糖尿病病人规范化管理与社区服务重点

——糖尿病慢性疾病防治工作汇报

芜湖市第二人民医院 内分泌科 季衡

芜湖市第二人民医院内分泌科护士长——季衡

• 安徽省第二届糖尿病专科护士

• 芜湖市护理学会糖尿病护理专业组组长

• 芜湖市老年医学会委员

• 芜湖市第二人民医院双主体授课老师

糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病，糖尿病基层防治管理工作作为国家基本卫生服务项目在全国推广实施。2015年起糖尿病作为国家分级诊疗首批试点疾病,依托家庭医生签约制度推动糖尿病患者的基层首诊、基层诊疗和防治管理。然而，我国糖尿病的防治管理仍然面临巨大挑战。

为了指导基层医务人员为居民提供

综合性糖尿病防治管理服务，国家卫生

健康委员会基层卫生司委托中华医学会

成立国家基本公共卫生项目基层糖尿病

防治管理办公室，特组织糖尿病相关领

域及基层卫生专家共同制定指南。

国家基本公共卫生服务项目

国家基层糖尿病防治管理指南

（征求意见稿）

——2018——

糖尿病防治指南管理的第一条，组建糖尿病团队，依托家庭医生制度建设，基层医疗机构成立由全科医师、护士、公共卫生人员等组成家庭医生服务团队，发挥团队效能，在二级医院及以上医疗卫生机构专科医师的指导下，分工协作，为居民提供糖尿病管理的综合服务。

人 团队合作

转回基层医疗卫生机构的标准

• 初次发现血糖异常，已经明确诊断和确定治疗方案且血糖比较稳定。

• 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定

• 糖尿病并发症已经确诊，制定了治疗方案和疗效评估，且病情已经得到稳定控制

• 其它经二级及以上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者

上转至二级及以上医院的标准

• 初发血糖异常，病因与分型不明确者

• 儿童和青少年糖尿病患者

• 妊娠和哺乳期血糖异常者

• 糖尿病急慢性并发症及血糖波动较大者

• 出现严重降糖药物不良反应难以处理者

• 血糖、血压、血脂三个月不达标者

• 医师判断患者合并其他需要上级医院处理的情况或疾病

糖尿病社区管理的原则

• 通过在社区建立完善的糖尿病健康管理体系，来实现糖尿病或高危人群的连续、综合、适宜、经济的管理

• 总体原则：以人为本、以疾病为核心，以健康为中心

• 具体实施：发现、建档、服务。

糖尿病社区管理的基本要求

• 动员——愿意、自觉、主动、积极

• 随访——保证管理的连续性

• 记录——更新相关信息

• 归档——按照居民健康档案的要求

• 利用——更好的管理好糖尿病病人

同伴教育支持模式：运用组长（peer

leader）制度，通过“社区糖尿病互助组计

划”，建立“医院-社区-小组”的糖尿病教育

管理模式，评估其对2型糖尿病患者血糖达标情

况、生存质量的影响。

人 同伴支持

以城市医联体为载体，以高年资护士为纽带，以老年人、孕产妇、婴幼儿（三类人群）以及高血压、糖尿病、脑卒中、精神病（四类疾病）的健康-诊疗-康复连续性个体化服务为重点，深化连续服务流程，建立城市医院与社区卫生服务中心责任共担、利益共享机制。

安徽省首批78名高年资护士下沉22个社区。

人 我们的目标

社区服务重点

慢病工作

高危人群筛查

建立健康档案

随访评估

分类干预

健康体检

糖尿病患者健康管理服务—筛查

普通人群的筛查：1、年龄大于35岁的居民

2、有条件的任何人

确诊糖尿病患者的管理：按规定进行随访

糖尿病患者健康管理服务—建立健康档案

• 个人一般情况

• 建立居民个人健康档案

• 年检表：按照老年人健康管理技术要求对患者进行全面体检，每年进行一次。

• 随访表：每次随访时均应填写。

糖尿病患者健康管理服务—随访评估

• 是否存在危急状况——转诊，随访

• 询问两次随访期间症状

• 测量体重，BMI，检查足部背动脉搏动

• 询问生活方式

• 服药情况

糖尿病患者健康管理服务—分类干预

• 危急情况——处理后转诊

• 血糖控制平稳，无不良反应、无新发并发症或原有并发症加重—预约下次随访

• 第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应—更换或增加药物，2周随访

• 连续两次出现空腹血糖控制不满意，难以控制出现新的并发症或原有并发症加重—

—转诊

糖尿病患者健康管理服务—健康体检

• 对确诊的糖尿病患者，每年进行1次较为全面的健康体检

• 体检内容：足背动脉、空腹血糖

• 健康评价

• 健康指导1、针对性健康教育

2、异常情况及时就诊

3、告知公共卫生服务内容

“教育”是核心，“饮食”是基础，“运动”是手段，

“药物”是武器，“监测”是保障

糖尿病综合管理的“五驾马车”

“心理健康”是糖尿病治疗的前提，五驾马车是基础，

“预防并发症”是终极目标

• 减轻胰岛负担

• 纠正代谢紊乱

• 控制体重在合理范围内

• 控制血糖在正常范围

科学饮食可以帮助您肉类

（蛋白质）

主食（碳水化合物）

蔬菜

• 每日至少进食三餐，早/中/晚餐的食物比例为1/5、2/5、2/5或

1/3、1/3、1/3，通过减少每餐份量，增加用餐次数的方法可降低

血糖波动

• 加餐时间：10点、16点和睡前

科学饮食同样可以

享受健康生活

合理控制摄入总热量

平衡膳食，各种营养物质摄入均衡

称重饮食，定时定量进餐

少量多餐，每日3～6餐

• 控制血糖

• 减轻体重

• 增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗

• 改善血脂水平和心血管功能

• 有利于疾病预防和心理健康

合理运动有助于

散步、购物、做家务、打太极拳

最低强度运动

跳交谊舞、做体操、

平地骑车、打桌球

爬山、慢跑、打羽毛球、

爬楼梯

跳绳、游泳、举重、打篮球

最低强度运动

低强度运动

中强度运动

高强度运动

牢记运动的原则：循序渐进、量力而行、

持之以恒

常见的运动项目

当饮食和运动不能控制血糖达标，需要药物来帮助

糖化血红蛋白值

糖化血红蛋白值

2型糖尿病患者经过生活方式干预后，糖化血红蛋白仍不达标（HbA1C>7.0%）时，就应开始药物治疗。

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

如果通过科学的生活方式干预，仍无法控制好血糖，

建议您咨询医生，选择适合您的药物，包括起始胰岛素治疗。

促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）

非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂）

口服降糖药

第1代：动物胰岛素（补充外源性胰岛素 - 控制血糖）

第2代：人胰岛素（改善了免疫原性 - 减少过敏反应）

第3代：胰岛素类似物（更好的模拟生理 - 更安全、更方便）

胰岛素

GLP-1受体激动剂，如人GLP-1类似物

GLP-1受体激动剂

• 有效监控治疗效果

• 及时调整治疗方案

• 坚持监测，控制血糖长期达标

• 有助于调节饮食、运动及药物剂量间的

平衡

• 预防或延缓并发症的发生、发展

自我监测可帮助您

血 糖

• 各点血糖谱

• 糖化血红蛋白

• 尿糖

• 血压

• 体重及腰围

• 血脂

• 足

• 肾脏

• 眼底

• 心血管病

血 糖 其他监测指标

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

• 血糖控制差的患者应每天监测4-7次

• 已达到控制目标时可每周监测1-2天

• 使用胰岛素的患者在开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标

后每日监测2-4次

• 使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次

血糖监测频率：

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

每月查一次：体重、血压、腰围/臀围

每两至三个月一次：糖化血红蛋白、足背动脉搏动及神经病变检查

每半年至一年一次：血脂、眼底、肾功能、尿微量白蛋白排泄率、

心电图，必要时做胸部X线检查、口服葡萄糖耐量和胰岛素释放试验

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

其他指标的监测：

糖尿病是一种公认的身心疾病，要治“糖”先治“心”！

保持心理健康可帮助您

• 乐观面对生活

• 摆脱不良情绪，提高抵抗力

• 提高治疗效果

糖尿病是一种慢性进展性疾病，只要正确、有效地治疗，血糖达标了，就能明显延缓或减少并发症

正确认识

疾病

客观接受病情，立即治疗，树立起长期与疾病作斗争的信心

树立信心

要用乐观主义精神与糖尿病作斗争；战略上蔑视，战术上重视

保持乐观

的心态

享受幸福生活

减轻痛苦，少受并发症的威胁

减轻经济负担

预防并发症可帮助您

保持血糖长期平稳达标是预防并发症的关键

达标手段：生活方式干预+药物治疗

• 空腹血糖 3.9-7.2mmol/L

• 非空腹血糖 ≤10.0mmol/L

• 糖化血红蛋白 ＜7.0%

• 生活方式：健康的饮食，规律的运动，戒烟戒酒等。

• 药物治疗：经过较大剂量多种口服药联合治疗后，

糖化血红蛋白仍＞7.0%时就应启动胰岛素治疗。

• 药物调整：生活方式干预＋目前的药物治疗仍不能很好地控制

血糖，请咨询医生，调整您的治疗方案或胰岛素剂量。

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

IDF、ADA和CDS均在指南中要求对糖尿病患者进行糖尿病教育管理

积极的糖尿病教育可帮助您

• 获得正确的糖尿病知识，转变不良的生活方式

• 提高自我管理糖尿病的能力，包括学会科学饮食与运动、正确监测血糖、规范注射胰岛素等

• 早诊断、早治疗、早达标、早获益

结束语

糖尿病的社区管理和健康教育是一个系统工程，是一项长期艰苦的工作，需要医患人员、家庭、社会系统的共同努力和配合。规范化管理和健康教育可以提高患者的依从性和自我管理能力，延缓或避免并发症的发生，从而提高糖尿病患者的生活质量。

让我们一起鹰击长空，为梦想而翱翔，谢谢！