关爱男生健康 --...
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关爱男生健康-- 男性生殖系统生理与常见疾病
From basic research to clinical practice
马 学
四川大学华西临床医学院/华西医院
46，XY.SRY（+）17-羟化酶缺乏
21--羟化酶缺乏46，XX. SRY（-）
概 述
性别: 男女性之间的性状差别，包括内在性状和外在
性状两方面。
内在性状特征先出现，如睾丸、内外生殖器官等; 外
在性状特征后出现，在内在性状特征基础之上衍生
而来，如男性的胡须、女性的乳房等。
人类性别可分为遗传性别、性腺性别和表型性别(即
解剖性别)。
正常情况下，遗传性别控制着性腺性别分化，性腺
性别又支配着表型性别分化。
正常性发育包括三个序贯过程
Genetic sex：由性染色体在
受精的瞬间决定
Gonadal determination：未
分化性腺分化为睾丸或卵巢
Sex phenotype：男性分化的
结果，睾丸分泌的主动过程
Two Compartments in the Testis
Seminiferous Tubule
LeydigCellsin theInterstitium
Hormone Secretion Throughout the Life
下丘脑
垂体前叶细胞分泌特征性激素 垂体前叶
下丘脑通过垂体门脉系统血流释放
甲状腺
血管加压素
垂体后叶
催产素
肾上腺皮质
睾丸
骨骼生长
乳腺卵巢
雌激素 孕激素
子宫内膜子宫
睾酮前列腺
大脑性欲，进取，主动皮肤
毛发生长，皮脂腺的分泌
肌肉增加肌肉强度和肌肉量
肝脏合成血清蛋白
肾脏刺激红细胞生成素的生成
骨髓刺激骨髓干细胞，促进造血
骨骼加速骨骼长长和骨骺闭合
男性生殖器官阴茎发育精子生成维护前列腺功能
睾酮的靶器官及其功能
心血管
内源性雄激素的产生
Testes（睾丸）: >95%→ testosterone（睾酮
）
Adrenals（肾上腺）: <4%→ dehydroepiandrosterone
（脱氢表雄酮）
Rajpert-De Meyts E Hum. Reprod. Update 2006;12:303-323
睾丸发育不良综合征（Testicular Dysgenesis Syndrome TDS）
雄激素缺乏对男性健康的影响
总的健康状况
毛发
性欲
认知功能
红血细胞压积
肌力
免疫力
骨量
生育能力
脂量
致动脉粥样性脂谱
心血管事件
胰岛素抵抗
皮肤干燥
骨痛
淡漠
骨质疏松
男性生殖系统结构
内生殖腺：睾丸；
生殖管道：输精管、尿道；
附属腺器官：前列腺、
精囊腺等；
外生殖器：阴茎、阴囊
青春期男性生殖系统常见疾病
内生殖腺：隐睾、性别畸形；
生殖管道：尿道下裂、尿道上裂、
重复尿道、输精管缺如；
外生殖器：隐匿阴茎、包茎与包
皮过长、重复阴茎 、阴茎阴囊转位、
阴囊急症、精索静脉曲张…
第一部分 阴囊急症（Acute Scrotum）
睾丸扭转（Torsion of the Spermatic Cord ）
– 最严重、最紧急
附件扭转（Torsion of Appendages）
疝、睾丸附睾炎、肿瘤、创伤等
阴囊急症通常具有以下特征：
发生情况紧急
需要得到快速的诊断和及时的治疗
睾丸扭转 - - 概述
睾丸扭转系供应睾丸血供的精索
发生扭转，从而导致睾丸组织的
系列淤血、缺血性病理改变。
最重要的男科急症之一，需要正
确及时的诊断和鉴别诊断；并尽
早采取外科手术治疗，尽可能保
护睾丸的正常生理结构和功能。
睾丸扭转的发生机制
睾丸通过其系膜与鞘膜和阴囊壁之间的连接固定作用不良；
精索扭转导致静脉循环障碍，睾丸充血、肿胀，静脉血栓形成，
最后形成动脉栓塞致睾丸组织坏死。
睾丸扭转- - 流行病学特点
发生率： 1:4000；
约50%左右的睾丸扭转患者可出现睾丸萎
缩或睾丸切除，从而部分或完全丧失患侧睾
丸功能；
发病高峰期：婴幼儿期和青春期；
下降不全的睾丸其发生扭转的可能性较正
常高出约10倍。
睾丸扭转的临床特征
突然出现的疼痛 - - 通常为睾丸，
也可能为下腹部和腹股沟区疼痛；
患侧睾丸在阴囊内位置较健侧高；
可能伴有恶心、呕吐等不适；
发病前可能有剧烈活动或外伤史；
夜间发病的患儿可因疼痛而惊醒；
少数患儿既往有睾丸疼痛的病史；
超声与核素扫描在睾丸扭转诊断中的应用
睾丸扭转的鉴别诊断
睾丸扭转的治疗原则 Time is Testicle
– 6小时内扭转复位者，多数能保留睾丸；
– 12-24 小时内复位者，约有 20%能保留睾丸；
– 扭转超过 24 小时者， 多不能保留睾丸；
如睾丸有保留价值，行外科手术扭转复位
和睾丸固定术
– 部分学者建议同时行对侧睾丸固定；
如睾丸已完全坏死，无保留价值，则建议
行睾丸切除术；
睾丸扭转的诊治流程
第二部分 隐 睾
概 述
临床治疗策略
常用外科手术方式
Why ? What ?
When ? How ?
Outline 隐睾指南概述
隐睾的流行病学特点
隐睾的 诊断与评估
隐睾的临床治疗策略
睾丸下降的生理过程
睾丸下降分为两个阶段：
腹内阶段和腹股沟阴囊阶段
腹内下降期，发生在妊娠的
最初三个月；
腹股沟阴囊阶段，发生于胚胎
25－30周之间。
隐睾（或称睾丸未降）：
指睾丸未能下降到正常的阴囊位置。包括两种情况：睾
丸存在，但位于阴囊之外的位置；睾丸缺失或退化 ，有证
据提示睾丸最初可能是存在，但在发育过程中可能由于精
索扭转等原因而消失。
先天性与获得性隐睾：
先天性隐睾是指自出生时起睾丸就位于阴囊外；获得性隐
睾是指出生时睾丸在阴囊内，但后来发现在阴囊以外。
隐睾的相关定义（一）
隐睾发生的相关危险因素
遗传易感性
环境暴露
母体健康状况
隐睾的诊断与评估（一）
在初始评估时需获得怀疑有隐睾患儿的妊娠史（标准，证据
级别：B）。
社区医疗提供者需在儿童健康检查时触诊睾丸的发育情况
和位置（标准，证据级别：B）。
应转诊有隐睾病史且六个月内睾丸没有自主下降的婴儿到
合适的外科专家处进行及时评估（标准，证据级别：B） 。
不建议社区医生在转诊隐睾患者之前进行超声或者其他影
像学检查评估，因为这些检查很少有助于诊断和决策（标
准，证据级别：B） 。
隐睾的诊断与评估 (二)
对所有双侧睾丸不能触及的男性表型新生儿，应建议请合
适的专家（小儿泌尿和小儿内分泌）会诊，以评估可能存
在的性别发育异常（DSD） （标准，证据级别：A）。
当隐睾合并有较重程度的尿道下裂时，应评价是否存在性
别发育异常（DSD）的可能（标准，证据级别：C）。
对双侧睾丸不可触及且未合并先天性肾上腺增生的男孩，
应检测苗勒氏管抑制物（MIS或抗苗勒氏管激素水平）及
更多的激素检测以评估无睾症（可选，证据级别：C） 。
Medical Management ?
Surgery?
隐睾的临床治疗策略
Watchful Waiting?
隐睾的临床治疗策略 不建议使用激素治疗诱导睾丸下降，因为证据表明其反应
率低且缺乏长期有效性（标准；证据级别：B）。
当六个月后（胎龄修正后）睾丸仍未发生自主下降时，应
该在之后的一年（6个月—18个月）内完成手术治疗。
（标准；证据级别：B）
对侧睾丸正常患儿，如果有以下情况之一：睾丸血管和
输精管过短，睾丸形态异常或发育不良，以及已过青春
期者，外科医师可选择行患侧睾丸切除术。（临床原则）
第三部分 青少年精索静脉曲张
概 述
临床治疗策略
常用外科手术方式
精索静脉又称为睾丸静脉，该静脉起自睾丸及
附睾小静脉并互相吻合成蔓状静脉丛。
精索静脉曲张 - - 概述（Varicocele，VC）
精索内静脉蔓状静脉丛的
异常伸长、扩张和迂曲。
青少年精索静脉曲张可发
生于青春早期、前期，多见
于青春后期；
是泌尿男科常见疾病，也
是引起男性不育的常见病因。
精索静脉曲张- - 流行病学
发病率约占男性人群的10
％－15％，多见于青壮年。
其中青春后期发病率为
12.4%-17.8%。
多发生在左侧，但近来发
现发生于双侧的可达40％。
精索静脉曲张 - - 可能形成原因
原发性VC 左侧精索静脉比右侧长，进入左肾静脉时成直角，造成
血液回流阻力增大 ；异常侧枝交通，左右睾丸之间蔓状
静脉丛相互交错
精索静脉瓣膜先天缺陷或功能不全
青春期，睾丸血供增加，静脉灌注过度
继发性VC 胡桃夹综合症、腹膜后肿瘤、肾脏肿瘤及肾血管/腔静脉
瘤栓可引起继发性精索静脉曲张。
如平卧位阴囊曲张静脉不消失或消失极慢，应怀疑是否
属于继发性，须进一步检查
青少年VC的病理与危害
• 睾丸发育不良：长期血液循环障碍及局部微循环毒性
物质过多导致患侧睾丸发育不良
• 精子发生受损：睾丸间质受损，睾丸支持细胞数减少，
生精细胞凋亡增加，睾酮水平下降
• 精索静脉曲张为2-3级时，超过70%有患侧睾丸发育
不良。约20%的患儿有生育问题，睾丸损害逐步加重
• 但是，缺乏青春期精索静脉曲张患者成年后不育的预
测指标
青少年精索静脉曲张 - - 临床特征
常无自觉症状，多于体检发现
症状严重者表现为患侧阴囊坠胀感、隐痛
大多不能配合取得精液，且青少年精液质量无
统一标准
部分成人患者仅是由于不育而就诊。
青少年精索静脉曲张的诊断分级
分为四级（2015版EAU指南）
• 亚临床型：在站立时及Valsalva试验时均不能触
及和看见，但可由多普勒彩超检查发现。
• I级：Valsalva试验时可触及，但不能看见
• II级：站立时触诊明显，但不能看见
• III级：站立时即可见到及触及
睾丸容积的临床评估与意义
睾丸容积与精子质量密切相关
睾丸容积（ml)=睾丸长度x厚度x宽度x0.521
以健侧睾丸体积作为参照，睾丸萎缩指数（TAI)可作
为生育能力的替代指标：
TAI =（健侧睾丸体积-患侧睾丸体积）/健侧睾丸体积
TAI:10-20%时，约11%精子活力下降
TAI:>20%时，异常精子占59%左右
TAI>20%时可选择手术治疗
青少年精索静脉曲张的治疗
• 治疗时机？
• 仍存在较大争议，但越来越多的学者认为精索静
脉曲张对睾丸的损害发生在疾病早期，有效的治
疗可以逆转这一损害的发生。
• 但是，不是所有的精索静脉曲张都会造成不育，
且发育不良的睾丸有“自然”追赶生长的可能，
下丘脑-垂体-性腺轴发育不成熟，个体差异大，因
此暂无统一的手术指征
Medical Management ?
Surgery?
VC的临床治疗策略
Watchful Waiting?
青少年精索静脉曲张的治疗
• 可考虑手术治疗：（2015EAU指南）
• 精索静脉曲张导致睾丸发育不良；
• 并存其他睾丸病变，影响生育；
• 精液异常（青春后期）；
• 双侧可触及精索静脉曲张；
• 症状明显。
• 对促黄体生成素释放激素超常反应
• 继发性双侧睾丸发育不良，或精索静脉曲张明显影响患儿身心健康，可考虑手术。
• 对于其他患儿，可随访到适当年龄，必要时行精液检查，再确定下一步方案。
精索静脉曲张的手术方式
显微外科手术开放手术
腹股沟
腹膜后
腹腔镜手术
单孔腹腔镜
显微外科手术
腹膜后
腹股沟
腹股沟下
介入治疗
手术方式
成年男性生殖系统常见疾病
内生殖腺：男性不育；
LOH…
附属腺器官：前列腺疾
病、精囊腺等；
外生殖器：ED/PE …
前列腺疾病
1• 前列腺炎
• 良性病变
2• 前列腺增生症
• 良性病变
3• 前列腺癌
• 恶性病变
发病原因
前列腺炎
• 细菌感染
• 支原体、衣原体感染
• 精神-心理
• 免疫异常
前列腺增生症
• 雄激素
• 上皮-间质相互作用
• 生长因子
• 炎症
前列腺癌
• 种族
• 遗传
• 饮食
• 其他
• 三种疾病目前发病原因均不明确
发病年龄
前列腺炎
发病年龄：>20岁
50岁 70岁
• 前列腺癌• 高发年龄：72-79岁
• 前列腺增生症• 高发年龄：>50岁
20岁
症状
前列腺炎
• 尿频
• 尿急
• 尿痛
前列腺增生症
• 尿频
• 尿急
• 排尿困难
• 夜尿增多
• 尿失禁
• 血尿
前列腺癌
• 无症状
• 或
• 尿频
• 尿急
• 血尿
• 骨痛
诊断
前列腺炎
• 泌尿系彩超
• 前列腺液检查
• 尿常规检查
前列腺增生症
• 泌尿系彩超
• PSA• F-PSA• PSAD• 尿动力学检查
• 尿常规
• 直肠指检
前列腺癌
• PSA• F-PSA• PSAD• 直肠指检
• 前列腺穿刺活检
• MRI• SPECT全身骨扫描
药物治疗是首选
大夫，前列腺增生是不是只能做手术？
谢 谢 大 家 !
Our VisionAll males are healthy, safe, and thriving.