糖尿病合併慢性腎臟病的營養治療

郭素娥

成大醫院營養部

107.07.01

1

2 糖尿病 糖尿病+腎病變

健康飲食

多植物性食物多蔬果

多全榖雜糧足夠蛋白質適當的熱量

微量營養素要夠----------------

健康飲食

多植物性食物多蔬果

多全榖雜糧足夠蛋白質適當的熱量

微量營養素要夠----------------

糖尿病的飲食治療指引(2018 ADA)-1個別化的MNT計畫

熱量：對於第2型過重或肥胖的病人或prediabetes者建議透過降低熱量攝取及生活型態的改變，減少至少5%的體重

蛋白質：沒有CKD者：典型的飲食含1-1.5 g/kg/day或佔總熱量15-20%

合併CKD：建議0.8 g/kg/day (有albuminuria and/or eGFR↓)

脂肪：沒有最理想的比例

The Nation Academy of Medicine建議所有成年人脂肪佔總熱量20-35%

脂肪的類型比脂肪總量更重要

富含多元及單元不飽和脂肪酸的地中海飲食型態，有助於改善血糖及血脂肪的控制

3

Diabetes Care 2018, 41, s38-s50.

微生素及礦物質：達到DRIsNa< 2300 mg/day

使用Metformin者建議補充vit B12，尤其是貧血或周邊神經病變者

沒有證據支持額外補充herbal或nonherbal的好處(例如：維生素或礦物質 )

不建議例行性補充抗氧化維生素

4 糖尿病的飲食治療指引(2018 ADA)-2

當出現腎病變時飲食如何處理?

5

Am J Kidney Dis. 2017;69(3):436-450

6

Am J Kidney Dis. 2017;69(3):436-450

7

Am J Kidney Dis. 2017;69(3):436-450

CKD之飲食原則8

Stage 1、2、3a Stage 3b、4、5

健康飲食原則 選擇健康的食物

均衡飲食，六大類食物 均衡飲食，五或六類食物

適量蛋白質 限制蛋白質

限制鹽 限制鹽

控制體重 控制體重

控制代謝指標：血糖、血壓、血脂肪、尿酸

控制代謝指標：血糖、血壓、血脂肪、尿酸

控制磷、鉀、水分

為什麼要限制蛋白質？

含氮廢物

(尿毒素)蛋白質食物

10 Fig 21. Meta-Analysis Demonstrating Reduced Risk of Progression of DKD (Loss of Kidney Function or Increased Albuminuria) by Treatment with Low-Protein Diets. Reprinted with permission.

Fig 22. Effect of Reduced Dietary Protein Intake on CKD Stage 5 and Death in Type 1 Diabetes and CKD Stage 2 (inferred) at baseline.Reprinted with permission.

NKF KDOQI GUIDELINES 2007:http://kidneyfoundation.cachefly.net/

Ann Intern Med 124:627-632, 1996

Kidney Int 62:220-228, 2002

Dietary protein intake for CKD patients

(no DM)

KDOQI

♣Stage 1~3→0.75g/kg/day

♣ Stage 4~5 → 0.6g/kg/day(50% HBV)

♣ Up 0.75g/kg/day

Very low protein diet + ketoacid supplement

-0.28~0.3g/kg/day+0.3g /kg/day ketoacid

11 Dietary protein intake for CKD patients

(with DM)

American Diabetes Association

-Stage 3 (Microalbuminuria)→0.8~1g/kg

-Stage4~5 (Macroalbuminuria)→0.8g/kg

KDOQI 2007

-Stage1~4→0.8g/kg

12

Factors leading to lower protein intake

in older persons

13

Clin Nutr. 2014;33(6):929-36.

Consideration in Elderly with CKD14

腎功能情況 GFRml/min/1.73 m2

蛋白質建議量

1.腎功能正常2.輕微腎功能不全

> 60 成人標準建議量(1g/kg/day)

1.中等程度腎功能不全2.其他慢性腎臟病

30 < GFR < 60 依據個案臨床情況，評估蛋白質限制與否優缺點後，再依專業建議

嚴重慢性腎臟病 < 30 0.6~0.8 g/kg/day 且需攝取足夠熱量( 30 kcal/kg/day)

Deutz NEP et al. Clin Nutr. 2014 DEC;33(6):929-36.

15

Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017; 20(1): 77–85.

16

An LPD management in lieu of dialysis therapy can

reduce costs, enhance psychological adaptation, and

preserve residual renal function upon transition to dialysis.

Adherence and adequate protein and energy intake

should be ensured to avoid protein-energy wasting.

A balanced and individualized dietary approach based

on LPD should be elaborated with periodic dietitian

counselling and surveillance to optimize management

of CKD, to assure adequate protein and energy intake

and to avoid or correct protein-energy wasting.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017; 20(1): 77–85.

含蛋白質食物種類17

ˇ豆魚肉蛋類

高品質蛋白質

ˇ全穀根莖類

? 乳製品

蛋白質份量18

食物種類 蛋白質(公克) 舉例說明

蛋魚肉 7

1兩豬肉=1兩魚肉=1兩雞肉=1兩牛肉=1顆蛋=2顆蛋白=5兩豬血=2隻草蝦=1兩花枝=8顆牡蠣

豆腐製品 7

1塊板豆腐=1塊五香豆乾=1/2盒嫩豆腐=2/3條素雞=1塊豆包=2塊三角油豆腐=2湯匙干絲=1杯豆漿240c.c.

CKD stage 3~4→0.8g/kg(3~4兩/天)CKD stage 5→0.6g/kg(2~3兩/天)

蛋白質份量19蚵仔8顆

高生理價蛋白質-黃豆製品

豆腐、豆皮、豆包、豆漿…

植物性來源，不含膽固醇，有助控制血脂肪問題

20

Soy-protein consumption and

kidney-related biomarkers among type 2 diabetics: a crossover,

randomized clinical trial.

21

0.8g/kg protein

70% animal

proteins

+30% vegetable

proteins

0.8g/kg protein

35% animal protein

+35% soy protein

+ 30% other

vegetable proteins

J Ren Nutr. 2009;19(6):479-86.

VS.

Result22

Soy Animal P value

urinary urea nitrogen (mg/dL) -0.9 +/- 0.8 0.2 +/- 0.6 P < .001

reduced proteinuria (mg/day) -78 +/- 37 42 +/- 39 P < .001

blood sodium (mg/dL) -2 +/- 0.04 2.0 +/- 0.06 P < .01

serum phosphorus ( mg/dL) -0.03 +/- 0.2 0.2 +/- 0.3 P < .01

與動物性蛋白質相比，攝取植物性蛋白質能改善尿素氮、蛋白尿、血鈉和血磷變化

J Ren Nutr. 2009;19(6):479-86.

Soy-protein consumption reduces proteinuria in type 2 diabetes with nephropathy.

Soy protein is possible a valuable substitution for animal protein that we can suggest to prevent and control the CKD. Int J Prev Med. 2017; 8: 105.

高生理價蛋白質-黃豆製品

不是導致血磷與尿酸升高的主要食物1.黃豆蛋白質的磷以植酸形式存在-肌醇六磷酸(吸收率只有動物性

食物的1/3)

2.奶蛋白中的磷與酪蛋白結合-吸收率高

3.每份purine 含量並無特別高且xanthine含量不多

23 24

NEJM 2004, 350, 1093-1103.

Purine-Rich Foods, Dairy and Protein Intake, and the Risk of Gout in Men

Higher levels of meat and seafood consumption are

associated with an increased risk of gout,

Higher level of consumption of dairy products is

associated with a decreased risk.

Moderate intake of purine-rich vegetables or protein is

not associated with an increased risk of gout.

25

NEJM 2004, 350, 1093-1103.

其他和高尿酸血症(痛風)相關的風險因子Obesity (男性，和BMI 21-22.9 kg/m2比較)

BMI 25-29.9: RR 1.95

BMI 30-34.9: RR 2.33

BMI ≧35: RR 2.97

飲酒

High-fructose corn syrup (HFCS)-sweetened soft drinks

1 serving /day: RR 1.74

≧1 serving /day: RR 2.39.

可以降低風險的食物：乳品、維生素C

26

The American Journal of Medicine, 2016, 129(11), 1153-1158

Dietary energy intake for CKD patients

以維持合理體重為原則

熱量攝取決定營養狀態

- Enough calories prevents loss of lean muscle mass

and protein-calorie malnutrition

低蛋白飲食的風險與成功關鍵

-降低蛋白質容易，攝取足夠熱量難

27 Dietary energy intake for CKD patients

KDOQI

60歲：30~35kcal/kg/day

台灣國民營養調查(25~32kcal/kg)

65歲男生：30kcal/kg；女生：29kcal/kg

28

29

國民健康署慢性腎臟病健康管理手冊

30

國民健康署慢性腎臟病健康管理手冊

低蛋白質的熱量來源-糖與油

米食優於麵食

低蛋白主食

低蛋白澱粉

植物油

商業配方

31

一定要補充

低蛋白主食和澱粉低蛋白主食：米粉、冬粉、地瓜

-80~100kcal/份

低蛋白澱粉：

-太白粉、地瓜粉、蓮藕粉、番薯粉、澄粉(3湯匙約80kcal)

-西谷米、粉圓、粉條…

32

油脂需求CKD病人需要高油脂烹調方式以獲得足夠熱量攝取(炒、煎、拌)

良好選擇：以單元不飽和脂肪酸較佳，

如橄欖油、菜籽油、花生油、苦茶油、芥花油、黃豆油…

避免食用：飽和脂肪酸及反式脂肪酸，如奶精、奶油、豬油、雞油、椰子油、棕梠油、瑪琪琳…

33

少油反而會造成熱量不足而缺乏飽足感

商業配方

純葡萄糖聚合物(液體食物皆可添加)

粉飴-34kcal/湯匙(純麥芽糊精)

糖飴-38kcal/附匙(含維生素與礦物質)

34

商業配方

低蛋白配方-搭配商業配方熱量較易達成

35

產品 熱量(kcal) 蛋白質 醣類 脂質 鈣 磷 鉀 維生素D

易能充(粉) 200/包 0.8 g 31.8 g 8.2 g 170 mg 42.3 mg 108 mg 99 IU

三多低蛋白奶粉

242/10附匙 3.9 g 32.5 g 11.1 g 125 mg 60 mg 188 mg 50 IU

腎補納 425/237c.c. 10.6 g 46.4 g 22.7 g 250 mg 170 mg 270 mg 20 IU

倍速力 400/200 c.c. 6.0 g 52.8 g 17.8 g 168 mg 110 mg 200 mg 80 IU

力增飲 425/237 c.c. 10.6 g 46.4 g 22.7 g 200 mg 170 mg 200 mg 400 IU

Phosphorous

目標值-800~1000mg/day(

高磷食物1.含酵母的食物，如健素糖、酵母粉

2.乳製品如鮮奶、養樂多、優酪乳、冰淇淋……

3.豆類如紅豆、綠豆、毛豆、青豆仁……

4.堅果類如花生、腰果、核桃、開心果……

5.高纖維穀類如五穀粉、玉米、糙米、燕麥、全麥製品……

37 高磷食物

6.內臟類、肉類乾製品、帶骨吃魚類、茶葉、蛋黃、加工品、雞蛋豆腐、罐頭食品

7.飲品如汽水、可樂、咖啡、茶

8.巧克力、可可

9.燉補品、羊肉爐、薑母鴨、麻油雞

10.肉羹麵、加工肉品(香腸、火腿…)

11.含起士乳酪的餅乾、麵包

38

各類食物磷吸收率39

Iranian Journal of Kidney Diseases; 2010, 4(2): 89-100.

KDOQI建議P(mg)/protein(g)

41

Phosphorus pyramid

BMC Nephrology 2015, 16: 9.

磷結合劑使用技巧

隨餐與食物同時服用-充分與食物混合效果才好除了三餐，點心也要食用-除攝取蔬菜與水果外，其餘食物皆需搭配分佈愈平均效果愈好-從用餐到結束-磨粉拌勻再吃-分成4~8小片，吃一口配一片外食也要記得服用

43 Potassium

目標：4.8需開始控制

若使用利尿劑需注意血鉀也可能會低或高

Excretion-80~95%→urine

5~20%→stool

44

寡尿或便秘→高血鉀

處理高血鉀飲食原則

避免所有湯類

避免茶、咖啡、果菜汁、生菜沙拉、水果乾

避免中草藥

不可用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽、理研無鹽醬油

若必要，所有菜類須燙過再烹煮，以減少鉀離子攝取

根莖類先切再泡水30分鐘，去水完再烹煮

45 低鉀水果

水果以一天不超4兩為原則

若血鉀>5，建議先不攝取水果

西瓜、蓮霧、蘋果、鳳梨、芒果、橘子……

46

高鉀水果

榴槤、哈密瓜、草莓、火龍果、香蕉、奇異果、香瓜、釋迦、番茄、棗子、桃子……

47 不可食水果

楊桃及楊桃汁因有不明原因的副作用，大多數病人食用後會一直打嗝、意識不清，甚至肌肉麻木死亡，故絕對不可食用

48

常見高鉀飲食來源

湯汁淋飯(肉湯/菜湯)濃縮補湯涼拌菜/生菜沙拉飲料-果汁/牛奶/咖啡棗精/梅精-解便秘有機植物萃取保健食品代鹽

49 控制鹽分(3~5g/day)

衛生福利部及世界衛生組織建議每日鈉攝取量：

控制鹽分

1.新鮮自然食物最好2.可選用蔬菜本身的特殊風味如洋蔥、九層塔、蔥、

薑、蒜等爆香後所產生的油香味，增加美味3.利用酸來添增食物的味道，如白醋、檸檬、蘋果、

鳳梨等4. 避免攝取湯類(因多含油、鹽和味精)

53 控制鹽份-閱讀營養標示

單位-每100公克營養素含量每份營養素含量

熱量碳水化合物脂肪(飽和脂肪/反式脂肪)蛋白質鈉糖

55

2300

0.51~4g salt 1.6~2

Am J Clin Nutr 2013;97:842–847.

Monitoring sodium density (ie, sodium intake per kcal of energy intake) is recommended Vitamins

較易缺乏-B6/Folic acid/Vit C

不需額外補充－Vit A、E、K

適量蔬果

避免自行補充

56

Calcium

建議量：

貧血患者要攝取足夠造血營養素

鐵

(動物性鐵質含量高且吸收好，水果並非良好鐵來源)

維生素C、B6、B12

葉酸

蛋白質

61

腎功能變差→造血功能不足→EPO產量減少→造血營養素不足

鐵質含量

豬肝1份4mg

牛肉1份3mg

豬肉1份0.6~1.2mg

雞肉1份0.3~0.5mg

魚肉1份0.3~0.5mg

豆腐1份1.8mg

雞蛋1份1.3mg

62

高鐵→高膽固醇或高磷

1.控制份量與頻率2.搭配磷結合劑使

用

限水

每天都要注意體重的變化

水分的來源為液體加上食物中的水分

避免喝過多湯汁、飲料、稀飯等水份較多的食物

盡量少吃醃漬及含鹽量高的食物，以免容易口渴

可用固定容器裝好一天所需的水量，再平均分配飲用

含小冰塊來替代喝水，可解口渴、口乾，避免增加飲水量。

檸檬切片泡水，可減少口渴的感覺

注意食物中隱藏的水分，如：仙草、愛玉等含水量很高，需避免攝取

63 64透析患者常見的營養問題

HD

蛋白質熱量營養不良

磷、鉀過高

體液容積過多

造血營養素缺乏

脂質異常

血糖異常

PD• 蛋白質攝取不足

(透析會流失蛋白質)• 磷過高• 鉀過低

(透析會洗掉鉀離子)• 體中增加

(透析液葡萄糖吸收→肥胖)• 造血營養素缺乏• 脂質異常• 血糖異常

Daily Energy Intake for Maintenance

Dialysis Patients

Metabolic balance studies of people undergoing

maintenance hemodialysis indicate that a total daily

energy intake of about 35 kcal/kg/d induces neutral

nitrogen balance and is adequate to maintain serum

albumin and anthropometric indices.

Because individuals more than 60 years of age tend

to be more sedentary, a total energy intake of 30 to

35 kcal/kg is acceptable.

65 Dietary Protein Intake in Maintenance

Hemodialysis

The recommended DPI for clinically stable MHD

patients is 1.2 g/kg body weight/d.

At least 50% of the dietary protein should be of high

biological value.

66

2000 K/DOQI GUIDELINE

Dietary Protein Intake for Chronic

Peritoneal Dialysis

The recommended DPI for clinically stable CPD patients

is 1.2 to 1.3g/kg body weight/d.

Dietary protein intake should be no less than 1.2 g/kg/d.

Unless a patient has demonstrated adequate protein

nutritional status on a 1.2 g protein/kg/d diet, 1.3 g

protein/kg/d should be prescribed.

At least 50% of the dietary protein should be of high

biological value.

67 68

69

Nutrients 2017, 9, 824-836.

不同期別腎臟疾病的營養建議70Nutritional Parameter

Stages 1-4 CKD

Stage 5Hemodialysis

Stage 5 Peritoneal Dialysis

Calories (kcal/kg/d) 35 < 60 yrs30-35 ≥ 60 yrs

35 < 60 yrs30-35 ≥ 60 yrs

35 < 60 yrs30-35 ≥ 60 yrs, include

kcals from dialysate

Protein (g/kg/d) 0.8 1.2 1.2-1.3

Fat (% total kcal) For patients at risk for CVD,< 10% saturated fat, 250-300 mg cholesterol/d

Sodium (mg/d) 2000 2000 2000

Potassium (mg/d) Match to lab values 2000-3000 3000-4000

Calcium (mg/d) 1200 ≤ 2000 from diet and meds

≤ 2000 from diet and meds

Phosphorus (mg/d) Match to lab values 800-1000 800-1000

Fluid (mL/d) Unrestricted w/ normal urine output

1000 + urine Monitor; 1500-2000

KDOQI

71

糖尿病飲食是一種健康飲食，糖尿病腎病變的飲食也是以健康飲食為基礎的飲食

在建議病人限制營養素或食物的時候，必須謹慎小心並以實證為依歸

沒有絕對的可以或不可以，飲食建議必須個別化根據病人的狀況做彈性調整

~謝謝聆聽~

72