Case Conference

02/05/59Ext.ปยาภรณ อรณจตร

Case• Pt ชายไทย อาย 28 ป• ภมลำาเนา อำาเภอขามสะแกแสง จงหวด

นครราชสมา• อาชพ รบจางทวไป• รบไวโรงพยาบาล วนท 29 เมษายน 2559• ประวตไดจากผปวยและเวชระเบยน

CaseCC : แขนซายปวดและบวม 5 วนกอนมารพ.PI : 5 d. PTA (25/04/59) ขณะท Pt ปนขนไปซอมแทงนำาสง 1.5 m ไดลนและพลดตกลงมา โดยเอาแขนดานซายและหลงกระแทกพน หลงพลดตกมอาการปวด ชาและแขนดานซายบวมทนท ขยบแลวปวดมากขน ไมมแผล ไมปวดหลง ไมมออนแรง ไมสลบ จดจำาเหตการณได ญาตจงนำาตวสงรพ.

CaseAt รพ.สรนทร• PE : Lt elbow marked swelling with tender with deformity• Investigation :

1.Film Lt humerus พบ Fx Lt distal humerus with fluating segment with displace

2.CT Lt elbow พบ condylar Fx of Lt distal humerus with post. displace• management :

1.U-slab 25-27/04/59 แลวเปลยนมาเปน long arm post. Slab เนองจากแขน Pt บวมมาก plan Sx

2.clinical supportive treatmentเนองจาก Pt มสทธการรกษาอยทรพ.มหาราช จง refer มา

Past history

• no U/D• no allergy• Hx MC เมอประมาณ 3-4 yr ม Fx Rt arm ไดรบ

การรกษาดวยการใส slab

Physical examination• GA : A Thai man good

consiousness,co-operative• HEENT : not pale

conjunctiva,anicteric sclera• Lung : clear,equal breath sound,CCT-

ve• Heart : normal S1S2,no murmur• Abdomen : soft,not tender,PCT-ve

Physical examination• Ortho :C-spine spontaneous neck movement,not post. Neck tender,no soft tissue swelling or contusion around the neckT-L spine no midline painLt elbow marked swelling,tender,deformity,limited ROM,pin pick sensation intact,capillary refill < 2 sec,ecchymosis at medial upper arm,bleb at elbow

Physical examination

Physical examination

Physical examination

Investigation• Film Lt elbow and humerus 25/04/59

(จากรพ.สรนทร)

Investigation• Film Lt elbow and humerus 25/04/59

(จากรพ.สรนทร)

Investigation• Film Lt elbow and humerus 25/04/59

(จากรพ.สรนทร)

Investigation• Film Lt elbow and humerus 25/04/59

(จากรพ.สรนทร) หลงใส U-slab

Investigation• CT Lt elbow 25/04/59 (จากรพ.สรนทร)ผลอาน : condylar fracture of Lt distal humerus with post. displacement

Investigation• Film Lt humerus 29/04/59

Investigation• Film Lt humerus 29/04/59

Diagnosis• CFx Lt distal humerus (intercondylar

type)

Management• admit• lab pre-op : CBC,anti-HIV• pain control : MO 4 mg IV q 6 hr• on long arm post. slab• cefazolin 1 g IV q 6 hr• dressing wound OD• plan Sx

Fracture Distal Humerus

Humerus• Proximal• Shaft• Distal

Humerus

HumerusNerve• Musculocutaneou

s nerve• Median nerve• Ulnar nerve• Radial nerveArtery• Brachial artery

Fracture Distal HumerusDistal Humerus : the part of the humerus that sits within the cup of the ulna, allowing the ulna to move around it. This is elbow motion

Fracture Distal HumerusEpidemiology

◦incidence : distal intercondylar fractures are the most common fracture pattern ◦demographics : most common in young males and older females

Fracture Distal HumerusPathophysiology

◦mechanism ■low energy falls in elderly■high energy impact in younger population

◦pathoanatomy elbow position affects fracture type ■elbow flexed < 90 degrees ■axial load leads to transcolumnar fracture

■direct posterior blow leads to olecranon fracture with or without distal humerus involvement

■elbow flexed > 90 degrees ■may lead to intercondylar fracture

Fracture Distal HumerusAssociated injuries

◦elbow dislocation ◦terrible triad injury ◦floating elbow ◦Volkmann contracture

>>>result of a missed forearm compartment syndrome

Fracture Distal Humerus

Classification• Supracondylar fracture

1.Extersion type2.Flexion type

• Transcondylar fracture• Intercondylar fracture

Supracondylar fracture

1.Flexion type (rare) - distal fragment is displaced anteriorly2.Extension type (98%) - distal fragment is displaced posteriorly

Gartland classification system for extension-type supracondylar fractures

Gartland classification system

Undisplaced fracture

Gartland classification system

Angulated fracture with intact posterior cortex

Gartland classification system

Displaced distal fragment posteriorly, no cortical contact

Transcondylar fractureเปนการหกของ distal humerus ทอยใน elbow joint capsule โดยรอยแตกผานเขาไปใน capitulum และ trochae มกพบในผสงอาย

Transcondylar fracture

Intercondylar fractrueเปนการหกทแยกชน medial condyle และ lateral condyle ออกจากกนและม supracondylar fracture รวมดวย

Intercondylar fractrue

Diagnosis• CFx Lt distal humerus

(intercondylar type)

Management1. Recognition 2. Reduction

2.1 Closed Reduction 2.2 Continuous traction 2.3 Open Reduction

3. Retention 4. Rehabilitation

Management• Non-displaced fracture

: long arm cast 4-6 wk (ในทางอศอก 90 องศา)• Displaced

: ORIF and early exercise• Pain control• Observe complication Ex.

compartment syndrome,neurovascular injury