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以病人為中心的實證健康照護與

共享決策臺北醫學大學長期照護碩士學位學程臺北醫學大學附設醫院復健科

侯文萱醫師2016.05.09

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Shared

Decision

Making

SDM

} SDM的起源與重要性} SDM的概念與定義

}「 SDM 」與「EBM」的關係}臨床決策執行的知識缺口

} SDM模式之現況與困境} SDM多媒體工具的介入

}醫療品質照護的終極目標

共享決策 SDM

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醫病共享決策的輔助

臨床決定引導員

w除醫師以外的臨床工作人員，例如：護理師、社工師。

w協助病人一步一步進行醫病共享決策。

臨床決定工具

w協助病人能了解疾病、臨床進程、治療選擇的意義。

w利用資訊軟體工具，幫助病人隨時隨地思考臨床選擇。

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5

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"共享決策"的起源與重要性

w 1982年美國以病人為中心照護的共同福祉計畫上，為促進醫病相互尊重與溝通而提出。

w 1997年由Charles提出操作型定義：-至少有醫師和病人雙方共同參與。-醫師提出各種不同處置之實證資料，病人提出個人喜好和價值觀，彼此交換資訊討論。

-醫病溝通討論，共同達成最佳可行之治療選項。

w兼具知識、溝通和尊重此3元素。

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實證健康照護中的3個"E"

臨床專業、病人價值，以及最佳實證研究的組合應用

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實證醫學提出的醫病共享決策模式

} 提出各種診療方式之最新實證 } 使用病患理解之語言並確保其能夠了解 } 聆聽與回答病患問題

} 說出所有病史 } 提問並回答醫師問題 } 表達自己的喜好與價值觀 } 建議診療方式

} 不同診療方式再度確認 } 探討病患之喜好與擔憂 } 協商不同診療選項與病患喜好之磨合

} 推薦診療方式 } 醫病共同決定治療方式 } 病患自我效能檢視 } 探討如何執行

資訊

商議

決策

SDM執行步驟SDM執行步驟 醫師 病患

交換

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"共享決策"必須以病人為中心

w不同病人的特質與價值偏好可能不同。

w每一位病人對不同的臨床決策會有不一樣的看法與抉擇。 Ex：年輕T1DM vs. 年老衰弱T2DM

w病人是否可以有效的參與和投入醫療是SDM的主要關鍵因素。

w「共享決策」的臨床醫療執行過程：-結合病人自身的偏好和價值。-臨床人員和病人共同參與醫療照護的選擇。-以達成醫療決策共識。

SDM

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實證醫學之知識轉譯地圖

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A Benefit of Shared Decision Making…

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One Way of Conceptualizing the Link

* Evidence-based Practice Involves Using Clinical Reasoning to Integrate Information from Four Sources：Research Evidence, Clinical Expertise, the Patient’s Values and Circumstances, and the Practice Context.

- Hoffmann, T., Bennett, S., & Del Mar, C. (2013). Evidence-based Practice across the Health Professions. (2nd ed). Elsevier -

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"共享決策" & "實證健康照護"的關係

w近來實證臨床診療指引強調納入病人觀點。

w「共享決策」是「實證健康照護」中達到最佳醫療照護品質的不二法門。

w「實證健康照護」、「以病人為中心」和「共享決策」三者相輔相成以達最佳醫療照護品質的終極目標。

w「共享決策」將成為國際上良好醫療照護的一項重要指標。

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SDM是實證健康照護的-徹底實踐與終極目標-

- JAMA. 2014;312(13):1295-1296

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Evidence about SDM

w Improves Knowledge of Health Care Choices.w Increases the Proportion of Patients with

Realistic Perceptions of Benefits and Harms.w Lowers Decisional Conflict.w Reduces the Number of Patients Passively

Involved in Decision Making.w Reduces the Number of Patients Undecided

after Counseling.w Improves Agreement between Patient Values

and the Health Care Option Chosen.- Dawn Stacey et al.,

Decision aids for people facing health treatment or screening decisions.

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SDM Policies Initiate a -New Demand Healthcare System-

Now

Before

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Six C's of Decision Making_1/3

6. Commit

5. Consider

4. Compare

3. Collect

1. Construct

2. Compile

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Six C's of Decision Making_2/3

w Construct a clear picture of precisely what must be decided.

w Compile a list of requirements that must be met.

w Collect information on alternatives that meet the requirements.

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Six C's of Decision Making_3/3

w Compare alternatives that meet the requirements.

w Consider the "what might go wrong" factor with each alternative.

w Commit to a decision and follow through with it.

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健康識能(Health Literacy, HL)的概念

美國醫學研究院( Institute of Medicine )- 民眾對基本健康資訊及醫療服務的取得、理解和應用，並運用這些資訊制定適當健康決策的能力-

世界衛生組織( WHO )

- 採取健康行動需具備的知識取得與應用技巧，並透過行動來改變個人生活型態，進而提升個人與社區的健康-

w HL又叫做「健康識能、健康知能、健康素養」一種與健康相關的知識及能力

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醫療照護之健康識能整合模型

疾病失能預防 健康促進健康照護/復健

生命週期

個人層面 群體層面

取得

應用

批判

瞭解健康資訊

社會

環境因素

情境因素

個人因素

決策參與

行為功能

健康結果

日常生活

* 引用自2012年歐洲HL聯合會(European Health Literacy Consortium, HLS-EU)的健康專家小組制定。

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健康識能的重要性有三個層面醫療照護 民眾自我照顧 疾病預防與健康促進

- 臨床人員與醫療決策者可藉由健康識能指標，以瞭解民眾的健康行為、自覺健康和醫療的利用-

- 「以病人為中心」的醫療理念之推動-

- 良好的健康識能可以營造身體、心理、社會和環境的全方位健康-

健康識能很重要……但民眾之健康識能普遍不足……

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健康識能矩陣列表-將四面向HL運用於三階段健康層面-

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健康識能對醫療照護的重要性

定義：民眾需要具備去瞭解與應用健康照護系統所提供疾病預防、診斷和治療之健康相關訊息的所有知識與能力。

重要性：w慢性與重大傷病高度的疾病負擔w疾病預防篩檢計畫的普及w新興疾病治療方式的進步與存活的延長w多重選擇的治療模式與各類複雜偏方w對各類疾病治療相關的臨床試驗重視

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電腦化適性測驗與互動式衛教系統-促進病人之醫病共同決定-電腦化適性測驗

( Computer Adaptive Testing, CAT )：以人工智慧根據病人能力，給予病人測試最合適且最少量的題目，達到預設的評量精準度或信度。

CAT優點有三項：w評量精準有效率，比傳統紙筆測驗約可節省一半以上的時間，大幅降低施測者及病人的負擔。w於完成施測後，同時估計病人分數之測量標準誤及信度。w立即呈現評量結果且數位化儲存，並可與電子病歷整合，提升資料處理之效率。

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Steps of Developing the SDM CAT

http://140.112.116.44:3366/cat/

CAT / Web-based Server

Item Construction

Item Testing

Item Analysis

Simulation Studies

Developing the CAT Platform

Field Testing

w Internet-Based -Data Banking (Saving) -Instant Report w Administered on iPad or Tablet Computer w Automatically Adding Scores

Hsueh IP, C

hen JH, W

ang C

H, C

hen CT, Sheu

CF, W

ang W

C, H

ou W

H, H

sieh CL.

Develo

pm

ent of a Co

mp

uterized A

dap

tive Test for A

ssessing Balance Functio

n in Patients W

ith Stroke. Phys Ther. 2010

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適合採用SDM的臨床情境w醫療不確定性(Medical Uncertainty)比重越大，越需要複雜和多重選擇的疾病。

w目前尚無明確之實證醫學資料的處置或用藥。

w危及生命的高風險嚴重疾病。

w可能有重大身心功能、形象改變或併發症之手術、診斷、處置與用藥。

w需長期服用之藥物。

- Cheng Ching Medical Journal, 2015

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Are SDM Tools Effective？

- Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 28；1：CD001431

} 115 Trials (34,444 Participants)

} Risk of Bias Low toModerate

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Decision Support Tools

Registry of Decision Aidshttp://decisionaid.ohri.ca/resources.html

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以病人為中心的實證健康照護之「共享決策」模式之現況與困境

w現今台灣醫療崩壞的忙碌醫療環境。

w缺乏執行共享決策的核心教材與課程。

w最新的高品質實證文獻的翻譯與轉譯不足。

w缺乏本土化國人需求的實證臨床指引。

w民眾的健康識能普遍低下或不足，以致病人時常無法完全理解吸收臨床專業人員所提供的臨床治療選項。

侯文萱*：以病人為中心的實證健康照護: 共同決定模式。醫療品質雜誌；第9卷第5期：第4-9頁 (2015年9月發行)。

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SDM對應醫院評鑑相關條文_1/2

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SDM對應醫院評鑑相關條文_2/2

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新一代的SDM TOOLS

SDM TOOLS病人可先

自行使用

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「侯文萱*：以病人為中心的實證健康照護：共同決定模式。醫療品質雜誌；第9卷第5期：第4-9頁 (2015年9月發行)。」

共同決定

實證健康照護

以病人為中心的溝通技巧

最佳醫療照護品質

w結合「實證健康照護」和「以病人為中心」的共同醫療決策以達最佳照護品質。

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-牙科實證醫學-臨床牙科操作與學習之最佳工具

鄭信忠主編、陳杰峰顧問、郭耿南審閱、侯文萱等合著（2016）。臺北市：合記圖書出版社。

推

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謝謝聆聽

歡迎指教