FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna no.6 Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : 01 Februari 2016

SMF PENYAKIT THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Anak Agung Dewi Adnya Swari Tanda Tangan

Nim : 11 2014 142 ..........................

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Arroyan Wardhana, SpTHT ..........................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 33 tahun Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Kampung bahari RT 09 RW 02 Status Menikah : Menikah

ANAMNESA

Diambil secara : Auto anamnesa

Pada tanggal : 01 Februari 2016 Jam : 12.10 WIB

Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri sejak 4 hari yang lalu.

Keluhan tambahan : Nyeri dan pendengaran berkurang seperti rasa penuh pada telinga kiri

sejak 4 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

1

Pasien datang ke poli klinik THT rumah sakit dengan keluhan keluar cairan dari

telinga kiri sejak 4 hari yang lalu.

Pasien mengatakan awalnya mengalami demam, batuk, dan pilek satu minggu yang

lalu dan berobat ke Puskesmas terdekat kemudian demam dan batuk pasien sembuh, namun 4

hari yang lalu pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri. Cairan yang keluar awalnya

berwarna putih kemudian berubah berwarna kehijauan seperti nanah dan bercampur darah.

Cairan seperti lem dan kental disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa

nyeri dan terasa penuh serta merasa pendengarannya berkurang pada telinga sebelah kiri.

Telinga berdenging atau seperti denyut jantung disangkal pasien. Rasa pusing seperti berputar

dan mengalami trauma sebelumnya disangkal pasien. Pasien juga mengeluh pilek yang

berwarna putih dan encer yang diderita pasien tidak kunjung sembuh. Selain itu pasien juga

menyangkal adanya hidung tersumbat ataupun bersin-bersin setiap hari. Sehingga pasien

memutuskan berobat lagi ke Puskesmas dan pasien dianjurkan datang berobat ke dokter

spesialis THT.

Lingkungan rumah pasien sederhana dan bersih serta jauh dari daerah bising.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak memiliki

riwayat alergi obat ataupun riwayat penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, jantung, paru,

ginjal, hepatitis, asma dll. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan merokok atau minum alkohol

ataupun mengonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal serupa seperti pasien atau memiliki

riwayat penyakit kronis.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang wiraswasta dengan pendidikan terakhir adalah SMA. Biaya

pengobatan ditanggung mandiri.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

2

Kesadaran : compos mentis

Bagian Dekstra Sinistra

Auricula Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

tekan (-), radang (-)

Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

tekan (-), radang (-)

Preauricula Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)

Canalis auditorius

externus

Discharge (-) mukopurulen,

serumen (-), hiperemis (-), oedem

(-), corpus alienum (-)

Discharge (+) mukopurulen,

hiperemis (+), serumen (-), oedem

(-), corpus alienum (-)

Membran timpani :

Cone of light

Warna

Bentuk

(+), arah jam 5

Putih keabu-abuan mengkilap

seperti mutiara

Cekung, kolesteatoma (-)

(-)

Pucat

Perforasi sentral, kolesteatoma (-)

TELINGA

3

TES PENALA

Dekstra Sinistra

Rinne (+) (-)

Weber Tidak ada lateralisasi Lateralisasi ke telinga kiri

Swabach Sama dengan pemeriksa Memanjang

Penala yang dipakai Garpu tala Garpu tala

Kesan Normal Tuli konduktif pada telinga

kiri

HIDUNG

Dekstra Sinistra

Bentuk Normal, krepitasi (-) Normal, krepitasi (-)

Daerah sinus frontalis,

maksilaris, etmoidalis

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Vestibulum Normal Normal

Cavum nasi Lapang Lapang

Konka medius Mukosa warna merah muda,

pembesaran (-)

Mukosa warna merah muda,

sekret serosa, pembesaran (-)

Konka inferior Mukosa warna merah muda,

Pembesaran (-)

Mukosa warna merah muda,

Pembesaran (-)

Meatus nasi media Merah muda Merah muda

Meatus nasi inferior Merah muda Merah muda

4

Septum nasi Septum deviasi (-)

Massa Tidak ada Tidak ada

TENGGOROK

Dinding faring : Warna mukosa normal, hiperemis (-), post nasal drip (-), abses (-)

Tonsil : T1-T1, simetris

Uvula : Normal, posisi ditengah, hiperemis (-), edema (-)

Gigi : Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Yang dianjurkan ialah :

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan audiometri

RESUME

Dari anamnesa didapat keluhan :

Pasien mengalami keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 4 hari yang lalu

sebelumnya pasien mengalami demam, batuk, dan pilek satu minggu yang lalu dan berobat

ke Puskesmas, kemudian setelah sembuh, pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri 4

hari yang lalu. Cairan yang keluar awalnya berwarna putih kemudian berubah berwarna

kehijauan seperti nanah dan bercampur darah. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa nyeri

dan terasa penuh serta merasa pendengarannya berkurang pada telinga sebelah kiri disertai

dengan pilek yang berwarna putih dan encer. Pasien menyangkal adanya hidung tersumbat,

bersin-bersin setiap hari ataupun trauma. Pasien juga menyangkal belum pernah mengalami

hal seperti ini ataupun menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.Sehingga

pasien memutuskan berobat lagi ke Puskesmas dan pasien dianjurkan datang berobat ke

dokter spesialis THT.

Dari pemeriksaan didapatkan pada :

5

Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan telinga :

- Kanan : normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada kelainan pre, infra,

retroaurikuler, tidak ada nyeri tekan mastoid, lubang telinga lapang, membran

timpani utuh.

- Kiri : normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada kelainan pre, infra,

retroaurikuler, tidak ada nyeri tekan mastoid, liang telinga sekret mukopurulen

dan hiperemis, membran timpani perforasi central.

Tes penala :

- Kanan : normal

- Kiri : tuli konduktif pada telinga kiri

Pemeriksaan hidung :

- Kanan : Hidung tampak normal, tidak ada krepitasi, vestibulum terlihat tidak

ada massa, cavum nasi lapang, konka inferior dan medius normal dengan meatus

inferior dan medius tidak menyempit. Tidak ada deviasi septum.

- Kiri : Hidung tampak normal, tidak ada krepitasi, vestibulum terlihat tidak

ada massa, cavum nasi lapang, konka medius mukosa warna merah muda, sekret

serosa, dan konka inferior mukosa warna merah muda serta tidak menyempit.

Tidak ada deviasi septum.

Pemeriksaan tenggorok : uvula terlihat normal, tonsil T1-T1simetris

DIAGNOSIS BANDING

Otitis media serosa akut auricula sinistra

Otitis eksterna auricula sinistra

DIAGNOSIS KERJA

Otitis media akut stadium perforasi auricula sinistra

PENATALAKSANAAN

Medika mentosa:

H2O2 3% fl no I / s 3 dd gtt AS

Tarivid eardrop fl no I / s 3 dd gtt AS

Anbacim tab 500 mg no X / s 2 dd tab 1

Rhinos SR tab no V / s I dd tab 1

6

Vectrine tab no X / s 3 dd tab 1

Non medika mentosa:

Saat mandi telinga ditutup kapas agar air tidak masuk ke dalam telinga

Hindari berenang dan menyelam

Jangan suka mengorek-orek liang telinga

Jika bepergian dengan pesawat terbang, baiknya saat pesawat berangkat dan mendarat

mengunyah permen untuk mencegah terjadinya perforasi membran timpani selama

penerbangan.

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

7