 buah dan jarang dibuka. Lingkungan sekitar rumah kurang bersih,
sarana air bersih baik. Bak air kamar mandi tidak di tutup dan sistem pembuangan
sampah tidak rutin.
4
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 2 Juni 2014 pukul 13.00 WIB di bangsal perawatan
Bougenville RSOB
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
- Nadi : 105x/menit
- Suhu : 36,8oC
- Pernapasan : 32 x/menit
Data antropometri
- BB/U : < -3 SD
: Gizi buruk
- Berat Badan : 6 kg
- Panjang Badan : 63 cm
5
Z score
Z-score = (nilai Individu Subyek – Nilai median baku rujukan) / Nilai simpang Baku rujukan
6
BB pasien : 6 kg
Z score = (6-9,2)/(9,2-8,2) = -3,2
7
Z Score = (63-73,3)/(73,3-71,0) = -10,3/2,3 = -4,47
PB : 63cm BB : 6 kg
8
Zscore = (6-6,8)/(6,8-6,2) = - 0,8/0.6 = - 1.3
Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Rambut berwarna hitam dengan distribusi merata.
Wajah
Inspeksi : Simetris, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-)
Mata
o Kelopak mata: edema -/-
o Konjungtiva anemis +/+
o Sklera Ikterik -/-
o Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 2 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex cahaya
tidak langsung +/+
Telinga
Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+
Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret -/-
Bibir
Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, mukosa bibir atas dan bawah tidak
hiperemis.
Leher
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar.
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-).
Palpasi : gerakan dinding dada simetris
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ± 1 cm medial, tidak
teraba adanya thrill
9
Perkusi : Batas kanan jantung: setinggi ICS III-V linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : setinggi ICS V linea midclavicula sinistra
Batas atas jantung: setinggi ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ 1 normal, BJ 2 normal, split (-), regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, warna kulit kuning langsat, simetris, massa (-), dilatasi vena (-)
dan ikterik (-), petekhie (-)
Auskultasi : Bising usus (+) dengan frekuensi 5x/menit
Perkusi : Timpani (+) di empat kuadran abdomen.
Palpasi:
o Supel, distensi (-)
o Nyeri tekan dan nyeri lepas (-)
o Ballotement (-)
o Turgor kulit kembali cepat
o Hepar tidak teraba
o Lien tidak teraba
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris, tidak sianosis, petekhie (-), pitting edema -/-, akral
hangat
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak sianosis, petekhie (-), pitting edema -/-, akral
hangat
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (tanggal 11 Juni 2014 jam 11:28:44)
Parameter Nilai Nilai Rujukan Satuan
HGB 8,7 11 - 16,5 g/dL
RBC 3,53 3,8 - 5,8 106/ul
HCT 25,2 35 – 50 %
MCV 71,4 80 – 97 Fl
MCH 24,6 26,5 - 33,5 Pg
10
MCHC 34,5 31,5 – 35 g/dL
WBC 24,26 3,5 – 11 103/ul
PLT 173 150 – 450 103/ul
Golongan darah : A+
V. DIAGNOSIS KERJA
Hematemesis Melena et causa suspec intoksikasi makanan
Anemia
Gizi Buruk
VI. DIAGNOSIS BANDING
Hematemesis melena et causa Enteritis bacterial
Hematemesis melena et causa peptic ulcer
VII. RESUME
Seorang anak laki-laki berumur 10 bulan datang ke UGD RSOB tanggal 2 Juni
2015 dengan keluhan muntah darah kurang lebih 3 kali sejak 3 hari SMRS. Pada
awalnya muntah berupa makanan yang dimakan dan susu. Satu hari muntah 2-3 kali
dan banyak, kemudian muntah becampur dengan darah. Muntah berisi darah segar
berwarna merah dan ada gumpalan darah berwarna merah segar. Satu kali muntah kira-
kira 100cc. Ibu OS mengaku memberikan ciki dan kerupuk. OS kemudian dibawa ke
RSBK dan dirawat. OS diberikan obat-obatan keluhan menjadi berkurang. OS sudah
tidak muntah darah lagi. Pemberian transfusi darah disangkal. Pasien juga mengeluh
BAB berwarna hitam bercampur feses 2x. Darah segar disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, tanda vital dalam batas normal, gizi buruk, kepala dalam batas normal,
conjungtiva anemis +/+, dan sklera ikterik -/-. Telinga, hidung dan tenggorokan dalam
batas normal. Kelenjar getah bening tidak membesar. BJ I dan BJ II normal, reguler,
murmur-, gallop-, splits-. Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi-/-. Abdomen
dan ekstremitas dalam batas normal.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan darah rutin yaitu anemia dan
leukositosis.
11
VIII. PENATALAKSAAN
a. Non medikamentosa
- Pasien dirawat inap kelas III
- Pasien dipuasakan
- Pasang OGT terbuka
b. Medikamentosa
- IVFD 2A 100cc/kgBB/hari 600cc/hari
- Transfusi PRC 80cc habis dalam 4 jam
- Injeksi OMZ 2x5 mg IV
- Injeksi Cefotaxime 2x150 mg IV
- Injeksi Gentamicin 2x30 mg IV
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
12
EVALUASI FOLLOW UP PASIEN
Follow Up
Harian
03 juni 2015 (hari perawatan ke 1)
Jam 06.00 wib
04 juni 2015 (hari perawatan ke
2) jam 06.00 wib
S Muntah darah (-). BAB hitam 2x.
Demam (-).
BAB hitam 1x, banyak. Demam
(-). BAK (+)
O KU : keadaan: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
N : 124x/m
S : 37‘c di ukur di axilla kanan
RR : 30x/m
Terpasang OGT dengan cairan
berwarna kecoklatan.
Cor dan pulmo : dbn
Abdomen : BU (+), distensi (+)
Ektremitas: akral hangat (+)
KU : :keadaan: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
N : 110x/m
S : 36 ‘c di ukur di axilla kanan
RR: 37x/m
Cor dan pulmo : dbn
Abdomen : BU (+)
Ektremitas: akral hangat (+)
Hasil lab tanggal 03/06/15
Hb:12,9 g/dl
Hct : 36,2%
MCV : 74 fL
MCH : 26.4 pg
MCHC : 35.6 +
WBC : 19,82 uL
PLT : 152
Feces:
Makroskopis : warna hitam,
konsistensi lembek, lendir +, darah
13
(-), pus (-)
Mikroskopis : Eritrosit 8-10/LPB,
Leukosit 2-4/LPB, E. Coli (-), E.
Hystolitica (-), telur cacing (-),
Benzidine test (+)
A Observasi hematemesis melena Observasi hematemesis melena
P - IVFD 2A 100cc/kgBB/hari
600cc/hari
- Transfusi PRC 80cc habis
dalam 4 jam
- Injeksi OMZ 2x5 mg IV
- Injeksi Cefotaxime 2x150 mg
IV
- Injeksi Gentamicin 2x30 mg
IV
- Mulai minum susu 50 cc
tiap 3 jam.
- Lain-lain lanjut
Follow Up
Harian
05 Juni 2015 (hari perawatan ke 3) jam 06.00 wib
S muntah darah (-), BAB hitam (-), BAK (+)
O KU : kesan sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
N : 120 x/m
S : 36,2 ‘c di ukur di axilla kanan
RR: 38x/m
Cor dan pulmo : dbn
Abdomen : BU (+)
Ektremitas: akral hangat (+)
A Observasi hematemesis melena ec. Intoleransi makanan
P - Boleh pulang
14
BAB II
PEMBAHASAN KASUS
15
A. ANATOMI SALURAN CERNA
1. Rongga Mulut
Secara umum berfungsi untuk menganalisis makanan sebelum menelan, proses
penghancuran makanan secara mekanis oleh gigi, lidah dan permukaan palatum,
lubrikasi oleh sekresi saliva serta digesti pada beberapa material karbohidrat dan
lemak.
a. Mulut
Mulut dibatasi oleh mukosa mulut, pada bagian atap terdapat palatum dan
bagian posterior mulut terdapat uvula yang tergantung pada palatum.
b. Lidah
Lidah terdiri dari jaringan epitel dan jaringan epitelium lidah dibasahi oleh
sekresi dari kelenjar ludah yang menghasilkan sekresi berupa air, mukus dan enzim
lipase. Enzim ini berfungsi untuk menguraikan lemah terutama trigleserida sebelum
makanan di telan. Fungsi utama lidah meliputi, proses mekanik dengan cara menekan,
melakukan fungsi dalam proses menelan, analisis terhadap karakteristik material, suhu
dan rasa serta mensekresikan mukus dan enzim.
c. Kelenjar saliva
16
Kira-kira 1500 mL saliva disekresikan per hari, pH saliva pada saat istirahat
sedikit lebih rendah dari 7,0, tetapi selama sekresi aktif, pH mencapai 8,0. Saliva
mengandung 2 enzim yaitu lipase lingual disekresikan oleh kelenjar pada lidah dan α-
amilase yang disekresi oleh kelenjar-kelenjar saliva. Kelenjar saliva tebagi atas 3,
yaitu kelenjar parotis yang menghasilkan serosa yang mengandung ptialin. Kelenjar
sublingualis yang menghailkan mukus yang mengandung musin, yaitu glikoprotein
yang membasahi makanan dan melndungi mukosa mulut dan kelenjar
submandibularis yang menghasilkan gabungan dari kelenjar parotis dan sublingualis.
Saliva juga mengandung IgA yang akan menjadi pertahanan pertama terhadapkuman
dan virus.
Fungsi penting saliva antara lain, memudahkan poses
menelan,mempertahankan mulut tetap lembab,bekerja sebagai pelarut olekul-molekul
yang merangsang indra pengecap, membantu proses bicara dengan memudahkan
gerakan bibir dan lidah dan mempertahankan mulut dan gigi tetap bersih.
d. Gigi
Fungsi gigi adalah sebagai penghancur makanan secara mekanik. Jenis gigi di
sesuaikan dengan jenis makanan yang harus dihancurkannya dan prosses
penghancurannya. Pada gigi seri, terdapat di bagian depan rongga mulut berfungsi
untuk memotong makanan yang sedikit lunak dan potongan yang dihasilkan oleh gigi
seri masih dalam bentuk potongan yang kasar, nantinya potongan tersebut akan
dihancurkan sehingga menjadi lebih lunak oleh gigi geraham dengan dibantu oleh
saliva sehingga nantinya dapat memudahkan makanan untuk menuju saluran
pencernaan seterusnya. Gigi taring lebih tajam sehingga difungsikan sebagai
pemotong daging atau makanan lain yang tidak mampu dipotong oleh gigi seri.
2. Faring
Faring merupakan jalan untuk masuknya material makanan, cairan dan udara
menuju esofagus. Faring berbentuk seperti corong dengan bagian atasnya melebar dan
bagian bawahnya yang sempit dilanjutkan sabagai esofagus setinggi vertebrata
cervicalis keenam. Bagian dalam faring terdapat 3 bagian yaitu nasofaring,orofaring
dan laringfaring. Nasofaring adalah bagian faring yang berhubungan ke hidung.
Orofaring terletak di belakang cavum oris dan terbentang dari palatum sampai ke
17
pinggir atas epiglotis. Sedangkan laringfaring terletak dibelakang pada bagian
posterior laring dan terbentang dari pinggir atas epiglotis sampai pinggir bawah
cartilago cricoidea.
3. Laring
Laring adalah organ yang mempunyai sfingter pelindung pada pintu masuk
jalan nafas dan berfungsi dalam pembentukan suara. Sfingter pada laring mengatur
pergerakan udara dan makanan sehingga tidak akan bercampur dan memasuki tempat
yang salah atau yang bukan merupakan tempatnya. Sfingter tersebut meupakan
epiglotis. Epiglotis akan menutup jalan masuk udara saat makanan ingin masuk ke
esofagus.
4. Esofagus
Esofagus adalah saluran berotot dengan panjang sekitar 25 cm dan diameter
sekitar 2 cm yang berfungsi membawa bolus makanan dan cairan menuju lambung.
Otot esofagus tebal dan berlemak sehingga moblitas esofagus cukup tinggi. Peristaltik
pada esofagus mendorong makanan dari esofagus memasuki lambung. Pada bagian
bawah esofagus terdapat otot-otot gastroesofagus (lower esophageal sphincter, LES)
secara tonik aktif, tetapi akan melemas sewaktu menelan. Aktifasi tonik LES antara
waktu makan mencegah refluks isi lambung ke dalam esofagus. Otot polos pada
esofagus lebih menonjol diperbatasan dengan lambung (sfingter intrinsik). Pada
tempat lain, otot rangka melingkari esofagus (sfrinter ekstrinsik) dan bekerja sebagai
keran jepit untuk esofagus. Sfringte ekstrinsik dan intrinsik akan bekerjasama untuk
memungknkan aliran makanan yang teratur kedalam lambung dan mencegah refluks
isi lambung kembali ke esofagus.
5. Lambung
Lambung terletak di bagian kiri atas abdomen tepat di bawah diafragma.
Dalam keadaan kosong, lambung berbentuk tabung J dan bila penuh akan tampak
seperti buah alpukat. Lambung terbagi atas fundus, korpus dan pilorus. Kapasitas
normal lambung adalah 1-2 L. Pada saat lambung kosong atau berileksasi, mukosa
masuk ke lipatan yang dinamakan rugae. Rugae yang merupakan dinding lambung
yang berlipat-lipat dan lipatan tersebut akan menghilang ketika lambung berkontraksi.
Sfingter pada kedua ujung lambung mengatur pengeluarn dan pemasukan lambung.
18
Sfingter kardia, mengalirkan makanan masuk ke lambung dan mencegah refluks isi
lambung memasuki esofagus kembali. Sedangkan sfingter pilorus akan berelaksasi
saat makanan masuk ke dalam duodenum dan ketika berkontraksi, sfingter ini akan
mencegah aliran balik isi usus halus ke lambung.
Tidak seperti pada daerah gastrointestinal lain, bagian otot-otot lambung
tersusun dari tiga lapis otot polos yaitu, lapisan longitudinal di bagian luar, lapisan
sirkular di bagian dalam dan lapisan oblik di bagian dalam. Susunan serat otot yang
unik pada lambung memungkinkan berbagai macam kombinasi kontraksi yang
diperlukan untuk memecahkan makanan menjadi partikel-partikel yang kecil,
mengaduk dan mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung, lalu
mendorongnya ke arah duodenum.
Fundus
Korpus
Fisiologi lambung terdiri dari dua fungsi yaitu, fungsi motorik sebagai proses
pergerakan dan fungsi pencernaan yang dilakukan untuk mensintesis zat makanan,
dimana kedua fungsi ini akan bekerja bersamaam, berikut adalah fisiologi lambung :
a. Fungsi motorik :
1) Reservoir, yaitu menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedkit demi sedikit
dicernkan dan bergerak pada saluran cerna. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa
menambah tekanan dan relaksasi reseptif otot polos.
2) Mencapur, yaitu memecahkan makanan menjadi partikel-partikel kecil dan
mencampurnya dengan getah lambung melauli kontraksi otot yang mengeliligi
lambung.
3) Pengosongan lambung, diatur oleh pembukaan sfingter pilorus yang dipengaruhi
oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotik, keadaan fisik, emosi, aktivitas
dan obat-obatan.
b. Fungsi pencernaan :
19
1) Pencernaan protein, yang dilakukan oleh pepsin dan sekresi HCl dimulai pada saat
tersebut. Pencernaan kabohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung
sangat kecil.
2) Sistesis dan pelepasan gastrin, hal ini dipengaruhi oleh protein yang dimakan,
peregangan antrum, alkalinisasi antrum dan rangsangan vagus.
3) Sekresi faktor intrinsik, yang memungkinkan terjadinya absorpsi vitamin B2 dari
usus halus bagian distal.
4) Sekresi mukus, sekresi ini membentuk selubung yang melindungi lambung serta
berfungsi sebagai pelumas sehigga makanan lebih mudah diangkut.
Sekesi caian lambung memiliki 3 fase yang bekerja selama berjam-jam.
Berikut adalah fase-fase tersebut :
1) Fase sefalik, berfungsi untuk mempersiapkan lambung dari kedatangan makanan
dengan memberikan reaksi terhadap stimulus lapar, rasa makanan atau stimulus bau
dari indra penghidu. Reaksi lambung pada fase ini dengan meningkatkan volume
lambungdari stimulasi mukus, enzim dan prooduksi asam, serta pelepasan gastrin oleh
sel-sel G dalam durasi yang relatif singkat.
2) Fase gaster, berfungsi untuk memulai pengeluaran sekresi dari kimus dan terjadinya
permulaan digesti protein oleh pepsin. Reaksi tersebut terjadi dalam durasi yang agak
lama mencapai 3-4 jam. Saat reaksi ini selain terjadi peningkatan produksi asam dan
pepsinogen juga terjadi penigkatan motiltas dan proses penghancuran material.
3) Fase intestinal, berfungsi untuk mengontrol pengeluaran kimus ke duodenum
dengan durasi yang lama dan menghasilkan reaksi berupa umpan balik dalam
menghambat produksi asam lambung dan pepsinogen serta pengurangan motilitas
lambung.
6. Usus Halus
Bagian awal dar usus halus adalah duodenum atau lebih sering disebut
duodenal cup atau bulb. Pada bagian ligamentum Treitz, duodenum berubah menjadi
jejunum. Disepanjang usus halus terdapat kelenjar usus tubular. Diduodenum terdapat
kelenjar duodenum asinotubular kecil yang membentuk kumparan. Disepanjang
20
membran mukosa usus halus yang diliputi oleh vili. Terdapat 20 sampai 40 vili per
milimeter persegi glukosa. Ujung bebes sel-sel evitel virus dibagi menjadi mikrovili
yang halus dan diseilmuti glikokaliks yang membentuk brush border. Mukus usus
terdiri dari berbagai macam enzim,seperti disakaridase, peptidase dan enzim lain yang
terlibat dalam penguraian asam nukleat.
Ada 3 jenis kontraksi otot polos pada usus halus antara lain :
a. Peristaltik, yaitu gerakan yang akan mendorong isi usus (kimus) ke arah usus besar.
b. Kontraksi segmentalis, merupakan kontrasi mirip-cincin yang muncul dalam
interval yang relatif teratur di sepanjang usus lalu menghilang dan digantikan oleh
serangkaian kontrakisi cincin lain di segmen-segmen diantara kontraksi sebelumnya.
Kontrasi ini mendorong kimus maju mundur dan meningkatkan pemajanannya dengan
pemukaan mukosa.
c. Kontrasi tonik, merupakan kontraksi yang relatif lama untuk mengisolasi satu
segmen usus dngan segmen lain.
7. Usus Besar (Kolon)
Kolon memiliki diameter yang lebih besar dari usus halus. Kolon terdiri atas
sekum-sekum yang membentuk kantung-kantung sebagai dinding kolon (haustra).
Pada pertengahannya terdapat serat-serat lapisan otot eksterrnalnya tekumpul menjadi
3 pita longitudinal yang disebut taenia koli. Bagian ileum yang mengandung katup
ileosekum sedikit menonjol ke arah sekum, sehingga peningkatan tekanan kolon akan
menutupnya sedangkan peningkatan tekanan ileum akan menyebabkan katup tersebut
terbuka. Katup ini akan secara efektif mencegah refluks isi kolon ke dalam ileum.
Dalam keadaan normal katup in akan tertutup. Namun, setiap gelombang peristaltik,
katup akan terbuka sehingga memungkinkan kimus dari ileum memasuki sekum. Pada
kolon terjadi penyerapan air, natrium dan mineral lainnya. Kontraksi kerja massa pada
kolon akan mendorong isi kolon dari satu bagian kolon ke bagian lain. Kontraksi ini
juga akan mendorong isi kolon menuju ke rektum. Dari rektum gerakan zat sisa akan
terdorong keluar menuju anus dengan perenggangan rektum dan kemudian mencetus
refleks defekasi.
B. DEFINISI
21
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yaitu perdarahan yang berasal dari
dalam lumen saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum
proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus. Hal tersebut mengakibatkan muntah darah
(hematemesis) dan buang air besar berwarna hitam (melena).
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam bentuk
segar (bekuan/gumpalan/cairan warna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam
lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Melena yaitu keluarnya tinja
berwarna hitam.1
C. ETIOLOGI
Keadaan umum tampak sakit berat Keadaan umum tampak baik
Sering terjadi Jarang terjadi
Infant Gastritis hemoragis
Stress ulcer
Esofagitis refluks
Gastritis reaktif
Def vitamin K
2-5 tahun Varises esofagus
Gastritis hemoragis
Stress ulcer
Varises esofagus
Ulkus duodenum/gaster
Mallory-Weis tear
Gastritis
Esofagitis refluks
>5 tahun Varises esofagus
Gastritis hemoragis
Varises esofagus
Ulkus perdarahan
Mallory-weis tear
Refluks esofagitis
Gastritis reaktif
D. PATOFISIOLOGI
Gejala perdarahan intestinal menunjukan bahwa sumber perdarahan terletak di bagian
proksimal. Warna darah yang dimuntahkan tergantung pada konsistensi asam hidroklorida
didalam lambung dan campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera setelah
terjadinya perdarahan, muntahan akan tampak berwarna merah gelap, coklat, atau hitam.
Bekuan darah yang mengendap pada muntahan akan tampak seperti “ampas kopi” yang khas.
Hematemesis biasanya menunjukan perdarahan disebelah proksimal ligamentum Treitz,
karena darah yang memasuki traktus gastrointestinal dibawah duodenum jarang masuk
kedalam lambung.
Meskipun perdarahan yang cukup untuk menimbulkan hematemesis biasanya akan
mengakibatkan melena. Istilah melena biasanya menggambarkan perdaraha dari esofagus,
lambung atau duodenum, tetapi lesi didala jejunum, ileum da bahkan kolonascendens dapat
menyebabkan melena asalkan waktu perjalanan melalui traktus gastrointestinal cukup
22
panjang. Kurang lebih 60 ml darah cukup untuk menimbulkan satu kali buang air besar
dengan tinja yang berwarna hitam. Kehilangan darah akut yang lebih besar dari jumlah ini
dapat menimbulkan melena lebih dari 7 hari. Setelah tinja kembali normal, hasil tes untuk
adanya darah samar dapat tetap positif selama lebih dari satu minggu. Warna melena yang
hitam terjadi akibat kontak darah dengan asam hidriklorida sehingga terbentuk hematin. Tinja
tersebut akan berbentu seperti ter dan menimbulkan bau yang khas. Konsistensi seperti ini
berbeda dengan tinja yang berwarna hitam atau gelap setelah seseorang mengonsumsi zat
besi. Perdarahan gastrointestinal, sekalipun hanya terdeteksi dengan tes yang positif untuk
darah samar.2
E. ANALISA MASALAH
Untuk menegakan diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang seperti yang akan dijelaskan sebagai berikut :
1. Anamnesis ditemukan :
Muntah darah segar sejak 3 hari SMRS dan keluhan tambahan BAB hitam.
Awalnya muntah berupa makanan yang dimakan dan susu. Tidak mengalami
demam, pilek, batuk, diare atau muntah-muntah sebelumnya. Makanan yang biasa
diberikan adalah susu formula, bubur tim dan nasi. Ibu OS mengaku memberikan
ciki dan kerupuk. OS tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat
kehamilan normal, riwayat persalinan normal, riwayat imunisasi lengkap. Pasien
tidak mengonsumsi ASI ekslusif, riwayat tumbuh kembang baik.
Analisis :
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam
bentuk segar (bekuan/gumpalan/cairan warna merah cerah) atau berubah karena
enzim dan asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi.
Melena yaitu keluarnya tinja berwarna hitam.
Perdarahan bisa terjadi di mana saja di sepanjang saluran pencernaan. usus
kecil adalah lokasi perdarahan paling sering. Kerusakan erosif pada mukosa dari
saluran gastroinstestinal adalah penyebab paling umum dari perdarahan. Malformasi
vaskular adalah penyebab yang jarang pada anak-anak. Ketika pendarahan berasal di
esofagus, lambung, atau duodenum, dapat menyebabkan hematemesis. Bila terkena
cairan lambung atau usus, darah dengan cepat berubah menjadi gelap menyerupai
bubuk kopi. Perdarahan ringan dari lokasi perdarahan di atas ileum distal cenderung
menyebabkan tinja menghitam dan konsistensi menjadi ter (melena).3
23
Muntah adalah proses refleks yang sangat terkoordinasi yang mungkin
didahului oleh peningkatan air liur dan dimulai dengan muntah-muntah disengaja.
Kekerasan diafragma dan penyempitan otot-otot perut dengan relaksasi dari kardia
lambung aktif memaksa isi lambung kembali ke esofagus. Proses ini dikoordinasi di
pusat muntah di medula, yang dipengaruhi langsung oleh persarafan aferen dan secara
tidak langsung dengan zona kemoreseptor trigger dan sistem saraf pusat yang lebih
tinggi. Banyak proses akut atau kronis dapat menyebabkan muntah. Muntah yang
disebabkan oleh terhalangnya saluran pencernaan mungkin dimediasi oleh saraf
aferen visceral dari usus yang merangsang pusat muntah. Jika obstruksi terjadi di
bawah bagian dari duodenum, muntahan biasanya terdapat cairan empedu. Lesi non
obstruktif saluran pencernaan juga bisa menyebabkan muntah. SSP atau gangguan
metabolik dapat menyebabkan parah, muntah terus-menerus.
2. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tanda vital dalam
batas normal, gizi buruk, kepala dalam batas normal, conjungtiva anemis +/+, dan
sklera ikterik -/-. Telinga, hidung dan tenggorokan dalam batas normal. Kelenjar
getah bening tidak membesar. BJ I dan BJ II normal, reguler, murmur-, gallop-,
splits-. Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi-/-. Abdomen dan ekstremitas
dalam batas normal.
Analisa:
Kesadaran pasien yang kompos mentis dan tanda vital yang masih dalam batas
normal menunjukan bahwa pasien tidak jatuh dalam keadaan syok. Tanda-tanda syok
meliputi : penurunan kesadaran, hipotensi, bradikardi, dan perfusi perifer yang buruk
ditandai dengan akral dingin, CRT >2.
Pasien mengalami gizi buruk dengan ditemukan status gizi dibawah garis (-3)
SD pada kurva WHO. Status gizi adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh
keseimbangan antara asupan zata gizi dengan kebutuhan. Keseimbangan tersebut
dapat dilihat dari variabel pertumbuhan yaitu berat badan, tinggi badan/panjang
badan, lingkar kepala, lingkar lengan, dan panjang tungkai.
Status gizi dipengaruhi oleh konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi di
dalam tubuh. Bila tubuh memperoleh cukup zat-zat gizi dan digunakan secara efisien
akan tercapai status gizi optimal yang memungkinkan pertumbuhan fisik,
perkembangan otak, kemampuan kerja dan kesehatan secara umum. Menurut WHO,
terjadinya kekurangan gizi dalam hal ini gisi kurang dan gizi buruk lebih dipengaruhi
24
oleh beberapa faktor yakni penyakit infeksi dan asupan makanan yang secara
langsung berpengaruh terhadap kejadian kekurangan gizi, pola asuh serta pengetahuan
ibu juga merupakan salah satu faktor yang secara tidak langsung dapat berpengaruh
terhadap kekurangan gizi.4
3. Pemeriksaan penunjang :
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan darah rutin yaitu anemia dan
leukositosis.
Analisa:
Anemia didapatkan akibat perdarahan yang terus menerus pada saluran cerna.
Pada anak dapat ditemukan anemia defisiensi besi dari kekurangan darah yang
kronis. Anemia defisiensi besi juga dapat ditemukan pada anak dengan asupan
gizi yang kurang.5
F. TINJAUAN PUSTAKA
Anamnesis
Dalam melakukan evaluasi anak dengan perdarahan saluran cerna ada beberapa kondisi yang
harus segera ditemukan sejak awal :
Apakah anak betul-betul mengalami perdarahan saluran cerna
Apakah perdarahan yang terjadi menyebabkan gangguan hemodinamik
Apakah perdarahan saat ini sedang berangsung
Tindakan apa yang harus segera dilakukan saat ini
Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis :
Betul-betul mengalami perdarahan saluran cerna dari muntahan dan tinja.
- Tertelan darah epistaksis
- Mengonsumsi makanan dan obat-obatan tertentu
Tentukan seberapa banyak volume darah yang hilang untuk menentukan berat
ringannya perdarahan saluran cerna dan tanyakan tanda-tanda gangguan hemodinamik
yang terjadi.
Tanyakan warna darah dan jenis perdarahannya untuk menentukan lokasi
perdarahannya. Tanyakan durasi perdarahan untuk menentukan kronisitas perdarahan.
Tanyakan gejala-gejala penyerta lain dan faktor resiko yang mengarah pada penyebab
tertentu. Gejala penyerta gaastrointestinal antara lain diare, cramping, nyeri perut,
ruam, pusing, pucat, sesak nafas, berdebar-debar, ekstremitas dingin.
25
Riwayat penyakit sebelumnya : riwayat perdarahan, riwayat penyakit hati
Riwayat penyakit keluarga : penyakit perdarahan (bleeding diatheses), penyakit hati
kronik, penyakit saluran cerna (polip, ulkus, kolitis), pemakaian obat-obatan tertentu
Riwayat minum obat-obatan yang mengiritasi mukosa (mengonsumsi dalam jangka
panjang) seperti NSAID, steroid, obat-obatan sitostatika tertentu
Riwayat trauma abdomen.
Pemeriksaan fisik
Temukan berat ringannya perdrahan dengan melihat keadaan umum pasien, status
hemodinamik, perkiraan volume darah yang hilang dan warna dari perdarahan :
- Perdarahan yang berat ditandai dengan keadaan umum pucat, gelisah, letargi
dan nyeri perut.
- Anemis (pucat) penting untuk memperkirakan banyaknya kehilangan darah.
Indikator terbaik yang menunjukan adanya perdarahan berat dan tanda-tanda
awal gagal jantunng adalah resting tachycardia dan perubahan tekanan darah
dengan perubahan ortostatik. Perubahan orthostatik didefinisikan sebagai
peningkatan denyut nadi 20x/menit atau penurunan tekanan darah sistolik
sebesar 10 mmHg atau lebih dari perubahan posisi supine ke posisi duduk.
Perdarahan yang berlangsung baik kronis maupun akut dapat menimbulkan
dekompensasi jantung.6
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab
Uji Guaiac dengan sampel tinja untuk mengetahui perdarahan tersembunyi atau untuk
konfirmasi apakah materi dalam sampel tinja adalah darah. Pemeriksaan ini cukup
sensitif dan spesifik. Hasil positif palsu dijumpai apabila sampel yang diperiksa
mengandung hemoglobin atau myoglobin dari daging, lobak, ferrosus sulfat (pH tinja
<6), tomat, ceri merah segar. Hasil negatif palsu dijumpai apabila sampel yang
diperiksa mengandung vitamin C atau menyimpan feses >4 hari.
Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit dan red blood count (RBC). Perdarahan kronis
ditandai dengan penurunan RBC, hemoglobin dan hematokrit. Anemia dengan RBC
normal menunjukan perdarahan akut, sedang anemia dengan RBC rendah merupakan
perdarahan kronis.
Apabila tidak ada tanda-tanda syok, penyakit sistemik ataupun penyakit hati dapat
dilakukan pemeriksaan berikut : darah rutin atau lengkap, laju endap darah, Blood
26
Urea Nitrogen (BUN), protrombin time (PPT), Partian thromboplastin time (APTT),
Guaiac dari sampel tinja dan muntahan.
Uji Apt-Downey untuk konfirmasi apakah hematemesis yang dialami bayi berasal
dari saluran cerna bayi atau darah yang tertelan.
Pemeriksaan radiologis
Foto polos abdomen : untuk melihat tanda-tanda enterokolitis nekrotikans seperti
dilatasi usus, penebalan dinding usus dan pneumatosis intestinal.
Barium enema : untuk melihat adanya polip, malrotasi atau intususepsi.
Foto kontras saluran cerna bagian atas
USG abdomen
CT Scan atau MRI
Pemeriksaan endoskopi
Indikasi gastroskopi dan kolonoskopi untuk mengetahui lokasi perdarahan, mencari penyebab
spesifik, perdarahan saluran cerna, biopsi jaringan dan bila memungkinkan sekaligus tanpa
intervensi.
Tatalaksana
Prinsip penanganan mencakup tindkaan suportif dan terapi untuk mengontrol perdarahan
aktif.
Suportif :
- Stabilisasi hemodinamik dengan resusitasi carian intravena kristaloid (Ringer
Laktat atau Normal Saline). Pada perdarahan karena varises pemberian cairan
harus hati-hati untuk menghindari pengisian intravaskular yang terlalu cepat
sehingga dapat meningkatkan tekanan porta dan memicu terjadinya
perdarahan berulang.
- Oksigenasi diberikan pada perdarahan aktif masif dengan syok.
- Pada perdarahan masif diberi trasfusi darah (Whole blood/PRC) untuk
memperbaiki oxygen-carrying capacity. Transfusi darah sebaiknya diberikan
hingga mencapai hematokrit kurnag dari 30 untuk menghindari kondisi
overtransfused yang dapat meningkatkan tekanan porta dan memicu
perdarahan berulang. Pemantauan hematokrit diperlukan pada kasus
perdarahan aktif.
- Koreksi gangguan elektrolit bila ada
- Mencegah terjadinya ensefalopati hepatikum pada penderita penyakit hati
kronis yang mengalami perdarahan saluran cerna, dapat dilakukan dengan
27
pemberian laktulosa dan nonabsorbable antibiotic. Laktulosa berfungsi untuk
membersihkan saluran cerna dari sisa-sisa darah. Nonabsorbable antibiootic
bertujuan untuk mensterilkan gumpalan darah menjadi amonia sehingga
produksi dan passase amonia ke aliran sistemik bisa di cegah. Dosis laktulosa
0,5-1 mL/kgBB diberikan 2-4 kali per hari.
Pengobatan spesifik untuk mengontrol perdarahan :
- Perdarahan aktif :
o Gastric Acid Secretoinhibitor IV :
Rantidin 1 mg/kgBB dilanjutkan 2-4 mg/kgBB/hari infus kontinu atau
3-5 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis (bolus).
Pansoprazole anak-anak <40 kg, 0,5-1 mg/kgBB/hari iv sekali sehari,
anak-anak >40 kg 20-40mg sekali sehari (maksimum 40 mg/hari)
- Agen vasoaktif IV :
Mempunyai efek menurunkan tekanan vena porta dengan menurunkan aliran
darah spesifik.
Okreotid 1 mcg/kgBB IV bolus (maksimal 50 mcg) dilanjutkan 1-4
mcg/kgBB/jam. Bila perdarahan sudah terkontrol dosis diturunkan 50%
perlahan-lahan tiap 12 jam sehingga mencapai 25% dosis pertama baru
diberhentikan. Efek samping yang sering dijumpai adalah hyperglikemia.
Vasopresin 0,002-0,005 unit/kgBB/menit tiap 12 jam kemudian diturunkan
dalam 24-48 jam (maksimum 0,2 unit/menit). Vasopresin mempunyai efek
samping vasokonstriksi perifer dan memicu gagal ginjal.
- Mencegah perdarahan :
Gastric Acid Secretion Inhibitor (oral) :
Ranitidin 2-3 mg/kgBB/kali, 2 atau 3 kali per hari (maksimal 300 mg/hari)
Famotidin 0,5 mg/kgBB/kali, 2x sehari (maksimal 40 mg/hari)
Lansoprazol 1-1,5 mg/kgBB/hari 1 atau 2x sehari
Omeprazol 1-1,5 mg/kgBB/hari 1 atau 2x sehari
Adhesive protection of Ulcerated Mucosa (oral)
Sukralfat 40-80 mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis (maksimal 1.000 mg/dosis
dalam 4 dosis)
- Mencegah perdarahan varises :
28
Propanolol 0,6-0,8 mg/kgBB/hari terbagi dalam 2-4 dosis, dapat dinaikan tiap
3 sampai 7 hari (maksimum 8 mg/kgBB/hari) hingga mendapatkan penurunan
sedikitnya 25% dari denyut nadi awal. Propanolol mempunyai efek
menurunkan tekanan vena porta dengan menurunkan alirandarah mesenterik.
Pemasangan NGT. Bertujuan untuk mengeluarkan sisa darah, melihat apakah
perdarahan masih berlangsung dan untuk persiapan endoskopi emergensi. Sisa darah
yang tidak segera dikeluarkan akan menjadi sumber protein yang dapat memicu
ensefalopati dan dapat pula meningkatkan alirandarah limpa sehingga memperberat
perdarahan.7
Endoskopi
H. KOMPLIKASI
Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, anemia karena perdarahan.
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics. Major Symptoms and
Signs of Digestive Tract Disorders. 17th ed. Jakarta EGC.2004.1198-20.
2. Frattaroli FM, Casciani E, Spoletini D, Polettini E, Nunziale A, Bertini L, et al.
Prospective study comparing multi-detector row CT and endoscopy in acute
gastrointestinal bleeding. World J surg. Oct 2009;33(10):2209-177.
3. Pongprascobchai S, Nimitvilai S, Chaswat J, Mannatsathit S. Upper gastrointestinal
bleeding etiology score for predicting variceall and non variceal bleeding. World J
Gastroenterol. Mar 7 2009;15(9):1099-104.
4. Corson JD, Williamson RCN, eds. Surgery. London UK:Mosby-Year Book; 2001.
5. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs elective colonoscopy in patients
hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol. Dec 2010;105(12):2636-41.
6. Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and outcomes in upper
gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol. Jul 2009;23(7):489-93.
7. IDAI. Pedoman Pelayanan Medis. Ed : Pudjadi A, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS,
Gandaputra E, Harmoniati ED, et al. Perdarahan saluran cerna anak. Edisi II. Jakarta
Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.2011.215-7.
30