．【総合討論】「医療・介護連携のあり方」

．【総合討論】「医療・介護連携のあり方」

．【総合討論】「医療・介護連携のあり方」

メインテーマ　「医療・介護連携のあり方」

グループＡ　広島医療圏　（安芸区・海田町・熊野町）

☆かかりつけ医と地域包括支援センターとの連携　・地域包括支援センターが独自のネットワークを作り、早期発見・医療に繋げる事が必要。　・認知症を家族・地域住民へ啓発する事が第一なので、サポーター養成講座の開催、相談窓口の周知を住民に行うことが必要。　・周辺症状がある場合でも精神科受診に抵抗感がある人が多い。そのような場合でも、地域の見守りネットワークを構築し、状況を把握しながら生活サポート・支援を継続する。　・認知症サポート医とオレンジドクター制度が認知されていない。サポーター養成講座等で住民に周知する事が大切。　・医師と連携をとりやすい関係を築くことで、様々な相談・連携がスムーズに行える。　・民生委員さんや行政（県・市町）との連携も重要。　

グループＢ　広島医療圏　（安佐北区・南区、北広島町）・備北

☆サポート医と地域包括センター　および行政との連携　・地域包括支援センターに相談が寄せられ、対応が困難な事例の場合。　→医療に関する問題であれば、専門医（精神科医・神経内科医）に相談し、治療にめどが立った時点でかかりつけ医に戻ってもらう。　　　　→相談の場にかかりつけ医が出席するのが望ましい。（時間は適宜調整）・地域包括支援センターの委託費の問題　→成果主義を導入？縦割り行政の弊害？　

グループＣ　広島医療圏　（東区・府中町）

☆医療と介護の連携について　・認知症患者への対応についてシステム化を進めていく。　→行政や包括・病院との情報の連携を進めていくことが必要。連携用ＦＡＸなどを利用して、積極的に情報交換をするべきだが、個人情報との関係で、どこまで情報を公開していいのかが難しい。認知症が進行すると施設での対応となるが、それまでは地域で支えることが重要となる。　

・サポート医としてかかりつけ医や他職種との

【総　合　討　論】～サポート医・市町関係者（地域包括支援センター）との総合討論～

クッションとなる。　→サポート医としての役割を明確にし、地域の取組みを顔の見える関係で築いていく。（医師会・ケアマネ・行政・包括など）　そして、より多くの情報を交換していき、対応結果を主治医などにフィードッバックする。　

・地域包括支援センターとして行ってほしい役割。　→受診した後の見守りなどをお願いしたい等、気になる人の相談をしたい。　

グループＤ　広島医療圏　（中区・南区）

☆地域包括支援センターとサポート医との連携　・問題点　　かかりつけ医との相談が不調の時など、具体的にどうサポート医と関わったらよいかわからない。　

・かかりつけ医がいない場合の対応について。　　サポート医制度が広く認識されておらず、サポート医間でも温度差があるため、どのサポート医に相談してよいかわからない。　・受診拒否の事例ついて　まず、診断、そして専門医療機関との連携を第一に考える。措置入院等の制度についてサポート医の認識は必要となる。　・連携について　　包括支援センターとかかりつけ医がサポート医を通して専門医につなげるルートモデルが必要。そのためには、認知症資源マップの充実が急務であり行政に期待したい。　

グループＥ　広島医療圏　（西区・佐伯区）、広島西

☆地域包括支援センターとの連携・支援について・かかりつけ医との連携がなかなか難しい。（往診含め）　→地域の認知症サポート医が相談先になる。（往診含め）　・ケアカンファレンスに時間と労力がかかる　。→現在は無料で相談を受けており、介護・診療報酬で評価して欲しい。・認知症家族の支えになるための相談や講演などにより協力する。　・地域包括支援センターが困った事例を気軽に持ち寄れ、相談できるサポート医の集まりが各地域にあれば良い。　・グループで顔を合わせて話をすると気軽な相談ができて良いと思った　。・顔を合わせた会合が打ち解けるきっかけになるため、地域包括支援センターと地区医師会と認知症サポート医が集まれる会があれば良い。

グループＦ　（呉医療圏）

☆地域包括支援センターとの連携・支援として　敢　認知症の地域問題　・成年後見制度等の相談・対応・徘徊などの情報が増えている。申し立て件数↑　　これらの場合、複雑な事情が絡み困難ケースが多い。　・地域包括支援センターのマンパワーが全体的に不足している。　　・かかりつけ医にも相談が増えているが、多忙な業務をこなしながら対応している。柑　地域包括支援センターの役割について　【認知症情報の宝庫】・要介護、介護の情報を集積する。　　・ケアカンファレンス開催の中心となる。　・従来の方法では入らない情報へアプローチしていく。　

【地域包括支援センター・行政に求められることサービスの質の確保・向上】　・初期の段階でどのようにして診断に繋げるか。　・ＢＰＳＤ（徘徊等）は地域の住民の理解と協力を得て住民で補助をする手段を講じる。　・ケアプラン・ケアマネージャーの質の向上。　・施設ケアマネジャーとの連携を密に。　・要介護認定の精度を上げるための努力　。・情報公開と指導監督。　・地域ニーズに応じた事業者の指定。　

☆かかりつけ医・専門医療機関との連携①【かかりつけ医】　認知症を疑う【専門医】への紹介（予約制）。　②【専　　門　　医】　認知症薬投与等の指示をする。　③【かかりつけ医】　６か月投与後に専門医受診を促す。④【専　　門　　医】　効果判定後、投薬等変更。※脳梗塞・ＢＰＳＤ等の症状が増悪した場合、受入先病院を決定してもらう必要がある。　

グループＧ（広島中央医療圏）

☆かかりつけ医・専門医療機関との連携　・「かかりつけ医」「専門医」の関係等が周知されていない、情報を分かりやく全ての住民に配布する。　・「認知症の専門医」とは、誰か（どの診療科）あいまい。精神科や神経内科が専門分野ではあるが、認知症に対する熱意に温度差がある。　・専門医の中にも診断が得意な医師とＢＰＳＤにまで対応してくれる医師がいる。　

→医療圏内でかかりつけ医と専門医の連携、さらに専門医でも鑑別診断が得意なのかＢＰＳＤの対応も含めて得意なのかを明確にした情報を、わかりやすいマップ（資源マップ）で作成し、全住民に配布する。

　・徘徊したら近隣の住民が警察を呼んだ事例があるので、認知症に関して住民への啓発のため、講演会を開催してほしい。　

　→サポート医が貢献すべき。　・９０歳で幻視が出現している患者さんの家族から相談を地域包括センターが受けたとき、どこの医療機関を紹介すべきか、悩むことがある。サポート医が家庭医の役割も兼ねて対応するのが良い。　・認知症の確定診断を希望する相談を受けることがある。→脳神経外科や神経内科の脳画像検査で、脳腫瘍等の治療可能な認知症疾患を除外することが必要。　

・認知症にはいろいろな段階の病態がある。それぞれの段階でかかりつけ医と専門医が共同作業できる体制作りが必要。　・地域包括支援センターからの相談をサポート医が受けるようにしてほしい。　

グループＨ（尾三医療圏）

☆治療を拒否する人たちにどう対応するか○患者さんが受診を拒否する場合に・・・　　・初診からの往診は可能か？　　→医師が保健師さんに同行してもらう、同行訪問をとることが多い。受診を急ぎすぎると患者さんの受け入れが難しく、信頼関係を築けない。　　・同行訪問の際に何が必要？　　　→民生委員、保健師など関わっている人がまず病院に集まって相談をするところから始める。事前に情報を得るのが賢明。

困難事例①　物盗られ妄想あり　　通院後も内服を行わない様で、地域の見守りで何とか自宅で過ごせているが、警察沙汰になる等隣人からの苦情が多い。　→認知症の薬は万能薬ではない。本人の病気治療も大切であるが、隣人の理解、地域の支援を得ることが重要。場合によっては、他医療機関（他科）の受診も考慮してみる。　

困難事例②　攻撃的な人に介入する機会は？　高齢者では刃物を振り回しても、警察で１日拘留されるだけで、精神科病院へ措置入院にはならない。また診断書を作成するためにも受診して欲しいが…→認知症での攻撃性、妄想は持続しないことも一因。身体疾患に関わる受診から、治療につなげることも選択肢。　

グループＩ（福山・府中　医療圏）

☆個々の対応から、システムとしての対応へ　問題点○かかりつけ医がいない○医師への相談が難しい・医師への遠慮・医師自身の問題・ケアカンファレンスの開催が難しい→文書のやりとり　→・医師会主催等の研修会の周知

　　・地域連携室等とまず連絡をとりスムーズな話し合いをもつ。

○介護保険以外に認知症について話し合う場は？　→現在、社会資源マップを作成、健康教室等啓発しているが・・・。　→包括主催の事例検討会をこまめに行う。

○相談窓口が、周知できているか？　→資源マップを各家庭に配布。

○医師間の連携は？　　　　　　かかりつけ医　　　⇔　オレンジドクター　　　　　　オレンジドクター　⇔　サポート医　　　　　　サポート医　　　　⇔　専門医

（例）　客観的にみると専門医受診がよいと思われるが、かかりつけ医が塩酸ドネペジル等を投与し終わる。　　

○個々の事例では、その時々で連絡はとれるが、システム化はなく、その時々のスタッフの力量によってしまう。→医師会主催等の研修会や、包括主催の事例検討会に認知症に携わる多職種で参加し、同じテーブルで話し合うことから始める。