Billy Khuana (406147041)

Billy Khuana (406147041)

Identitas PasienNama: An. E. Y.Usia: 7 bulan Jenis kelamin: PerempuanAlamat: Tumpang Krasak 03/02 JatiSuku: JawaAgama: IslamMasuk RS: 15 Agustus 2015Dirawat ruang: Bougenville 2Kelas: 3Status: BPJSKeluar tanggal: No. Rekam medis: 692 036

A. ANAMESISDilakukan alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 20 Agustus 2015.

Keluhan UtamaSesak nafas

Keluhan tambahanDemam, batuk, pilek.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak tidak menentu waktunya, meningkat terutama pada malam hari. Semakin hari sesak pasien semakin memberat sehingga mengganggu tidur malam pasien. Batuk (+), pilek (+) sejak 2 minggu, dahak (+) berwarna putih, darah (-). Demam sejak 2 mingu yang lalu, mengingkat terutama pada sore malam hari. Riwayat keringat malam (-), saat ini pasien mendapat ASI dan makanan pendamping ASI (bubur bayi), menurut ibu nafsu makan pasien menurun dibanding biasanya. Mual dan muntah (-). BAK tidak ada keluhan, BAB sering tidak lancar 2-3 x/hari. Diketahui Ayah pasien adalah perokok aktif 2- 3 batang per hari.Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.Asma (-)Bronkiolotis (-)

Riwayat Penyakit KeluargaKakak pasien (2thn) juga pernah dirawat 2 minggu yang lalu di RSUD Kudus dengan keluhan yang sama (sesak) dan dirawat selama 3 hari

Riwayat ANC dan Persalinan Hamil aterm (40 mingu) lahir secara sc a/i riwayat SC 2 tahun yang lalu di RSUD Kudus Langsung menangis Berat badan lahir 3300 gram Panjang badan saat lahir 47 cm Lingkar kepala saat lahir ibu tidak ingat Lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat Tidak ada kelainan bawaanRiwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu pasien memeriksakan kehamilannya tiap bulan ke bidan Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilanPenyakit Selama Kehamilan Ibu tidak pernah sakit selama masa kehamilanObat Obatan Yang Diminum Ibu mendapatkan vitamin dan zat besi setiap kali melakukan pemeriksaan kehamilanRiwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak PertumbuhanBerat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir 47 cmBerat badan sekarang 7,3 kg, panjang badan 65 cmUsia saat ini 7 bulan PerkembanganPasien sudah dapat duduk tanpa pegangan, sudah dapat tengkurap dan terlentang sendiri.Riwayat makan dan minum Asi hingga 6 bulan, lalu ditambahkan makanan pendamping ASI seperti bubur bayi selama usia 6 bulan hingga saat ini.Riwayat imunisasi Imunisasi telah lengkap hingga umur saat ini. Imunisasi campak akan dilakukan pada saat berusia 9 bulan.Usia Vaksin yang didapatkan

0 Hepatitis B dan polio

1 Hepatitis B , BCG

2 Polio dan DPT

4 Polio dan DPT

6 Hepatitis B, polio, dan DPT

9-

B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 20 Agustus 2015)Keadaan umum: tampak lemasKesadaran: Apatis, GCS 13Tanda vital: Nadi: 130x/menit, reguler, isi cukupPernafasan: 62x/menitSpO2: 92%Suhu: 37,6 C (aksila)

AntropometriBerat badan: 7 KgTinggi badan: 65 cmBMI: 7/(0.65)2 : 16,67 kg/m2 Lingkar kepala: 42 cmLingkar dada: 44 cm

c

BB/U: 7/ 7,2 x 100% : 97,8% (normal weight)TB/U: 65/67 x 100% : 97,01% (normal height)LK/U: 42/44 x 100% : 95,45% (normocephal)

Kepala: normocephale.Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/- pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+ Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikula -/-, pembesaran KGB retroaurikula -/-, liang telinga lapang dextra et sinistra, serumen -/-, sekret -/-Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/- Mulut: mukosa bibir merah muda, tidak kering. Tonsil: T1-T1, hiperemis -/-, detritus -/-, mukosa faring Hiperemis -, lidah bersihLeher: deviasi-, trakea letak di tengah, nyeri tekan -, pembesaran KGB (-)Cor Inspeksi: pulsasi ictus cordis tak tampak Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di 1 cm medial midclavicula line sinistra Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop -Pulmo Inspeksi : bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi simetris, tidak ada sisi yang tertinggal, retraksi otot pernafasan + Palpasi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri, krepitasi nyeri tekan Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-Abdomen Inspeksi : Perut buncit Palpasi : Nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba, spleen tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) Ekstremitas: akral hangat-/-, sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah rutin (20 agustus 2015)Hemoglobin10.8 (L)g/dl11.3 - 14.1

Eritrosit4.32Jt/ul4.1 - 5.3

Hematokrit32.3 (L)%33 - 41

Trombosit140 (L) 10^3/ul150 - 400

Lekosit 13.9 10^3/ul6.0 17.5

Limfosit 26.1 %25 - 40

Monosit 5.3%2 8

MCH24.6 (L)pg27 31

MCHC33.4 g/dL33.0 37.0

MCV74.0 (L)fL79.0 99.0

Foto thoraks

Cor : bentuk dan letak normalTak membesarPulmo: corakan bronkovaskular normalTampak infiltrat di kedua lapang paruKesan : Bronkopneumonia

D. DIAGNOSISBronkopneumoniaDD : Bronkiolitis, Asma

E. PENATALAKSANAANFarmakologi Infus RL 12 tpm Ceftriaxon 2 x 200 mg Ambroxol syr 3 x Cth Oksigen 1 lpm Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Non farmakologi Mengkonsumsi makanan dengan nutrisi yang cukup dan gizi seimbang Mejaga kebersihan diri dan lingkungan Istirahat yang cukup Menjaga sirkulasi udara agar lancar dan pencahayaan yagn cukup di dalam rumah serta mengurangi polusi udaran dalam rumah seperti tidak merokok di dalam rumah, dan membuka pintu dan jendela pagi hari Hindari paparan asap rokok dan polusi udara lainnya. Memeriksakan anak secara rutin ke puskesmas.

F. PROGNOSIS-ad vitam : dubia ad bonam-ad functionam: dubia ad bonam -ad sanationam: dubia ad bonam

Follow Up (20 25 Agustus 2015)Kamis, 20 Agustus 2015 S: sesak +, batuk +, demam +, muntah + 1xO:Keadaan umum: lemahKesadaran: apatisNadi: 130 x/mntRR: 65 x/mntSpO2: 97%Suhu: 36,5oCMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Cor: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-Abdomen: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)Ekstremitas: akral hangatLAB Hb: 10,8 Ht: 32.3 Trombo: 140 Leukosit: 13,9A:bronkopneumoniaP: Terapi: Infus RL 10tpm Ceftriaxon 3x200mg Dexa 3 x 1/3 amp Pamol syr 3x 2/3 cth Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Jumat, 21 Agustus 2015 S: sesak +, batuk +, demam +, muntah (-)O:Keadaan umum: lemahKesadaran: apatisNadi: 100 x/mntRR: 64 x/mntSpO2: 97%Suhu: 38.7oCMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Cor: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi dinding dada (+)Abdomen: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)Ekstremitas: akral hangatA:BronkopneumoniaP: Terapi: Infus RL 10tpm Ceftriaxon 3x200mg Dexa 3 x 1/3 amp Pamol syr 3x 2/3 cth Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Sabtu, 22 Agustus 2015 S: sesak +, batuk +, demam +O:Keadaan umum: lemahKesadaran: apatisNadi: 100 x/mntRR: 76 x/mntSpO2: 97%Suhu: 38.7oCMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Cor: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-Abdomen: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)Ekstremitas: akral hangatA:BronkopneumoniaP: Terapi: Infus RL 10tpm Ceftriaxon 3x200mg Dexa 3 x 1/3 amp Pamol syr 3x 2/3 cth Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Minggu, 23 Agustus 2015 Di pindahkan ke PICUS: sesak, batuk, demam.O:Keadaan umum: lemahKesadaran: apatisNadi: 200 x/mntRR: 83 x/mntSpO2: 89%Suhu: 38.7oCMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Cor: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+, retraksi dinding dada (+)Abdomen: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)Ekstremitas: akral hangatA:BronkopneumoniaP: Terapi: Infus RL 10tpm Ceftriaxon 3x200mg Dexa 3 x 1/3 amp Pamol syr 3x 2/3 cth Nebulizer (ventolin, pulmicort, NaCl)

Senin, 24 Agustus 2015 S: sesak + , batuk +, demam +O:Keadaan umum: lemahKesadaran: apatisNadi: 169 x/mntRR: 52 x/mntSpO2: 81%Suhu: 38.7oCMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Cor: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+, retraksi dinding dada (+)Abdomen: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)Ekstremitas: akral hangatA:BronkopneumoniaP: Terapi: Pasang NGT O2 2 lpm Meropenem 2 x 75 mg Dexa 3 x 1/3 amp Amikasin 2 x40 mg Noralges 3 x 75 mg Nebulizer (meptin, pulmicort, NaCl)

Selasa, 25 Agustus 2015 S: sesak, batuk, demam.O:Keadaan umum: lemahKesadaran: apatisNadi: 100 x/mntRR: 64 x/mntSpO2: 97%Suhu: 38.7oCMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Cor: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi dinding dada (+) minimal.Abdomen: Perut buncit, Nyeri tekan (-), Bising usus (+)Ekstremitas: akral hangatA:BronkopneumoniaP: Terapi: Pasang NGT O2 2 lpm Meropenem 2 x 75 mg Dexa 3 x 1/3 amp Amikasin 2 x40 mg Noralges 3 x 75 mg Nebulizer (meptin, pulmicort, NaCl)

PEDIATRIC SOCIALDATA KELUARGA DAN LINGKUNGAN

1. Komposisi keluargaPasien tinggal di daerah Tumpang Krasak 03/02 Jati. Pasien tinggal bersama kedua orangtua. Komposisi keluarga (yang tinggal 1 rumah) berdasarkan jenis kelamin, usia, hubungan dengan kepala keluarga, agama, status pernikahan, pekerjaan, pendidikan terakhir.NamaL/PUsiaHubungan dengan kepala keluargaAgamaStatus perni- kahanPekerjaanPendidi-kan terakhirKeterangan

Tn.BL29 thKepala keluargaIslamMenikahWiraswastaSDAyah pasien

Ny.NP26 thIstriIslamMenikahIbu rumah tangga SMPIbu pasien

An.PP2 thAnak pertamaIslamBelum menikah--Kakak pasien

An.EYP7 blnAnak keduaIslamBelum menikah--pasien

Kesan : orang di rumah perna mengalami sakit seperti pasien (kakak pasien).

2. Kondisi Sosial EkonomiAyah An. PS adalah seorang wiraswasta, membuka bengkel di rmah. Menurut ayah pasien penghasilannya selama sebulan cukup untuk kebutuhan sehari hari. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.Kesan: Penghasilan kurang mencukupi untuk kebutuhan sehari hari. Pasien tidak memiliki tabungan.

3. Pola Berobat Pasien dan keluarganya biasa berobat ke RSUD kudus. Jarak rumah pasien dengan tempat praktik bidan 800 - 1000m dan dengan RSUD kudus. Pasien dan keluarga memiliki jaminan kesehatan BPJS kelas 3.

4. Pola makan sehari- hariMakanan sehari - hari biasanya dibeli dari penjual keliling, tetapi terkadang dimasak oleh ibu pasien. Bahan makanan dibeli dari penjual keliling di sekitar rumahnya, kemudian dicuci dengan air sumur yang menggunakan pompa sebelum dimasak. Air untuk memasak juga menggunakan air PAM, sedangkan minum menggunakan air galon isi ulang. Pola makan pasien teratur 3x sehari, yang terdiri dari makan pagi, makan siang, dan makan malam. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan. Sumber karbohidrat didapatkan dari nasi putih. Sumber protein didapatkan dari tahu / tempe / ikan / telur . Jenis ikan yang biasa dikonsumsi adalah ikan air tawar. Sumber serat didapatkan dari sayur-sayuran seperti kangkung.Kesan : Asupan gizi sehari hari cukup

5. Kondisi Rumah5.1.Perumahan1. Status rumah : rumah milik kakek dan nenek pasien1. Kondisi bangunan : terbuat dari beton dan belum dicat

5.4.Penggunaan Air Sehari hariSumber air yang dipakai untuk mandi dan mencuci baju didapat dari sumur bor dengan pompa. Untuk memasak sehari-hari, keluarga pasien menggunakan air PAM.. Sedangkan untuk minum, mereka menggunakan air galon isi ulang. Kesan : Penilaian air yang dipakai untuk kebutuhan sehari-hari adalah memenuhi syarat, seperti bersih, tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau.5.6.Pembuangan Tinja Tempat pembuangan tinja : kloset jongkok yang terletak di dalam toilet yang terbuat dari keramik dan di alirkan ke septic tank yang terletak di bawah tanah Jarak septic tank ke sumber air : 10 meter

Dokumentasi (Selasa, 25 Januari 2015)

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Daerah KudusPeriode 22 Juni - 29 Agustus 201520