caso clínico paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-...

Caso clínico

• Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-cordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia.

• Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia.

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO

MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

Síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do

segmento ST (SIMISSST).

Avaliação do paciente com dor torácica na emergência

Estima-se que 6 milhões de pacientes/ano procuram atendimento de emergência em hospitais nos EUA por quadros de dor torácica aguda.

Embora cerca de 50% destes pacientes sejam internados em unidades coronarianas para definição diagnóstica, somente 10% a 15% deles efetivamente têm IAM.

Entre estes últimos, 2% a 8% são liberados inadequadamente do hospital, acarretando sérios problemas médico-legais.



Caso clínico

• Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-cordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia.

• Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia.

• Probabilidade Pré-teste?

Eletrocardiograma de 12 derivações seriado

Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivações normal ou não diagnóstico.

Durante a fase inicial de hospitalização aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alterações consistentes com lesão transmural.

Assim, o ideal nesta fase é realizar ECGs seriados. Por meio de monitorização seriada do ST, Krucoff e cols.56, ao analisarem critérios de reperfusão ao ECG (comprovada angiograficamente), demonstraram sensibilidade de 89% e especificidade de 82%.



Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM

Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374

Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM

Sensibilidade=28,1%Especificidade=97%

Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374

Probabilidade pre teste0,50

Sensibilidade0,28

Especificidade0,91

RV+3,23

RV-0,79

Probabilidade doença (resultado +) 0,76

Probabilidade doença (resultado -)0,44



(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

Peela e colegas. Ibnosina Journal of Medicine and Biomedical Sciences 2010, 2(5):190-197

Diagnostico de Síndromes coronarianas agudas

Probabilidade pre teste0,50

Sensibilidade0,74

Especificidade0,84

RV+4,59

RV-0,32

Probabilidade doença (resultado +) 0,82

Probabilidade doença (resultado -)0,24

O que fazer?

• Sensibilidades baixas.• Alta proporção de falso negativos!!!!• Não iniciar o tratamento?• Iniciar o tratamento?• Ou... Utilizar a abordagem dos testes

múltiplos?

Usar a estratégia dos testes múltiplos!

• Testes em paralelo - realiza-se mais de um teste. Se um deles der positivo trata-se

• Testes em série - realiza-se mais de um teste. Mas só se inicia o tratamento ou só se considera teste positivo quando pelo menos dois resultados de testes diferentes forem positivos.

Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda

ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6

Teste em paraleloSensibilidade

DoentesPositivos para eletro

Positivos para CKM

Positivos para os dois testes (só contam uma vez)

Sensibilidade = SA + SB – SA x SB=0,28+0,73-(0,28*0,73)=0,81!!!

Teste em paraleloEspecificidade

SadiosNegativos para eletro

Negativospara CKM

Negativos para os dois testes (só entram esses)

Especificidade = EA X EB = =0,97*0,84=0,81

Testes Múltiplos: OUem paralelo testes ao mesmo tempo•Regra de decisão: um teste positivo => doença •Aumenta a sensibilidade e diminui a especificidade•Aumenta o VPN• Utilizado

•quando os testes disponíveis tem baixa sensibilidade•quando há urgência ou dificuldade de acesso

• Possibilidade de omitir a doença é menor, • Mas corre-se o risco de tratar pacientes que não têm a doença

Testes Múltiplos: OUem paralelo

Aumento da sensibilidade =>

Diminuição da especificidade =>

Aumenta os VPDiminui os FN

Diminui os VNAumenta os FP

Deixa-se poucos positivos sem tratamento

Perigo: Tratar alguns “sadios”Perigo: Tratar alguns “sadios”

Supondo-se...

• Que você tem que decidir se inicia um cateterismo...

Teste em série Sensibilidade

DoentesPositivos para eletro

Positivos para CKM

Positivos para os dois testes (só esses contam)

Sensibilidade = SA*SB =0,28*0,73=0,21

Teste em série Especificidade

SadiosNegativos para eletro

Negativospara CKM

Negativos para os dois testes (só contam uma vez)

Especificidade = EA+EB - (EA X EB) ==0,97+0,84-(0,97*0,84)=0,995

Testes Múltiplos: em série – um depois do outro

Regra de decisão: um teste negativo => sem doença. O teste seguinte só é realizado se o anterior for positivo

Aumenta a especificidade e diminui a sensibilidade

Aumenta o VPP

Utilizado quando:não há urgência, o teste é invasivo ou caro

Testes Múltiplos: em série

Aumento da especificidade =>

Diminuição da sensibilidade =>

Aumenta os VNDiminui os FP

Diminui os VPAumenta os FN

Trata-se poucos sadios

Perigo: Deixar positivos sem tratamentoPerigo: Deixar positivos sem tratamento

Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV

caso clínico paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-...

Documents